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Prefcio
Introduo
Fluidos de reposio
Terapia de reposio intravenosa
Fluidos de reposio intravenosos
Fluidos de manuteno
Segurana
Outras vias de administrao de fluidos
Solues cristalides
Solues colides
9
10
10
12
13
13
15
17
Produtos sangneos
Sangue total
Componentes sangneos
Derivados plasmticos
Procedimentos transfusionais clnicos
O sangue correto para o paciente correto no tempo correto
Solicitao de sangue
Testes de compatibilidade eritrocitria
Coleta de produtos sangneos antes da transfuso
Armazenamento de sangue antes da transfuso
Administrao de produtos sangneos
Monitorao do paciente transfundido
21
23
24
33
38
39
43
48
52
53
55
60
65
67
77
80
4
5
6
81
86
Medicina geral
Sangue, oxignio e circulao
Anemia
Malria
HIV/AIDS
Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Falncia medular
Anemia falciforme
Talassemias
Distrbios hemorrgicos e transfuso
Distrbios hemorrgicos e trombticos congnitos
Distrbios hemorrgicos e trombticos adquiridos
91
92
92
103
106
106
106
110
113
118
119
126
Obstetrcia
Alteraes hematolgicas na gravidez
Anemia na gravidez
Hemorragias obsttricas maiores
Doena hemoltica do recm nascido (DHRN)
133
134
134
139
144
Pediatria e neonatologia
Anemia peditrica
Transfuso em situaes clnicas especficas
Distrbios hemorrgicos e trombticos
Trombocitopenia
Transfuso neonatal
148
149
155
157
158
160
Cirurgia e anestesia
Transfuso em cirurgia eletiva
Preparo do paciente
Tcnicas de reduo da perda sangnea operatria
Fluidos de substituio e transfuso
Reposio das perdas de outros fluidos
Transfuso autloga de sangue
Cuidados no perodo ps-operatrio
171
172
172
175
179
186
189
193
196
198
208
210
211
211
Queimaduras
Conduta imediata
Avaliao da gravidade da queimadura
Fluidos de ressuscitao
Cuidados contnuos de pacientes queimados
216
217
218
221
225
Glossrio
229
Prefcio
A transfuso de sangue uma parte essencial da moderna assistncia
sade. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a sade.
Contudo, a transmisso de agentes infecciosos pelo sangue e seus
produtos sangneos tm criado uma ateno particular quanto aos
potenciais riscos da transfuso.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) desenvolveu as seguintes
estratgias integradas para promover a segurana global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfuses.
1 O estabelecimento de servios de transfuso sangnea coordenados
nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as reas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios e no
remunerados de populaes de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infeces transmissveis por
transfuses, incluindo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), sfilis
e outros agentes infecciosos, assim como boas prticas de laboratrio
em todos os estgios da tipagem sangnea, testes de
compatibilidade, preparo de componentes e armazenamento e
transporte do sangue e produtos sangneos.
4 Uma reduo das transfuses desnecessrias, atravs da utilizao
clnica adequada de sangue e produtos sangneos, e a utilizao de
alternativas simples s transfuses, sempre que possvel.
Como suporte a estas estratgias, a OMS produziu uma srie de
recomendaes, normas e materiais de aprendizagem, incluindo
Recomendaes sobre o Desenvolvimento de Normas e Poltica Nacional
sobre a Utilizao Clnica do Sangue. Este documento foi elaborado para
auxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementao de
polticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaborao ativa
entre o servio de transfuso sangnea e os clnicos, atravs de cuidados
aos pacientes que necessitem de transfuses.
As Recomendaes enfatizam a importncia da educao e treinamento
na utilizao clnica do sangue para todos os clnicos e funcionrios do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional.
Prefcio
Introduo
A Utilizao Clnica do Sangue forma parte de uma srie de materiais de
aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte sua
estratgia global de segurana transfusional. Concentra-se nos aspectos
clnicos da transfuso de sangue e almeja mostrar como as transfuses
desnecessrias podem ser reduzidas em todos os nveis de um sistema
de sade de qualquer pas, sem comprometer os padres de qualidade
e segurana.
Contm dois componentes:
O mdulo
O mdulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos os
nveis do sistema de sade, especialmente clnicos e paramdicos sniores
em nvel primrio de referncia (hospitais distritais) nos pases em
desenvolvimento.
Fornece um guia abrangente para a utilizao de sangue e produtos
sangneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfuses
desnecessrias.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informaes-chave do mdulo e fornece
uma rpida referncia quando for necessria uma deciso urgente sobre
transfuso .
importante seguir as normas nacionais sobre a utilizao clnica do
sangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos no
mdulo ou no livro de bolso. Portanto, voc pode achar til adicionar
suas prprias anotaes sobre as normas nacionais, ou mesmo a sua
prpria experincia na prescrio de sangue.
Introduo
Bibliot
eca Coc
hr
ane. Revises sistemticas dos efeitos das intervenes em
Biblioteca
Cochr
hrane.
sade, disponveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na frica, sia, Australsia, Europa, Amrica do Norte e Amrica do
Sul. Para informaes, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and
Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
Bibliot
eca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
Biblioteca
qual contm referncias e resumos de 4300 jornais biomdicos e Ensaios
Clnicos (Clinical Trials), que fornecem informaes sobre estudos de pesquisa
clnica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
Bibliot
eca da Sade R
epr
odutiv
Biblioteca
Repr
eprodutiv
odutivaa da OMS. Um jornal eletrnico de revises
concentrando-se nas solues baseadas em evidncias de problemas da sade
reprodutiva em pases em desenvolvimento. Disponvel em CD-ROM pelo
Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa, Organizao Mundial de
Sade, 1211 Genebra 27, Sua. www.who.int
O uso apropriado do
sangue e produtos
sangneos
Pontos chave
1 O uso apropriado de sangue e produtos sangneos significa a
transfuso de produtos sangneos seguros para tratar apenas uma
condio que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa,
que no possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outra
maneira.
2 A transfuso apresenta um risco de reaes adversas e de infeces
transmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioria
das infeces presentes no sangue total, existindo poucas indicaes
para a sua utilizao.
3 O sangue doado por familiares ou por reposio apresenta um risco
maior para infeces transmitidas transfusionalmente do que o
sangue doado por doadores voluntrios e no remunerados. Doadores
pagos geralmente apresentam a maior incidncia e prevalncia de
infeces transmitidas transfusionalmente.
4 O sangue no deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtido
de doadores selecionados adequadamente, triado para infeces
transmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para as
hemcias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor,
de acordo com as requisies nacionais.
5 A necessidade de transfuses pode ser prevenida por:
Preveno ou diagnstico precoce, e tratamento da anemia ou
das condies que causem anemia
A correo da anemia e a reposio dos depsitos depletados de ferro
antes de cirurgias planejadas
O uso de alternativas simples a transfuses, tais como fluidos de
reposio intravenosos
Boa conduta anestsica e cirrgica.
Os riscos da transfuso
Segurana do sangue
A qualidade e segurana do sangue e dos produtos sangneos deve
ser assegurada em todo o processo, da seleo dos doadores de sangue
at a sua administrao ao paciente. Isto necessita:
1 O estabelecimento de um servio de transfuso de sangue
bem organizado, com sistemas de qualidade em todas as
reas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios no
remunerados de populaes de baixo risco, e procedimentos
rigorosos para a seleo de doadores.
3 A triagem de todo o sangue doado para infeces transmitidas
transfusionalmente: HIV, hepatites virais, sfilis e, onde
AL
PRINCPIOS D
A PRTIC
A CLNIC
A TRANSFUSION
PRTICA
CLNICA
TRANSFUSIONAL
DA
1 A transfuso apenas uma parte do manuseio ao paciente.
2 A prescrio deve ser baseada em guias nacionais sobre a
utilizao clnica do sangue, levando-se em conta as necessidades
individuais do paciente.
3 A perda sangnea deve ser minimizada para reduzir a
necessidade transfusional do paciente.
4 O paciente com perda sangnea aguda deve receber
ressuscitao efetiva (fluidos de reposio intravenosos, oxignio,
etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sob
avaliao.
5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, no
deve ser o nico fator de deciso para se iniciar a transfuso.
Esta deciso deve ser amparada pela necessidade de se aliviar
sinais e sintomas clnicos, e preveno de morbidade e
mortalidade significativa.
6 O clnico deve estar ciente dos riscos das infeces transmitidas
transfusionalmente nos produtos sangneos disponveis ao
paciente
7 A transfuso deve ser prescrita apenas quando os benefcios ao
paciente provavelmente suplantarem os riscos.
8 O clnico deve registrar claramente a razo para a transfuso.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido e
atend-lo imediatamente se ocorrer qualquer efeito adverso.
Notas
Fluidos de reposio
Pontos chave
1 Os fluidos de reposio so utilizados para a reposio de perdas
anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares ao
aumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no:
Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choque
hemorrgico
Manuteno da normovolemia em pacientes com perdas contnuas
de fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias.
2 Os fluidos de reposio intravenosos so a primeira linha de
tratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidos
pode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle do
sangramento, assim como para obteno de sangue para transfuso,
se esta se tornar necessria.
3 As solues cristalides com concentraes semelhantes ao plasma
(soluo salina normal ou solues salinas balanceadas) so efetivas
como fluidos de reposio. As solues de dextrose (glicose) no
contm sdio, sendo fluidos de reposio inadequados.
4 Os fluidos de reposio cristalides devem ser infundidos num volume
pelo menos trs vezes ao volume perdido para a correo da
hipovolemia.
5 Todas as solues colides (albumina, dextrans, gelatinas e
hidroxietilamido) so fluidos de reposio. Contudo, no
demonstraram ser superiores aos cristalides na ressuscitao.
6 As solues colides devem ser infundidas num volume igual ao
perdido.
7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposio.
8 Nunca se deve administrar gua intravenosamente. Isto ocasionar
hemlise, sendo provavelmente fatal.
9 Em adio via intravenosa, as vias intra-ssea, oral, retal ou
subcutnea podem ser utilizadas como vias para administrao de
fluidos.
Fluidos de reposio
Salina normal
(NaCl 0,9%)
Na+
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
ClmEq/L
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
154
154
(154)
(0)
(0)
(154)
(0)
Solues
salinas
130-140
balanceadas (130-140)
(Ringer/Hartmann)
10
Base- Presso
mEq/L colidoosmtica
mmHg
4-5
2-3
109-110 28-30
(4-5)
(4-6)
(109-110) (28-30)
Solues colides
Fluidos de reposio
Na+
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
ClmEq/L
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
Gelatina:
145
(ligada a uria: (145)
Hemacel)
Gelatina Sucili- 154
nada: Gelofusine (154)
Dextran 70 (6%) 154
(154)
5,1
12,5
145
(5,1)
(6,25)
(145)
<0,4
<0,4
125
(<0,4)
(<0,8)
(125)
Base- Presso
mEq/L colidoosmtica
mmHg
traos
27
(27)
traos
34
(34)
154
58
(0)
(0)
(154)
(0)
(58)
110
30
22
(130)
(4)
(2)
(110)
(30)
(22)
Hidroxietilamido 154
450/0,7 (6%) (154)
Albumina 5% 130-160
154
28
(0)
(0)
(154)
(0)
(28)
<1
(130-160)
(<1)
Plasma
normal
27
(27)
38-44
27
(38-44)
(27)
(97-110)
11
Fluidos de reposio
Trauma
Queimaduras
Cristalides
Colides
Desvantagens
Baixo custo
Grande disponibilidade
Pesado e volumoso
Maior custo
Fluidos de manuteno
12
Fluidos de reposio
Segurana
Antes de administrar qualquer infuso intravenosa:
1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infuso no est
rompido
2 Verifique a data de vencimento
3 Verifique se a soluo est lmpida e livre de partculas visveis
Intra-ssea
Oral e nasogstrica
13
Fluidos de reposio
3,5 g
2,5 g
1,5 g
20,0 g
Concentraes resultantes
Na+ 90 mEq/L K+ 20 mEq/L Cl 80 mEq/L Glicose 110 mmol/L
(90 mmol/L)
(20 mmol/L)
(80 mmol/L)
Retal
Subcutnea
14
SALINA NORMAL
Risco de infeco
Nenhum
Indicaes
Precaues
Fluidos de reposio
Solues cristalides
Efeitos Colaterais
Dose
SOLUES SSALIN
ALIN
AS BALANCEAD
AS
ALINAS
BALANCEADAS
Exemplos
Ringer lactato
Soluo de Hartmann
Risco de infeco
Nenhum
Indicaes
Precaues
Efeitos Colaterais
Dose
15
Fluidos de reposio
Indicaes
Nota
A soluo de dextrose a 2,5% em soluo de Darrow ao meio geralmente
utilizada para corrigir desidratao e distrbios eletrolticos em crianas com
gastroenterites.
Vrios produtos so manufaturados para este fim. Nem todos so adequados.
Certifique-se que a preparao utilizada contenha:
Dextrose
2,5%
Sdio
60 mmol/L (mEq/L)
Potssio
17 mmol/L (mEq/L)
Cloreto
52 mmol/L (mEq/L)
Lactato
24 mmol/L (mEq/L)
16
Fluidos de reposio
Indicaes
Reposio da volemia
Precaues
Dose
17
Fluidos de reposio
Dextran 60 e Dextran 70
Risco de infeco
Nenhum
Indicaes
Precaues
Reposio da volemia
Profilaxia da trombose venosa ps-operatria
Podem ocorrer defeitos da coagulao
Inibio da agregao plaquetria
Alguns preparados podem interferir nas provas de
compatibilidade sangnea
Dose
18
Risco de infeco
Nenhum
Indicaes
Reposio da volemia
Precaues
Contra-indicaes
Efeitos colaterais
Dose
Fluidos de reposio
19
20
Fluidos de reposio
Notas
Produtos sanguneos
Pontos chave
1 Os produtos sangneos seguros, se usados corretamente, podem
salvar vidas. Contudo, mesmo com padres de qualidade elevados,
as transfuses apresentam alguns riscos. Se os padres forem ruins
ou inconsistentes, a transfuso pode ser extremamente arriscada.
2 Nenhum sangue ou produto sangneo deve ser administrado, a no
ser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados.
3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupo
ABO e RhD.
4 O sangue total pode ser transfundido para reposio de hemcias
em hemorragias agudas, quando houver tambm a necessidade de
se corrigir hipovolemia.
5 O preparo de componentes sangneos permite que uma nica doao
de sangue proporcione tratamento para dois ou trs pacientes, e
tambm evita a transfuso de elementos do sangue total que o
paciente no necessite. Os componentes sangneos tambm podem
ser colhidos por afreses.
6 O plasma pode transmitir a maioria das infeces presentes no
sangue total, havendo poucas indicaes para sua transfuso.
7 Os derivados plasmticos so feitos por processos de fabricao
farmacutica, a partir de grandes volumes de plasma,
compreendendo muitas doaes individuais. O plasma utilizado neste
processo deve ser testado individualmente antes do pool, para
minimizar o risco de transmisso de doenas.
8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas tambm so feitos por
tecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, pois
no causam risco de transmisso de doenas ao paciente. Contudo,
os custos so elevados, e alguns casos de complicaes j foram
relatados.
21
Produtos sanguneos
DEFINIES
Produto sangneo
Sangue total
Componente sangneo
Derivados plasmticos2
Albumina
Concentrados de fatores de coagulao
Imunoglobulinas
Nota
1
HIV-1 e 2
Hepatite B e C
HTLV-I e II
22
SANGUE TTO
OTAL (CPDAdenina 1)
(CPD-Adenina
Uma doao de 450 ml de sangue total contm:
Descrio
Unidade
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Produtos sanguneos
Sangue total
23
Produtos sanguneos
Contra-indicaes
Administrao
Componentes sangneos
CONCENTRADO DE HEMCIAS (papa de hemcias )
Descrio
24
Unidade
Uma doao
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Administrao
Descrio
Unidade
Uma doao
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Produtos sanguneos
SUSPENSO DE HEMCIAS
25
Produtos sanguneos
26
HEMCIAS LEUCODEPLETADAS
Concentrado ou suspenso de hemcias contendo
Descrio
<5 x 106 leuccitos por unidade, preparado por
filtrao com o uso de filtro de depleo leucocitria
A concentrao de hemoglobina depende se o
produto original for sangue total, concentrado ou
suspenso de hemcias
A depleo leucocitria reduz significativamente o
risco de transmisso do citomegalovrus (CMV)
Unidade
Uma doao
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total para todas as infeces
transmitidas transfusionalmente
Armazenamento
Depende do mtodo de produo: consultar o banco de
sangue
Indicaes
Diminui a imunizao a leuccitos em pacientes que
recebam transfuses repetidas, porm, para que se
obtenha este efeito, todos os componentes dados
aos pacientes devem ser leucodepletados
Reduz o risco de transmisso do CMV em situaes
especiais (ver pg. 107 e 161)
Pacientes que tenham apresentado duas ou mais
reaes febris prvias a transfuses de hemcias
Contra-indicaes No previne a reao enxerto versus hospedeiro: para
este fim, os componentes devem ser irradiados em locais
com equipamentos disponveis (dose de irradiao: 2530Gy)
Administrao
A mesma do sangue total
Pode ser utilizado um filtro de leuccitos no momento
da transfuso se hemcias ou sangue total leucodepletados no forem disponveis
Alternativa
A remoo do buffy-coat do sangue total ou da
suspenso de hemcias geralmente eficiente em se
evitar reaes febris no hemolticas
O pessoal do banco de sangue deve transferir o buffycoat para um recipiente estril imediatamente antes
de transportar o componente ao leito do paciente
Inicie a transfuso em at 30 minutos aps a entrega
do componente e use um filtro de leuccitos
Complete a transfuso em at 4 horas aps o seu
incio.
