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ndice

Prefcio
Introduo

O uso apropriado de sangue e produtos


sangneos
Transfuses apropriadas e inapropriadas
Segurana do sangue
Princpios da prtica clnica transfusional

Fluidos de reposio
Terapia de reposio intravenosa
Fluidos de reposio intravenosos
Fluidos de manuteno
Segurana
Outras vias de administrao de fluidos
Solues cristalides
Solues colides

9
10
10
12
13
13
15
17

Produtos sangneos
Sangue total
Componentes sangneos
Derivados plasmticos
Procedimentos transfusionais clnicos
O sangue correto para o paciente correto no tempo correto
Solicitao de sangue
Testes de compatibilidade eritrocitria
Coleta de produtos sangneos antes da transfuso
Armazenamento de sangue antes da transfuso
Administrao de produtos sangneos
Monitorao do paciente transfundido

21
23
24
33
38
39
43
48
52
53
55
60

Efeitos adversos da transfuso


Complicaes agudas da transfuso
Complicaes tardias da transfuso
Complicaes tardias da transfuso:
infeces transmitidas por transfuses
Transfuso macia de sangue

65
67
77
80

4
5
6

81

Decises clnicas na transfuso

86

Medicina geral
Sangue, oxignio e circulao
Anemia
Malria
HIV/AIDS
Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Falncia medular
Anemia falciforme
Talassemias
Distrbios hemorrgicos e transfuso
Distrbios hemorrgicos e trombticos congnitos
Distrbios hemorrgicos e trombticos adquiridos

91
92
92
103
106
106
106
110
113
118
119
126

Obstetrcia
Alteraes hematolgicas na gravidez
Anemia na gravidez
Hemorragias obsttricas maiores
Doena hemoltica do recm nascido (DHRN)

133
134
134
139
144

Pediatria e neonatologia
Anemia peditrica
Transfuso em situaes clnicas especficas
Distrbios hemorrgicos e trombticos
Trombocitopenia
Transfuso neonatal

148
149
155
157
158
160

Cirurgia e anestesia
Transfuso em cirurgia eletiva
Preparo do paciente
Tcnicas de reduo da perda sangnea operatria
Fluidos de substituio e transfuso
Reposio das perdas de outros fluidos
Transfuso autloga de sangue
Cuidados no perodo ps-operatrio

171
172
172
175
179
186
189
193

Cirurgia de urgncia e trauma


Avaliao e ressuscitao
Reavaliao
Conduta definitiva
Outras causas de hipovolemia
Pacientes peditricos

196
198
208
210
211
211

Queimaduras
Conduta imediata
Avaliao da gravidade da queimadura
Fluidos de ressuscitao
Cuidados contnuos de pacientes queimados

216
217
218
221
225

Glossrio

229

Prefcio
A transfuso de sangue uma parte essencial da moderna assistncia
sade. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a sade.
Contudo, a transmisso de agentes infecciosos pelo sangue e seus
produtos sangneos tm criado uma ateno particular quanto aos
potenciais riscos da transfuso.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) desenvolveu as seguintes
estratgias integradas para promover a segurana global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfuses.
1 O estabelecimento de servios de transfuso sangnea coordenados
nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as reas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios e no
remunerados de populaes de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infeces transmissveis por
transfuses, incluindo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), sfilis
e outros agentes infecciosos, assim como boas prticas de laboratrio
em todos os estgios da tipagem sangnea, testes de
compatibilidade, preparo de componentes e armazenamento e
transporte do sangue e produtos sangneos.
4 Uma reduo das transfuses desnecessrias, atravs da utilizao
clnica adequada de sangue e produtos sangneos, e a utilizao de
alternativas simples s transfuses, sempre que possvel.
Como suporte a estas estratgias, a OMS produziu uma srie de
recomendaes, normas e materiais de aprendizagem, incluindo
Recomendaes sobre o Desenvolvimento de Normas e Poltica Nacional
sobre a Utilizao Clnica do Sangue. Este documento foi elaborado para
auxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementao de
polticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaborao ativa
entre o servio de transfuso sangnea e os clnicos, atravs de cuidados
aos pacientes que necessitem de transfuses.
As Recomendaes enfatizam a importncia da educao e treinamento
na utilizao clnica do sangue para todos os clnicos e funcionrios do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional.

Prefcio

A equipe da OMS responsvel pela Segurana da Transfuso Sangnea


(OMS/STS) desenvolveu um mdulo de materiais de aprendizagem
interativos, o Uso Clnico do Sangue, que pode ser utilizado em programas
de graduao e ps-graduao, para treinamentos nos prprios servios,
em programas de educao mdica continuada, ou para estudos
independentes por clnicos ou especialistas em transfuso sangnea.
O mdulo est disponvel nos escritrios de vendas e distribuio da
OMS.
Este livro de bolso resume a informao contida no mdulo e foi produzido
como referncia rpida pelos clnicos que necessitem tomar decises
urgentes sobre transfuses.
O mdulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional
de clnicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido revistos
por vrios especialistas atravs do mundo. Tambm foram revistos pelos
Departamentos de Sade Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da
Sade da Criana e Adolescente, Controle de Doenas No-Comunicveis
(Gentica Humana) e Malria.
Apesar de tudo, a prtica clnica transfusional deve ser, sempre que
possvel, baseada em normas nacionais. Portanto, tente adaptar as
informaes e guias contidos neste livro de bolso, de sorte a estar em
conformidade com as normas nacionais e estabelecer procedimentos
em seu prprio pas.
Dr Jean C. Emmanuel
Dire
ecnologia Clnica
Direttor
or,, Segurana do Sangue e TTecnologia
Organizao Mundial da Sade

Introduo
A Utilizao Clnica do Sangue forma parte de uma srie de materiais de
aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte sua
estratgia global de segurana transfusional. Concentra-se nos aspectos
clnicos da transfuso de sangue e almeja mostrar como as transfuses
desnecessrias podem ser reduzidas em todos os nveis de um sistema
de sade de qualquer pas, sem comprometer os padres de qualidade
e segurana.
Contm dois componentes:

Um mdulo de material de aprendizagem, designado para


utilizao para programas de educao e treinamento ou para
estudos independentes por clnicos e especialistas em
transfuso de sangue.

Um livro de bolso para utilizao na prtica clnica.

O mdulo
O mdulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos os
nveis do sistema de sade, especialmente clnicos e paramdicos sniores
em nvel primrio de referncia (hospitais distritais) nos pases em
desenvolvimento.
Fornece um guia abrangente para a utilizao de sangue e produtos
sangneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfuses
desnecessrias.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informaes-chave do mdulo e fornece
uma rpida referncia quando for necessria uma deciso urgente sobre
transfuso .
importante seguir as normas nacionais sobre a utilizao clnica do
sangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos no
mdulo ou no livro de bolso. Portanto, voc pode achar til adicionar
suas prprias anotaes sobre as normas nacionais, ou mesmo a sua
prpria experincia na prescrio de sangue.

Introduo

A base de evidncias para a prtica clnica


A Utilizao Clnica do Sangue foi preparada por um grupo internacional
de clnicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores
criteriosos pertencentes a uma srie de disciplinas clnicas de todas as
seis regies da OMS.
O contedo reflete o conhecimento e experincia dos contribuintes e
revisores. Todavia, como a evidncia para uma prtica clnica efetiva
evolui constantemente, ns o encorajamos a consultar fontes atualizadas
de informaes, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da
Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Sade Reprodutiva da
OMS.

Bibliot
eca Coc
hr
ane. Revises sistemticas dos efeitos das intervenes em
Biblioteca
Cochr
hrane.
sade, disponveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na frica, sia, Australsia, Europa, Amrica do Norte e Amrica do
Sul. Para informaes, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and
Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
Bibliot
eca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
Biblioteca
qual contm referncias e resumos de 4300 jornais biomdicos e Ensaios
Clnicos (Clinical Trials), que fornecem informaes sobre estudos de pesquisa
clnica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
Bibliot
eca da Sade R
epr
odutiv
Biblioteca
Repr
eprodutiv
odutivaa da OMS. Um jornal eletrnico de revises
concentrando-se nas solues baseadas em evidncias de problemas da sade
reprodutiva em pases em desenvolvimento. Disponvel em CD-ROM pelo
Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa, Organizao Mundial de
Sade, 1211 Genebra 27, Sua. www.who.int

O uso apropriado do
sangue e produtos
sangneos
Pontos chave
1 O uso apropriado de sangue e produtos sangneos significa a
transfuso de produtos sangneos seguros para tratar apenas uma
condio que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa,
que no possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outra
maneira.
2 A transfuso apresenta um risco de reaes adversas e de infeces
transmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioria
das infeces presentes no sangue total, existindo poucas indicaes
para a sua utilizao.
3 O sangue doado por familiares ou por reposio apresenta um risco
maior para infeces transmitidas transfusionalmente do que o
sangue doado por doadores voluntrios e no remunerados. Doadores
pagos geralmente apresentam a maior incidncia e prevalncia de
infeces transmitidas transfusionalmente.
4 O sangue no deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtido
de doadores selecionados adequadamente, triado para infeces
transmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para as
hemcias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor,
de acordo com as requisies nacionais.
5 A necessidade de transfuses pode ser prevenida por:
Preveno ou diagnstico precoce, e tratamento da anemia ou
das condies que causem anemia
A correo da anemia e a reposio dos depsitos depletados de ferro
antes de cirurgias planejadas
O uso de alternativas simples a transfuses, tais como fluidos de
reposio intravenosos
Boa conduta anestsica e cirrgica.

O uso apropriado do sangue

Transfuses apropriadas e inapropriadas


A transfuso de sangue pode ser uma interveno que salve vidas. Contudo,
como todas as terapias, pode resultar em complicaes agudas ou tardias,
e carrega o risco de infeces transmitidas transfusionalmente, incluindo
HIV, hepatites virais, sfilis, malria e doena de Chagas.
A segurana e efetividade da transfuso dependem de dois fatores-chave:

Um suprimento de sangue e produtos sangneos que seja


seguro, acessvel, com um custo razovel e adequado, a fim
de suprir as necessidades nacionais.

A utilizao clnica apropriada de sangue e produtos


sangneos.

A transfuso geralmente desnecessria pelas seguintes razes.


1 A necessidade para uma transfuso pode ser evitada ou
minimizada pela preveno ou diagnstico precoce e
tratamento das anemias e condies que causem anemia.
2 O sangue geralmente desnecessariamente administrado
para elevar o nvel de hemoglobina de um paciente antes de
uma cirurgia, ou para permitir a alta precoce do hospital. Estas
so razes raramente vlidas para transfuses.
3 As transfuses de sangue total, hemcias ou plasma so
geralmente administradas quando outros tratamentos, tais
como infuses de salina ou outros fluidos de reposio
intravenosos poderiam ser mais seguros, menos onerosos e
igualmente efetivos para o tratamento de perdas agudas de
sangue.
4 As necessidades transfusionais dos pacientes podem ser
minimizadas pelo bom controle anestsico ou cirrgico.
5 Se for administrado o sangue quando este no for necessrio,
o paciente no recebe nenhum benefcio, e se expe a um
risco desnecessrio.
6 O sangue um recurso caro e escasso. Transfuses
desnecessrias podem causar falta de produtos sangneos
para os pacientes com reais necessidades transfusionais.

Em algumas situaes clnicas, a transfuso pode ser a nica maneira de


se salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condio.
Contudo, antes de se prescrever o sangue ou produtos sangneos para
um paciente, sempre essencial medir os riscos transfusionais contra
os riscos de no se transfundir.
Transfuso de hemcias
1 A transfuso de produtos eritrocitrios apresenta risco de
reaes hemolticas graves.
2 Os produtos sangneos podem transmitir agentes infecciosos,
incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sfilis, malria e doena
de Chagas ao receptor.

O uso apropriado do sangue

Os riscos da transfuso

3 Qualquer produto sangneo pode se contaminar com bactrias,


e ser muito perigoso se manufaturado ou armazenado
incorretamente.
Transfuso de plasma
1 O plasma pode transmitir a maioria das infeces presentes
no sangue total.
2 O plasma tambm pode causar reaes transfusionais.
3 Existem poucas indicaes clnicas precisas para a transfuso
de plasma. Os riscos com freqncia suplantam qualquer
benefcio para o paciente.

Segurana do sangue
A qualidade e segurana do sangue e dos produtos sangneos deve
ser assegurada em todo o processo, da seleo dos doadores de sangue
at a sua administrao ao paciente. Isto necessita:
1 O estabelecimento de um servio de transfuso de sangue
bem organizado, com sistemas de qualidade em todas as
reas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios no
remunerados de populaes de baixo risco, e procedimentos
rigorosos para a seleo de doadores.
3 A triagem de todo o sangue doado para infeces transmitidas
transfusionalmente: HIV, hepatites virais, sfilis e, onde

O uso apropriado do sangue

apropriado, outros agentes infecciosos, como doena de Chagas


e malria.
4 Boas prticas laboratoriais em todos os aspectos da tipagem
sangnea, testes de compatibilidade, preparo de
componentes, armazenamento e transporte do sangue e
produtos sangneos.
5 Uma reduo nas transfuses desnecessrias, atravs da
utilizao clnica apropriada do sangue e produtos sangneos,
e o uso de alternativas simples transfuso, sempre que
possvel.
Ex
ce
Exce
cetto para as situaes com o risco de vida, o sangue no de
devve
ser liberado para transfuses a menos q
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enha sido obtido de
que
doadores selecionados apr
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e, e q
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enha sido triado
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que
para as inf
eces transmitidas transfusionalment
e, de acor
do com
infeces
transfusionalmente,
acordo
os regulament
os nacionais.
regulamentos
Qualquer que seja o sistema local para a coleta, triagem e processamento
do sangue, os clnicos devem estar familiarizados com o mesmo, e
compreender qualquer limitao que possa ser imposta sobre a segurana
ou disponibilidade do sangue.

Princpios da prtica clnica


transfusional
A transfuso apenas uma parte da conduta do paciente. A necessidade
para uma transfuso pode ser geralmente minimizada pelos seguintes
meios:
1 A preveno ou diagnstico precoce e tratamento da anemia
e as condies que causem anemia. O nvel de hemoglobina
do paciente pode ser geralmente elevado por suplementao
de ferro e vitaminas sem a necessidade de transfuses. A
transfuso de hemcias necessria apenas se os efeitos da
anemia crnica forem graves o suficiente para necessitar uma
rpida elevao do nvel de hemoglobina.
2 A correo da anemia e a reposio dos nveis depletados de
ferro antes de uma cirurgia planejada.
3 A utilizao de fluidos de reposio intravenosos com
cristalides ou colides em casos de perdas agudas de sangue.

Utilizao da melhor tcnica anestsica e cirrgica para


minimizarem as perdas sangneas durante a cirurgia

Interrupo de anticoagulantes e drogas anti-plaquetrias


antes de uma cirurgia planejada, sempre que seguro

Minimizar a quantidade de sangue retirada para utilizao


laboratorial, especialmente em crianas

Recuperao e reinfuso de perdas sangneas cirrgicas

Utilizao de medidas alternativas tais como


desmopressina, aprotinina ou eritropoetina.

O uso apropriado do sangue

4 Boa conduta anestsica e cirrgica, incluindo:

AL
PRINCPIOS D
A PRTIC
A CLNIC
A TRANSFUSION
PRTICA
CLNICA
TRANSFUSIONAL
DA
1 A transfuso apenas uma parte do manuseio ao paciente.
2 A prescrio deve ser baseada em guias nacionais sobre a
utilizao clnica do sangue, levando-se em conta as necessidades
individuais do paciente.
3 A perda sangnea deve ser minimizada para reduzir a
necessidade transfusional do paciente.
4 O paciente com perda sangnea aguda deve receber
ressuscitao efetiva (fluidos de reposio intravenosos, oxignio,
etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sob
avaliao.
5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, no
deve ser o nico fator de deciso para se iniciar a transfuso.
Esta deciso deve ser amparada pela necessidade de se aliviar
sinais e sintomas clnicos, e preveno de morbidade e
mortalidade significativa.
6 O clnico deve estar ciente dos riscos das infeces transmitidas
transfusionalmente nos produtos sangneos disponveis ao
paciente
7 A transfuso deve ser prescrita apenas quando os benefcios ao
paciente provavelmente suplantarem os riscos.
8 O clnico deve registrar claramente a razo para a transfuso.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido e
atend-lo imediatamente se ocorrer qualquer efeito adverso.

O uso apropriado do sangue

Notas

Fluidos de reposio
Pontos chave
1 Os fluidos de reposio so utilizados para a reposio de perdas
anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares ao
aumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no:
Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choque
hemorrgico
Manuteno da normovolemia em pacientes com perdas contnuas
de fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias.
2 Os fluidos de reposio intravenosos so a primeira linha de
tratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidos
pode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle do
sangramento, assim como para obteno de sangue para transfuso,
se esta se tornar necessria.
3 As solues cristalides com concentraes semelhantes ao plasma
(soluo salina normal ou solues salinas balanceadas) so efetivas
como fluidos de reposio. As solues de dextrose (glicose) no
contm sdio, sendo fluidos de reposio inadequados.
4 Os fluidos de reposio cristalides devem ser infundidos num volume
pelo menos trs vezes ao volume perdido para a correo da
hipovolemia.
5 Todas as solues colides (albumina, dextrans, gelatinas e
hidroxietilamido) so fluidos de reposio. Contudo, no
demonstraram ser superiores aos cristalides na ressuscitao.
6 As solues colides devem ser infundidas num volume igual ao
perdido.
7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposio.
8 Nunca se deve administrar gua intravenosamente. Isto ocasionar
hemlise, sendo provavelmente fatal.
9 Em adio via intravenosa, as vias intra-ssea, oral, retal ou
subcutnea podem ser utilizadas como vias para administrao de
fluidos.

Fluidos de reposio

Terapia de reposio intravenosa


A administrao de fluidos de reposio intravenosos restaura o volume
circulante de sangue e, portanto, mantm a perfuso tecidual e a
oxigenao.
Em hemorragias graves, o tratamento inicial (ressuscitao) com fluidos
de reposio intravenosos pode salvar a vida e fornecer tempo para
controle do sangramento e, se necessrio, solicitao de sangue.

Fluidos de reposio intravenosos


Solues cristalides

Contm uma concentrao semelhante ao sdio no plasma

So excludos do compartimento intracelular, pois a membrana


celular geralmente impermevel ao sdio

Atravessam a membrana capilar do espao vascular para o


espao intersticial

Distribuem-se atravs de todo o espao extracelular

Normalmente, apenas um quarto do volume de cristalides


infundido permanece no espao vascular.

Para restaurar o volume sangneo circulante (volume intravascular), as


solues cristalides devem ser infundidas num volume pelo menos trs
vezes ao volume perdido.

COMPOSIO DAS SOLUES DE REPOSIO CRISTALIDES


Soluo

Salina normal
(NaCl 0,9%)

Na+
mEq/L

K+
mEq/L

Ca++
mEq/L

ClmEq/L

(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)

154

154

(154)

(0)

(0)

(154)

(0)

Solues
salinas
130-140
balanceadas (130-140)
(Ringer/Hartmann)

10

Base- Presso
mEq/L colidoosmtica
mmHg

4-5

2-3

109-110 28-30

(4-5)

(4-6)

(109-110) (28-30)

Solues colides

Tendem, inicialmente, a permanecer no espao vascular.

Mimetizam as protenas plasmticas mantendo ou elevando a


presso colido-osmtica do sangue.

Proporciona uma maior durao na expanso volmica do que


as solues cristalides.

Necessitam de menores volumes de infuso.

Fluidos de reposio

As solues de dextrose (glicose) no contm sdio e so inadequadas como


fluidos de reposio. No as utilize para o tratamento de hipovolemia, a no ser
que no exista alternativa.

COMPOSIO DAS SOLUES DE REPOSIO COLIDES


Soluo

Na+
mEq/L

K+
mEq/L

Ca++
mEq/L

ClmEq/L

(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)

Gelatina:
145
(ligada a uria: (145)
Hemacel)
Gelatina Sucili- 154
nada: Gelofusine (154)
Dextran 70 (6%) 154
(154)

5,1

12,5

145

(5,1)

(6,25)

(145)

<0,4

<0,4

125

(<0,4)

(<0,8)

(125)

Base- Presso
mEq/L colidoosmtica
mmHg

traos

27
(27)

traos

34
(34)

154

58

(0)

(0)

(154)

(0)

(58)

Dextran 60 (3%) 130

110

30

22

(130)

(4)

(2)

(110)

(30)

(22)

Hidroxietilamido 154
450/0,7 (6%) (154)
Albumina 5% 130-160

154

28

(0)

(0)

(154)

(0)

(28)

<1

(130-160)

(<1)

Plasma
normal

27
(27)

135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110

38-44

27

(135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6)

(38-44)

(27)

(97-110)

V = varia entre diferentes marcas.


Os colides necessitam de menor volume de infuso do que os cristalides. So
dados geralmente num volume igual ao dficit da volemia.

11

Fluidos de reposio

Contudo, quando a permeabilidade capilar estiver aumentada, podem


extravasar da circulao e produzirem apenas uma expanso volmica
de curta durao. Infuses suplementares podem ser necessrias em
condies tais como:

Trauma

Sepsis aguda e crnica

Queimaduras

Picadas por cobras (hemotxicas e citotxicas).


Vantagens

Cristalides

Colides

Desvantagens

Poucos efeitos colaterais

Pouco tempo de durao

Baixo custo

Pode causar edema

Grande disponibilidade

Pesado e volumoso

Maior tempo de durao

Sem evidncias que sejam


mais eficazes clinicamente

Menos fluido necessrio


para correo de
hipovolemia

Maior custo

Podem causar sobrecarga


circulatria

Menos pesado e volumoso

Podem interferir com a


coagulao

Risco de reaes anafilticas

No existem evidncias de que as solues colides sejam superiores salina


normal (cloreto de sdio a 0,9%) ou solues salinas balanceadas (SSB) para
ressuscitao.

Fluidos de manuteno

12

Utilizados para substituir perdas fisiolgicas normais atravs


da pele, pulmo, fezes e urina

O volume dos fluidos de manuteno necessrio por um


paciente varia, particularmente com a febre, alta temperatura
ambiente ou umidade, quando aumentam as perdas

Compostos principalmente de gua em soluo de dextrose,


podendo conter alguns eletrlitos

Todos os fluidos de manuteno so solues cristalides.

Exemplos de fluidos de manuteno:

Dextrose a 5% (soro glicosado)

Dextrose a 4% em cloreto de sdio a 0,18% (soro misto).

Fluidos de reposio

Segurana
Antes de administrar qualquer infuso intravenosa:
1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infuso no est
rompido
2 Verifique a data de vencimento
3 Verifique se a soluo est lmpida e livre de partculas visveis

Outras vias de administrao de fluidos


Existem outras vias de administrao de fluidos alm da via intravenosa.
Contudo, com exceo da intra-ssea, estas so geralmente inadequadas
para o paciente com hipovolemia grave.

Intra-ssea

Pode fornecer o acesso mais rpido circulao numa criana


em choque, na qual a canulao venosa seja impossvel

Fluidos, sangue e algumas drogas podem ser administrados


por esta via

Adequada para pacientes com hipovolemia grave.

Oral e nasogstrica

Geralmente pode ser usada em pacientes com hipovolemia


leve, em que a via oral no seja contra-indicada

No deve ser utilizada em pacientes se estiverem:


- Com hipovolemia grave
- Inconscientes

13

Fluidos de reposio

- Com leses gastrointestinais ou com motilidade intestinal


reduzida
- Em anestesia geral e risco de cirurgia iminente.
Frmula OMS/UNICEF para fluido de reidratao oral
Dissolva em um litro de gua potvel
Cloreto de sdio (sal de cozinha)
Bicarbonato de sdio
Cloreto de potssio ou substituto
(banana ou refrigerantes cola degaseificados)
Glicose (acar)

3,5 g
2,5 g
1,5 g
20,0 g

Concentraes resultantes
Na+ 90 mEq/L K+ 20 mEq/L Cl 80 mEq/L Glicose 110 mmol/L
(90 mmol/L)

(20 mmol/L)

(80 mmol/L)

Retal

Inadequada para o paciente com hipovolemia grave


Fcil absoro de fluidos
Absoro cessa, com os fluidos sendo ejetados quando a
hidratao for completa
Administrada atravs de enema por tubo de plstico ou de
borracha inserido no reto e conectado a uma bolsa ou frasco
do fluido
A taxa do fluido pode ser controlada ao se utilizar um
dispositivo controlador, se necessrio
Os fluidos utilizados no precisam ser estreis; uma soluo
segura e eficiente para reidratao retal composta por um
(1) litro de gua potvel a qual se adicionou uma colher de
ch de sal de cozinha.

Subcutnea

14

Pode ocasionalmente ser utilizada quando outras vias de


administrao de fluidos no forem disponveis
Inadequada para pacientes com hipovolemia grave
Uma cnula ou agulha inserida no tecido subcutneo (de
preferncia a parede abdominal) e fluidos estreis so
administrados de maneira convencional
Solues contendo glicose podem causar desidratao dos
tecidos, e no devem ser administradas subcutaneamente.

SALINA NORMAL
Risco de infeco

Nenhum

Indicaes

Reposio da volemia e outras perdas de fluidos


extracelulares

Precaues

Fluidos de reposio

Solues cristalides

Cuidados em situaes em que o edema local


possa agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano
Podem precipitar sobrecarga volmica e insuficincia
cardaca

Efeitos Colaterais

Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes


volumes

Dose

Pelo menos trs vezes o volume da perda sangnea

SOLUES SSALIN
ALIN
AS BALANCEAD
AS
ALINAS
BALANCEADAS
Exemplos

Ringer lactato
Soluo de Hartmann

Risco de infeco

Nenhum

Indicaes

Reposio da volemia e outras perdas de fluidos


extracelulares

Precaues

Cuidados em situaes em que o edema local possa


agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano
Podem precipitar sobrecarga volmica e insuficincia
cardaca

Efeitos Colaterais

Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes


volumes

Dose

Pelo menos trs vezes o volume da perda sangnea

15

Fluidos de reposio

DEXTROSE E SOLUES DE ELETRLITOS


Exemplos

Indicaes

Dextrose a 4,3% em cloreto de sdio a 0,18%


Dextrose a 2,5% em cloreto de sdio a 0,45%
Dextrose a 2,5% em soluo de Darrow ao meio

Geralmente utilizada para a manuteno de fluidos,


porm, as que contm maiores concentraes de sdio
podem, se necessrio, ser utilizadas como fluidos de
reposio.

Nota
A soluo de dextrose a 2,5% em soluo de Darrow ao meio geralmente
utilizada para corrigir desidratao e distrbios eletrolticos em crianas com
gastroenterites.
Vrios produtos so manufaturados para este fim. Nem todos so adequados.
Certifique-se que a preparao utilizada contenha:
Dextrose
2,5%
Sdio
60 mmol/L (mEq/L)
Potssio
17 mmol/L (mEq/L)
Cloreto
52 mmol/L (mEq/L)
Lactato
24 mmol/L (mEq/L)

16

Os colides derivados do plasma so preparados do sangue ou plasma doado.


Incluem:
Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma liofilizado
Albumina

Fluidos de reposio

Solues colides derivadas do plasma

Estes produtos no devem ser utilizados simplesmente como fluidos


de reposio
reposio.
Podem ter um risco de infeces semelhante ao sangue, tal como HIV e
hepatites. So geralmente mais caros do que cristalides ou fluidos colides
sintticos.
Veja pginas 30 - 33.

Solues colides sintticas


GELA
TIN
AS (Hemacel, Gelofusine)
GELATIN
TINAS
Risco de infeco

Nenhum conhecido at o momento

Indicaes

Reposio da volemia

Precaues

Podem precipitar insuficincia cardaca


Cuidado em insuficincia renal
No misturar Hemacel com sangue citratado, devido
alta concentrao de clcio

Contra-indicaes No utilize em pacientes com insuficincia renal


Efeitos colaterais

Dose

Reaes alrgicas leves, devido liberao de


histamina
Pode ocorrer aumento transitrio no tempo de sangria
Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, e
raramente, reaes anafilticas

No h limite de dose conhecida

17

Fluidos de reposio

Dextran 60 e Dextran 70
Risco de infeco

Nenhum

Indicaes

Precaues

Reposio da volemia
Profilaxia da trombose venosa ps-operatria
Podem ocorrer defeitos da coagulao
Inibio da agregao plaquetria
Alguns preparados podem interferir nas provas de
compatibilidade sangnea

Contra-indicaes No utilizar em pacientes com distrbios pr-existentes


da hemostasia e coagulao
Efeitos colaterais

Dose

Reaes alrgicas leves


Pode ocorrer aumento transitrio no tempo de
sangria
Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, e
raramente, reaes anafilticas. Podem ser
prevenidas com injeo de 20 ml de Dextran 1
imediatamente antes da infuso, quando disponvel

Dextran 60: no deve exceder 50 ml/kg peso em 24 horas


Dextran 70: no deve exceder 25 ml/kg peso em 24 horas

DEXTRAN 40 e DEXTRAN 111


10
No so recomendados como fluidos de reposio.

18

Risco de infeco

Nenhum

Indicaes

Reposio da volemia

Precaues

Contra-indicaes

Efeitos colaterais

Dose

Podem ocorrer defeitos da coagulao


Podem precipitar sobrecarga volmica e insuficincia
cardaca
No utilizar em pacientes com distrbios prexistentes da hemostasia e coagulao
No utilizar em pacientes com insuficincia renal
franca

Fluidos de reposio

HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)

Reaes alrgicas leves por liberao de histamina


Pode ocorrer aumento transitrio no tempo de
sangria
Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, e
raramente, reaes anafilticas.
Pode haver aumento dos nveis de amilase srica (no
significativo)
Reteno do HES nas clulas do sistema retculoendotelial; os efeitos a longo prazo no so
conhecidos

No deve exceder 20 ml/kg peso em 24 horas

19

20

Fluidos de reposio

Notas

Produtos sanguneos
Pontos chave
1 Os produtos sangneos seguros, se usados corretamente, podem
salvar vidas. Contudo, mesmo com padres de qualidade elevados,
as transfuses apresentam alguns riscos. Se os padres forem ruins
ou inconsistentes, a transfuso pode ser extremamente arriscada.
2 Nenhum sangue ou produto sangneo deve ser administrado, a no
ser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados.
3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupo
ABO e RhD.
4 O sangue total pode ser transfundido para reposio de hemcias
em hemorragias agudas, quando houver tambm a necessidade de
se corrigir hipovolemia.
5 O preparo de componentes sangneos permite que uma nica doao
de sangue proporcione tratamento para dois ou trs pacientes, e
tambm evita a transfuso de elementos do sangue total que o
paciente no necessite. Os componentes sangneos tambm podem
ser colhidos por afreses.
6 O plasma pode transmitir a maioria das infeces presentes no
sangue total, havendo poucas indicaes para sua transfuso.
7 Os derivados plasmticos so feitos por processos de fabricao
farmacutica, a partir de grandes volumes de plasma,
compreendendo muitas doaes individuais. O plasma utilizado neste
processo deve ser testado individualmente antes do pool, para
minimizar o risco de transmisso de doenas.
8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas tambm so feitos por
tecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, pois
no causam risco de transmisso de doenas ao paciente. Contudo,
os custos so elevados, e alguns casos de complicaes j foram
relatados.

21

Produtos sanguneos

DEFINIES
Produto sangneo

Qualquer substncia teraputica preparada do


sangue humano

Sangue total

Sangue no separado, colhido num recipiente


aprovado, contendo soluo de anticoagulao
e preservao

Componente sangneo

1 Um constituinte do sangue, separado do


sangue total, tal como:
Concentrado de hemcias
Suspenso de hemcias
Plasma
Concentrado de plaquetas
2 Plasma ou plaquetas colhidas por afreses 1
3 Crioprecipitado, preparado do plasma fresco
congelado, rico em fator VIII e fibrinognio

Derivados plasmticos2

Protenas do plasma humano preparadas sob


condies de manufatura farmacutica, tais
como:

Albumina
Concentrados de fatores de coagulao
Imunoglobulinas

Nota
1

Afrese: um mtodo de se colher plasma ou plaquetas diretamente do doador,


geralmente por mtodos mecnicos

Os processos de tratamento pelo calor ou qumico dos derivados plasmticos,


para reduo do risco de transmisso viral so eficientes contra os vrus que
contenham envelope lipdico:

HIV-1 e 2
Hepatite B e C
HTLV-I e II

A inativao de vrus no envelopados, tais como o da hepatite A e o


parvovrus humano B19 menos eficiente.

22

SANGUE TTO
OTAL (CPDAdenina 1)
(CPD-Adenina
Uma doao de 450 ml de sangue total contm:
Descrio

Um volume total de at 510 ml (o volume pode variar


de acordo com polticas locais)
450 ml do sangue doado
63 ml da soluo de anticoagulante-preservao
Hemoglobina de aproximadamente 12 g/100ml
Hematcrito de 35%- 45%
Plaquetas no funcionais
Sem fatores lbeis de coagulao (V e VIII)

Unidade

1 doao, tambm denominada de unidade ou bolsa

Risco infeccioso

No esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer


agente presente nas clulas ou plasma que no tenha
sido detectado por triagem rotineira para infeces
transmitidas transfusionalmente, incluindo:
HIV-1 e HIV-2
Hepatite B e C
Outros vrus de hepatites
Sfilis
Malria
Doena de Chagas

Armazenamento

Indicaes

Produtos sanguneos

Sangue total

Entre +2oC e +6oC, em refrigerador aprovado para


bancos de sangue, equipado com monitor de
temperatura e alarme
Durante o armazenamento entre +2oC e +6oC,
ocorrem mudanas em sua composio, resultantes
do metabolismo eritrocitrio
A transfuso deve ser iniciada dentro de 30 minutos
aps a remoo da unidade do refrigerador
Reposio de hemcias em perdas sangneas
agudas com hipovolemia
Exsangneo-transfuso
Pacientes necessitando transfuses de hemcias em
que os concentrados ou suspenses de hemcias no
estejam disponveis

23

Produtos sanguneos

Contra-indicaes

Risco de sobrecarga circulatria em pacientes com:


Anemia crnica
Insuficincia cardaca incipiente

Administrao

Deve ser ABO e RhD compatvel com o receptor


Nunca adicionar medicaes unidade de sangue
Completar a transfuso dentre 4 horas aps o seu
incio

Componentes sangneos
CONCENTRADO DE HEMCIAS (papa de hemcias )
Descrio

24

Volume de 150-200 ml, no qual a maior parte do


plasma foi removida
Hemoglobina de aproximadamente 20 g / 100 ml
(no menos do que 45 g por unidade)
Hematcrito de 55% - 75%

Unidade

Uma doao

Risco infeccioso

O mesmo do sangue total

Armazenamento

O mesmo do sangue total

Indicaes

Reposio de hemcias em pacientes anmicos


Utilizados com solues de reposio cristalides ou
colides em perdas sangneas agudas

Administrao

A mesma do sangue total


Para melhorar o fluxo transfusional, pode se adicionar
salina normal (50-100 ml), utilizando-se um equipo
de infuso em Y.

Descrio

150-200 ml de glbulos vermelhos, com um mnimo


de plasma residual em 100 ml de salina normal, e
adenina, glicose e manitol (SAG-M), ou uma soluo
nutriente eritrocitria equivalente tenha sido
adicionada
Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml
(no menos do que 45 g por unidade)
Hematcrito de 50% - 70%

Unidade

Uma doao

Risco infeccioso

O mesmo do sangue total

Armazenamento

O mesmo do sangue total

Indicaes

As mesmas do sangue total

Produtos sanguneos

SUSPENSO DE HEMCIAS

Contra-indicaes No aconselhada para exsangneo-transfuses em


neonatos. A soluo aditiva pode ser substituda por
plasma, albumina a 45% ou uma soluo cristalide
isotnica, tal como a salina normal
Administrao

A mesma do sangue total


Fluxo transfusional melhor do que os concentrados
de hemcias ou sangue total.

25

Produtos sanguneos

26

HEMCIAS LEUCODEPLETADAS
Concentrado ou suspenso de hemcias contendo
Descrio
<5 x 106 leuccitos por unidade, preparado por
filtrao com o uso de filtro de depleo leucocitria
A concentrao de hemoglobina depende se o
produto original for sangue total, concentrado ou
suspenso de hemcias
A depleo leucocitria reduz significativamente o
risco de transmisso do citomegalovrus (CMV)
Unidade
Uma doao
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total para todas as infeces
transmitidas transfusionalmente
Armazenamento
Depende do mtodo de produo: consultar o banco de
sangue
Indicaes
Diminui a imunizao a leuccitos em pacientes que
recebam transfuses repetidas, porm, para que se
obtenha este efeito, todos os componentes dados
aos pacientes devem ser leucodepletados
Reduz o risco de transmisso do CMV em situaes
especiais (ver pg. 107 e 161)
Pacientes que tenham apresentado duas ou mais
reaes febris prvias a transfuses de hemcias
Contra-indicaes No previne a reao enxerto versus hospedeiro: para
este fim, os componentes devem ser irradiados em locais
com equipamentos disponveis (dose de irradiao: 2530Gy)
Administrao
A mesma do sangue total
Pode ser utilizado um filtro de leuccitos no momento
da transfuso se hemcias ou sangue total leucodepletados no forem disponveis
Alternativa
A remoo do buffy-coat do sangue total ou da
suspenso de hemcias geralmente eficiente em se
evitar reaes febris no hemolticas
O pessoal do banco de sangue deve transferir o buffycoat para um recipiente estril imediatamente antes
de transportar o componente ao leito do paciente
Inicie a transfuso em at 30 minutos aps a entrega
do componente e use um filtro de leuccitos
Complete a transfuso em at 4 horas aps o seu
incio.

