You are on page 1of 13

BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF

DAN MANAJEMEN NYERI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
JOURNAL READING
JULI 2015

Perbandingan tingkat keamanan dengan


dua teknik preoksigenasi yang berbeda
Sunil Rajan, Prasanth Mohan, Jerry Paul, Abraham Cherian
Department of Anaesthesiology and Critical Care, Amrita Institute of Medical Sciences, Kochi, Kerala, India

OLEH:
Firman
PEMBIMBING:
dr. Wahyudi, Sp.An-KAP
BAGIAN ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSSAR
2015

Perbandingan tingkat keamanan dengan


dua teknik preoksigenasi yang berbeda
Sunil Rajan, Prasanth Mohan, Jerry Paul, Abraham Cherian
Department of Anaesthesiology and Critical Care, Amrita Institute of Medical Sciences, Kochi, Kerala, India

ABSTRAK
Latar belakang dan tujuan : Memperpendek durasi preoksigenasi yang efektif,
akan memberikan manfaat dalam situasi darurat seperti gawat janin dll. Penelitian ini
bertujuan

untuk

membandingkan

tingkat

keamanan

setelah

preoksigenasi

menggunakan 8 pernapasan kapasitas vital (VCB) dalam 1 menit dan pernapasan


volume tidal (TVB) dalam 3 menit, dengan menilai perubahan PaO 2 dan apnea yang
menginduksi desaturasi.
Bahan dan Metode: Pasien secara acak dibagi menjadi kelompok A dan B.
Kelompok A, dengan TVB selama 3 menit menggunakan O2 aliran 5 l/menit,
sedangkan Kelompok B, dengan 8 VCB dalam 60 detik menggunakan aliran O 2
10l/menit. Induksi anestesi pada semua pasien menggunakan propofol diikuti dengan
suksinilkolin 2 mg / kgBB via-intravena. Ventilasi masker tidak dilakukan dan
intubasi endotrakeal tube tetap terbuka di atmosfer ruangan. Waktu yang dibutuhkan
pasien hingga desaturasi mencapai 90% dicatat dan ventilasi segera dilanjutkan.
Sampel gas darah arteri yang diambil adalah saat pasien bernapas dengan udara
ruangan, saat segera setelah preoksigenasi dan pada saat desaturasi 90%.
Hasil: Baseline PaO2 dari kedua kelompok didapatkan sebanding. Setelah
preoksigenasi, Kelompok B memiliki nilai PaO 2 yang cukup tinggi dibandingkan
Kelompok A (439,05 62,20 vs 345,16 20,80). Pada saat desaturasi 90%, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Kelompok B menunjukkan waktu
yang lebih lama secara signifikan pada waktu apnea yang dibutuhkan untuk
menginduksi desaturasi jika dibandingkan dengan Kelompok A (6.87 1.78 vs 3.47
0.38 menit).
2

Kesimpulan: Preoksigenasi dengan 8 VCB dalam 1 menit memberikan tingkat


keamanan yang lebih besar, karena menghasilkan PaO2 yang cukup tinggi, dengan
waktu apnea yang dibutuhkan untuk menginduksi desaturasi hampir dua kali lipat,
dibandingkan dengan TVB selama 3 menit.
Kata kunci: Tekanan oksigen arteri, preoksigenasi, pernapasan volume tidal,
pernapasan kapasitas vital