Descrio
Produtos sanguneos
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados de uma unidade de sangue ttot
ot
al)
(Preparados
otal)
27
Produtos sanguneos
Dose
Administrao
Complicaes
28
Descrio
Volume de 150-300 ml
Contedo de 150-500 x 109 plaquetas, equivalentes
a 3-10 doaes nicas
O contedo de plaquetas, volume de plasma e
contaminao leucocitria depende do procedimento
de coleta
Unidades
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Produtos sanguneos
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados por plaque
(Preparados
plaquettafrese)
Dose
Administrao
29
Produtos sanguneos
Unidades
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Precaues
Dose
30
Produtos sanguneos
Administrao
PLASMA LQUIDO
Descrio
PLASMA LIOFILIZADO
Descrio
Risco infeccioso
31
Produtos sanguneos
Risco de infeco
CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrio
Unidades
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Administrao
32
SOLUES DE ALBUMIN
A HUMAN
A
ALBUMINA
HUMANA
Descrio
Preparaes
Risco infeccioso
Indicaes
Produtos sanguneos
Derivados plasmticos
Precaues
Contra-indicaes
Administrao
33
Produtos sanguneos
FATORES DA COAGULAO
Concentrado de Fator VIII
Descrio
Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir
de grandes pools de plasma doado
A concentrao de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mg
protena. So disponveis preparados com maior
atividade
Os produtos que so licenciados em alguns pases
(por exemplo, EUA e Unio Europia) so todos
aquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte a
reduzir o risco de transmisso viral
Preparaes
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Tratamento da hemofilia A
Dose
Administrao
Alternativas
34
Contm:
Fator II, IX e X
Fator IX (somente)
Alguns preparados tambm
contm Fator VII
CCP
Fat
or IX
ator
a
a
Preparaes
Risco infeccioso
Armazenamento
Indicaes
Tratamento da
hemofilia B
(doena de Christmas)
Correo imediata de
tempo de protrombina
prolongado
Produtos sanguneos
DERIV
ADOS PLASMTICOS CONTENDO FFA
ATOR IX
DERIVADOS
Administrao
Alternativas
Plasma
O Fator IX produzido por mtodos de DNA recombinante in vitro ser logo disponvel
para o tratamento da hemofilia B
FATORES DE COAGULAO PARA PACIENTES COM INIBIDORES
AO FFA
ATOR VIII
Descrio
Frao plasmtica tratada pelo calor contendo fatores da
coagulao parcialmente ativados
Risco infeccioso
Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo
calor
Indicaes
Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIII
Administrao
Deve ser usado apenas com o aconselhamento de
especialistas
35
Produtos sanguneos
IMUNOGLOBULINAS
Imunoglobulina para uso intramuscular
Descrio
plasma
Preparados
Imunoglobulina padro ou normal: preparada a partir de
grandes pools de doaes, contendo anticorpos contra
agentes infecciosos aos quais a populao de doadores
f o i
exposta
Risco infeccioso
A transmisso de infeces virais no foi relatada com a
imunoglobulina intramuscular
Imunoglobulina hiperimune ou especfica:
Indicaes
proveniente de pacientes com altos nveis de
anticorpos especficos a agentes infecciosos: por
exemplo, hepatite B, raiva, ttano
Preveno de infeces especficas
Tratamento de infeces especficas
Administrao
Indicaes
Indicaes
36
Produtos sanguneos
Notas
37
Procedimentos
transfusionais clnicos
Pontos chave
1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padro para cada
etapa do processo clnico transfusional. Toda a equipe deve ser treinada
para segu-los adequadamente.
2 A comunicao clara e cooperao entre a equipe clnica e transfusional
essencial para se garantir a segurana do sangue liberado para
transfuso.
3 O banco de sangue no deve liberar sangue para transfuso a no ser
que uma requisio tenha sido preenchida corretamente. A requisio
deve incluir a razo para a transfuso, de sorte que o produto mais
adequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade.
4 Os produtos sangneos devem ser mantidos dentro das condies
corretas de armazenamento durante o transporte e no local onde
ocorrer a transfuso, a fim de se evitar perda de funo ou
contaminao bacteriana do produto.
5 A transfuso de um componente sangneo incompatvel a causa mais
freqente de reaes transfusionais agudas, as quais podem ser fatais.
A administrao segura do sangue depende de:
Identificao nica e correta do paciente
Identificao e rotulao correta da amostra para os
testes pr-transfusionais
Ume verificao final da identidade do paciente e da
unidade de sangue, a fim de garantir a administrao do
sangue correto ao paciente correto.
6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por um
membro treinado da equipe antes, durante e ao trmino da transfuso.
38
Uma vez que a deciso de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidos
no procedimento transfusional clnico tm a responsabilidade de garantir
que o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempo
correto.
As normas nacionais sobre a utilizao clnica do sangue devem ser
sempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfuses.
Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital dever desenvolver
normas locais e, como ideal, estabelecer um comit de transfuso
hospitalar para monitorar a utilizao clnica do sangue e investigar
qualquer reao transfusional aguda ou tardia.
Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local.
1 Um formulrio de requisio transfusional
2 Um esquema de solicitao transfusional para procedimentos
cirrgicos comuns
39
40
41
Identidade do paciente
Informaes ao paciente
Sempre que possvel, explique a transfuso proposta ao paciente ou
familiares e registre no pronturio do mesmo o que foi feito.
42
Avalie a necessidade
transfusional do
paciente
Emer
gncia
Emergncia
Sangue necessrio
em at uma hora
Necessidade
inida de sangue
definida
def
Por exemplo:
cirurgias eletivas
Possveis utilizaes
do sangue
Por exemplo:
obstetrcia e cirurgia
Solicite tipagem
e pesquisa de
anticorpos irregulares
e aguarde.
Solicitao de sangue
43
44
45
Data da requisio
Nome
Nascimento
Registro n
ABO
RhD
Endereo
His
trico
Histrico
Diagnstico
Anticorpos
Causa da transfuso
Transf. prvias
Anemia
Reaes
Histria clnica
Gravidez anterior
S/N
S/N
S/N
S/N
Requisio
Tipagem e pesquisa
de anticorpos
Sangue total
unidades
Produto solicitado
Hemcias
unidades
Data requisio
Plasma
unidades
Hora requisio
Plaquetas
unidades
Fornecer a
Outro
unidades
Nome do mdico
Assinatura
Assinatur
a
46
fundament
al que a amos
tr
fundamental
amostr
traa de sangue do pacient
pacientee seja colocada num
icao nica do pacient
e.
tubo corre
icado e com a identif
correttament
amentee identif
identificado
identificao
paciente.
COLHENDO AMOS
TRAS PPARA
ARA TES
TES DE COMP
ATIBILID
ADE
AMOSTRAS
TESTES
COMPA
TIBILIDADE
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
o seu nome, ou identifique-o pelo nome prprio, o sobrenome, data de
nascimento e qualquer outra informao apropriada.
2 Verifique o nome do paciente com:
A identidade do paciente em sua pulseira ou rtulo de
identificao
Os pronturios mdicos
Formulrio de requisio completo.
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um familiar ou outro
membro da equipe mdica quanto identificao correta do paciente,
47
Grupo ABO
Tipo RhD
Presena de anticorpos eritrocitrios que possam causar
hemlise no receptor.
48
COMPONENTES ERITR
OCITRIOS
ERITROCITRIOS
Nas transfuses de hemcias, deve sempre haver compatibilidade ABO e RhD
entre as hemcias do doador e o plasma do receptor.
1 Indivduos do grupo O podem receber apenas sangue do grupo O
2 Indivduos do grupo A podem receber sangue do grupo A e O
3 Indivduos do grupo B podem receber sangue do grupo B e O
4 Indivduos do grupo AB podem receber sangue do grupo AB, e tambm do grupo
O, A e B
Nota: So preferveis concentrados de hemcias que tiveram o plasma removido
quando for transfundido sangue que no seja grupo especfico.
49
50
Sistema Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis
O laboratrio realiza:
Problemas de compatibilidade
1 Se a amostra do receptor apresentar um anticorpo eritrocitrio
clinicamente significativo, o laboratrio pode necessitar de mais
tempo ou mesmo requisitar mais amostra sangnea para
selecionar uma unidade compatvel.
51
52
Todos os refriger
adores do banco de sangue de
vem ser especf
icos par
refrigeradores
devem
especficos
paraa
armazenamentoo de sangue.
armazenament
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfuso de sangue total,
hemcias ou plasma fresco congelado deve se iniciar em at 30 minutos
da sua retirada do refrigerador.
Se a transfuso no puder se iniciar dentro deste perodo, deve ser
armazenada num refrigerador validado e aprovado, sob temperatura entre
2oC e 6oC.
A temperatura dentro de cada refrigerador utilizada para o
armazenamento de sangue nas enfermarias ou centro cirrgico deve
ser monitorada e registrada diariamente, de sorte a garantir que
permanea entre 2oC e 6oC.
Se a enfermaria ou centro cirrgico no tiver um refrigerador que seja
adequado para armazenamento de sangue, este no deve ser liberado
do banco de sangue at imediatamente antes da transfuso.
Todos os produtos no utilizados devem ser devolvidos ao banco de
sangue, de forma que a sua devoluo, nova liberao ou descarte seguro
possam ser registrados.
53
os da
O sangue ttot
ot
al e hemcias de
vem ser infundidos dentre 30 minut
otal
devem
minutos
sua re
tir
ada do refriger
ador
refrigerador
ador..
retir
tirada
Concentrados de plaquetas
54
Rtulo de compatibilidade
Um rtulo de compatibilidade deve ser firmemente afixado em cada
unidade de sangue mostrando as seguintes informaes.
55
56
57
Identificao na pulseira
Registro do paciente
Bolsa de sangue
Rtulo de compatibilidade.
Bolsa de sangue
Rtulo de compatibilidade.
58
Iniciar a infuso
Completar a infuso
Dentro de 30 minutos
aps a remoo da
bolsa do refrigerador
Dentro de 20 minutos
Dentro de 20 minutos
Concentrado de plaquetas
Utilize um equipo de administrao novo, ou equipo especfico de
plaquetas, previamente preenchido com salina.
Pacientes peditricos
Aquecimento do sangue
No existem evidncias que o aquecimento de sangue seja benfico ao
paciente quando a infuso for lenta.
A taxas de infuso superiores a 100 ml/minuto, o sangue gelado pode
ser um fator que contribua para arritmias cardacas. Todavia, manter o
paciente aquecido , provavelmente, mais importante do que aquecer o
sangue.
O sangue aquecido geralmente necessrio em:
59
Exsanguneo-transfuses em recm-nascidos
Registro da transfuso
Antes de administrar produtos sangneos, importante escrever a razo
para a transfuso no pronturio do paciente. Se o paciente
posteriormente tiver um problema que possa ser relacionado
transfuso, os registros devem indicar quem solicitou a transfuso e o
por qu. Esta informao tambm til ao se conduzir casos de auditoria
transfusional.
O registro que voc fez no pronturio do paciente a sua melhor proteo
se houver qualquer problema mdico-legal posterior.
60
REGISTRO DA TRANSFUSO
os 115
5
As reaes gr
aves apresent
am-se ger
alment
ant
graves
apresentam-se
geralment
almentee dur
durant
antee os primeir
primeiros
os da tr
ansfuso. TTodos
odos os pacient
es, especialment
pacientes,
especialmentee os
minutos
transfuso.
minut
ados dur
ant
inconscient
es, de
vem ser monit
or
estte perodo e nos
inconscientes,
devem
monitor
orados
durant
antee es
primeir
os 115
5 minut
os de cada tr
ansfuso subseqent
e.
primeiros
minutos
transfuso
subseqente.
61
62
63
64
Notas
Efeitos adversos da
transfuso
Pontos chave
1 Toda suspeit
a de reao tr
ansfusional aguda de
ve ser repor
suspeita
transfusional
deve
reporttada
imediat
amente ao banco de sangue e ao mdico responsvel pelo
imediatamente
paciente. Pr
ocure auxlio junt
xperientes.
Procure
juntoo a colegas eexperientes.
2 As reaes agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientes
tr
ansfundidos. O reconheciment
reconhecimentoo rpido e manuseio da reao
transfundidos.
am
pode salv
ar a vida do paciente. Uma vez que aes imediat
as ffor
or
salvar
imediatas
oram
t omadas, a aavv aliao cuidadosa e contnua do paciente
essencial par
a a identif
icao e tr
at
ament
para
identificao
trat
atament
amentoo dos principais
pr
oblemas do paciente.
problemas
3 Erros e falhas na aderncia a procedimentos corretos so as
causas mais freqentes de reaes agudas hemolticas
potencialmente letais.
4 A contaminao bacteriana nas hemcias ou concentrados
plaquetrios uma causa sub-reconhecida de reaes agudas
tr
ansfusionais.
transfusionais.
5 Os pacientes que recebam tr
ansfuses regulares es
to
transfuses
esto
par
ticularmente em risco de reaes ffebris
ebris agudas. Com a
particularmente
experincia, estas podem ser reconhecidas, de maneira que
as transfuses no sejam postergadas ou interrompidas
desnecessariamente.
6 As inf
eces tr
ansmitidas por tr
ansfuses so as com
plicaes
infeces
transmitidas
transfuses
complicaes
t ar
dias
mais
im
por
t
antes
das
tr
ansfuses.
Como
uma
reao
ardias
impor
port
transfuses.
tar
dia
pode
ocorrer
dias,
semanas
ou
meses
aps
a
tr
ansfuso,
ardia
transfuso, a
associao com tr
ansfuses
pode
ser
facilmente
no
reconhecida.
transfuses
65
66
67
Reaes
cutneas
localizadas:
- Urticria
- Rash
Sintomas
Prurido (coceira)
Possvel causa
Rubor
Urticria
Tremores
Febre
Impacincia
Taquicardia
Sintomas
Ansiedade
Prurido (coceira)
Palpitaes
Dispnia leve
Cefalia
Possvel causa
68
Hipersensibilidade (leve)
Hipersensibilidade
(moderada-grave)
Reaes transfusionais
febris no-hemolticas
- Anticorpos contra
leuccitos ou plaquetas
- Anticorpos contra
protenas, incluindo IgA
Possvel contaminao
com pirgenos ou bactrias
Conduta imediata
1
Interrompa a transfuso
Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
4
69
Possveis causas
Hemlise aguda
intravascular
Contaminao
bacteriana ou
choque sptico
Sobrecarga
circulatria
Anafilaxia
Leso pulmonar
aguda associada
a transfuso (TRALI)
Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
1 Interrompa a transfuso. Substitua o equipo de infuso e mantenha a
via aberta com salina.
2 Infundir salina (inicialmente, 20-30 ml/kg) para manter a presso
sistlica. Se hipotenso, administre este volume em 5 minutos e eleve as
pernas do paciente.
3 Mantenha as vias ares abertas, e administre oxignio por mscara.
4 Administre adrenalina (soluo 1:1000), 0,01 mg/kg por via intramuscular
ou subcutnea
5 Administre corticides IV e broncodilatadores se houver caractersticas
anafilactides (p. ex. broncospasmo, sibilos)
6 Administre diurticos: p. ex. furosemide 1 mg/kg IV ou equivalente.
7 Notifique imediatamente o mdico responsvel pelo paciente e o banco
de sangue.
8 Mande a unidade de sangue com o equipo de infuso, uma amostra de
urina recente e novas amostras de sangue (uma anticoagulada e outra
em tubo seco) de uma veia diferente do local da infuso, juntamente
com o formulrio de requisio para investigaes no laboratrio e no
banco de sangue.
9. Verifique visualmente uma nova amostar de urina para sinais de
hemoglobinria
70
71
TIPO DE
DR
OG
A
DROG
OGA
EFEITOS
EXEMPLOS
Via / Dose
RELEV
ANTES Nome
RELEVANTES
NOTAS
Fluido de
reposio
intravenoso
Expanso
da volemia
Salina
Se paciente
hipotenso,
20-30 ml/kg
em 5 minutos
Evitar
solues
colides
Antipirtico
Reduo
da febre e
resposta
inflamatria
Paracetamol
Oral ou retal
10 mg/kg
Evitar
produtos que
contenham
aspirina se a
contagem
plaquetria
for baixa
Antihistamnico
Inibio da
resposta
mediada por
histamina
Clorfeniramina
IM ou IV
0,1 mg/kg
Broncodilatador
Inibio do
Adrenalina
broncospasmo
mediado por
resposta
imune
Aminofilina
Inotrpico
Aumento da
Dopamina
contratilidade
miocrdica
Dobutamina
Diurtico
72
Inibio da
Furosemida
reabsoro
de fluidos na
ala ascendente de Henle
0,01 mg/kg
(como soluo
1:1000) por
via IM lenta ou
SC. Considerar salbutamol
Por nebulizador 5 mg/kg
Infuso IV
1mg/kg/min
Baixas doses
induzem vasodilatao e
melhoram a
perfuso
renal
Dose acima de
5 mg/kg/ min
causam vasoconstrio e
pioram insuficincia
cardaca
Infuso IV
1-10mg/kg/
min
Injeo IV
lenta 1 mg/kg
73
Preveno
1 Identificao correta das amostras de sangue e dos formulrios
de requisio.
2 Colocar a amostra sangnea do paciente no tubo correto.
74
Sobrecarga circulatria
1 A sobrecarga circulatria pode resultar na insuficincia cardaca
e edema pulmonar.
2 Pode ocorrer quando:
75
Reaes anafilticas
1 Uma complicao rara da transfuso de componentes
sangneos ou de derivados plasmticos
2 O risco aumenta com a infuso rpida, especialmente quando
se utiliza plasma fresco congelado como fluido de reposio
na plasmafrese teraputica.
3 As citoquinas no plasma podem ser a causa da
broncoconstrio e vasoconstrio em receptores ocasionais.
4 A deficincia de IgA no receptor uma causa rara de anafilaxia
muito grave. Esta pode ser ocasionada por qualquer produto
sangneo, pois muitos contm traos de IgA.
