Fala e Linguagem:

- Disfonia ou afonia: uma alterao do timbre da voz (rouquido,

bitonalidade, voz fanhosa). Indica um problema no rgo fonador
(doenas da laringe).
-Dislalia: Pequenas alteraes da fala, como trocas de letras. Tpica do
paciente alcoolizado.
- Disritmolalia: Distrbios no ritmo da fala (gagueira, taquilalia).
- Disartria: Problemas na articulao da fala pelos msculos da fonao.
Pode indicar incoordenao cerebral (voz arrastada, escandida),
hipertonia no parkinsoniano (voz baixa, montona e lenta), ou perda do
controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia ou Afasia: Alteraes corticais na interpretao e/ou expresso
da fala. No envolve o rgo fonador e os msculos da fonao.
Afasia sensorial (de Wernicke): Dificuldade ou incapacidade de
compreenso da linguagem escrita ou falada. Paciente apresenta fala
fluente, porm inventa palavras (parafasia) e novas expresses
(jargonofasia), e no consegue responder perguntas (pois no entende o
que perguntado, bem como no entende o que fala).
Ocorre por leso na rea sensitiva da fala (rea de Wernicke) no lobo
frontal do hemisfrio dominante (geralmente esquerdo), sendo comum
nos AVE de cerebral mdia.
Afasia motora (de Broca): Incapacidade de expresso da linguagem,
que se d por sons ininteligveis e monosslabos; no entanto
compreende tudo que lhe falado. Ocorre por leso na rea motora da
linguagem (rea de Broca) no lobo temporal. Tambm pode ser
acometida nos AVEs de cerebral mdia.
Afasia de conduo: O paciente compreende tudo que lhe falado e
apresenta fala fluente, no entanto, no consegue repetir o que lhe
falado. Ocorre por leso do oprculo parietal (fibras que ligam a rea de
Wernicke rea de Broca).
- Disgrafia: Perda da capacidade de escrever.
- Dislexia: Perda da capacidade de ler.
Fcies:
Destaca-se abaixo fcies tpicas de certas doenas neurolgicas:

Fcies Parkinsoniana: Cabea inclinada para frente e imvel nesta

posio; olhar fixo; superclios elevados e fronte enrugada (expresso de
espanto).
Causas: Doena de Parkinson.
Fcies da Paralisia Facial Perifrica: Assimetria facial; impossibilidade de
fechar as plpebras; desvio da comissura labial; apagamento do sulco
nasolabial.
Causas: Paralisia facial perifrica.
Fcies Miastnica (de Hutchinson): Ptose palpebral bilateral, o que
obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea.
Causas: Miastenia grave e outras miopatias que comprometam os
msculos da plpebra superior.
Fcies Etlica: Olhos avermelhados e certa ruborizao da face,
associada a hlito etlico, voz pastosa e sorriso meio indefinido.
Posio e Atitude no leito:
- Atitude: Posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por
comodidade, hbito ou com o objetivo de conseguir alvio para algum
sintoma. Algumas posies so voluntrias e outras so involuntrias.
Atpica: Sem valor diagnstico;
Tpica: Atitude voluntria ou involuntria indicativa de determinada
patologia ou grupo de patologias.
Algumas atitudes involuntrias so tpicas de doena neurolgica e
merecem especial ateno:
Atitudes Involuntrias:
Atitude Passiva: Paciente permanece na posio em que colocado no
leito, sem que haja contratura muscular.
Orttono: Paciente com tronco e membros rgidos, sem se curvarem.
Opisttono: Paciente com contratura da musculatura lombar. O corpo
se apia na cabea e nos calcanhares, como um arco.
Causas: Ttano e meningite.
Emprosttono: Paciente com o corpo formando uma concavidade para
frente (contrria ao opisttono).
Causas: Ttano, meningite e raiva.
Pleurosttono: Paciente curva lateralmente o corpo.
Causas: Ttano, meningite e raiva.

Posio em gatilho: Paciente com hiperextenso da cabea, flexo das

pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para
diante.
Causas: Irritao menngea (meningite).
Movimentos Involuntrios:
Os movimentos involuntrios devem ser analisados pelo
examinador durante a realizao do exame fsico. Os principais
movimentos involuntrios so: -Tremores: Movimentos alternantes
regulares de pequena ou mdia amplitude, que afetam principalmente o
segmento distal dos membros.
Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e desaparece com os
movimentos e o sono; um tremor oscilatrio, em regra mais evidente
nas mos, simulando o gesto de enrolar cigarro. Ocorre no
parkinsonismo.
Tremor de Atitude: Surge quando o membro colocado em
determinada posio, no sendo muito evidente no repouso ou no
movimento. Ocorre no pr-coma heptico (flapping ou asterix), na
doena de Wilson, e no tremor familiar.
Tremor de Ao: Surge ou se agrava com a execuo de um
movimento. Aparece nas doenas cerebelares.
Tremor Vibratrio: Tremor fino e rpido, como uma vibrao. Pode surgir
no hipertireoidismo, no alcoolismo, na neurossfilis, ou, mais
comumente, de origem emocional.
- Movimentos Coricos (Coria): Movimentos involuntrios amplos,
desordenados, inesperados, arrtmicos, multiformes e sem finalidade.
Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. So as
manifestaes principais da sndrome corica, cumprindo lembrar seus
dois tipos clnicos mais encontrados: coria de Sydenham (coria
infantil), que de etiologia infecciosa, relacionada febre reumtica; e
coria de Huntington, que apresenta carter hereditrio.
- Movimentos Atetsicos (Atetose): Movimentos involuntrios lentos e
estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou o movimento
dos tentculos de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam leso
dos ncleos da base. Podem ser causados por impregnao cerebral por
hiperbilirrubinemia do neonato (kernicterus).
- Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude,
rpidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. So muito raros
e decorrentes de leses extrapiramidais.