Pendahuluan
Preoksigenasi maksimal sebelum induksi anestesi umum sangat penting dalam
situasi sulit intubasi/ventilasi masker.[1,2] Namun dalam situasi klinis tertentu seperti
gawat janin, keadaan darurat mengancam jiwa, dll., waktu preoksigenasi yang lebih
pendek akan lebih tepat, jika seefektif dengan pernapasan volume total (TVB) dengan
O2 100% dalam 3 menit. Kami bertujuan untuk membandingkan tingkat keamanan
setelah preoksigenasi menggunakan 8 pernapasan kapasitas vital (VCB) dalam 1
menit dan TVB selama 3 menit, dengan menilai perubahan tekanan parsial oksigen
arteri dan waktu apnea yang dibutuhkan untuk menginduksi desaturasi.
Bahan dan metode
Agar perbedaan nilai rata-rata dari dua parameter penting, PaO2 (215,13
47,76 vs 327,49 56,3, P <0,00005) dan waktu desaturasi (3,70 0,44 vs 4,70
0,27, P <0,005) dalam studi sebelumnya oleh Singh et al [3] cukup tinggi, sampel
minimum awalnya dihitung dengan tingkat kepercayaan 80% dan kekuatan 90 %,
cukup rendah. Oleh karena itu, sampel akhirnya dihitung dengan tingkat kepercayaan
99% dan kekuatan 99% dan masing-masing kelompok diperlukan 10 pasien untuk
mendapatkan hasil yang signifikan secara statistik.
Maka, 20 pasien American Society of Anesthesiologist kelas I dan II baik lakilaki maupun perempuan, usia 20-60 tahun, yang dijadwalkan pembedahan dibawah
prosedur GA dengan intubasi endotrakeal yang membutuhkan pemantauan tekanan
darah (BP) invasif, dimasukkan dalam uji klinis acak ini, yang dilakukan dari
September 2012 hingga Mei 2013. Pasien dengan penyakit jantung iskemik, penyakit
paru obstruktif kronis dengan obesitas (indeks massa tubuh >30), anemia dan yang
diantisipasi dengan jalan nafas sulit, dieksklusi dalam uji klinis ini. Persetujuan
komite etika rumah sakit dan persetujuan tertulis dari semua pasien telah diperoleh
sebelum uji klinis ini.

Pasien secara acak dimasukkan kesalah satu dari dua kelompok dengan urutan
yang dihasilkan dari nomor acak menggunakan komputer. Kelompok A, dengan TVB
selama 3 menit menggunakan aliran oksigen 5 l/menit, sedangkan Kelompok B
dengan 8 VCB selama 60 detik menggunakan aliran oksigen 10 l/menit.
Setelah dilakukan pemasangan kateter intravena di ruang operasi, terpasang
pula finger probe pulse oxymeter pada jari, pengukur tekanan darah noninvasif dan
elektrokardiogram pada pasien. Pengambilan data yang baik dapat dipastikan dengan
pulseoxymeter. Kanulasi arteri radialis (22G) dibawah anestesi lokal dilakukan untuk
pengambilan sampel darah arteri dan pemantauan tekanan darah invasif. Teknik
preoksigenasi yang digunakan adalah sistem anestesi sirkular dengan reservoir bag
kapasitas 3 L dan masker yang ketat berukuran sesuai dengan wajah.
Setelah preoksigenasi dengan metode tersebut, induksi anestesi dicapai
dengan propofol 2-2,5mg/kgBB, diikuti dengan suksinilkolin 2mg/kgBB viaintravena (IV). Ventilasi tekanan positif tidak diberikan, dan waktu dimana pasien
menjadi apnea dicatat, yaitu waktu dimana berhentinya gerakan reservoir bag
dan/atau EtCO2 menunjukkan garis datar. Laringoskopi dimasukkan segera dengan
hati-hati, setelah 1 menit pemberian succinylcholine kemudian trakea diintubasi
dengan ETT cuff 7-8 mm ID, yang tetap terbuka ke atmosfer ruangan tanpa
pemberian ventilasi tekanan positif.
Vecuronium 0,1 mg/kgBB dan midazolam 0,05 mg/kgBB via-IV diberikan
masing-masing untuk mencegah pasien kembali bernapasan spontan dan tersadar.
Posisi ETT yang tepat dikonfirmasi dengan menggunakan bronkoskop fiberoptik.
SpO2, denyut jantung (HR), tekanan darah sistolik (SBP), tekanan darah diastolik
(DBP) dan mean arterial pressure (MAP), dipantau dengan ketat. Waktu disaat
desaturasi mencapai 90% dicatat, setelah itu segera dilakukan bag ventilation dengan
O2 aliran 100 % pada pasien. Titik desaturasi maksimum juga dicatat, dan ventilasi
terus dilakukan hingga saturasi mencapai 98-100%. Kemudian, diberikan anestesi
inhalasi, dan pasien dihubungkan ke ventilator.