5 Ocorre dentro de minutos do incio da transfuso, e se
caracteriza por:
Insuficincia cardiovascular
Desconforto respiratrio
Ausncia de febre
76
Sinais e sintomas
1 Os sinais aparecem 5-10 dias aps a transfuso:
Febre
Anemia
Ictercia
Ocasionalmente hemoglobinria.
Conduta
1 Geralmente nenhum tratamento necessrio.
2 Tratar como se fosse hemlise intravascular se ocorrer
hipotenso e insuficincia renal.
3 Investigaes:
Preveno
1 Triagem laboratorial cuidadosa para anticorpos eritrocitrios
no plasma do paciente e seleo de hemcias compatveis
para estes anticorpos
2 Algumas reaes so devidas a antgenos raros (p. ex.
anticorpos anti-Jka , que so difceis de serem detectados prtransfusionalmente).
Prpura ps-transfusional
1 Uma rara, porm potencialmente fatal complicao da
transfuso de concentrado de hemcias ou plaquetas,
ocasionada por anticorpos dirigidos contra antgenos
plaquetrios especficos presentes no receptor.
2 Mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino.
77
COMPLICAO
APRESENTAO
TRATAMENTO
Reaes
hemolticas
tardias
Prpura pstransfusional
Doena enxerto
x hospedeiro
Sobrecarga de ferro
Insuficincia cardaca
e heptica em
pacientes dependentes
de transfuso
Geralmente sem
tratamento
Se hipotenso,
tratar como
hemlise aguda
intravascular
Altas doses de
esterides
Altas doses de
imunoglobulina
intravenosa
Plasmafrese
Geralmente fatal
Terapia de
suporte
Sem terapia
especfica
Preveno com
quelantes de
ferro: p. ex.
desferrioxamina
Sinais e sintomas
Sinais de sangramento
Conduta
A conduta se torna clinicamente importante numa contagem de 50 x
109/L, com o risco de sangramento oculto se for de 20 x 109/L.
78
Preveno
essencial o aconselhamento de especialista, edevem ser utilizadas
apenas transfuses de concentrados plaquetrios que sejam compatveis
com os anticorpos do receptor.
Sinais e sintomas
1 Ocorre tipicamente 10-12 dias aps a transfuso.
2 Caracterizado por:
Febre
Rash cutneo e descamao
Diarria
79
Hepatite
Pancitopenia
Conduta
Geralmente fatal. Tratamento de suporte; no h terapia especfica.
Preveno
Irradiao gama dos componentes celulares, a fim de interromper a
proliferao dos linfcitos transfundidos.
Sobrecarga de ferro
No existem mecanismos fisiolgicos para eliminar o excesso de ferro,
e assim, os pacientes dependentes de transfuso podem, ao longo do
tempo, acumular ferro nos tecidos, resultando em hemossiderose.
Sinais e sintomas
Falncia de rgos, particularmente corao e fgado em pacientes
dependentes de transfuso.
Conduta e preveno
1 Agentes quelantes de ferro, tais como desferrioxamina, so
largamente utilizados para minimizar o acmulo de ferro em
pacientes dependentes de transfuso (ver pgina 117-118).
2 Manter nveis sricos de ferritina < 2000 mg/litro.
80
HIV-1 e HIV-2
HTLV-I e HTLV-II
Hepatite B e C
Sfilis (Treponema pallidum)
Doena de Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malria
Citomegalovrus (CMV)
70 ml/kg em adultos
Acidose
A acidose num paciente que receba grandes volumes mais provvel
de ser o resultado de um tratamento inadequado da hipovolemia, do
que dos efeitos da transfuso.
Sob circunstncias normais, o organismo pode neutralizar a carga cida
resultante da transfuso. O uso rotineiro de bicarbonato ou outro agente
alcalinizante, baseado no nmero de unidades transfundidas,
desnecessrio.
81
Hipercalemia
O armazenamento do sangue resulta num pequeno aumento da
concentrao de potssio extracelular, que ser maior quanto mais longo
o perodo de armazenamento. Esta elevao raramente de importncia
clnica, salvo em exsangneo-transfuses em neonatos.
Veja as pginas 160-164 para exsangneo-transfuses em neonatos.
Utilize a unidade de sangue mais fresca disponvel no banco de sangue, e
que tenha menos do que 7 dias de coleta.
82
Depleo de plaquetas
A funo plaquetria rapidamente perdida durante o armazenamento
do sangue total e no h, virtualmente, nenhuma funo plaquetria
aps 24 horas.
Conduta
Conduta
1 Administre concentrados plaquetrios apenas quando:
83
Choque hipovolmico
Trauma
Complicaes obsttricas
Conduta
O tratamento deve ser direcionado para a correo da causa subjacente,
e para a correo dos problemas de coagulao medida que aparecem.
Veja as pginas 126-128 e 142-143.
Hipotermia
A administrao rpida de grandes volumes de sangue ou de fluidos de
reposio diretamente a partir do refrigerador podem resultar numa
reduo significativa da temperatura corporal. Veja a pgina 184.
Conduta
Se houver evidncias de hipotermia, deve-se tomar cuidado durante as
transfuses de grandes volumes de sangue ou fluidos intravenosos.
Micro-agregados
Os leuccitos e plaquetas podem se agregar durante o armazenamento
do sangue total, formando micro-agregados.
Durante a transfuso, particularmente numa transfuso macia, estes
micro-agregados se embolizam no pulmo e a sua presena tem sido
implicada no desenvolvimento da sndrome da angstia respiratria do
adulto (SARA). Contudo, a SARA decorrente da transfuso mais
provavelmente causada pela leso tecidual decorrente do choque
hipovolmico.
Conduta
1 So disponveis filtros que removem micro-agregados, mas
existem poucas evidncias que o seu uso previna esta
sndrome.
2 A utilizao de concentrados de hemcias leucodepletadas
ir diminuir a probabilidade da SARA.
84
Notas
85
Decises clnicas na
transfuso
Pontos chave
1 Se utilizada corret
amente, a tr
ansfuso pode salv
ar vidas. O uso
corretamente,
transfuso
salvar
inadequado pode pr em risco a vida.
2 A deciso de tr
ansfundir sangue ou seus pr
odut
os de
ve ser sem
pre
transfundir
produt
odutos
deve
sempre
baseada numa aavvaliao cuidadosa das indicaes clnicas e
ar vidas
labor
at
oriais de que a tr
ansfuso necessria par
a salv
laborat
atoriais
transfuso
para
salvar
e pre
venir uma morbidade signif
icativ
a.
icativa.
prevenir
significativ
3 A tr
ansfuso apenas um element
transfuso
elementoo na conduo clnica do
paciente.
4 A deciso da prescrio de
ve ser baseada em normas nacionais
deve
sobre o uso clnico de sangue, le
a as
levv ando-se em cont
conta
necessidades individuais do paciente. Contudo, a
responsabilidade pela deciso de tr
ansfundir cabe, no ffinal,
inal, ao
transfundir
mdico do paciente.
86
Sangramento externo
Sangramento interno no traumtico: p. ex.
- lcera pptica
- Varizes
- Prenhez ectpica
- Hemorragia pr-parto
- Ruptura uterina
Sangramento interno traumtico:
- Trax
- Bao
- Plvis
- Fmur
Destruio eritrocitria: p. ex. malria, sepsis, HIV
Hemlise
Hemlise: p. ex.
Malria
Sepsis
Coagulao intravascular disseminada
Es
dio-respir
atrio e ooxigenao
xigenao tissular
Esttado cr
crdio-respir
dio-respiratrio
Pulso
Presso sangnea
Freqncia respiratria
Preenchimento capilar
(Continua)
87
Pulsos perifricos
Temperatura das extremidades
Dispnia
Insuficincia cardaca
Angina
Nvel de conscincia
Dbito urinrio
Av
aliao da anemia
Avaliao
Clnica
Lngua
Palmas
Olhos
Unhas
Labor
atrio
Laboratrio
Hemoglobina ou hematcrito
Tolerncia do paciente per
da sangnea e/ou anemia
perda
Idade
Outras condies clnicas: p. ex.
- Toxemia da pr-eclmpsia
- Insuficincia renal
- Doena crdio-respiratria
- Infeco aguda
- Diabete
- Tratamento com beta-bloqueadores
Necessidade pre
vis
previs
vistta de sangue
A cirurgia ou anestesia est prevista?
O sangramento continua, parou ou tem probabilidade de recomear?
A hemlise persiste?
As decises de se prescrever sangue devem ser baseadas em normas
nacionais sobre a utilizao clnica de sangue, tomando-se em conta as
necessidades individuais do paciente. Elas devem ser baseadas tambm
no conhecimento das caractersticas locais da doena, dos recursos
88
ARA
PRESCRIA
O DE SSANGUE:
ANGUE: UMA LIS
A C AO PPARA
PRESCRIAO
LISTT A DE VERIFIC
VERIFICA
CLNICOS
Antes de prescrever sangue ou seus produtos para um paciente, perguntese as seguintes questes:
1 Que melhora na condio clnica do paciente eu desejo atingir?
2 Posso minimizar a perda sangnea e reduzir a necessidade
transfusional do paciente?
3 Existem outros tratamentos que possa dar antes de decidir sobre a
transfuso, tais como reposio de fluidos intravenosos e oxignio?
89
90
Notas
Medicina geral
Pontos chave
1 A preveno e tratamento da anemia um dos meios mais
im
por
vit
ar tr
ansfuses desnecessrias.
vitar
transfuses
impor
porttantes de se eevit
2 A transfuso raramente necessria para anemia crnica,
embora ela possa causar aumento da necessidade
transfusional em pacientes que tenham perda sbita de
hemcias a partir de sangramentos, hemlise, gravidez ou
parto.
3 Os princpios do tratamento da anemia so:
Trat
ament
atament
amentoo da causa subjacente da anemia
Otimizar ttodos
odos os com
ponentes do sis
tema de ooxigenao
xigenao par
a
componentes
sistema
para
melhor
ar o ffluxo
luxo de ooxignio
xignio aos tecidos
melhorar
91
Medicina geral
Concentrao de hemoglobina
Dbito cardaco.
Volemia
Anemia
A velocidade pela qual se desenvolve a anemia geralmente determina a
gravidade dos sintomas.
A anemia moderada pode no produzir sintomas, especialmente se
devido a processos crnicos. Todavia, reduz a reserva do paciente a
92
Idade/sexo
Hb normal
Anmico
se Hb menor
do que: (g/dl)
Nascimento (trmino)
Crianas: 2-6 meses
Crianas: 6 meses 2 anos
Crianas: 2-6 anos
Crianas: 6-12 anos
Adultos masculinos
Adultos femininos: no grvidas
Adultos femininos: grvidas
1o trimestre: 0-12 semanas
2o trimestre: 13-28 semanas
3o trimestre: 29 semanas-trmino
13,5-18,5
9,5-13,5
11,0-14,0
11,5-15,5
13,0-17,0
12,0-15,0
11,0-14,0
10,5-14,0
11,0-14,0
Medicina geral
Critrios par
paraa anemia, baseados no limit
limitee normal de hemoglobina ao
nvel do mar
Anemia crnica
Causas
Em perdas sangneas crnicas, perdem-se pequenas quantidades de
sangue da circulao ao longo de um longo perodo de tempo, mantendose a normovolemia.
Efeitos
A perda crnica de sangue resulta na anemia por reduo de ferro, a
qual reduz a capacidade transportadora de oxignio do sangue.
Satur
ao x
Saturao
Dbit
Dbitoo
car
daco =
Apor
cardaco
Aportte de
oxignio aos ttecidos
ecidos
Hemoglobina x
93
Medicina geral
CAUSAS DE ANEMIA
Perda aumentada de hemcias
Perda sangnea aumentada: hemorragia por traumas, cirurgia ou
obsttrica
Perda sangnea crnica, geralmente pelo trato gastrointestinal,
urinrio ou reprodutivo: infestaes parasitrias, tumores malignos,
doenas inflamatrias, menorragia.
Pr
oduo diminuda de hemcias normais
Produo
Deficincias nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrio, m-absoro
Infeces virais: HIV
Falncia medular: anemia aplstica, infiltrao da medula ssea,
leucemia
Produo reduzida da eritropoetina: insuficincia renal crnica
Doenas crnicas
Envenenamento por chumbo
Des
truio aument
ada das hemcias (hemlise)
Destruio
aumentada
Infeces: bactrias, vrus, parasitas
Drogas: p. ex. dapsona
Doenas auto-imunes: anemia falciforme, talassemia, deficincia de
G6PD, esferocitose
Doena hemoltica do recm nascido (DHRN)
Outras doenas: coagulao intravascular disseminada, sndrome
hemoltico-urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Demanda ele
elevvada por hemcias
Gestao
Lactao
Respostas compensatrias
94
Reteno de fluidos
Medicina geral
Caractersticas clnicas
Anemia aguda
Causas
Perdas sangneas agudas: hemorragia por:
Trauma
Cirurgia
Causas obsttricas
Efeitos
Queda do volume sangneo (volemia)
Queda na hemoglobina total circulante
Levando a:
Transporte reduzido de oxignio
Armazenamento reduzido de oxignio
Liberao reduzida de oxignio.
Satur
ao x
Saturao
Dbit
daco =
Apor
Dbitoo car
cardaco
Aportte de
ecidos
oxignio aos ttecidos
Hemoglobina x
Respostas compensatrias
Restaurao do volume plasmtico
Restaurao do dbito cardaco
Compensao circulatria
Estimulao da ventilao
Mudanas na curva de dissociao da hemoglobina
Alteraes hormonais
Sntese de protenas plasmticas.
95
Medicina geral
Caractersticas clnicas
As caractersticas clnicas de hemorragia so determinadas principalmente
por:
Gr
andes hemorr
agias
Grandes
hemorragias
Sede
Taquicardia
Diminuio da presso
Diminuio do pulso
Agitao ou confuso
Avaliao clnica
A avaliao clnica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e a
provvel causa ou causas. Um paciente pode ter vrias causas de anemia,
tais como deficincia nutricional, HIV, malria, infestao parasitria.
Investigaes laboratoriais
Uma contagem de clulas, exame do esfregao perifrico e dos ndices
eritrocitrios ir, geralmente, permitir que a causa de anemia seja
determinada (veja pgina 100):
96
Sintomas inespecficos
de anemia
Cansao/perda de energia
Tontura
Falta de ar
Edema de tornozelos
Cefalia
Piora de estados prexistentes: p. ex. angina
Deficincia nutricional
Histria de uso de frmacos
Baixo nvel scio-econmico
Histria familiar, origens
tnicas (hemoglobinopatia)
Histria sugerindo alto risco de
exposio para infeco por
HIV
Febre, suores noturnos
Histria de episdios de
malria; residncia ou viagens
a zonas endmicas para malria
Histria obsttrica/ginecolgica,
menorragia ou outro sangramento
vaginal, tipo de contracepo
Sangramento do trato urinrio
Gengivas sangrantes, epistaxe,
prpura (falncia medular)
Distrbios gastrointestinais:
melena, sangramento de TGI alto,
diarria, perda de peso, indigesto.
Medicina geral
HISTRIA
Conduta
O tratamento da anemia varia de acordo com a causa, velocidade de
desenvolvimento e grau de compensao da anemia. Isto exige uma
avaliao detalhada do paciente. Contudo, os princpios do tratamento
da anemia se encontram abaixo:
1 Trate a causa subjacente da anemia, e monitore a resposta
(veja pgina 101).
97
Medicina geral
EXAME FSICO
Sinais de anemia ou
descompensao
descom
pensao clnica
Palidez de membranas
mucosas
Aumento da respirao
Taquicardia
Presso venosa jugular
elevada
Sopros cardacos
Edema de tornozelo
Hipotenso postural
Alterao do estado mental
98
Medicina geral
Av
aliao clnica
Avaliao
T
Histria
Exame
T
Determinao de Hb/Ht
T
Anmico
No anmico
T
Inves
tigaes iniciais adicionais
Investigaes
Hemograma (Hb, Ht, esfregao)
+ contagem leucocitria e outros
ndices relevantes
Contagem de reticulcitos
Gota espessa e fina para parasitas
ou testes diagnsticos rpidos
Teste de sangue oculto nas fezes
Identificar outras
causas de queixas
do paciente
Diagnstico incerto
Identificaes adicionais
para identificar a causa
e o tipo de anemia
Sim
No
Continue terapia
com ferro por pelo
menos 3 meses
Paciente est
tomando ferro
por via oral?
Reavalie o diagnstico
para confirmar e
identificar a causa
e o tipo de anemia
Paciente no
responde:
rever o diagnstico
Paciente respondendo,
hemoglobina subindo,
reticulcitos presentes no
esfregao. Diagnstico
provavelmente correto
Reforar
recomendaes
tomar ferro
por via oral
99
Medicina geral
ESFREG
AO
ESFREGAO
INDICES
OCITRIOS
ERITROCITRIOS
ERITR
Hipocrmico,
microctico
com hemcias
anormais
C AUS
A
USA
Normocrmica
macroctica
Aumento de VCM
Com medula
megalobls
tica
megaloblstica
Deficincia de
vitamina B12 ou cido
flico
Com medula
normobls
tica
normoblstica
Excesso de lcool
Mielodisplasia
Policromasia
macroctica
Aumento de VCM
Anemia hemoltica
Doena crnica
- Infeco
- Malignidade
- Doena auto-imune
Insuficincia renal
Hipotireoidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de clulas
vermelhas
Infiltrao medular
Mielodisplasia
Leucemia
Cncer metasttico
Mielofibrose
Infeces graves
Leuco
eritroblstica
Not
a: o VCM confivel apenas se calculado utilizando-se contadores
ota
celulares eletrnicos bem calibrados
100
Medicina geral
TRA
OD
A ANEMIA CRNIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
CRNICA
3 Administre ferro oral (sulfato ferroso 200 mg trs vezes ao dia para um
adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/dia para crianas). Continue este
tratamento por trs meses, ou um ms aps a concentrao de
hemoglobina tiver voltado ao normal. O nvel de hemoglobina deve se
elevar cerca de 2 g/dl dentro de 3 semanas. Se no aumentar, reveja
o diagnstico e tratamento.