- Asterix (Flapping): Movimentos rpidos, de amplitude varivel, que

ocorrem nos segmentos distais e tm certa semelhana com o bater de
asas das aves. um movimento frequente na insuficincia heptica, e
no coma urmico.
SEMIOTCNICA:
Para melhor notar o flapping, com o brao do paciente estendido e
sua mo hiperestendida, force com a mo ainda mais a hiperextenso
da mo do paciente e, a seguir, largue-a, observando a acentuao dos
movimentos de flapping.
- Convulses: So movimentos musculares sbitos e incoordenados,
involuntrios e paroxsticos, que ocorrem de maneira generalizada ou
apenas em segmentos do corpo. As convulses so causadas por
epilepsia, ttano, meningites, hipoglicemia, tumores cerebrais, febres
altas em crianas e intoxicaes exgenas (lcool, inseticidas).
Convulses tnicas: Caracterizam-se por serem mantidas permanentes
e imobilizarem as articulaes.
Convulses clnicas: So rtmicas, alternando-se contraes e
relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rpido.
Convulses tnico-clnicas: Caracterizada por apresentar uma fase
tnica e uma fase clnica.
- Tetania: uma forma particular de movimentos involuntrios
caracterizada por crises exclusivamente tnicas quase sempre
localizadas nas mos e ps (espasmos carpopodais). Pode ocorrer
independentemente de qualquer manobra, porm s vezes pode ser
desencadeada por uma. Ocorre na hipocalcemia (hipoparatireoidismo
por exemplo) e na alcalose respiratria por hiperventilao.
SEMIOTCNICA:
Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no brao do paciente, em um
nvel intermedirio entre a mxima e a mnima presso arterial (ex.:
140/90 mmHg, infla-se o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos,
observa-se um movimento involuntrio dos dedos (espasmo carpal),
caracterizado como mo de parteiro. O fenmeno em sua totalidade
recebe a designaao de Sinal de Trousseau.
Marcha:
Marcha Hemiplgica (helicpode ou ceifante): Paciente mantm
membro superior homolateral fletido em 90 com o cotovelo e em
aduo, colocado transversalmente como apoio, e mo fechada em leve
pronao. Membro inferior apresenta trajeto de semicrculo sem flexo
do joelho. Indica leso do neurnio motor superior (sndrome piramidal).

Marcha Espstica (em tesoura): Dois membros inferiores enrijecidos e

espsticos, permanecendo semifletidos, os ps se arrastam e as pernas
se cruzam, uma na frente da outra a cada passo. Presente nas formas
espsticas de paralisia cerebral (leso bilateral do neurnio motor
superior).
Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamente o membro
inferior, com excessiva flexo da coxa sobre o quadril, evitando que o p
paralisado toque o solo e ele tropece. Indica paralisia do movimento de
flexo dorsal do p (msculo tibial anterior), pode ocorrer por leso do
nervo isquitico, fibular comum ou raiz de L5, e tambm presente como
sequela de poliomielite.
Marcha Anserina (de pato ou mioptica): Paciente acentua a lordose
lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda,
lembrando o andar de um pato. encontrada em doenas musculares e
traduz uma diminuio da fora dos msculos plvicos e das coxas. O
paciente utiliza-se dos quadrados lombares para movimentar o quadril.
Marcha de Trendelemburg: Inclinao contralateral do tronco para
abduzir o quadril do lado afetado. Indica leso do msculo glteo mdio.
Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um bloco enrijecido, sem o
movimento automtico dos braos. A cabea permanece inclinada para
frente e os passos so curtos e rpidos, dando a impresso de que o
paciente corre atrs de seu centro de gravidade e que vai cair para
frente. Ocorre nos portadores de doena de Parkinson.
Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fato de o paciente dar
passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os ps como se estivesse
danando marchinha. tpica da atrofia cerebral (paralisia
pseudobulbar).
Marcha Claudicante: Paciente manca para um dos lados. Ocorre na
insuficincia arterial perifrica e em leses do aparelho locomotor.
Marcha Cerebelar (bria): Paciente caminha com os ps bem separados
e ziguezagueia como um bbado. Traduz incoordenao de movimentos
em decorrncia de leses cerebelares (ataxia cerebelar).
Marcha Vestibular: Paciente no consegue andar em linha reta,
lateralizando a trajetria. Ao solicitar que o paciente ande para frente
em linha reta e volte, tambm em linha reta, de costas, ele descreve
uma trajetria semelhante a uma estrela. Traduz leso vestibular (ataxia
vestibular).

Marcha Tabtica (talonante): Paciente mantm os olhos fixos no cho.