Sampel gas darah arteri diambil sebelum induksi yaitu ketika pasien
menghirup udara ruangan (baseline), segera setelah preoksigenasi dan juga saat
desaturasi 90% untuk dilakukan penilaian pada PaO 2, PaCO2 dan pH. SpO2, HR, SBP,
DBP dan MAP juga dicatat pada tiga waktu tersebut. Selama pengambilan data, jika
ditemukan takikardia (HR> 100 / menit) atau hipertensi (SBP> 160 mmHg), tindakan
anestesi diperdalam dengan propofol 30 mg bolus IV. Dalam kasus dengan takikardia,
hipertensi atau aritmia yang berkelanjutan, walaupun dengan saturasi >90%, pada
pasien segera diberikan ventilasi dan dikeluarkan dari analisis statistik.
Hasil
Untuk menguji signifikansi statistik pada perbedaan nilai rata-rata antara
kedua kelompok digunakan uji t-test. Agar perbedaan nilai rata-rata pada baseline
secara statistik signifikan untuk PaCO2, pada variabel ini, kedua kelompok
dibandingkan untuk signifikansi statistik dengan menilai perbedaan pada besarnya
perubahan persentasi.
Distribusi usia, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan didapatkan
sebanding pada kedua kelompok [Tabel 1]. Perbandingan SpO 2 pada baseline, setelah
preoksigenasi maupun pada desaturasi maksimal tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan antara kelompok [Tabel 2]. Hasil pengamatan yang sama juga ditunjukkan
saat SBP, DBP, MAP dan HR dibandingkan [Tabel 3 dan 4].
Tabel 1: Perbandingan karakteristik demografi
Variabel
Kelompok
Usia dalam tahun
Kelompok A
Kelompok B
Berat badan dalam Kg
Kelompok A
Kelompok B
Tinggi badan dalan cm
Kelompok A
Kelompok B

Mean SD
47.9012.17
49.708.81
67.709.99
65.409.78
167.5011.78
162.506.80

P
0.709
0.609
0.260

SD: Standar deviasi

Tabel 2 : Perbandingan SpO2


Waktu
Baseline

Kelompok

SpO2
Mean SD
99.101.10
48.801.48
100
100
89.101.10
88.401.90

Kelompok A
Kelompok B
Kelompok A
Kelompok B
Kelompok A
Kelompok B

Setelah preoksigenasi
Desaturasi maksimum

P
0.613

0.326

SD: Standar deviasi, SpO2: saturasi oksigen

Tabel 3: Perbandingan SBP, DBP dan MAP (mmHg)


Waktu
Kelompok
SBP
Mean SD
p
Baseline
Kelompok A 133.909.5 0.59

Setelah
preoksigenas
i
Desaturasi
maksimum

Kelompok B

3
137.4018.

Kelompok A

16
143.3011.

Kelompok B

89
139.3023.

Kelompok A

67
159.907.0

Kelompok B

6
152.7015.
85

0.63
9

0.20
6

DBP
Mean SD
84.007.5

p
0.964

7
84.2011.
73
87.308.3

100.636.4

p
0.725

2
101.939.5
0.679

0
84.4020.
15
96.102.6

MAP
Mean SD

3
105.978.6

0.625

5
102.7018.
0.663

92
117.373.1

4
93.2020.

3
113.0317.

51

81

0.458

SBP = Systolic blood pressure, DBP = Diastolic blood pressure, MAP = Mean arterial pressure, SD = Standard
deviation