4 Corrija deficincias identificadas de vitaminas com cido flico (5
mg diariamente) e vitamina B12 (hidroxicobalamina) por injeo.
5 Comprimidos combinados de ferro e cido flico so teis se houver
deficincia de ambos. Outros preparados com vrios componentes
para anemia no apresentam vantagens e so, geralmente, muito
caros.
6 Trate a malria com drogas antimalricas eficientes, levando-se em
conta as caractersticas de resistncia local. Administre profilaxia
antimalrica apenas quando houver indicaes especficas.
7 Se houver evidncia de hemlise, reveja as drogas usadas no tratamento
e, se possvel, interrompa as drogas que possam ser a causa.
8 Verifique se o paciente est sob drogas mielossupressoras e interrompaas, se possvel.
101
Medicina geral
102
Medicina geral
A tr
ansfuso de sangue de
ve ser apenas consider
ada quando a anemia
transfuso
deve
considerada
for a pr
enha causado uma reduo na of
er
proovvel causa, ou j ttenha
ofer
ertt a de
oxignio a um nvel que seja inadequado s necessidades do pacient
e.
paciente.
Malria
O diagns
tico e tr
at
ament
diagnstico
trat
atament
amentoo da malria e qualquer complicao
associada um caso de ur
gncia, pois a mor
urgncia,
mortte pode ocorrer dentr
dentroo de
48 hor
as em indivduos no imunes.
horas
A malria se apresenta como uma doena febril aguda e inespecfica, e
no pode ser facilmente distinguida de muitas outras causas de febre
dentro de critrios clnicos.
103
Medicina geral
104
AS D
A
CARA
CTERS
TIC
AS CLNIC
ARACTERS
CTERSTIC
TICAS
CLNICAS
DA
MALRIA GRA
VE POR
GRAVE
P. FFALCIP
ALCIP
AR
UM
ALCIPAR
ARUM
DIA
GNS
TICO
DIAGNS
GNSTICO
Medicina geral
CONDUT
A
CONDUTA
TRANSFUSO
105
Medicina geral
HIV/AIDS
A infeco por HIV se associa com anemia devido a uma srie de causas.
Cerca de 80% dos pacientes com AIDS apresentam nveis de hemoglobina
menor do que 10 g/dl. O tratamento da anemia pela infeco por HIV
baseia-se no tratamento das condies associadas.
Transfuso
Quando a anemia grave, a deciso de transfundir deve ser feita
utilizando-se os mesmos critrios para outros pacientes.
Deficincia de glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD)
A deficincia de G6PD geralmente assintomtica e pode causar ictercia
e anemia quando precipitada por infeces, drogas ou agentes qumicos.
A hemlise se interrompe uma vez que as clulas deficientes de G6PD
tenham sido destrudas. importante remover ou tratar qualquer causa
identificada.
Transfuso
1 A transfuso no necessria na maioria dos casos de
deficincia de G6PD.
2 A transfuso pode salvar a vida nos casos de hemlise grave,
quando a hemoglobina continua a cair rapidamente.
3 Exsangneo-transfuses so indicadas para neonatos em
risco de kernicterus ou que no respondam fototerapia (veja
pginas 160 - 166).
Falncia medular
A falncia medular se apresenta quando a medula ssea for incapaz de
produzir clulas adequadamente para manter contagens normais no
sangue perifrico. Geralmente se manifesta por pancitopenia nveis
reduzidos de dois ou trs elementos celulares do sangue (hemcias,
leuccitos, plaquetas).
A anemia devido doena subjacente e ao tratamento pode se tornar
sintomtica e necessitar de transfuso de concentrados de hemcias.
106
1 Trate a infeco
2 Mantenha o balano de fluidos
3 D tratamento de suporte: p. ex. nutrio, controle da dor.
Medicina geral
CONDUT
AN
A FFALNCIA
ALNCIA MEDULAR OU MIEL
OSSUPRESSO
CONDUTA
NA
MIELOSSUPRESSO
107
Drogas
Venenos
Infeco
Malignidade
Desconhecido
His
tria
Histria
Ex
ame fsico
Exame
Exposio a:
Drogas txicas
Qumicos
ambientais
Infeco
Irradiao
Medicina geral
Possveis causas
Anemia
Equimoses
Sangramentos
Febre
Linfadenomegalia
Esplenomegalia
Inves
tigao
Investigao
labor
at
orial
laborat
atorial
Contagem celular
e esfregao
mostram:
Insuficincia de
medula ssea
com produo
reduzida de:
Hemcias
Leuccitos
Plaquetas
Anemia
Sangramento
Infeco
Sintomas devido
anemia ou
trombocitopenia
e infeco
Anemia
Leuccitos
diminudos
ou anormais
Diminuio de
plaquetas
Exame da medula
ssea mostra
caractersticas de:
Leucemia
Linfoma
Aplasia ou
hipoplasia
Infiltrao
maligna
Infiltrao
infecciosa
T
Maiores
inves
tigaes
investigaes
Necessita avaliao,
exames e
equipamentos
de especialistas
108
Medicina geral
Transfuso de plaquetas
109
Medicina geral
Anemia falciforme
Crises agudas
As crises agudas incluem:
Crises vaso-oclusivas, levando dor e infartos
Crises de seqestro esplnico
Crises aplsticas devido a infeces: p.ex. parvovrus,
deficincia de folato
Crises hemolticas (raramente ocorrem).
Complicaes crnicas
As complicaes crnicas so resultado de uma isquemia prolongada
ou repetida, levando ao infarto. Incluem:
Anomalias esquelticas e puberdade retardada
Perdas neurolgicas devido ao infarto
Hipoesplenismo
Insuficincia renal crnica
Impotncia aps priapismo
Perda da funo pulmonar
Perda visual.
Investigaes laboratoriais
As investigaes laboratoriais para a deteco da anemia, anomalias
caractersticas das hemcias e a presena de hemoglobina anormal
incluem:
Concentrao de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl (geralmente
baixa em relao aos sintomas da anemia)
Esfregao para deteco de hemcias falciformes, clulas em
alvo e reticulocitose
Teste de solubilidade ou slide test para identificao de clulas
falciformes
Quantificao da HbF para deteco de elevao de HbF
Eletroforese de hemoglobina para identificao de
hemoglobinas anormais. Em pacientes homozigotos para
HbSS, no se detecta nenhuma HbA normal.
Conduta
Os principais objetivos so:
Prevenir as crises
Minimizar os danos a longo prazo quando ocorrer a crise
110
Medicina geral
PREVENO D
AS CRISES FFALCMIC
ALCMIC
AS
DAS
ALCMICAS
po
2 Administre cido flico, 5 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
3 Administre penicilina:
po pr
olongado
2,4 milhes de penicilina benzatina IM por tem
tempo
prolongado
ou
po
Penicilina V 250 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
4 Vacine contra pneumococcus e, se possvel, hepatite B.
5 Diagnostique e trate prontamente a malria. A hemlise por malria
pode precipitar uma crise falcmica.
6 Trate imediatamente outras infeces
7 Considere se h indicao de transfuses regulares.
TRA
OD
A CRISE FFALCMIC
ALCMIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
ALCMICA
1 Reidrate com fluidos orais e, se necessrio, salina intravenosa.
2 Trate acidose sistmica com bicarbonato IV, se necessrio.
3 Corrija a hipxia: d oxignio suplementar, se necessrio.
4 Administre medicamentos que aliviem a dor: analgsicos potentes,
incluindo opiceos (p.ex.. morfina), provavelmente sero
necessrios.
5 Trate a malria, se infectado.
6 Trate infeces bacterianas com o melhor antibitico disponvel, em
dose completa.
7 D transfuses, se necessrio.
111
Medicina geral
112
Medicina geral
Trato falcmico
1 Pacientes com trato falcmico (HbAS) podem ser
assintomticos, ter um nvel normal de hemoglobina e as
hemcias podem parecer normais ao esfregao.
2 As crises podem ser provocadas por desidratao e hipxia.
3 Anestesia, gravidez e parto devem ser conduzidos com cuidado
nos portadores conhecidos.
Talassemias
A diferenciao durante a apresentao inicial entre a talassemia
intermdia e major essencial para se determinar um tratamento
apropriado. Uma anlise cuidadosa dos dados clnicos, hematolgicos,
genticos e moleculares (ver pgina 114) pode auxiliar no diagnstico
diferencial.
113
Medicina geral
Condio
Defeito gentico
Caractersticas clnicas
Talassemia
homozigoto
( talassemia major)
Supresso ou deleo
da cadeia
Talassemia
heterozigoto
(trao
talassemia minor)
Deleo da cadeia
Assintomtico: anemia
leve: Hb> 10g/dl
Talassemia
intermdia
Supresso ou deleo
da cadeia
Heterogneo: varia de
assintomtico a
semelhante
talassemia major: Hb 710g/dl
Talassemia
homozigoto
Deleo de todas as 4
cadeias da cadeia
O feto no sobrevive
(hidrpsia fetal)
-talassemia minor
Perda de 2 ou 3
genes
Geralmente leve ou
moderado
Trao -talassemia
Perda de 1 ou 2
genes
Assintomtico: anemia
microctica hipocrmica
leve
Major
Intermdia
Minor
Hemoglobina (g/dl)
<7
7-10
>10
Reticulcitos (%)
2-15
2-10
<5
++/++++
+/+++
Morfologia eritrocitria
++++
++
Ictercia
+++
+/++
Esplenomegalia
++++
++/+++
++/+++
+/++
Hemcias nucleadas
Mudanas esquelticas
114
Talassemia major
1 A talassemia major se apresenta dentro do primeiro ano de
vida, com dficit de crescimento e anemia. Sem um tratamento
efetivo, geralmente leva morte antes dos 10 anos de idade.
Medicina geral
Caractersticas clnicas
Achados laboratoriais
Talassemia major
1 Anemia microctica hipocrmica grave
2 Esfregao: hemcias microcticas e hipocrmicas com clulas
em alvo, ponteado basoflico e clulas nucleadas.
3 Eletroforese de hemoglobina: ausncia de HbA e aumento de
HbF e HbA2.
Talassemia int
ermdia, minor ou trao talassmico
intermdia,
1 Anemia microctica hipocrmica: ferro e TIBC normais.
2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variante.
115
Medicina geral
7 Vacinao contra:
Hepatite B
Pneumococcus
8 Reposio endcrina para diabetes e insuficincia pituitria.
9 Vitamina D e clcio para a insuficincia de paratireide.
TRANSFUSO N
A TTALASSEMIA
ALASSEMIA MAJOR
NA
1 Transfuses planejadas podem salvar a vida e melhorar a qualidade
por ajudar a evitar complicaes decorrentes da hipertrofia medular
e insuficincia cardaca precoce
2 Administre apenas transfuses que sejam essenciais, a fim de minimizar
a sobrecarga de ferro, a qual leva, eventualmente, ao acmulo de ferro,
leses cardacas, hepticas e endcrinas.
3 Tente transfundir hemcias numa quantidade e freqncia suficiente para
suprimir a eritropoiese.
4 Quando os riscos de transfuso forem considerados pequenos, e a
quelao com ferro disponvel, tente manter a hemoglobina em nveis de
10-12 g/dl. No se aconselha exceder os nveis de hemoglobina alm de
15 g/dl.
5 Transfuses em volumes pequenos so preferveis, pois necessitam de
menos sangue e suprimem mais efetivamente a produo eritrocitria.
6
116
Alo-imunizao
Reaes febris
no hemolticas
Medicina geral
Sobrecarga
de ferro
Esplenectomia
Acesso venoso
117
Medicina geral
Ou
Administre desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia em infuso contnua
endovenosa via cateter endovenoso. Este mtodo deve ser apenas
utilizado para pacientes com altos nveis de ferro e/ou outras
complicaes relacionadas ao ferro.
Recomenda-se a monitorao de perto dos pacientes, para toxicidade
ocular e auditiva. Alguns pacientes so incapazes de tomar a
desferrioxamina por razes mdicas.
118
Medicina geral
Avaliao clnica
Veja a pgina 120. A histria clnica talvez o componente individual
mais importante na investigao da funo hemosttica. Quando uma
histria familiar sugerir um distrbio hereditrio, construa, se possvel,
uma rvore familiar.
Investigaes laboratoriais
As investigaes laboratoriais devem ser realizadas quando um problema
hemorrgico for suspeitado. Isto particularmente importante se for
planejada uma cirurgia.
A investigao de um problema hemorrgico deve ser a mais metdica
possvel. Veja a pgina 122 para um diagrama para a interpretao dos
testes de rotina para distrbios hemorrgicos.
119
Medicina geral
HISTRIA
Sintomas sugestivos de distrbios
Outros sintomas
distrbiosOutros
de sangr
ament
Perda de peso
sangrament
amentoo
Equimoses freqentes
Anorexia
Desenvolvimento de prpura
Febre e suores noturnos
Epistaxes
Exposio a dr
ogas ou remdios
Sangramento excessivo aps
drogas
Ingesto de lcool
circunciso, extrao dentria
Todas as drogas atuais ou j
ou outra cirurgias
Menorragia, freqentemente
utilizadas pelo paciente
Qualquer exposio a drogas
acompanhada por sada de
cogulos
ou remdios no trabalho ou em
Hemorragia perinatal
casa
Fezes escuras ou sanguinolentas
His
tria familiar
Urina avermelhada
Histria
Msculos ou articulaes
Parentes com condies
edemaciadas e dolorosas
semelhantes
Sangramento excessivo aps
Parentes com qualquer
pequenos arranhes
histria sugestiva de doena
Sangramento recorrente horas ou
hemorrgica
dias aps o trauma original
Cicatrizao deficiente
EXAME FSICO
Sinais de hemorr
agia ou per
das
hemorragia
perdas
sangneas
Mucosas plidas
Petquias
Prpura ou equimose
Sangramento em membranas
e mucosas
Hematomas musculares
Hemartroses ou articulaes
deformadas
Teste de sangue oculto nas fezes
positivo
Presena de sangue durante
exame retal
120
Outr
os sinais
Outros
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictercia
Febre
Edemaciamento
Linfadenopatia
Nota: as manifestaes de
distrbios hemorrgicos (p. ex.
petquias ou equimoses)
podem ser difceis de serem
observadas em pacientes com
pele escura. O exame das
mucosas, incluindo
conjuntivas, mucosa oral ou
fundo de olho para evidncias
de sangramento , portanto,
muito importante.
Medicina geral
INTERPRETAO
Achados laboratoriais
121
Medicina geral
Teste de
triagem
Caractersticas clnicas de
tendncia hemorrgica
Petquias
Gengivas
sangrantes
Hipotenso
prolongada
Episdios de
sangramento
nas articulaes
Trauma
Hemorragias
retinianas
Parto
Baixa contagem
plaquetria ou funo
plaquetria anormal?
Dose excessiva de
warfarina
(cumarnico)?
Hemofilia A ou B?
CIVD?
Inves
tigaes labor
at
oriais: result
ados tpicos
Investigaes
laborat
atoriais:
resultados
T
N/
N/
N/ N/
Tempo de
protrombina
Tempo de
tromboplastina
parcial ativado
Tempo de
trombina
Concentrao
de fibrinognio
Produtos de
degradao
da fibrina
Transfuso macia
Hemofilia B
Hemofilia A
Contagem
plaquetria
Warfarina
Doena de von
Willebrand
Terapia fibrinoltica
CIVD
Heparina
Trombocitopenia
Doena heptica
122
Circunciso,
extrao
dentria ou outra
cirurgia
Sepsis
Sangramento
excessivo em
pontos de
venopuno
N=N
ormal
Normal
Sangramento
excessivo aps:
Sangramento excessivo
de locais de venopuno
ou feridas cirrgicas
associadas a:
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/
Medicina geral
Desmopressina (DD
AVP)
(DDA
Epistaxe
Equimoses
Menorragia
Sangramento aps extrao dentria
Sangramento ps-traumtico.
Investigaes laboratoriais
A anormalidade da funo plaquetria melhor detectada pela
demonstrao do tempo de sangramento prolongado (mtodo do
template) e um TTPA prolongado.
Conduta na doena de von Willebrand
Tente normalizar o tempo de sangramento mediante:
123
Medicina geral
DOS
A GEM DO FFA
AT OR VIII E AL
TERN
ATIV
AS PPARA
ARA TRA
OD
A
DOSA
ALTERN
TERNA
TIVAS
TRATTAMENT
AMENTO
DA
HEMOFILIA A
Fornecido como:
ado ou Crioprecipit
ado*
Concentrado
Crioprecipitado*
Concentr
de fat
or VIII
(fr
asco de
fator
(frasco
(500 UI/fr
asco)
80-1
00 UI)
UI/frasco)
80-100
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Dosagem
Sangramento leve:
nariz, gengivas, etc.
14 UI/kg
1-2 frascos
(adulto)
1 bolsa/6 kg
2-4 frascos
(adulto)
1 bolsa/4 kg
Sangramento grave:
p. ex crebro
40 UI/kg
4-6 frascos
(adulto)
1 bolsa/ 2 kg
6-10 frascos
(adulto)
1 bolsa/ 1 kg
Not
a* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtido
ota*
de 250 ml de plasma fresco congelado.
1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada
12 horas se o sangramento persistir ou se o inchao aumentar. Com
sangramentos mais graves, geralmente necessrio continuar o
tratamento com metade da dose total diria por 2-3 dias, ou
ocasionalmente, por tempo mais prolongado.
2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas
antes da cirurgia. Continue a cada 12 horas por 48 horas aps a cirurgia.
Se no houver sangramento, diminua progressivamente nos prximos
3-5 dias.