Os membros inferiores so levantados abruptamente e explosivamente
e, ao serem recolocados no cho, os calcanhares tocam o solo
pesadamente. A marcha piora ainda mais com os olhos fechados. Traduz
perda da propriocepo por leso do cordo posterior da medula.
Presente na tabes dorsalis (ataxia sensorial).
AVALIAO SENSITIVA
Vias Anatmicas:
Via Espinotalmica:
- Decussa ao entrar na medula;
- Neo-espinotalmica e paleo-espinotalmica;
-Carrega dor, temperatura e tato protoptico (grosseiro).
Via Coluna Dorsal (Lemniscal):
- Decussa no Bulbo;
- Carrega vibrao, posio (propriocepo consciente) e tato epicrtico
(discriminativo).
SEMIOTCNICA: Faz-se o estudo da sensibilidade superficial e da
sensibilidade profunda do seguinte modo:
Sensibilidade Superficial: Para a sensibilidade ttil, utiliza-se o pedao
de algodo ou o pequeno pincel macio, os quais so roados de leve em
vrias partes do corpo.
A sensibilidade trmica requer dois tubos de ensaio, um com gua
gelada e outro com gua quente, com que se tocam pontos diversos do
corpo, alternando-se os tubos.
A sensibilidade dolorosa pesquisada com o estilete rombo, capaz de
provocar dor sem ferir o paciente. A agulha hipodrmica inadequada,
sobretudo em mos inbeis.
Sensibilidade Profunda: A sensibilidade vibratria pesquisada com o
diapaso de 128 vibraes por segundo, colocado em salincias sseas.
A sensibilidade pressrica pesquisada comprimindo-se determinada
parte do corpo, especialmente massas musculares.
A cintica postural explorada deslocando-se suavemente qualquer
segmento do corpo em vrias direes (flexo, extenso). Em dado
momento, fixa-se o segmento em uma determinada posio que dever
ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame, elegem-se
algumas partes do corpo, como o hlux, o polegar, o p ou a mo.
A sensibilidade dolorosa profunda avaliada mediante compresso
moderada de massas musculares e tendes. Normalmente, isto no
desperta dor. Se o paciente acusar dor, estaremos diante de uma neurite
ou miosite. De modo contrrio, os pacientes com tabes dorsalis no

sentem dor quando se faz compresso, mesmo forte, de rgos

habitualmente muito sensveis a dor, como o caso dos testculos.
Estereognosia: A estereognosia (capacidade de reconhecimento de
objetos com a mo sem o auxlio da viso, por integrao de estmulos
tteis e proprioceptivos) testada colocando-se um pequeno objeto
comum (chave, boto, grampo de cabelo) na mo do paciente, com os
olhos fechados, devendo ele reconhecer o objeto pela palpao. Quando
se perde esta funo, diz-se astereognosia ou agnosia ttil, indicativa de
leso do lobo parietal contralateral.
Alteraes da Sensibilidade:
Parestesia: Sensao desagradvel no dolorosa em determinado
segmento, comumente referenciada como formigamento, agulhadas,
cibras;
Anestesia: Perda total de uma ou mais formas de sensibilidade;
Hipoestesia: Perda parcial de determinada modalidade sensitiva;
Hiperestesia: Exagero da sensibilidade;
Analgesia: Perda da sensibilidade dolorosa;
Apalestesia: Perda da sensibilidade vibratria;
Abarestesia: Perda da sensibilidade pressrica;
Abatiestesia: Perda da sensibilidade artrocintica (propriocepo
consciente);
Abarognosia: Perda da sensibilidade ao peso;
Disestesia: Percepo anormal de estmulos.
Coordenao e Equilbrio:
Coordenao:
Coordenao a capacidade de realizar movimentos complexos,
envolvendo mltiplos grupamentos musculares. Dividimos
didaticamente a coordenao (taxia) em esttica e dinmica:
Coordenao esttica (Equilbrio): Verificada atravs da manobra
de Romberg:
- Romberg simples: Paciente assume postura ortosttica com os
membros em aduo (junto ao corpo). Normalmente, assume-se
pequenas oscilaes no equilbrio, sem queda. A queda ou sua iminente
possibilidade indicam Romberg presente;
-Romberg sensibilizado: Para sensibilizao do exame pode-se solicitar
que o paciente coloque um p na frente do outro, diminuindo a base de
sustentao. O significado semiolgico o mesmo, apenas aumenta a
sensibilidade do exame.
Coordenao dinmica: Pode ser verificada por uma srie de provas:
- Prova dedo-nariz: O paciente tenta colocar a ponta do dedo do nariz
iniciando o movimento com o membro superior em extenso e com os
olhos fechado. Realiza-se a prova dos dois lados;

- Prova calcanhar-joelho: O paciente, em decbito dorsal, tenta colocar o

calcanhar de um lado no joelho do lado oposto e deslizar o calcanhar
pela crista tibial.
A incoordenao e erro nessas provas caracteriza a dismetria.
- Prova de movimentos alternados: O paciente solicitado a fazer
movimentos alternados de pronao e supinao com o membro
superior. A incoordenao dessa prova caracteriza a disdiadococinesia.
Ataxia Cerebelar:
Incoordenao: Erros de direo, dismetria, marcha atxica, fala
escandida, tremor cintico e decomposio dos movimentos;
Perda do equilbrio: aumento da base de sustentao;
Hipotonia: diminuio da resistncia movimentao passiva (retardo a
uma resposta do tnus);
Hemisfrios Cerebelares: Movimentos finos dos membros;
Vrmis e floculonodular: Equilbrio e postura.
Ataxia Sensitiva:
Romberg presente: Queda imediata sem lado preferencial;
Marcha talonante:
Nistagmo ausente.
Ataxia Vestibular:
Romberg presente: Queda aps perodo de latncia e
preferencialmente para o lado lesado;
Marcha em estrela;
Nistagmo: desvio lento da ris para o lado lesado e rpido para o lado
oposto.
Reflexos:
So didaticamente dividos em profundos e superficiais.
Reflexos profundos:
Reflexo bicipital (C5-C6): Percusso do tendo bicipital na fosse
antecubital provoca flexo do antebrao;
Reflexo tricipital (C7-C8): Percusso do tendo tricipital acima do
olecrano com o brao em semiflexao provoca extenso do antebrao;
Reflexo estilorradial (C6): Percusso do processo estiloide do rdio com
o brao em semiflexo e semisupinao provoca flexo da mo;
Reflexo patelar (L2-L4): Percusso do tendo do quadrceps com a
perna em semiflexo e em repouso absoluto provoca sua extenso;
Reflexo aquileu (L4-S5): Percusso do tendo de Aquiles com o p em
absoluto repouso provoca flexo plantar.

