ACCIDENTE DE FLIXBOROUGH

Accidente de Flixborough, Reino

Unido, 1974
Aproximadamente a las 16:53 del sbado 1
de junio de 1974, la planta de Flixborough
Works de Nypro Ltd. fue virtualmente
demolida por una explosin de
extraordinarias dimensiones. Como
consecuencia de la explosin 28
trabajadores resultaron muertos y otros 36
sufrieron heridas graves. Si la explosin
hubiera ocurrido en horario laboral normal,
las cifras de muertos y heridos habra sido
mucho mayor. Otras muchas personas resultaron heridas fuera de las instalaciones
y las prdidas materiales fueron incalculables con la destruccin casi total de la
planta.
Caractersticas de las instalaciones
El accidente de Flixborough, ocurri en la seccin de reaccin en la planta de
produccin de caprolactama a partir de la oxidacin de ciclohexano que la empresa
Nypro tena en la localidad de Flixborough (Reino Unido). El proceso de produccin
consista en un tren de seis reactores en serie en los que el ciclohexano se oxida a
ciclohexanona y ciclohexanol por inyeccin de aire en presencia de un catalizador.
La reaccin es fuertemente exotrmica y se realizaba a 8,8 kg/cm2 de presin en los
reactores y a una temperatura de 155 C. Por tanto, exista una atmsfera explosiva
dentro de los reactores, que se controlaba mediante la inyeccin de nitrgeno
proveniente de unos depsitos de nitrgeno lquido. La temperatura se controlaba
mediante la evaporacin de parte del ciclohexano de cada reactor.
Algunos das antes de que ocurriera el
accidente, se produjo una fuga en el reactor
nmero 5 y una grieta de casi 2 metros, lo
que indujo a eliminar dicho reactor en serie
y se sustituy por un conducto o tubera
"by-pass" que una los reactores 4 y 6,
segn se indica en el dibujo adjunto. Dicha
tubera de unin tena un diseo
claramente diferente al resto de uniones
entre los diferentes reactores. Adems, el
agitador del reactor nmero 4 se haba
retirado por avera haca 5 meses.
Descripcin del accidente
El accidente se produjo precisamente por la rotura de esta unin provisional entre
los reactores 4 y 6 debido a un aumento de la presin en los mismos (alcanz
aproximadamente 9,2 kg/cm2). El control de presin se podra haber realizado
venteando parte del gas de los reactores a las antorchas inyectando nitrgeno, pero
haba poca cantidad almacenada y no se poda recibir ms nitrgeno hasta la media
noche, lo que habra motivado la paralizacin de la produccin. Por tanto se decidi
no ventear, lo que evit el control de la presin en los reactores.

Por la tarde, se produjo un escape de unas

40 Tm de ciclohexano que form una nube
inflamable y casi inmediatamente
explosion generando una explosin de
vapor no confinada (UVCE). Las
consecuencias fueron:

Destruccin completa de la planta

de produccin de caprolactama
28 personas muertas, 36 heridos
graves y varios centenares de
heridos leves
Daos graves en 1821 casas y 167 tiendas de las proximidades
Extensin de los daos a otras instalaciones prximas

Anlisis de las causas del accidente

Todava no estn del todo claro las causas de la rotura de esta unin provisional o
"by-pass". La comisin que investig el accidente fij su atencin en cuatro posibles
causas:
1.

Fallo en la tubera provisional de 20" debido a un exceso de presin

2. Fallo previo en una tubera de 8"
3. Fallo previo en alguna otra parte del sistema
4. Explosin en la lnea de aire de los reactores

La hiptesis ms considerada fue la

primera, aunque no qued del todo claro si
la presin que se alcanz de 9,2 kg/cm2 era
suficiente para motivar la ruptura de la
tubera. No obstante, se produjeron varios
fallos de tipo organizativo y de seguridad
que agravaron la situacin original. Entre
estos fallos cabe destacar los siguientes:
1.
Inexistencia de proyecto de la
modificacin realizada, ni planos, salvo un
esquema realizado con tiza en un taller
prximo.
2. Inexistencia de clculos de resistencia de materiales para la modificacin.
Incumplimiento de las normas de diseo aplicables.
3. Inexistencia de un ingeniero de diseo que realizara la modificacin.
4. Falta de personal en temas de seguridad para el control de las
modificaciones en la planta.
5. Inexistencia de un sistema de gestin de la seguridad en la empresa.
6. Prioridad de la produccin sobre la seguridad.
7. La causa directa del accidente fue la introduccin, sin los debidos controles
de diseo y fabricacin, de dos modificaciones: el "by-pass" entre los
reactores 4 y 6 y la retirada del agitador en el reactor 4.
8. Falta de rigor en el diseo y control de las modificaciones.
Lecciones aprendidas
Se han extrado numerosas lecciones procedentes del accidente de Flixborough.
Incluyen tanto controles pblicos para los establecimientos que presenten riesgos
de accidentes graves como sistemas propios de gestin de la seguridad de este tipo
de instalaciones.