3 Como adjunto ao fator de reposio nos sangramentos e cirurgias de
mucosa ou gastrointestinais, administre inibidor de fibrinlise: cido
tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. No utilize para
hematria.
4 Numa emergncia, utilize plasma fresco congelado para tratar
sangramento em hemoflicos (dar 3 bolsas inicialmente) se nenhum dos
itens acima for disponvel.
5 A avaliao cuidadosa da ingesto de fluidos pelo paciente importante
para se evitar sobrecarga de fluidos quando se estiver utilizando plasma
fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.
124
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Fornecido como:
ado ou Plasma fresco
Concentrado
Concentr
de fat
or VIII
congelado
fator
(500 UI/fr
asco)
UI/frasco)
Dosagem
2 frascos
(adulto)
Medicina geral
DOS
AGEM DO FFA
ATOR IX PPARA
ARA TRA
OD
A HEMOFILIA B
DOSA
TRATTAMENT
AMENTO
DA
1 bolsa/15 kg
1 bolsa/7,5 kg
Not
a
ota
1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.
2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado no so teis para a
hemofilia B, logo, o diagnstico correto essencial.
3 Como adjunto na terapia de reposio:
cido tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim como
para hemofilia A.
Regime de dose
Tratar como sangramento leve ou moderado da hemofilia A, exceto que
a dose hemosttica pode ser repetida no a cada 12 horas, mas aps
24-48 horas, pois o fator de von Willebrand tem uma meia-vida maior
do que o fator VIII.
AVP)
1 Desmopressina (DD
(DDA
0,3-0,4 mg/kg EV dura 4-8 horas e evita a necessidade de
uso de produtos plasmticos. A dose pode ser repetida a cada
24 horas, mas o efeito se reduz aps alguns dias de
tratamento.
at
or VIII
2 Concentrados
ator
oncentrados de FFat
Reserve para pacientes no responsivos desmopressina.
essencial utilizar produtos inativados que contenham vWF.
3 Crioprecipitado
O crioprecipitado eficaz, mas no disponvel sob a forma
inativada na maioria dos pases.
125
Medicina geral
126
Medicina geral
Achados laboratoriais
127
Medicina geral
Transfuso
O suporte transfusional deve ser dado para ajudar a controlar o
sangramento at que a causa subjacente tenha sido controlada, e para
manter uma contagem plaquetria e nveis de fatores de coagulao
adequados.
CONDUT
AN
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Monitore:
Tempo de tromboplastina parcial ativado
Tempo de protrombina
Tempo de trombina
Contagem plaquetria
Fibrinognio.
2 Identifique e trate ou remova a causa da CIVD.
3 Fornea cuidados de suporte:
Fluidos
Agentes vasopressores
Assistncia cardaca, renal ou ventilatria.
TRANSFUSO N
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:
Substitua as perdas sangneas com hemcias e
D plasma fresco congelado, pois contm fatores lbeis da
coagulao: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)
Repita o PFC de acordo com a resposta clnica.
2 Se o fibrinognio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina
prolongados, d tambm crioprecipitado (para fornecer fibrinognio
e Fator VIII): 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas num adulto).
3 Se a contagem plaquetria for menor do que 50 x 109 /L e o paciente
estiver sangrando, d tambm concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas
(adulto).
4 A utilizao de heparina no recomendada em pacientes com
sangramento em CIVD.
Not
a: As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado,
ota:
crioprecipitado e concentrado de plaquetas provenientes de uma doao
de 450 ml.
128
Medicina geral
Caractersticas clnicas
Clinicamente, estes distrbios geralmente se apresentam com
sangramento dos tratos gastrointestinal e urogenital.
Achados laboratoriais
O tempo de protrombina est aumentado, geralmente de forma
acentuada
Para os pacientes com doenas hepticas, a trombocitopenia
e fibrinlise geralmente complicam o diagnstico e tratamento.
Conduta
1 Remova a causa subjacente de deficincia de vitamina K
Interrompa os anticoagulantes (warfarina)
Trate a m-absoro ou deficincia diettica.
2 Reponha os fatores de coagulao com plasma fresco
congelado, se necessrio.
3 Reverta a warfarina com vitamina K intravenosa se o paciente
estiver sangrando e se o INR for >4,5. As doses de vitamina K
que excedam 1 mg podem tornar o paciente refratrio
warfarina adicional por at 2 semanas. Se ainda for necessria
a anticoagulao, considere doses de 0,1-0,5 mg.
129
Medicina geral
Sangramento gastrointestinal
O sangramento gastrointestinal comum e tem um risco de mortalidade
significativo.
Caractersticas clnicas
1 O sangramento gastrointestinal alto pode se apresentar como
anemia, por sangramento crnico, hematmese (vmitos com
sangue) ou melena (sangue escurecido e modificado eliminado
pelas fezes).
2 O sangramento intestinal baixo se apresenta com anemia e
com um teste de sangue oculto nas fezes positivo, ou com
sangue fresco nas fezes.
3 lcera pptica (gstrica, duodenal).
4 Varizes esofgicas
5 Carcinoma gstrico.
Os pacientes com varizes esofgicas, geralmente devido a doena
heptica crnica, tambm apresentam lceras ppticas ou eroses.
Conduta
1 Ressuscite o paciente (veja pgina 131).
2 Encontre a fonte de sangramento (se possvel, por endoscopia).
3 Administre bloqueadores do receptor H2 (p.ex.. cimetidina,
ranitidina)
4 Interrompa o sangramento contnuo ou persistente por meios
endoscpicos ou cirrgicos.
Muitos pacientes param o sangramento sem interveno cirrgica ou
endoscpica. Um novo sangramento tem uma alta mortalidade e mais
provvel no paciente que:
130
Seja idoso
Esteja chocado admisso hospitalar
Tenha um sangramento agudo visvel na endoscopia
Tenha uma lcera gstrica (mais do que a duodenal)
Tenha doena heptica.
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Car
acters
ticas
Caracters
actersticas
clnicas
Transfuso /
infuso EV
Sangramento
leve
Pulso e hemoglobina
normais
Met
a
Meta
Manter acesso
intravenoso at
que o diagnstico
seja estabelecido
Garanta
disponibilidade
de sangue
Sangramento
moderado
Reponha fluidos
Solicite 4
unidades
de hemcias
Mantenha
Hb >9 g/dl*
Sangramento
grave
Histria de colapso
e/ou
choque
PA sistlica
<100 mmHg
Pulso >100/min
Reponha fluidos
rapidamente
Garanta
disponibilidade
de sangue
Transfunda
hemcias de
acordo com a
avaliao
clnica
e Hb/Ht
Mantenha
dbito
0,5ml/kg/
hora
Medicina geral
Mantenha
PA sistlica
> 100 mmHg
Mantenha
Hb >9 g/dl*
131
132
Medicina geral
Notas
Obstetrcia
Pontos chave
1 Anemia na gr
avidez consider
ada quando a concentr
ao de
gra
considerada
concentrao
hemoglobina ffor
or menor que 111
1 g/dl no primeir
ceir
tre
terceir
ceiroo trimes
trimestre
primeiroo e ter
e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.
2 O diagnstico e tratamento efetivo da anemia crnica na
gravidez um importante meio de reduo da necessidade
de transfuses futuras. A deciso de transfundir sangue no
deve ser baseada somente nos nveis de hemoglobina, mas
sim nas necessidades clnicas do paciente.
3 A perda sangnea durante o parto normal ou cesrea no
produz habitualmente a necessidade de transfuso
sangnea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixo
de 10,0 g/dl antes do parto.
4 Sangramento obsttrico pode ser imprevisvel e macio. Toda
unidade obs
ttrica de
ve ter um pr
ot
ocolo de gr
andes hemorr
agias
obsttrica
deve
prot
otocolo
grandes
hemorragias
obs
ttricas, e ttoda
oda a equipe de
ve es
a utiliz-lo.
obsttricas,
deve
esttar treinada par
para
5 Se houver suspeit
a de coagulao intr
avascular disseminada, no
suspeita
intra
se de
ve pos
ter
gar o tr
at
ament
dando-se os result
ados dos
deve
poster
tergar
trat
atament
amentoo aguar
aguardando-se
resultados
exames labor
at
oriais.
laborat
atoriais.
6 A adminis
tr
ao de imunoglobulina anti-RhD par
a ttodas
odas as mes
administr
trao
para
RhD negativ
as em at 72 hor
as aps o par
a mais
negativas
horas
partto a maneir
maneira
comum de pre
veno da doena hemoltica do recm nascido.
preveno
133
Obstetrcia
A per
da sangnea rrar
perda
arament
amentee pr
produz
transfuso
ar
ament
oduz a necessidade de tr
ansfuso
0 g/dl ant
es
estteja menor que 110
antes
sangnea, a menos que a hemoglobina es
do par
partto.
So necessrias investigaes posteriores se a concentrao de
hemoglobina no retornar ao normal 8 semanas depois do parto.
Anemia na gravidez
Fase da gr
avidez
gra
134
Primeiro trimestre
11,0
Segundo trimestre
10,5
Terceiro trimestre
11,0
Obstetrcia
Levando a:
Deficincia de ferro
Deficincia de folato.
135
Obstetrcia
Avaliao clnica
Quando detectada anemia, importante determinar a causa e avaliar
sua gravidade, inclusive evidncias clnicas de descompensao.
A avaliao deve ser baseada na:
HIS
TRIA
HISTRIA
Sintomas no especficos
de anemia
Cansao/perda de energia
Fraqueza
Dificuldade de respirao
Edema no tornozelo
Cefalia
Piora de sintomas
pr-existentes,
por exemplo: angina
EXAME FSICO
Sinais de anemia e
descompensao clnica
136
Evidncia de sangramento
Pele e mucosas plidas
(palmas, leito ungueal)
Respirao rpida
Taquicardia
Aumento da presso
jugular venosa
Sopro cardaco
Edema de tornozelo
Hipotenso postural
Alterao do estado mental
Obstetrcia
Transfuso
137
Obstetrcia
Cesrea eletiva
Quando est planejada uma cesrea eletiva e h histria de:
138
Obstetrcia
Sinais de hipo
hipovvolemia
Taquipnia
Sede
Hipotenso
Taquicardia
Aumento do tempo de preenchimento capilar
Diminuio do dbito urinrio
Diminuio do nvel de conscincia.
139
Obstetrcia
Aborto incompleto
Aborto sptico
Gravidez ectpica
Tubria
Abdominal
Hemorragia pr-parto
Placenta prvia
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia cervical ou vaginal
Leses traumticas,
inclusive
Episiotomia
Lacerao de perneo ou vagina
Lacerao de crvix
Ruptura uterina
Hemorragia primria
ps-parto (HPP):
hemorragia do trato
genital excedendo
500 ml dentro de
24 horas aps o parto
Atonia uterina
Reteno de produtos da concepo
Leses traumticas
Anormalidades aderentes da placenta:
placenta acreta
Distrbios da coagulao
Inverso aguda uterina
Hemorragia secundria
ps-parto: qualquer
hemorragia do trato
genital, depois de 24
horas e dentro de 6
semanas aps o parto
Sepsis puerperal
Reteno de produtos da concepo
Leso tecidual devido a uma obstruo do
parto
Lacerao da inciso uterina aps parto
cesariano
140
RESSUSCITAO
1 Administre altas concentraes de oxignio
2 Abaixe a cabea e eleve as pernas
3 Estabelea um acesso intravenoso com uma cnula de duas vias (14G ou
16G)
4 Infunda solues cristalides ou colides to rpido quanto possvel.
Restaurar a normovolemia prioridade.
5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergncia
Administre sangue O RhD negativo ou grupo especfico no
compatibilizado, at que a compatibilizao esteja completa.
Em reas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue
do grupo O
6 Utilize aparelhos pressurizados de infuso e aquecimento, se possvel.
7 Pea ajuda de equipe auxiliar:
Obstetrcia
Obstetra snior
Anestesista snior
Instrumentadores
Enfermeiras
Alertar o hematologista (se houver disponvel)
Assegurar que os assistentes estejam disponveis em curto
espao de tempo.
MONIT
ORAR / INVES
TIG
AR
MONITORAR
INVESTIG
TIGAR
1 Envie amostra ao banco de sangue para compatibilizar sangue, se
necessrio, mas no espere por sangue compatibilizado se houver
uma hemorragia grave.
2 Pea hemograma completo
3 Pea coagulograma completo
4 Monitore continuamente o pulso e a presso sangnea
5 Insira catter urinrio e mea o dbito a cada hora
6 Monitore a freqncia respiratria
7 Monitore o nvel de conscincia
8 Monitore o tempo de preenchimento capilar
9 Insira um acesso central, se disponvel e monitore a PVC.
10 Monitore continuamente a hemoglobina ou hematcrito
141
Obstetrcia
142
Obstetrcia
CONDUT
AN
A CO
AGULAO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
Se houver suspeit
ase o tr
at
ament
dando
suspeitaa de CIVD, no atr
atrase
trat
atament
amentoo aguar
aguardando
result
ados de ttes
es
at
oriais.
resultados
esttes labor
laborat
atoriais.
143
Obstetrcia
Triagem na gravidez
1 Deve ser realizada a tipagem ABO e RhD em todas as gestantes
no primeiro atendimento do pr-natal. O sangue da me
tambm deve ser testado para presena de anticorpos
eritrocitrios IgG que possam causar DHRN.
2 Se no forem encontrados anticorpos, a verificao posterior
deve ser realizada entre 28 a 30 semanas de gestao.
144
Obstetrcia
Imunoglobulina anti-RhD
A imunoglobulina anti-RhD previne a sensibilizao e produo de
anticorpos em uma me RhD negativa se hemcias RhD positivas
entrarem em sua circulao.
Profilaxia ps-parto
A profilaxia ps-parto a maneira mais comum de se prevenir a doena
hemoltica do recm nascido.
1 Administre imunoglobulina anti-RhD na dose de 500 mg/IM
me RhD negativa nas 72 horas aps o parto se o feto for
RhD positivo.
Esta dose protetora para cerca de 4 ml de hemcias fetais.
2 Administre Imunoglobulina anti-RhD na dose de 125 mg/ ml
de hemcias fetais se o teste de Kleihauer, ou outro similar,
demonstrar presena de mais de 4 ml de hemcias fetais na
circulao materna.
Profilaxia seletiva
Se ocorrer qualquer evento sensibilizante no perodo pr-natal administre:
1 250 mg de imunoglobulina anti-RhD at a 20 semana de
gestao
2 500 mg de imunoglobulina anti-RhD da 20 semana at o
parto.
Profilaxia pr-natal
Alguns pases recomendam que toda gestante RhD negativa receba
profilaxia rotineira anti-RhD.
H duas opes para o esquema intramuscular, ambos parecem
igualmente efetivos.
1 500 mg entre a 28 e 34 semana
2 Uma dose maior: 1200 mg no incio do terceiro trimestre.
145
Obstetrcia
146
Obstetrcia
Notas
147
Pediatria e
neonatologia
Pontos chave
1 A pre
veno e o tr
at
ament
tes vit
ais na es
tr
atgia
preveno
trat
atament
amentoo precoce so par
partes
vitais
estr
tratgia
de reduo das necessidades tr
ansfusionais peditricas.
transfusionais
2 Se ocorrer hipxia a despeit
pensatria normal
despeitoo da respos
respostta com
compensatria
ament
te imediat
o. Se a
anemia, necessrio tr
at
imediato.
trat
atament
amentoo de supor
suporte
criana continuar ins
tvel clinicamente, pode ser indicada uma
instvel
tr
ansfuso.
transfuso.
3 A deciso de se tr
ansfundir no de
ve ser baseada somente pelo
transfundir
deve
nvel de hemoglobina, mas ttambm
ambm aps a aavvaliao da condio
clnica da criana.
4 Se houver risco de sobrecar
ga cir
culatria, a tr
ansfuso de
sobrecarga
circulatria,
transfuso
hemcias pref
ervel em relao ao sangue ttot
ot
al. De
vem ser
prefervel
otal.
Devem
utilizadas bolsas peditricas, se disponveis, par
a diminuir a
para
exposio a mltiplos doadores.
5 Em algumas condies, ttais
ais como hemoglobinopatias (anemia
falcif
orme e ttalassemia)
alassemia) podem ser necessrias tr
ansfuses
falciforme
transfuses
sangneas repetidas.
6 H poucas indicaes par
a tr
ansfuso de plasma fresco
para
transfuso
congelado. O uso inef
icaz e inapr
opriado pode tr
ansmitir agentes
ineficaz
inapropriado
transmitir
inf
ecciosos, de
vendo ser eevit
vit
ado.
infecciosos,
devendo
vitado.
148
Concentr
ao de hemoglobina (g/dl)
Concentrao
16,5 g/dl
Neonato (dia 1)
18,0 g/dl
1 ms
14,0 g/dl
3 meses
11,0 g/dl
6 meses a 6 anos
12,0 g/dl
7-13 anos
13,0 g/dl
> 14 anos
Pediatria e neonatologia
Anemia peditrica
Causas
As crianas muito novas tm um risco particular de anemia grave. A
maioria das transfuses peditricas se realiza em crianas com menos
de 3 anos de idade. Isto se deve a uma combinao dos seguintes fatores
que ocorrem durante a fase de crescimento rpido quando h expanso
do volume sangneo:
Dietas pobres em ferro
Infeco recorrente ou crnica
Episdios hemolticos em reas com malria.
A gr
avidade da anemia em uma criana com outr
ologia (por
gravidade
outraa pat
patologia
eco aguda) tr
az um alt
ex
emplo, inf
exemplo,
infeco
traz
altoo risco de mor
mortt alidade. Alm da
as condies, por ex
emplo:
anemia, essencial verif
icar e tr
at
ar outr
verificar
trat
atar
outras
exemplo:
diarria, pneumonia e malria.