Reflexos Superficiais:
Reflexos cutneo-abdominais (T6-T12): Estmulo da pele da regio
abdominal provoca retrao da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
O estmulo deve ser realizado de fora para dentro (em direo ao
umbigo);
Reflexo Cremastrico (L1-L2): Estimulao da face spero-interna da
coxa provoca elevao do testculo do mesmo lado;
Reflexo plantar: Estmulo da regio plantar pela borda externa a partir
do calcanhar provoca flexo do polegar (normal);
- Sinal de Babinski: Ocorre extenso do polegar e, usualmente, abertura
dos demais dedos em leque com a manobra anterior (sinal de leso
piramidal). fisiolgico at os 2 anos de idade;
* Sucedneos de Babinski: Manobras alternativas que evidenciam o sinal
de Babinski:
Manobra de Oppenheim: Deslizamento sobre a crista tibial;
Manobra de Gordon: Compresso da panturrilha;
Manobra de Chaddock: Frico da parte externa do p do malolo
externo ao quinto dedo;
Manobra de Schaeffer: Compresso do tendo de Aquiles.
EXAME DOS PARES CRANIANOS
Nervo Olfatrio (NC I):
Par craniano responsvel pelo sentido do olfato. avaliado
apresentando ao paciente substncias de odor bem caracterstico (caf,
canela, lcool) para anlise olfativa unilateral>
Alteraes do olfato:
Anosmia: Perda do olfato;
Hiposmia: Diminuio do olfato;
Parosmia: Percepo anormal do olfato;
Cacosmia: Percepo habitual de odores desagradveis.
Nervo ptico (NC II):
- Ametropias: Defeitos pticos com erros de refrao. Ex.: Miopia,
hipermetropia, presbiopia, astigmatismo.
- Embaamento da Viso: Pode ser causada por uvetes, retinopatia
hipertensiva, retinopatia diabtica, catarata.
- Escotomas: So reas sem viso dentro do campo de viso que
podem ser resultado de um dano na retina ou nas vias pticas. So
causas freqentes de escotomas transitrios: aumento da presso
arterial e enxaqueca. Nessas duas situaes a causa a diminuio da

irrigao sangunea da retina por uma vasoconstrio que costuma ser

passageira. Os escotomas so definitivos nos pacientes com:
Glaucoma: doena em que h aumento da presso intra-ocular,
causando escotomas arqueados, que aumentam de tamanho quando
no se consegue regular a presso;
Doenas que causam isquemia definitiva como nas ocluses de um vaso
retiniano.
- Amaurose Fugaz: Perda da viso de um olho provocada pela falta de
sangue na retina.
* Obstruo da Artria Central da Retina: Como os ramos terminais da
artria central da retina so artrias terminais, a obstruo deles por um
mbolo resulta em cegueira imediata e total. A obstruo geralmente
unilateral e ocorre em pessoas idosas.
- Obstruo da Veia Central da Retina: Como a veia central da retina
entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na
passagem de um trombo para a veia central da retina e causar
obstruo de uma das pequenas veias da retina. A ocluso de um
afluente da veia central da retina geralmente resulta em perda lenta e
indolor da viso.
- Perdas de Campo Visual:
Anopsia: Perda total da viso. Pode ser unilateral ou bilateral.
Hemianopsia: Escotoma que acomete metade do campo visual
(temporal ou nasal). Pode ser heternima, quando acomete lados
diferentes no campo visual (ex.: perda dos campos nasais ou dos
campos temporais); ou homnima, quando acomete o mesmo lado do
campo visual (ex.: perda do campo temporal direito e do campo nasal
esquerdo).
Quadrantanopsia: Acomete um quadrante do campo visual de cada
olho.
Leses da Via ptica:
- Leso do N. ptico (1): Resulta em cegueira completa do olho
correspondente (anopsia unilateral). Pode ser causada por glaucoma ou
traumatismo. Comprometimento do reflexo pupilar fotomotor do olho
acometido.
- Leso da parte mediana do quiasma ptico (2): Resulta em
hemianopsia heternima bitemporal, pois os campos visuais temporais
so perdidos. Pode ser resultante de um tumor de hipfise, ou de um
aneurisma de artria comunicante anterior.
- Leso da parte lateral do quiasma ptico: Resulta em hemianopsia
nasal do olho correspondente. Pode ser resultante da compresso lateral
do N. ptico por um aneurisma de artria cartida interna.