Descrio

Unidade proveniente de uma nica doao, num volume


de 50-60 ml de plasma; deve conter:
Pelo menos 55 x 10 9 plaquetas
< 1,2 x 10 9 hemcias
< 0,12 x 10 9 leuccitos
Unidades
Podem ser fornecidos como:
Unidade de doao nica: plaquetas preparadas de
uma doao
Unidades em pool: plaquetas preparadas de 4 a 6
doadores e unidas num pool, contendo uma dose
adulta com pelo menos 240 x 109 plaquetas
Risco infeccioso
Mesmo do sangue total, porm uma dose normal
para adultos envolve de 4 a 6 exposies a doadores
A contaminao bacteriana afeta cerca de 1% das
unidades em pool
Armazenamento
At 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitao),
salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas para
perodos mais longos; no armazenar entre 2o C e 6o C
Perodos maiores de armazenamento aumentam o
risco de proliferao bacteriana e septicemia no
receptor
Indicaes
Tratamento de sangramentos devido a:
- Trombocitopenia
- Defeitos da funo plaquetria
Preveno de sangramento devido a
trombocitopenias, tais como em falncia medular
Contra-indicaes Geralmente no indicados para a profilaxia de
sangramentos em pacientes cirrgicos, salvo se j for
conhecida a existncia de uma deficincia properatria significante
No indicados em:
- Prpura trombocitopnica auto-imune (PTI)
- Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
- Coagulao intravascular disseminada no tratada
(CIVD)
- Trombocitopenia associada septicemia, at que o
tratamento tenha se iniciado, ou em casos de
hiperesplenismo

Produtos sanguneos

CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados de uma unidade de sangue ttot
ot
al)
(Preparados
otal)

27

Produtos sanguneos

Dose

Administrao

Complicaes

28

Uma unidade de concentrado de plaquetas / 10 kg


de peso: num adulto de 60 ou 70 kg, 4 a 6 unidades
contendo pelo menos 240 x 109 plaquetas devem
elevar a contagem plaquetria em 20-40 x 10 9 / L
A elevao ser menor se houver:
- Esplenomegalia
- Coagulao intravascular disseminada
- Septicemia
Aps o preparo do pool, os concentrados de
plaquetas devem ser infundidos o mais
precocemente possvel, geralmente dentro de 4
horas, devido ao risco de proliferao bacteriana
No devem ser refrigerados antes da infuso, pois
isto reduz a funo plaquetria
4 a 6 unidades de concentrados plaquetrios (os
quais podem ser fornecidos em pool), devem ser
infundidos atravs de um equipo padro de
administrao
No so necessrios equipos especiais de infuso
Devem ser infundidos num perodo de cerca de 30
minutos
No administrar concentrados de plaquetas
preparados de doadores RhD positivo em mulheres
RhD negativo com potencial de gestao
Sempre que possvel, administre concentrados
plaquetrios ABO compatveis

Reaes febris no hemolticas, alrgicas e urticariformes


no so incomuns, especialmente em pacientes
recebendo mltiplas transfuses (para manuseio, ver pg
68-69)

Descrio

Volume de 150-300 ml
Contedo de 150-500 x 109 plaquetas, equivalentes
a 3-10 doaes nicas
O contedo de plaquetas, volume de plasma e
contaminao leucocitria depende do procedimento
de coleta

Unidades

Uma bolsa contendo plaquetas colhidas por afrese por


processador celular a partir de um nico doador

Risco infeccioso

O mesmo do sangue total

Armazenamento

At 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitao), salvo


se colhidos em bolsas especiais, validadas para perodos
mais longos; no armazenar entre 2o C e 6o C

Indicaes

Produtos sanguneos

CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados por plaque
(Preparados
plaquettafrese)

Geralmente equivalentes mesma dose de


concentrados plaquetrios preparados do sangue
total
Se for necessrio, a partir de um doador compatvel
tipado especialmente para um receptor, podem ser
obtidas vrias doses deste doador selecionado

Dose

Uma bolsa de concentrado plaquetrio colhido de um


doador nico por afrese geralmente equivalente a uma
dose teraputica

Administrao

A mesma dos concentrados plaquetrios, porm a


compatibilidade ABO mais importante: altos ttulos de
anti-A ou anti-B no plasma do doador utilizado para a
suspenso das plaquetas podem ocasionar hemlise nas
hemcias do receptor

29

Produtos sanguneos

PLASMA FRESCO CONGELADO


Descrio

Unidades

Volume de cada bolsa geralmente entre 200-300 ml


Bolsas contendo volumes menores podem ser
disponveis para crianas

Risco infeccioso

Se no tratado, o mesmo do sangue total


Risco muito baixo se tratado com azul de metileno/
inativao com luz ultravioleta (ver inativao viral do
plasma)

Armazenamento

A -25o C ou inferior, vlido por at um ano


Antes da utilizao, deve ser descongelado no banco
de sangue em gua entre 30oC a 37oC. Temperaturas
superiores podero destruir fatores de coagulao e
protenas
Uma vez descongelado, deve ser armazenado em
refrigerador entre + 2oC e + 6oC

Indicaes

Precaues

Dose

30

Bolsa contendo o plasma separado de uma doao


de sangue total dentro de 6 horas aps a coleta, e a
seguir, rapidamente congelado a -25o C ou menos
Contm nveis plasmticos normais dos fatores
estveis da coagulao, albumina e imunoglobulina
Nvel de fator VIII de pelo menos 70% do nvel
plasmtico normal

Reposio de deficincias de mltiplos fatores de


coagulao, por exemplo:
- Doenas hepticas
- Doses excessivas de warfarnicos (anticoagulantes)
- Depleo de fatores de coagulao em pacientes
recebendo grandes volumes transfusionais
Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Reaes agudas alrgicas no so incomuns,
especialmente em infuses rpidas
Reaes anafilticas graves com risco de vida podem
ocorrer ocasionalmente
A hipovolemia isolada no uma indicao ao seu
uso

Dose inicial de 15 ml/kg

Deve ser geralmente ABO compatvel, a fim de se


evitar o risco de hemlise no receptor
No so necessrios testes de compatibilidade
Infundir com a utilizao de um equipo padro de
administrao logo aps o descongelamento
Os fatores lbeis de coagulao se degradam
rapidamente; utilizar dentro de 6 horas aps o
descongelamento

Produtos sanguneos

Administrao

PLASMA LQUIDO
Descrio

Plasma separado de uma doao de sangue total e


armazenado a + 4o C
No contm fatores lbeis da coagulao (Fatores V
e VIII)

PLASMA LIOFILIZADO
Descrio

Plasma oriundo de pool de vrios doadores antes da


liofilizao

Risco infeccioso

Sem etapas de inativao viral, de sorte que o risco


de transmitir infeces , portanto, multiplicado
vrias vezes

vendo ser utilizado


Es
odut
devendo
Estte um pr
produt
odutoo obsole
obsoletto, no de
PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrio

Plasma em que cerca de metade do fibrinognio e Fator


VIII foram removidos como crioprecipitado, mas que
contm todos os outros constituintes do plasma

31

Produtos sanguneos

PLASMA COM INATIVAO VIRAL


Descrio

Risco de infeco

Plasma tratado pela inativao com azul de metileno/


luz ultravioleta, a fim de reduzir o risco de HIV, hepatite
B e hepatite C
O custo deste produto consideravelmente maior do
que o plasma fresco convencional

A inativao de outros vrus, tais como o da hepatite


A e parvovrus humano B19 menos eficiente

Preparado do plasma fresco congelado pela coleta


do crioprecipitado formado durante o
descongelamento controlado a +4o C e ressuspenso
em 10-20 ml de plasma
Contm cerca de metade dos nveis de Fator VIII e
fibrinognio do sangue total: por exemplo: Fator VIII
80-100 UI/bolsa; fibrinognio 150-300 mg/bolsa

CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrio

Unidades

Geralmente fornecido como uma bolsa nica, ou uma


bolsa contendo 6 ou mais unidades provenientes de
doaes individuais em forma de pool

Risco infeccioso

Igual ao plasma, mas uma dose normal de um adulto


envolve pelo menos 6 exposies a doadores

Armazenamento

A -25o C ou inferior, vlido por at um ano

Indicaes

Administrao

32

Como uma alternativa ao concentrado de Fator VIII


no tratamento de deficincias hereditrias do:
- Fator de von Willebrand (doena de von Willebrand)
- Fator VIII (hemofilia A)
- Fator XIII
Como fonte de fibrinognio em coagulopatias
adquiridas , por exemplo, coagulao intravascular
disseminada (CIVD)
Se possvel, usar um produto ABO compatvel
No so necessrios testes de compatibilidade
Aps o descongelamento, infundir assim que possvel
com a utilizao de um equipo padro de
administrao
Deve ser infundido dentro de 6 horas aps o
descongelamento

SOLUES DE ALBUMIN
A HUMAN
A
ALBUMINA
HUMANA
Descrio

Preparado pelo fracionamento de grandes pools de


plasma doado

Preparaes

Risco infeccioso

Sem risco de transmisso de doenas virais se produzida


corretamente

Indicaes

Albumina a 5%: contm 50 mg/ml de albumina


Albumina a 20%: contm 200 mg/ml de albumina
Albumina a 25%: contm 250 mg/ml de albumina
Soluo protica estvel do plasma (SPEP) e frao
protica do plasma (FPP): concentraes de
albumina semelhantes albumina a 5%

Produtos sanguneos

Derivados plasmticos

Fluido de reposio em plasmafrese teraputica:


usar albumina a 5%
Tratamento de edema resistente a diurticos em
pacientes hipoproteinmicos: por exemplo, sndrome
nefrtica ou ascite. Utilizar albumina a 20% com
diurtico
Embora a albumina a 5% esteja atualmente
licenciada para uma grande variedade de indicaes
(por exemplo, reposio de volume, queimaduras e
hipoalbuminemia), no h evidncias que ela seja
superior soluo de salina ou outro fluido de
reposio cristalide para a reposio aguda do
volume plasmtico

Precaues

A administrao de albumina a 20% pode ocasionar


expanso aguda do volume intravascular com risco de
edema pulmonar

Contra-indicaes

No utilizar para nutrio parenteral: trata-se de um


recurso caro e ineficiente como fonte de aminocidos

Administrao

No so necessrios testes de compatibilidade


No h a necessidade de filtros

33

Produtos sanguneos

FATORES DA COAGULAO
Concentrado de Fator VIII
Descrio
Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir
de grandes pools de plasma doado
A concentrao de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mg
protena. So disponveis preparados com maior
atividade
Os produtos que so licenciados em alguns pases
(por exemplo, EUA e Unio Europia) so todos
aquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte a
reduzir o risco de transmisso viral
Preparaes

Frascos contendo protena liofilizada rotulados com o seu


contedo, geralmente em torno de 250 UI de fator VIII

Risco infeccioso

Os produtos atualmente inativados parecem no


transmitir o HIV, HTLV, hepatite C ou outros vrus que
tenham envelope lipdico: a inativao de vrus no
envelopados tais como a hepatite A e parvovrus menos
eficiente

Armazenamento

+2o C a +6o C at a data definida do vencimento, salvo


indicado de outra maneira pelo fabricante

Indicaes

Tratamento da hemofilia A

Tratamento da doena de von Willebrand: usar


apenas preparados que contenham Fator de von
Willebrand

Dose

Veja pgina 124

Administrao

Reconstituir de acordo com as normas do fabricante

Uma vez que o liofilizado esteja dissolvido, remover


a soluo utilizando agulha e filtro e infundir com
equipo padro de infuso em at 2 horas

Crioprecipitado, plasma fresco congelado

Fator VIII preparado in vitro, utilizando-se mtodos


de DNA recombinante disponvel comercialmente
Equivalente clnico ao fator VIII derivado do plasma e
no tem o risco de transmisso de patgenos
derivados de doadores de plasma.

Alternativas

34

Concentrado do complexo protrombnico (CCP)


Concentr
ado de FFat
at
or IX
Concentrado
ator
Descrio

Contm:
Fator II, IX e X
Fator IX (somente)
Alguns preparados tambm
contm Fator VII

CCP

Fat
or IX
ator

a
a

Preparaes

Frascos contendo protena liofilizada rotulados com o seu


contedo, geralmente de 350-600 UI de fator IX

Risco infeccioso

Igual ao Fator VIII

Armazenamento

Igual ao Fator VIII

Indicaes

Tratamento da
hemofilia B
(doena de Christmas)
Correo imediata de
tempo de protrombina
prolongado

Produtos sanguneos

DERIV
ADOS PLASMTICOS CONTENDO FFA
ATOR IX
DERIVADOS

Contra-indicaes O CPP no aconselhado em pacientes com doena


heptica ou tendncia trombtica
Dose

Veja pgina 125

Administrao

Igual ao fator VIII

Alternativas

Plasma

O Fator IX produzido por mtodos de DNA recombinante in vitro ser logo disponvel
para o tratamento da hemofilia B
FATORES DE COAGULAO PARA PACIENTES COM INIBIDORES
AO FFA
ATOR VIII
Descrio
Frao plasmtica tratada pelo calor contendo fatores da
coagulao parcialmente ativados
Risco infeccioso
Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo
calor
Indicaes
Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIII
Administrao
Deve ser usado apenas com o aconselhamento de
especialistas

35

Produtos sanguneos

IMUNOGLOBULINAS
Imunoglobulina para uso intramuscular
Descrio
plasma

Soluo concentrada de anticorpos IgG componentes do

Preparados
Imunoglobulina padro ou normal: preparada a partir de
grandes pools de doaes, contendo anticorpos contra
agentes infecciosos aos quais a populao de doadores
f o i
exposta
Risco infeccioso
A transmisso de infeces virais no foi relatada com a
imunoglobulina intramuscular
Imunoglobulina hiperimune ou especfica:
Indicaes
proveniente de pacientes com altos nveis de
anticorpos especficos a agentes infecciosos: por
exemplo, hepatite B, raiva, ttano
Preveno de infeces especficas
Tratamento de infeces especficas
Administrao

No administrar intravenosamente, pois reaes graves


podem ocorrer

Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)


Descrio

Preparada a partir de plasma contendo altos nveis de


anticorpos anti-RhD de pessoas previamente imunizadas

Indicaes

Preveno da doena hemoltica do recm nascido de


mes RhD negativo (ver pgina 144-146)

Imunoglobulina para uso intravenoso


Descrio

Assim como a preparao intramuscular, mas com


processamento subseqente, de forma a produzir um
produto seguro para administrao IV

Indicaes

36

Prpura trombocitopnica auto-imune idioptica e


algumas outras doenas imunes
Tratamento de estados de imunodeficincia
Hipergamaglobulinemia
Doena relacionado ao HIV

Produtos sanguneos

Notas

37

Procedimentos
transfusionais clnicos
Pontos chave
1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padro para cada
etapa do processo clnico transfusional. Toda a equipe deve ser treinada
para segu-los adequadamente.
2 A comunicao clara e cooperao entre a equipe clnica e transfusional
essencial para se garantir a segurana do sangue liberado para
transfuso.
3 O banco de sangue no deve liberar sangue para transfuso a no ser
que uma requisio tenha sido preenchida corretamente. A requisio
deve incluir a razo para a transfuso, de sorte que o produto mais
adequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade.
4 Os produtos sangneos devem ser mantidos dentro das condies
corretas de armazenamento durante o transporte e no local onde
ocorrer a transfuso, a fim de se evitar perda de funo ou
contaminao bacteriana do produto.
5 A transfuso de um componente sangneo incompatvel a causa mais
freqente de reaes transfusionais agudas, as quais podem ser fatais.
A administrao segura do sangue depende de:
Identificao nica e correta do paciente
Identificao e rotulao correta da amostra para os
testes pr-transfusionais
Ume verificao final da identidade do paciente e da
unidade de sangue, a fim de garantir a administrao do
sangue correto ao paciente correto.
6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por um
membro treinado da equipe antes, durante e ao trmino da transfuso.

38

Uma vez que a deciso de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidos
no procedimento transfusional clnico tm a responsabilidade de garantir
que o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempo
correto.
As normas nacionais sobre a utilizao clnica do sangue devem ser
sempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfuses.
Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital dever desenvolver
normas locais e, como ideal, estabelecer um comit de transfuso
hospitalar para monitorar a utilizao clnica do sangue e investigar
qualquer reao transfusional aguda ou tardia.
Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local.
1 Um formulrio de requisio transfusional
2 Um esquema de solicitao transfusional para procedimentos
cirrgicos comuns

Procedimentos trasfusionais clnicos

Transfundindo o sangue correto para o


paciente correto no tempo correto

3 Normas sobre indicaes clnicas e laboratoriais para a


utilizao do sangue e seus produtos, e alternativas simples a
transfuses, incluindo fluidos de reposio intravenosos, e
aparelhos mdicos e farmacuticos que possam minimizar a
necessidade transfusional
4 Os procedimentos operacionais padro para cada etapa no
procedimento clnico transfusional, incluindo:
Solicitao de sangue e produtos sangneos para cirurgias
eletivas/ planejadas
Solicitao de sangue e produtos sangneos em
emergncia
Completar um formulrio de requisio transfusional
Colher e rotular uma amostra sangnea pr-transfusional
Armazenar e transportar sangue e produtos sangneos,
incluindo armazenamento na rea de transfuso
Administrar sangue e produtos sangneos, incluindo a
verificao final da identidade do paciente
Registrar as transfuses no registro do paciente
Monitorar o paciente antes, durante e aps a transfuso
Gerenciar, investigar e registrar as reaes transfusionais

39

Procedimentos trasfusionais clnicos

5 O treinamento de toda a equipe envolvida no processo


transfusional a fim de seguir os procedimentos operacionais
padro
A segurana do paciente necessitando de transfuso depende da
cooperao e efetiva comunicao entre a equipe clnica e transfusional.
O NO
TRANSFUNDINDO O SSANGUE
ANGUE CORRET
O PPARA
ARA O PPA
ACIENTE CORRET
CORRETO
CORRETO
TEMPO CORRET
O
CORRETO
1 Avalie a necessidade clnica do paciente, quando e quanto de sangue
ser necessrio.
2 Informe ao paciente e/ou familiares sobre a transfuso proposta e
registre no pronturio do paciente o que foi feito.
3 Registre as indicaes para transfuses no registro do paciente
4 Selecione o produto e a quantidade requerida. Utilize um esquema padro
de solicitao de sangue para os procedimentos cirrgicos comuns.
5 Complete a requisio de transfuso correta e legivelmente. Escreva as
razes para a transfuso, de sorte que o banco de sangue possa selecionar
o produto mais apropriado para os testes de compatibilidade.
6 Se for necessrio sangue urgentemente, contacte o banco de sangue por
telefone imediatamente.
7 Obtenha e rotule corretamente uma amostra de sangue para os testes de
compatibilidade.
8 Envie a amostra e o formulrio de requisio ao banco de sangue.
9 O laboratrio do banco de sangue ir realizar a triagem de anticorpos
irregulares pr-transfusionalmente, os testes de compatibilidade e
selecionar unidades compatveis.
10 Libere os produtos sangneos pelo banco de sangue ou pela equipe
clnica.
11 Armazene as unidades sob condies apropriadas de armazenamento
se os produtos no forem necessrios imediatamente para
transfuso.
12 Verifique a identidade do:
Paciente
Produto sangneo
Documentao do paciente

40

14 Registre no pronturio do paciente:


Tipo e volume de cada componente transfundido
Nmero nico de doao de cada unidade transfundida
Grupo sangneo de cada unidade transfundida
Tempo em que a transfuso de cada unidade se iniciou
A assinatura da pessoa que administrou o sangue.
15 Monitore o paciente antes, durante e ao trmino da transfuso.
16 Registre o trmino da transfuso
17 Identifique e atue imediatamente frente a qualquer efeito adverso.
Registre qualquer reao transfusional no pronturio do paciente.
Para cada paciente que necessite de transfuso, responsabilidade do
clnico:
1 Completar corretamente o formulrio de requisio

Procedimentos trasfusionais clnicos

13 Administre o produto sangneo

2 Colher a amostra de sangue do paciente correto no tubo de


amostra correto e rotul-lo corretamente
3 Solicitar, sempre que possvel, a unidade antecipadamente
4 Fornecer ao banco de sangue informaes precisas sobre:
Os produtos e o nmero de unidades requeridas
A razo da transfuso
A urgncia da necessidade do paciente a ser transfundido
Quando e onde ser necessrio o sangue
Quem ir entregar ou pegar a unidade.
5 Garantir o armazenamento correto do sangue e produtos
sangneos no local antes da transfuso.
6 Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a
documentao na cabeceira do paciente antes do incio da
transfuso
7 Descartar ou retornar ao banco de sangue para um descarte
seguro a unidade que tenha estado temperatura ambiente
por mais de 4 horas (ou qualquer tempo se estiver assim
designado) ou uma unidade que tenha sido aberta ou mostre
sinais de deteriorao.

41

Procedimentos trasfusionais clnicos

8 Registrar corretamente as transfuses no pronturio do paciente


as:
Razes para transfuso
Produto e volume transfundido
Tempo de transfuso
Monitoragem do paciente antes, durante e aps a
transfuso
Qualquer reao adversa.

Identidade do paciente

Cada paciente deve ser identificado por meio de uma


pulseira de identificao ou algum meio que esteja
firmemente fixado e que tenha um nmero nico de
identificao
Este nmero deve ser sempre usado no tubo de coleta de
amostras e no formulrio de requisio para identificao
do paciente.

Informaes ao paciente
Sempre que possvel, explique a transfuso proposta ao paciente ou
familiares e registre no pronturio do mesmo o que foi feito.

42

Avalie a necessidade
transfusional do
paciente

Emer
gncia
Emergncia
Sangue necessrio
em at uma hora

Necessidade
inida de sangue
definida
def
Por exemplo:
cirurgias eletivas

Possveis utilizaes
do sangue
Por exemplo:
obstetrcia e cirurgia

Solicite com urgncia


unidades ABO e Rh
compatveis. O banco de
sangue pode selecionar
unidades O

Solicite unidades ABO


e Rh compatveis que
estejam disponveis
num determinado
perodo de tempo

Solicite tipagem
e pesquisa de
anticorpos irregulares
e aguarde.

Procedimentos trasfusionais clnicos

Solicitao de sangue

Solicitao de unidades para cirurgias eletivas


O tempo para as requisies de sangue para cirurgias eletivas deve ser
compatvel com as regras locais, e a quantidade requisitada deve ser
guiada pelo esquema de requisio de unidades para cirurgias eletivas.
O esquema de requisio de unidade
Cada hospital deve desenvolver um esquema de requisio de unidades,
o qual um guia para requisies transfusionais normais para
procedimentos cirrgicos comuns. O esquema de requisio de unidades
deve refletir a maneira usual da equipe para transfuses em
procedimentos comuns, dependendo da sua complexidade e perda
esperada de sangue, do estoque de sangue e produtos sangneos, assim
como de alternativas disponveis s transfuses.
Um exemplo de um esquema de requisio de unidades dado na pgina
187-188.
A disponibilidade e uso de solues cristalides e colides intravenosas
essencial em todos os hospitais que tenham procedimentos obsttricos
e cirrgicos.

43

Procedimentos trasfusionais clnicos

Muitas das operaes no necessitam transfuses, mas se existir uma


chance de um sangramento maior, essencial que o sangue esteja
disponvel prontamente. Ao utilizar-se da tipagem e pesquisa de
anticorpos irregulares e aguardar (ver pgina 52), o sangue pode estar
disponvel rapidamente, sem que haja a necessidade de se
comprometer unidades de sangue para um paciente, e, portanto, tornlo indisponvel para outros no caso de necessidade.

Solicitao de sangue em emergncia


essencial que os procedimentos de solicitao de sangue numa
emergncia sejam simples e claros, e que todos os conheam e os sigam
adequadamente.
SOLICIT
AO DE SSANGUE
ANGUE EM EMER
GNCIA
SOLICITAO
EMERGNCIA
1 Inserir uma cnula IV. Utilize-a para colher uma amostra de sangue para
testes de compatibilidade, e depois instale um equipo de infuso
endovenosa com salina normal ou soluo salina balanceada (Ringer
lactato ou soluo de Hartmann). Envie ao banco de sangue a amostra de
sangue o mais rapidamente possvel.
2 Rotule corretamente o tubo de amostra de sangue e o formulrio de
requisio transfusional. Se o paciente no tiver identificao, utilize
alguma forma de nmero de admisso na emergncia. Utilize o nome do
paciente apenas se estiver certo da informao correta.
3 Se tiver que mandar uma outra requisio de sangue para o mesmo
paciente dentro de um curto perodo, use os mesmos identificadores
utilizados no primeiro formulrio de requisio e da amostra de sangue,
de sorte que o banco de sangue saiba que est lidando com o mesmo
paciente.
4 Se houver vrios profissionais trabalhando em casos de emergncia, uma
pessoa deve ser responsvel em solicitar sangue e comunicar ao banco
de sangue sobre o incidente. Isto especialmente importante se vrios
pacientes feridos estiverem envolvidos num mesmo momento.
5 Certifique-se que tanto voc como o banco de sangue saibam:
Quem ir trazer o sangue para o paciente
Onde estar o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala
obsttrica.

44

O formulrio de requisio de sangue


Quando se requisita sangue para transfuso, o mdico que o prescreve
deve completar e assinar um formulrio de requisio que fornea as
informaes mostradas no exemplo da pgina 46.
Todos os detalhes requisitados no formulrio de requisio devem
estar completos e legveis. Se o sangue for necessrio
urgentemente, tambm contacte o banco de sangue por telefone.
essencial que qualquer requisio para sangue, assim como a amostra
do paciente que a acompanhe sejam rotuladas com clareza quanto a:
Identificao nica do paciente
Indicao do tipo e nmero de unidades do produto sangneo
requisitado
Indicao do tempo e local em que seja necessrio.

Procedimentos trasfusionais clnicos

6 O banco de sangue pode fornecer unidades do grupo O (e possivelmente RhD


negativo), especialmente se houver algum risco de erros na identificao do
paciente. Durante a emergncia, talvez seja a maneira mais segura de se evitar
uma transfuso incompatvel.

45

Procedimentos trasfusionais clnicos

EXEMPLO DE UM FORMULRIO DE REQUISIO DE SANGUE


Hospital
Det
alhes do PPaciente
aciente
Detalhes
Sobrenome
Idade
Enfermaria
Gr. Sangneo

Data da requisio

Nome
Nascimento
Registro n
ABO
RhD

Endereo
His
trico
Histrico
Diagnstico
Anticorpos
Causa da transfuso
Transf. prvias
Anemia
Reaes
Histria clnica
Gravidez anterior

S/N
S/N
S/N
S/N

Requisio
Tipagem e pesquisa
de anticorpos

Sangue total

unidades

Produto solicitado

Hemcias

unidades

Data requisio

Plasma

unidades

Hora requisio

Plaquetas

unidades

Fornecer a

Outro

unidades

Nome do mdico
Assinatura
Assinatur
a

46

fundament
al que a amos
tr
fundamental
amostr
traa de sangue do pacient
pacientee seja colocada num
icao nica do pacient
e.
tubo corre
icado e com a identif
correttament
amentee identif
identificado
identificao
paciente.
COLHENDO AMOS
TRAS PPARA
ARA TES
TES DE COMP
ATIBILID
ADE
AMOSTRAS
TESTES
COMPA
TIBILIDADE
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
o seu nome, ou identifique-o pelo nome prprio, o sobrenome, data de
nascimento e qualquer outra informao apropriada.
2 Verifique o nome do paciente com:
A identidade do paciente em sua pulseira ou rtulo de
identificao
Os pronturios mdicos
Formulrio de requisio completo.
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um familiar ou outro
membro da equipe mdica quanto identificao correta do paciente,

Procedimentos trasfusionais clnicos

Amostras de sangue para testes de compatibilidade

4 Colha a amostra no tubo de amostra utilizado pelo banco de sangue. Para


adultos, este volume usualmente de 10 ml, sem anticoagulante.
5 Identifique o tubo clara e corretamente com as seguintes informaes obtidas
na cabeceira do paciente no momento em que a amostra for colhida:
Nome e sobrenome do paciente
Data de nascimento do paciente
Nmero de referncia do hospital
Enfermaria do paciente
Data
Assinatura do responsvel pela coleta
Certifique-se que o nome do paciente seja soletrado corretamente. No
identifique o tubo de amostra antes da coleta do sangue, devido ao risco de se
colocar o sangue do paciente no tubo errado.
6 Se o paciente necessitar de mais transfuses, mande uma nova amostra para
testes de compatibilidade. Isto muito importante se o paciente tiver tido
uma recente transfuso de hemcias realizada h mais de 24 horas. Anticorpos
contra hemcias podem aparecer rapidamente como resultado de um estmulo
imunolgico originado por hemcias transfundidas anteriormente. Uma
amostra fresca de sangue essencial para garantir que o paciente receba
uma transfuso que seja incompatvel com esta amostra.

47

Procedimentos trasfusionais clnicos

fundamental que todos os detalhes de identificao do tubo da


amostra de sangue sejam iguais ao formulrio de requisio, e
que estejam identificados com a identificao nica do paciente.
Qualquer falha em se seguir os procedimentos corretos podem levar a
transfuses incompatveis. Os funcionrios do banco de sangue esto
agindo corretamente se recusarem a receber um formulrio de requisio
para testes de compatibilidade se tanto o formulrio, ou a amostra do
paciente estiverem identificados inadequadamente, ou se os detalhes
no etiverem corretos. Se houver discrepncias, devem requisitar uma
nova amostra e um novo formulrio de requisio.

Testes de compatibilidade eritrocitria


essencial que todo o sangue seja testado antes da transfuso para:

Garantir que as hemcias transfundidas sejam compatveis


com os anticorpos presentes no plasma do receptor.
Evitar a estimulao da produo de novos anticorpos
eritrocitrios no receptor, especialmente o anti-RhD

Todos os procedimentos pr-transfusionais devem fornecer as seguintes


informaes sobre as unidades e o paciente:

Grupo ABO
Tipo RhD
Presena de anticorpos eritrocitrios que possam causar
hemlise no receptor.

Antgenos e anticorpos do grupo sangneo ABO


O grupo sangneo ABO o mais importante na prtica clnica
transfusional. Existem quatro tipos principais: O, A, B e AB.
Todas as pessoas adultas sadias e normais do grupo A, B e O apresentam
anticorpos em seu plasma contra os tipos eritrocitrios (antgenos) que
no tenham herdado:

48

Indivduos do grupo A apresentam anticorpos contra o grupo B


Indivduos do grupo B apresentam anticorpos contra o grupo A
Indivduos do grupo O apresentam anticorpos contra o grupo
AeB
Indivduos do grupo AB no apresentam anticorpos contra o
grupo A ou B

Incompatibilidade ABO: reaes hemolticas


Anticorpos anti-A ou anti-B em receptores so quase sempre capazes
de causarem uma rpida destruio (hemlise) de hemcias
incompatveis transfundidas assim que entrarem na circulao do receptor.
Uma transfuso de hemcias que no seja testada para compatibilidade
apresenta um alto risco de ocasionar uma reao hemoltica aguda. Da
mesma forma, se o sangue for dado a um paciente errado, poder haver
incompatibilidade.
O risco exato depende da composio dos grupos ABO na populao.
Tipicamente, pelo menos um tero das transfuses no compatibilizadas
sero incompatveis e pelo menos 10 % delas levaro a reaes graves
ou fatais.
Em algumas circunstncias, tambm importante que os anticorpos
dos doadores sejam compatveis com as hemcias do receptor. Contudo,
no sempre essencial administrar sangue do mesmo grupo ABO.

Procedimentos trasfusionais clnicos

Estes anticorpos so geralmente da classe IgM e IgG e so normalmente


capazes de hemolisar (destruir) hemcias transfundidas.

COMPONENTES ERITR
OCITRIOS
ERITROCITRIOS
Nas transfuses de hemcias, deve sempre haver compatibilidade ABO e RhD
entre as hemcias do doador e o plasma do receptor.
1 Indivduos do grupo O podem receber apenas sangue do grupo O
2 Indivduos do grupo A podem receber sangue do grupo A e O
3 Indivduos do grupo B podem receber sangue do grupo B e O
4 Indivduos do grupo AB podem receber sangue do grupo AB, e tambm do grupo
O, A e B
Nota: So preferveis concentrados de hemcias que tiveram o plasma removido
quando for transfundido sangue que no seja grupo especfico.

A transfuso segura depende em se evitar a incompatibilidade


entre as hemcias do doador e anticorpos presentes no plasma
do receptor.

49

Procedimentos trasfusionais clnicos

PLASMA E COMPONENTES PLASMTICOS


Na transfuso de plasma, o plasma do grupo AB pode ser dado a qualquer paciente
de outro grupo ABO, pois no contm anticorpos anti-A ou anti-B.
1 Plasma do grupo AB (sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO
2 Plasma do grupo A (anti-B) pode ser dado a pacientes do grupo O e A
3 Plasma do grupo B (anti-A) pode ser dado a pacientes do grupo O e B
4 Plasma do grupo O (anti-A+anti-B) pode ser dado apenas a pacientes do
grupo O
1 As reaes hemolticas agudas graves so invariavelmente
ocasionadas pela transfuso de hemcias incompatveis com
o tipo ABO do receptor. Estas reaes podem ser fatais.
Geralmente resultam de:

Erros de identificao da amostra sangnea do receptor

Erros na coleta da unidade para a transfuso

Falhas em se avaliar a identificao final do receptor e a


unidade a ser transfundida antes da sua infuso.

2 Em algumas doenas, pode ser difcil detectar o anti-A e anti-B


em testes laboratoriais.
3 Recm-nascidos apresentam anticorpos IgG que foram
transferidos da me pela placenta. Aps o nascimento, a criana
passa a produzir seus prprios anticorpos.

Antgeno eritrocitrio RhD e anticorpos


As hemcias apresentam muitos outros antgenos, mas em contraste
com o sistema ABO, raramente os indivduos produzem anticorpos contra
estes antgenos, a no ser que tenham sido expostos aos mesmos
(imunizados) por transfuses prvias, por gestaes ou partos.

50

Doena hemoltica perinatal numa gestao subseqente


Rpida destruio de hemcias RhD quando transfundidas
posteriormente.

Outros antgenos e anticorpos eritrocitrios


Existem muitos outros antgenos nas hemcias humanas, cada um
podendo estimular a produo de anticorpos se transfundidos em
receptores susceptveis. Estes sistemas antignicos incluem:

Sistema Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis

Procedimentos trasfusionais clnicos

O antgeno RhD o mais importante. Uma nica unidade de sangue RhD


positivo transfundida a uma pessoa RhD negativo ir geralmente provocar
a produo de anticorpos anti-RhD. Isto pode causar:

Estes anticorpos tambm podem ocasionar graves reaes


transfusionais.

Testes pr-transfusionais (testes de compatibilidade)


Um teste direto de compatibilidade (prova cruzada) geralmente
realizado antes da infuso do sangue. Este, detecta uma reao entre:

Soro do paciente (receptor)


As hemcias do doador.

O laboratrio realiza:

Tipagem ABO e RhD do receptor


Testes diretos de compatibilidade, ou provas cruzadas.

Estes procedimentos normalmente levam uma hora para serem


realizados. Procedimentos mais rpidos podem ser efetuados, mas
podem falhar na deteco de algumas incompatibilidades.

Problemas de compatibilidade
1 Se a amostra do receptor apresentar um anticorpo eritrocitrio
clinicamente significativo, o laboratrio pode necessitar de mais
tempo ou mesmo requisitar mais amostra sangnea para
selecionar uma unidade compatvel.

51

Procedimentos trasfusionais clnicos

Transfuses e cirurgias no urgentes capazes de necessitar de transfuses


devem ser adiadas at que unidades compatveis sejam encontradas.
2 Se for necessria uma transfuso com urgncia, o banco de sangue
e o mdico responsvel pelo paciente devem pesar os riscos de se
adi-la at se obter um teste totalmente compatvel contra o risco
de se transfundir sangue que no seja completamente compatvel.

Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo.


1 Determina-se o tipo ABO e RhD do receptor
2 O soro do receptor analisado para a presena de anticorpos
eritrocitrios clinicamente significativos
3 A amostra do paciente mantida congelada e armazenada
no laboratrio a 20oC por geralmente sete dias.
4 Se for requisitado sangue neste perodo, a amostra congelada
e utilizada para a realizao de um teste de compatibilidade de
urgncia.
5 O banco de sangue deve assegurar que o sangue seja fornecido
rapidamente, quando este for necessrio
Ao se utilizar este mtodo:

O sangue pode ser entregue em 15-30 minutos

No necessrio manter unidades compatibilizadas como


garantia ao paciente que tenha pouca probabilidade de
utiliz-lo

Ir reduzir a carga de trabalho e diminuir o desperdcio de


unidades.

Coleta de produtos sangneos antes da


transfuso
Uma causa freqente de reaes transfusionais a transfuso de uma
unidade incorreta de sangue direcionada a um diferente receptor. Isto
geralmente ocorre por erros ao se trazer as unidades do banco de sangue
para o paciente.

52

1 Trazer documentao escrita para identificao do receptor


2 Verifique se os seguintes detalhes no rtulo de compatibilidade fixado na bolsa
de sangue esto perfeitamente compatveis com a documentao do paciente:
Nome e sobrenome do receptor
Nmero de referncia hospitalar do receptor
Enfermaria, centro cirrgico ou clnicas
Grupo ABO e RhD do receptor.
3 Preencha as informaes exigidas no registro de coleta de unidades

Armazenamento de produtos sangneos


antes da transfuso

Procedimentos trasfusionais clnicos

COLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUE

Todos os refriger
adores do banco de sangue de
vem ser especf
icos par
refrigeradores
devem
especficos
paraa
armazenamentoo de sangue.
armazenament
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfuso de sangue total,
hemcias ou plasma fresco congelado deve se iniciar em at 30 minutos
da sua retirada do refrigerador.
Se a transfuso no puder se iniciar dentro deste perodo, deve ser
armazenada num refrigerador validado e aprovado, sob temperatura entre
2oC e 6oC.
A temperatura dentro de cada refrigerador utilizada para o
armazenamento de sangue nas enfermarias ou centro cirrgico deve
ser monitorada e registrada diariamente, de sorte a garantir que
permanea entre 2oC e 6oC.
Se a enfermaria ou centro cirrgico no tiver um refrigerador que seja
adequado para armazenamento de sangue, este no deve ser liberado
do banco de sangue at imediatamente antes da transfuso.
Todos os produtos no utilizados devem ser devolvidos ao banco de
sangue, de forma que a sua devoluo, nova liberao ou descarte seguro
possam ser registrados.

53

Procedimentos trasfusionais clnicos

Sangue total e hemcias

Devem ser liberados do banco de sangue numa caixa trmica


ou meio de transporte refrigerado que mantenha a temperatura
entre 2oC e 6oC se a temperatura ambiente for maior do que
25oC ou se houver uma possibilidade que o sangue no seja
transfundido imediatamente.

Devem ser armazenados no refrigerador da enfermaria ou centro


cirrgico entre 2oC e 6oC at a necessidade da transfuso.

O limite superior de 6 oC essencial para minimizar o


crescimento de qualquer contaminao bacteriana na unidade
de sangue

O limite inferior de 2oC essencial para se prevenir a hemlise,


que pode causar problema de sangramentos fatais ou
insuficincia renal.

os da
O sangue ttot
ot
al e hemcias de
vem ser infundidos dentre 30 minut
otal
devem
minutos
sua re
tir
ada do refriger
ador
refrigerador
ador..
retir
tirada

Concentrados de plaquetas

Devem ser liberados pelo banco de sangue em caixas trmicas


ou meio de transpor te refrigerado que mantenha a
temperatura entre 20oC e 24oC.
Os concentrados de plaquetas que so mantidos a
temperaturas mais baixas perdem a sua capacidade
hemosttica; no devem ser nunca colocados em
refrigeradores.
Os concentrados plaquetrios devem ser transfundidos o mais
rapidamente possvel.

Plasma fresco congelado e crioprecipitado

54

O plasma fresco congelado deve ser armazenado no banco de


sangue a uma temperatura de 25oC ou menos, at que seja
descongelado antes da transfuso.
Deve ser descongelado no banco de sangue, de acordo com
procedimentos aprovados, e liberado numa caixa de transporte
em que a temperatura seja mantida entre 2oC e 6oC.
O plasma fresco congelado deve ser infundido dentro de 30
minutos aps o descongelamento.

Se no for necessrio para uso imediato, deve ser mantido


num refrigerador sob temperatura entre 2 o C e 6 o C e
transfundido dentro de 24 horas.

Assim como para sangue total e hemcias, as bactrias podem


proliferar no plasma mantido em temperatura ambiente

Vrios dos fatores de coagulao so estveis nas


temperaturas de refrigerao, excepto o Fator V e Fator VIII.
- Se o plasma no for armazenado congelado a 25oC ou
menos, o Fator VIII decai rapidamente por 24 horas. Plasma
com nveis reduzidos de Fator VIII no tem utilidade para o
tratamento de hemofilia, embora possa ser utilizado para
outros problemas de coagulao.
- O fator V decai mais lentamente.

Administrao de produtos sangneos

Procedimentos trasfusionais clnicos

Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padro escritos para


a administrao dos produtos sangneos, especialmente para a
verificao final do receptor, da bolsa de sangue, os rtulos de
compatibilidade e a documentao.
Para cada unidade de sangue fornecida, o banco de sangue deve fornecer
documentao definindo:
Nome e sobrenome do receptor
Grupo ABO e RhD do receptor
Nmero nico de doao da bolsa
Grupo sangneo da bolsa.

Rtulo de compatibilidade
Um rtulo de compatibilidade deve ser firmemente afixado em cada
unidade de sangue mostrando as seguintes informaes.

Verificando a bolsa de sangue


A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada para sinais de
deteriorao:

Na chegada enfermaria ou ao centro cirrgico

Antes da transfuso, se no for utilizada imediatamente.

55

Procedimentos trasfusionais clnicos

ESTA UNIDADE COMPATVEL PARA: N da unidade


Nome do paciente:
Registro hospitalar ou data de nascimento:
Enfermaria:
ABO e RhD (paciente)
Data de vencimento:
Data do teste de compatibilidade:
Grupo sangneo da unidade:
RETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NO USADA
A descolor
ao ou sinais de vvazament
azament
descolorao
azamentoo podem ser o nico aviso que o
sangue es
aminado por bactrias e que pode causar uma reao
estteja cont
contaminado
gr
ave ou ffat
at
al quando utilizado.
grave
atal
Verifique por:
1 Qualquer sinal de hemlise no plasma, indicando que o sangue
tenha se contaminado, congelado ou se aquecido demais.
2 Qualquer sinal de hemlise na linha entre as hemcias e o
plasma.
3 Qualquer sinal de contaminao, tal como mudana da cor
das hemcias, que geralmente ficam mais escuras ou
prpura/negras quando contaminadas.
4 Qualquer cogulo, o que pode significar que o sangue no foi
bem misturado com o anticoagulante durante a coleta, ou pode
tambm indicar contaminao bacteriana devido utilizao
do citrato pelas bactrias proliferantes.
5 Quaisquer sinais que mostrem um vazamento na bolsa, ou
que a mesma tenha sido aberta.

56

Procedimentos trasfusionais clnicos

No administrar a transfuso da bolsa que parecer anormal ou


lesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora do
refrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamente
ao banco de sangue.

Verificao da identidade do paciente e da bolsa antes


da transfuso
Antes de iniciar a infuso, vital fazer a verificao final da identificao
de acordo com o procedimento operacional padro do seu hospital.
A verificao final da identidade deve ser realizada ao lado da cabeceira
e imediatamente antes de se iniciar a administrao do
paciente
do pacient
produto sangneo. Deve ser realizada por duas pessoas, pelo menos
uma delas sendo uma enfermeira ou mdico.
A verificao final na cabeceira do paciente a ltima
opor
tunidade de se de
ar um err
icao e pre
venir
oportunidade
dett ect
ectar
erroo de identif
identificao
prevenir
uma transfuso de sangue potencialmente incompatvel, que
pode ser fatal.

Limites de tempo para a infuso


Exis
olif
er
ao bact
eriana ou per
da de funo dos
Existte um risco de pr
prolif
olifer
erao
bacteriana
perda
produtos sangneos, uma vez que tenham sido removidos das
condies corretas de armazenamento.

57

Procedimentos trasfusionais clnicos

A VERIFICACAO FINAL DO PACIENTE


1 Pea ao paciente que se identifique de acordo com o nome, sobrenome, data
de nascimento ou qualquer outra informao pertinente.
Se o paciente estiver inconsciente, peca a um parente ou a um
segundo membro da equipe para avaliar a identificao do paciente.
2 Verifique a identidade do paciente pela:

Identificao na pulseira
Registro do paciente

3 Verifique se os seguintes detalhes no rtulo de compatibilidade fixado


bolsa de sangue combinam perfeitamente com a identificao do paciente e
com a pulseira de identificao:

Sobrenome e nome do paciente


Nmero de registro hospitalar do paciente
Enfermaria ou centro cirrgico
Grupo sangneo do paciente

4 Verifique se no h discrepncias entre o grupo ABO e RhD na:

Bolsa de sangue
Rtulo de compatibilidade.

5 Verifique se no h discrepncias entre o nmero nico de doao na:

Bolsa de sangue
Rtulo de compatibilidade.

6 Verifique se a data de vencimento da bolsa no expirou.


LIMITES DE TEMPO PARA INFUSO
Sangue total/hemcias

58

Iniciar a infuso

Completar a infuso

Dentro de 30 minutos
aps a remoo da
bolsa do refrigerador

Dentro de 4 horas (ou


menos em ambientes
com alta temperatura)

Concentrados de plaquetas Imediatamente

Dentro de 20 minutos

Plasma fresco congelado


ou crioprecipitado

Dentro de 20 minutos

O mais cedo possvel

As cnulas para a infuso de produtos sangneos:


Devem ser estreis e nunca reutilizadas
Utilizar cnulas plsticas, se possvel, pois so mais seguras
e preservam as veias
A duplicao do dimetro da cnula aumenta o fluxo da maioria
dos fluidos por uma razo de 16.