Preveno
As medidas mais eficientes e custo-efetivas de se prevenir a mortalidade
associada a anemias e o uso de transfuses sangneas, a preveno
da anemia grave atravs de:
149
Pediatria e neonatologia
Avaliao clnica
A avaliao clnica do grau da anemia deve ser realizada junto
determinao da hemoglobina ou hematcrito.
O reconhecimento precoce e tratamento da malria (pgina 103
a 105) e das complicaes associadas pode salvar vidas, uma
vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.
150
Pediatria e neonatologia
151
Pediatria e neonatologia
Tratamento de suporte
O tratamento de suporte imediato necessrio se a criana estiver
gravemente anmica com:
Desconforto respiratrio
Dificuldade de se alimentar
Insuficincia cardaca congestiva
Mudanas no estado mental.
CONDUT
AN
A ANEMIA GRA
VE DESCOMPENS
AD
A
CONDUTA
NA
GRAVE
DESCOMPENSAD
ADA
1 Posicione a criana de maneira a aumentar a ventilao: p. ex.
sentando-a
2 Administre altas concentraes de oxignio para aumentar a
oxigenao
3 Colete amostras sangneas para determinao da concentrao de
hemoglobina, compatibilizao de bolsas sangneas e outros testes
necessrios.
4 Controle a temperatura ou febre para reduzir a demanda de oxignio
Utilize o esfriamento local
Administre antipirticos, por exemplo paracetamol.
5 Trate a sobrecarga de volume e insuficincia cardaca com diurticos:
p. ex. furosemida, 2 mg/kg oral ou 1 mg/kg EV na dose mxima de
20 mg em 14 horas.
6 Pode ser necessria a repetio da dose se a insuficincia cardaca
persistir.
7 Trate a infeco bacteriana aguda e malria.
REA
REAVVALIAO
1 Deve-se reavaliar antes da administrao de sangue, pois as crianas
freqentemente se estabilizam com diurticos, mudana posicional
e oxignio.
2 Avaliao clnica da necessidade de aumentar a capacidade de
transporte de oxignio.
3 Verifique a concentrao de hemoglobina para determinar a
gravidade da anemia.
152
Transfuso
Pediatria e neonatologia
A deciso de se tr
ansfundir no de
ve ser baseada soment
transfundir
deve
somentee no nvel de
aliao cuidadosa das condies
avaliao
hemoglobina, mas sim de uma av
clnicas da criana.
Tanto as avaliaes laboratoriais, como a clnica, so essenciais. Uma
criana com anemia moderada e pneumonia precisa de uma maior
capacidade de transporte de oxignio do que uma com nvel de
hemoglobina mais baixo, porm estvel.
Se a criana estiver estvel, for monitorada e tratada efetivamente para
outras condies, tais como infeco aguda, a oxigenao pode ser
melhorada sem haver a necessidade de transfuses.
INDIC
AES DE TRANSFUSO
INDICAES
1 Concentrao de hemoglobina igual ou menor que 4 g/dl ( ou hematcrito
de 12%), qualquer que seja a condio clnica da paciente.
2 Concentrao de hemoglobina de 4-6 g/dl (ou hematcrito de 13-18%)
se houver presena dos seguintes sinais clnicos:
153
Pediatria e neonatologia
PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL
1 Se a transfuso for necessria, administre sangue suficiente para a
estabilizao da criana.
2 5 ml/kg de concentrado de hemcias, ou 10 ml/kg de sangue total
geralmente so suficientes para aliviar uma diminuio aguda da
capacidade de transportar oxignio. Isto aumentar a concentrao
de hemoglobina em aproximadamente 2-3 g/dl, a menos que
continue o sangramento ou hemlise.
3 prefervel uma transfuso de concentrado de hemcias a uma de
sangue total em um paciente com sobrecarga circulatria, que pode
precipitar ou piorar uma insuficincia cardaca. 5 ml/kg de
concentrado de hemcias aumentam a capacidade de transporte de
oxignio da mesma forma que 10 ml/kg de sangue total, contendo
menos protenas plasmticas e fluidos para sobrecarga circulatria.
4 Quando possvel, utilize equipos especiais peditricos para controlar
a velocidade e o volume infundido.
5 Embora a infuso rpida de fluido aumente o risco de sobrecarga
circulatria e insuficincia cardaca, administre os primeiros 5 ml/
kg de hemcias para aliviar os sinais agudos de hipxia tecidual. A
transfuso subseqente deve ser administrada lentamente: por
exemplo 5 ml/kg de hemcias em um perodo superior a 1 hora.
6 Administre furosemida, 1 mg/kg oral ou 0,5 mg/kg endovenoso lento,
em uma dose mxima de 20 mg/kg, se o paciente estiver predisposto
a desenvolver insuficincia cardaca e edema pulmonar. No adicione
a droga ao sangue.
7 Monitore durante a transfuso sinais de:
154
Insuficincia cardaca
Febre
Desconforto respiratrio
Taquipnia
Hipotenso
Reaes transfusionais agudas
Choque
Hemlise (ictercia, hepatoesplenomegalia)
Sangramento devido a CIVD.
Pediatria e neonatologia
155
Pediatria e neonatologia
1 ano
62,5 mg/dia
1 a 3 anos
125 mg
> 3 anos
250 mg/dia
Talassemia
156
Patologias malignas
Pediatria e neonatologia
Defeitos congnitos
Veja pgina119 a 125 para hemofilia A, hemofilia B e Doena de von
Willebrand.
157
Pediatria e neonatologia
Distrbios adquiridos
Deficincia de vitamina K no neonato
Trombocitopenia
158
Petquias
Hemorragia retiniana
Sangramento gengival
Sangramento em locais de puno.
Conduta
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa:
Pediatria e neonatologia
Dose
Volume
< 15 Kg
1 concentrado de plaquetas
30-50 ml*
60 x 109/L
60-100 ml
120 x 109/L
> 30 Kg
120-400 ml
240 x 109/L
4 concentrados de plaquetas
Concentrado
de plaquetas
159
Pediatria e neonatologia
Transfuso neonatal
Exsangneo-transfuso
160
Produto
Indicao
Cuidados especiais
Sangue total
Exsangneo-transfuses
para DHRN
Hemcias
Pequenas doses
(bolsas peditricas
a partir de uma
doao nica) para
minimizar a
exposio a partir
de doadores distintos
Componentes
celulares
especialmente
processados
Doaes
CMV-negativas
e/ou
componentes
leuco-depletados
Pediatria e neonatologia
SELEO DE PR
ODUT
OS PPARA
ARA TRANSFUSO NEON
ATAL
PRODUT
ODUTOS
NEONA
161
Pediatria e neonatologia
35 a 45%
55 a 75%
50 a 70%
PR
OCEDIMENT
O TRANSFUSION
AL
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
TRANSFUSIONAL
1 No administre nada por via oral criana por pelo menos 4 horas
antes da exsangneo-transfuso. Esvazie o estmago se a criana
tiver se alimentado em at 4 horas.
2 Monitore os sinais vitais, a glicose srica e a temperatura. Tenha o
equipamento de ressuscitao pronto para uso.
3 Para o recm nascido, catter venoso e umbilical inseridos atravs
de tcnicas estreis podem ser utilizados (o sangue retirado atravs
do catter arterial e infundido atravs do catter venoso). De forma
alternativa, dois acessos perifricos podem ser utilizados.
4 Pr-aquecer o sangue somente se o aquecedor de sangue controlado
for disponvel. No improvise utilizando banho-maria aquecido.
5 Troque paulatinamente 15 ml no recm nascido a termo, e um volume
menor para recm nascidos menores e menos estveis. No permita
que as clulas da unidade se sedimentem.
162
Pediatria e neonatologia
163
Pediatria e neonatologia
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidose
Hemat
olgicas
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulao intravascular disseminada
Heparinizao (pode-se utilizar 1 mg de protamina a cada 100
unidades de heparina da unidade de sangue
Reao transfusional
Inf
eco
Infeco
Hepatite
HIV
Sepsis
Mecnicas
Leso s clulas doadas (principalmente por calor)
Leso a vasos
Perda sangnea
efetiva para reduzir a bilirrubina e restaurar o nvel de
hemoglobina; isto pode ser obtido a partir de uma unidade de
sangue total.
3 Uma unidade de sangue total geralmente possui hematcrito
de 37 a 45%, que mais adequado s necessidades do
neonato.
4 No h necessidade de ajustar o hematcrito da unidade; se
ele estiver em torno de 50 a 60%, h risco de policitemia e
sua conseqncias, principalmente se o neonato estiver
recebendo fototerapia.
Idade
Prematuros
Nascidos a termo
> 1 ms
> 1 ano
164
Pediatria e neonatologia
165
Pediatria e neonatologia
No complicada
Complicada*
<1000
12 a 13
10 a 12
1000 a 1250
12 a 14
10 a 12
1251 a 1499
14 a 16
12 a 14
1500 a 1999
16 a 20
15 a 17
>2000 / termo
20 a 22
18 a 20
166
Exsangneo-transfuso parcial
A exsangneo-transfuso parcial geralmente utilizada no tratamento
de policitemia sintomtica e hiperviscosidade.
1 Recm nascidos a termo saudveis parecem ter pouco risco de
policitemia e hiperviscosidade, no precisando ser
rotineiramente pesquisados.
Pediatria e neonatologia
167
Pediatria e neonatologia
Transfuso de hemcias
A maioria das transfuses administrada em recm nascidos prematuros
que no estejam bem:
168
Pediatria e neonatologia
169
170
Pediatria e neonatologia
Notas
Cirurgia e anestesia
Pontos chave
1 A maioria das cirurgias eletivas no produz perda sangnea
suf
icient
ar de tr
ansfuso sangnea. Rar
ament
paraa necessit
necessitar
transfuso
Rarament
amentee h
suficient
icientee par
jus
tif
icativ
ansfuso pr-cirr
gica simplesment
justif
tificativ
icativaa par
paraa o uso de tr
transfuso
pr-cirrgica
simplesmentee
par
acilit
ar o pr
ocediment
tivo.
paraa ffacilit
acilitar
procediment
ocedimentoo ele
eletivo.
2 A avaliao cuidadosa e a conduta dos pacientes antes da
es:
cirur
gia reduzem a mor
cirurgia
mortt alidade e morbidade dos pacient
pacientes:
Identificar e tratar anemia antes da cirurgia
Identificar e tratar condies mdicas antes da cirurgia
Identificar distrbios da coagulao e interromper
medicaes que alterem a hemostasia.
3 Minimizar a perda sangnea cirrgica atravs:
Tcnica cirrgica meticulosa
Uso da postura
Uso de vasoconstritores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de drogas antifibrinolticas
4 Uma perda significativa de sangue no ato cirrgico pode
ocorrer de forma segura antes que seja necessria uma
transfuso, desde que haja a manuteno da normovolemia,
atravs do uso de fluidos de reposio intravenosa.
5 Utilize a transfuso autloga quando apropriada, para reduzir
ou eliminar a necessidade de transfuso. No entanto, esta s
deve ser considerada quando houver uma expectativa de perda
sangnea suficiente para necessitar de transfuso
alogeneica.
6 Perda sangnea e hipovolemia tambm podem se
desenvolver no perodo ps-operatrio. A monitorizao dos
sinais vit
ais e do stio cirr
gico so par
vitais
cirrgico
partt es essenciais na
conduta do paciente.
171
Cirurgia e anestesia
Idade
Anemia pr-existente
Distrbios mdicos
Concentrao de hemoglobina
Preparao do paciente
A avaliao cuidadosa e a conduta do paciente antes da cirurgia podem
reduzir em muito a morbidade e mortalidade dos pacientes. O cirurgio
que avalia inicialmente o paciente deve garantir que o mesmo esteja
adequadamente preparado para cirurgia e anestesia. O anestesista deve
auxiliar o cirurgio na preparao.
Uma boa comunicao entre o cirurgio e o anestesista vital antes,
durante e aps a cirurgia.
172
Cirurgia e anestesia
Classificao da cirurgia
Anemia pr-cirrgica
1 Os pacientes devem ser analisados no pr-operatrio para
deteco de anemia. Se esta existir, deve ser tratada e, se
possvel, sua causa deve ser pesquisada e tratada antes da
cirurgia eletiva.
2 Em pacientes que j estejam anmicos, uma reduo posterior
na liberao de oxignio devido perda aguda sangnea ou
pelos efeitos dos anestsicos pode levar a uma
descompensao.
3 Um nvel adequado pr-cirrgico de hemoglobina para cada
paciente que ser submetido cirurgia eletiva deve ser
determinado, baseado nas suas condies clnicas e no
procedimento que est sendo planejado.
4 Garantir um nvel adequado de hemoglobina antes do ato
cirrgico reduz a necessidade de transfuso sangnea, se
houver perda sangnea durante o ato. Raramente h
justificativa para o uso de transfuso pr-cirrgica
simplesmente para facilitar uma cirurgia eletiva.
173
Cirurgia e anestesia
Distrbios crdio-respiratrios
Distrbios coexistentes, principalmente os que afetam os sistemas
respiratrio ou cardaco, podem apresentar influncia significativa na
liberao de oxignio.Tratando e otimizando estes distrbios no properatrio ir:
Aumentar a oferta total de oxignio aos tecidos
Reduzir a possibilidade da transfuso se tornar necessria na
cirurgia.
Distrbios da coagulao
Distrbios da coagulao no diagnosticados e no tratados em
pacientes cirrgicos predispem a perdas sangneas cirrgicas
excessivas. Isto pode levar a hemorragias no controladas e morte do
paciente.
essencial uma investigao pr-cirrgica cuidadosa quanto tendncia
de sangramento no usual do paciente e de seus familiares, associado
a histria de drogas. Se possvel, obtenha uma avaliao de um
especialista em todos os pacientes com distrbios da coagulao.
174
Veja a pgina 124 para as medidas profilticas que podem ser usadas
para que a cirurgia seja realizada de forma segura, dependendo da
disponibilidade das drogas e produtos sangneos.
O tratamento deve ser iniciado pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e
continuado por 5-10 dias, dependendo do risco de sangramento pscirrgico. A avaliao regular do paciente no perodo pr-cirrgico
essencial para se detectar sangramento inespecfico.
Cirurgia e anestesia
Trombocitopenia
Diversos distrbios podem levar reduo da contagem plaquetria.
Medidas profilticas e a disponibilidade de concentrado de plaquetas
para transfuso so invariavelmente necessrias para a cirurgia neste
grupo de pacientes: p. ex. esplenectomia em um paciente com prpura
trombocitopnica idioptica (PTI).
As transfuses de plaquetas devem ser administradas se houver
evidncia clnica de grave sangramento microvascular e contagem de
plaquetas inferior a 50.000/mm3.
175
Cirurgia e anestesia
PACIENTES ANTICO
AGULADOS COM W
ARF
ARIN
A
ANTICOA
WARF
ARFARIN
ARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a warfarina trs dias antes da cirurgia, e monitore o INR
diariamente.
2 Administre heparina atravs de infuso EV ou subcutnea se o INR
for > 2,0.
3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR e TTPA estiverem < 2.0.
5 Reinicie a warfarina assim que possvel no perodo ps-cirrgico.
6 Reinicie a heparina ao mesmo tempo e continue at que o INR esteja na
fase teraputica.
Cirur
gia de emer
gncia
Cirurgia
emergncia
1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg atravs de infuso EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessrio
repetir a dose para elevar os nveis dos fatores de coagulao a uma
faixa aceitvel.
3 Checar INR e TTPA imediatamente antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR ou TTPA estiverem menor que 2,0.
PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
2 Cheque o TTPA imediatamente antes da cirurgia.
3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver menor que 2,0.
4 Reinicie heparina assim que possvel no perodo ps-operatrio.
Cirur
gia de emer
gncia
Cirurgia
emergncia
Considere a reverso com sulfato de protamina EV. 1 mg de protamina
neutraliza 100 UI de heparina.
PACIENTES RECEBENDO HEP
ARIN
A DE BAIX
O PESO MOLECULAR
HEPARIN
ARINA
BAIXO
Raramente necessrio interromper antes da cirurgia as injees de heparina
de baixo peso molecular, utilizadas na preveno de trombose venosa
profunda e embolia pulmonar.
176
Tcnica cirrgica
1 Verifique pontos de sangramento
2 Utilize eletrocoagulao, se disponvel.
3 Utilize hemostticos locais: p. ex. colgeno, cola de fibrina ou
bolsas aquecidas.
Cirurgia e anestesia
Postura do paciente
1 Assegure que o local da cirurgia esteja um pouco acima do
nvel cardaco.
2 Para procedimentos em membros inferiores, pelve e abdome,
utilize a posio de Trendelenburg.
3 Para cirurgias de cabea e pescoo, utilize a elevao da cabea.
4 Evitar embolismo areo se uma grande veia acima do nvel
cardaco for aberta durante a cirurgia.
Vasoconstritores
1 Infiltre a pele no local da cirurgia com vasoconstritor para
minimizar o sangramento de pele quando a inciso for feita.
Se o vasoconstritor tambm contiver anestsico local, podese esperar alguma contribuio na analgesia ps-cirrgica a
partir desta tcnica.
2 Reduza o sangramento dos enxertos de pele de doadores,
deslocando reas e incises tangenciais a partir da aplicao
direta de swabs embebidos em soluo salina com
vasoconstritor.
3 A adrenalina (epinefrina) o vasoconstritor mais usado e
efetivo. No se deve exceder a dose total de 0,1 mg em um
adulto, equivalente a 20 ml de uma soluo 1/200.000 ou
40 ml de uma soluo 1/400.000.
4 No exceda os nveis recomendados de vasoconstritores e
anestsicos locais devido a suas profundas aes sistmicas.
177
Cirurgia e anestesia
Torniquetes
1 Quando se est realizando uma cirurgia em extremidades,
pode-se reduzir a perda sangnea cirrgica atravs do uso
de torniquete.