Tabel 4: Perbandingan HR, PaO2 and pH


Waktu
Kelompok
HR
Mean SD
Baseline
Kelompok A 83.407.41

Setelah
preoksigenas
i
Desaturasi
maksimum

Kelompok B

81.409.76

Kelompok A

82.906.42

Kelompok B

89.1011.2

Kelompok A

2
95.002.26

Kelompok B

95.9014.3

PaO2

pH

Mean SD

0.61

85.214.65

0.135

0.14
7

0.84
7

91.1611.1
0
345.1620.
80
439.0562.
20
62.944.80

Mean SD
7.410.05

p
0.947

7.410.05
<0.00
1

0.826

63.394.20

7.390.06

0.013

7.450.04
7.280.05

0.613

7.290.03

9
HR = Heart rate, SD = Standard deviation

Perbandingan nilai awal (baseline) PaO2 antara kedua kelompok didapatkan


sebanding. Namun setelah preoksigenasi, kelompok B memiliki Nilai PaO 2 yang
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok A (439,05 62,20 vs 345,16 20.80,
P<0,001), tetapi pada desaturasi 90% tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok [Tabel 4]. Nilai awal (baseline) pH pada kedua kelompok adalah
sebanding, tapi setelah preoksigenasi Kelompok B memiliki pH yang cukup tinggi
dibandingkan dengan Kelompok A (7.39 0.06 vs 7.45 0.04, P = 0,013). Nilai pH
pada desaturasi 90% didapatkan sebanding pada kedua kelompok [Tabel 4].
Tabel 5: Perbandingan perubahan PaCO2
Variabel
Kelompok
Baseline
Kelompok A
Kelompok B
Setelah preoksigenasi
Kelompok A
Kelompok B
(besarnya perubahan
persentasi dari baseline)
Desaturasi maksimum

Kelompok A
Kelompok B

Mean SD

40.313.40
36.823.80
9.555.08
8.606.19

0.044

52.418.36
61.5113.35

0.105

0.579

Perbandingan PaCO2 pada baseline menunjukkan perbedaan signifikan antara


kedua kelompok, dengan kelompok A memiliki nilai yang lebih tinggi (40,31 3,40
vs 36,82 3,80, P = 0,044). Jadi, perubahan persentase PaCO 2 dari nilai awalnya
dihitung untuk membandingkan PaCO2 setelah preoksigenasi. Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok setelah preoksigenasi dan juga saat desaturasi 90%
[Tabel 5 dan Gambar 1].
Analisis statistik telah menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok ketika membandingkan waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai desaturasi 90%. Kelompok B menunjukkan waktu yang lebih lama pada
waktu apnea yang dibutuhkan untuk menginduksi desaturasi bila dibandingkan
dengan kelompok A (6.87 1.78 vs 3.47 0.38 menit) [Tabel 6 dan Gambar 2].

Tabel 6: Waktu (dalam menit) untuk mencapai desaturasi 90%


Variabel
Mean SD
p
3.470.38
<0.001
Kelompok A
Kelompok B

Diskusi

6.871.78

Pentingnya preoksigenasi dalam melakukan GA dengan aman, tidak


dipungkiri lagi. Preoksigenasi bekerja dengan adanya denitrogenasi dari kapasitas
residual fungsional, yang menyebabkan peningkatan cadangan oksigen yang
memperlambat penurunan saturasi arteri selama periode apnea.
Selama TVB terdapat bagian terventilasi di paru-paru yang mengandung
nitrogen konsentrasi tinggi. Tapi dengan VCB bagian ini juga akan mendapatkan
ventilasi dengan O2 100% yang meningkatkan cadangan oksigen[4] Hal ini
menjelaskan mengapa oksigenasi lebih baik dilakukan setelah pernapasan yang
dalam. Meskipun pada pasien biasanya dilakukan preoksigenasi dengan sistem
anestesi yang umum digunakan, sistem absorber sirkular juga didapatkan sama-sama
efektif. [5]
Untuk mencapai preoksigenasi alveolar yang maksimal, pembuluh darah
(arteri dan vena), dan jaringan kompartemen harus diberi saturasi dengan oksigen .[2,6]
Kegagalan untuk bernapas dengan inspirasi O2 konsentrasi tinggi[5] atau adanya
kebocoran pada masker akan mempengaruhi oksigenasi alveolar. Hal ini penting,
karena efektivitas preoksigenasi sangat tergantung pada ketatnya masker yang sesuai
dengan wajah dimana mungkin akan menjadi perasaan yang tidak nyaman pada
pasien dengan kesadaran penuh. Maka, mengurangi ketatnya masker saat induksi
dengan Teknik VCB untuk preoksigenasi akan meningkatkan kenyamanan dan
penerimaan pasien.
Kekhawatiran lain adalah durasi preoksigenasi. Oksigenasi alveolar tidak akan
efektif secara maksimal jika tidak terdapat durasi waktu yang adekuat untuk
preoksigenasi.[2,7] TVB selama 3-5 menit didapatkan efektif dalam mencapai
preoksigenasi maksimal dibandingkan dengan VCB selama setengah menit yang
mengakibatkan preoksigenasi tidak optimal.[8] Telah diamati bahwa secara signifikan,
preoksigenasi dengan 3 VCB lebih lemah, 4 dan 5 VCB sama efektifnya, namun lebih
baik dengan 6 VCB, jika dibandingkan dengan TVB selama 3 menit. Oleh karena itu,
4 atau lebih VCB direkomendasikan sebagai alternatif yang cepat dan dapat
diandalkan untuk preoksigenasi dengan 3 menit TVB[4]. Pernapasan yang dalam akan