Sangue total, hemcias, plasma e crioprecipitado

Utilize um equipo novo, estril e que contenha um filtro de


170-200 micras
Mude o equipo pelo menos a cada 12 horas durante infuses
contnuas de componentes sangneos
Num clima muito quente, mude o equipo mais
freqentemente e geralmente a cada quatro unidades de
sangue, se administrados num perodo de 12 horas

Procedimentos trasfusionais clnicos

Equipamentos descartveis para a administrao de


sangue

Concentrado de plaquetas
Utilize um equipo de administrao novo, ou equipo especfico de
plaquetas, previamente preenchido com salina.

Pacientes peditricos

Utilize um equipo especial para pacientes peditricos, se


possvel
Isto permite que o sangue, ou outro fluido de infuso tenha
um fluxo num recipiente graduado presente no equipo de
infuso
Isto permite que o volume administrado, assim como a taxa
de infuso, possam ser controlados com simplicidade e
acurcia.

Aquecimento do sangue
No existem evidncias que o aquecimento de sangue seja benfico ao
paciente quando a infuso for lenta.
A taxas de infuso superiores a 100 ml/minuto, o sangue gelado pode
ser um fator que contribua para arritmias cardacas. Todavia, manter o
paciente aquecido , provavelmente, mais importante do que aquecer o
sangue.
O sangue aquecido geralmente necessrio em:

59

Procedimentos trasfusionais clnicos

Transfuses de grandes volumes


-

Adultos: acima de 50 ml/kg/hora

Crianas: acima de 15 ml/kg/hora

Exsanguneo-transfuses em recm-nascidos

Pacientes com crio-aglutininas clinicamente significativas

O sangue deve ser aquecido somente num aquecedor de sangue. Estes


devem ter um termmetro visvel e um sistema de alarme audvel, que
deve ser mantido adequadamente. Tipos mais antigos de aquecedores
de sangue podem retardar a taxa de infuso dos fluidos.
O sangue no de
ve ser aquecido num recipient
e, pois
deve
recipientee de gua quent
quente,
istto pode le
levvar hemlise das hemcias, o que pode ser le
lettal.
is

Produtos farmacuticos e sangue


1 No adicione nenhum medicamento ou solues de infuso a
no ser a salina normal (cloreto de sdio a 0,9%) a qualquer
componente sangneo.
2 Use uma linha endovenosa separada se um fluido intravenoso
que no a salina tenha que ser administrado no mesmo
momento que os componentes sangneos.

Registro da transfuso
Antes de administrar produtos sangneos, importante escrever a razo
para a transfuso no pronturio do paciente. Se o paciente
posteriormente tiver um problema que possa ser relacionado
transfuso, os registros devem indicar quem solicitou a transfuso e o
por qu. Esta informao tambm til ao se conduzir casos de auditoria
transfusional.
O registro que voc fez no pronturio do paciente a sua melhor proteo
se houver qualquer problema mdico-legal posterior.

Monitorizao do paciente transfundido


essencial ter observaes sobre dados vitais do paciente e garantir
que o mesmo seja monitorado durante e aps a transfuso, de maneira a

60

As seguintes informaes devem estar registradas no pronturio do paciente.


1 Se o paciente ou parentes foram informados sobre o tratamento transfusional
proposto.
2 A razo para a transfuso.
3 A assinatura do mdico que a prescreveu
4 A verificao pr-transfusional de
Identidade do paciente
Bolsa de sangue
Rtulo de compatibilidade
Assinatura da pessoa que realizou a verificao pr-transfusional
5 Sobre a transfuso:
Tipo e volume de cada produto transfundido
Nmero nico de doao de cada unidade transfundida
Tempo em que comeou cada unidade transfundida
Assinatura da pessoa que administrou o componente
Monitorizao do paciente antes e aps a transfuso.

Procedimentos trasfusionais clnicos

REGISTRO DA TRANSFUSO

6.Qualquer reaco transfusional


detectar qualquer efeito adverso o mais rapidamente possvel. Isto ir
garantir que aes que possam salvar vidas possam ser aplicadas
rapidamente.
Antes de se iniciar uma transfuso, essencial:

Encorajar o paciente a notificar o mdico ou enfermeira


imediatamente se ele ou ela perceber qualquer reao, tal
como calafrios, rubor, falta de ar ou ansiedade.

Garantir que o paciente esteja num local em que possa ter


uma observao direta.

os 115
5
As reaes gr
aves apresent
am-se ger
alment
ant
graves
apresentam-se
geralment
almentee dur
durant
antee os primeir
primeiros
os da tr
ansfuso. TTodos
odos os pacient
es, especialment
pacientes,
especialmentee os
minutos
transfuso.
minut
ados dur
ant
inconscient
es, de
vem ser monit
or
estte perodo e nos
inconscientes,
devem
monitor
orados
durant
antee es
primeir
os 115
5 minut
os de cada tr
ansfuso subseqent
e.
primeiros
minutos
transfuso
subseqente.

61

Procedimentos trasfusionais clnicos

MONITORIZACAO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO


1 Para cada unidade transfundida, monitore o paciente:
Antes de iniciar a transfuso
Assim que comear a transfuso
15 minutos aps o incio da transfuso
Ao trmino da transfuso
4 horas aps o fim da transfuso.
2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informaes no
pronturio do paciente:
Aparncia geral do paciente
Temperatura
Pulso
Presso sangnea
Respirao
Balano de fluidos
- Ingesta de fluidos oral e eI.V.
- Dbito urinrio.
3 Registre:
Horrio que a transfuso se iniciou
Horrio que a transfuso terminou
Volume e tipo de todos os produtos transfundidos
Nmero nico de doao de todos os produtos transfundidos
Qualquer efeito adverso
A transfuso de cada unidade de sangue ou componente deve ser
finalizada em 4 horas aps a perfurao do lacre da bolsa. Se uma unidade
no se finalizar em 4 horas, termine a sua utilizao e descarte o
remanescente no sistema de descarte hospitalar.

62

Se o paciente aparenta estar passando por uma reao adversa,


interrompa a transfuso e procure assistncia mdica urgente. Registre
os sinais vitais regularmente at que o mdico tenha avaliado o paciente.
Veja as pginas 68-71 para as caractersticas clnicas e manuseio de
reaes agudas adversas.
No caso de uma suspeita de reao transfusional, no descarte a bolsa
de sangue e o equipo de infuso, mas retorne-os para investigao no
banco de sangue.
Registre os detalhes clnicos e as aes tomadas no pronturio do
paciente.

Procedimentos trasfusionais clnicos

Reaes transfusionais agudas

63

64

Procedimentos trasfusionais clnicos

Notas

Efeitos adversos da
transfuso

Pontos chave
1 Toda suspeit
a de reao tr
ansfusional aguda de
ve ser repor
suspeita
transfusional
deve
reporttada
imediat
amente ao banco de sangue e ao mdico responsvel pelo
imediatamente
paciente. Pr
ocure auxlio junt
xperientes.
Procure
juntoo a colegas eexperientes.
2 As reaes agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientes
tr
ansfundidos. O reconheciment
reconhecimentoo rpido e manuseio da reao
transfundidos.
am
pode salv
ar a vida do paciente. Uma vez que aes imediat
as ffor
or
salvar
imediatas
oram
t omadas, a aavv aliao cuidadosa e contnua do paciente
essencial par
a a identif
icao e tr
at
ament
para
identificao
trat
atament
amentoo dos principais
pr
oblemas do paciente.
problemas
3 Erros e falhas na aderncia a procedimentos corretos so as
causas mais freqentes de reaes agudas hemolticas
potencialmente letais.
4 A contaminao bacteriana nas hemcias ou concentrados
plaquetrios uma causa sub-reconhecida de reaes agudas
tr
ansfusionais.
transfusionais.
5 Os pacientes que recebam tr
ansfuses regulares es
to
transfuses
esto
par
ticularmente em risco de reaes ffebris
ebris agudas. Com a
particularmente
experincia, estas podem ser reconhecidas, de maneira que
as transfuses no sejam postergadas ou interrompidas
desnecessariamente.
6 As inf
eces tr
ansmitidas por tr
ansfuses so as com
plicaes
infeces
transmitidas
transfuses
complicaes
t ar
dias
mais
im
por
t
antes
das
tr
ansfuses.
Como
uma
reao
ardias
impor
port
transfuses.
tar
dia
pode
ocorrer
dias,
semanas
ou
meses
aps
a
tr
ansfuso,
ardia
transfuso, a
associao com tr
ansfuses
pode
ser
facilmente
no
reconhecida.
transfuses

65

Efeitos adversos da transfuso

66

Portanto, essencial manter registros de todas as


transfuses corretamente no pronturio do paciente e
considerar a transfuso no diagnstico diferencial.
7 A infuso de grandes volumes de sangue e fluidos
intravenosos pode ocasionar problemas hemostticos ou
distrbios metablicos.

As reaes transfusionais agudas ocorrem durante ou logo aps (dentro


de 24 horas) a transfuso.

Conduta e investigao inicial


Quando ocorre uma reao aguda, pode ser difcil decidir sobre o tipo e
gravidade, pois no incio, os sinais e sintomas podem no ser especficos
e de fcil diagnstico. Contudo, com exceo das reaes febris no
hemolticas, urticariformes e alrgicas, todas so potencialmente fatais
e requerem tratamento urgente.
Num pacient
enso e sangr
ament
pacientee inconscient
inconscientee ou anes
anesttesiado, a hipot
hipotenso
sangrament
amentoo
incontr
olvel podem ser os nicos sinais de uma tr
ansfuso
incontrolvel
transfuso
incompatvel.

Efeitos adversos da transfuso

Complicaes agudas da transfuso

Num paciente consciente que apresenta uma reao hemoltica


tr
ansfusional, os sinais e sint
omas podem aparecer dentr
transfusional,
sintomas
dentroo de poucos
minut
os aps a infuso de apenas 5-1
0 ml de sangue. essencial uma
minutos
5-10
obser
ent
observvao mais at
atent
entaa no incio da infuso de cada unidade.

Se ocorrer uma reao aguda transfusional, verifique primeiro os rtulos


da bolsa e a identidade do paciente. Se houver uma discrepncia,
interrompa imediatamente a transfuso e consulte o banco de sangue.
De maneira a descartar qualquer erro possvel de identificao na rea
clnica ou no banco de sangue, interrompa todas as transfuses na mesma
unidade ou centro cirrgico at que todas tenham sido cuidadosamente
checadas. Alm disso, requisite ao banco de sangue que interrompa a
liberao de qualquer transfuso at que a causa da reao tenha sido
totalmente investigada, e verifique se algum outro paciente est recebendo
transfuses, especialmente se estiver na mesma unidade ou no centro
cirrgico no mesmo momento.
Veja as pginas 68-71 para os sinais e sintomas, possveis causa e conduta
das trs principais categorias de reaes transfusionais agudas e como
conduzir imediatamente os pacientes.
A pgina 72 resume as drogas e dosagens que podem ser necessrias na
conduo de reaes transfusionais agudas.

67

Efeitos adversos da transfuso

Normas para o reconhecimento e conduta frente s


reaes agudas transfusionais
CATEGORIA 1: REAES LEVES
Sinais

Reaes
cutneas
localizadas:
- Urticria
- Rash

Sintomas

Prurido (coceira)

Possvel causa

CATEGORIA 2: REAES MODERADAMENTE GRAVES


Sinais

Rubor
Urticria
Tremores
Febre
Impacincia
Taquicardia

Sintomas

Ansiedade
Prurido (coceira)
Palpitaes
Dispnia leve
Cefalia

Possvel causa

68

Hipersensibilidade (leve)

Hipersensibilidade
(moderada-grave)
Reaes transfusionais
febris no-hemolticas
- Anticorpos contra
leuccitos ou plaquetas
- Anticorpos contra
protenas, incluindo IgA
Possvel contaminao
com pirgenos ou bactrias

Conduta imediata
1

Interrompa a transfuso

Administre anti-histamnicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou


equivalente)

Se no houver melhora clnica em 30 minutos, ou se os sinais e sintomas


ate como Categoria 2.
piorarem, tr
trate

CATEGORIA 2: REAES MODERAD


AMENTE GRA
VES
MODERADAMENTE
GRAVES

Efeitos adversos da transfuso

CATEGORIA 1: REAES LEVES

Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
4

Interrompa a transfuso. Substitua o equipo de infuso e mantenha a


via aberta com salina.

Notifique o mdico responsvel pelo paciente e o banco de sangue


imediatamente

Mande a unidade com o equipo de infuso, uma amostra de urina


recente e novas amostras sangneas (anticoagulada e em tubo seco)
de uma veia diferente do local da infuso, juntamente com o formulrio
de requisio para investigaes no laboratrio e no banco de sangue.

Administre anti-histamnicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou


equivalente) e um antipirtico oral ou retal (p. ex. paracetamol 10 mg/kg:
500 mg a 1,0 g em adultos). Evitar aspirina em pacientes
trombocitopnicos.

Administre corticosterides IV e broncodilatadores se houver


caractersticas anafilactides (p. ex. broncospasmo, sibilos).

Colha a urina das prximas 24 horas para evidncias de hemlise e


envie-a para o laboratrio.

10 Se houver melhora clnica, reinicie a transfuso lentamente com


uma nova unidade de sangue, e observe o paciente atentamente.
11 Se no houver melhora clnica dentro de 15 minutos ou se os sinais e
sintomas piorarem, trate como Categoria 3.

69

Efeitos adversos da transfuso

CATEGORIA 3: REAES POTENCIALMENTE FATAIS


Sinais
Sintomas
Tremores
Ansiedade
Febre
Dor torcica
Impacincia
Dor prximo ao
Hipotenso (queda
local da infuso
de 20% na presso
Desconforto
sistlica)
respiratrio/
Taquicardia (aumento
falta de ar
de 20% no batimento Dor nas costas
cardaco)
ou lombar
Hemoglobinria
Dispnia
(urina vermelha)
Sangramento
inexplicado (CIVD)

Possveis causas
Hemlise aguda
intravascular
Contaminao
bacteriana ou
choque sptico
Sobrecarga
circulatria
Anafilaxia
Leso pulmonar
aguda associada
a transfuso (TRALI)

Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
1 Interrompa a transfuso. Substitua o equipo de infuso e mantenha a
via aberta com salina.
2 Infundir salina (inicialmente, 20-30 ml/kg) para manter a presso
sistlica. Se hipotenso, administre este volume em 5 minutos e eleve as
pernas do paciente.
3 Mantenha as vias ares abertas, e administre oxignio por mscara.
4 Administre adrenalina (soluo 1:1000), 0,01 mg/kg por via intramuscular
ou subcutnea
5 Administre corticides IV e broncodilatadores se houver caractersticas
anafilactides (p. ex. broncospasmo, sibilos)
6 Administre diurticos: p. ex. furosemide 1 mg/kg IV ou equivalente.
7 Notifique imediatamente o mdico responsvel pelo paciente e o banco
de sangue.
8 Mande a unidade de sangue com o equipo de infuso, uma amostra de
urina recente e novas amostras de sangue (uma anticoagulada e outra
em tubo seco) de uma veia diferente do local da infuso, juntamente
com o formulrio de requisio para investigaes no laboratrio e no
banco de sangue.
9. Verifique visualmente uma nova amostar de urina para sinais de
hemoglobinria

70

11 Avalie locais de puno ou feridas quanto presena de sangramentos. Se


houver evidncias clnicas ou laboratoriais de CIVD (ver pgina 125-128),
administre plaquetas (adulto: 5-6 unidades) e crioprecipitado (adulto: 12
unidades) ou plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades)
12 Reavalie. Se hipotenso:

Administre mais salina 20 - 30 ml/kg em 5 minutos

Administre inotrpicos, se disponveis.

13 Se o dbito urinrio estiver caindo, ou evidncias laboratoriais de


insuficincia renal aguda (elevao de K+, uria e creatinina):

Mantenha o balano de fluidos com preciso

Administre mais furosemida

Considere a infuso de dopamina, se disponvel

Procure por ajuda especializada: o paciente pode precisar de


dilise renal

Efeitos adversos da transfuso

10 Inicie a coleta de urina por 24 horas, e anote o balano hdrico, registrando


todas as entradas e sadas. Mantenha o balano de fluidos

14 Se bacteremia for suspeitada (tremores, febre, choque, ausncia de


evidncias de reao hemoltica) inicie antibiticos de largo espectro
IV.
Not
a
ota
1 Se ocorrer uma reao transfusional aguda, verifique inicialmente os
rtulos da bolsa e a identidade do paciente. Se houver alguma
discrepncia, interrompa a transfuso imediatamente e consulte o
banco de sangue.
2 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotenso e sangramento
incontrolvel podem ser os nicos sinais de uma transfuso
incompatvel.
3 Num paciente consciente que sofra uma reao hemoltica grave, os
sinais e sintomas podem aparecer rapidamente dentro de minutos aps
a infuso de apenas 5-10 ml de sangue. Uma observao mais prxima
no incio de cada transfuso fundamental.

71

Efeitos adversos da transfuso

TIPO DE
DR
OG
A
DROG
OGA

EFEITOS
EXEMPLOS
Via / Dose
RELEV
ANTES Nome
RELEVANTES

NOTAS

Fluido de
reposio
intravenoso

Expanso
da volemia

Salina

Se paciente
hipotenso,
20-30 ml/kg
em 5 minutos

Evitar
solues
colides

Antipirtico

Reduo
da febre e
resposta
inflamatria

Paracetamol

Oral ou retal
10 mg/kg

Evitar
produtos que
contenham
aspirina se a
contagem
plaquetria
for baixa

Antihistamnico

Inibio da
resposta
mediada por
histamina

Clorfeniramina

IM ou IV
0,1 mg/kg

Broncodilatador

Inibio do
Adrenalina
broncospasmo
mediado por
resposta
imune
Aminofilina

Inotrpico

Aumento da
Dopamina
contratilidade
miocrdica

Dobutamina

Diurtico

72

Inibio da
Furosemida
reabsoro
de fluidos na
ala ascendente de Henle

0,01 mg/kg
(como soluo
1:1000) por
via IM lenta ou
SC. Considerar salbutamol
Por nebulizador 5 mg/kg

Dose pode ser


repetida a
cada 10
minutos, de
acordo com a
PA e pulso,
at que haja
melhora

Infuso IV
1mg/kg/min

Baixas doses
induzem vasodilatao e
melhoram a
perfuso
renal
Dose acima de
5 mg/kg/ min
causam vasoconstrio e
pioram insuficincia
cardaca

Infuso IV
1-10mg/kg/
min

Injeo IV
lenta 1 mg/kg

1 Notifique imediatamente todas as reaes transfusionais agudas com


excepo das de hipersensibilidade leve (Categoria 1) ao mdico
responsvel pelo paciente e ao banco de sangue que forneceu a unidade
Se voc suspeitar de uma reao grave e potencialmente fatal, procure
ajuda imediatamente com o anestesista de planto, equipe de
emergncia ou quem quer que esteja disponvel e capacitado a atender
o paciente
2 Registre as seguintes informaes no pronturio do paciente:
Horrio da reao transfusional
Perodo de tempo entre o incio da transfuso e a reao
transfusional
Volume, tipo e nmero da unidade dos produtos sangneos
transfundidos.

Efeitos adversos da transfuso

INVESTIGACAO DE REAES TRANSFUSIONAIS AGUDAS

3 Colha as seguintes amostras e encaminhe-as ao banco de sangue para


investigaes laboratoriais:
Amostras sangneas ps-transfusionais imediatas (uma em tubo
seco e outra anticoagulada: EDTA/sequestreno) de uma veia
diferente do local de infuso para:
- Retipagem ABO e RhD
- Pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade
- Contagem de clulas sangneas
- Testes de coagulao
- Teste direto da antiglobulina
- Uria e creatinina
- Eletrlitos
Hemocultura em frascos especiais de cultura
Unidade do sangue e equipo de infuso contendo hemcias ou
resduos plasmticos do sangue transfundido
A primeira amostra de urina aps a reao transfusional
4 Preencha o formulrio de registro de reao transfusional
5 Aps a investigao inicial, mande as seguintes amostras para o banco de
sangue para investigaes laboratoriais:
Amostras sangneas (uma em tubo seco e outra anticoagulada:
EDTA/sequestreno) de uma veia diferente do local de infuso 12 e
24 horas aps o incio da reao transfusional
Amostra da urina de 24 horas.
6 Registre os resultados das investigaes no registro do paciente para
acompanhamento futuro, se necessrio.

73

Efeitos adversos da transfuso

Hemlise aguda intravascular


1 As reaes hemolticas intravasculares so causadas pela
infuso de hemcias incompatveis. Anticorpos no plasma do
paciente hemolisam as hemcias incompatveis transfundidas.
2 Mesmo um pequeno volume (10-50 ml) de sangue incompatvel
pode causar uma reao grave e volumes maiores aumentam
mais o risco.
3 A causa mais comum a transfuso ABO incompatvel. Esta
geralmente decorre de:

Erros no formulrio de requisio de sangue

Coleta do sangue do paciente errado num tubo


previamente identificado

Anotao incorreta do tubo de amostra de sangue enviado


ao banco de sangue

Verificaes inadequadas do sangue a ser transfundido


contra a identidade do paciente antes do incio da
transfuso.

4 Anticorpos no plasma do paciente contra outros antgenos


eritrocitrios presentes no sangue transfundido, tais como do
sistema Kidd, Kell ou Duffy, podem tambm causar hemlise
aguda intravascular.
5 No paciente consciente, os sinais e sintomas geralmente
aparecem dentro de alguns minutos do incio da transfuso,
algumas vezes quando menos do que 10 ml j foram
transfundidos.
6 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotenso e
sangramento incontrolvel decorrente da coagulao
intravascular disseminada podem ser os nicos sinais de uma
transfuso incompatvel.
7 Portanto, essencial monitorar o paciente ao incio da
transfuso de cada unidade.

Preveno
1 Identificao correta das amostras de sangue e dos formulrios
de requisio.
2 Colocar a amostra sangnea do paciente no tubo correto.

74

Contaminao bacteriana e choque sptico


1 A contaminao bacteriana afeta cerca de 0,4% dos
concentrados de hemcias e 1-2% dos concentrados
plaquetrios.
2 O sangue pode se contaminar por:

Bactrias da pele do doador durante a coleta do sangue


(geralmente estafilococos)

Bacteremia presente no sangue de um doador no momento


da coleta (p. ex. Yersinia)

Manuseio inadequado durante o processamento do sangue

Defeitos ou leses da bolsa plstica de coleta de sangue

Descongelamento de plasma fresco congelado ou


crioprecipitado em banho-maria (geralmente contaminado).

Efeitos adversos da transfuso

3 Sempre verificar o sangue contra a identidade do paciente na


sua cabeceira antes da transfuso.

3 Alguns contaminantes, particularmente da espcie


Pseudomonas, crescem entre 2oC e 6oC, podendo, portanto,
sobreviver ou multiplicar nas unidades refrigeradas de
hemcias. O risco aumenta portanto, de acordo com o tempo
fora de refrigerao.
4 Os estafilococos crescem melhor em condies mais quentes,
e proliferam-se em concentrados de plaquetas armazenados
entre 20oC e 24oC, limitando seu tempo de armazenamento.
5 Os sinais geralmente aparecem rapidamente aps o incio da
transfuso, mas podem se retardar por algumas horas.
6 Uma reao grave pode se caracterizar pelo incio sbito de
febre alta, tremores e hipotenso.
7 Cuidados de suporte urgente e antibiticos intravenosos em
altas doses so necessrios.

Sobrecarga circulatria
1 A sobrecarga circulatria pode resultar na insuficincia cardaca
e edema pulmonar.
2 Pode ocorrer quando:

75

Efeitos adversos da transfuso

Transfunde-se muito volume


A transfuso muito rpida
H insuficincia renal

3 A sobrecarga circulatria particularmente propensa a ocorrer


em pacientes com:

Anemia grave e crnica

Doena cardiovascular subjacente.

Reaes anafilticas
1 Uma complicao rara da transfuso de componentes
sangneos ou de derivados plasmticos
2 O risco aumenta com a infuso rpida, especialmente quando
se utiliza plasma fresco congelado como fluido de reposio
na plasmafrese teraputica.
3 As citoquinas no plasma podem ser a causa da
broncoconstrio e vasoconstrio em receptores ocasionais.
4 A deficincia de IgA no receptor uma causa rara de anafilaxia
muito grave. Esta pode ser ocasionada por qualquer produto
sangneo, pois muitos contm traos de IgA.
5 Ocorre dentro de minutos do incio da transfuso, e se
caracteriza por:

Insuficincia cardiovascular

Desconforto respiratrio

Ausncia de febre

6 A anafilaxia passvel de ser fatal se no conduzida de forma


rpida e agressiva.

Leso pulmonar aguda associada a transfuso (TRALI)


1 Geralmente ocasionada pelo plasma do doador que contm
anticorpos contra os leuccitos do receptor
2 A insuficincia rpida da funo pulmonar geralmente se
apresenta dentro de 1 a 4 horas do incio da transfuso, com
opacidade difusa ao Rx de pulmo.
3 No existe terapia especfica. Suporte respiratrio e geral numa
terapia intensiva se faz necessrio.

76

Sinais e sintomas
1 Os sinais aparecem 5-10 dias aps a transfuso:

Febre
Anemia
Ictercia
Ocasionalmente hemoglobinria.

2 As reaes hemolticas tardias graves potencialmente fatais,


com choque, insuficincia renal e CIVD so raras.

Efeitos adversos da transfuso

Complicaes tardias da transfuso:


reaes hemolticas transfusionais
tardias

Conduta
1 Geralmente nenhum tratamento necessrio.
2 Tratar como se fosse hemlise intravascular se ocorrer
hipotenso e insuficincia renal.
3 Investigaes:

Verifique novamente o grupo sangneo do paciente


O teste direto da antiglobulina geralmente positivo
Aumento da bilirrubina no conjugada.

Preveno
1 Triagem laboratorial cuidadosa para anticorpos eritrocitrios
no plasma do paciente e seleo de hemcias compatveis
para estes anticorpos
2 Algumas reaes so devidas a antgenos raros (p. ex.
anticorpos anti-Jka , que so difceis de serem detectados prtransfusionalmente).

Prpura ps-transfusional
1 Uma rara, porm potencialmente fatal complicao da
transfuso de concentrado de hemcias ou plaquetas,
ocasionada por anticorpos dirigidos contra antgenos
plaquetrios especficos presentes no receptor.
2 Mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino.

77

Efeitos adversos da transfuso

COMPLICAO

APRESENTAO

TRATAMENTO

Reaes
hemolticas
tardias

5-10 dias aps


a transfuso:
Febre
Anemia
Ictercia

Prpura pstransfusional

5-10 dias aps


a transfuso:
Tendncia aumentada
de sangramento
Trombocitopenia

Doena enxerto
x hospedeiro

Sobrecarga de ferro

10-12 dias aps a


transfuso:
Febre
Rash cutneo
e descamao
Diarria
Hepatite
Pancitopenia

Insuficincia cardaca
e heptica em
pacientes dependentes
de transfuso

Geralmente sem
tratamento
Se hipotenso,
tratar como
hemlise aguda
intravascular
Altas doses de
esterides
Altas doses de
imunoglobulina
intravenosa
Plasmafrese
Geralmente fatal
Terapia de
suporte
Sem terapia
especfica

Preveno com
quelantes de
ferro: p. ex.
desferrioxamina

Sinais e sintomas

Sinais de sangramento

Trombocitopenia aguda, grave, 5-10 dias aps a transfuso,


definida por contagem plaquetria inferior a 100 x 109/L.

Conduta
A conduta se torna clinicamente importante numa contagem de 50 x
109/L, com o risco de sangramento oculto se for de 20 x 109/L.

78

2 Administre altas doses de gamaglobulina IV, 2g/kg ou 0,4g/kg


por 5 dias.
3 Plasmafrese
4 Monitore a contagem plaquetria do paciente: os limites normais
variam entre 150 x 10 9 /L a 440 x 10 9 /L.
5 prefervel dar concentrados de plaquetas do mesmo tipo ABO
do paciente.
6 Se disponvel, d concentrados de plaquetas que sejam
negativos para o antgeno especfico plaquetrio contra os
anticorpos a ele dirigido.
7 As transfuses de plaquetas no compatibilizadas so
geralmente ineficazes. comum a recuperao da contagem
plaquetria aps 2-4 semanas.

Efeitos adversos da transfuso

1 Administre altas doses de corticosterides.

Preveno
essencial o aconselhamento de especialista, edevem ser utilizadas
apenas transfuses de concentrados plaquetrios que sejam compatveis
com os anticorpos do receptor.

Doena enxerto versus hospedeiro


1 Uma complicao rara e potencialmente fatal da transfuso.
2 Ocorre em pacientes tais como;
Receptores imunodeficientes de transplantes de medula
ssea
Pacientes imunocompetentes transfundidos com sangue
de indivduos que tenham um antgeno de
histocompatibilidade compatvel (HLA: antgenos
leucocitrios humanos), geralmente parentes.

Sinais e sintomas
1 Ocorre tipicamente 10-12 dias aps a transfuso.
2 Caracterizado por:
Febre
Rash cutneo e descamao
Diarria

79

Efeitos adversos da transfuso

Hepatite
Pancitopenia

Conduta
Geralmente fatal. Tratamento de suporte; no h terapia especfica.

Preveno
Irradiao gama dos componentes celulares, a fim de interromper a
proliferao dos linfcitos transfundidos.

Sobrecarga de ferro
No existem mecanismos fisiolgicos para eliminar o excesso de ferro,
e assim, os pacientes dependentes de transfuso podem, ao longo do
tempo, acumular ferro nos tecidos, resultando em hemossiderose.

Sinais e sintomas
Falncia de rgos, particularmente corao e fgado em pacientes
dependentes de transfuso.

Conduta e preveno
1 Agentes quelantes de ferro, tais como desferrioxamina, so
largamente utilizados para minimizar o acmulo de ferro em
pacientes dependentes de transfuso (ver pgina 117-118).
2 Manter nveis sricos de ferritina < 2000 mg/litro.

Complicaes tardias da transfuso:


infeces transmitidas por transfuses
As seguintes infeces podem ser transmitidas por transfuses:

80

HIV-1 e HIV-2
HTLV-I e HTLV-II
Hepatite B e C
Sfilis (Treponema pallidum)
Doena de Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malria
Citomegalovrus (CMV)

Outras infeces raras transmissveis por transfuses,


incluindo parvovrus humano B-19, brucelose, vrus Epstein-Barr,
toxoplasmose, mononucleose infecciosa e doena de Lyme.

Como uma reao transfusional tardia pode ocorrer dias, semanas ou


meses aps a transfuso, a associao com a transfuso pode ser
facilmente no percebida.
essencial registrar todas as transfuses corretamente no pronturio
do paciente, e considerar a transfuso no diagnstico diferencial.

Transfuses macias de sangue


A transfuso macia a reposio das perdas sangneas equivalente
ou maiores volemia total do paciente num perodo inferior a 24 horas:

70 ml/kg em adultos

80-90 ml/kg em crianas ou recm-nascidos.

Efeitos adversos da transfuso

A morbidade e mortalidade tendem a ser maior em tais pacientes, no


por causa do grande volume infundido, mas sim devido ao trauma inicial
e as leses em tecidos e rgos secundrias hemorragia e hipovolemia.
Ger
alment
Geralment
almentee as complicaes result
resultam
subjacentee e das
am da causa subjacent
conseqncias das grandes hemorragias do que da prpria
transfuso.
Contudo, a administrao de grandes volumes de sangue e fluidos
intravenosos pode gerar as seguintes complicaes:

Acidose
A acidose num paciente que receba grandes volumes mais provvel
de ser o resultado de um tratamento inadequado da hipovolemia, do
que dos efeitos da transfuso.
Sob circunstncias normais, o organismo pode neutralizar a carga cida
resultante da transfuso. O uso rotineiro de bicarbonato ou outro agente
alcalinizante, baseado no nmero de unidades transfundidas,
desnecessrio.

81

Efeitos adversos da transfuso

Hipercalemia
O armazenamento do sangue resulta num pequeno aumento da
concentrao de potssio extracelular, que ser maior quanto mais longo
o perodo de armazenamento. Esta elevao raramente de importncia
clnica, salvo em exsangneo-transfuses em neonatos.
Veja as pginas 160-164 para exsangneo-transfuses em neonatos.
Utilize a unidade de sangue mais fresca disponvel no banco de sangue, e
que tenha menos do que 7 dias de coleta.

Toxicidade ao citrato e hipocalcemia


A toxicidade ao citrato rara, mas mais provvel de ocorrer durante a
transfuso de grandes volumes de sangue total.
A hipocalcemia, particularmente em combinao com a hipotermia e
acidose, pode causar uma reduo no dbito cardaco, bradicardia e
outras disritmias. O citrato geralmente metabolizado rapidamente em
bicarbonato.
Portanto, desnecessrio tentar neutralizar a carga cida da transfuso.
Existe muito pouco citrato nos concentrados de hemcias ou suspenses
eritrocitrias.

Depleo de fibrinognio e fatores de coagulao


O plasma passa por uma perda progressiva de fatores de coagulao
durante o armazenamento, particularmente os fatores V e VIII, salvo se
armazenado a -25o C ou abaixo disso.
Os concentrados eritrocitrios ou unidades com reduo de plasma no
apresentam os fatores de coagulao encontrados nos componentes
plasmticos.
A diluio dos fatores de coagulao e das plaquetas pode ocorrer aps
a administrao de grandes volumes de fluidos de reposio.
Portanto, as transfuses macias ou de grandes volumes podem resultar
em desordens da coagulao.

82

1 Se houver prolongamento do tempo de protrombina (TP),


administre plasma fresco congelado ABO compatvel na dose
de 15 ml/kg.
2 Se o TTPA estiver prolongado, recomenda-se o uso de
concentrados de fibrinognio/fator VIII em adio ao plasma
fresco congelado. Se no forem disponveis, administre 1015 unidades de crioprecipitado ABO compatvel, que contm
fator VIII e fibrinognio.

Depleo de plaquetas
A funo plaquetria rapidamente perdida durante o armazenamento
do sangue total e no h, virtualmente, nenhuma funo plaquetria
aps 24 horas.

Efeitos adversos da transfuso

Conduta

Conduta
1 Administre concentrados plaquetrios apenas quando:

O paciente apresentar sinais clnicos de sangramento


microvascular, p. ex. sangramento em membranas
mucosas, feridas, superfcies cruentas ou locais de
cateterizao.
A contagem plaquetria cair abaixo de 50 x 109 /L.

2 Utilize um nmero de concentrado de plaquetas suficiente para


parar o sangramento microvascular e para manter uma
contagem plaquetria adequada.
3 Considere a transfuso de plaquetas nos casos em que a
contagem plaquetria cair abaixo de 50 x 109 /L, mesmo que
no haja evidncias clnicas de sangramento, pois existe o
risco de um sangramento oculto, tal como o cerebral.
4 No recomendado o uso profiltico de plaquetas em
pacientes que recebam grandes volumes transfusionais.

Coagulao intravascular disseminada


A coagulao intravascular disseminada (CIVD) a ativao anormal do
sistema da coagulao e fibrinoltico, resultando no consumo dos fatores
da coagulao e das plaquetas.

83

Efeitos adversos da transfuso

A CIVD pode se desenvolver durante uma transfuso macia, embora sua


causa seja menos provavelmente decorrente da transfuso do que da
razo subjacente para a transfuso, tal como:

Choque hipovolmico
Trauma
Complicaes obsttricas

Conduta
O tratamento deve ser direcionado para a correo da causa subjacente,
e para a correo dos problemas de coagulao medida que aparecem.
Veja as pginas 126-128 e 142-143.

Hipotermia
A administrao rpida de grandes volumes de sangue ou de fluidos de
reposio diretamente a partir do refrigerador podem resultar numa
reduo significativa da temperatura corporal. Veja a pgina 184.

Conduta
Se houver evidncias de hipotermia, deve-se tomar cuidado durante as
transfuses de grandes volumes de sangue ou fluidos intravenosos.

Micro-agregados
Os leuccitos e plaquetas podem se agregar durante o armazenamento
do sangue total, formando micro-agregados.
Durante a transfuso, particularmente numa transfuso macia, estes
micro-agregados se embolizam no pulmo e a sua presena tem sido
implicada no desenvolvimento da sndrome da angstia respiratria do
adulto (SARA). Contudo, a SARA decorrente da transfuso mais
provavelmente causada pela leso tecidual decorrente do choque
hipovolmico.

Conduta
1 So disponveis filtros que removem micro-agregados, mas
existem poucas evidncias que o seu uso previna esta
sndrome.
2 A utilizao de concentrados de hemcias leucodepletadas
ir diminuir a probabilidade da SARA.

84

Efeitos adversos da transfuso

Notas

85

Decises clnicas na
transfuso

Pontos chave
1 Se utilizada corret
amente, a tr
ansfuso pode salv
ar vidas. O uso
corretamente,
transfuso
salvar
inadequado pode pr em risco a vida.
2 A deciso de tr
ansfundir sangue ou seus pr
odut
os de
ve ser sem
pre
transfundir
produt
odutos
deve
sempre
baseada numa aavvaliao cuidadosa das indicaes clnicas e
ar vidas
labor
at
oriais de que a tr
ansfuso necessria par
a salv
laborat
atoriais
transfuso
para
salvar
e pre
venir uma morbidade signif
icativ
a.
icativa.
prevenir
significativ
3 A tr
ansfuso apenas um element
transfuso
elementoo na conduo clnica do
paciente.
4 A deciso da prescrio de
ve ser baseada em normas nacionais
deve
sobre o uso clnico de sangue, le
a as
levv ando-se em cont
conta
necessidades individuais do paciente. Contudo, a
responsabilidade pela deciso de tr
ansfundir cabe, no ffinal,
inal, ao
transfundir
mdico do paciente.

86

A deciso de se transfundir sangue ou seus produtos deve ser sempre


baseada numa avaliao cuidadosa das indicaes clnicas e
laboratoriais de que a transfuso seja necessria para salvar vidas ou
prevenir uma significativa morbidade.
A transfuso apenas um elemento na conduta clnica do paciente.
Veja abaixo um sumrio dos principais fatores que determinam se a
transfuso pode ser necessria em conjunto a outras terapias de suporte
e tratamento da causa subjacente.
FATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSO
Perdas sangneas

Sangramento externo
Sangramento interno no traumtico: p. ex.
- lcera pptica
- Varizes
- Prenhez ectpica
- Hemorragia pr-parto
- Ruptura uterina
Sangramento interno traumtico:
- Trax
- Bao
- Plvis
- Fmur
Destruio eritrocitria: p. ex. malria, sepsis, HIV

Decises Clnicas na transfuso

Avaliando a necessidade de transfuso

Hemlise
Hemlise: p. ex.

Malria
Sepsis
Coagulao intravascular disseminada

Es
dio-respir
atrio e ooxigenao
xigenao tissular
Esttado cr
crdio-respir
dio-respiratrio

Pulso
Presso sangnea
Freqncia respiratria
Preenchimento capilar

(Continua)

87

Decises Clnicas na transfuso

Pulsos perifricos
Temperatura das extremidades
Dispnia
Insuficincia cardaca
Angina
Nvel de conscincia
Dbito urinrio

Av
aliao da anemia
Avaliao
Clnica

Lngua
Palmas
Olhos

Unhas

Labor
atrio
Laboratrio
Hemoglobina ou hematcrito
Tolerncia do paciente per
da sangnea e/ou anemia
perda
Idade
Outras condies clnicas: p. ex.
- Toxemia da pr-eclmpsia
- Insuficincia renal
- Doena crdio-respiratria
- Infeco aguda
- Diabete
- Tratamento com beta-bloqueadores
Necessidade pre
vis
previs
vistta de sangue
A cirurgia ou anestesia est prevista?
O sangramento continua, parou ou tem probabilidade de recomear?
A hemlise persiste?
As decises de se prescrever sangue devem ser baseadas em normas
nacionais sobre a utilizao clnica de sangue, tomando-se em conta as
necessidades individuais do paciente. Elas devem ser baseadas tambm
no conhecimento das caractersticas locais da doena, dos recursos

88

ARA
PRESCRIA
O DE SSANGUE:
ANGUE: UMA LIS
A C AO PPARA
PRESCRIAO
LISTT A DE VERIFIC
VERIFICA
CLNICOS
Antes de prescrever sangue ou seus produtos para um paciente, perguntese as seguintes questes:
1 Que melhora na condio clnica do paciente eu desejo atingir?
2 Posso minimizar a perda sangnea e reduzir a necessidade
transfusional do paciente?
3 Existem outros tratamentos que possa dar antes de decidir sobre a
transfuso, tais como reposio de fluidos intravenosos e oxignio?

Decises Clnicas na transfuso

disponveis para o tratamento do paciente e a segurana e disponibilidade


do sangue e dos fluidos de reposio intravenosos. Contudo, a
responsabilidade pela deciso de se transfundir cabe, no final, ao mdico
do paciente.

4 Quais as indicaes especficas clnicas e laboratoriais para a


transfuso neste paciente?
5 Quais os riscos de transmisso de HIV, hepatites, sfilis ou outros
agentes infecciosos atravs dos produtos sangneos disponveis para
o paciente?
6 Os benefcios da transfuso suplantam os riscos para este paciente
em particular?
7 Quais as outras opes existentes se no houver sangue disponvel a
tempo?
8 Uma pessoa treinada ir monitorar este paciente, e responder
imediatamente se ocorrer qualquer reao aguda transfusional?
9 Registrei a minha deciso e as razes para a transfuso no pronturio
do paciente e preenchi o formulrio de requisio?
Finalmente, se ainda estiver em dvida, pergunte-se a seguinte questo:
10 Se este sangue fosse para mim, ou meu filho, aceitaria a transfuso
sob estas circunstncias?

89

90

Decises Clnicas na transfuso

Notas

Medicina geral

Pontos chave
1 A preveno e tratamento da anemia um dos meios mais
im
por
vit
ar tr
ansfuses desnecessrias.
vitar
transfuses
impor
porttantes de se eevit
2 A transfuso raramente necessria para anemia crnica,
embora ela possa causar aumento da necessidade
transfusional em pacientes que tenham perda sbita de
hemcias a partir de sangramentos, hemlise, gravidez ou
parto.
3 Os princpios do tratamento da anemia so:

Trat
ament
atament
amentoo da causa subjacente da anemia

Otimizar ttodos
odos os com
ponentes do sis
tema de ooxigenao
xigenao par
a
componentes
sistema
para
melhor
ar o ffluxo
luxo de ooxignio
xignio aos tecidos
melhorar

Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,


que reduza a oferta de oxignio a um ponto insuficiente
para cobrir as necessidades do paciente.

