PARTES DE LA HISTORIA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DEL SAHCM

1. Uso de medicacin pre-anestsica: analgsicos, ansiolticos, protectores gstricos,

antiemticos, antipirticos, anticonvulsivos, esteroides, cualquier medicamento se
debe escribir y sealar la dosis empleada y en que momento fue empleada fue
inmediata, remota o de impacto.
2. Datos referentes al paciente y al tipo de intervencin: nombre y apellido del
paciente, edad, diagnostico quirrgico, tipo de intervencin a realizar.
3. Datos del equipo de salud: servicio al que pertenece el paciente, nombres de los
mdicos que intervinieron en la ciruga, y nombres de los mdicos que
intervinieron en el acto de anestesia.
4. Identificacin de la situacin del acto quirrgico: si es una emergencia o una
electiva e identificar el quirfano a utilizar.
5. Valoracin clnica y paraclnica del paciente: peso, estado hemodinmico y
respiratorio, datos de laboratorios: hematologa completa, qumica, serologa,
tiempo de coagulacin, valoracin cardiovascular si la tiene, valoracin del estado
mental del paciente con el que entra a quirfano, referir si el paciente tiene
alergias medicamentosas o alimentarias, referir antecedentes anestsicos del
paciente si los posee, describir las posibles complicaciones preoperatorias segn la
valoracin completa previa del paciente, identificar el tipo de riesgo y establecer
es estado fsico segn la clasificacin de la ASA.
6. Datos de la monitorizacin: sealar que tipo de monitorizacion se realiza al
paciente una vez que entra a la sala operatoria.
7. En casa de caso obsttrico sealar la puntuacin de Apgar, hora de nacimiento y
sexo del producto.
8. Observaciones pertinentes: sealar que tipo y dosis de todos lo medicamentos que
emplea el anestesiologa dentro del quirfano, por orden de uso, establecer un
total de la diuresis del paciente por medicin de la bolsa recolectora, estimar el
sangramiento intraoperatorio del paciente, y el tiempo total desde que el paciente
entro a quirfano.
9. Identificar qu tipo de tcnica anestesia se emple: all se describe brevemente la
tcnica utilizada por el anestesilogo, por orden segn los pasos que se llevaron a
cabo para anestesiar al paciente.
10.Identificar los Agentes anestsicos empleados con su respectiva dosis: aqu se
debe sealar en orden de uso lo medicamentos anestsicos usados para dar la
anestesia con su dosis empleada
11.Sealar que tipo de soluciones se utilizaron (coloides, cristaloides) y si se utilizo
hemoderivados debe indicarse que tipo de hemoderivado y la cantidad empleada,
adems de estar codificada en el reverso de la historia.
12.Identificar el volumen total lquidos endovenosos utilizados sealados en cc o ml
13.Datos referente a la laringoscopia: tipo de hoja, numero de hoja utilizada, numero
de tubo endotraqueal o mascara larngea si fuese el caso, si la intubacin su oral o
nasal, numero de tubo empleado, cantidad de cc para llenar el manguito,
identificar por el operador a la visualizacin directa el grado segn la clasificacin
de Cormack Lehane.
14.Datos referentes al tipo de mquina de anestesia empleada.
15.Datos clnicos de la historia de anestesia: hora de inicio, identificar agentes
anestsicos inhalados (halogenados) y soluciones endovenosas empleadas, ir
detallando minuto a minuto los siguientes parmetros BIS, ETCO2, SatO2, PAS,
PAD, FC, al llegar al quirfano y todo el monitoreo correspondiente, identificar

adems el tipo de ventilacin que mantuvo el paciente si fue espontanea, asistida

o controlada, y con Smbolos sealar la posicin que se le dio al paciente para dar
la tcnica anestsica y despus de esta, adems de sealar con nmeros en orden
cronolgico los medicamentos empleados en el transcurso del acto operatorio.
16.Datos una vez que el paciente ingresa la UCPA: hora de ingreso, hora egreso,
monitorizacin y sealar cada 10 minutos los signos vitales como Fc, TA, SatO2.
Clasificar las condiciones en las que ingresa el paciente a la UCPA segn la escala
de Aldrete: estado de conciencia, coloracin de la piel, respiracin, actividad
muscular y presencia o no de vmitos.
17.Observaciones: sealar cualquier evento que all ocurrido en el ingreso,
mantenimiento o salida del quirfano del paciente que sea importancia.
18.Autorizacin del Alta Mdica de la UCPA: debe estar firmada y sellada por el
medico encargado y por el licenciada de enfermera una vez que el paciente se
encuentre en condiciones optimas hemodinmico, respiratorio, y mental.
19.Identificar dia, fecha y ao en la historia de anestesia
20.Nota: sealar de forma detallada al reverso dela hoja cualquier evento
intraoperatorio.
21.Toda historia de anestesia una vez que el paciente salga del quirfano debe ser
cerrada indicando hora de culminacin y las condiciones en que egresa el
paciente.