- Leso do Tracto ptico (3): Resulta em hemianopsia homnima direita

ou esquerda com comprometimento do reflexo pupilar fotomotor. Pode
ser resultante de um traumatismo ou tumor que comprima o tracto
ptico.
- Leso dos Corpos Geniculados Laterais: Repercusses semelhantes s
leses do tracto ptico.
- Leses da Radiao ptica ou do Crtex Visual (rea 17) (4 e 5): Se for
total (rarssimo), provoca hemianopsia homnima direita ou esquerda
sem comprometimento do reflexo fotomotor. Se for parcial, provoca
perdas visuais em determinadas reas do campo visual, ou
quadrantanopsias (sempre homnimas).
Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (NC III, IV e VI):
SEMIOTCNICA:
Exame dos Movimentos Oculares:
Solicite ao paciente que acompanhe o seu lpis (ou o dedo), enquanto
voc o movimenta pelas seis principais direes do olhar fixo conjugado.
Fazendo um H no ar, conduza o olhar do paciente: (1) para a extrema
direita; (2) para a direita e para cima; (3) para baixo, direita; (4) para a
extrema esquerda; (5) para a esquerda e para cima; (6) para a esquerda
e para baixo. Faa uma pausa durante o olhar conjugado para cima e
para o lado, buscando detectar nistagmo.
Exame da Convergncia:
Pea ao paciente que acompanhe o seu dedo ou o lpis enquanto voc o
desloca na direo do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente
acompanham o objeto at 5 a 8 cm do nariz. Convergncia insatisfatria
pode ser encontrada no hipertireoidismo.
Estrabismo: Desvio dos olhos em relao sua posio conjugada
normal. O estrabismo pode ser classificado em dois grupos:
No-paraltico: Causado por um desequilbrio no tnus muscular ocular.
muitas vezes hereditrio, e surge durante a infncia, podendo
normalizar com o crescimento.
Paraltico: Causado por paresia ou paralisia de um ou mais msculos
extra-oculares.
-Estrabismos Paralticos:
Leso do N. Oculomotor (NC III): A paralisia do N. Oculomotor afeta a
maioria dos msculos oculares.
- A plpebra superior cai (ptose palpebral) e no pode ser levantada
voluntariamente, por paralisia do m. levantador da plpebra superior.
Como o m. orbicular do olho inervado pelo N. Facial (NC VII), o
fechamento continua normal;

- A pupila fica completamente dilatada e no-reativa, devido paralisia

do M. esfncter da pupila, inervado pela poro parassimptica do N.
Oculomotor (NC III). O dilatador da pupila permanece funcionante, pela
inervao simptica proveniente do gnglio estrelado cervical;
- A pupila completamente abduzida e abaixada, por ao conjunta do
reto lateral e oblquo superior sem oposio, visto que os demais
msculos encontram-se paralisados;
-Diplopia com estrabismo divergente (exotropia).
Leso do N. Troclear (NC IV): Paralisia do m. oblquo superior. O olho no
consegue sofrer depresso em posio aduzida. Tambm apresenta
diplopia.
Leso do N. Abducente (NC VI): Paralisia do m. reto lateral. O olho lesado
incapaz de ser abduzido, caracterizando uma diplopia com estrabismo
convergente (esotropia).
- Diplopia: Viso dupla. Causada por um desvio ocular em que o
paciente no consegue manter a fixao do objeto de interesse na
fvea. Deste modo, o objeto de interesse visto em dois lugares. O
paciente pode descrever o fato como viso embaada, mas que
desaparece quando apenas um olho est aberto.
Monocular: Causada por cristalino subluxado (ex.: lente ectpica na
sndrome de Marfan), catarata nuclear (cristalino apresenta dois pontos
focais), coloboma da ris (defeito da ris em forma de buraco de
fechadura), descolamento de retina.
Binocular: Causada por paralisia de um ou mais msculos extraoculares, restrio mecnica e centralizao imprpria dos culos.
Obs.: Todas as paralisias de NCs III, IV e VI apresentam diplopia, j que
os movimentos oculares no so feitos simultaneamente devido s
limitaes no movimento do olho lesado
- Nistagmo: Movimentos repetitivos rtmicos dos olhos. provocado por
impulsos motores irregulares para os msculos extra-oculares. Pode ser
causado por distrbios oculares (estrabismo, catarata, coriorretinite) ou
por disfunes neurolgicas (labirintite, alcoolismo, leso cerebelar,
leso de tronco enceflico).
- Outros movimentos oculares involuntrios: dismetria ocular; flutter;
opsoclonus; bobbing ocular.
Exame das Pupilas:
Deve-se observar alteraes pupilares quanto:
Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;
Discoria: Pupila de forma irregular;

Localizao: Geralmente centralizadas;

Tamanho:
- Midrase: Pupilas dilatadas por ao simptica;
Miose: Pupilas constritas por ao parassimptica.
Simetria:
- Isocoria: Pupilas de mesmo tamanho;
Anisocoria: Pupilas de tamanhos diferentes. Pode ser fisiolgica (menor
que 0,5mm e se mantm em todos os nveis de iluminao);
Reflexos.
- Reflexo Fotomotor Direto: Reflexo de abertura e fechamento da pupila
em resposta luminosidade. Testa a integridade das fibras
parassimpticas do N. Oculomotor (NC III), que causam miose em
resposta a um estmulo luminoso, e das fibras simpticas provenientes
do gnglio estrelado, que causam midrase em resposta retirada do
estmulo luminoso. A ausncia deste reflexo pode ser um sinal de morte
cerebral, visto que este um dos ltimos reflexos a se perder.
- Reflexo Fotomotor Consensual: A resposta de um olho (seja com miose
ou midrase) concomitante resposta do outro olho.
- Reflexo de Acomodao (Sincinesia Acomodao-convergncia):
Acomodao da pupila quanto distncia do foco de viso. Conforme o
foco se aproxima do olho, ocorre leve miose.
SEMIOTCNICA:
Avaliao dos Reflexos Pupilares:
Aps solicitar ao paciente que olhe para um ponto a distncia,
projete o feixe de luz da lanterna alternadamente em uma pupila e na
outra e concentre-se, cada vez que isso ocorrer, nos tamanhos e nas
reaes pupilares do olho iluminado. aconselhvel que a incidncia de
luz seja oblqua e no frontal. Normalmente, quando o olho iluminado,
h uma constrio imediata deste, e, reflexamente, uma constrio
consensual do outro olho, de mesma amplitude e velocidade. As
anormalidades decorrentes da avaliao dos reflexos fotomotores sero
discutidas a seguir.
Para a avaliao do reflexo de acomodao, segure um lpis ou
mantenha o seu dedo a cerca de 10 cm do olho do paciente. Pea ao
paciente para olhar, alternadamente, para o lpis (ou a ponta de seu
dedo) e para um objeto distante diretamente atrs dele. Observe a
presena de constrio pupilar associada ao esforo de focalizar objetos
prximos.