4 Tratar as suspeitas de malria como urgncia. O incio


imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.
5 Desde que o suprimento de sangue seja seguro, os nveis de
hemoglobina na talassemia major devem ser mantidos entre
10-12 g/dl por intermdio de transfuses peridicas.
Precaues especficas contra infeces e sobrecarga de
ferro devem ser tomadas.
6 Nos casos de coagulao intravascular disseminada,
essencial o tratamento imediato ou remoo da causa,
juntamente com a terapia de suporte. A transfuso pode ser
necessria at que a causa subjacente tenha sido controlada.

91

Medicina geral

Sangue, oxignio e circulao


De maneira a garantir a constncia do suprimento de oxignio aos tecidos
e rgos, devem ocorrer quatro etapas importantes no organismo.
1 Transferncia de oxignio dos pulmes para o plasma
sangneo.
2 Armazenamento de oxignio na molcula de hemoglobina
presente nas hemcias.
3 Transporte de oxignio aos tecidos do corpo, via circulao.
4 Liberao de oxignio do sangue aos tecidos, onde poder
ser utilizado.
O suprimento geral de oxignio aos tecidos depende de:

Concentrao de hemoglobina

Grau de saturao da hemoglobina com oxignio

Dbito cardaco.

Os limites normais de hemoglobina


O limite normal de hemoglobina a concentrao de hemoglobina em
indivduos normais. Isto :

Um indicador de boa sade

Um padro mundial que varia apenas com a idade, sexo,


gestao e altitude.

Os valores de hemoglobina mostrados na pgina 193 simplesmente


definem anemia. So geralmente usados como limites para investigao
e tratamento, mas no so indicaes para transfuso.
A concentrao de hemoglobina alterada por:

Quantidade de hemoglobina circulante

Volemia

Anemia
A velocidade pela qual se desenvolve a anemia geralmente determina a
gravidade dos sintomas.
A anemia moderada pode no produzir sintomas, especialmente se
devido a processos crnicos. Todavia, reduz a reserva do paciente a

92

Idade/sexo

Hb normal

Anmico
se Hb menor
do que: (g/dl)

Nascimento (trmino)
Crianas: 2-6 meses
Crianas: 6 meses 2 anos
Crianas: 2-6 anos
Crianas: 6-12 anos
Adultos masculinos
Adultos femininos: no grvidas
Adultos femininos: grvidas
1o trimestre: 0-12 semanas
2o trimestre: 13-28 semanas
3o trimestre: 29 semanas-trmino

13,5-18,5
9,5-13,5

13,5 (Ht 34,5)


9,5 (Ht 28,5)

11,0-14,0
11,5-15,5
13,0-17,0
12,0-15,0

11,0 (Ht 33,0)


11,5 (Ht 34,5)
13,0 (Ht 39,0)
12,0 (Ht 36,0)

11,0-14,0
10,5-14,0
11,0-14,0

11,0 (Ht 33,0)


10,5 (Ht 31,5)
11,0 (Ht 33,0)

Medicina geral

Critrios par
paraa anemia, baseados no limit
limitee normal de hemoglobina ao
nvel do mar

ajustes frente a eventos agudos, tais como hemorragia, infeco ou parto.


A anemia grave
grave, aguda ou crnica, um importante fator na reduo do
suprimento de oxignio aos tecidos sob nveis crticos. Nesta situao, o
tratamento urgente se faz necessrio, e a necessidade para transfuso
deve ser avaliada.

Anemia crnica
Causas
Em perdas sangneas crnicas, perdem-se pequenas quantidades de
sangue da circulao ao longo de um longo perodo de tempo, mantendose a normovolemia.
Efeitos
A perda crnica de sangue resulta na anemia por reduo de ferro, a
qual reduz a capacidade transportadora de oxignio do sangue.

Satur
ao x
Saturao

Dbit
Dbitoo

car
daco =
Apor
cardaco
Aportte de
oxignio aos ttecidos
ecidos

Hemoglobina x

93

Medicina geral

CAUSAS DE ANEMIA
Perda aumentada de hemcias
Perda sangnea aumentada: hemorragia por traumas, cirurgia ou
obsttrica
Perda sangnea crnica, geralmente pelo trato gastrointestinal,
urinrio ou reprodutivo: infestaes parasitrias, tumores malignos,
doenas inflamatrias, menorragia.
Pr
oduo diminuda de hemcias normais
Produo
Deficincias nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrio, m-absoro
Infeces virais: HIV
Falncia medular: anemia aplstica, infiltrao da medula ssea,
leucemia
Produo reduzida da eritropoetina: insuficincia renal crnica
Doenas crnicas
Envenenamento por chumbo
Des
truio aument
ada das hemcias (hemlise)
Destruio
aumentada
Infeces: bactrias, vrus, parasitas
Drogas: p. ex. dapsona
Doenas auto-imunes: anemia falciforme, talassemia, deficincia de
G6PD, esferocitose
Doena hemoltica do recm nascido (DHRN)
Outras doenas: coagulao intravascular disseminada, sndrome
hemoltico-urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Demanda ele
elevvada por hemcias
Gestao
Lactao
Respostas compensatrias

94

Aumento do dbito cardaco

Desvio da curva de dissociao da hemoglobina para aumentar


a liberao de oxignio

Reduo da viscosidade sangnea: fluxo aumentado

Reteno de fluidos

A anemia crnica pode ocasionar poucos sintomas ou sinais at que se


atinja uma baixa concentrao de hemoglobina. Contudo, as
caractersticas clnicas da anemia se tornam aparentes em fases mais
precoces quando houver:
Capacidade limitada de se montar uma resposta
compensatria: p. ex. doena cardiovascular ou respiratria
acentuada
Aumento na demanda por oxignio: p. ex. infeco, dor, febre,
exerccio
Reduo acentuada da oferta de oxignio: p. ex. hemorragia,
pneumonia.

Medicina geral

Caractersticas clnicas

Anemia aguda
Causas
Perdas sangneas agudas: hemorragia por:
Trauma
Cirurgia
Causas obsttricas
Efeitos
Queda do volume sangneo (volemia)
Queda na hemoglobina total circulante
Levando a:
Transporte reduzido de oxignio
Armazenamento reduzido de oxignio
Liberao reduzida de oxignio.

Satur
ao x
Saturao

Dbit
daco =
Apor
Dbitoo car
cardaco
Aportte de
ecidos
oxignio aos ttecidos

Hemoglobina x

Respostas compensatrias
Restaurao do volume plasmtico
Restaurao do dbito cardaco
Compensao circulatria
Estimulao da ventilao
Mudanas na curva de dissociao da hemoglobina
Alteraes hormonais
Sntese de protenas plasmticas.

95

Medicina geral

Caractersticas clnicas
As caractersticas clnicas de hemorragia so determinadas principalmente
por:

Quantidade e velocidade da perda sangnea

Respostas compensatrias do paciente.

Gr
andes hemorr
agias
Grandes
hemorragias

Sede

Pele fria, plida e sudorese

Taquicardia

Freqncia respiratria aumentada

Diminuio da presso

Diminuio do dbito urinrio

Diminuio do pulso

Agitao ou confuso

Nota: Alguns pacientes podem apresentar uma grande perda sangnea


antes de apresentar as manifestaes clnicas tpicas.

Avaliao clnica
A avaliao clnica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e a
provvel causa ou causas. Um paciente pode ter vrias causas de anemia,
tais como deficincia nutricional, HIV, malria, infestao parasitria.

Investigaes laboratoriais
Uma contagem de clulas, exame do esfregao perifrico e dos ndices
eritrocitrios ir, geralmente, permitir que a causa de anemia seja
determinada (veja pgina 100):

96

Investigaes adicionais podem ser necessrias para a


distino entre deficincia de ferro e folato de outras condies
com caractersticas similares, tais como talassemia

Pode ser necessria a triagem para deficincia de G6PD ou


hemoglobinas anormais

O achado fsico, exame do esfregao perifrico, teste de


falcizao e eletroforese de hemoglobina ir detectar os tipos
mais comuns de hemoglobinopatias congnitas

A presena de reticulcitos (hemcias jovens) no esfregao


indica que houve uma rpida produo de hemcias

Sintomas inespecficos
de anemia

Cansao/perda de energia
Tontura
Falta de ar
Edema de tornozelos
Cefalia
Piora de estados prexistentes: p. ex. angina

Histria e sintomas relacionados


causa subjacente

Deficincia nutricional
Histria de uso de frmacos
Baixo nvel scio-econmico
Histria familiar, origens
tnicas (hemoglobinopatia)
Histria sugerindo alto risco de
exposio para infeco por
HIV
Febre, suores noturnos
Histria de episdios de
malria; residncia ou viagens
a zonas endmicas para malria
Histria obsttrica/ginecolgica,
menorragia ou outro sangramento
vaginal, tipo de contracepo
Sangramento do trato urinrio
Gengivas sangrantes, epistaxe,
prpura (falncia medular)
Distrbios gastrointestinais:
melena, sangramento de TGI alto,
diarria, perda de peso, indigesto.

Medicina geral

HISTRIA

Exame fsico pg. 98.

A ausncia de reticulcitos num paciente anmico deve indicar


uma investigao de disfuno medular por infiltrao,
disfuno, falncia primria ou dficit de hematnicos.

Conduta
O tratamento da anemia varia de acordo com a causa, velocidade de
desenvolvimento e grau de compensao da anemia. Isto exige uma
avaliao detalhada do paciente. Contudo, os princpios do tratamento
da anemia se encontram abaixo:
1 Trate a causa subjacente da anemia, e monitore a resposta
(veja pgina 101).

97

Medicina geral

2 Se o paciente tiver uma oxigenao inadequada aos tecidos,


otimize todos os componentes do sistema de liberao de
oxignio, a fim de melhorar a oferta de oxignio aos tecidos.
3 Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente para
reduzir a oferta de oxignio a um ponto inadequado s
necessidades do paciente:

A transfuso na anemia megaloblstica pode ser perigosa,


pois a baixa funo miocrdica pode, provavelmente, levar
insuficincia cardaca no paciente.

Restringir transfuses em pacientes com hemlise imune


aqueles com anemia potencialmente fatal: os anticorpos
no soro do paciente podem hemolisar as hemcias
transfundidas e a transfuso pode piorar a destruio das
prprias hemcias do paciente.

EXAME FSICO
Sinais de anemia ou
descompensao
descom
pensao clnica
Palidez de membranas
mucosas
Aumento da respirao
Taquicardia
Presso venosa jugular
elevada
Sopros cardacos
Edema de tornozelo
Hipotenso postural
Alterao do estado mental

98

Sinais de doena subjacente


Perda de peso/ peso abaixo da
relao peso/altura
Estomatite angular, ceilonquia,
(deficincia de ferro)
Ictercia (hemlise)
Petquias e prpura (insuficincia
de medula ssea, distrbio
plaquetrio)
Lifadenomegalia,
hepatosplenomegalia, (infeco,
doena linfoproliferativa, HIV/
AIDS)
lceras de membro inferior
(anemia falciforme)
Deformidades esquelticas
(talassemia)
Sinais neurolgicos (deficincia
de vitamina B12)

Medicina geral

Av
aliao clnica
Avaliao
T

Histria

Exame
T

Determinao de Hb/Ht
T

Anmico

No anmico
T

Inves
tigaes iniciais adicionais
Investigaes
Hemograma (Hb, Ht, esfregao)
+ contagem leucocitria e outros
ndices relevantes
Contagem de reticulcitos
Gota espessa e fina para parasitas
ou testes diagnsticos rpidos
Teste de sangue oculto nas fezes

Identificar outras
causas de queixas
do paciente

Diagnstico provisrio: Anemia


por deficincia de ferro

Diagnstico incerto

Tratar a causa da anemia


T

Administrar ferro, se indicado

Identificaes adicionais
para identificar a causa
e o tipo de anemia

Verificar hemoglobina a cada


4-8 semanas
T

Sim
No

Continue terapia
com ferro por pelo
menos 3 meses

Paciente est
tomando ferro
por via oral?

Reavalie o diagnstico
para confirmar e
identificar a causa
e o tipo de anemia

Paciente no
responde:
rever o diagnstico

Paciente respondendo,
hemoglobina subindo,
reticulcitos presentes no
esfregao. Diagnstico
provavelmente correto

Reforar
recomendaes
tomar ferro
por via oral

99

Medicina geral

ESFREG
AO
ESFREGAO

INDICES
OCITRIOS
ERITROCITRIOS
ERITR

Hipocrmico,
microctico
com hemcias
anormais

C AUS
A
USA

Baixo volume corpuscular Adquirida


Deficincia de ferro
mdio (VCM)
Anemia sideroblstica
Baixa hemoglobina
corpuscular mdia (HCM) Anemia de doenas
Baixa concentrao de
crnicas
a
hemoglobina corpuscular Congnit
Congnita
Talassemia
mdia (CHCM)
Anemia sideroblstica

Normocrmica
macroctica

Aumento de VCM

Com medula
megalobls
tica
megaloblstica
Deficincia de
vitamina B12 ou cido
flico
Com medula
normobls
tica
normoblstica
Excesso de lcool
Mielodisplasia

Policromasia
macroctica

Aumento de VCM

Anemia hemoltica

Normocrmica VCM, HCM, CHCM


normoctica
normais

Doena crnica
- Infeco
- Malignidade
- Doena auto-imune
Insuficincia renal
Hipotireoidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de clulas
vermelhas
Infiltrao medular

Mielodisplasia
Leucemia
Cncer metasttico
Mielofibrose
Infeces graves

Leuco
eritroblstica

ndices podem ser anormais


devido a formas precursoras
e numerosas formas de
hemcias e leuccitos

Not
a: o VCM confivel apenas se calculado utilizando-se contadores
ota
celulares eletrnicos bem calibrados

100

1 Exclua a possibilidade de hemoglobinopatia


2 Corrija qualquer causa no identificada de perdas sangneas:
Trate helmintos ou outras infeces
Cuide de qualquer fonte local de sangramento
Interrompa terapia anticoagulante, se possvel
Interrompa drogas que sejam irritantes da mucosa gstrica: p,.ex.
aspirina, drogas anti-inflamatrias no esterides (AINH)
Interrompa drogas anti-plaquetrias: p. ex. aspirina, AINH

Medicina geral

TRA
OD
A ANEMIA CRNIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
CRNICA

3 Administre ferro oral (sulfato ferroso 200 mg trs vezes ao dia para um
adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/dia para crianas). Continue este
tratamento por trs meses, ou um ms aps a concentrao de
hemoglobina tiver voltado ao normal. O nvel de hemoglobina deve se
elevar cerca de 2 g/dl dentro de 3 semanas. Se no aumentar, reveja
o diagnstico e tratamento.
4 Corrija deficincias identificadas de vitaminas com cido flico (5
mg diariamente) e vitamina B12 (hidroxicobalamina) por injeo.
5 Comprimidos combinados de ferro e cido flico so teis se houver
deficincia de ambos. Outros preparados com vrios componentes
para anemia no apresentam vantagens e so, geralmente, muito
caros.
6 Trate a malria com drogas antimalricas eficientes, levando-se em
conta as caractersticas de resistncia local. Administre profilaxia
antimalrica apenas quando houver indicaes especficas.
7 Se houver evidncia de hemlise, reveja as drogas usadas no tratamento
e, se possvel, interrompa as drogas que possam ser a causa.
8 Verifique se o paciente est sob drogas mielossupressoras e interrompaas, se possvel.

Anemia grave (descompensada)


Um adulto com anemia compensada apresentar poucos ou nenhum
sintomas ou sinais.
Causas de descompensao
1 Doena cardaca ou pulmonar que limite as respostas
compensatrias.

101

Medicina geral

2 Demanda elevada por oxignio


Infeco
Dor
Febre
Exerccio.
3 Reduo da oferta de oxignio:
Perdas sangneas agudas/ hemlise
Pneumonia.
Sinais de descompensao aguda
O paciente descompensado desenvolve caractersticas clnicas de aporte
inadequado de oxigenao tecidual, apesar das medidas de suporte e
tratamento da causa subjacente da anemia:
Alteraes do estado mental
Diminuio dos pulsos perifricos
Insuficincia cardaca congestiva
Hepatomegalia
Baixa perfuso perifrica (preenchimento capilar maior do que
2 segundos).
Um paciente com estes sinais clnicos necessita de tratamento urgente,
pois h um risco de bito devido insuficiente capacidade carreadora
de oxignio.
Os sinais clnicos de hipxia com anemia grave podem ser semelhantes
aos de outras causas de desconforto respiratrio, tais como uma infeco
aguda ou ataque asmtico. As outras causas, se presentes, devem ser
identificadas e tratadas, antes de se decidir pela transfuso.
TRA
O DE ANEMIA GRA
VE (DESCOMPENS
AD
A)
TRATTAMENT
AMENTO
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
1 Trate infeces bacterianas torcicas agressivamente.
2 Administre oxignio por mscara.
3 Corrija o balano de fluidos. Se estiver dando fluidos intravenosos,
tome cuidado para no causar ao paciente insuficincia cardaca.
4 Decida se a transfuso de hemcias ou no necessria
5 Utilize concentrado de hemcias, se disponveis, ao invs de sangue
total, a fim de se minimizar o volume e os efeitos oncticos da infuso.

102

Medicina geral

A tr
ansfuso de sangue de
ve ser apenas consider
ada quando a anemia
transfuso
deve
considerada
for a pr
enha causado uma reduo na of
er
proovvel causa, ou j ttenha
ofer
ertt a de
oxignio a um nvel que seja inadequado s necessidades do pacient
e.
paciente.

TRANSFUSO EM ANEMIA GRA


VE (DESCOMPENS
AD
A)
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
1 No transfunda mais do que o necessrio. Se uma unidade de
concentrado de hemcias for suficiente para corrigir os sintomas, no
administre duas unidades. Lembrar que:
O objetivo dar ao paciente uma quantidade suficiente de
hemoglobina para alvio da hipxia
A dose deve ser adequada ao tamanho e volemia do paciente
O contedo de hemoglobina em uma unidade de 450 ml de sangue
pode variar de 45g a 75g.
2 Pacientes com anemia grave podem precipitar uma insuficincia
cardaca por meio de infuses de sangue ou outros fluidos. Se for
necessria a transfuso, d apenas uma unidade, de preferncia
concentrado de hemcias, por um perodo de 2 a 4 horas, e administre
um agente diurtico de ao rpida (p. ex. furosemida 40 mg IM).
3 Reavalie o paciente, e se os sintomas da anemia grave ainda
persistirem, d mais 1-2 unidades.
4 No necessrio restaurar a concentrao de hemoglobina a nveis
normais. Eleve-a o suficiente para aliviar as condies clnicas.

Malria

O diagns
tico e tr
at
ament
diagnstico
trat
atament
amentoo da malria e qualquer complicao
associada um caso de ur
gncia, pois a mor
urgncia,
mortte pode ocorrer dentr
dentroo de
48 hor
as em indivduos no imunes.
horas
A malria se apresenta como uma doena febril aguda e inespecfica, e
no pode ser facilmente distinguida de muitas outras causas de febre
dentro de critrios clnicos.

103

Medicina geral

104

O diagnstico diferencial deve, portanto, considerar outras infeces e


causas de febre.

As manifestaes clnicas podem ser modificadas por


imunidade parcial adquirida por infeces prvias ou doses
sub-teraputicas de drogas antimalricas
Como a febre geralmente irregular ou intermitente,
importante a histria de febre nas 48 horas prvias

AS D
A
CARA
CTERS
TIC
AS CLNIC
ARACTERS
CTERSTIC
TICAS
CLNICAS
DA
MALRIA GRA
VE POR
GRAVE
P. FFALCIP
ALCIP
AR
UM
ALCIPAR
ARUM

DIA
GNS
TICO
DIAGNS
GNSTICO

Pode ocorrer isoladamente, ou


mais comumente em combinao no mesmo paciente
Malria cerebral, definida como
coma no responsvel e no
atribuvel a qualquer outra causa
Convulses generalizadas
Anemia normoctica grave
Hipoglicemia
Acidose metablica, com
desconforto respiratrio
Distrbios eletrolticos
e de fluidos
Insuficincia renal aguda
Edema pulmonar agudo e
sndrome do desconforto
respiratrio do adulto
Colapso circulatrio, choque,
septicemia (malria lgida)
Sangramento anormal
Ictercia
Hemoglobinria
Febre alta
Hiperparasitemia
Um mau prognstico indicado
pela presena de confuso ou
torpor, com extrema fraqueza
(prostrao)

Alto ndice de suspeita


Histria de viagem indicativa
de exposio em rea
endmica ou possvel infeco
atravs de injeo e transfuso
Exame de gota espessa ou
fina do sangue perifrico por
microscopia
Teste do antgeno por
dipstick, se disponvel: p. ex.
- ParasightF teste (malria
por falciparum apenas)
- ICT teste (malria por
falciparum e vivax)
Alta densidade parasitria em
pessoas no imunes indica
doena grave, mas a malria
grave tambm pode se
desenvolver mesmo em baixas
parasitemias; raramente. o
esfregao pode ser negativo
Repita contagens celulares e
esfregao a cada 4-6 horas

A malria na gravidez mais grave e perigosa me e feto;


gestantes parcialmente imunes, especialmente primigestas,
so tambm susceptveis anemia grave decorrente da
malria.
Crianas pequenas que ainda no desenvolveram alguma
imunidade ao parasita so um grupo de risco em especial.

Medicina geral

Em reas endmicas para malria, existe um alto ndice de se


transmitir malria por transfuso. D ao paciente transfundido
tratamento rotineiro para malria.

CONDUT
A
CONDUTA

TRANSFUSO

1 Inicie prontamente o tratamento


e qualquer complicao
associada, seguindo-se as
normas locais de tratamento.
2 Se houver suspeita, trate
urgentemente, baseando-se
apenas em dados clnicos,
se for provvel haver demora
laboratorial.
3 Corrija desidratao e
hipoglicemia: evite edema
pulmonar por sobrecarga
de fluidos.
4 Tratamentos especficos das
complicaes graves:
Transfuso para correo de
anemia potencialmente fatal
Hemofiltrao ou dilise
para insuficincia renal
Anticonvulsivantes para as
convulses.

Adultos, incluindo gestantes


Considere a transfuso se a
hemoglobina for < 7g/dl (veja
pgina 138 para transfuso em
anemia crnica em gestaes)
Crianas
Transfunda se hemoglobina
< 4 g/dl
Transfunda se hemoglobina
entre 4-6 g/dl e
caractersticas clnicas de:
- Hipxia
- Acidose
- Alterao da conscincia
- Hiperparasitemia (>20%)

105

Medicina geral

HIV/AIDS
A infeco por HIV se associa com anemia devido a uma srie de causas.
Cerca de 80% dos pacientes com AIDS apresentam nveis de hemoglobina
menor do que 10 g/dl. O tratamento da anemia pela infeco por HIV
baseia-se no tratamento das condies associadas.

Transfuso
Quando a anemia grave, a deciso de transfundir deve ser feita
utilizando-se os mesmos critrios para outros pacientes.

Deficincia de glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD)
A deficincia de G6PD geralmente assintomtica e pode causar ictercia
e anemia quando precipitada por infeces, drogas ou agentes qumicos.
A hemlise se interrompe uma vez que as clulas deficientes de G6PD
tenham sido destrudas. importante remover ou tratar qualquer causa
identificada.

Transfuso
1 A transfuso no necessria na maioria dos casos de
deficincia de G6PD.
2 A transfuso pode salvar a vida nos casos de hemlise grave,
quando a hemoglobina continua a cair rapidamente.
3 Exsangneo-transfuses so indicadas para neonatos em
risco de kernicterus ou que no respondam fototerapia (veja
pginas 160 - 166).

Falncia medular
A falncia medular se apresenta quando a medula ssea for incapaz de
produzir clulas adequadamente para manter contagens normais no
sangue perifrico. Geralmente se manifesta por pancitopenia nveis
reduzidos de dois ou trs elementos celulares do sangue (hemcias,
leuccitos, plaquetas).
A anemia devido doena subjacente e ao tratamento pode se tornar
sintomtica e necessitar de transfuso de concentrados de hemcias.

106

1 Trate a infeco
2 Mantenha o balano de fluidos
3 D tratamento de suporte: p. ex. nutrio, controle da dor.

Medicina geral

CONDUT
AN
A FFALNCIA
ALNCIA MEDULAR OU MIEL
OSSUPRESSO
CONDUTA
NA
MIELOSSUPRESSO

4 Interrompa tratamentos com drogas potencialmente txicas


5 Garanta boa nutrio
6 Trate a condio subjacente:
Quimioterapia para leucemia ou linfoma mais
Radioterapia para as mesmas condies
Transplante de medula ssea para as mesmas condies.
Transfuso de pacientes com insuficincia de medula ssea ou
mielossupresso por quimioterapia
A quimioterapia, radioterapia e transplante de medula ssea geralmente
suprimem a medula ssea e aumentam a necessidade de suporte
transfusional com hemcias e plaquetas at que ocorra a remisso.
1 Se transfuses repetidas forem provveis, utilize hemcias e
plaquetas leuco-reduzidas, sempre que possvel, a fim de
reduzir o risco de reaes e alo-imunizao.
2 Evite transfundir componentes de qualquer parente, para
prevenir o risco de doena enxerto versus hospedeiro (DEVH)
em pacientes imunossuprimidos (veja pgina 79).
3 Alguns pacientes imunossuprimidos esto sob risco de
infeces por citomegalovrus (CMV), transmitidas por
transfuso. Isto pode ser evitado ou diminudo ao se transfundir
sangue que seja testado e que no contenha anticorpos antiCMV ou pela utilizao de componentes leuco-reduzidos.
Transfuso de hemcias
A anemia devido a uma causa subjacente e ao tratamento pode se tornar
sintomtica e necessitar de transfuso de hemcias. Um componente
eritrocitrio prefervel ao sangue total, pois o paciente est em risco de
desenvolver sobrecarga circulatria.

107

Drogas
Venenos
Infeco
Malignidade
Desconhecido

His
tria
Histria

Ex
ame fsico
Exame

Exposio a:
Drogas txicas
Qumicos
ambientais
Infeco
Irradiao

Medicina geral

Possveis causas

Anemia
Equimoses
Sangramentos
Febre
Linfadenomegalia
Esplenomegalia

Inves
tigao
Investigao
labor
at
orial
laborat
atorial
Contagem celular
e esfregao
mostram:

Insuficincia de
medula ssea
com produo
reduzida de:
Hemcias
Leuccitos
Plaquetas

Anemia
Sangramento
Infeco

Sintomas devido
anemia ou
trombocitopenia
e infeco

Anemia
Leuccitos
diminudos
ou anormais
Diminuio de
plaquetas

Exame da medula
ssea mostra
caractersticas de:

Leucemia
Linfoma
Aplasia ou
hipoplasia
Infiltrao
maligna
Infiltrao
infecciosa
T

Maiores
inves
tigaes
investigaes
Necessita avaliao,
exames e
equipamentos
de especialistas

108

A transfuso de plaquetas pode ser dada tanto para o controle como


para a preveno de sangramento.
A dose adulta de plaquetas deve conter, no mnimo, 240 x 109
plaquetas. Isto pode ser obtido mediante a infuso de plaquetas obtidas
de 4-6 unidades de sangue total ou de um nico doador de afrese.

Medicina geral

Transfuso de plaquetas

Transfuso de plaquetas para o controle de sangramento


1 Estabelea um regime transfusional para cada paciente. O
objetivo pesar o risco da hemorragia contra os riscos de
repetidas transfuses de plaquetas (infeco e alo-imunizao)
2 Sinais clnicos tais como hemorragia de mucosas ou retiniana,
ou prpura em pacientes com baixa contagem plaquetria,
geralmente indicam a necessidade de transfuso plaquetria
para o controle de sangramento. Isto deve tambm levar a
uma rpida avaliao das suas causas, tais como infeces.
3 Geralmente, uma transfuso de plaquetas ir controlar o
sangramento, porm transfuses repetidas ao longo de vrios
dias podero ser necessrias.
4 A falha no controle do sangramento pode decorrer de:
Infeco
Esplenomegalia
Anticorpos contra antgenos plaquetrios ou leucocitrios
Falha no controle da condio primria.

5 O aumento na freqncia de transfuses plaquetrias e


ocasionalmente a utilizao de concentrados plaquetrios HLA
compatveis pode ajudar no controle do sangramento.
Transfuso de plaquetas para preveno de sangramento
1 As plaquetas no so geralmente utilizadas para pacientes
afebris e estveis, desde que a contagem esteja acima de
10 x 109 /L.
2 Se o paciente tiver febre e uma possvel infeco, muitos clnicos
adotam um limiar maior, de 20 x 109 /L.
3 Se o paciente for estvel, as transfuses de plaquetas devem
ser dadas para manter a contagem plaquetria num nvel
determinado; a transfuso a cada 2 ou 3 dias , geralmente,
suficiente.

109

Medicina geral

Anemia falciforme
Crises agudas
As crises agudas incluem:
Crises vaso-oclusivas, levando dor e infartos
Crises de seqestro esplnico
Crises aplsticas devido a infeces: p.ex. parvovrus,
deficincia de folato
Crises hemolticas (raramente ocorrem).

Complicaes crnicas
As complicaes crnicas so resultado de uma isquemia prolongada
ou repetida, levando ao infarto. Incluem:
Anomalias esquelticas e puberdade retardada
Perdas neurolgicas devido ao infarto
Hipoesplenismo
Insuficincia renal crnica
Impotncia aps priapismo
Perda da funo pulmonar
Perda visual.
Investigaes laboratoriais
As investigaes laboratoriais para a deteco da anemia, anomalias
caractersticas das hemcias e a presena de hemoglobina anormal
incluem:
Concentrao de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl (geralmente
baixa em relao aos sintomas da anemia)
Esfregao para deteco de hemcias falciformes, clulas em
alvo e reticulocitose
Teste de solubilidade ou slide test para identificao de clulas
falciformes
Quantificao da HbF para deteco de elevao de HbF
Eletroforese de hemoglobina para identificao de
hemoglobinas anormais. Em pacientes homozigotos para
HbSS, no se detecta nenhuma HbA normal.
Conduta
Os principais objetivos so:
Prevenir as crises
Minimizar os danos a longo prazo quando ocorrer a crise

110

1 Evite fatores precipitadores


Desidratao
Hipxia
Infeco
Frio
Diminuio da circulao.

Medicina geral

PREVENO D
AS CRISES FFALCMIC
ALCMIC
AS
DAS
ALCMICAS

po
2 Administre cido flico, 5 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
3 Administre penicilina:
po pr
olongado
2,4 milhes de penicilina benzatina IM por tem
tempo
prolongado
ou
po
Penicilina V 250 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
4 Vacine contra pneumococcus e, se possvel, hepatite B.
5 Diagnostique e trate prontamente a malria. A hemlise por malria
pode precipitar uma crise falcmica.
6 Trate imediatamente outras infeces
7 Considere se h indicao de transfuses regulares.
TRA
OD
A CRISE FFALCMIC
ALCMIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
ALCMICA
1 Reidrate com fluidos orais e, se necessrio, salina intravenosa.
2 Trate acidose sistmica com bicarbonato IV, se necessrio.
3 Corrija a hipxia: d oxignio suplementar, se necessrio.
4 Administre medicamentos que aliviem a dor: analgsicos potentes,
incluindo opiceos (p.ex.. morfina), provavelmente sero
necessrios.
5 Trate a malria, se infectado.
6 Trate infeces bacterianas com o melhor antibitico disponvel, em
dose completa.
7 D transfuses, se necessrio.

111

Medicina geral

Transfuso e exsangneo-transfuso na preveno e


tratamento da crise falcmica
Preveno da crise e disfunes a longo prazo
1 A transfuso rotineira de hemcias tem o papel de reduzir a
freqncia de crises (em homozigotos) em pacientes
falcmicos, e prevenir ataques cerebrais recorrentes. Pode
tambm auxiliar na preveno da sndrome pulmonar aguda
e recorrente ou na doena pulmonar crnica do falcmico.
2 A transfuso no est indicada apenas para se elevar uma
baixa taxa de hemoglobina. Pacientes com anemia falciforme
so bem adaptados a nveis de hemoglobina entre 7-10 g/dl
e esto em risco de hiperviscosidade se a hemoglobina se
elevar significativamente acima do nvel basal normal sem uma
reduo na proporo de clulas falcmicas.
3 Mantenha uma proporo de HbA normal (cerca de 30% ou
mais) na circulao, suprimindo a produo de hemcias
contendo HbS, e minimizando o risco de episdios de
falcizao.
4 Os derrames ocorrem em 7-8% das crianas com anemia
falciforme, e so causa principal de morbidade. As transfuses
rotineiras podem reduzir a taxa de recorrncia de derrames de
46-90% para menos do que 10%.
5 Pacientes rotineiramente transfundidos esto sob o risco de
sobrecarga de ferro (veja pgina 117), infeces transmitidas
por transfuses e alo-imunizao.
Tratamento de crises e anemia grave
1 A transfuso est indicada na anemia grave e aguda
(concentrao de hemoglobina <5g/dl ou >2g/dl abaixo do
nvel normal do paciente).
2 A transfuso imediata nas crises de seqestro e aplsticas
podem salvar a vida. Tenha como objetivo manter a
hemoglobina num nvel de apenas 7-8 g/dl.
Crises de seqestro
1 O paciente apresenta o equivalente a um choque hipovolmico
devido perda de sangue da circulao para o bao.

112

3 A transfuso de sangue geralmente necessria.


Crises aplsticas
A crise aplstica geralmente desencadeada por infeco: p. ex.
parvovrus. Existe uma insuficincia aguda da medula ssea e as
transfuses podem ser necessrias at que ocorra a recuperao
medular.

Medicina geral

2 O volume de sangue circulante deve ser restaurado


urgentemente com fluidos intravenosos.

Conduta em gravidez e anestesia em pacientes com


anemia falciforme
1 As transfuses de rotina durante a gravidez podem ser
consideradas em pacientes com m histria obsttrica, ou com
crises freqentes.
2 O preparo para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluir
transfuses, a fim de baixar a proporo de HbS inferior a
30%.
3 As tcnicas anestsicas e medidas de suporte devem garantir
que a perda de sangue, hipxia, desidratao e acidose sejam
minimizadas.

Trato falcmico
1 Pacientes com trato falcmico (HbAS) podem ser
assintomticos, ter um nvel normal de hemoglobina e as
hemcias podem parecer normais ao esfregao.
2 As crises podem ser provocadas por desidratao e hipxia.
3 Anestesia, gravidez e parto devem ser conduzidos com cuidado
nos portadores conhecidos.

Talassemias
A diferenciao durante a apresentao inicial entre a talassemia
intermdia e major essencial para se determinar um tratamento
apropriado. Uma anlise cuidadosa dos dados clnicos, hematolgicos,
genticos e moleculares (ver pgina 114) pode auxiliar no diagnstico
diferencial.

113

Medicina geral

Condio

Defeito gentico

Caractersticas clnicas

Talassemia
homozigoto
( talassemia major)

Supresso ou deleo
da cadeia

Anemia grave: Hb <7g/dl


Dependente de
transfuses

Talassemia
heterozigoto
(trao
talassemia minor)

Deleo da cadeia

Assintomtico: anemia
leve: Hb> 10g/dl

Talassemia
intermdia

Supresso ou deleo
da cadeia

Heterogneo: varia de
assintomtico a
semelhante
talassemia major: Hb 710g/dl

Talassemia
homozigoto

Deleo de todas as 4
cadeias da cadeia

O feto no sobrevive
(hidrpsia fetal)

-talassemia minor

Perda de 2 ou 3
genes

Geralmente leve ou
moderado

Trao -talassemia

Perda de 1 ou 2
genes

Assintomtico: anemia
microctica hipocrmica
leve

Major

Intermdia

Minor

Hemoglobina (g/dl)

<7

7-10

>10

Reticulcitos (%)

2-15

2-10

<5

++/++++

+/+++

Morfologia eritrocitria

++++

++

Ictercia

+++

+/++

Esplenomegalia

++++

++/+++

++/+++

+/++

Hemcias nucleadas

Mudanas esquelticas

114

Talassemia major
1 A talassemia major se apresenta dentro do primeiro ano de
vida, com dficit de crescimento e anemia. Sem um tratamento
efetivo, geralmente leva morte antes dos 10 anos de idade.

Medicina geral

Caractersticas clnicas

2 Os pacientes so dependentes de transfuso para manter um


nvel de hemoglobina suficiente para oxigenao dos tecidos.
3 O acmulo de ferro no organismo devido destruio das
hemcias, aumento da absoro e transfuses. Isto leva
insuficincia cardaca, dficit hormonal, cirrose e
eventualmente a morte, a no ser que a terapia de quelao
de ferro seja instaurada (veja pgina 118).

Achados laboratoriais
Talassemia major
1 Anemia microctica hipocrmica grave
2 Esfregao: hemcias microcticas e hipocrmicas com clulas
em alvo, ponteado basoflico e clulas nucleadas.
3 Eletroforese de hemoglobina: ausncia de HbA e aumento de
HbF e HbA2.
Talassemia int
ermdia, minor ou trao talassmico
intermdia,
1 Anemia microctica hipocrmica: ferro e TIBC normais.
2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variante.

115

Medicina geral

CONDUTA NA TALASSEMIA MAJOR


1 Transfuso.
2 Terapia quelante.
3 Vitamina C: 200 mg por dia, para promover a excreo de ferro, apenas
no dia da administrao do quelante.
4 cido flico: 5 mg por dia, por via oral
5 A esplenectomia pode ser necessria para reduo das necessidades
transfusionais. No deve ser feita em crianas com menos de 6 anos
de idade, devido ao alto risco de infeces.
6

Penicilina a longo prazo

7 Vacinao contra:
Hepatite B
Pneumococcus
8 Reposio endcrina para diabetes e insuficincia pituitria.
9 Vitamina D e clcio para a insuficincia de paratireide.
TRANSFUSO N
A TTALASSEMIA
ALASSEMIA MAJOR
NA
1 Transfuses planejadas podem salvar a vida e melhorar a qualidade
por ajudar a evitar complicaes decorrentes da hipertrofia medular
e insuficincia cardaca precoce
2 Administre apenas transfuses que sejam essenciais, a fim de minimizar
a sobrecarga de ferro, a qual leva, eventualmente, ao acmulo de ferro,
leses cardacas, hepticas e endcrinas.
3 Tente transfundir hemcias numa quantidade e freqncia suficiente para
suprimir a eritropoiese.
4 Quando os riscos de transfuso forem considerados pequenos, e a
quelao com ferro disponvel, tente manter a hemoglobina em nveis de
10-12 g/dl. No se aconselha exceder os nveis de hemoglobina alm de
15 g/dl.
5 Transfuses em volumes pequenos so preferveis, pois necessitam de
menos sangue e suprimem mais efetivamente a produo eritrocitria.
6

116

A esplenectomia pode ser necessria e ir reduzir as necessidades


transfusionais.

Alo-imunizao

Se possvel, d hemcias compatveis com o fentipo


eritrocitrio, especialmente Kell, RhD e RhE, que
estimulam rapidamente a produo de anticorpos
clinicamente significativos no receptor

Reaes febris
no hemolticas

Medicina geral

PROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSES ROTINEIRAS DE


HEMCIAS

Uso consistente de transfuses leucodepletadas


pode postergar o incio ou a gravidade
Diminua os sintomas com pr-medicao com
paracetamol:
- Adultos: 1 g oral, uma hora antes da transfuso.
Repita se necessrio, aps o incio da transfuso
- Crianas com mais de 1 ms: 30-40 mg/kg/
24 horas em 4 doses

Hiperviscosidade Pode precipitar ocluso vascular:


Mantenha o volume de sangue circulante
Transfunda apenas at atingir um mximo nvel de
hemoglobina de 12 g/dl
Exsangneo-transfuses podem ser necessrias
para se atingir uma reduo da HbS sem aumentar
a viscosidade
Infeco

Se o sangue no foi testado para hepatite:


Administre vacina para hepatite B em pacientes
no imunes
Administre vacina para hepatite A para todos ao
talassmicos anti-HCV

Sobrecarga
de ferro

D apenas as transfuses essenciais


D desferrioxamina (veja pgina 118)

Esplenectomia

No realizar em crianas com menos de 6 anos

Administrao anual da vacina contra influenza


recomendada em pacientes esplenectomizados
Vacinar contra pneumococcus 2-4 semanas antes
da esplenectomia
A eficcia e utilidade da vacinao contra N.
meningitidis no clara ainda, como para S.
pneumoniae
Necessria administrao profiltica de penicilina.

Acesso venoso

Veja pgina 200 para a preservao de acesso venoso

117

Medicina geral

QUELAO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DE


TRANSFUSO
1 Administre desferrioxamina por via sub-cutnea: 25-50 mg/kg/dia por
8-12 horas, 5-7 dias por semana. O ajuste de dose deve ser feito em base
individual.
Crianas pequenas devem iniciar com uma dose de 25-35 mg/kg/
dia, aumentando-se a um mximo de 40 mg/kg/dia aps os 5 anos
de idade, e aumento adicional at 50 mg/kg/dia quando o
crescimento pleno tiver sido atingido.
2 Administre vitamina C at 200 mg/dia por via oral aps o incio da
quelao.
3 Realize esplenectomia, se indicada (mas no antes dos 6 anos de
idade)
Em casos eexxcepcionais, sob cuidadosa monit
or
ao
monitor
orao
Administre desferrioxamina 60 mg/kg/dia por infuso endovenosa por
24 horas, utilizando a bomba de infuso contnua sub-cutnea, com o
butterfly inserido na tubulao da bomba. No coloque a
desf
errio
desferrio
errioxxamina na bolsa de sangue.