menghasilkan preoksigenasi maksimal jika diperpanjang menjadi 1,5 atau 2 menit,


dan hanya jika menggunakan fresh gas flow (FGF) aliran tinggi (10 l/min)[8] Dengan
pertimbangan ini, dalam penelitian kami, pasien diminta untuk mengambil 8 VCB
dalam 1 menit menggunakan O2 aliran 10 l/min. Perbedaan FGFs yang digunakan
dalam penelitian kami (10 vs 5 l / menit) dapat lebih dibenarkan oleh fakta bahwa,
volume tidal adalah salah satu faktor yang menentukan FGF pada sirkulasi
pernapasan yang berbeda, jika pasien melakukan VCB, untuk menghindari
rebreathing, maka akan diperlukan aliran O2 yang lebih tinggi.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa preoksigenasi dengan 8
VCB dalam 1 menit secara signifikan dapat memperlambat apnea menginduksi
desaturasi jika dibandingkan dengan TVB selama 3 menit.[3,9] Pengamatan serupa juga
dibuat dalam penelitian kami. Pengamatan ini akan menjadi sangat penting setiap kali
kita membius pasien dengan jalan nafas yang sulit atau diantisipasi terdapat kesulitan
dan/atau keterlambatan dalam intubasi atau ventilasi. Lamanya apnea menginduksi
desaturasi secara signifikan dapat meningkatkan keselamatan pasien dalam kasus ini.
Durasi VCB untuk preoksigenasi juga penting. Batas atas waktu yang aman
dikatakan 2 menit, jika diperpanjang lebih dari 2 menit akan menyebabkan efek
samping hypocarbia yang tidak diinginkan dapat terjadi. Meskipun beberapa pasien
dengan takikardia dan/atau hipertensi yang terjadi selama periode apnea dapat
dikendalikan dengan propofol bolus.
Kesimpulan
Preoksigenasi dengan 8 VCB selama 1 menit memberikan tingkat keamanan
yang lebih besar, karena menghasilkan tekanan parsial oksigen arteri yang lebih
tinggi secara signifikan dengan waktu apnea yang dibutuhkan untuk menginduksi
desaturasi hampir dua kali lipat dibandingkan dengan preoksigenasi dengan TVB
selama 3 menit.

REFERENSI
1. Farmery AD, Roe PG. A model to describe the rate of oxyhaemoglobin
desaturation during apnoea. Br J Anaesth 1996;76:284-91.
2. Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur
before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous
succinylcholine. Anesthesiology 1997;87:979-82.
3. Singh B, Afzal L, Kaur B, Osahan NK. Comparison of preoxygenation by
maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Indian J Anaesth
2006;50:209-13.
4. Rooney MJ. Pre-oxygenation: A comparison of two techniquesusing a Bain
system. Anaesthesia 1994;49:629-32.
5. Nimmagadda U, Salem MR, Joseph NJ, Lopez G, Megally M, Lang DJ, et al.
Efficacy of preoxygenation with tidal volume breathing. Comparison of breathing
systems. Anesthesiology 2000;93:693-8.
6. Campbell IT, Beatty PC. Monitoring preoxygenation. Br J Anaesth 1994;72:3-4.
7. Berry CB, Myles PS. Preoxygenation in healthy volunteers: A graph of oxygen
washin using end-tidal oxygraphy. Br J Anaesth 1994;72:116-8.
8. Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR, Joseph NJ, Wafai Y, Crystal GJ, et al.
Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techniques: The impact of
duration of breathing and fresh gas flow. Anesth Analg 2001;92:1337-41.

9. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF, Kawkabani NI. Preoxygenation:

Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques.


Anesthesiology 1999;91:612-6

You might also like