2 Exsangine a perna, atravs da utilizao de bandagem ou
pela sua elevao, antes de se insuflar um torniquete de
tamanho apropriado devidamente ajustado.
A presso de inflao do torniquete deve ser de,
aproximadamente, 100-150 mmHg acima da presso sistlica
do paciente.
3 Ao final do procedimento, desinsufle o torniquete de forma
temporria, para identificar pontos de sangramento, e
assegure a completa hemostasia antes do fechamento final
do campo.
4 No utilize torniquetes em :
Tcnicas anestsicas
1 Previna episdios de hipertenso e taquicardia devido a
hiperatividade simptica, atravs da garantia de nveis
adequados de anestesia e analgesia.
2 Evite tosse, fora e manobras do paciente que aumentem a
presso venosa central.
178
Cirurgia e anestesia
179
Cirurgia e anestesia
Crianas
Adultos
180
Cirurgia e anestesia
Freqncia cardaca
Freqncia respiratria
Nvel de conscincia
Presso sangnea
Dbito urinrio
Temperatura perifrica
ECG
Saturao de hemoglobina
181
Cirurgia e anestesia
182
Cirurgia e anestesia
Anemia pr-existente
Aumento da idade.
MT
ODO
MTODO
SAUDVEL
CONDIO
CLNIC
A
CLNICA
MEDIAN
A
MEDIANA
CONDIO
CLNIC
A
CLNICA
RUIM
Mt
odo da por
cent
agem
Mtodo
porcent
centagem
Perda aceitvel de
volume sangneo
30%
20%
Menos de 10%
9 g/dl
(Ht 27%)
10 g/dl
(Ht 30%)
11 g/dl
(Ht 33%)
Mt
odo da hemodiluio
Mtodo
Hemoglobina mais baixa
aceitvel (ou Ht)
183
Cirurgia e anestesia
Mantendo a normovolemia
essencial que o volume sangneo seja mantido todo tempo. Mesmo
se a perda sangnea aceitvel for excedida, e no houver sangue
disponvel para a transfuso rapidamente, continue a infundir solues
cristalides ou colides para garantir a normovolemia.
Evitando a hipotermia
Uma queda na temperatura corprea pode causar efeitos adversos,
incluindo:
Solues
184
Peso
Soluo
Potssio
Sdio
ml/kg/24 hs mmol/kg/24 hs mmol/kg/24 hs
(mEq/kg/24 hs) (mEq/kg/24 hs)
Crianas
< 10kg
100 (4*)
10 a 20 Kg
50 (2*)
1,5
kg subseqentes 20 (1*)
0,75
0,5
0,75
Cirurgia e anestesia
Adultos
Todos os pesos
(kg)
35 (1,5*)
Volume
Tipo de soluo
Sangue
At o volume
aceitvel
3 x volume perdido
Cristalide
ou
1 x volume perdido
Colide
Acima do volume
aceitvel
1 x volume perdido
Sangue
Fluidos de manuteno
1,5 ml/kg/hora
Cristalide
Dficit de manuteno
1,5 ml/kg/hora
Cristalide
Perda de cavidades
5 ml/kg/hora
Cristalide
Medidas
Cristalide / colide
+ Outr
os ffluidos
luidos
Outros
Perdas contnuas
185
Cirurgia e anestesia
Em climas quentes
Se o paciente estiver febril
Se o paciente estiver com diarria
Durante o jejum pr-operatrio: nada por boca.
Jejum pr-operatrio
Adicione o volume do dficit de manuteno que ocorre durante o jejum
pr-cirrgico ao volume das solues de reposio.
Perdas nas cavidades do corpo
Durante uma laparotomia ou toracotomia, reponha a evaporao de gua
com 5 ml/kg/hora para cada cavidade aberta, alm dos fluidos de
manuteno.
Perdas contnuas
Mea qualquer perda contnua, tais como aspirados de sonda
nasogstrica ou de drenagem, e adicione o volume ao de reposio.
186
Procedimento
Ao
Cirurgia geral
Colecistectomia
Laparotomia exploradora planejada
Bipsia de fgado
Hrnia de hiato
Gastrectomia parcial
Colectomia
Mastectomia simples
Mastectomia radical
Tiroidectomia: parcial/total
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
2 UI (+ 2)
Car
diot
orcicas
Cardiot
diotorcicas
Angioplastia
Cirurgia cardaca aberta
Broncoscopia
Bipsia pleural ou pulmonar a cu aberto
Lobectomia/ pneumectomia
TS + PAI
4 UI (+ 4)
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
Vascular
Endarterectomia aorto-ilaca
Bypass fmuro-poplteo
Bypass lio-femural
Resseco do aneurisma artico abdominal
4 UI
TS + PAI
2 UI
6 UI (+ 2)
Neur
ocirur
gia
Neurocirur
ocirurgia
Craniotomia, craniectomia
Meningioma
Leso de encfalo, hematoma extra-dural
Cirurgia vascular (aneurisma, m-formaes A-V)
TS + PAI
4 UI
TS + PAI
3 UI
Urologia
Ureterolitotomia
Cistostomia
Ureterolitotomia e cistostomia
Cistectomia
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI
Cirurgia e anestesia
EXEMPL
O DE PREVISO CIRR
GIC
A DE SSANGUE:
ANGUE: UM GUIA DE USO
EXEMPLO
CIRRGIC
GICA
NORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS EM PACIENTES ADULTOS
187
Cirurgia e anestesia
Procedimento
Ao
Nefrolitotomia a cu aberto
Prostatectomia a cu aberto
RTU de prostta
Transplante renal
2 UI
2 UI
TS + PAI
2 UI
Obs
tetrcia e ginecologia
Obstetrcia
Interrupo de gravidez
Parto normal
Cesrea
Placenta prvia/ retida
Hemorragia pr-parto/ ps-parto
Dilatao e curetagem
Histerectomia simples abdominal ou vaginal
Histerectomia estendida abdominal ou vaginal
Miomectomia
Mola hidatiforme
Ooforectomia (radical)
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI
2 UI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
2 UI
2 UI
4 UI
Or
Orttopedia
Cirurgia de disco
Laminectomia
Remoo da articulao do quadril ou cabea de
fmur
Reposio total de quadril
Ostectomia/bipsia ssea (exceto cabea de
fmur)
Fratura de cabea de fmur
Laminectomia
Fixao interna de fmur
Fixao interna: tbia ou tornozelo
Artroplastia total de quadril
Fuso espinhal (escoliose)
Descompresso espinhal
Cirurgia de nervo perifrico
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI (+ 2)
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
3 UI
2 UI
2 UI
TS + PAI
188
Cirurgia e anestesia
189
Cirurgia e anestesia
190
Cirurgia e anestesia
191
Cirurgia e anestesia
Sis
ta com suco manual
Sisttema de cole
coleta
Os sistemas de suco comercialmente disponveis incorporam um tubo
de suco conectado a um frasco de estocagem com anticoagulante.
1 Na cirurgia, o sangue aspirado da cavidade ou do campo
diretamente para o frasco.
2 Em certas circunstncias, o sangue tambm pode ser coletado
no perodo ps-operatrio atravs de drenos com este mtodo.
3 A presso de suco deve ser a mais baixa possvel, para evitar
a hemlise.
Sis
ta com suco aut
omatizada
Sisttema de cole
coleta
automatizada
Estes sistemas de suco comercialmente disponveis, freqentemente
chamados cell-savers, coletam, anticoagulam, lavam, filtram e
ressuspendem as hemcias em solues cristalides antes da reinfuso.
192
Cirurgia e anestesia
Oxignio ps-cirrgico
Analgesia
A dor aps a cirurgia a maior causa de hipertenso e dispnia, e pode
agravar o sangramento e aumentar a perda de sangue:
Re-explorao cirrgica
Considere precocemente a necessidade de re-explorao cirrgica onde
houver perda sangnea contnua e no houver distrbios tratveis da
coagulao.
193
Cirurgia e anestesia
Transfuses no ps-operatrio
O uso de solues intravenosas pode causar hemodiluio, e diminuir
a concentrao de hemoglobina. Isoladamente, isto no uma indicao
de transfuso.
A transfuso s deve ser considerada se o paciente possuir sinais e
sintomas clnicos de hipxia e/ou perda sangnea continuada.
Elementos precursores
Administre suplementos de ferro (sulfato ferroso: 200 mg) no psoperatrio para auxiliar a normalizao do nvel de hemoglobina.
194
Cirurgia e anestesia
Notas
195
Cirurgia de urgncia
e trauma
Pontos chave
A condut
odos os pacient
es gr
avement
es de
ve
condutaa imediat
imediataa par
paraa ttodos
pacientes
gravement
avementee doent
doentes
deve
ser ffeit
eit
ases seguint
es.
seguintes.
eitaa seguindo-se as trs ffases
Fase 1 : AVALIAO E RESSUCITAO
Siga a seqncia ABCDE.
A Controle de vias areas
Avaliao do pacient
pacientee
Garantir apresena de via area
Es
Estt abilizar a coluna cer vical
B Respirao
Avaliar o paciente
Administrar altas concentraes de oxignio
Auxiliar a ventilao, se necessrio
ax hiper t ensivo ou hemotr
ax macio
Aliviar pneumotr
pneumotrax
hemotrax
ax aber t o
Tamponar pneumotr
pneumotrax
C Circulao e controle de hemorragia
Presso direta no local da hemorragia
Avaliar o paciente
Acesso intravenoso e amostras de sangue
Solues de ressuscitao
Transfuso, se indicada
D Dis
trbios do sis
al
Distrbios
sistt ema ner voso centr
central
Determinar o nvel de conscincia
olgicos
Avaliar sinais localizados neur
neurolgicos
196
Fase 2: REA
REAVVALIAO
Avalie a respos
ao
respostta ressuscit
ressuscitao
empo de preenc
himent
Avalie pulso, presso sangnea, ttempo
preenchiment
himentoo
capilar
Avalie o dbit
dbitoo urinrio
al
Avalie mudanas da presso venosa centr
central
Avalie o equilbrio cido-base
tr
atgia de condut
a, baseada na velocidade de respos
Planeje uma es
estr
tratgia
conduta,
respostta
adminis
tr
ao inicial de ffluidos
luidos
administr
trao
Rpida respos
respostta
Respos
espostta tr
transitria
ansitria
Sem respos
respostta
E Exposio
ar ttodas
odas as rroupas
oupas do pacient
T ir
irar
pacientee
Cat
Cateeteres urinrio e nasogs
nasogstrico
trico
ame de
Realize um ex
exame
dettalhado
tiver es
ame da cabea
Se o pacient
pacientee es
estiver
esttabilizado, realize um ex
exame
aos ps
Fase 3 : TRA
O DEFINIT
TRATTAMENT
AMENTO
DEFINITVVO
Implement
tr
atgia de condut
a, e prepare o pacient
Implementee a es
estr
tratgia
conduta,
pacientee par
paraa
o
def
initivo
tr
at
ament
atament
amento definitivo
trat
gia
Cirur
Cirurgia
Tr at
atament
amentoo conser
conservvador
ament
Os princpios de ressuscit
ao e condut
ambm aos
ressuscitao
condutaa aplicam-se ttambm
pacient
es peditricos.
pacientes
197
Avaliao e ressuscitao
A Controle das vias areas
1 Assegure que as vias areas estejam livres e desobstrudas.
2 Respirao barulhenta, difcil ou paradoxal indica obstruo de
vias areas
3 Remova vmitos, sangue ou corpo estranho da boca.
4 Eleve o queixo de um paciente inconsciente, para prevenir
obstruo das vias areas pela lngua.
5 Outras medidas que podem ser utilizadas se necessrio:
Intubao orotraqueal
Puno da cricotireide
Traqueostomia.
B Respirao
1 Verifique leses no trax.
2 Mea a freqncia respiratria
3 Administre ventilao assistida se o paciente no estiver
respirando, ou estiver com a respirao inadequada.
4 Administre altas concentraes de oxignio.
5 Examine o sistema respiratrio para excluir um pneumotrax
hipertensivo ou hemotrax macio.
6 Se presente, trate-o imediatamente atravs de drenagem
pleural com frasco com nvel de gua.
7 Tampone feridas torcicas abertas.
198
1 Controle de hemorragia
Controle sangramento atravs de compresso do local
hemorrgico
No so recomendados torniquetes, devido ao aumento
da destruio tecidual
Deixe os objetos penetrantes in-situ, at a explorao
cirrgica.
2 Avalie o sistema cardiovascular
Freqncia do pulso
Tempo de preenchimento capilar (o tempo que leva o
retorno da colorao normal no dedo depois de uma breve
compresso; se maior que 2 segundos considerado
anormal)
Nvel de conscincia
Presso sangnea
3 Avalie a hipovolemia
Estime a perda de fluidos e sangue a partir dos sinais
clnicos do paciente, da natureza da leso, ou da condio
cirrgica.
Sangramentos ocultos so de difcil avaliao. No
subestime a perda sangnea:
- Fratura de fmur: acima de 2000 ml
- Fratura de pelve: acima de 3000 ml
- Ruptura esplnica ou gravidez ectpica: a volemia
total pode ser perdida rapidamente
Leso de partes moles e edema tecidual contribuem para
a hipovolemia.
Alerta
Responde a comando verbais
Responde a estmulos dolorosos
No responsivo
199
200
Classe I
Le
ve
Leve
% de volume
de sangue perdido
<15%
30 a 40%
>40%
Normal
>100
>120
>140, mas
varivel em
estgios
finais do
choque
Presso do pulso
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Muito
reduzida/
ausente
Presso sangnea
sistlica
Normal
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Preenchimento
capilar
Normal
Prolongado
Muito
prolongado
Ausente
Freqncia
respiratria
Normal
20-30
30-40
> 45, ou
sutis
movimentos
Estado mental
Alerta
Ansioso
Confuso Comatoso/
inconsciente
Dbito urinrio
> 30ml/
hora
20-30ml/
hora
CLASSIFIC
AO D
A HIPOVOLEMIA NO ADUL
CLASSIFICAO
DA
ADULTTO
201
Canulao intravenosa
Veia
ceflica
Veia
Veia do
baslica antebrao
202
Veia safena
magna
Veias do
escalpo
7 Conecte o equipo
203
Veia
baslica
Veia safena
magna
Veia safena
minor
Fossa antecubit
al
antecubital
Veia saf
ena
safena
3 Exponha a veia
204
Veia ffemor
emor
al
emoral
8 Feche a inciso.
205
Veias antecubitais
Veia femoral
Veias ant
ecubitais
antecubitais
Veia subclvia
Veia axilar
Veia ceflica
Veias braquiais
Veia baslica
Veia mediana do cotovelo
206
Veia FFemoral
emoral
Ligamento inguinal
Nervo femoral
Artria femoral
Veia femoral
Frcula
Clavcula
Veia jugular
interna
Veia jugular
externa
Mastide
207
Reavaliao
Avalie a resposta ressuscitao
1 Reavalie a condio clnica do paciente
2 Detecte qualquer alterao na condio do paciente.
3 Avalie a resposta do paciente ressuscitao.
208
Estratgia de conduta
ES
TRA
TGIA DE CONDUT
A EM UM ADUL
AN
A VEL
OCID
ADE
ESTRA
TRATGIA
CONDUTA
ADULTTO, BASEAD
BASEADA
NA
VELOCID
OCIDADE
TRAO INICIAL DE FLUIDOS
RESPOSTTA A ADMINIS
ADMINISTRAO
DE RESPOS
Hipo
volemia es
Hipovolemia
esttabelecida Classe II e acima
( > 750 ml em um adult
g)
adultoo de 70 kkg)
Resposta rpida
Poucos fluidos
para manter os
nveis de
manuteno
Sem transfuso
imediata:
compatibilizao
Reavaliao regular
Resposta transitria
Administrao
rpida de fluidos
Sem resposta
Administrao
rigorosa
de fluidos
Transfuso
urgente
Exame detalhado
Cirurgia precoce
Cirurgia imediata
Exame detalhado
Tratamento definitivo
209
3 Sem melhora
Falncia na resposta a volumes adequados de fluidos e sangue,
necessitando de imediata interveno cirrgica para o controle da
hemorragia.
No trauma, a falncia na resposta pode ser devido insuficincia cardaca
provocada pela contuso miocrdica ou tamponamento cardaco.
Pacient
es que no mos
tr
am melhor
tr
ao inicial, ou
acientes
mostr
tram
melhoraa aps a adminis
administr
trao
que apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgente
junto com a ressuscitao.
Exame detalhado
Realize um exame detalhado assim que o paciente estiver estabilizado.
1 Obtenha a histria com o paciente ou seus familiares.
2 Realize um exame detalhado da cabea aos ps.
3 Realize Rx e outras investigaes necessrias.
4 Administre imunizao contra ttano.
5 Decida sobre a necessidade de antibiticos.
6 Faa o diagnstico..
Somente pode ser possvel conduzir um interrogatrio secundrio depois
do controle cirrgico da hemorragia.
Conduta definitiva
A conduta definitiva da hemorragia geralmente necessita de uma cirurgia.
O objetivo realiz-la em at uma hora da apresentao, utilizando-se
tcnicas para conservar e manejar a perda sangnea cirrgica que
ocorreu durante a cirurgia.
A administrao de grandes volumes de sangue e solues pode
aumentar as complicaes (pgina 77-80).
210
Cirrgicas
Clera
Trauma maior
Cetoacidose diabtica
Queimadura grave
Choque sptico
Peritonite
Pacientes peditricos
Os princpios de conduta e ressuscitao so os mesmos utilizados para
adultos.
Valores normais de sinais vit
ais peditricos e volume sanguneo
vitais
Idade
Freqncia
do pulso
bat/min
Presso
sangnea
mmHg
Freqncia
atria
respiratria
respir
insp/ min
Volume
sangneo
ml/k
ml/kgg
< 1 ano
120 a 160
70 a 90
30 a 40
85 a 90
80 a 90
25 a 30
80
90 a 110
20 a 25
80
100 a 120
15 a 20
70
211
Veias femorais
Infuso intra-ssea
1 A via intra-ssea pode fornecer o acesso mais rpido circulao
numa criana chocada, se for impossvel um acesso venoso.