Ou
Administre desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia em infuso contnua
endovenosa via cateter endovenoso. Este mtodo deve ser apenas
utilizado para pacientes com altos nveis de ferro e/ou outras
complicaes relacionadas ao ferro.
Recomenda-se a monitorao de perto dos pacientes, para toxicidade
ocular e auditiva. Alguns pacientes so incapazes de tomar a
desferrioxamina por razes mdicas.

Distrbios hemorrgicos e transfuso


Pacientes que tenham uma anomalia das plaquetas ou do sistema da
coagulao/fibrinlise podem sofrer sangramento grave devido a partos,
cirurgias ou traumas.
O reconhecimento que um paciente possa ter um distrbio hemorrgico
e o correto diagnstico e tratamento podem influenciar o momento e
tipo de cirurgias eletivas, reduzindo-se a necessidade de transfuso e
evitando-se os riscos ao paciente devido ao sangramento.

118

Distrbios congnitos (herdados ou hereditrios) dos vasos


sangneos, plaquetas ou fatores da coagulao
Uso de drogas farmacuticas
Trauma
Hemorragia
Complicaes obsttricas
Deficincias nutricionais
Distrbios imunolgicos

Medicina geral

Uma tendncia hemorrgica pode decorrer de:

Avaliao clnica
Veja a pgina 120. A histria clnica talvez o componente individual
mais importante na investigao da funo hemosttica. Quando uma
histria familiar sugerir um distrbio hereditrio, construa, se possvel,
uma rvore familiar.
Investigaes laboratoriais
As investigaes laboratoriais devem ser realizadas quando um problema
hemorrgico for suspeitado. Isto particularmente importante se for
planejada uma cirurgia.
A investigao de um problema hemorrgico deve ser a mais metdica
possvel. Veja a pgina 122 para um diagrama para a interpretao dos
testes de rotina para distrbios hemorrgicos.

Distrbios hemorrgicos e trombticos


congnitos
Deficincias de Fator VIII e IX
Caractersticas clnicas
As caractersticas clnicas das deficincias dos fatores VIII e IX so
idnticas. Ambas so doenas recessivas ligadas ao cromossomo X,
afetando pessoas do sexo masculino quase que exclusivamente. A
gravidade clnica da doena determinada pela quantidade do fator de
coagulao disponvel.

Nos casos graves, existe um sangramento intenso e


espontneo profundo nos tecidos moles, particularmente nas
articulaes e msculos. A sinovite crnica eventualmente
sobrevm, causando dor, deformidades sseas e contraturas.

119

Medicina geral

HISTRIA
Sintomas sugestivos de distrbios
Outros sintomas
distrbiosOutros
de sangr
ament
Perda de peso
sangrament
amentoo
Equimoses freqentes
Anorexia
Desenvolvimento de prpura
Febre e suores noturnos
Epistaxes
Exposio a dr
ogas ou remdios
Sangramento excessivo aps
drogas
Ingesto de lcool
circunciso, extrao dentria
Todas as drogas atuais ou j
ou outra cirurgias
Menorragia, freqentemente
utilizadas pelo paciente
Qualquer exposio a drogas
acompanhada por sada de
cogulos
ou remdios no trabalho ou em
Hemorragia perinatal
casa
Fezes escuras ou sanguinolentas
His
tria familiar
Urina avermelhada
Histria
Msculos ou articulaes
Parentes com condies
edemaciadas e dolorosas
semelhantes
Sangramento excessivo aps
Parentes com qualquer
pequenos arranhes
histria sugestiva de doena
Sangramento recorrente horas ou
hemorrgica
dias aps o trauma original
Cicatrizao deficiente
EXAME FSICO
Sinais de hemorr
agia ou per
das
hemorragia
perdas
sangneas
Mucosas plidas
Petquias
Prpura ou equimose
Sangramento em membranas
e mucosas
Hematomas musculares
Hemartroses ou articulaes
deformadas
Teste de sangue oculto nas fezes
positivo
Presena de sangue durante
exame retal

120

Outr
os sinais
Outros
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictercia
Febre
Edemaciamento
Linfadenopatia

Fonte de sangramento geralmente


sugere a causa mais provvel:
Sangramento de mucosa sugere
baixa contagem plaquetria ou
anomalias plaquetrias, doena de
von Willebrand ou defeitos
vasculares
Sangramentos musculares, de
articulaes ou equimoses
sugerem hemofilia A ou B

Nota: as manifestaes de
distrbios hemorrgicos (p. ex.
petquias ou equimoses)
podem ser difceis de serem
observadas em pacientes com
pele escura. O exame das
mucosas, incluindo
conjuntivas, mucosa oral ou
fundo de olho para evidncias
de sangramento , portanto,
muito importante.

Medicina geral

INTERPRETAO

O sangramento aps a circunciso uma forma freqente de


apresentao em bebs.

A hemofilia moderada ou leve pode ocasionar sangramentos


graves quando os tecidos so lesados por cirurgias ou trauma.

Achados laboratoriais

Prolongamento do tempo parcial de tromboplastina ativado


(TTPA)
Tempo de protrombina normal

O TTPA anormal se corrige com a adio de plasma normal.


Conduta num sangramento agudo
1 Evite agentes anti-plaquetrios como aspirina ou drogas antiinflamatrias no esterides.
2 No apliquer injees intramusculares.
3 Administre concentrados de fatores de coagulao para tratar
episdios hemorrgicos o mais rapidamente possvel. As
hemartroses necessitam de intensa analgesia, banhos de gelo
aa uma inciso local para uma
e imobilizao inicial. Nunca ffaa
hemar
tr
ose
hemartr
trose
ose.
4 No faa incises em edemas nos hemoflicos
5 Inicie a fisioterapia precocemente, para minimizar a perda da
funo articular.

121

Medicina geral

Teste de
triagem

Caractersticas clnicas de
tendncia hemorrgica

Petquias
Gengivas
sangrantes

Hipotenso
prolongada

Episdios de
sangramento
nas articulaes

Trauma

Hemorragias
retinianas

Parto

Baixa contagem
plaquetria ou funo
plaquetria anormal?

Dose excessiva de
warfarina
(cumarnico)?
Hemofilia A ou B?

CIVD?

Inves
tigaes labor
at
oriais: result
ados tpicos
Investigaes
laborat
atoriais:
resultados
T

N/
N/
N/ N/

Tempo de
protrombina

Tempo de
tromboplastina
parcial ativado

Tempo de
trombina

Concentrao
de fibrinognio

Produtos de
degradao
da fibrina

Transfuso macia

Hemofilia B

Hemofilia A

Contagem
plaquetria

Warfarina

Doena de von
Willebrand

Terapia fibrinoltica

CIVD

Heparina

Trombocitopenia

Doena heptica

122

Circunciso,
extrao
dentria ou outra
cirurgia

Sepsis

Sangramento
excessivo em
pontos de
venopuno

N=N
ormal
Normal

Sangramento
excessivo aps:

Sangramento excessivo
de locais de venopuno
ou feridas cirrgicas
associadas a:

N/
N/

N/
N/

N/
N/

N/
N/

N/
N/

Reverso do tempo de trombina prolongado pela


protamina indica presena de heparina

Pode ser til nos casos leves e moderados de hemofilia A


No indicada para a deficincia de fator IX.

Reposio com concentrados de fat


ores
fatores

Medicina geral

Desmopressina (DD
AVP)
(DDA

Use concentrados de fatores inativados para vrus, para a


preveno do risco de transmisso de HIV e hepatite B e C
Se os concentrados de fatores de coagulao no forem
disponveis, utilize:
- Hemofilia A: crioprecipitado
- Hemofilia B: plasma fresco congelado ou plasma lquido.

Doena de von Willebrand


Caractersticas clnicas
A deficincia do fator de von Willebrand (vWF) uma condio hereditria
autossmica dominante. Acomete tanto homens como mulheres.
A maior manifestao clnica o sangramento muco-cutneo, tal como:

Epistaxe
Equimoses
Menorragia
Sangramento aps extrao dentria
Sangramento ps-traumtico.

Investigaes laboratoriais
A anormalidade da funo plaquetria melhor detectada pela
demonstrao do tempo de sangramento prolongado (mtodo do
template) e um TTPA prolongado.
Conduta na doena de von Willebrand
Tente normalizar o tempo de sangramento mediante:

Aumento dos nveis endgenos de vWF com desmopressina


ou
Reposio de vWF utilizando concentrados de fator VIII de
pureza intermediria que seja sabido conter algum nvel de
vWF, ou pelo crioprecipitado, que tambm contm o vWF.

123

Medicina geral

DOS
A GEM DO FFA
AT OR VIII E AL
TERN
ATIV
AS PPARA
ARA TRA
OD
A
DOSA
ALTERN
TERNA
TIVAS
TRATTAMENT
AMENTO
DA
HEMOFILIA A

Fornecido como:
ado ou Crioprecipit
ado*
Concentrado
Crioprecipitado*
Concentr
de fat
or VIII
(fr
asco de
fator
(frasco
(500 UI/fr
asco)
80-1
00 UI)
UI/frasco)
80-100

Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo

Dosagem

Sangramento leve:
nariz, gengivas, etc.

14 UI/kg

1-2 frascos
(adulto)

1 bolsa/6 kg

Sangramento moderado: 20 UI/kg


articulaes, msculos,
trato gastrointestinal,
cirurgias

2-4 frascos
(adulto)

1 bolsa/4 kg

Sangramento grave:
p. ex crebro

40 UI/kg

4-6 frascos
(adulto)

1 bolsa/ 2 kg

Profilaxia para grandes 60 UI/kg


cirurgias

6-10 frascos
(adulto)

1 bolsa/ 1 kg

Not
a* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtido
ota*
de 250 ml de plasma fresco congelado.
1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada
12 horas se o sangramento persistir ou se o inchao aumentar. Com
sangramentos mais graves, geralmente necessrio continuar o
tratamento com metade da dose total diria por 2-3 dias, ou
ocasionalmente, por tempo mais prolongado.
2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas
antes da cirurgia. Continue a cada 12 horas por 48 horas aps a cirurgia.
Se no houver sangramento, diminua progressivamente nos prximos
3-5 dias.
3 Como adjunto ao fator de reposio nos sangramentos e cirurgias de
mucosa ou gastrointestinais, administre inibidor de fibrinlise: cido
tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. No utilize para
hematria.
4 Numa emergncia, utilize plasma fresco congelado para tratar
sangramento em hemoflicos (dar 3 bolsas inicialmente) se nenhum dos
itens acima for disponvel.
5 A avaliao cuidadosa da ingesto de fluidos pelo paciente importante
para se evitar sobrecarga de fluidos quando se estiver utilizando plasma
fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.

124

Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo

Fornecido como:
ado ou Plasma fresco
Concentrado
Concentr
de fat
or VIII
congelado
fator
(500 UI/fr
asco)
UI/frasco)

Dosagem

Sangramento moderado: 15 UI/kg


Sangramento grave:

2 frascos
(adulto)

20-30 UI/kg 3-6 frascos


(adulto)

Medicina geral

DOS
AGEM DO FFA
ATOR IX PPARA
ARA TRA
OD
A HEMOFILIA B
DOSA
TRATTAMENT
AMENTO
DA

1 bolsa/15 kg
1 bolsa/7,5 kg

Not
a
ota
1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.
2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado no so teis para a
hemofilia B, logo, o diagnstico correto essencial.
3 Como adjunto na terapia de reposio:
cido tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim como
para hemofilia A.

Regime de dose
Tratar como sangramento leve ou moderado da hemofilia A, exceto que
a dose hemosttica pode ser repetida no a cada 12 horas, mas aps
24-48 horas, pois o fator de von Willebrand tem uma meia-vida maior
do que o fator VIII.
AVP)
1 Desmopressina (DD
(DDA
0,3-0,4 mg/kg EV dura 4-8 horas e evita a necessidade de
uso de produtos plasmticos. A dose pode ser repetida a cada
24 horas, mas o efeito se reduz aps alguns dias de
tratamento.
at
or VIII
2 Concentrados
ator
oncentrados de FFat
Reserve para pacientes no responsivos desmopressina.
essencial utilizar produtos inativados que contenham vWF.
3 Crioprecipitado
O crioprecipitado eficaz, mas no disponvel sob a forma
inativada na maioria dos pases.

125

Medicina geral

Distrbios hemorrgicos e trombticos


adquiridos
Coagulao intravascular disseminada
Na coagulao intravascular disseminada (CIVD), o sistema da
coagulao e fibrinoltico esto ambos ativados, levando a deficincias
dos fatores da coagulao, fibrinognio e plaquetas.
Causas
As causas comuns de CIVD so:
Infeco
Malignidade
Trauma
Leucemia aguda
Eclmpsia
Descolamento prematuro de placenta (placenta abruptio)
Embolia do fluido amnitico
Produtos retidos da concepo
Feto morto retido.
Caractersticas clnicas
Nos casos graves de CIVD, existe um sangramento excessivo e
incontrolvel. A falta de plaquetas e fatores da coagulao causam:
Hemorragia
Equimoses
Sangramento dos pontos de venopuno.
Os trombos microvasculares podem causar mltiplas disfunes dos
rgos, levando a:
Desconforto respiratrio
Coma
Insuficincia renal
Ictercia.
O quadro clnico vai desde uma grande hemorragia, com ou sem
complicaes trombticas, a um estado clnico estvel que pode ser
detectado apenas por testes laboratoriais.

126

A CIVD se caracteriza por:


Reduo dos fatores da coagulao (logo, todos os testes esto
prolongados)
Reduo da contagem plaquetria (trombocitopenia)
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) aumentado
Tempo de protrombina aumentado (TP)
Tempo de trombina elevado: particularmente til em se
estabelecer presena ou ausncia de CIVD
Concentrao diminuda de fibrinognio
Quebra dos produtos do fibrinognio: produtos da degradao
da fibrina (PDF)
Hemcias fragmentadas no esfregao.

Medicina geral

Achados laboratoriais

Em formas menos agudas de CIVD, h a formao suficiente de plaquetas


e fatores de coagulao para manter a hemostasia, mas os testes
laboratoriais revelam evidncias de fibrinlise (PDF)
Se os testes laboratoriais no so disponveis, utilize o seguinte teste de
coagulao para a CIVD.
1 Pegue 2-3 ml de sangue venoso num tubo de vidro limpo (10
x 75mm)
2 Segure o tubo em sua mo fechada, para mant-lo aquecido
(temperatura corporal)
3 Aps 4 minutos, vire o tubo lentamente para ver se h a
formao de cogulo. A seguir, vire o tubo a cada minuto at
que o sangue coagule e o tubo possa ser colocado de cabea
para baixo.
4 O cogulo geralmente se forma entre 4 e 11 minutos, mas na
CIVD, o sangue permanece fluido bem acima de 15 a 20
minutos.
Conduta
O rpido tratamento ou remoo da causa subjacente imperativo.
Se houver a suspeit
gue o tr
at
ament
suspeitaa de CIVD, no pos
postter
ergue
trat
atament
amentoo enquant
enquantoo
es
tiver esper
ando os result
ados labor
at
oriais. TTrrat
estiver
esperando
resultados
laborat
atoriais.
atee a causa e utilize
pr
odut
os sangneos par
olar a hemorr
agia.
produt
odutos
paraa ajudar a contr
controlar
hemorragia.

127

Medicina geral

Transfuso
O suporte transfusional deve ser dado para ajudar a controlar o
sangramento at que a causa subjacente tenha sido controlada, e para
manter uma contagem plaquetria e nveis de fatores de coagulao
adequados.
CONDUT
AN
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Monitore:
Tempo de tromboplastina parcial ativado
Tempo de protrombina
Tempo de trombina
Contagem plaquetria
Fibrinognio.
2 Identifique e trate ou remova a causa da CIVD.
3 Fornea cuidados de suporte:
Fluidos
Agentes vasopressores
Assistncia cardaca, renal ou ventilatria.
TRANSFUSO N
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:
Substitua as perdas sangneas com hemcias e
D plasma fresco congelado, pois contm fatores lbeis da
coagulao: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)
Repita o PFC de acordo com a resposta clnica.
2 Se o fibrinognio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina
prolongados, d tambm crioprecipitado (para fornecer fibrinognio
e Fator VIII): 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas num adulto).
3 Se a contagem plaquetria for menor do que 50 x 109 /L e o paciente
estiver sangrando, d tambm concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas
(adulto).
4 A utilizao de heparina no recomendada em pacientes com
sangramento em CIVD.
Not
a: As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado,
ota:
crioprecipitado e concentrado de plaquetas provenientes de uma doao
de 450 ml.

128

A vitamina K um cofator para a sntese dos Fatores II, VII, IX e X, o que


ocorre no fgado.
A deficincia dos fatores de coagulao vitamina K dependentes pode
estar presente nas seguintes condies:
Doena hemorrgica do recm-nascido (veja pgina 158)
Ingesto de anticoagulantes cumarnicos (warfarina)

Medicina geral

Distrbios dos fatores de coagulao vitamina K


dependentes

Nota: quando o paciente estiver tomando cumarnicos, a


administrao de outras drogas (como alguns antibiticos)
pode promover o sangramento, pelo deslocamento da
warfarina ligada a protenas plasmticas
Deficincia de vitamina K por dieta inadequada ou por mabsoro
Doena heptica, levando baixa produo dos fatores II, VII
e IX: um tempo de protrombina prolongado geralmente uma
caracterstica de doena heptica grave, com acentuada perda
de hepatcitos.

Caractersticas clnicas
Clinicamente, estes distrbios geralmente se apresentam com
sangramento dos tratos gastrointestinal e urogenital.
Achados laboratoriais
O tempo de protrombina est aumentado, geralmente de forma
acentuada
Para os pacientes com doenas hepticas, a trombocitopenia
e fibrinlise geralmente complicam o diagnstico e tratamento.
Conduta
1 Remova a causa subjacente de deficincia de vitamina K
Interrompa os anticoagulantes (warfarina)
Trate a m-absoro ou deficincia diettica.
2 Reponha os fatores de coagulao com plasma fresco
congelado, se necessrio.
3 Reverta a warfarina com vitamina K intravenosa se o paciente
estiver sangrando e se o INR for >4,5. As doses de vitamina K
que excedam 1 mg podem tornar o paciente refratrio
warfarina adicional por at 2 semanas. Se ainda for necessria
a anticoagulao, considere doses de 0,1-0,5 mg.

129

Medicina geral

Sangramentos associados a cirurgias


Veja pginas 171-175.

Sangramento gastrointestinal
O sangramento gastrointestinal comum e tem um risco de mortalidade
significativo.
Caractersticas clnicas
1 O sangramento gastrointestinal alto pode se apresentar como
anemia, por sangramento crnico, hematmese (vmitos com
sangue) ou melena (sangue escurecido e modificado eliminado
pelas fezes).
2 O sangramento intestinal baixo se apresenta com anemia e
com um teste de sangue oculto nas fezes positivo, ou com
sangue fresco nas fezes.
3 lcera pptica (gstrica, duodenal).
4 Varizes esofgicas
5 Carcinoma gstrico.
Os pacientes com varizes esofgicas, geralmente devido a doena
heptica crnica, tambm apresentam lceras ppticas ou eroses.
Conduta
1 Ressuscite o paciente (veja pgina 131).
2 Encontre a fonte de sangramento (se possvel, por endoscopia).
3 Administre bloqueadores do receptor H2 (p.ex.. cimetidina,
ranitidina)
4 Interrompa o sangramento contnuo ou persistente por meios
endoscpicos ou cirrgicos.
Muitos pacientes param o sangramento sem interveno cirrgica ou
endoscpica. Um novo sangramento tem uma alta mortalidade e mais
provvel no paciente que:

130

Seja idoso
Esteja chocado admisso hospitalar
Tenha um sangramento agudo visvel na endoscopia
Tenha uma lcera gstrica (mais do que a duodenal)
Tenha doena heptica.

Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo

Car
acters
ticas
Caracters
actersticas
clnicas

Transfuso /
infuso EV

Sangramento
leve

Pulso e hemoglobina
normais

Met
a
Meta

Manter acesso
intravenoso at
que o diagnstico
seja estabelecido
Garanta
disponibilidade
de sangue

Sangramento
moderado

Pulso: >100 / min


e/ou
Hemoglobina
< 10g/dl

Reponha fluidos
Solicite 4
unidades
de hemcias

Mantenha
Hb >9 g/dl*

Sangramento
grave

Histria de colapso
e/ou
choque
PA sistlica
<100 mmHg
Pulso >100/min

Reponha fluidos
rapidamente
Garanta
disponibilidade
de sangue

Transfunda
hemcias de
acordo com a

avaliao
clnica
e Hb/Ht

Mantenha
dbito
0,5ml/kg/
hora

Medicina geral

RESSUSCITAO E TRANSFUSO NO SANGRAMENTO AGUDO


G AS
TR
OINTES
TIN
AL
ASTR
TROINTES
OINTESTIN
TINAL

Mantenha
PA sistlica
> 100 mmHg
Mantenha
Hb >9 g/dl*

*At que se esteja seguro que o paciente no tenha possibilidade de


apresentar um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar ser
encaminhado para uma interveno cirrgica aps a ressuscitao.

131

132

Medicina geral

Notas

Obstetrcia

Pontos chave
1 Anemia na gr
avidez consider
ada quando a concentr
ao de
gra
considerada
concentrao
hemoglobina ffor
or menor que 111
1 g/dl no primeir
ceir
tre
terceir
ceiroo trimes
trimestre
primeiroo e ter
e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.
2 O diagnstico e tratamento efetivo da anemia crnica na
gravidez um importante meio de reduo da necessidade
de transfuses futuras. A deciso de transfundir sangue no
deve ser baseada somente nos nveis de hemoglobina, mas
sim nas necessidades clnicas do paciente.
3 A perda sangnea durante o parto normal ou cesrea no
produz habitualmente a necessidade de transfuso
sangnea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixo
de 10,0 g/dl antes do parto.
4 Sangramento obsttrico pode ser imprevisvel e macio. Toda
unidade obs
ttrica de
ve ter um pr
ot
ocolo de gr
andes hemorr
agias
obsttrica
deve
prot
otocolo
grandes
hemorragias
obs
ttricas, e ttoda
oda a equipe de
ve es
a utiliz-lo.
obsttricas,
deve
esttar treinada par
para
5 Se houver suspeit
a de coagulao intr
avascular disseminada, no
suspeita
intra
se de
ve pos
ter
gar o tr
at
ament
dando-se os result
ados dos
deve
poster
tergar
trat
atament
amentoo aguar
aguardando-se
resultados
exames labor
at
oriais.
laborat
atoriais.
6 A adminis
tr
ao de imunoglobulina anti-RhD par
a ttodas
odas as mes
administr
trao
para
RhD negativ
as em at 72 hor
as aps o par
a mais
negativas
horas
partto a maneir
maneira
comum de pre
veno da doena hemoltica do recm nascido.
preveno

133

Obstetrcia

Alteraes hematolgicas na gravidez


Podem ocorrer as seguintes mudanas hematolgicas durante a gravidez:

Aumento de 40 a 50% do volume plasmtico, com pico mximo


na 32a. semana de gestao, com aumento semelhante do
dbito cardaco.
Aumento do volume de hemcias em aproximadamente 18 a
25%, acompanhando de maneira mais lenta o aumento do
volume plasmtico.
Reduo natural na concentrao de hemoglobina:
hemoglobina normal ou elevada pode ser um sinal de preclmpsia com volume plasmtico reduzido.
Aumento das necessidades de ferro, principalmente no terceiro
trimestre.
Aumento da ativao plaquetria e dos nveis de fatores de
coagulao, principalmente fibrinognio, Fator VIII e Fator IX.
Supresso do sistema fibrinoltico
Aumento da suscetibilidade a tromboembolismo.

Perda sangnea durante o parto

Cerca de 200 ml de sangue durante o parto normal.


Acima de 500 ml durante uma cesrea

A per
da sangnea rrar
perda
arament
amentee pr
produz
transfuso
ar
ament
oduz a necessidade de tr
ansfuso
0 g/dl ant
es
estteja menor que 110
antes
sangnea, a menos que a hemoglobina es
do par
partto.
So necessrias investigaes posteriores se a concentrao de
hemoglobina no retornar ao normal 8 semanas depois do parto.

Anemia na gravidez
Fase da gr
avidez
gra

134

Anmica se Hb menor que: (g/dl)

Primeiro trimestre

11,0

Segundo trimestre

10,5

Terceiro trimestre

11,0

Aumento das necessidades de ferro durante a gravidez


Intervalos menores entre nascimentos (perda sangnea)
Amamentao prolongada (perda de ferro).

Obstetrcia

As gestantes apresentam risco especial para anemia devido a:

Principalmente quando associada a:

Infestao parasitria ou helmntica


Malria
Anemia falciforme
Infeco pelo HIV

Levando a:

Deficincia de ferro
Deficincia de folato.

Preveno da anemia na gravidez


Freqentemente, a necessidade de transfuso pode ser evitada pela
preveno da anemia atravs de:

Educao sobre nutrio, preparao de alimentos e


amamentao
Cuidados da sade materna e infantil adequados
Acesso a informaes, educao e servios de planejamento
familiar
Suprimento de gua potvel
Instalaes adequadas para despejo de resduos humanos

A administrao profiltica de ferro e cido flico indicada


principalmente nas gestaes que ocorrem em pases onde comum a
deficincia de ferro e folato. Exemplos deste regime so:
1. Dose diria tima para prevenir anemia nutricional em
gestantes:
120 mg de ferro elementar
1 mg de folato.
2. Quando j h anemia instalada, principalmente se grave, doses
dirias mais altas so mais eficientes:
180 mg de ferro elementar
2 mg de folato.

135

Obstetrcia

Avaliao clnica
Quando detectada anemia, importante determinar a causa e avaliar
sua gravidade, inclusive evidncias clnicas de descompensao.
A avaliao deve ser baseada na:

Histria clnica do paciente


Avaliao fsica
Investigaes laboratoriais para determinar a causa especfica
da anemia, por exemplo: vitamina B12 srica, folato ou ferritina.

HIS
TRIA
HISTRIA
Sintomas no especficos
de anemia

Cansao/perda de energia
Fraqueza
Dificuldade de respirao
Edema no tornozelo
Cefalia
Piora de sintomas
pr-existentes,
por exemplo: angina

Histria e sintomas relacionados


doena
Histria nutricional de deficincia
Intervalo curto entre partos
Histria prvia de anemia
Sangrament
amentoo dur
durante
gra
Sangr
ament
ante a gr
avidez
atual

EXAME FSICO
Sinais de anemia e
descompensao clnica

136

Sinais da doena desencadeante


(veja pgina 97)

Evidncia de sangramento
Pele e mucosas plidas
(palmas, leito ungueal)
Respirao rpida
Taquicardia
Aumento da presso
jugular venosa
Sopro cardaco
Edema de tornozelo
Hipotenso postural
Alterao do estado mental

A deciso de se transfundir ou no o sangue no deve ser baseada


somente no nvel da hemoglobina, mas sim da associao desta com a
necessidade clnica do paciente.

Obstetrcia

Transfuso

Devem ser levados em considerao os seguintes fatores:

Fase da gravidez (veja pgina 138)


Evidncia de falncia cardaca
Presena de infeco: pneumonia, malria.
Histria obsttrica
Parto prematuro:
- Vaginal
- Cesrea
Nvel de hemoglobina

A transfuso no deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigir


efeitos no hematolgicos da deficincia de ferro.

137

Obstetrcia

EXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIA


CRNICA NA GRAVIDEZ
Durao da gravidez menor que 36 semanas
1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falncia
cardaca ou hipxia.
2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presena das seguintes condies:

Falncia cardaca estabelecida ou incipiente ou evidncia clnica


de hipxia
Pneumonia ou outra infeco bacteriana grave
Malria
Doena cardaca pr-existente, no relacionada causa da
anemia.

Durao da gravidez maior que 36 semanas


1 Hemoglobina igual ou maior que 6,0 g/dl.
2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presena das seguintes condies:

Falncia cardaca estabelecida ou incipiente


Pneumonia ou outra infeco bacteriana grave
Malria
Doena cardaca pr-existente, no relacionada causa da
anemia.

Cesrea eletiva
Quando est planejada uma cesrea eletiva e h histria de:

Hemorragia antes do parto


Hemorragia ps-parto
Cesrea prvia

1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangnea e


pesquisa de anticorpos irregulares.
2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadas
devem estar disponveis.
Not
a: Estas normas so simples exemplos. Indicaes especficas para
ota:
transfuso em casos de anemia crnica na gravidez devem ser
desenvolvidas a nvel local.

138

A perda sangnea aguda uma das principais causas de mortalidade


materna. Pode ser resultado de sangramento excessivo do stio
placentrio, trauma no trato gnito-urinrio e estruturas adjacentes, ou
ambos. O aumento de partos aumenta a incidncia de hemorragia
obsttrica.

Obstetrcia

Hemorragias obsttricas maiores

A hemorragia grave pode ocorrer a qualquer momento durante a gravidez


e puerprio. Veja a pgina 140 para as condies clnicas em que h um
risco para a perda aguda sangnea.
A hemorragia obsttrica maior pode ser definida quando ocorre qualquer
perda sangnea visvel ou oculta durante o perodo periparto, o que
aumenta o risco de vida.
A ttermo,
ermo, o fflux
lux
oximadament
luxoo da placent
placentaa de apr
aproximadament
oximadamentee 700 ml/min. O
volume ttot
ot
al sangneo da pacient
dido em 5 a 110
0 minut
os.
otal
pacientee pode ser per
perdido
minutos.
A menos que a contr
ao do miomtrio no stio placentrio seja
contrao
apr
opriada, a per
da sangnea rpida ir continuar
er
ceir
apropriada,
perda
continuar,, at que o tter
erceir
ceiroo
es
tgio do tr
abalho de par
estgio
trabalho
partto es
estteja comple
completto.

Sangramento obsttrico pode ser macio e imprevisvel


Grandes hemorragias obsttricas podem produzir choque
hipovolmico, mas
Devido s mudanas fisiolgicas induzidas pela gravidez, pode
haver poucos sinais de hipovolemia, a despeito de considervel
perda sangnea.

Sinais de hipo
hipovvolemia

Taquipnia
Sede
Hipotenso
Taquicardia
Aumento do tempo de preenchimento capilar
Diminuio do dbito urinrio
Diminuio do nvel de conscincia.

essencial monitorar e investigar a paciente com hemorragia obsttrica,


mesmo na ausncia de choque hipovolmico. Deve se estar preparado
para uma possvel ressuscitao, se necessrio.

139

Obstetrcia

CAUSAS DE PERDA SANGNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTTRICO


Perda fetal na gravidez

Aborto incompleto
Aborto sptico

Gravidez ectpica

Tubria
Abdominal

Hemorragia pr-parto

Placenta prvia
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia cervical ou vaginal

Leses traumticas,
inclusive

Episiotomia
Lacerao de perneo ou vagina
Lacerao de crvix
Ruptura uterina

Hemorragia primria
ps-parto (HPP):
hemorragia do trato
genital excedendo
500 ml dentro de
24 horas aps o parto

Atonia uterina
Reteno de produtos da concepo
Leses traumticas
Anormalidades aderentes da placenta:
placenta acreta
Distrbios da coagulao
Inverso aguda uterina

Hemorragia secundria
ps-parto: qualquer
hemorragia do trato
genital, depois de 24
horas e dentro de 6
semanas aps o parto

Sepsis puerperal
Reteno de produtos da concepo
Leso tecidual devido a uma obstruo do
parto
Lacerao da inciso uterina aps parto
cesariano

Coagulao intravascular Morte intra-uterina


disseminada (CIVD)
Embolia do lquido amnitico
induzida por:
Sepsis
Pr-eclmpsia
Descolamento prematuro da placenta
Reteno de produtos de concepo
Aborto induzido
Sangramento excessivo
Degenerao heptica gordurosa aguda

140

RESSUSCITAO
1 Administre altas concentraes de oxignio
2 Abaixe a cabea e eleve as pernas
3 Estabelea um acesso intravenoso com uma cnula de duas vias (14G ou
16G)
4 Infunda solues cristalides ou colides to rpido quanto possvel.
Restaurar a normovolemia prioridade.
5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergncia
Administre sangue O RhD negativo ou grupo especfico no
compatibilizado, at que a compatibilizao esteja completa.
Em reas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue
do grupo O
6 Utilize aparelhos pressurizados de infuso e aquecimento, se possvel.
7 Pea ajuda de equipe auxiliar:

Obstetrcia

CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE

Obstetra snior
Anestesista snior
Instrumentadores
Enfermeiras
Alertar o hematologista (se houver disponvel)
Assegurar que os assistentes estejam disponveis em curto
espao de tempo.

MONIT
ORAR / INVES
TIG
AR
MONITORAR
INVESTIG
TIGAR
1 Envie amostra ao banco de sangue para compatibilizar sangue, se
necessrio, mas no espere por sangue compatibilizado se houver
uma hemorragia grave.
2 Pea hemograma completo
3 Pea coagulograma completo
4 Monitore continuamente o pulso e a presso sangnea
5 Insira catter urinrio e mea o dbito a cada hora
6 Monitore a freqncia respiratria
7 Monitore o nvel de conscincia
8 Monitore o tempo de preenchimento capilar
9 Insira um acesso central, se disponvel e monitore a PVC.
10 Monitore continuamente a hemoglobina ou hematcrito

141

Obstetrcia

CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE (continuao)


INTERR
OMP
A O SSANGRAMENT
ANGRAMENT
O
INTERROMP
OMPA
ANGRAMENTO
1 Identifique a causa
2 Examine a crvix e a vagina em busca de laceraes
3 Se houver reteno de produtos de concepo e sangramento
incontrolvel, trate como uma coagulao intravascular disseminada.
4 Se o tero estiver atnico ou hipotnico:
Assegure que a bexiga esteja vazia
Administre 20 unidades de ocitocina EV
Administre 0,5 mg de ergometrina EV
Infuso de ocitocina (40 unidades em 500ml)
Eleve o fundo para estimular contrao
Compresso bi-manual do tero (veja abaixo)
Se houver sangramento continuado, administre prostaglandina
intramuscular ou intramiometrial (Carboprost 250 mg)
diretamente no tero (diluir 1 ampola em 10 ml de soluo
salina).
5 Considere precocemente uma cirurgia, se necessrio.
6 Considere a histerectomia, antes cedo do que tardiamente.
Compresso bi-manual no tero
Pressione os dedos de uma mo no frnix anterior. O dedo indicador
pode ser inserido se no for obtida uma boa presso quando a vagina
estiver relaxada.

Coagulao intravascular disseminada


Na coagulao intravascular disseminada (CIVD), o sistema de
coagulao e fibrinlise esto ativados, levando a deficincias nos fatores
de coagulao, fibrinognio e plaquetas. Nos casos obsttricos, a CIVD
pode ser causa de graves hemorragias. Veja a pgina 140 para outras
causas.

142

Veja pgina 126 a 128


1 Tratar a causa
Retire o feto e placenta
Esvazie o tero, retirando, se indicado, tecido necrtico ou retido.
2 Administre estimulantes uterinos para promover contrao, por
exemplo: ocitocina, ergometrina e/ou prostaglandina.
3 Utilize hemocomponentes para auxiliar o controle de hemorragia. Em
muitos casos de perda sangnea aguda, o desenvolvimento de CIVD
pode ser prevenido se houver restaurao do volume sangneo com
soluo salina balanceada: p. ex. Soluo de Hartmann ou de Ringer.
Se houver necessidade de aumentar a perfuso de oxignio,
administre sangue ou concentrado de hemcias disponvel mais
fresco.
4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menos
que o sangramento seja incontrolvel.
Se o sangramento no estiver controlado e os testes de coagulao
mostrarem plaquetopenia, diminuio do fibrinognio,
prolongamento do TP ou do TTPA, deve ser realizada a reposio de
fatores de coagulao e de plaquetas com:
Crioprecipitado: pelo menos 15 bolsas, preparadas a partir de
doaes individuais, contendo 3-4 g de fibrinognio, no total.
Se no houver crioprecipitado disponvel, administre:
Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6
unidades de sangue para prevenir defeitos de coagulao, devido
ao uso de concentrado de hemcias.
Se houver plaquetopenia administre:
Concentrados de plaquetas: raramente necessrios para
controlar hemorragia obsttrica quando ocorrer CIVD numa
mulher com contagem plaquetria prvia normal.
Se no houver disponibilidade de hemocomponentes, administre
sangue total mais fresco disponvel (ideal com menos de 36 horas de
coleta).
5. Administre antibiticos de amplo espectro, se indicados, para cobrir
aerbios e anaerbios.

Obstetrcia

CONDUT
AN
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA

Se houver suspeit
ase o tr
at
ament
dando
suspeitaa de CIVD, no atr
atrase
trat
atament
amentoo aguar
aguardando
result
ados de ttes
es
at
oriais.
resultados
esttes labor
laborat
atoriais.

143

Obstetrcia

Doena hemoltica do recm nascido


(DHRN)
A doena hemoltica do recm-nascido causada por anticorpos
produzidos pela me. Estes anticorpos so IgG e podem atravessar a
barreira placentria, destruindo hemcias do feto. A me pode
desenvolver estes anticorpos:
Se as hemcias fetais atravessarem a placenta (hemorragia
feto-materna) durante a gravidez ou parto
Como resultado de uma transfuso prvia.
A doena hemoltica do recm nascido devido incompatibilidade ABO
entre a me e o feto no afeta o feto no tero, mas uma importante
causa de ictercia neonatal.
A DHRN devido incompatibilidade RhD uma importante causa de
anemia fetal grave em pases onde a proporo de pessoas RhD
negativas alta. A me RhD negativa desenvolve um anticorpo contra o
RhD do feto, principalmente se a me e o feto so do mesmo tipo ABO.
As hemcias fetais so hemolisadas causando grave anemia.
Na maioria dos casos de DHRN:
O feto pode morrer dentro do tero
O feto pode nascer com grave anemia, que requer reposio
de hemcias atravs de exsangneo-transfuso
Pode haver dano neurolgico aps o nascimento, como
resultado de altas concentraes de bilirrubinas, a menos que
estas sejam corrigidas atravs da exsangneo-transfuso
(pginas 160-167).
A DHRN devido a outros anticorpos sangneos tambm pode ocorrer,
principalmente anti-c (outro elemento do sistema Rh) e anti-Kell. Com
raras excees, estes dois anticorpos, junto ao anti-D, so as maiores
causas de necessidade de transfuso intra-uterina.

Triagem na gravidez
1 Deve ser realizada a tipagem ABO e RhD em todas as gestantes
no primeiro atendimento do pr-natal. O sangue da me
tambm deve ser testado para presena de anticorpos
eritrocitrios IgG que possam causar DHRN.
2 Se no forem encontrados anticorpos, a verificao posterior
deve ser realizada entre 28 a 30 semanas de gestao.

144

Obstetrcia

3 Se forem detectados anticorpos na primeira visita pr-natal,


os nveis devem ser monitorados freqentemente durante a
gravidez, para o caso de aumentarem. Este aumento pode
ser indicativo de desenvolvimento de DHRN no feto. A
amniocentese e os nveis de bilirrubinas no lquido amnitico
podem ser um guia para avaliar a gravidade da doena.

Imunoglobulina anti-RhD
A imunoglobulina anti-RhD previne a sensibilizao e produo de
anticorpos em uma me RhD negativa se hemcias RhD positivas
entrarem em sua circulao.
Profilaxia ps-parto
A profilaxia ps-parto a maneira mais comum de se prevenir a doena
hemoltica do recm nascido.
1 Administre imunoglobulina anti-RhD na dose de 500 mg/IM
me RhD negativa nas 72 horas aps o parto se o feto for
RhD positivo.
Esta dose protetora para cerca de 4 ml de hemcias fetais.
2 Administre Imunoglobulina anti-RhD na dose de 125 mg/ ml
de hemcias fetais se o teste de Kleihauer, ou outro similar,
demonstrar presena de mais de 4 ml de hemcias fetais na
circulao materna.
Profilaxia seletiva
Se ocorrer qualquer evento sensibilizante no perodo pr-natal administre:
1 250 mg de imunoglobulina anti-RhD at a 20 semana de
gestao
2 500 mg de imunoglobulina anti-RhD da 20 semana at o
parto.
Profilaxia pr-natal
Alguns pases recomendam que toda gestante RhD negativa receba
profilaxia rotineira anti-RhD.
H duas opes para o esquema intramuscular, ambos parecem
igualmente efetivos.
1 500 mg entre a 28 e 34 semana
2 Uma dose maior: 1200 mg no incio do terceiro trimestre.

145

Obstetrcia

PROFILAXIA SELETIVA NO PERODO PR-NATAL

146

Procedimentos durante a gravidez:


- Amniocentese
- Cordocentese
- Amostra do vilo corinico
Aborto (principalmente teraputico)
Hemorragia pr-parto (placenta prvia, descolamento prematuro de
placenta)
Trauma abdominal
Verso ceflica externa
bito fetal
Gestao mltipla
Cesrea
Gravidez ectpica

Obstetrcia

Notas

147

Pediatria e
neonatologia

Pontos chave
1 A pre
veno e o tr
at
ament
tes vit
ais na es
tr
atgia
preveno
trat
atament
amentoo precoce so par
partes
vitais
estr
tratgia
de reduo das necessidades tr
ansfusionais peditricas.
transfusionais
2 Se ocorrer hipxia a despeit
pensatria normal
despeitoo da respos
respostta com
compensatria
ament
te imediat
o. Se a
anemia, necessrio tr
at
imediato.
trat
atament
amentoo de supor
suporte
criana continuar ins
tvel clinicamente, pode ser indicada uma
instvel
tr
ansfuso.
transfuso.
3 A deciso de se tr
ansfundir no de
ve ser baseada somente pelo
transfundir
deve
nvel de hemoglobina, mas ttambm
ambm aps a aavvaliao da condio
clnica da criana.
4 Se houver risco de sobrecar
ga cir
culatria, a tr
ansfuso de
sobrecarga
circulatria,
transfuso
hemcias pref
ervel em relao ao sangue ttot
ot
al. De
vem ser
prefervel
otal.
Devem
utilizadas bolsas peditricas, se disponveis, par
a diminuir a
para
exposio a mltiplos doadores.
5 Em algumas condies, ttais
ais como hemoglobinopatias (anemia
falcif
orme e ttalassemia)
alassemia) podem ser necessrias tr
ansfuses
falciforme
transfuses
sangneas repetidas.
6 H poucas indicaes par
a tr
ansfuso de plasma fresco
para
transfuso
congelado. O uso inef
icaz e inapr
opriado pode tr
ansmitir agentes
ineficaz
inapropriado
transmitir
inf
ecciosos, de
vendo ser eevit
vit
ado.
infecciosos,
devendo
vitado.