Se consideran algunas de estas lecciones:

1.
Controles pblicos de las instalaciones que presenten riesgos de accidentes
graves.
Una de las principales consecuencias del accidente de Flixborough fue la
toma de conciencia por parte de las autoridades del Reino Unido y Europa
para intentar controlar los riesgos de este tipo de instalaciones. Como
consecuencia de ello y a raz del accidente de Seveso se promulg la
primera Directiva Europea relativa al control de los riesgos de accidentes
graves en determinadas actividades industriales. Adems, las autoridades
del Reino Unido promulgaron tambin su legislacin CIMAH similar a la
anterior.
2.
Localizacin de los establecimientos que presenten riesgos de accidentes
graves.
La eleccin correcta de los emplazamientos y, en concreto, la planificacin
territorial para evitar mayores riesgos en el entorno inmediato de este tipo
de establecimientos, es otra de las conclusiones importantes. Este aspecto
de la planificacin territorial, se ha tenido muy en cuenta en la nueva
legislacin sobre accidentes graves, el Real Decreto 1254/99.
3.
Necesidad de una correcta notificacin de todas las sustancias peligrosas
que se utilizan.
El almacenamiento y utilizacin de grandes cantidades de productos
qumicos peligrosos, es un aspecto que debe estar regulado y controlado por
las autoridades. Los almacenamientos que a 1 de junio de 1974 posea
Nypro eran los siguientes:
o
o
o
o
o

1500 m3 de ciclohexano
300 m3 de nafta
50 m3 de tolueno
120 m3 de benceno
2000 m3 de gasolina

De todos ellos, solamente estaban notificados 32 m3 de nafta y 7 m3 de

gasolina y el resto de los almacenamientos ni estaba notificados, ni por
supuesto tena licencias de instalacin. La situacin de Flixborough revel la
necesidad de mejorar los mtodos de notificacin de todas las sustancias
peligrosas a las autoridades.
4.

Normativas para sistemas y depsitos presurizados.

El origen del accidente tuvo lugar en una instalacin en la que se trabajaba a
presiones elevadas. La legislacin en esa fecha apenas tena regulaciones
para almacenamientos a presin y no para sistemas y reactores a presin.

4.
Sistema de gestin de la seguridad para establecimientos con riesgos de
accidentes graves.
El Informe Flixborough hace un enorme hincapi en la inexistencia de un
sistema general de gestin de la seguridad en la planta de Nypro. No
existan ni procedimientos, ni organizacin, ni formacin del personal, etc.
que garantizaran un manejo seguro de las instalaciones.

4.

Prioridad de la produccin sobre la seguridad.

Los cambios en una instalacin sin los debidos controles de seguridad,
fueron la causa principal del accidente. El motivo de no realizar dichos
controles de seguridad era que en ese momento lo prioritario era la
produccin y no la seguridad de la planta.

4.

Uso de prcticas y cdigos de diseo adecuados.

El Informe Flixborough describe que en la modificacin de la tubera "bypass" no se tuvieron en cuenta los mnimos cdigos de diseo adecuados
para esa modificacin.

4.

Diseo y control de las modificaciones.

No se tuvieron en cuenta ningn sistema de control ni del diseo de las
modificaciones realizadas en el proceso, lo que fue la causa principal del
accidente.

4.

Otras lecciones.
o
o
o
o
o
o

Limitaciones en el inventario de sustancias peligrosas existentes.

Limitaciones de la exposicin al personal de planta.
Diseo y localizacin de las salas de control y otros edificios
auxiliares.
Control de la instrumentacin.
Planificacin de las emergencias.
Investigacin de accidentes.