2 Fluidos, sangue e muitas drogas podem ser administradas
atravs desta via.
3 Coloque a agulha intra-ssea no plat tibial anterior, 2 a 3 cm
abaixo da tuberosidade tibial. Evite o plat epifisial de
crescimento.
212
< 15%
15 a 25%
25 a 40%
> 40%
Aumentado
> 150
> 150
Aumentado
ou bradicardia
Presso do
pulso
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Ausente
Presso sistlica
Normal
Reduzida
Muito No registrvel
reduzida
Tempo de
preenchimento
capilar
Normal
Prolongado
Freqncia
respiratria
Normal
Estado mental
Normal
Freqncia do
pulso
Dbito urinrio
Irritvel
Muito
prolongado
Ausente
Letrgico Comatoso
Solues de reposio
1 A reposio inicial da criana deve representar 25% do volume
sangneo, porque os sinais de hipovolemia podem se tornar
aparentes somente depois desta quantidade ser perdida.
2 Administre 20 ml/kg de cristalides a uma criana que
demonstrar sinais de hipovolemia Classe II ou maior
3 Dependendo da resposta, repita trs vezes este procedimento
(at 60ml/kg), se necessrio.
Transfuso
1 Crianas que apresentarem resposta transitria, ou no
apresentarem resposta reposio inicial com solues
213
214
Notas
215
Queimaduras
Pontos chave
1 A conduta inicial de um grave queimado semelhante
conduta de outros pacientes politraumatizados.
2 Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo
principal do tratamento restaurar o volume sangneo
ecidual e
cir
culant
e, de maneir
er a per
fuso ttecidual
maneiraa a mant
manter
perfuso
circulant
culante,
oxigenao.
3 Adminis
tre solues intr
avenosas se a super
fcie queimada
Administre
intravenosas
superfcie
for maior que 15% em um adulto ou maior que 10% em
crianas.
4 O uso isolado de solues cristalides seguro e efetivo para
ressuscit
ao de queimados. Utilizar a quantidade corre
luidos
ressuscitao
corretta de ffluidos
em queimados gr
aves mais impor
luido.
graves
importtant
antee que o tipo de ffluido.
5 O melhor indicador de ressuscit
ao a monit
orizao do dbit
ressuscitao
monitorizao
dbitoo
urinrio a cada hor
a. Na ausncia de glicosria e diurticos, o
hora.
objetivo manter o dbito urinrio em 0,5 ml/kg/hora nos
adultos e 1 ml/kg/h em crianas.
6 Considere a transfuso somente se houver sinais de
oxigenao tecidual inadequada.
216
Queimaduras
Conduta imediata
Pontos especiais
1 As primeiras pessoas a socorrerem os pacientes devem proteger
a si mesmas da fonte do perigo: calor, fumaa, alterao qumica
ou eltrica.
2 Interrompa o processo de queimadura:
Remova as roupas
217
Queimaduras
Suspeitos
Histria de confinamento em rea
de incndio
Fuligem nas plpebras e pelos
nasais
Tosse
Suspiro
Crepitaes respiratrias
7 Lembre-se:
218
Queimaduras
Atrs
Atrs
rea
Cabea (A/D)
Brao (B/E)
Pernas (C/F)
Idade (anos)
0
10%
3%
2%
1
9%
3%
3%
5
7%
4%
3%
10
6%
5%
3%
219
Queimaduras
Crianas
A Regra dos 9 muito imprecisa para estimar a rea queimada em
crianas, devido s diferentes propores que representam a cabeas e
as extremidades inferiores. Utilize uma tabela para calcular a superfcie
de rea queimada em uma criana.
acters
ticas
Car
Caracters
actersticas
Primeiro grau
(queimadura superficial)
Queimadura solar
Eritema
Dor
Ausncia de bolhas
Segundo grau
(queimadura moderada)
Avermelhada
Edema e bolhas
Dor
Escurecida
Seca
Sensao
de degraus
Terceiro grau
(queimadura profunda)
Causa
Contato com
lquidos aquecidos
Queimaduras com
luz
Fogo
Exposio
prolongada a
lquidos
aquecidos/
objetos
eletricidade
220
Queimaduras circunferenciais
Leso inalatria
Queimaduras
Outras leses
Fluidos de ressuscitao
221
Queimaduras
222
Adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
horas
Primeiras
Fluidos necessrios devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % de
rea queimada
Queimaduras
Mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e o restante nas
outras 16 horas.
24 hor
as pos
teriores
horas
posteriores
Fluido necessrio devido a queimaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % de rea
queimada
Mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre este volume em 24 horas
Not
a
ota
O limite superior da superfcie queimada de 45% em adultos deve ser
considerado com cuidado, para se evitar sobrecarga hdrica. Este limite
pode ser aumentado, se necessrio, com uma monitorizao global do
processo.
Crianas
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Fluidos necessrios devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % rea
queimada
Mais
Fluidos necessrios para manuteno (ml):
Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)
10 a 20 kg = 75 x peso (kg)
cada kg subseqente = 50 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 24 horas e a outra metade
em 16 horas.
Not
a
ota
1 O limite superior de rea queimada de 35% em crianas, como um
cuidado em se evitar sobrecarga hdrica. Este limite pode ser
223
Queimaduras
3600 ml
Mais
Fluidos de manuteno: 35 x 60 (kg)
2100 ml
Necessidade total
5700 ml
1200 ml
Mais
Fluidos de manuteno
2100 ml
3300 ml
Monitorizao
1 Deve-se utilizar somente frmulas de clculos de necessidades
de fluidos.
2 Monitore regularmente, e reavalie as condies clnicas do
paciente.
3 Se necessrio, ajuste o volume de fluido para manter a
normovolemia.
224
Queimaduras
Presso sangnea
Freqncia cardaca
Entrada e sada de fluidos (hidratao)
Temperatura
Nvel de conscincia e estado de ansiedade
Freqncia respiratria/ profundidade
225
Queimaduras
7 Mantenha a nutrio:
8 Anemia:
9 Cirurgia
226
Queimaduras
227
228
Queimaduras
Notas
Glossrio
Albumina
Anemia descompensada
Coagulao intravascular
disseminada (CIVD)
Componentes eritrocitrios
Derivados plasmticos
Desferrioxamina
Dextran
Fibrinognio
Fluidos de manuteno
Fluidos de reposio
229
Glossrio
Gelatina
Hematcrito (Ht)
Hipocromia
Hipovolemia
HLA
Imunoglobulina (Ig)
Imunoglobulina anti-D
ndices eritrocitrios
Kernicterus
Macrocitose
Megaloblastos
Microcitose
Normovolemia
230
Razo normatizada
internacional (INR)
Refratrio
Reticulcitos
RhD
Salina normal
Soluo aditiva (soluo de
hemcias)
Soluo colide
Soluo cristalide
Glossrio
Produtos da degradao
fibrina
231
Glossrio
Tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA)
Tempo parcial de
tromboplastina ativado
pelo caolim (K-TTP)
Teste de Kleihauer
Volume eritrocitrio
232
ndice remissivo
A
Acesso intravenoso 200, 202
crianas 212
cido tranexmico 124, 125
Acidose 81
Adenina 23, 25
Afrese 21, 22, 109
plaquetafrese 29
plasmafrese 33, 76, 78, 79
Agentes infecciosos transmissveis
pelo sangue 4, 80
AIDS ver tambm HIV
Albumina 33, 166, 167
Aldosterona
Aloimunizao 117
Analgesia 193
em crianas 214
Anemia 92
aplstica 100
caractersticas no esfregao
sangneo 96, 97
causas 94
cirurgia e anemia 173
crnica 95
falciforme 110
normoctica, normocrmica 104
por perda sangnea aguda 95
queimaduras 226
Anemia falciforme 110
Antgeno D 79
Aprotinina 7, 179
Aquecimento de sangue 59
Armazenamento de sangue 53
concentrado de plaquetas 54
hemcias e glbulos brancos 54
plasma fresco congelado (PFC) 54
Aspirina 175
Avaliao de necessidades
transfusionais 87, 138
B
Beta-bloqueadores 88
Brucelose 81
Buffy coat 26
C
Cirurgia
cirurgia e anemia 173
nvel de hemoglobina 173
pacientes anticoagulados 175
perda de fludos 186
perda sangnea cirrgica
estimativa 180
tcnicas de reduo de 175
Citomegalovrus (CMV) 80, 107, 161
Citrato 56
toxidade 82
CIVD ver coagulao
Cloreto de sdio 0,9% 60
Coagulao
Coagulao intravascular
disseminada (CIVD) 126
causas 126, 140
situao obsttrica 142
transfuso macia 128, 143
tratamento 127, 143
Cogulo 56
Coleta de sangue 5
Colides
albumina 11
dextran 18
derivados de plasma 17
gelatinas 17
hidroxi-etil-start 19
solues 11
Comit transfusional hospitalar 189
Compartimentos ver fluidos
Compatibilidade, provas de 47, 48
Concentrao de bilirrubina em
crianas 165
233
ndice remissivo
Concentrado de complexo
protrombnico 35
Concentrado de plaquetas 27, 29
Contagem plaquetria 122
Contaminao bacteriana de
hemocomponentes 75
Crianas
acesso venoso 212
analgesia 214
anemia 149
anemia falciforme 156
concentrao normal de
hemoglobina 93, 149
deficincia de vitamina K 158
equipos de transfuso 155
perda de calor 214
perda sanguinea cirurgica
estimativa 181
sinais vitais normais pela idade 211
transfuso 153
tratamento de hipovolemia 213
volume sanguineo 164, 180
Crioprecipitado 32
na doena de Von Willebrand 123
na hemofilia A 124
Cuidados ps cirrgicos 193
D
Dbito cardaco 92
na gravidez 134
reestabelecimento aps perda
sanguinea 180
Dbito urinrio 62, 71, 88
Deficincia de G6PD 106
Desmopressina (DDAVP) 7, 123
Dextran 18
Dextrose e solues eletrolticas 16
Doao de sangue 21
pr-cirrgico 190
Doadores de sangue 5
Doena de Chagas 6, 80
Doena de Lyme 81
Doena de Von Willebrand 32, 34, 123
Doena enxerto-versus-hospedeiro
(GVHD) 26, 79, 107
Doena hemoltica do recm nascido
144, 165
234
E
Eletrlitos 16
necessidades 16
Epstein-Barr, vrus 81
Eritropoietina 7
Esfregao sanguineo 100
na anemia 96
Esplenectomia 117
Etiqueta de compatibilizao 55
F
Falncia cardaca 137, 138
Falncia da medula ssea 106
Fator IX 35, 125
deficincia de fator IX 119
Fator V 55
Fator VIII 34, 35, 119, 124, 125
e DDAVP 31
deficincia 119
Fatores de coagulao ver Fator VIII
e Fator IX
dependentes da vitamina K 129
depleo de 82
desordens congnitas 30, 119
Ferritina 136
Ferro
deficincia 93
sobrecarga 80, 116, 117, 157
Fibrina 122
Fibrinognio 122
depleo de 82
na CIVD 128
Fibrinlise
na CIVD 127
Filtros de microagregados 84
Fludos
aquecimento de solues 10
intravenosas 184
necessidades
cirurgia 193
queimaduras 222
ressucitao 201, 213
solues intra-sseas 13, 212
solues de manuteno 12
necessidade 186
G
Gelatinas 17
Gelofusine 17
Glbulos vermelhos
concentrado 24
leuco-reduzidos 26
macroctica 100
microctica 114
riscos 5
suspenso 25
teste de compatibilidade 48
Gravidez
anemia 134, 138
ectpica 146
mudanas fisiolgicas 134
transfuso 137
Grupo sanguineo 52
Grupos sanguineos ABO 48
H
Haemaccel 17
Hemartrose 121
Hematcrito
nvel mais baixo aceitvel 181
Hemocomponentes leuco-reduzidos 107
Hemodiluio
aguda normovolmica 190
Hemofilia
crianas 157
ndice remissivo
235
ndice remissivo
HIV-1 e HIV-2 80
I
Ictercia 98
neonatal 144, 165
Imunoglobulina anti-Rh D 36
Infeces transmissveis por
transfuso 65
K
Kernicterus 106, 160
L
Leuccitos 84
Lista de verificao para sangue
prescrito 89
M
Malria 5, 80, 103, 136
Manuais
anemia na gravidez 138
Mielofibrose 100
Monitorizao
de pacientes queimados 224
monitorizao do paciente
transfundido 60
no perodo ps cirrgico 193
N
Necessidade de sdio 185
Neonato 148
Normovolemia 184
sinais de reestabelecimento 193
P
Pacientes peditricos ver crianas
Pancitopenia 106
Perda sanguinea
aguda 95
CIVD 126
deficincia de vitamina K 117
desordens de sangramento e de
coagulao 118
gastrointestinal 130, 131
resposta compensatria 96
sinais clnicos 95
236
crnica
estimativa 182
resposta compensatria 94
sinais clnicos 95, 96
perda sanguinea aceitvel 182
Pesquisa
na gravidez 138
pesquisa no sangue 52
Plaquetas
depleo de 83
pool 27
risco de transmisso de doenas 27
separao por afrese 29
Plasma 30
derivados 33, 35
definio 22
freeze-died 31
fresco congelado 30
riscos 5, 17, 30
volume
na gravidez 134
Plasma fresco congelado 30
Plasmafrese 33, 78
Policitemia
crianas 164
Poltca nacional de uso clnico do
sangue ver prefcio
Posio de Trendelenburg 177
Potssio 185
Pr-eclmpsia 134
Preenchimento capilar 201, 213
Presso do pulso 201, 213
Presso venosa central 178, 222
Prevalncia de infeces 3
Preveno da doena de Rhesus 145
Produtos sanguineos 21
Produtos sanguineos sintticos 17
Protrombina 122
Prpura ps transfusional 77
Prpura trombocitopnica idioptica
(PTI) 175
Prpura trombocitopenica trombtica
27, 30
Q
Queimaduras
anemia 226
R
Reao anafiltica a componentes
sanguineos 76
Reaes transfusionais 69
aguda 67
anafiltica 76
febril no hemoltica 68
hemoltica 50, 62, 70, 73
injria pulmonar aguda associada
a transfuso 73
monitorizao para 60
tardia 77
Reaes transfusionais febris nohemolticas 68
Reaes transfusionais hemolticas
50, 62, 70, 73
Recuperao de sangue 191
Regra dos 9 218
Regras transfusionais
glbulos vermelhos 49
plasma 50
Reidratao oral 13
Reposio de fludos 10
perodo ps-cirrgico 192
trauma 200, 213
Reposio de sangue 191
planejamento 166
Requisio de transfuso 60
na emergncia 44
esquema 43, 187, 188
poltica 43
Ressucitao de fludos 200
Reticulcitos 144
RhD
incompatibilidade 144
Ringer lactato ver slues salinas
S
Solues salinas normais 15
Sangue
componente 22
concentrado de hemceas 24
concentrado de plaquetas 27
definio 22
glbulos brancos ver leuccitos
plasma ver plasma
suspeno de hemceas 25
o uso apropriado do 4
Sangue aquecido 59
Sangue total 23
Segurana do sangue 5
Sepsis 12
Sfilis 5
Sistema cardiovascular
avaliao 199
Sistema fibrinoltico 142
Sistema nervoso central
avaliao 199
Sobrecarga de fludos 75
Soluo aditiva 25
Soluo de Darrow 16
Soluo de Hartmann ver soluces
salinas balanceadas
Solues cristalides 10, 15
Solues salinas balanceadas 15
Sulfato de protramina 176
Sulfato ferroso 101
Suspenso de hemcias 25
ndice remissivo
T
Talassemia 113
Tamponamento cardaco 210
Tempo de protrombina (PT) 128
Tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA) 128, 212, 176
Tendncia a sangramento 118
Testes de compatibilidade 45
Tipagem e pesquisa 43
Toxoplasmose 81
Trao falcmico 178
TRALI 76
237
ndice remissivo
238
Transfuso
anemia falciforme 100
crianas 155
anemia grave crnica 93
anemia hemoltica 103
anemia na gravidez 137
autloga 189
CIVD 126, 143
crianas 155
determinao das necessidades 87
doena hemoltica do recm
nascido 144, 165
efeitos adversos 65
estratgias 87
glbulos vermelhos 49
crianas 168
hemorragia obsttrica com CIVD 143
HIV/AIDS 106
inciso da cesrea 138
indicaes
crianas 153
infeces transmissveis 74
intra-uterina 161
macia 189
malria 103
crianas 153, 154
monitorizao 60
neonatal 160
perodo ps cirrgico 194
plaquetas
cirurgia 172
CIVD 126, 143
crianas 159
falncia de medula ssea 106
prtica clnica transfusional 7
riscos 5
sangue O RhD negativo 186
supresso de medula ssea 106
talassemia 113
talassemia major 115
Transfuso de plaquetas 106, 126,
143, 159
Transfuso macia 81
Transfuso neonatal 106, 160, 168
Tratamento do sangramento
gastrintestinal 157
Trauma 196 - 215
Trombocitopenia
cirurgia 175
em crianas 157, 160, 169
Trombose 163
U
Uso apropriado do sangue 4
Uso de torniquete em cirurgia 178
V
Varizes esofgicas 130
Vasodilatao 179
Venoseco 204
Via intrassea para infuso 212
Vrus da imunodeficincia humana
(HIV) 5, 80, 106
Viscosidade sanguinea 94
Vitamina C 116, 118
Vitamina D 116
Vitamina K 158, 176
deficincia 129
neonatos 158
Volume de concentrado de hemcias
162
Volume sanguineo 211
W
Warfarina 176
problemas de sangramento 126
cirurgia 176