148

A anemia peditrica definida como a diminuio da concentrao de


hemoglobina ou do volume eritrocitrio abaixo dos valores considerados
normais em crianas saudveis. A concentrao de hemoglobina e
hematcrito varia de acordo com a idade da criana.
Idade

Concentr
ao de hemoglobina (g/dl)
Concentrao

Sangue de cordo (a termo)

16,5 g/dl

Neonato (dia 1)

18,0 g/dl

1 ms

14,0 g/dl

3 meses

11,0 g/dl

6 meses a 6 anos

12,0 g/dl

7-13 anos

13,0 g/dl

> 14 anos

Igual a do adulto, variando conforme o sexo

Pediatria e neonatologia

Anemia peditrica

Causas
As crianas muito novas tm um risco particular de anemia grave. A
maioria das transfuses peditricas se realiza em crianas com menos
de 3 anos de idade. Isto se deve a uma combinao dos seguintes fatores
que ocorrem durante a fase de crescimento rpido quando h expanso
do volume sangneo:
Dietas pobres em ferro
Infeco recorrente ou crnica
Episdios hemolticos em reas com malria.
A gr
avidade da anemia em uma criana com outr
ologia (por
gravidade
outraa pat
patologia
eco aguda) tr
az um alt
ex
emplo, inf
exemplo,
infeco
traz
altoo risco de mor
mortt alidade. Alm da
as condies, por ex
emplo:
anemia, essencial verif
icar e tr
at
ar outr
verificar
trat
atar
outras
exemplo:
diarria, pneumonia e malria.

Preveno
As medidas mais eficientes e custo-efetivas de se prevenir a mortalidade
associada a anemias e o uso de transfuses sangneas, a preveno
da anemia grave atravs de:

149

Pediatria e neonatologia

CAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIA


Diminuio na produo normal de hemcias
Deficincia nutricional devido a absoro ou ingesta inadequada
(ferro, vitamina B12, folato)
Infeco por HIV
Doena ou inflamao crnica
Envenenamento
Doena renal crnica
Neoplasias (leucemia, invaso de medula ssea por neoplasias)
Aument
truio de hemcias
umentoo da des
destruio
Malria
Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia)
Deficincia de G6PD
Incompatibilidade ABO ou RhD no recm nascido
Doenas auto-imunes
Esferocitose
Per
da de hemcias
Perda
Infeco parasitria
Trauma
Cirurgia
Coleta de amostras sangneas repetidas

Deteco precoce da anemia


Tratamento efetivo e profilaxia das causas desencadeantes
da anemia.
Monitorizao clnica da criana com anemia leve ou
moderada.

Avaliao clnica
A avaliao clnica do grau da anemia deve ser realizada junto
determinao da hemoglobina ou hematcrito.
O reconhecimento precoce e tratamento da malria (pgina 103
a 105) e das complicaes associadas pode salvar vidas, uma
vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.

150

Em crianas, assim como em adultos, os mecanismos de compensao


a uma anemia crnica tornam tolerveis nveis baixos de hemoglobina,
com pouca ou nenhuma sintomatologia, se a mesma for se instalando
ao longo de semanas ou meses.
Uma criana com anemia compensada pode apresentar:
Aumento da freqncia respiratria
Aumento dos batimentos cardacos
Mas tambm estar:
Alerta
Apta a beber e amamentar
Com a respirao normal, sem movimentos abdominais
Com movimento torcico mnimo.

Pediatria e neonatologia

Tratamento da anemia compensada

Tratamento de anemia descompensada


Muitos fatores podem precipitar a descompensao em uma criana
anmica, levando hipxia de rgos e tecidos.
Causas da descompensao
1. Aumento da demanda por oxignio:
Infeco
Dor
Febre
Exerccio
2. Reduo na oferta de oxignio
Perda sangnea aguda
Pneumonia
Sinais precoces da descompensao
Respirao rpida e difcil com retrao intercostal, subcostal
e supra-esternal (desconforto respiratrio)
Aumento do uso da musculatura abdominal na respirao
Batimento das asas do nariz
Dificuldade de se alimentar
Sinais de descompensao aguda

Expirao forada / desconforto respiratrio


Mudanas de estado mental
Diminuio dos pulsos perifricos

151

Pediatria e neonatologia

Insuficincia cardaca congestiva


Hepatomegalia
M perfuso perifrica (tempo de preenchimento capilar maior
que 2 segundos)

Tratamento de suporte
O tratamento de suporte imediato necessrio se a criana estiver
gravemente anmica com:
Desconforto respiratrio
Dificuldade de se alimentar
Insuficincia cardaca congestiva
Mudanas no estado mental.
CONDUT
AN
A ANEMIA GRA
VE DESCOMPENS
AD
A
CONDUTA
NA
GRAVE
DESCOMPENSAD
ADA
1 Posicione a criana de maneira a aumentar a ventilao: p. ex.
sentando-a
2 Administre altas concentraes de oxignio para aumentar a
oxigenao
3 Colete amostras sangneas para determinao da concentrao de
hemoglobina, compatibilizao de bolsas sangneas e outros testes
necessrios.
4 Controle a temperatura ou febre para reduzir a demanda de oxignio
Utilize o esfriamento local
Administre antipirticos, por exemplo paracetamol.
5 Trate a sobrecarga de volume e insuficincia cardaca com diurticos:
p. ex. furosemida, 2 mg/kg oral ou 1 mg/kg EV na dose mxima de
20 mg em 14 horas.
6 Pode ser necessria a repetio da dose se a insuficincia cardaca
persistir.
7 Trate a infeco bacteriana aguda e malria.
REA
REAVVALIAO
1 Deve-se reavaliar antes da administrao de sangue, pois as crianas
freqentemente se estabilizam com diurticos, mudana posicional
e oxignio.
2 Avaliao clnica da necessidade de aumentar a capacidade de
transporte de oxignio.
3 Verifique a concentrao de hemoglobina para determinar a
gravidade da anemia.

152

Crianas gravemente anmicas, ao contrrio do que se acredita,


raramente apresentam insuficincia cardaca congestiva e dispnia
devido acidose. Quanto mais doente a criana, mais rapidamente
necessrio o incio da transfuso.

Transfuso

Pediatria e neonatologia

Uma criana com es


tes sinais clnicos precisa de tr
at
ament
gente,
estes
trat
atament
amentoo ur
urgente,
te de
vido insuf
iciente capacidade de
altoo risco de mor
morte
devido
insuficiente
com alt
tr
anspor
xignio.
transpor
ansporttar ooxignio.

A deciso de se tr
ansfundir no de
ve ser baseada soment
transfundir
deve
somentee no nvel de
aliao cuidadosa das condies
avaliao
hemoglobina, mas sim de uma av
clnicas da criana.
Tanto as avaliaes laboratoriais, como a clnica, so essenciais. Uma
criana com anemia moderada e pneumonia precisa de uma maior
capacidade de transporte de oxignio do que uma com nvel de
hemoglobina mais baixo, porm estvel.
Se a criana estiver estvel, for monitorada e tratada efetivamente para
outras condies, tais como infeco aguda, a oxigenao pode ser
melhorada sem haver a necessidade de transfuses.
INDIC
AES DE TRANSFUSO
INDICAES
1 Concentrao de hemoglobina igual ou menor que 4 g/dl ( ou hematcrito
de 12%), qualquer que seja a condio clnica da paciente.
2 Concentrao de hemoglobina de 4-6 g/dl (ou hematcrito de 13-18%)
se houver presena dos seguintes sinais clnicos:

Sinais clnicos de hipxia:


-

Acidose (geralmente causa dispnia)

Diminuio do nvel de conscincia

Hiperparasitemia (> 20%).

O procedimento nas transfuses peditricas est mostrado na pgina


154.

153

Pediatria e neonatologia

PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL
1 Se a transfuso for necessria, administre sangue suficiente para a
estabilizao da criana.
2 5 ml/kg de concentrado de hemcias, ou 10 ml/kg de sangue total
geralmente so suficientes para aliviar uma diminuio aguda da
capacidade de transportar oxignio. Isto aumentar a concentrao
de hemoglobina em aproximadamente 2-3 g/dl, a menos que
continue o sangramento ou hemlise.
3 prefervel uma transfuso de concentrado de hemcias a uma de
sangue total em um paciente com sobrecarga circulatria, que pode
precipitar ou piorar uma insuficincia cardaca. 5 ml/kg de
concentrado de hemcias aumentam a capacidade de transporte de
oxignio da mesma forma que 10 ml/kg de sangue total, contendo
menos protenas plasmticas e fluidos para sobrecarga circulatria.
4 Quando possvel, utilize equipos especiais peditricos para controlar
a velocidade e o volume infundido.
5 Embora a infuso rpida de fluido aumente o risco de sobrecarga
circulatria e insuficincia cardaca, administre os primeiros 5 ml/
kg de hemcias para aliviar os sinais agudos de hipxia tecidual. A
transfuso subseqente deve ser administrada lentamente: por
exemplo 5 ml/kg de hemcias em um perodo superior a 1 hora.
6 Administre furosemida, 1 mg/kg oral ou 0,5 mg/kg endovenoso lento,
em uma dose mxima de 20 mg/kg, se o paciente estiver predisposto
a desenvolver insuficincia cardaca e edema pulmonar. No adicione
a droga ao sangue.
7 Monitore durante a transfuso sinais de:

154

Insuficincia cardaca
Febre
Desconforto respiratrio
Taquipnia
Hipotenso
Reaes transfusionais agudas
Choque
Hemlise (ictercia, hepatoesplenomegalia)
Sangramento devido a CIVD.

9 Se o paciente se mantiver anmico, com sinais de hipxia ou nvel crtico


de hemoglobina, administre uma segunda transfuso com 5 a 10 ml/kg
de hemcias ou 10 a 15 ml/kg de sangue total.
10 Continue o tratamento da anemia para auxiliar a recuperao
hematolgica.

Equipamento especial para transfuses peditricas


e neonatais

Pediatria e neonatologia

8 Reavalie a hemoglobina ou hematcrito do paciente e condies clnicas


depois da transfuso.

N unca reutilize uma unidade de sangue adult


adultoo em um pacient
pacientee
peditrico, de
vido ao risco de cont
aminao bact
eriana dur
ant
bacteriana
durant
antee a
devido
contaminao
infuso da primeir
ansfuso e pos
olif
er
ao enquant
primeiraa tr
transfuso
postterior pr
prolif
olifer
erao
enquantoo o
sangue es
tiver ffor
or
ador
estiver
oraa do refriger
refrigerador
ador.

Quando possvel, utilize bolsas peditricas que possibilitem


transfuses repetidas a partir de uma nica doao, reduzindose o risco de infeco

As crianas necessitam de pequenos volumes de fluidos e


podem sofrer facilmente de sobrecarga circulatria se a infuso
no estiver bem controlada. Se possvel, utilize dispositivos
que controlem facilmente a velocidade e volume infundido.

Transfuso em situaes clnicas


especficas
Anemia falciforme

Crianas com anemia falciforme no desenvolvem sintomas


at que estejam com 6 meses de vida. No so necessrias
transfuses para corrigir o nvel de hemoglobina.

Aps os 6 meses de idade, os falciformes possuem longos


perodos de bom estado, entremeados por crises. O principal
objetivo do tratamento reduzir as crises falcmicas.

155

Pediatria e neonatologia

PREVENO DAS CRISES FALCMICAS


1 Administre profilaxia de infeco bacteriana durante a vida:
2 Penicilina oral V

1 ano

62,5 mg/dia

1 a 3 anos

125 mg

> 3 anos

250 mg/dia

3 Vacinao contra infeco pneumoccica.


4 Tratamento precoce de infeces
5 Administre cido flico: 1-5 mg/dia
6 Mantenha a hidratao de fluidos por via oral, nasogstrica ou
intravenosa durante episdios de vmitos e/ou diarria.
TRA
O DE CRISES FFALCMIC
ALCMIC
AS
TRATTAMENT
AMENTO
ALCMICAS
1 Mantenha hidratao atravs de fluidos por via oral, nasogstrica ou
intravenosa.
2 Administre oxignio suplementar por mscara, para manter a
oxigenao adequada.
3 Administre analgsicos efetivos imediatamente.
4 Administre antibiticos:
Se o organismo causador no for identificado, administre
antibitico de amplo espectro: p. ex. amoxacilina 125-500 mg/
3 vezes ao dia.
Se o organismo causador for identificado, administre o antibitico
mais especfico disponvel.
5 Transfuso ou exsangneo-transfuso.

A exsangneo-transfuso indicada no tratamento de crises


vaso-oclusivas e priapismo que no responderam a terapia
de fluidos (veja pgina 162 para os clculos).

Talassemia

156

Crianas com formas mais graves de talassemia no podem


manter a oxigenao tecidual, e a hemoglobina deve ser
corrigida atravs de transfuses regulares

A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida por


tratamento regular com agentes quelantes, tais como
desferrioxamina, o mais eficiente, que deve ser administrado
de forma parenteral (veja a pgina 118).

Patologias malignas

A leucemia e outras patologias malignas podem causar anemia


e trombocitopenia.

Se uma criana necessita de transfuses repetidas aps um


perodo de meses, considere um diagnstico de patologia
maligna; um hemograma completo o primeiro exame
laboratorial essencial.

O tratamento com quimioterapia freqentemente causa


anemia grave e trombocitopenia. Estas crianas podem
necessitar de transfuses de hemcias e plaquetas durante
vrias semanas, durante e aps a quimioterapia, at a
recuperao medular.

Pediatria e neonatologia

Distrbios hemorrgicos e trombticos

Distrbios da hemostasia devem ser suspeitados em crianas


com histria de problemas de sangramento.
Crianas com problemas de coagulao (tais como hemofilia)
podem apresentar:
- Episdios de sangramento interno em articulaes e
msculos
- Grandes equimoses e hematomas
Crianas com contagem plaquetria baixa ou defeitos de
funo plaquetria so mais propensas a apresentar:
- Petquias
- Diversas pequenas equimoses
- Sangramento de membrana mucosa (gengiva, nariz e
gastrintestinal).

Defeitos congnitos
Veja pgina119 a 125 para hemofilia A, hemofilia B e Doena de von
Willebrand.

157

Pediatria e neonatologia

Distrbios adquiridos
Deficincia de vitamina K no neonato

Uma diminuio transitria dos fatores dependentes da


vitamina K (II< VII< IX< X) normalmente ocorre no neonato,
48 a 72 horas aps o nascimento
H um retorno gradual aos nveis normais em torno dos 7 a
10 dias de vida
A administrao profiltica de 1 mg de vitamina K lipossolvel
intramuscular ao nascimento, previne doena hemorrgica do
recm nascido, a termo, e na maioria dos prematuros.

A despeito da profilaxia, alguns recm nascidos prematuros e a termo


podem desenvolver doena hemorrgica do recm nascido:

Filhos de mes que tomam anticonvulsivantes tm risco


aumentado (fenobarbital e fenitona)
Uma criana afetada possui prolongamento de TP e TTPA,
enquanto que os nveis de fibrinognio e das plaquetas esto
normais.
Trate o sangramento como resultado da deficincia de fatores
da coagulao vitamina K dependentes com administrao
de 1 a 5 mg de vitamina K endovenosa.
Pode ser necessria a transfuso de plasma fresco congelado
para corrigir uma tendncia a sangramento
Distrbios de aparecimento mais tardio (geralmente uma
semana aps o nascimento), geralmente esto associados
m-absoro de vitamina K. Esta pode ser causada por mabsoro intestinal ou doena heptica. Pode ser tratada com
vitamina K oral solvel em gua.

Trombocitopenia

Uma contagem plaquetria normal de um neonato de


80.000/mm3 a 450.000/mm3
Depois de uma semana de vida, alcana os nveis de uma
adulto de 150.00/mm3 a 400.000/mm3
Contagem plaquetria abaixo deste nvel considerada
trombocitopenia.

Um paciente com trombocitopenia apresenta os seguintes sangramentos


tpicos:

158

Petquias
Hemorragia retiniana
Sangramento gengival
Sangramento em locais de puno.

Conduta
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa:

A prpura trombocitopnica idioptica geralmente


autolimitada, mas pode ser tratada com imunoglobulinas e
corticosterides; a transfuso de sangue ou plaquetas pode
estar indicada se houver hemorragia importante
Outros distrbios devem ser conduzidos com tratamento de
suporte, da infeco, e interrupo das drogas que possam
estar causando o distrbio
Trombocitopenia neonatal alo-imune: pode ser til a
gamaglobulina intravenosa. Se disponvel, a transfuso de
plaquetas compatveis (p. ex. plaquetas lavadas e irradiadas
coletadas da me da criana) efetiva.

Pediatria e neonatologia

Transfuso de plaquetas em sangramento devido a


trombocitopenia
O objetivo da terapia plaquetria controlar ou interromper o
sangramento. A resposta clnica mais importante que a contagem
plaquetria.
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
Dose da unidade
unidade: O concentrado de plaquetas, obtido a partir de uma
bolsa de sangue total (450 ml), contm cerca de 60 X 109/L plaquetas
Peso

Dose

Volume

< 15 Kg

1 concentrado de plaquetas

30-50 ml*

60 x 109/L

15-30 kg 2 concentrados de plaquetas

60-100 ml

120 x 109/L

> 30 Kg

120-400 ml

240 x 109/L

4 concentrados de plaquetas

Concentrado
de plaquetas

* Para crianas menores, o banco de sangue pode remover parte do


volume do plasma antes da transfuso

159

Pediatria e neonatologia

ADMINISTRAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS


1 Transfunda imediatamente ao receber o concentrado de plaquetas
2 No refrigere
3 Utilize um equipo de infuso novo, com priming em salina
Transfuso profiltica de plaquetas

Indicada em pacientes estveis trombocitopnicos sem


evidncia de sangramento, quando a contagem de plaquetas
estiver menor que 10.000/mm3

Alguns clnicos so a favor de um gatilho transfusional mais


alto, com contagem de 10 a 20.000/mm3 em um paciente
estvel.

Em pacientes febris ou infectados, um gatilho de


20 a 50.000/mm3 pode ser apropriado.

Transfuso neonatal
Exsangneo-transfuso

A principal indicao para exsangneo-transfuso em


neonatos prevenir complicaes neurolgicas (kernicterus),
causadas pela elevao rpida dos nveis de bilirrubina indireta
srica
Isto ocorre devido imaturidade do fgado, que no consegue
metabolizar rapidamente os produtos da degradao da
hemoglobina. A causa desencadeante geralmente uma
hemlise (destruio de hemcias), devido a anticorpos
direcionados s hemcias do neonato.

Se for necessria a exsangneo-transfuso:


1 Utilize unidades de sangue grupo O que no contenham o
antgeno contra o qual os anticorpos da me estejam
direcionados:
Para DHRN devido a anti-D: utilize grupo O RhD negativo
Para DHRN devido a anti-c: utilize grupo O RhD positivo
que no possua o antgeno c (R1R1, CDe/CDe).
2 Uma exsangneo-transfuso com troca de cerca de duas vezes
o volume sangneo do neonato (cerca de 170 ml/kg) mais

160

Produto

Indicao

Cuidados especiais

Sangue total

Exsangneo-transfuses
para DHRN

Use o sangue mais


fresco disponvel
(menos do que 5 dias
de coleta), livre de
anticorpos
significativos

Hemcias

Transfuses top-up para


elevar a concentrao da
hemoglobina na anemia
crnica sintomtica,
geralmente devido coleta
de amostras de sangue em
prematuros doentes

Pequenas doses
(bolsas peditricas
a partir de uma
doao nica) para
minimizar a
exposio a partir
de doadores distintos

Componentes
celulares
especialmente
processados

Doaes
CMV-negativas
e/ou
componentes
leuco-depletados

Pediatria e neonatologia

SELEO DE PR
ODUT
OS PPARA
ARA TRANSFUSO NEON
ATAL
PRODUT
ODUTOS
NEONA

Transfuses intra-uterinas: Evitar a doena


Risco de DEVH pode ser enxerto versus
maior em prematuros
hospedeiro:
Risco de DEVH maior se Irradiao: 25Gy
o doador for um parente No use doaes de
parentes

A infeco pelo CMV, ou a


Evitar a infeco de
reativao podem complicar CMV no receptor
a conduta frente a crianas
enfermas.O CMV pode ser
transmitido pelo sangue ou
a infeco reativada por
transfuses de leuccitos

161

Pediatria e neonatologia

CLCULOS PARA EXSANGNEO-TRANSFUSO


Exsangneo-transfuso parcial para tratamento de policitemia
sint
omtica
sintomtica
Reposio do volume sangneo removido com soluo salina ou
albumina a 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangneo estimado x ( Ht do paciente Ht desejado)
Ht do paciente
Exsangneo-transfuso de duas volemias para tratamento de
crise falcmica e hiperbilirrubinemia
Reposio do volume sangneo calculado com sangue total ou concentrado
de hemcias suspensos em albumina a 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangneo estimado x (Ht do paciente (%) X 2)
Ht da unidade transfundida (%)*
* Hematcrito
Sangue total
Concentrado de hemcias
Suspenso de hemcias

35 a 45%
55 a 75%
50 a 70%

PR
OCEDIMENT
O TRANSFUSION
AL
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
TRANSFUSIONAL
1 No administre nada por via oral criana por pelo menos 4 horas
antes da exsangneo-transfuso. Esvazie o estmago se a criana
tiver se alimentado em at 4 horas.
2 Monitore os sinais vitais, a glicose srica e a temperatura. Tenha o
equipamento de ressuscitao pronto para uso.
3 Para o recm nascido, catter venoso e umbilical inseridos atravs
de tcnicas estreis podem ser utilizados (o sangue retirado atravs
do catter arterial e infundido atravs do catter venoso). De forma
alternativa, dois acessos perifricos podem ser utilizados.
4 Pr-aquecer o sangue somente se o aquecedor de sangue controlado
for disponvel. No improvise utilizando banho-maria aquecido.
5 Troque paulatinamente 15 ml no recm nascido a termo, e um volume
menor para recm nascidos menores e menos estveis. No permita
que as clulas da unidade se sedimentem.

162

7 Administre 1-2 ml de soluo de gluconato de clcio endovenoso lento,


na evidncia de hipocalcemia no eletrocardiograma (prolongamento de
intervalo QT). Lave com soluo salina o equipo antes e depois da infuso
de clcio. Observe se h bradicardia durante a infuso.
8 Para completar a exsangneo-transfuso com troca de dois volumes,
transfunda 170 ml/kg em um recm nascido a termo e 170 a 200
ml/kg para prematuros.
9 Envie a ltima amostra retirada no procedimento para determinao
laboratorial de hemoglobina ou hematcrito, esfregao sangneo,
glicose, bilirrubina, potssio, clcio e tipagem sangnea e pesquisa
de anticorpos irregulares.

Pediatria e neonatologia

6 Retire e infunda sangue 2-3 ml/kg/min, para evitar trauma mecnico


ao paciente e s clulas do doador.

10 Previna a hipoglicemia depois da exsangneo-transfuso, mediante


infuso contnua de cristalide contendo glicose.
PRECAUES
1 Quando a exsangneo-transfuso for realizada para tratar doena
hemoltica do recm nascido, as hemcias transfundidas devem ser
compatveis com o soro materno, uma vez que a hemlise causada
pelos anticorpos maternos IgG que atravessam a placenta e destroem
as hemcias fetais.
Portanto, o sangue deve ser compatibilizado com o soro materno
utilizando o mtodo de antiglobulina que detecte anticorpos IgG.
2 No h necessidade de ajustar o hematcrito da unidade de sangue
total.
COMPLICAES DA EXSANGNEO-TRANSFUSO
Cardiovascular
Tromboembolismo ou embolismo areo
Trombose da veia porta
Arritmias
Sobrecarga de volume
Parada cardio-respiratria
Dis
trbios hidr
o-eletr
olticos
Distrbios
hidro-eletr
o-eletrolticos
Hipercalemia
Hipernatremia

163

Pediatria e neonatologia

Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidose

Hemat
olgicas
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulao intravascular disseminada
Heparinizao (pode-se utilizar 1 mg de protamina a cada 100
unidades de heparina da unidade de sangue
Reao transfusional
Inf
eco
Infeco
Hepatite
HIV
Sepsis
Mecnicas
Leso s clulas doadas (principalmente por calor)
Leso a vasos
Perda sangnea
efetiva para reduzir a bilirrubina e restaurar o nvel de
hemoglobina; isto pode ser obtido a partir de uma unidade de
sangue total.
3 Uma unidade de sangue total geralmente possui hematcrito
de 37 a 45%, que mais adequado s necessidades do
neonato.
4 No h necessidade de ajustar o hematcrito da unidade; se
ele estiver em torno de 50 a 60%, h risco de policitemia e
sua conseqncias, principalmente se o neonato estiver
recebendo fototerapia.
Idade
Prematuros
Nascidos a termo
> 1 ms
> 1 ano

Volume sangneo ttot


ot
al
otal
100 ml/kg
85 a 90 ml/kg
80 ml/kg
70 ml/kg

As pginas 162 a 164 mostram um guia de clculos e procedimentos


para exsangneo-transfuso, precaues e possveis complicaes.

164

Veja a pgina 144. Em muitas partes do mundo, a DHRN devido


incompatibilidade ABO a causa mais freqente de ictercia neonatal
grave, e a indicao mais freqente de exsangneo-transfuso do recm
nascido.
O diagnstico de DHRN por incompatibilidade ABO geralmente
realizado em crianas nascidas a termo que no esto
gravemente anmicas, mas que desenvolvem ictercia durante
as primeiras 24 horas de vida
Incompatibilidade ABO no est presente no tero, e nunca
causa hidrpsia
O neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte;
o tratamento deve ser iniciado rapidamente quando a ictercia
for grave suficiente para o desenvolvimento do kernicterus
Unidades de sangue utilizadas na exsangneo-transfuso
devem ser do grupo O, com baixos ttulos de anti-A e anti-B, e
sem hemolisinas IgG.
Uma exsangneo-transfuso com troca de dois volumes
(aproximadamente 170 ml/kg) a mais efetiva para remover
a bilirrubina
Se houver elevao das bilirrubinas a nveis perigosos, devese realizar uma exsangneo-transfuso posterior de dois
volumes.

Pediatria e neonatologia

Doena Hemoltica do Recm Nascido devido


incompatibilidade ABO (DHRN-ABO)

Hiperbilirrubina indireta (no conjugada)


Crianas nascidas a termo e saudveis podem tolerar nveis de bilirrubina
srica de 25 mg/dl. As crianas que esto mais propensas aos efeitos
txicos da bilirrubina apresentam:
Acidose
Prematuridade
Septicemia
Hipxia
Hipoglicemia
Asfixia
Hipotermia
Hipoproteinemia
Exposio a drogas que dissociem a bilirrubina da albumina
Hemlise
O objetivo da terapia a preveno da concentrao de bilirrubina indireta
a nveis neurotxicos.
A exsangneo-transfuso necessria quando:

165

Pediatria e neonatologia

Os nveis de bilirrubina indireta depois da fototerapia, se


aproximam daqueles considerados crticos nos dois
primeiros dias de vida
- Um aumento posterior previsto
A exsangneo-transfuso pode no ser necessria depois do
4 dia de vida em crianas a termo, ou aps o 7 dia de vida
em prematuros, quando os mecanismos de conjugao
heptica se tornam mais efetivos, e a queda de bilirrubina
pode ser prevista

CONCENTRAO MXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITVEL


(mg/dl) EM CRIANAS A TERMO E PREMATURAS
Peso ao nascimento (g)

No complicada

Complicada*

<1000

12 a 13

10 a 12

1000 a 1250

12 a 14

10 a 12

1251 a 1499

14 a 16

12 a 14

1500 a 1999

16 a 20

15 a 17

>2000 / termo

20 a 22

18 a 20

* Complicada refere-se quela que apresenta os fatores de risco


associados ao aumento do risco de kernicterus, enumerados acima.
TRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA
1 Tratar as causas precipitantes de hiperbilirrubinemia e fatores que
aumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipxia, etc.).
2 Hidratao
3 Iniciar fototerapia quando os nveis de bilirrubinas estiverem abaixo da
indicao de exsangneo-transfuso.
4 A fototerapia pode necessitar de 6 a 12 horas, antes de apresentar um
efeito mensurvel.
5 Monitore os nveis de bilirrubina em prematuros e nascidos a termo
6 Realize exsangneo-transfuso quando os nveis de bilirrubinas
estiverem no mximo permitido.
7 Monitore continuamente os nveis de bilirrubinas, at que a queda da
bilirrubina seja observada na ausncia de fototerapia.

166

Uma exsangneo-transfuso deve ser realizada com troca de


pelo menos uma volemia

A exsangneo-transfuso deve ser repetida se os nveis de


bilirrubinas indireta no se mantiverem em nveis seguros.

Exsangneo-transfuso parcial
A exsangneo-transfuso parcial geralmente utilizada no tratamento
de policitemia sintomtica e hiperviscosidade.
1 Recm nascidos a termo saudveis parecem ter pouco risco de
policitemia e hiperviscosidade, no precisando ser
rotineiramente pesquisados.

Pediatria e neonatologia

2 Nos neonatos com policitemia com pouca ou nenhuma


sintomatologia, mant-los aquecidos e bem hidratados ,
provavelmente, tudo o que precisam para se prevenir
microtrombose na circulao perifrica.
3 A pesquisa mais aceita a determinao do hematcrito do
sangue venoso central maior que 65%.
4 Em crianas com suspeita de hiperviscosidade,
recomendado que o hematcrito seja medido por
microcentrifugao , uma vez que os testes de viscosidade
no esto disponveis para a maioria dos mdicos.
5 Valores falsamente baixos podem ocorrer em anlises
automatizadas.
Todas as crianas com sintomas significativos devem sofrer exsangneotransfuses parciais com reposio por albumina a 4,5% para diminuir o
hematcrito a nveis seguros de 50 a 55%.
CLCUL
OS PPARA
ARA SSANGRIA
ANGRIA TERAPUTIC
A ISOVOLMIC
A
CLCULOS
TERAPUTICA
ISOVOLMICA
Volume a ser trocado:
Volume sangneo estimado* x ( Ht do paciente Ht desejado)
Ht do paciente
*Assumindo o volume sangneo neonatal como 85 ml/kg
1 Volume trocado geralmente de 20 ml/kg
2 A exsangneo-transfuso deve ser realizada em alquotas com 10ml

167

Pediatria e neonatologia

Transfuso de hemcias
A maioria das transfuses administrada em recm nascidos prematuros
que no estejam bem:

Para repor amostras de sangue utilizadas para exames


laboratoriais

Tratar hipotenso e hipovolemia

Tratar os efeitos combinados da anemia da prematuridade e


perda de sangue em coleta de amostras.

Um neonato que necessite de uma transfuso sangnea geralmente


ir necessitar de outra em um perodo de dias, devido ausncia de
resposta efetiva da eritropoetina anemia.

Situaes clnicas especficas (neonatais)


Neonatos crticos
1 Registrar o volume de sangue retirado a cada coleta de
exames. Se houver remoo de mais de 10% do volume
sangneo em 24 a 48 horas, deve-se realizar a reposio
com concentrado de hemcias.
2 Neonatos crticos podem necessitar de manuteno dos nveis
de hemoglobina em torno de 13-14 g/dl, para garantir uma
adequada perfuso tecidual.
Recm nascidos de baixo peso convalescentes
1 Determine a concentrao de hemoglobina a cada semana.
Na mdia, o nvel ir diminuir 1 g/dl por semana.
2 No transfunda somente pela anlise da hemoglobina. Os
nveis de hemoglobina em torno de 7 g/dl necessitam de
investigao, porm nem sempre de transfuso.
Neonatos com anemia tardia
Considere a transfuso se a anemia for a causa provvel de:
1 Baixo ganho de peso.
2 Fadiga ao amamentar.
3 Taquipnia e taquicardia.
4 Outros sinais de descompensao.

168

As seguintes medidas prticas podem ser utilizadas para diminuir os


riscos da transfuso em neonatos e aumentar sua eficcia.
1 Para as crianas que precisem de diversas transfuses em um
perodo de dias ou semanas, utilize hemcias em solues
aditivas, preparadas em bolsas peditricas a partir de uma
unidade de sangue.
2 Reduza a perda de sangue em coleta de amostras:

Evite a repetio desnecessria de testes de


compatibilidade

Evite testes laboratoriais no essenciais

Quando possvel, o laboratrio deve usar micro-mtodos e


deve selecionar tubos de amostras menores.

Pediatria e neonatologia

Minimizando os riscos e aumentando a eficcia da


transfuso neonatal

3 Evitar a transfuso de sangue doado por familiares devido ao


aumento do risco de doena enxerto versus hospedeiro.

Trombocitopenia neonatal alo-imune


A trombocitopenia neonatal alo-imune causa de hemorragia cerebral
intra-uterina. Transfuses de plaquetas lavadas e irradiadas podem
auxiliar a criana no perodo perigoso da trombocitopenia.

Plasma fresco congelado


O plasma fresco congelado deve ser utilizado somente nas indicaes
clnicas especficas em que foi provada sua eficcia:

A correo de tendncia a sangramento importante devido


deficincia de fatores de coagulao plasmticos - e somente
quando produto com inativao viral no for disponvel

Para infuso ou exsangneo-transfuso de raras condies


como a prpura trombocitopnica trombtica ou sndrome
hemoltica urmica.

169

170

Pediatria e neonatologia

Notas

Cirurgia e anestesia
Pontos chave
1 A maioria das cirurgias eletivas no produz perda sangnea
suf
icient
ar de tr
ansfuso sangnea. Rar
ament
paraa necessit
necessitar
transfuso
Rarament
amentee h
suficient
icientee par
jus
tif
icativ
ansfuso pr-cirr
gica simplesment
justif
tificativ
icativaa par
paraa o uso de tr
transfuso
pr-cirrgica
simplesmentee
par
acilit
ar o pr
ocediment
tivo.
paraa ffacilit
acilitar
procediment
ocedimentoo ele
eletivo.
2 A avaliao cuidadosa e a conduta dos pacientes antes da
es:
cirur
gia reduzem a mor
cirurgia
mortt alidade e morbidade dos pacient
pacientes:
Identificar e tratar anemia antes da cirurgia
Identificar e tratar condies mdicas antes da cirurgia
Identificar distrbios da coagulao e interromper
medicaes que alterem a hemostasia.
3 Minimizar a perda sangnea cirrgica atravs:
Tcnica cirrgica meticulosa
Uso da postura
Uso de vasoconstritores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de drogas antifibrinolticas
4 Uma perda significativa de sangue no ato cirrgico pode
ocorrer de forma segura antes que seja necessria uma
transfuso, desde que haja a manuteno da normovolemia,
atravs do uso de fluidos de reposio intravenosa.
5 Utilize a transfuso autloga quando apropriada, para reduzir
ou eliminar a necessidade de transfuso. No entanto, esta s
deve ser considerada quando houver uma expectativa de perda
sangnea suficiente para necessitar de transfuso
alogeneica.
6 Perda sangnea e hipovolemia tambm podem se
desenvolver no perodo ps-operatrio. A monitorizao dos
sinais vit
ais e do stio cirr
gico so par
vitais
cirrgico
partt es essenciais na
conduta do paciente.

171

Cirurgia e anestesia

Transfuso em cirurgia eletiva


O uso de transfuso em procedimentos cirrgicos eletivos varia muito
entre hospitais e equipes mdicas. Estas diferenas so causadas em
parte devido s variaes das condies mdicas, mas tambm por:

Diferenas nas tcnicas cirrgicas e anestsicas

Atitudes diferentes quanto ao uso de sangue

Diferenas nos custos e disponibilidade dos produtos


sangneos e alternativas transfuso.

Em alguns pacientes, a necessidade de transfuso bvia, mas,


freqentemente, h dvidas quanto necessidade desta.
No h uma medida simples isolada que mostre se a oxigenao tecidual
est se tornando inadequada, ou se j se implantou. Diversos fatores
devem ser levados em considerao durante a avaliao do paciente,
como:

Idade

Anemia pr-existente

Distrbios mdicos

Anestesia (pode mascarar sinais clnicos)

Concentrao de hemoglobina

Normo, hipo ou hipervolemia

Muitos procedimentos cirrgicos raramente necessitam de transfuso.


No entanto, em procedimentos maiores, o sangue deve estar disponvel
rapidamente.

Preparao do paciente
A avaliao cuidadosa e a conduta do paciente antes da cirurgia podem
reduzir em muito a morbidade e mortalidade dos pacientes. O cirurgio
que avalia inicialmente o paciente deve garantir que o mesmo esteja
adequadamente preparado para cirurgia e anestesia. O anestesista deve
auxiliar o cirurgio na preparao.
Uma boa comunicao entre o cirurgio e o anestesista vital antes,
durante e aps a cirurgia.

172

As cirurgias podem ser classificadas como pequenas ou grandes. Outros


fatores tambm influenciam a probabilidade de complicao, tais como
sangramento.
Fat
ores que af
et
am o risco de hemorr
agia
atores
afet
etam
hemorragia

Experincia do cirurgio ou anestesista


Durao da cirurgia
Condio do paciente
Tcnica cirrgica e anestsica
Previso de perda sangnea

Cirurgia e anestesia

Classificao da cirurgia

Anemia pr-cirrgica
1 Os pacientes devem ser analisados no pr-operatrio para
deteco de anemia. Se esta existir, deve ser tratada e, se
possvel, sua causa deve ser pesquisada e tratada antes da
cirurgia eletiva.
2 Em pacientes que j estejam anmicos, uma reduo posterior
na liberao de oxignio devido perda aguda sangnea ou
pelos efeitos dos anestsicos pode levar a uma
descompensao.
3 Um nvel adequado pr-cirrgico de hemoglobina para cada
paciente que ser submetido cirurgia eletiva deve ser
determinado, baseado nas suas condies clnicas e no
procedimento que est sendo planejado.
4 Garantir um nvel adequado de hemoglobina antes do ato
cirrgico reduz a necessidade de transfuso sangnea, se
houver perda sangnea durante o ato. Raramente h
justificativa para o uso de transfuso pr-cirrgica
simplesmente para facilitar uma cirurgia eletiva.

Nvel de hemoglobina pr-cirrgica


Muitos mdicos aceitam um gatilho de 7-8 g/dl de hemoglobina em
pacientes compensados num procedimento cirrgico pequeno. No
entanto, necessrio um aumento deste nvel para cirurgias nas
seguintes situaes.

173

Cirurgia e anestesia

1 Compensao inadequada da anemia


2 Doena cardio-respiratria coexistente
3 Cirurgia maior ou previso de perda sangnea significativa

Distrbios crdio-respiratrios
Distrbios coexistentes, principalmente os que afetam os sistemas
respiratrio ou cardaco, podem apresentar influncia significativa na
liberao de oxignio.Tratando e otimizando estes distrbios no properatrio ir:
Aumentar a oferta total de oxignio aos tecidos
Reduzir a possibilidade da transfuso se tornar necessria na
cirurgia.

Distrbios da coagulao
Distrbios da coagulao no diagnosticados e no tratados em
pacientes cirrgicos predispem a perdas sangneas cirrgicas
excessivas. Isto pode levar a hemorragias no controladas e morte do
paciente.
essencial uma investigao pr-cirrgica cuidadosa quanto tendncia
de sangramento no usual do paciente e de seus familiares, associado
a histria de drogas. Se possvel, obtenha uma avaliao de um
especialista em todos os pacientes com distrbios da coagulao.

Cirurgia e distrbios adquiridos da coagulao


Algumas vezes, o sangramento durante ou aps a cirurgia difcil de se
avaliar. Pode ser simplesmente causado por um problema aps a
interveno cirrgica, em que a re-operao possa ser necessria. De
forma alternativa, pode ser devido a qualquer um dos seguintes
problemas hemostticos, incluindo:

174

Transfuso macia: reposio de perda sangnea equivalente


volemia do paciente ou maior volume que esta em menos
de 24 horas, levando diluio dos fatores de coagulao e
plaquetas
Coagulao intravascular disseminada que causa:
- Hipofibrinogenemia
- Depleo de fatores da coagulao
- Trombocitopenia.

Veja a pgina 124 para as medidas profilticas que podem ser usadas
para que a cirurgia seja realizada de forma segura, dependendo da
disponibilidade das drogas e produtos sangneos.
O tratamento deve ser iniciado pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e
continuado por 5-10 dias, dependendo do risco de sangramento pscirrgico. A avaliao regular do paciente no perodo pr-cirrgico
essencial para se detectar sangramento inespecfico.

Cirurgia e anestesia

Cirurgia e distrbios congnitos da coagulao

Trombocitopenia
Diversos distrbios podem levar reduo da contagem plaquetria.
Medidas profilticas e a disponibilidade de concentrado de plaquetas
para transfuso so invariavelmente necessrias para a cirurgia neste
grupo de pacientes: p. ex. esplenectomia em um paciente com prpura
trombocitopnica idioptica (PTI).
As transfuses de plaquetas devem ser administradas se houver
evidncia clnica de grave sangramento microvascular e contagem de
plaquetas inferior a 50.000/mm3.

Anticoagulantes: warfarina (cumarnico), heparina


Em pacientes que estejam sendo tratados com anticoagulantes (oral ou
parenteral), o tipo de cirurgia e o risco trombtico deve ser levado em
conta no planejamento do controle de anticoagulante no pr-operatrio.
Para a maioria das cirurgias, o INR e/ou TTPA deve ser menor que 2,0
antes do incio da cirurgia.