Bases anatomofisiolgicas dos reflexos pupilares e suas anomalias:

Ao se incidir a luz sobre um dos olhos do indivduo normal verificase, depois de curto perodo de latncia, a contrao da pupila (miose) do
mesmo olho estimulado (reflexo fotomotor direto) e tambm a
contrao, simultnea e de mesma amplitude, da pupila do olho
contralateral no estimulado (reflexo fotomotor consensual).
- Via Aferente: Epitlio neurossensorial (cones e bastonetes), clulas
bipolares, clulas ganglionares, camada de fibras nervosas retinianas, N.
ptico (NC II), quiasma ptico (no qual h parcial decussao de suas
fibras), trato ptico, mesencfalo.
Dentro do mesencfalo desenvolve-se o neurnio intercalar que
hemidecussa e articula o brao aferente com o brao eferente.
- Via Eferente Parassimptica: Ncleo de Edinger-Westfall, N. Oculomotor
(NC III), gnglio ciliar (sinapse), nervos ciliares (que inervam o msculo
esfncter da pupila e o msculo ciliar).
Esta disposio anatmica, demonstrada na fig. 35, explica porque a
estimulao luminosa de um olho provoca miose simultnea em ambos
os olhos.
Influncias Centrais:
O brao eferente recebe tambm influncias no decorrentes de
estimulao luminosa. De fato, a formao reticular do tronco cerebral
pode interferir na eferncia e, indiretamente, inibir ou liberar os influxos
indutores de miose. Durante o sono, por exemplo, os influxos inibidores
supranucleares mediados pela substncia reticular sobre o ncleo de
Edinger-Westfall so mnimos e, por causa disto, dormimos em miose,
mesmo no havendo luz incidindo sobre nossas pupilas. Por outro lado,
se estivermos despertos e em ambiente bem iluminado poderemos
desenvolver discreta, bilateral e simultnea midrase, ao levarmos um
susto ou ouvirmos rudo intenso e agudo. Nestes dois exemplos a
midrase obtida, em parte, porque influxos inibidores supranucleares
do tronco cerebral sobre o ncleo de Edinger-Westfall reduzem a
eferncia parassimptica. Isto permite que o simptico se se manifeste
e a midrase predomine. Como regra geral, a tendncia da pupila a de
permanecer em miose moderada. Realmente, em casos clnicos de
paralisia pupilar conjunta do parassimptico e do simptico a pupila
permanece em leve miose.
A via eferente do reflexo pupilar sofre influncia de outra funo
fisiolgica normal, qual seja a da sincinesia acomodao-convergncia.
Ao olharmos para o infinito apresentamos certo dimetro pupilar. Se,

ento, olharmos, por exemplo, a ponta do nosso indicador colocado a 15

cm nossa frente, ocorrero trs fenmenos conjuntos (sincinesia): os
dois olhos convergem (convergncia), focalizaremos a ponta do dedo
(acomodao) e ambas as pupilas diminuiro de dimetro (miose). Esta
miose no depende da luz, porque ela ocorrer mesmo na obscuridade.
E tambm ocorrer num paciente cego, com atrofia bilateral de nervos
pticos, se ele tentar "focalizar mentalmente" seu prprio dedo colocado
a sua frente, ainda que no o veja. A via desta funo tem incio no
crtex occipital e projeta-se no tronco cerebral.
- Via Eferente Simptica: O primeiro neurnio se inicia no hipotlamo,
desce at o nvel C8-T2 da medula, onde ocorre sinapse. O segundo
neurnio abandona a medula e atinge o gnglio cervical superior,
sofrendo nova sinapse. O terceiro neurnio contorna a cartida comum,
e junto com esta, penetra na cavidade intracraniana, a seguir na rbita,
atravessa o gnglio ciliar, sem sofrer sinapse e, atravs de nervos
ciliares, atinge o msculo dilatador da pupila.
A estimulao simptica provoca aumento do dimetro pupilar
(midrase). Alguns ramos nervosos simpticos, depois de atravessarem o
gnglio ciliar, no penetram o olho, mas vo inervar o msculo tarsal de
Mller. Este msculo, junto com o msculo elevador da plpebra
superior, participa no posicionamento correto da plpebra superior,
tendendo a elev-la.
Anomalias nos Reflexos e Dimetros Pupilares:
Em geral, podemos caracterizar dois grupos distintos de anomalias
nos reflexos pupilares:
- Isocorias Anormais: Causadas por leso de via aferente;
- Anisocorias (no-fisiolgicas): Causadas por leso de via eferente
(simptica ou parassimptica).
Leses de Via Aferente (Isocorias Anormais):
Pupila de Marcus-Gunn: Pupila isocrica contralateral, mas que
responde menos (ou no responde) ao reflexo fotomotor direto. A pupila
contralateral, mantendo a simetria, responde menos ao reflexo
fotomotor consensual, mas reage normalmente ao reflexo fotomotor
direto, determinando reao consensual normal da pupila acometida. A
leso, neste caso, est na via aferente, e comumente observada em
leses do N. ptico (NC II). A estimulao alternante e repetitiva das
pupilas provoca um fenmeno conhecido como dana das pupilas. A
pupila de Marcus-Gunn acompanhada de cegueira parcial ou total.
Pupilas Mesenceflicas: Pupilas isocricas em midrase mdia, no
reagentes a luz, mas com reflexo de acomodao (sincinesia
acomodao-convergncia) preservado. As pupilas mesenceflicas
tambm representam leses na via aferente de comprometimento