Outras drogas e sangramento


Interrompa as drogas que interfiram na funo plaquetria (p. ex. aspirina
e drogas no esterides anti-inflamatrias) dez dias antes da cirurgia.
Isto pode reduzir de forma significante a perda sangnea cirrgica.

Tcnicas de reduo da perda


sangnea operatria
O treinamento, a experincia e o cuidado do cirurgio realizando o
procedimento so os fatores mais cruciais na reduo da perda cirrgica.

175

Cirurgia e anestesia

PACIENTES ANTICO
AGULADOS COM W
ARF
ARIN
A
ANTICOA
WARF
ARFARIN
ARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a warfarina trs dias antes da cirurgia, e monitore o INR
diariamente.
2 Administre heparina atravs de infuso EV ou subcutnea se o INR
for > 2,0.
3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR e TTPA estiverem < 2.0.
5 Reinicie a warfarina assim que possvel no perodo ps-cirrgico.
6 Reinicie a heparina ao mesmo tempo e continue at que o INR esteja na
fase teraputica.
Cirur
gia de emer
gncia
Cirurgia
emergncia
1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg atravs de infuso EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessrio
repetir a dose para elevar os nveis dos fatores de coagulao a uma
faixa aceitvel.
3 Checar INR e TTPA imediatamente antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR ou TTPA estiverem menor que 2,0.
PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
2 Cheque o TTPA imediatamente antes da cirurgia.
3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver menor que 2,0.
4 Reinicie heparina assim que possvel no perodo ps-operatrio.
Cirur
gia de emer
gncia
Cirurgia
emergncia
Considere a reverso com sulfato de protamina EV. 1 mg de protamina
neutraliza 100 UI de heparina.
PACIENTES RECEBENDO HEP
ARIN
A DE BAIX
O PESO MOLECULAR
HEPARIN
ARINA
BAIXO
Raramente necessrio interromper antes da cirurgia as injees de heparina
de baixo peso molecular, utilizadas na preveno de trombose venosa
profunda e embolia pulmonar.

176

Tcnica cirrgica
1 Verifique pontos de sangramento
2 Utilize eletrocoagulao, se disponvel.
3 Utilize hemostticos locais: p. ex. colgeno, cola de fibrina ou
bolsas aquecidas.

Cirurgia e anestesia

A tcnica anestsica pode influenciar de forma importante a perda


sangnea cirrgica.

Postura do paciente
1 Assegure que o local da cirurgia esteja um pouco acima do
nvel cardaco.
2 Para procedimentos em membros inferiores, pelve e abdome,
utilize a posio de Trendelenburg.
3 Para cirurgias de cabea e pescoo, utilize a elevao da cabea.
4 Evitar embolismo areo se uma grande veia acima do nvel
cardaco for aberta durante a cirurgia.

Vasoconstritores
1 Infiltre a pele no local da cirurgia com vasoconstritor para
minimizar o sangramento de pele quando a inciso for feita.
Se o vasoconstritor tambm contiver anestsico local, podese esperar alguma contribuio na analgesia ps-cirrgica a
partir desta tcnica.
2 Reduza o sangramento dos enxertos de pele de doadores,
deslocando reas e incises tangenciais a partir da aplicao
direta de swabs embebidos em soluo salina com
vasoconstritor.
3 A adrenalina (epinefrina) o vasoconstritor mais usado e
efetivo. No se deve exceder a dose total de 0,1 mg em um
adulto, equivalente a 20 ml de uma soluo 1/200.000 ou
40 ml de uma soluo 1/400.000.
4 No exceda os nveis recomendados de vasoconstritores e
anestsicos locais devido a suas profundas aes sistmicas.

177

Cirurgia e anestesia

Assegure-se que estas drogas permaneam no local de inciso,


e que no sejam injetadas na circulao.
5 De todos os agentes anestsicos inalatrios, o halotano o
mais propenso a causar arritmias quando utilizado junto a um
vasoconstritor.
6 No utilize vasoconstritores em reas com artrias terminais,
como: dedos das mos, dos ps e pnis.

Torniquetes
1 Quando se est realizando uma cirurgia em extremidades,
pode-se reduzir a perda sangnea cirrgica atravs do uso
de torniquete.
2 Exsangine a perna, atravs da utilizao de bandagem ou
pela sua elevao, antes de se insuflar um torniquete de
tamanho apropriado devidamente ajustado.
A presso de inflao do torniquete deve ser de,
aproximadamente, 100-150 mmHg acima da presso sistlica
do paciente.
3 Ao final do procedimento, desinsufle o torniquete de forma
temporria, para identificar pontos de sangramento, e
assegure a completa hemostasia antes do fechamento final
do campo.
4 No utilize torniquetes em :

Pacientes com anemia falciforme ou trao falcmico (HbSS,


HbAS, HbSC) devido o risco de precipitar uma crise de
falcizao.

Quando o suprimento sangneo do membro j for tnue:


p. ex. na arteriosclerose grave.

Tcnicas anestsicas
1 Previna episdios de hipertenso e taquicardia devido a
hiperatividade simptica, atravs da garantia de nveis
adequados de anestesia e analgesia.
2 Evite tosse, fora e manobras do paciente que aumentem a
presso venosa central.

178

4 Utilize tcnicas anestsicas locais, principalmente a raqui e


peridural, para reduzir a perda cirrgica, quando apropriada.
5 No utilize anestesia hipotensora para reduzir a perda
sangnea cirrgica quando no houver um anestesista
experiente e aparelhos de monitorizao disponveis.

Cirurgia e anestesia

3 Controle a ventilao para evitar a reteno excessiva de dixido


de carbono, ou hipercapnia, que causa uma grande
vasodilatao e aumento da perda sangnea cirrgica.

Antifibrinolticos e outras drogas


Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o cido tranexmico, que inibem
o sistema fibrinoltico e aumentam a estabilidade do cogulo, so
utilizadas para reduzir a perda sangnea em cirurgias cardacas. Outras
indicaes no esto bem definidas.
A desmopressina (DDAVP) pode ser efetiva na preveno de sangramento
excessivo em hemoflicos e em alguns distrbios adquiridos de
coagulao, tais como a cirrose heptica. Ela age no aumento da
produo do Fator VIII.

Fluidos de substituio e transfuso


Desde que o volume sangneo seja mantido com solues cristalides
ou colides, o paciente freqentemente pode tolerar perdas sangneas
significativas antes da transfuso de hemcias, devido s seguintes
razes.
1 A oferta de oxignio em um adulto saudvel com concentrao
normal de hemoglobina 3 a 4 vezes maior que o necessrio
para o metabolismo tecidual. A margem entre a oferta de
oxignio e a demanda permite a reduo da hemoglobina sem
conseqncias srias.
2 Quando h perda sangnea significativa, a resposta
compensatria ocorre para auxiliar a manuteno da oferta
de oxignio aos tecidos.

179

Cirurgia e anestesia

3 Estes mecanismos compensatrios so mais efetivos e a


oxigenao tecidual melhor preservada se o volume sangneo
normal for mantido com solues de reposio assim que ocorrer
a perda sangnea. Isto permite um aumento do dbito cardaco
e mantm o suprimento de oxignio se a concentrao de
hemoglobina estiver caindo.
4 A reposio da perda sangnea com soluo colide ou
cristalide dilui o sangue (hemodiluio). Isto reduz a
viscosidade, e aumenta o fluxo capilar e o dbito cardaco,
aumentando a oferta de oxignio aos tecidos.
Um obje
tivo principal gar
antir a normo
volemia em ttodos
odos as eettapas do
objetivo
garantir
normovolemia
pr
ocediment
o.
procediment
ocedimento.

Estimativa de perda sangnea


De maneira a manter o volume sangneo correto, essencial uma
avaliao contnua da perda sangnea durante o procedimento. Isto
especialmente importante em cirurgias de neonatos e crianas, em que
uma pequena perda significa uma grande proporo do volume
sangneo.
Volume sangneo
Neonatos

85-90 ml/kg de peso corpreo

Crianas

80 ml/kg de peso corpreo

Adultos

70 ml/kg de peso corpreo

Exemplo: um adulto com 60 Kg possui um volume sangneo de 70 x 60


ou 4200ml.
1 Pese as compressas enquanto ainda estiverem secas em suas
embalagens estreis
2 Pese as compressas embebidas em sangue assim que
possvel, e descarte o seu peso seco (1 ml de sangue pesa
aproximadamente 1 g).
3 Pese os drenos e frascos de suco no graduados, e subtraia
seu peso vazio.

180

5 Anote o volume de irrigao utilizado durante a cirurgia, e que


tenha contaminado compressas e frascos de suco. Subtraia
este volume da medida de perda sangnea cirrgica durante
a estimativa final.

Monitorando os sinais de hipovolemia

Cirurgia e anestesia

4 Estime a perda sangnea junto s compressas cirrgicas, que


esto prximas e no cho.

1 Muitos dos sinais do sistema nervoso central e autnomo,


oriundos de uma significativa hipovolemia, podem ser
mascarados pelos efeitos da anestesia geral.
2 O quadro clssico de falta de ar ou paciente confuso que est
hiperventilando, com sudorese fria e sede no esto presentes
sob anestesia geral.
3 Muitos destes sinais iro aparecer em pacientes submetidos
anestesia local ou regional, e naqueles que se recuperam
de uma anestesia geral.
Pacient
es sob anes
al podem mos
tr
ar poucos sinais que es
t
acientes
anesttesia ger
geral
mostr
trar
est
se desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, reduo
no volume do pulso e taquicardia podem ser os nicos sinais
iniciais.
Monitorando os sinais de hipovolemia

Cor das membranas mucosas

Freqncia cardaca

Freqncia respiratria

Tempo de preenchimento capilar

Nvel de conscincia

Presso sangnea

Dbito urinrio

Temperatura perifrica

ECG

Saturao de hemoglobina

PVC, se disponvel ou apropriado

Reposio de perda sangnea


Os seguintes mtodos so comumente utilizados para estimar o volume
sangneo esperado perdido na cirurgia, antes que uma transfuso
sangnea seja necessria.

181

Cirurgia e anestesia

MTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVS DE


POR
CENT
AGEM
PORCENT
CENTA
Este mtodo envolve a estimativa do volume de sangue perdido como uma
porcentagem do volume sangneo do paciente.
1 Calcule o volume sangneo do paciente
2 Decida a porcentagem de volume de sangue que possa ser perdido, mas
tolerado de maneira segura, se a normovolemia for mantida. Por exemplo,
se for escolhido 10%, a quantidade de sangue que pode ser perdida em
um paciente com 60 kg pode ser de 420 ml.
3 Durante este procedimento, reponha o sangue perdido at os limites
aceitveis com soluo colide ou cristalide para manter a
normovolemia.
4 Se esta quantidade de sangue for excedida, a reposio posterior deve
ser feita com transfuso de sangue.
MT
ODO DE ES
TIMA
TIV
A D
A PERD
A SSANGUINEA
ANGUINEA AATRA
TRA
VS D
A
MTODO
ESTIMA
TIMATIV
TIVA
DA
PERDA
TRAVS
DA
HEMODILUIO
Este mtodo envolve a estimativa da perda sangnea aceitvel atravs
da anlise do nvel de hemoglobina mais baixo (ou hematcrito) que possa ser
tolerado pelo paciente enquanto estiver ocorrendo a hemodiluio com
solues de reposio.
1 Calcule o volume sangneo do paciente, e determine o nvel de
hemoglobina pr-cirrgico.
2 Decida o nvel mais baixo de hemoglobina (ou hematcrito) que o
paciente tolere de forma segura.
3 Aplique a seguinte frmula para calcular o volume aceitvel de perda
sangnea que possa ocorrer antes de uma transfuso se tornar
necessrio.
Perda aceitvel = Volume sangneo x ( Hb pr- Hb mais baixa aceitvel)
(Mdia entre a Hb pr e a Hb aceitvel)

4 Durante o procedimento, reponha a perda sangnea com volume


semelhante de soluo colide ou cristalide para manter a
normovolemia.
5 Se a perda aceitvel de sangue for excedida, a reposio posterior
deve ser feita com transfuso de sangue.

182

Volume de sangue perdido

Velocidade de perda sangnea (real ou prevista)

Resposta clnica do paciente a perdas sangneas e terapias


de solues de reposio

Sinais indicando oxigenao tecidual inadequada.

Cirurgia e anestesia

Estes mtodos so simples guias para solues de reposio e


transfuso. Durante a cirurgia, a deciso de se transfundir deve ser
avaliada cuidadosamente atravs:

Portanto, voc deve estar preparado para mudar qualquer norma e


transfundir em um estgio precoce se a situao exigir isto.
al gar
antir que a por
cent
agem de sangue per
dido, e o nvel de
vit
centagem
perdido,
vital
garantir
porcent
lit
am a quantidade de sangue
litam
baixoo aceitvel ref
reflit
hemoglobina mais baix
per
dido que o pacient
oler
ar de fforma
orma segur
a.
perdido
pacientee possa ttoler
olerar
segura.
Este julgamento deve ser baseado nas condies clnicas de cada
paciente. A capacidade do paciente compensar a reduo da oferta de
oxignio ser limitada por:

Evidncia de doena cardio-respiratria

Tratamento com drogas, como betabloqueadores

Anemia pr-existente

Aumento da idade.

MT
ODO
MTODO

SAUDVEL

CONDIO
CLNIC
A
CLNICA
MEDIAN
A
MEDIANA

CONDIO
CLNIC
A
CLNICA
RUIM

Mt
odo da por
cent
agem
Mtodo
porcent
centagem
Perda aceitvel de
volume sangneo

30%

20%

Menos de 10%

9 g/dl
(Ht 27%)

10 g/dl
(Ht 30%)

11 g/dl
(Ht 33%)

Mt
odo da hemodiluio
Mtodo
Hemoglobina mais baixa
aceitvel (ou Ht)

183

Cirurgia e anestesia

Escolha do fluido de reposio


H uma contnua controvrsia sobre a escolha da soluo utilizada para a
reposio inicial da perda sangnea para se manter a normovolemia.
1 Solues cristalides, como salina normal ou Ringer lactato,
deixam a circulao mais rapidamente que as colides. Utilize
pelo menos trs vezes o volume de sangue perdido: 3 ml de
cristalides para cada ml de sangue perdido.
2 Se utilizar solues colides, infunda um volume igual ao volume
de sangue perdido.

Mantendo a normovolemia
essencial que o volume sangneo seja mantido todo tempo. Mesmo
se a perda sangnea aceitvel for excedida, e no houver sangue
disponvel para a transfuso rapidamente, continue a infundir solues
cristalides ou colides para garantir a normovolemia.

Evitando a hipotermia
Uma queda na temperatura corprea pode causar efeitos adversos,
incluindo:

Desequilbrio da resposta compensatria normal hipovolemia

Aumento do sangramento cirrgico

Aumento na demanda de oxignio ps-operatrio, mesmo


quando a normovolemia estiver restabelecida, o que pode levar
a uma hipxia

Aumento da infeco da ferida

Manter a temperatura corprea normal no perodo peri-operatrio,


inclusive o aquecimento de solues intravenosas. A perda de calor ocorre
mais rapidamente em crianas.
Paciente

Cubra com cobertores


Utilize a manta trmica
(37C)
Umidifique os gases
anestsicos

Solues

Estoque as solues em cabines


aquecidas

Faa imerso das bolsas de soluo


em gua aquecida
Utilize os aquecedores de equipo

184

Peso

Soluo
Potssio
Sdio
ml/kg/24 hs mmol/kg/24 hs mmol/kg/24 hs
(mEq/kg/24 hs) (mEq/kg/24 hs)

Crianas
< 10kg

100 (4*)

10 a 20 Kg

50 (2*)

1,5

kg subseqentes 20 (1*)

0,75

0,5

0,75

Cirurgia e anestesia

MANUTENO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLTICA

Adultos
Todos os pesos
(kg)

35 (1,5*)

* necessidades de fluidos em ml/kg/hora


REPOSIO DE NECESSID
ADES DE VOLUME PPARA
ARA ADUL
NECESSIDADES
ADULTT OS QUE
ES
TO EM CIR
UR
GIA
ESTO
CIRUR
URGIA
Tipo de per
da
perda

Volume

Tipo de soluo

Sangue
At o volume
aceitvel

3 x volume perdido

Cristalide

ou

1 x volume perdido

Colide

Acima do volume
aceitvel

1 x volume perdido

Sangue

Fluidos de manuteno

1,5 ml/kg/hora

Cristalide

Dficit de manuteno

1,5 ml/kg/hora

Cristalide

Perda de cavidades

5 ml/kg/hora

Cristalide

Medidas

Cristalide / colide

+ Outr
os ffluidos
luidos
Outros

Perdas contnuas

Reposio de volume de um adulto = perda sangnea + outras perdas

185

Cirurgia e anestesia

Reposio das perdas de outros fluidos


Mantenha a normovolemia pela reposio da perda de outros fluidos
alm da perda sangnea ocorrida durante o ato cirrgico.

Mantendo as necessidades de fluidos


A perda normal de fluidos atravs da pele, trato respiratrio, fezes e
urina , em mdia de 2,5 a 3 litros por dia em um adulto, ou
aproximadamente 1,5 ml/kg/hora. proporcionalmente maior em
crianas.
A necessidade de fluidos de manuteno aumentada:

Em climas quentes
Se o paciente estiver febril
Se o paciente estiver com diarria
Durante o jejum pr-operatrio: nada por boca.

Jejum pr-operatrio
Adicione o volume do dficit de manuteno que ocorre durante o jejum
pr-cirrgico ao volume das solues de reposio.
Perdas nas cavidades do corpo
Durante uma laparotomia ou toracotomia, reponha a evaporao de gua
com 5 ml/kg/hora para cada cavidade aberta, alm dos fluidos de
manuteno.
Perdas contnuas
Mea qualquer perda contnua, tais como aspirados de sonda
nasogstrica ou de drenagem, e adicione o volume ao de reposio.

Estratgias de transfuso de sangue


Previso cirrgica
O esquema de previso cirrgica tem como objetivo auxiliar os clnicos a
decidir sobre o nmero de bolsas de sangue que devem ser
compatibilizadas (ou realizao de tipagem sangnea e pesquisa de
anticorpos irregulares) em pacientes que sero submetidos a cirurgias
(veja exemplo na pgina 187-188).
Os esquemas de previso cirrgica devem ser sempre desenvolvidos
localmente, e usados como guia para a utilizao esperada normal de
sangue (veja pgina 43).

186

Procedimento

Ao

Cirurgia geral
Colecistectomia
Laparotomia exploradora planejada
Bipsia de fgado
Hrnia de hiato
Gastrectomia parcial
Colectomia
Mastectomia simples
Mastectomia radical
Tiroidectomia: parcial/total

TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
2 UI (+ 2)

Car
diot
orcicas
Cardiot
diotorcicas
Angioplastia
Cirurgia cardaca aberta
Broncoscopia
Bipsia pleural ou pulmonar a cu aberto
Lobectomia/ pneumectomia

TS + PAI
4 UI (+ 4)
TS + PAI
TS + PAI
2 UI

Vascular
Endarterectomia aorto-ilaca
Bypass fmuro-poplteo
Bypass lio-femural
Resseco do aneurisma artico abdominal

4 UI
TS + PAI
2 UI
6 UI (+ 2)

Neur
ocirur
gia
Neurocirur
ocirurgia
Craniotomia, craniectomia
Meningioma
Leso de encfalo, hematoma extra-dural
Cirurgia vascular (aneurisma, m-formaes A-V)

TS + PAI
4 UI
TS + PAI
3 UI

Urologia
Ureterolitotomia
Cistostomia
Ureterolitotomia e cistostomia
Cistectomia

TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI

Cirurgia e anestesia

EXEMPL
O DE PREVISO CIRR
GIC
A DE SSANGUE:
ANGUE: UM GUIA DE USO
EXEMPLO
CIRRGIC
GICA
NORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS EM PACIENTES ADULTOS

187

Cirurgia e anestesia

Procedimento

Ao

Nefrolitotomia a cu aberto
Prostatectomia a cu aberto
RTU de prostta
Transplante renal

2 UI
2 UI
TS + PAI
2 UI

Obs
tetrcia e ginecologia
Obstetrcia
Interrupo de gravidez
Parto normal
Cesrea
Placenta prvia/ retida
Hemorragia pr-parto/ ps-parto
Dilatao e curetagem
Histerectomia simples abdominal ou vaginal
Histerectomia estendida abdominal ou vaginal
Miomectomia
Mola hidatiforme
Ooforectomia (radical)

TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI
2 UI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
2 UI
2 UI
4 UI

Or
Orttopedia
Cirurgia de disco
Laminectomia
Remoo da articulao do quadril ou cabea de
fmur
Reposio total de quadril
Ostectomia/bipsia ssea (exceto cabea de
fmur)
Fratura de cabea de fmur
Laminectomia
Fixao interna de fmur
Fixao interna: tbia ou tornozelo
Artroplastia total de quadril
Fuso espinhal (escoliose)
Descompresso espinhal
Cirurgia de nervo perifrico

TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI (+ 2)
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
3 UI
2 UI
2 UI
TS + PAI

TS + PAI = ABO/Rh D e pesquisa de anticorpos irregulares


(+ ) indica unidades adicionais que possam ser necessrias, dependendo
de complicaes cirrgicas

188

Sangue O RhD negativo

Cirurgia e anestesia

Cada comit transfusional hospitalar deve estar de acordo com o


procedimento prescrito pelo clnico para ultrapassar o esquema de
previso quando houver necessidade maior de sangue do que o
estipulado: p. ex. se o procedimento for mais complexo que o habitual,
ou se o paciente possuir uma coagulopatia. Nestes casos, unidades
adicionais de sangue devem ser compatibilizadas conforme pedido pelo
clnico.

A disponibilidade no hospital de duas unidades de sangue O RhD


negativo, reservadas para urgncias, pode ser uma estratgia de
importncia vital.
Unidades no utilizadas devem ser regularmente repostas antes de sua
data de vencimento, de sorte que possam entrar no estoque disponvel
do banco de sangue.
Controle de sangramento
Quando uma transfuso for feita para aumentar a capacidade de
transporte de oxignio para maximizar os seus benefcios, deve-se
aguardar, se possvel, at que o sangramento cirrgico esteja controlado.
Transfuso macia
Pacientes com necessidades de grandes volumes de sangue e solues
intravenosas podem apresentar problemas especiais. Veja as pginas
81-84.

Transfuso autloga de sangue


A transfuso autloga envolve a coleta e subseqente reinfuso do
prprio sangue do paciente ou seus produtos sangneos.
Deve ser considerada quando houver perda sangnea j ocorrida ou
antecipada que possa ocorrer, embora numa emergncia possa ser a
nica fonte disponvel de sangue. Pea informaes no banco de sangue.
Diferentes mtodos de transfuso autloga podem ser usados de forma
isolada ou combinados para reduzir ou eliminar a necessidade de sangue
alognico.

189

Cirurgia e anestesia

Doao de sangue pr-operatria


A doao de sangue pr-operatria envolve a coleta e estocagem do
prprio paciente antes da cirurgia eletiva.
1 Uma unidade de sangue do prprio paciente coletada a cada
cinco ou mais dias no perodo anterior cirurgia.
2 O sangue testado, rotulado e estocado com o mesmo padro
utilizado para o sangue alognico, e o paciente recebe
suplementos de ferro oral.
3 Na data da cirurgia, entre 4 a 5 unidades de sangue estocado
estaro disponveis se a transfuso se tornar necessria
durante o procedimento.
Desvantagens

Necessita de planejamento e organizao considerveis.

Os custos iniciais podem ser mais altos que a transfuso


alognica

Os critrios para eleio devem ser definidos: alguns pacientes


no possuem disponibilidade, ou moram muito longe do
hospital para realizarem doaes repetidas.

No evita o risco de contaminao bacteriana devido a


problemas de coleta e estocagem

No diminui o risco de erros de procedimento que possam


causar incompatibilidade de sangue.

Unidades no utilizadas de sangue no devem ser transferidas para o


estoque de sangue normal, a menos que estejam testadas e negativas
para os marcadores sorolgicos, como HBsAg e anti-HIV.

Hemodiluio aguda normovolmica


A hemodiluio aguda normovolmica pre-operatria envolve:

A remoo de um volume pr-determinado do sangue do


paciente antes do incio da cirurgia

reposta simultaneamente com soluo colide ou cristalide


suficiente para manter o volume sangneo.

Durante a cirurgia, o paciente hemodiludo ir perder menos hemcias


pelo sangue perdido, e o sangue autlogo coletado pode ser reinfundido

190

As unidades frescas de sangue autlogo iro conter todos os fatores de


coagulao e as plaquetas.
Precaues
1 Excluir pacientes no adequados, tais como os que no podem
compensar a reduo de oxignio devido hemodiluio.

Cirurgia e anestesia

subseqentemente, de preferncia quando o sangramento cirrgico tiver


sido controlado.

2 Avalie cuidadosamente o volume de sangue removido, e a


reposio com cristalides (pelo menos 3 ml para cada ml de
sangue coletado) ou colides (1: 1).
3 Monitore cuidadosamente o paciente, e mantenha o volume
sangneo e o suprimento de oxignio a todo momento,
principalmente quando ocorrer perda sangnea cirrgica.

Recuperao de sangue autlogo


A recuperao de sangue autlogo a coleta do sangue perdido no
campo cirrgico, cavidades do corpo e espaos articulares e sua
subseqente reinfuso no mesmo paciente. Pode ser utilizada em
cirurgias eletivas (p. ex. procedimentos cardiotorcicos) e em cirurgias
de trauma e emergncia (p. ex. ruptura de gravidez ectpica ou ruptura
esplnica).
Contra-indicaes
1 Sangue contaminado com contedo intestinal, bactrias,
gorduras, lquido amnitico, urina, clulas malignas ou
solues irrigantes: no entanto, quando a recuperao for
realizada em uma emergncia, deve-se pesar o risco e
benefcio da posterior reinfuso.
2 Reinfuso de sangue recuperado que tenha sido estocado por
mais de 6 horas: a transfuso est mais propensa a ser
prejudicial devido hemlise, hipercalemia e risco de
contaminao bacteriana.

191

Cirurgia e anestesia

Mtodos de recuperao de sangue


Filtrao com gaze
Este mtodo barato e adequado para recuperao de sangue de
cavidades do corpo.
1 Na cirurgia, utilizando tcnicas asspticas, colete o sangue da
cavidade utilizando um pequeno frasco.
2 Misture o sangue com anticoagulante
3 Filtre o sangue atravs da gaze e reinfunda no paciente.

Sis
ta com suco manual
Sisttema de cole
coleta
Os sistemas de suco comercialmente disponveis incorporam um tubo
de suco conectado a um frasco de estocagem com anticoagulante.
1 Na cirurgia, o sangue aspirado da cavidade ou do campo
diretamente para o frasco.
2 Em certas circunstncias, o sangue tambm pode ser coletado
no perodo ps-operatrio atravs de drenos com este mtodo.
3 A presso de suco deve ser a mais baixa possvel, para evitar
a hemlise.
Sis
ta com suco aut
omatizada
Sisttema de cole
coleta
automatizada
Estes sistemas de suco comercialmente disponveis, freqentemente
chamados cell-savers, coletam, anticoagulam, lavam, filtram e
ressuspendem as hemcias em solues cristalides antes da reinfuso.

192

Cuidados no perodo ps-operatrio


Monitorizao

Cirurgia e anestesia

Embora uma quantidade significativa de automao esteja presente neste


processo, um operador treinado freqentemente necessrio. O alto custo
do equipamento, junto ao custo significativo dos itens descartveis para
cada paciente, pode limitar a sua disponibilidade.

Monitore principalmente para sinais clnicos de hipovolemia e


de perda sangnea
Cheque regularmente a ferida e os drenos para hematomas e
sangramento
Cheque as medidas de circunferncia abdominal.

Oxignio ps-cirrgico

Administre oxignio suplementar a todos os pacientes que


estejam se recuperando de uma anestesia geral.

Solues para manter a normovolemia

Administre solues intravenosas para repor perdas e


necessidades de manuteno
Continue at que a ingesta oral esteja adequada, e o
sangramento ps-cirrgico no seja esperado.

Analgesia
A dor aps a cirurgia a maior causa de hipertenso e dispnia, e pode
agravar o sangramento e aumentar a perda de sangue:

Administre analgesia adequada durante o perodo ps-cirrgico


Quando a cirurgia envolver a perna, eleve-a no perodo pscirrgico para reduzir o edema, controlar a perda sangnea
venosa e diminuir a dor.

Re-explorao cirrgica
Considere precocemente a necessidade de re-explorao cirrgica onde
houver perda sangnea contnua e no houver distrbios tratveis da
coagulao.

193

Cirurgia e anestesia

Transfuses no ps-operatrio
O uso de solues intravenosas pode causar hemodiluio, e diminuir
a concentrao de hemoglobina. Isoladamente, isto no uma indicao
de transfuso.
A transfuso s deve ser considerada se o paciente possuir sinais e
sintomas clnicos de hipxia e/ou perda sangnea continuada.

Elementos precursores
Administre suplementos de ferro (sulfato ferroso: 200 mg) no psoperatrio para auxiliar a normalizao do nvel de hemoglobina.

194

Cirurgia e anestesia

Notas

195

Cirurgia de urgncia
e trauma

Pontos chave
A condut
odos os pacient
es gr
avement
es de
ve
condutaa imediat
imediataa par
paraa ttodos
pacientes
gravement
avementee doent
doentes
deve
ser ffeit
eit
ases seguint
es.
seguintes.
eitaa seguindo-se as trs ffases
Fase 1 : AVALIAO E RESSUCITAO
Siga a seqncia ABCDE.
A Controle de vias areas
Avaliao do pacient
pacientee
Garantir apresena de via area
Es
Estt abilizar a coluna cer vical
B Respirao
Avaliar o paciente
Administrar altas concentraes de oxignio
Auxiliar a ventilao, se necessrio
ax hiper t ensivo ou hemotr
ax macio
Aliviar pneumotr
pneumotrax
hemotrax
ax aber t o
Tamponar pneumotr
pneumotrax
C Circulao e controle de hemorragia
Presso direta no local da hemorragia
Avaliar o paciente
Acesso intravenoso e amostras de sangue
Solues de ressuscitao
Transfuso, se indicada
D Dis
trbios do sis
al
Distrbios
sistt ema ner voso centr
central
Determinar o nvel de conscincia
olgicos
Avaliar sinais localizados neur
neurolgicos

196

Fase 2: REA
REAVVALIAO
Avalie a respos
ao
respostta ressuscit
ressuscitao
empo de preenc
himent
Avalie pulso, presso sangnea, ttempo
preenchiment
himentoo
capilar
Avalie o dbit
dbitoo urinrio
al
Avalie mudanas da presso venosa centr
central
Avalie o equilbrio cido-base
tr
atgia de condut
a, baseada na velocidade de respos
Planeje uma es
estr
tratgia
conduta,
respostta
adminis
tr
ao inicial de ffluidos
luidos
administr
trao
Rpida respos
respostta
Respos
espostta tr
transitria
ansitria
Sem respos
respostta

Cirurgia de urgncia e trauma

E Exposio
ar ttodas
odas as rroupas
oupas do pacient
T ir
irar
pacientee
Cat
Cateeteres urinrio e nasogs
nasogstrico
trico

ame de
Realize um ex
exame
dettalhado
tiver es
ame da cabea
Se o pacient
pacientee es
estiver
esttabilizado, realize um ex
exame
aos ps
Fase 3 : TRA
O DEFINIT
TRATTAMENT
AMENTO
DEFINITVVO
Implement
tr
atgia de condut
a, e prepare o pacient
Implementee a es
estr
tratgia
conduta,
pacientee par
paraa
o
def
initivo
tr
at
ament
atament
amento definitivo
trat
gia
Cirur
Cirurgia
Tr at
atament
amentoo conser
conservvador
ament
Os princpios de ressuscit
ao e condut
ambm aos
ressuscitao
condutaa aplicam-se ttambm
pacient
es peditricos.
pacientes

197

Cirurgia de urgncia e trauma

Avaliao e ressuscitao
A Controle das vias areas
1 Assegure que as vias areas estejam livres e desobstrudas.
2 Respirao barulhenta, difcil ou paradoxal indica obstruo de
vias areas
3 Remova vmitos, sangue ou corpo estranho da boca.
4 Eleve o queixo de um paciente inconsciente, para prevenir
obstruo das vias areas pela lngua.
5 Outras medidas que podem ser utilizadas se necessrio:

Posicionar a mandbula para frente

Insira catter naso/orofarngeo

Intubao orotraqueal

Puno da cricotireide

Traqueostomia.

6 Imobilize o pescoo com um colar rgido se houver suspeita


de leso de coluna cervical, ou coloque a cabea numa posio
neutra.
7 Estabilize o pescoo enquanto as vias areas so
desobstrudas, ou durante a insero de um tubo.

B Respirao
1 Verifique leses no trax.
2 Mea a freqncia respiratria
3 Administre ventilao assistida se o paciente no estiver
respirando, ou estiver com a respirao inadequada.
4 Administre altas concentraes de oxignio.
5 Examine o sistema respiratrio para excluir um pneumotrax
hipertensivo ou hemotrax macio.
6 Se presente, trate-o imediatamente atravs de drenagem
pleural com frasco com nvel de gua.
7 Tampone feridas torcicas abertas.

198

1 Controle de hemorragia
Controle sangramento atravs de compresso do local
hemorrgico
No so recomendados torniquetes, devido ao aumento
da destruio tecidual
Deixe os objetos penetrantes in-situ, at a explorao
cirrgica.
2 Avalie o sistema cardiovascular
Freqncia do pulso
Tempo de preenchimento capilar (o tempo que leva o
retorno da colorao normal no dedo depois de uma breve
compresso; se maior que 2 segundos considerado
anormal)
Nvel de conscincia
Presso sangnea

Cirurgia de urgncia e trauma

C Circulao e controle de hemorragia

3 Avalie a hipovolemia
Estime a perda de fluidos e sangue a partir dos sinais
clnicos do paciente, da natureza da leso, ou da condio
cirrgica.
Sangramentos ocultos so de difcil avaliao. No
subestime a perda sangnea:
- Fratura de fmur: acima de 2000 ml
- Fratura de pelve: acima de 3000 ml
- Ruptura esplnica ou gravidez ectpica: a volemia
total pode ser perdida rapidamente
Leso de partes moles e edema tecidual contribuem para
a hipovolemia.

D Distrbios do sistema nervoso central


1 Verifique o nvel de conscincia: perda sangnea > 30% reduz
a perfuso cerebral e provoca inconscincia.
2 Verifique a resposta das pupilas a estmulos luminosos.
3 Classifique o paciente da seguinte maneira:
A
V
D
N

Alerta
Responde a comando verbais
Responde a estmulos dolorosos
No responsivo

199

Cirurgia de urgncia e trauma

E Exposio e exame de todo o corpo


1 Remova todas as roupas em casos de trauma, para avaliar as
leses
2 Mantenha o paciente aquecido
3 Insira um catter urinrio
4 Considere uma sonda nasogstrica, principalmente em
crianas, a menos que haja suspeita de fratura da fossa
anterior do crnio.
Hipovolemia
A hipovolemia pode ser classificada em quatro classes, baseando-se
nos sinais clnicos do paciente, e assumindo-se que o volume sangneo
normal de um adulto seja de 70 ml/kg.
Isto um guia til, mas os pacientes podem no se classificar
adequadamente, podendo tambm, ocorrer variaes.
A resposta do paciente hipovolemia influenciada por:
Idade
Patologias: diabetes, doena coronria isqumica, falncia
renal, pr-eclmpsia
Medicaes.
Acesso venoso
1 Insira duas cnulas (14 G ou 16 G em um adulto, ou de tamanho
apropriado em crianas) na fossa antecubital, ou qualquer
outra veia perifrica grande (veja pgina 202-203). Sempre
utilize luvas ao realizar uma puno venosa.
2 No instale acessos venosos em membros lesados.
3 Se no for possvel um acesso venoso perifrico, instale-o na
veia jugular externa ou femoral.
4 Como forma alternativa, considere uma flebotomia (veja pgina
204-205).
5 Um acesso venoso central raramente indicado para a
ressuscitao inicial, porm num perodo posterior, pode ser
utilizado para reposio de fluidos. A cateterizao da veia
jugular interna deve ser realizada somente por uma profissional
treinado.
6 Colete amostras de sangue para testes de compatibilidade,
hematolgicos e bioqumicos.

200

Classe I
Le
ve
Leve
% de volume
de sangue perdido

<15%

Classe II Classe III Classe IV


Moder
ada Gr
ave Es
tgio ffinal
inal
Moderada
Gra
Estgio
15 a 30%

30 a 40%

>40%

Volume perdido em < 750ml 750-500ml 1500-2000ml > 2000ml


um adulto com 70 kg
Freqncia do pulso

Normal

>100

>120

>140, mas
varivel em
estgios
finais do
choque

Presso do pulso

Normal

Reduzida

Muito
reduzida

Muito
reduzida/
ausente

Presso sangnea
sistlica

Normal

Normal

Reduzida

Muito
reduzida

Preenchimento
capilar

Normal

Prolongado

Muito
prolongado

Ausente

Freqncia
respiratria

Normal

20-30

30-40

> 45, ou
sutis
movimentos

Estado mental

Alerta

Ansioso

Confuso Comatoso/
inconsciente

Dbito urinrio

> 30ml/
hora

20-30ml/
hora

5-20ml/ < 5 ml/h


hora

Cirurgia de urgncia e trauma

CLASSIFIC
AO D
A HIPOVOLEMIA NO ADUL
CLASSIFICAO
DA
ADULTTO

Ressuscitao com fluidos


1 Administre solues intravenosas j na admisso ao hospital,
a fim de restaurar o volume sangneo circulante de forma rpida
e manter a perfuso dos rgos.
2 Infunda soluo de salina normal (cloreto de sdio a 0,9%) ou
balanceada o mais rapidamente possvel, num volume pelo
menos trs vezes o volume perdido para a correo da
hipovolemia.

201

Cirurgia de urgncia e trauma

Canulao intravenosa
Veia
ceflica

Veia
Veia do
baslica antebrao

1 Oclua a drenagem venosa com


torniquete ou presso digital. Isto
permitir verificar a veia esvaziarse e encher-se novamente. Escolha
a veia para os procedimentos a
seguir.
2 Identifique a veia, de preferncia
com uma juno tipo Y. Estique a
pele abaixo da veia. Isto ir impedir a
sua mobilidade.

3 Gentilmente, coloque a agulha


atravs da juno Y. Sempre utilize
luvas quando realizar a puno.

4 Interrompa o movimento quando o


sangue aparecer na cnula.

202

Veia safena
magna

Veias do
escalpo

6 Quando a cnula estiver


completamente inserida na veia,
libere o torniquete e retire o guia.

Cirurgia de urgncia e trauma

5 Segure a agulha e empurre a cnula


na veia

7 Conecte o equipo

8 Fixe a cnula com esparadrapo.

203

Cirurgia de urgncia e trauma

Locais de dissecao venosa


Veia femoral
Veia
ceflica

Veia
baslica

Veia safena
magna

Veia safena
minor

Fossa antecubit
al
antecubital

Veia saf
ena
safena

1 Infiltre a pele com anestsico


local.

2 Realize uma inciso transversa

3 Exponha a veia

4 Inserir suturas frouxamente nas


pores distal e proximal da veia.

204

Veia ffemor
emor
al
emoral

6 Exponha a veia aberta e insira


a cnula.

Cirurgia de urgncia e trauma

5 Realize uma pequena inciso na


veia.

7 Costure acima da sutura para


segurar a cnula.

8 Feche a inciso.

205

Cirurgia de urgncia e trauma

Locais de cateterizao venosa central

Veia jugular externa


Veia jugular interna
Veia subclvia externa

Veias antecubitais

Veia femoral

Veias ant
ecubitais
antecubitais

Veia subclvia
Veia axilar
Veia ceflica
Veias braquiais
Veia baslica
Veia mediana do cotovelo

206

Cirurgia de urgncia e trauma

Veia FFemoral
emoral

Ligamento inguinal
Nervo femoral
Artria femoral
Veia femoral

Deve se entrar na pele em um ngulo de 45, cerca


de 3 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 cm
medialmente pulsao da artria femoral.
Veia jugular interna
Identifique o ponto mdio
entre a linha que liga o
mastide ao esterno. Insira a
agulha em um ngulo de 45
lateral a este ponto, em
direo ao mamilo.

Frcula

Veia jugular externa


Na posio de cabea para baixo, a
veia jugular enche e se torna visvel.
Pode ser canulada da maneira
tradicional. Esta veia
extremamente til para
ressuscitao com fluidos, e pode ser
encontrada quando todas as outras
estiverem colabadas.
Veia subclvia externa

Clavcula
Veia jugular
interna

Veia jugular
externa
Mastide

207

Cirurgia de urgncia e trauma

3 Como forma alternativa, administre solues colides em


volume igual ao da perda sangnea, pois estes se mantm
mais tempo na circulao.
4 No utilize solues com dextrose ou de baixa concentrao
de sdio, a menos que no haja alternativa.
5 Administre um bolo inicial de 20-30 ml/kg de cristalide, ou
10-20 ml/kg de colide, num espao de 5 minutos, para
qualquer paciente que mostrar sinais de perda superior a 15%
da volemia (hipovolemia classe II ou acima). Quando possvel,
a soluo deve ser aquecida, para prevenir resfriamento do
paciente.
6 Avalie a resposta do paciente para orientao das infuses
posteriores.
7 Se a transfuso for urgente devido a risco de vida, no aguarde
as provas de compatibilidade, e utilize sangue O RhD negativo
no compatibilizado, ou o mesmo grupo sangneo do paciente.

Reavaliao
Avalie a resposta ressuscitao
1 Reavalie a condio clnica do paciente
2 Detecte qualquer alterao na condio do paciente.
3 Avalie a resposta do paciente ressuscitao.

Sinais que a normo


volemia es
t sendo res
normovolemia
est
resttabelecida

208

Diminuio da freqncia cardaca


Diminuio do tempo de preenchimento capilar
Retorno dos pulsos perifricos
Aumento do dbito urinrio
Normalizao do pH arterial
Retorno aos nveis normais da presso sangnea
Aumento do nvel de conscincia
Pequeno aumento da PVC

A estratgia de conduta deve ser baseada na resposta do paciente


ressuscitao inicial, e administrao de fluidos.
1 Aumento rpido
Alguns pacientes respondem rapidamente ao bolo inicial de fluido, e
permanece estvel depois do trmino. Estes pacientes perderam menos
que 20% do volume sangneo circulante.
2 Aumento transitrio
Pacientes que perderam de 20 a 40% do volume sangneo, ou ainda
esto sangrando, iro melhorar aps a administrao inicial de fluidos,
mas a circulao piora quando o fluido for diminudo.

Cirurgia de urgncia e trauma

Estratgia de conduta

ES
TRA
TGIA DE CONDUT
A EM UM ADUL
AN
A VEL
OCID
ADE
ESTRA
TRATGIA
CONDUTA
ADULTTO, BASEAD
BASEADA
NA
VELOCID
OCIDADE
TRAO INICIAL DE FLUIDOS
RESPOSTTA A ADMINIS
ADMINISTRAO
DE RESPOS
Hipo
volemia es
Hipovolemia
esttabelecida Classe II e acima
( > 750 ml em um adult
g)
adultoo de 70 kkg)

Infunda 20 a 30 ml/kg de cristalide

Resposta rpida
Poucos fluidos
para manter os
nveis de
manuteno
Sem transfuso
imediata:
compatibilizao
Reavaliao regular

Resposta transitria
Administrao
rpida de fluidos

Sem resposta
Administrao
rigorosa
de fluidos

Iniciar transfuso sangnea


Reavaliao regular

Transfuso
urgente

Exame detalhado
Cirurgia precoce

Cirurgia imediata

Exame detalhado
Tratamento definitivo

209

Cirurgia de urgncia e trauma

3 Sem melhora
Falncia na resposta a volumes adequados de fluidos e sangue,
necessitando de imediata interveno cirrgica para o controle da
hemorragia.
No trauma, a falncia na resposta pode ser devido insuficincia cardaca
provocada pela contuso miocrdica ou tamponamento cardaco.

Pacient
es que no mos
tr
am melhor
tr
ao inicial, ou
acientes
mostr
tram
melhoraa aps a adminis
administr
trao
que apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgente
junto com a ressuscitao.

Exame detalhado
Realize um exame detalhado assim que o paciente estiver estabilizado.
1 Obtenha a histria com o paciente ou seus familiares.
2 Realize um exame detalhado da cabea aos ps.
3 Realize Rx e outras investigaes necessrias.
4 Administre imunizao contra ttano.
5 Decida sobre a necessidade de antibiticos.
6 Faa o diagnstico..
Somente pode ser possvel conduzir um interrogatrio secundrio depois
do controle cirrgico da hemorragia.

Conduta definitiva
A conduta definitiva da hemorragia geralmente necessita de uma cirurgia.
O objetivo realiz-la em at uma hora da apresentao, utilizando-se
tcnicas para conservar e manejar a perda sangnea cirrgica que
ocorreu durante a cirurgia.
A administrao de grandes volumes de sangue e solues pode
aumentar as complicaes (pgina 77-80).

210

A hipovolemia devido a outras causas mdicas ou cirrgicas que no a


hemorragia deve ser inicialmente conduzida de um modo similar, com
tratamento especfico (insulina, antibiticos) para a causa
desencadeante.
A necessidade de transfuso sangnea e interveno cirrgica ir
depender do diagnstico.
Outr
as causas de hipo
volemia
Outras
hipovolemia
Mdicas

Cirrgicas

Clera

Trauma maior

Cetoacidose diabtica

Queimadura grave

Choque sptico

Peritonite

Insuficincia adrenal aguda

Leso por trauma

Cirurgia de urgncia e trauma

Outras causas de hipovolemia

Pacientes peditricos
Os princpios de conduta e ressuscitao so os mesmos utilizados para
adultos.
Valores normais de sinais vit
ais peditricos e volume sanguneo
vitais
Idade

Freqncia
do pulso
bat/min

Presso
sangnea
mmHg

Freqncia
atria
respiratria
respir
insp/ min

Volume
sangneo
ml/k
ml/kgg

< 1 ano

120 a 160

70 a 90

30 a 40

85 a 90

1-5 anos 100 a 120

80 a 90

25 a 30

80

6-12 anos 80 a 100

90 a 110

20 a 25

80

> 12 anos 60 a 100

100 a 120

15 a 20

70

O volume sangneo normal proporcionalmente maior em crianas,


sendo calculado com 80 ml/kg, e 85-90 ml/kg no caso de neonatos.

211

Cirurgia de urgncia e trauma

Utilizar uma tabela de peso e altura; freqentemente, o mtodo mais


simples de se deduzir o peso aproximado de uma criana muito doente.
Acesso venoso
1 O acesso venoso dificultado em crianas, principalmente se
ela est hipovolmica.
2 Os locais teis para canulao so:

A veia safena, atrs do tornozelo

Veia jugular externa

Veias femorais

Infuso intra-ssea
1 A via intra-ssea pode fornecer o acesso mais rpido circulao
numa criana chocada, se for impossvel um acesso venoso.
2 Fluidos, sangue e muitas drogas podem ser administradas
atravs desta via.
3 Coloque a agulha intra-ssea no plat tibial anterior, 2 a 3 cm
abaixo da tuberosidade tibial. Evite o plat epifisial de
crescimento.

4 Pode ser necessria a infuso de fluidos sob presso, ou por


seringa, quando for necessria uma reposio rpida.
5 Se agulhas intra-sseas especiais no forem disponveis, utilize
as agulhas de raqui, peridural ou de bipsia de medula ssea.
6 A via intra-ssea pode ser usada em todas as faixas etrias,
mas tem mais sucesso em crianas com menos de 6 anos.
Hipovolemia
1 Reconhecer a hipovolemia pode ser mais difcil do que num
adulto.

212

3 A taquicardia geralmente a resposta mais precoce


hipovolemia, mas tambm pode ser causada por medo ou dor.
CLASSIFICAO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANAS
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume sangneo
perdido

< 15%

15 a 25%

25 a 40%

> 40%

Aumentado

> 150

> 150

Aumentado
ou bradicardia

Presso do
pulso

Normal

Reduzida

Muito
reduzida

Ausente

Presso sistlica

Normal

Reduzida

Muito No registrvel
reduzida

Tempo de
preenchimento
capilar

Normal

Prolongado

Freqncia
respiratria

Normal

Aumentada Aumentada Respirao


difcil, lenta

Estado mental

Normal

Freqncia do
pulso

Dbito urinrio

Irritvel

Muito
prolongado

Cirurgia de urgncia e trauma

2 Os sinais vitais podem mudar pouco, mesmo quando for perdido


um volume sangneo superior a 25%.

Ausente

Letrgico Comatoso

< 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h

Solues de reposio
1 A reposio inicial da criana deve representar 25% do volume
sangneo, porque os sinais de hipovolemia podem se tornar
aparentes somente depois desta quantidade ser perdida.
2 Administre 20 ml/kg de cristalides a uma criana que
demonstrar sinais de hipovolemia Classe II ou maior
3 Dependendo da resposta, repita trs vezes este procedimento
(at 60ml/kg), se necessrio.
Transfuso
1 Crianas que apresentarem resposta transitria, ou no
apresentarem resposta reposio inicial com solues

213

Cirurgia de urgncia e trauma

cristalides, necessitam de outras reposies e transfuso


sangnea.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg
de concentrado de hemcias.
Hipotermia
1 A perda de calor pode ocorrer rapidamente em uma criana,
devido maior razo superfcie/ massa:
2 Uma criana que esteja hipotrmica pode se tornar refratria
ao tratamento.
3 Mantenha a temperatura corprea
Dilatao gstrica
1 A dilatao gstrica geralmente vista em crianas gravemente
doentes ou traumatizadas.
2 Realize a descompresso gstrica por sonda nasogstrica.
Analgesia
1 Administre analgsicos depois da ressuscitao inicial com
fluidos, exceto nos casos de leso de encfalo.
2 Administre 50 mg/kg de morfina intravenosa em bolo, seguida
de 10-20 mg/kg com intervalos de 10 minutos, at que seja
obtida uma resposta adequada.

214

Cirurgia de urgncia e trauma

Notas

215

Queimaduras

Pontos chave
1 A conduta inicial de um grave queimado semelhante
conduta de outros pacientes politraumatizados.
2 Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo
principal do tratamento restaurar o volume sangneo
ecidual e
cir
culant
e, de maneir
er a per
fuso ttecidual
maneiraa a mant
manter
perfuso
circulant
culante,
oxigenao.
3 Adminis
tre solues intr
avenosas se a super
fcie queimada
Administre
intravenosas
superfcie
for maior que 15% em um adulto ou maior que 10% em
crianas.
4 O uso isolado de solues cristalides seguro e efetivo para
ressuscit
ao de queimados. Utilizar a quantidade corre
luidos
ressuscitao
corretta de ffluidos
em queimados gr
aves mais impor
luido.
graves
importtant
antee que o tipo de ffluido.
5 O melhor indicador de ressuscit
ao a monit
orizao do dbit
ressuscitao
monitorizao
dbitoo
urinrio a cada hor
a. Na ausncia de glicosria e diurticos, o
hora.
objetivo manter o dbito urinrio em 0,5 ml/kg/hora nos
adultos e 1 ml/kg/h em crianas.
6 Considere a transfuso somente se houver sinais de
oxigenao tecidual inadequada.

216

A conduta imediata em grandes queimados semelhante conduta de


outros pacientes com politrauma (Vias areas, respirao, circulao,
etc.)

Queimaduras

Conduta imediata

Pontos especiais
1 As primeiras pessoas a socorrerem os pacientes devem proteger
a si mesmas da fonte do perigo: calor, fumaa, alterao qumica
ou eltrica.
2 Interrompa o processo de queimadura:

Retire do paciente a causa de leso

Remova as roupas

Lave queimaduras qumicas com grande quantidade de


gua.

3 Avalie leses em vias areas:

Leses em vias areas superiores podem causar obstruo,


que podem no se desenvolver imediatamente.

Administre altas concentraes de oxignio, realize


intubao orotraqueal e ventilao mecnica, se
necessrio.

essencial a avaliao freqente das vias areas e da


ventilao.

A intubao endotraqueal pode causar danos, principalmente


quando houve inalao de ar quente. Considere o uso de
mscara larngea para evitar trauma.
4 Pacientes inconscientes com queimaduras eltricas podem
apresentar fibrilao ventricular.
A massagem cardaca externa ou desfibrilao pode salvar
vidas.
5 Esfrie as reas queimadas com grandes quantidades de gua
fria, assim que possvel, depois da queimadura.
6 Feche queimaduras por fsforo com parafina suave (vaselina),
ou coloque-as em gua para prevenir sua reignio.

217

Queimaduras

FATORES DE LESO DE VIAS AREAS


Definidos
Queimaduras em faringe
Escarro enegrecido
Estridor
Rouquido
Obstruo area
Aumento do nvel de
carboxihemoglobina

Suspeitos
Histria de confinamento em rea
de incndio
Fuligem nas plpebras e pelos
nasais
Tosse
Suspiro
Crepitaes respiratrias

7 Lembre-se:

Pode haver outras leses

Condies mdicas, como acidente cerebrovascular,


podem ter provocado uma queda no fogo.

8 Solues intravenosas so necessrias para queimaduras:

15% da superfcie corprea em adultos com menos de 50


anos

10% em crianas ou idosos.

Avaliao da gravidade da queimadura


A taxa de morbidade e mortalidade se eleva com o aumento da superfcie
queimada. Tambm aumenta com a idade, de sorte que mesmo
pequenas queimaduras em idosos podem ser fatais.
As queimaduras so consideradas srias se forem:

> 15% em adultos

> 10% em crianas

O paciente for muito novo ou muito velho .

Estimando a superfcie queimada


Adultos
A Regra dos 9 utilizada comumente para estimar a superfcie de
rea queimada em adultos.

218

O corpo dividido em regies anatmicas que representam


9% (ou mltiplos de 9) da superfcie corprea total.

Queimaduras

Estimando a superfcie queimada em adultos


Frente

Atrs

Estimando a superfcie queimada em crianas


Frente

Atrs

rea
Cabea (A/D)
Brao (B/E)
Pernas (C/F)

Idade (anos)
0
10%
3%
2%

1
9%
3%
3%

5
7%
4%
3%

10
6%
5%
3%

219

Queimaduras

A palma das mos e os dedos representam aproximadamente


1% da superfcie corprea. Se a rea queimada for pequena,
avalie quantos dedos cobririam a mesma.

Crianas
A Regra dos 9 muito imprecisa para estimar a rea queimada em
crianas, devido s diferentes propores que representam a cabeas e
as extremidades inferiores. Utilize uma tabela para calcular a superfcie
de rea queimada em uma criana.

Estimando a profundidade da queimadura


As queimaduras podem ser divididas em trs tipos. comum se encontrar
os trs tipos em uma mesma rea queimada, e a profundidade pode
variar com o tempo, principalmente se houver infeco secundria.
Qualquer queimadura de terceiro grau considerada sria.
Pr
ofundidade da
Profundidade
queimadur
a
queimadura

acters
ticas
Car
Caracters
actersticas

Primeiro grau
(queimadura superficial)

Queimadura solar
Eritema
Dor
Ausncia de bolhas

Segundo grau
(queimadura moderada)

Avermelhada
Edema e bolhas
Dor

Escurecida
Seca
Sensao
de degraus

Terceiro grau
(queimadura profunda)

Causa

Contato com
lquidos aquecidos
Queimaduras com
luz
Fogo
Exposio
prolongada a
lquidos
aquecidos/
objetos
eletricidade

Outros fatores considerados na avaliao da


gravidade das queimaduras
Localizao da queimadura
Queimaduras na face, pescoo, mos, ps, perneo e queimaduras de
circunferncias (que abrangem toda a circunferncia de perna, pescoo,
etc.) so classificadas como graves.

220

Inalao, trauma ou doena significativa pr-existente aumentam o risco.


Critrio de hospit
alizao
hospitalizao

> 15% de rea queimada em adultos

> 10% de rea queimada em crianas

Qualquer queimadura em paciente muito jovem, muito velho, ou enfermo

Qualquer queimadura de terceiro grau

Queimaduras em regies especiais: face, pescoo, mos, ps, perneo

Queimaduras circunferenciais

Leso inalatria

Trauma associado ou doena pr-existente.

Queimaduras

Outras leses

Fluidos de ressuscitao

As queimaduras danificam os capilares

Perda de lquidos em espao intersticial, causando edema

O aumento da permeabilidade capilar no limitado rea


queimada, mas afeta todo o corpo.

Sem tratamento, a hipovolemia ir causar reduo do dbito


cardaco, hipotenso, oligria e choque

O rompimento capilar a partir de um local queimado maior


nas primeiras 8 horas aps a leso, e se recupera cerca de
18 a 36 horas.

ar o volume sangneo cir


culant
ament
ve res
O tr
at
culantee de maneir
maneiraa
resttaur
aurar
circulant
trat
atament
amentoo de
deve
a mant
er a per
fuso ttecidual
ecidual e a oxigenao
manter
perfuso
oxigenao.

Calculando as necessidades hdricas


1. Avalie a gravidade da queimadura

Verifique h quanto tempo ocorreu a leso

Estime o peso do paciente

Estime a % de superfcie queimada.

221

Queimaduras

2 A menos que outras leses ou condies requeiram reposio


intravenosa de fluidos, inicie a reposio por via oral somente
se a % de superfcie queimada for:

< 15% em um adulto

< 10% em uma criana.

3 Administre solues intravenosas se a rea queimada for:

> 15% em um adulto

> 10% em uma criana.

4 No superestime a rea queimada, pois isto pode causar risco


de sobrecarga volmica.
5 Calcule as necessidades hdricas a partir do horrio da leso.
6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de um acesso de presso
venosa central no confere uma vantagem particular a mais
na monitorizao do processo. Isto pode ser revisto mais tarde,
se a nutrio parenteral for utilizada.

Fluidos de ressuscitao utilizados em queimaduras


1 Reposio de perdas devido a queimaduras com fluidos de
reposio, tais como soluo normal de salina ou balanceada:
soluo de Hartmann ou Ringer Lactato.
2 Mantenha o balano hdrico do paciente com fluido de
manuteno como dextrose a 4,3% em cloreto de sdio a 0,18%.
3 Solues cristalides isolado so seguras e efetivas na
ressuscitao de queimados.
4 Solues colides no so necessrias. No h clara evidncia
que aumentam de forma significativa a sobrevida, ou reduzam
a formao de edema quando utilizadas como alternativa aos
cristalides.
5 Utilizar a quantidade correta de fluidos nos queimados graves
muito mais importante do que o tipo de fluido utilizado.

No h justificativa para o uso de sangue na conduta inicial de


queimados, a menos que outras leses necessitem de reposio
de hemcias.

222

Adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
horas
Primeiras
Fluidos necessrios devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % de
rea queimada

Queimaduras

FRMULAS PARA CLCULO DE NECESSIDADES HDRICAS EM


PACIENTES QUEIMADOS

Mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e o restante nas
outras 16 horas.
24 hor
as pos
teriores
horas
posteriores
Fluido necessrio devido a queimaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % de rea
queimada

Mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre este volume em 24 horas
Not
a
ota
O limite superior da superfcie queimada de 45% em adultos deve ser
considerado com cuidado, para se evitar sobrecarga hdrica. Este limite
pode ser aumentado, se necessrio, com uma monitorizao global do
processo.
Crianas
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Fluidos necessrios devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % rea
queimada

Mais
Fluidos necessrios para manuteno (ml):
Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)
10 a 20 kg = 75 x peso (kg)
cada kg subseqente = 50 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 24 horas e a outra metade
em 16 horas.
Not
a
ota
1 O limite superior de rea queimada de 35% em crianas, como um
cuidado em se evitar sobrecarga hdrica. Este limite pode ser

223

Queimaduras

aumentado, se necessrio, desde que haja uma monitorizao global do


processo.
2 Em crianas, um guia aproximado :
Peso (kg) = (idade em anos + 4) x 2
De forma alternativa, pode-se utilizar a tabela peso/altura.
3 Crianas compensam o choque muito bem, mas podem entrar em
colapso rapidamente.
4 No superestime a rea queimada, pois isto pode resultar em
sobrecarga hdrica.
EXEMPL
OS DE NECESSID
ADES DE FLUIDOS A PPAR
AR
TIR DO HORRIO
EXEMPLOS
NECESSIDADES
ARTIR
DA LESO:
Pacientes adult
os pesando 60 kkgg com 20% da rea queimada
adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Reposio de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%)

3600 ml

Mais
Fluidos de manuteno: 35 x 60 (kg)

2100 ml

Necessidade total

5700 ml

Administre metade do volume nas primeiras 8 horas e a outra metade


nas 16 horas remanescentes
24 hor
as pos
teriores
posteriores
horas
Reposio de fluidos: 1 x 60 (kg) x 20 (%)

1200 ml

Mais
Fluidos de manuteno

2100 ml

Total de fluidos necessrios

3300 ml

Administre este volume em 24 horas

Monitorizao
1 Deve-se utilizar somente frmulas de clculos de necessidades
de fluidos.
2 Monitore regularmente, e reavalie as condies clnicas do
paciente.
3 Se necessrio, ajuste o volume de fluido para manter a
normovolemia.

224

5 Na ausncia de glicosria e diurticos, mantenha o objetivo de


dbito urinrio em 0,5 ml/kg/hora em adultos, e 1 ml/kg/hora
em crianas.

Queimaduras

4 O indicador mais til na ressuscitao com fluidos a


monitorizao do dbito urinrio de hora em hora.

6 A presso sangnea pode ser difcil de se avaliar num queimado


grave, e pode ser no registrvel.
Monit
orizao de pacientes queimados
Monitorizao

Presso sangnea
Freqncia cardaca
Entrada e sada de fluidos (hidratao)
Temperatura
Nvel de conscincia e estado de ansiedade
Freqncia respiratria/ profundidade

Cuidados contnuos de pacientes


queimados
1 Administre toxide antitetnico: essencial para pacientes
queimados
2 Administre analgesia:

Bolo inicial de 50 mg/kg de morfina intravenosa

Incrementos de 10 a 20 mg/kg em intervalos de 10


minutos, at que a dor seja controlada.

No administre analgsicos por via intramuscular por at


36 horas depois que o paciente tenha sido ressuscitado.

Eleve as pernas e cubra parcialmente as queimaduras com


gazes estreis para evitar correntes de ar e reduzir a dor.

3 Insira a sonda nasogstrica:

Se o paciente tiver nuseas e vmitos

Se o paciente estiver com distenso abdominal

Se as queimaduras envolverem mais de 20% de rea


corprea

225

Queimaduras

Utilize para alimentao somente se o paciente no se


alimentar por via oral.
Administre anti-cidos para proteger a mucosa gstrica

4 Insira catter urinrio para medir dbito urinrio.


5 Mantenha a temperatura da sala abaixo de 28 C para reduzir
a perda de calor.
6 Controle de infeces:

Queimaduras graves deprimem o sistema imune


Infeces e sepsis so comuns
Utilize estritamente tcnicas asspticas quando trocar as
vestes e durante os procedimentos invasivos
Administre antibiticos somente em queimaduras
contaminadas.

7 Mantenha a nutrio:

Queimaduras graves aumentam a taxa de metabolismo


do corpo e o catabolismo protico.

Perda de peso e baixa cicatrizao da ferida como


resultados

A morbidade e mortalidade podem ser reduzidas por dieta


altamente protica e altamente calrica.

Administrar nutrio oral ou por sonda nasogstrica mais


seguro

As necessidades dirias nutricionais de pacientes


gravemente queimados so de cerca de 3 g/kg de protena
e 90 calorias/kg.

8 Anemia:

Diminua a anemia e a hipoproteinemia com dieta


hipercalrica e hiperproteica com suplementos vitamnicos
e hematnicos.
Considere transfuso sangnea somente quando houver
sinais de oxigenao tecidual inadequada.

9 Cirurgia

226

Debridamento e enxerto de pele freqentemente so


necessrios em queimaduras graves, e podem resultar em
considervel perda sangnea

Limite a rea a ser debridada em cada procedimento, e


utilize tcnicas para reduzir a perda sangnea cirrgica

Administre hematnicos entre os procedimentos cirrgicos

A escarotomia (cortes longitudinais em queimaduras


circunferenciais para aliviar edema e presso e restaurar
a circulao distal) pode ser necessria urgentemente para
aliviar a compresso de vias areas resultantes de
queimaduras circunferenciais do trax.

Queimaduras

O procedimento indolor e, se necessrio, pode ser realizado


em ambientes com condies adequadas de esterilidade.
10 Transfira os pacientes gravemente queimados a unidades
especializadas, se possvel:

Transfira somente aps estabilizao, aps 36 horas ou


mais.

11 A fisioterapia vital para prevenir pneumonia, contratura e no


mobilidade. Deve ser iniciada em um estgio precoce.

227

228

Queimaduras

Notas

Glossrio
Albumina
Anemia descompensada

Coagulao intravascular
disseminada (CIVD)

Componentes eritrocitrios

Derivados plasmticos

Desferrioxamina
Dextran

Fibrinognio

Fluidos de manuteno

Fluidos de reposio

A principal protena do plasma humano.


Anemia clinicamente grave: anemia com um
nvel to baixo que o transporte de oxignio se
torna inadequado, mesmo com todas as
respostas compensatrias normais j ativadas.
Ativao dos sistemas da coagulao e
fibrinoltico, levando a deficincias dos fatores
de coagulao, fibrinognio e plaquetas.
Encontram-se tambm os produtos de degradao
da fibrina no sangue. Podem tambm causar leses
teciduais, por falta de oxignio e obstruo dos
pequenos vasos. Clinicamente, caracteriza-se
geralmente por sangramento microvascular.
Qualquer componente que contenha hemcias:
p. ex. concentrado de hemcias, hemcias em
soluo aditiva.
Protena plasmtica humana preparada sob
condies farmacuticas de manufatura. Incluem
a albumina, imunoglobulinas e fatores da
coagulao VIII e IX.
Um agente quelante (que se liga) de ferro, que
aumenta a excreo do ferro.
Uma macromolcula que consiste numa soluo
de glicose, utilizada em algumas solues
colides sintticas.
A principal protena coagulante do plasma.
Convertido em fibrina (insolvel) pela ao da
trombina.
Solues cristalides utilizadas para reposio
das perdas fisiolgicas atravs da pele, pulmes,
fezes e urina.
Fluidos utilizados para reposio de perdas
anormais de sangue, plasma ou outros fluidos
extracelulares. Utilizados para tratar hipovolemia
e manter o volume normal de sangue.

229

Glossrio

Gelatina
Hematcrito (Ht)

Hipocromia

Hipovolemia
HLA
Imunoglobulina (Ig)

Imunoglobulina anti-D
ndices eritrocitrios

Kernicterus

Macrocitose

Megaloblastos

Microcitose

Normovolemia

230

Um polipeptdeo de origem bovina que utilizado


em algumas solues colides sintticas.
Uma medida equivalente ao volume eritrocitrio,
derivada da anlise de aparelhos automatizados
de hematologia a partir dos ndices eritrocitrios.
Ver volume eritrocitrio.
Contedo reduzido de ferro nas hemcias,
indicado pela reduo da cor da hemcia. Uma
caracterstica da anemia por deficincia de ferro.
Ver microcitose.
Reduo do volume de sangue circulante.
Antgeno leucocitrio humano.
Protena produzida pelos linfcitos B e
plasmcitos. Todos os anticorpos so
imunoglobulinas. As principais classes de
imunoglobulinas so IgG, IgM (principalmente no
plasma), IgA (protege as superfcies mucosas) e
IgE (causa reaes alrgicas).
Preparado de imunoglobulina G humana contendo
um alto nvel de anticorpos contra o antgeno D.
Volume corpuscular mdio (VCM); hemoglobina
corpuscular mdia (HCM), concentrao de
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
Leso dos gnglios da base cerebral, ocasionada
pela bilirrubina lipossolvel. Causa
espasticidade. Pode ser ocasionada pela doena
hemoltica do recm nascido.
Hemcias maiores do que o normal. Uma
caracterstica das hemcias, por exemplo, na
anemia por deficincia de cido flico ou vitamina
B12.
Precursores de hemcias anormais. Geralmente
decorrem da deficincia de vitamina B12 e/ou
folato, desenvolvendo-se em hemcias
macrocticas (aumentadas).
Hemcias menores do que o normal. Uma
caracterstica da anemia por deficincia de ferro.
Ver tambm Hipocromia.
Volume circulante normal de sangue.

Razo normatizada
internacional (INR)
Refratrio

Reticulcitos

RhD

Salina normal
Soluo aditiva (soluo de
hemcias)

Soluo colide

Soluo cristalide

Soluo salina balanceada

Fragmentos da molcula de fibrina formados pela de


ao de enzimas fibrinolticas. Nveis elevados no
sangue so uma caracterstica da coagulao
intravascular disseminada.
Mede o efeito anticoagulante da warfarina.
Algumas vezes denominado de tempo de
protrombina (TP)
Uma baixa resposta transfuso plaquetria. A
contagem plaquetria do paciente no se eleva
em pelo menos 10 x 109/L 18-24 horas aps uma
transfuso de plaquetas. Geralmente devido a
fatores clnicos: p. ex. febre, infeco, CIVD,
esplenomegalia, antibiticos. Tambm ocorre se
os componentes plaquetrios transfundidos forem
de m qualidade.
Hemcias jovens que ainda contm RNA. Indicam
taxa elevada de produo eritrocitria pela
medula ssea.
O antgeno mais imunognico do sistema Rh.
Anticorpos ao RhD so uma causa importante de
doena hemoltica do recm nascido.
Uma soluo salina isotnica a 0,9%.
Frmulas patenteadas destinadas reconstituio
das suspenses de hemcias aps a separao do
plasma, conferindo condies ideais de
armazenamento. So solues salinas
com alguns aditivos: p. ex. adenina, glicose e manitol.
Uma soluo contendo grandes molculas, que
tm uma passagem restrita atravs das
membranas capilares. Utilizada como fluido de
reposio intravenoso. As solues colides
incluem gelatinas, dextrans e hidroxietilamido.
Soluo aquosa de pequenas molculas, que
facilmente atravessam as membranas capilares:
p. ex. soluo salina, soluo salina balanceada.
Geralmente uma soluo salina com uma
composio eletroltica que se assemelha ao
fluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, soluo
de Hartmann.

Glossrio

Produtos da degradao
fibrina

231

Glossrio

Tempo de protrombina (PT)

Tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA)

Tempo parcial de
tromboplastina ativado
pelo caolim (K-TTP)
Teste de Kleihauer

Volume eritrocitrio

232

Um teste do sistema de coagulao. Aumentado


pelas deficincias dos fatores de coagulao VIII,
X, V e fibrinognio. Ver tambm razo normatizada
internacional (INR).
Um teste do sistema de coagulao. Aumentado
nas deficincias plasmticas dos fatores de
coagulao XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinognio.
Tambm conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado pelo caolim (K-TTP).
Ver tempo parcial de tromboplastina ativado
(TTPA).
Eluio cida nas hemcias num esfregao,
permitindo a contagem de hemcias fetais no
sangue materno.
Determinado pela centrifugao de um pequeno
volume de sangue num tubo capilar
anticoagulado, medindo-se o volume das
hemcias como uma porcentagem do volume
total. Ver tambm Hematcrito.

ndice remissivo
A
Acesso intravenoso 200, 202
crianas 212
cido tranexmico 124, 125
Acidose 81
Adenina 23, 25
Afrese 21, 22, 109
plaquetafrese 29
plasmafrese 33, 76, 78, 79
Agentes infecciosos transmissveis
pelo sangue 4, 80
AIDS ver tambm HIV
Albumina 33, 166, 167
Aldosterona
Aloimunizao 117
Analgesia 193
em crianas 214
Anemia 92
aplstica 100
caractersticas no esfregao
sangneo 96, 97
causas 94
cirurgia e anemia 173
crnica 95
falciforme 110
normoctica, normocrmica 104
por perda sangnea aguda 95
queimaduras 226
Anemia falciforme 110
Antgeno D 79
Aprotinina 7, 179
Aquecimento de sangue 59
Armazenamento de sangue 53
concentrado de plaquetas 54
hemcias e glbulos brancos 54
plasma fresco congelado (PFC) 54
Aspirina 175
Avaliao de necessidades
transfusionais 87, 138

B
Beta-bloqueadores 88
Brucelose 81
Buffy coat 26

C
Cirurgia
cirurgia e anemia 173
nvel de hemoglobina 173
pacientes anticoagulados 175
perda de fludos 186
perda sangnea cirrgica
estimativa 180
tcnicas de reduo de 175
Citomegalovrus (CMV) 80, 107, 161
Citrato 56
toxidade 82
CIVD ver coagulao
Cloreto de sdio 0,9% 60
Coagulao
Coagulao intravascular
disseminada (CIVD) 126
causas 126, 140
situao obsttrica 142
transfuso macia 128, 143
tratamento 127, 143
Cogulo 56
Coleta de sangue 5
Colides
albumina 11
dextran 18
derivados de plasma 17
gelatinas 17
hidroxi-etil-start 19
solues 11
Comit transfusional hospitalar 189
Compartimentos ver fluidos
Compatibilidade, provas de 47, 48
Concentrao de bilirrubina em
crianas 165

233

ndice remissivo

Concentrado de complexo
protrombnico 35
Concentrado de plaquetas 27, 29
Contagem plaquetria 122
Contaminao bacteriana de
hemocomponentes 75
Crianas
acesso venoso 212
analgesia 214
anemia 149
anemia falciforme 156
concentrao normal de
hemoglobina 93, 149
deficincia de vitamina K 158
equipos de transfuso 155
perda de calor 214
perda sanguinea cirurgica
estimativa 181
sinais vitais normais pela idade 211
transfuso 153
tratamento de hipovolemia 213
volume sanguineo 164, 180
Crioprecipitado 32
na doena de Von Willebrand 123
na hemofilia A 124
Cuidados ps cirrgicos 193

D
Dbito cardaco 92
na gravidez 134
reestabelecimento aps perda
sanguinea 180
Dbito urinrio 62, 71, 88
Deficincia de G6PD 106
Desmopressina (DDAVP) 7, 123
Dextran 18
Dextrose e solues eletrolticas 16
Doao de sangue 21
pr-cirrgico 190
Doadores de sangue 5
Doena de Chagas 6, 80
Doena de Lyme 81
Doena de Von Willebrand 32, 34, 123
Doena enxerto-versus-hospedeiro
(GVHD) 26, 79, 107
Doena hemoltica do recm nascido
144, 165

234

Drogas anti-fibrinolticas 179

E
Eletrlitos 16
necessidades 16
Epstein-Barr, vrus 81
Eritropoietina 7
Esfregao sanguineo 100
na anemia 96
Esplenectomia 117
Etiqueta de compatibilizao 55

F
Falncia cardaca 137, 138
Falncia da medula ssea 106
Fator IX 35, 125
deficincia de fator IX 119
Fator V 55
Fator VIII 34, 35, 119, 124, 125
e DDAVP 31
deficincia 119
Fatores de coagulao ver Fator VIII
e Fator IX
dependentes da vitamina K 129
depleo de 82
desordens congnitas 30, 119
Ferritina 136
Ferro
deficincia 93
sobrecarga 80, 116, 117, 157
Fibrina 122
Fibrinognio 122
depleo de 82
na CIVD 128
Fibrinlise
na CIVD 127
Filtros de microagregados 84
Fludos
aquecimento de solues 10
intravenosas 184
necessidades
cirurgia 193
queimaduras 222
ressucitao 201, 213
solues intra-sseas 13, 212
solues de manuteno 12
necessidade 186

G
Gelatinas 17
Gelofusine 17
Glbulos vermelhos
concentrado 24
leuco-reduzidos 26
macroctica 100
microctica 114
riscos 5
suspenso 25
teste de compatibilidade 48
Gravidez
anemia 134, 138
ectpica 146
mudanas fisiolgicas 134
transfuso 137
Grupo sanguineo 52
Grupos sanguineos ABO 48

H
Haemaccel 17
Hemartrose 121
Hematcrito
nvel mais baixo aceitvel 181
Hemocomponentes leuco-reduzidos 107
Hemodiluio
aguda normovolmica 190
Hemofilia
crianas 157

hemofilia A e B 121, 124, 125


Hemoglobina
concentrao
durante a gravidez 93, 134
normal de neonatos 93
normal em crianas 93, 149
falciforme 110, 155
fetal 149
nvel mais baixo aceitvel 149
perodo ps-cirrgico 194
Hemoglobina A (HbA) 110
Hemoglobina F (HbF) 110
Hemorragia
aguda 95
CIVD 127
deficincia de vitamina K 129
resposta compensatria 179
sangramento gastrintestinal 130
sinais clnicos 95
tratamento em coagulopatias 121
distrbios da hemostasia 157
estimativa de perda sanguinea 180
obsttrica com CIVD 142
perda sanguinea cirrgica
tcnicas para reduo 175
perodo peri-parto 139
tolerncia a perda sanguinea 88
Hemorragia obsttrica 139
Heparina 128
Hepatite 5, 80
Hepatite, vacina para 116
HES 19
Hetastarch 19
Hipercalemia 82
Hiperviscosidade 117
Hipocalemia 82
Hipotermia 84, 184, 214
Hipovolemia
causas 211
classificao
adultos 200
crianas 213
crianas 212
perodo ps-cirrgico 193
sinais 139, 181
Hipxia 153
HIV 97

ndice remissivo

solues de reidratao oral 14


solues de reposio 10
caractersticas 10, 11
escolhas 12
solues retais 14
solues subcutneas 14
Fludos de reposio 10
Fludos retais 14
Fludos subcutneos 14
Folato
crianas 150
deficincia 110
deficincia na gravidez 135
tratamento da deficincia 135
tratamento com cido flico 135
Formulrio de requisio de
transfuso 44

235

ndice remissivo

HIV-1 e HIV-2 80

I
Ictercia 98
neonatal 144, 165
Imunoglobulina anti-Rh D 36
Infeces transmissveis por
transfuso 65

K
Kernicterus 106, 160

L
Leuccitos 84
Lista de verificao para sangue
prescrito 89

M
Malria 5, 80, 103, 136
Manuais
anemia na gravidez 138
Mielofibrose 100
Monitorizao
de pacientes queimados 224
monitorizao do paciente
transfundido 60
no perodo ps cirrgico 193

N
Necessidade de sdio 185
Neonato 148
Normovolemia 184
sinais de reestabelecimento 193

P
Pacientes peditricos ver crianas
Pancitopenia 106
Perda sanguinea
aguda 95
CIVD 126
deficincia de vitamina K 117
desordens de sangramento e de
coagulao 118
gastrointestinal 130, 131
resposta compensatria 96
sinais clnicos 95

236

crnica
estimativa 182
resposta compensatria 94
sinais clnicos 95, 96
perda sanguinea aceitvel 182
Pesquisa
na gravidez 138
pesquisa no sangue 52
Plaquetas
depleo de 83
pool 27
risco de transmisso de doenas 27
separao por afrese 29
Plasma 30
derivados 33, 35
definio 22
freeze-died 31
fresco congelado 30
riscos 5, 17, 30
volume
na gravidez 134
Plasma fresco congelado 30
Plasmafrese 33, 78
Policitemia
crianas 164
Poltca nacional de uso clnico do
sangue ver prefcio
Posio de Trendelenburg 177
Potssio 185
Pr-eclmpsia 134
Preenchimento capilar 201, 213
Presso do pulso 201, 213
Presso venosa central 178, 222
Prevalncia de infeces 3
Preveno da doena de Rhesus 145
Produtos sanguineos 21
Produtos sanguineos sintticos 17
Protrombina 122
Prpura ps transfusional 77
Prpura trombocitopnica idioptica
(PTI) 175
Prpura trombocitopenica trombtica
27, 30

Q
Queimaduras
anemia 226

R
Reao anafiltica a componentes
sanguineos 76
Reaes transfusionais 69
aguda 67
anafiltica 76
febril no hemoltica 68
hemoltica 50, 62, 70, 73
injria pulmonar aguda associada
a transfuso 73
monitorizao para 60
tardia 77
Reaes transfusionais febris nohemolticas 68
Reaes transfusionais hemolticas
50, 62, 70, 73
Recuperao de sangue 191
Regra dos 9 218
Regras transfusionais
glbulos vermelhos 49
plasma 50
Reidratao oral 13
Reposio de fludos 10
perodo ps-cirrgico 192
trauma 200, 213
Reposio de sangue 191
planejamento 166
Requisio de transfuso 60
na emergncia 44
esquema 43, 187, 188
poltica 43
Ressucitao de fludos 200
Reticulcitos 144
RhD

incompatibilidade 144
Ringer lactato ver slues salinas

S
Solues salinas normais 15
Sangue
componente 22
concentrado de hemceas 24
concentrado de plaquetas 27
definio 22
glbulos brancos ver leuccitos
plasma ver plasma
suspeno de hemceas 25
o uso apropriado do 4
Sangue aquecido 59
Sangue total 23
Segurana do sangue 5
Sepsis 12
Sfilis 5
Sistema cardiovascular
avaliao 199
Sistema fibrinoltico 142
Sistema nervoso central
avaliao 199
Sobrecarga de fludos 75
Soluo aditiva 25
Soluo de Darrow 16
Soluo de Hartmann ver soluces
salinas balanceadas
Solues cristalides 10, 15
Solues salinas balanceadas 15
Sulfato de protramina 176
Sulfato ferroso 101
Suspenso de hemcias 25

ndice remissivo

rea da suprfcie queimada 218


avaliando a gravidade da 218
critrios de queimaduras graves 221
fludos intravenosos 222
leso de vias areas 217
leso inalatria 217
profundidade da queimadura 220
queimaduras por fsforo 217
regra dos 9 218
ressucitao por fludos 221
Quelao de ferro em
politransfundidos 118

T
Talassemia 113
Tamponamento cardaco 210
Tempo de protrombina (PT) 128
Tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA) 128, 212, 176
Tendncia a sangramento 118
Testes de compatibilidade 45
Tipagem e pesquisa 43
Toxoplasmose 81
Trao falcmico 178
TRALI 76

237

ndice remissivo

238

Transfuso
anemia falciforme 100
crianas 155
anemia grave crnica 93
anemia hemoltica 103
anemia na gravidez 137
autloga 189
CIVD 126, 143
crianas 155
determinao das necessidades 87
doena hemoltica do recm
nascido 144, 165
efeitos adversos 65
estratgias 87
glbulos vermelhos 49
crianas 168
hemorragia obsttrica com CIVD 143
HIV/AIDS 106
inciso da cesrea 138
indicaes
crianas 153
infeces transmissveis 74
intra-uterina 161
macia 189
malria 103
crianas 153, 154
monitorizao 60
neonatal 160
perodo ps cirrgico 194
plaquetas
cirurgia 172
CIVD 126, 143
crianas 159
falncia de medula ssea 106
prtica clnica transfusional 7
riscos 5
sangue O RhD negativo 186
supresso de medula ssea 106
talassemia 113
talassemia major 115
Transfuso de plaquetas 106, 126,
143, 159
Transfuso macia 81
Transfuso neonatal 106, 160, 168
Tratamento do sangramento
gastrintestinal 157
Trauma 196 - 215

Trombocitopenia
cirurgia 175
em crianas 157, 160, 169
Trombose 163

U
Uso apropriado do sangue 4
Uso de torniquete em cirurgia 178

V
Varizes esofgicas 130
Vasodilatao 179
Venoseco 204
Via intrassea para infuso 212
Vrus da imunodeficincia humana
(HIV) 5, 80, 106
Viscosidade sanguinea 94
Vitamina C 116, 118
Vitamina D 116
Vitamina K 158, 176
deficincia 129
neonatos 158
Volume de concentrado de hemcias
162
Volume sanguineo 211

W
Warfarina 176
problemas de sangramento 126
cirurgia 176