bilateral, causadas por afeces do mesencfalo como AVE e tumores.

No associada a perdas na viso.
Pupilas de Argyll-Robertson: Pupilas isocricas em miose irregular,
muito pouco ou no reagentes a luz, mas com reflexo de acomodao
(sincinesia acomodao-convergncia) preservado. Estas pupilas
tambm dilatam mal no escuro e sob a ao de colrios midriticos. So
causadas por leses na substncia periaquedutal pela neurossfilis. No
associada a perdas na viso.
Leses de Via Eferente (Anisocorias):
Paralisia do N. Oculomotor (NC III): Na leso completa e unilateral do
NC III encontramos blefaroptose, olho desviado para fora e ligeiramente
para baixo (estrabismo divergente), midrase e paralisia de acomodao.
A pupila midritica no responde a nenhum estmulo fotomotor direto ou
consensual, e nem ao reflexo de acomodao (sincinesia acomodaoconvergncia). A viso preservada (a no ser que haja outras
anomalias associadas).
Sndrome de Claude Bernard-Horner: Pupila em miose ipsilateral a leso
de gnglio estrelado. Associada a um quadro sindrmico de blefaroptose
discreta, anidrose hemifacial ipsilateral. Por no haver leso
parassimptica, os reflexos fotomotores direto e consensual esto
preservados bilateralmente, mas, aps miose induzida pela luz, na
retirada do estmulo luminoso, a pupila acometida volta a sua miose
original, restabelecendo a anisocoria. Apresenta reflexo de acomodao
preservado e nenhum acometimento da viso.
Pupila Tnica de Adie: A pupila tnica grande, regular e geralmente
unilateral. Sua reao luz fica gravemente diminuda e lenta, podendo
at inexistir. A reao aproximao dos objetos, apesar de muito lenta,
permanece. A lentido da acomodao gera borramento visual. Muitas
vezes, h uma reduo dos reflexos tendinosos profundos. A leso
responsvel se situa no gnglio gnglio ciliar (leso ps-ganglionar de
via eferente parassimptica).
Nervo Trigmeo (NC V):
Par craniano responsvel pela inervao sensitiva da face e
motora da mastigao.
- Explorao Sensitiva: A avaliao da sensibilidade facial pode ser
realizada da mesma maneira que a pesquisa da sensibilidade geral.
* Reflexo Crneo-palpebral: Solicitar ao paciente que olhe para cima e
para o lado oposto ao olho a ser examinado; com um pequeno
fragmento de algodo tocar a crnea levemente, tendo o cuidado de o
aproximar lateralmente (fora do campo de viso). A resposta normal o

piscar bilateral aps estimulo (a via aferente o trigmeo e a via

eferente o facial).
-Explorao Motora:
* Inspeo: Observar as fossas supra e infrazigomtica, identificando
atrofias musculares (msculo temporal e masseter) e presena de
fasciculaes;
* Palpao: Solicitar ao paciente que cerre os dentes com fora e
depois relaxe, palpando os msculos temporal e masseter durante a
manobra, avaliando seu volume e consistncia, bem como a simetria na
contrao. Pode-se tentar abrir a boca do paciente passivamente com os
dentes cerrados (paciente conferindo resistncia).
- Paralisia trigeminal (Central ou Perifrica):
Anestesia da hemiface;
Paralisia dos msculos da mastigao;
Desvio da mandbula para o lado da leso;
Abolio dos reflexo corneopalpebral e mandibular.
Nervo Facial (NC VII):
Par craniano responsvel pela inervao motora da face, e carrega,
tambm, fibras gustativas dos 2/3 anteriores da lngua e fibras
sensitivas do pavilho auricular.
- Explorao Motora: Solicita-se ao paciente que realize movimentos tais
como: fechar os olhos, franzir a testa, abrir a boca; analisando-se,
concomitantemente, a simetria da mmica facial.
Paralisia Facial:
-Perifrica: Paralisia de toda a musculatura facial de uma hemiface
(leso unilateral), apresentando: desvio da comissura labial para o lado
oposto leso, incapacidade de fechar o olho (lagoftalmia) e franzir a
testa. Indica leso do ncleo ao nervo;
-Central: Paralisia ou paresia da musculatura da parte inferior de uma
hemiface, apresentando: desvio da comissura labial para o lado sadio.
Indica leso supranuclear de fibras motoras do mesmo lado do desvio da
comissura (leso cruzada), sendo a principal causa o AVE.
Nervo Vestibulococlear (NC VIII):
Par craniano responsvel pelo funo vestibular do equilbrio e
funo coclear da audio.
Principais alteraes:

- Vertigem: Consiste na sensao subjetiva em que o paciente acredita

estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos
estarem girando em torno dele (vertigem objetiva). Geralmente
acompanhada por perda do equilbrio, nuseas, vmitos e zumbidos.
Causas: Labirintopatias; insuficincia vascular cerebral; afeces do
cerebelo, tronco enceflico, crtex cerebral e epilepsias; cinetose;
diabetes; mixedema.
Distrbios da Audio (Disacusias): Perda da capacidade auditiva.
- Hipoacusia: Perda da capacidade auditiva leve ou moderada.
- Surdez: Perda acentuada da capacidade auditiva.
- Anacusia ou Cofose: Perda total da capacidade auditiva.
- Disacusia de Transmisso: Devida a leses situadas no aparelho
condutor da onda sonora, ou seja, orelha externa e mdia.
- Disacusia Neurossensorial ou de Percepo: Quando o fator lesivo se
localiza no rgo de Corti e/ou na via auditiva (nervo coclear), elementos
perceptores da onda sonora.
Testes de Capacidade Auditiva:
Os testes de Rinne e Weber so aplicados na avaliao de
pacientes que refiram como queixa disacusia. So provas funcionais que
avaliam a parte coclear do N. Vestibulococlear (NC VIII). necessrio
para realizao destas provas utilizarmos o diapaso.
- Teste de Rinne: Compara a audio por via area e audio por via
ssea.
SEMIOTCNICA:
Faz-se vibrar o diapaso, colocando-o primeiro com haste apoiada na
mastide (via ssea) at o paciente acusar no mais perceb-lo.
Imediatamente, o reposicionamos prximo ao pavilho auricular (via
area). Em ambos, anotamos o tempo em que o diapaso percebido
at o paciente deix-lo de perceber.
Interpretao:
Rinne positivo normal: Tempo em torno de +/- 20 seg. para a via ssea
e, + 20 seg. via area, que tem durao 2x maior.
Rinne positivo encurtado ou patolgico: Tempo por via ssea diminudo
(exemplo: 10 seg.). Traduz disacusia neurossensorial por leso do rgo
de Corti ou dos neurnios cocleares.
Rinne negativo: Tempo por via ssea mais prolongado, melhor que por
via area (o inverso do normal). Traduz disacusia de transmisso, que
pode ser causada por: otite externa, otite mdia, afeco do tmpano,
objeto estranho em conduto auditivo externo, tampo seroso.

- Teste de Lateralizao (de Weber): O diapaso, aps ser colocado a

vibrar, posicionado com a haste apoiada no vrtice da cabea.
Normalmente, os dois ouvidos percebem o som com igual intensidade.
Interpretao:
Leso no ouvido mdio ou externo (disacusia de transmisso): O som
percebido melhor, paradoxalmente, pelo ouvido lesado, pois a leso
diminui a perda da onda sonora pelo ouvido lesado.
Leso no nervo coclear ou no centro cortical auditivo (disacusia de
percepo): O som mais bem percebido pelo ouvido normal.
Nervos Glossofarngeo e Vago (NC IX e X):
Os pares cranianos glossofarngeo e vago so estudados em
conjunto devido a suas conexes funcionais e anatmicas e pelo fato de
leses isoladas serem raras.
- Nervo Glossofarngeo (NC IX):
Fibras motoras: Mm. da faringe;
Fibras sensitivas: Istmo das fauces, amgdalas, faringe e palato mole;
Fibras gustativas 1/3 posterior da lngua.
- Nervo Vago (NC X):
Fibras motoras: Mm. da laringe;
Fibras sensitivas: Faringe; esfago; estmago; traquia e brnquios;
Fibras autnomas parassimpticas.
Exame do Glossofarngeo-Vago:
-Analisar dinmica da deglutio;
-Analisar motilidade do vu palatino: solicita-se ao paciente que
pronuncie a vogal A de boca aberta. Observa-se desvio da vula para o
lado sadio e deslocamento da parede posterior da faringe para o mesmo
lado (sinal da cortina), caso haja paresia unilateral do vu palatino;
-Pesquisar sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da lngua;
- Exame das cordas vocais (laringoscopia).
* Alteraes do Vago/Glossofarngeo:
Disfagia alta (orofarngea);
Abolio do reflexo do vmito;
Desvio da vula para o lado sadio;
Sinal da cortina (deslocamento da parede posterior da faringe para o
lado sadio);
Perda da gustao no 1/3 posterior da lngua;
Disfonia (paralisia das cordas vocais).

Nervo Acessrio (NC XI):

Par craniano responsvel pela inervao motora do trapzio e
esternocleidomastideo.
Exame do Acessrio:
Observa-se o tnus e fora contrtil dos msculos trapzio e
esternocleidomastideo, solicitando que o paciente eleve os ombros e
gire a cabea.
Alteraes do Acessrio:
Atrofia do trapzio e ECM;
Comum associao com paralisias do glossofarngeo, vago e hipoglosso
(leso bulbar).
Nervo Hipoglosso (NC XII):
Par craniano exclusivamente motor responsvel pela motricidade
da lngua e mm. infra-hiideos.
Exame do Hipoglosso:
Inspeciona-se e palpa-se a lngua em busca de atrofia e
miofasciculaes;
Solicita-se ao paciente que faa a protruso da lngua (desvio para
o lado sadio), toque o palato duro, empurre o dedo do examinador pela
face externa da bochecha.