ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN By. Ny.

S (0 Tahun)
DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG NEONATUS/
PERINATOLOGI RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

Oleh
Sofiatul Ma`fuah., S. Kep
NIM 122311101042

PROGRAM PROFESI NERS (P2N)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

LEMBAR PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia Neonatorum telah dilaksanakan
pada tanggal 19-21 Desember 2016 di ruang Neonatus/Perinatologi - Intermediate
RSUD dr. Haryoto Lumajang.

Lumajang, Desember 2016

Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

....

....

Kepala Ruangan,

Ns. Yuyun Sri Wulandari, S.Kep

NIP. 19800623 200604 2 023

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PROFESI NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan

: Perinatologi Intermediate

Tgl / Jam MRS

: 09 Desember 2016 / pukul 13.15 WIB

Dx. Medis

: Asfiksia Neonatorum

No. Reg.

: 267059

Tgl / Jam Pengkajian : 19 Desember 2016 / pukul 10.20 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Bayi Ny. S

Nama Panggilan : Bayi Ny. S

Umur/Tgl. Lahir : 0 hari / 06 Desember 2016 pukul 09.00 WIB
Jenis Kelamin

: Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S
Umur
: 36 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SMP (Paket B)
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan
: <
Rp.1.000.000,Alamat
: Pakel 13/4, Gucialit

Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 35 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan : SMP (Paket B)
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan : Alamat

: Pakel 13/4, Gucialit

B. KELUHAN UTAMA
Bayi Ny. S lahir di ruang VK RSUD dr. Haryoto Lumajang dengan kondisi
tidak bisa menangis (tidak bernafas secara spontan)
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada awalnya Ny. S merasakan kontraksi mulai 09 Desember 2016 pukul
05.00. Kemudian Ny. S dibawa ke RSUD dr. Haryoto Lumajang. Bayi Ny. S
lahir di ruang VK RSD dr. Haryoto Lumajang tanggal 09 Desember 2016
pukul 13.05 WIB. Bayi lahir pada usia kehamilan 32 minggu (Neonatus
Preterm), lahir dengan spontan presentasi belakang kepala. Pada saat lahir, ibu
mengalami kesusahan untuk mengeluarkan bayinya, sehingga dibantu dengan
menggunakan teknik manual aid. Kondisi bayi setelah dilahirkan tidak dapat
menangis spontan, sesak napas, dan sianosis. Kondisi ketuban jernih
bercampur darah, APGAR score 1-1-1 (Asfiksia Berat), BBL 2800 gram, PBL
48 cm, LKL 32 cm, dan tidak ada KPD. Bayi dipindahkan ke Ruang NeonatusIntermediate pada tanggal 09 Desember 2016 jam 13.15 WIB. Saat pengkajian
didapatkan data bahwa hasil TTV dengan nadi 144x/menit, suhu 36,2
0

C, RR 34x/menit. Secara Observasi dan pemeriksaan diagnostik, bayi Ny.

S tampak lemah, reflek sucking lemah, kesulitan dalam bernapas dan terdapat
retraksi intercosta. Tindakan yang telah dilakukan adalah penggunaan NGT.
Terapi medis yang diberikan Infus D10% 1/5 NS 200cc/hari, injeksi
Cefotaxim 2x175 mg, injeksi Aminophilin 2x3,6mg.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Bayi Ny. S lahir preterm dengan usia kehamilan 32 minggu dengan berat badan
lahir sebesar 2800 gram. Persalinan dibantu bidan di ruang IGD RSUD dr.
Haryoto Lumajang
1. Penyakit yang pernah diderita
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sejak lahir
2. Riwayat operasi

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Bayi lahir dengan

manual Aid tanpa melalui Sectio Caesaria (SC)
3. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap susu formula, makanan dan
obat-obatan
4. Riwayat imunisasi
Pasien telah mendapatkan injeksi vit. K 1mg dan Cinam 150mg segera
setelah lahir.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ny. S mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti demam, sesak napas
dan nyeri pinggang saat hamil. Pasien tidak pernah menggunakan obatobatan yang dijual secara bebas dan jamu di warung saat hamil. Ny. S
mengatakan hanya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) yang diberikan oleh
bidan desa setiap kali memeriksakan kandungannya. Ny. S tidak memiliki
riwayat abortus dan anaknya lahir hidup secara normal semua.
2. Intranatal
Bayi Ny. S lahir dengan bantuan manual aid belakang kepala dengan
ketuban jernih bercampur darah. Persalinan dibantu oleh bidan di ruang IGD
RSUD dr. Haryoto Lumajang pada tanggal 09 Desember 2016 pukul 13.05
WIB. Bayi labir hidup, tunggal dan preterm (32 minggu). Bayi mengalami
asfiksia berat dengan APGAR skor 1-1-1 disertai sesak nafas. Ketuban
berwarna jernih bercampur darah. Bayi dari Ny. S berjenis kelamin
Perempuan. Adapun kondisi fisik bayi Ny. S sejak lahir dengan berat badan
lahir sebesar 2800 gram, panjang badan 48 cm, dan lingkar kepala 32 cm.
3. Postnatal (0-7 hari)
Hari pertama kelahiran, keadaan umum bayi sangat lemah, BAK dan BAB
(+), sesak napas (+), anemis (+), sianosis (+), akral dingin, tidak bisa
bernafas spontan, CRT <2detik. Hari kedua kelahiran, sesak (+), muntah

(-). Upaya yang telah dilakukan di Ruang Neonatus RSD dr. Haryoto
Lumajang untuk By. Ny. S pada hari pertama kelahiran adalah tindakan
resusitasi pada By. Ny. Sk dengan pemberian bagging aktif, infuse PZ 50cc
untuk 2 jam pertama setelah itu pemberian infuse D10% 1/5 NS 200cc/24
jam. Injeksi yang diberikan adalah Cefotaxim 2x175mg, Aminophylin
2x3,6mg. By. Ny. S. Pasien mendapatkan thermoregulasi di ruang
intermediet.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny. S mengatakan tidak memiliki keluarga atau saudara dengan riwayat bayi
asfiksi dan gangguan saat kelahiran lainnya. Pasien juga tidak memiliki
keluarga dengan riwayat peyakit menular.
Genogram

Keterangan
: laki-laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
: pasien

: meninggal

G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Selama berada di Ruang Intermediate, bayi berada di box bayi. Bayi
hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan dan ibunya ketika
menyusui.
b. Motorik kasar
Bayi Ny. S terlihat lemah dengan pergerakan fleksi dan ekstensi pada
ekstremitas atas dan bawah. Namun, pergerakan sangat minimal.
c. Motorik halus
Bayi Ny. S memiliki refleks palmar grasping yang lemah. Bayi Ny. S
juga memiliki Refleks babinski (+), Reflek rooting (+) lemah dan reflek
sucking (+) lemah. Reflek Moro (+) lemah dan bayi belum dapat
menangis dengan keras.
H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Asfiksia yang dialami oleh bayi Ny. S dapat disebabkan usia ibu
yang mencapai 35 tahun (risiko keurangan energy saat
melahirkan). Selain itu, usia kandungan yang hanya mencapai
32 minggu (preterm) membuat hambatan intrapartum. Hal ini
menyebabkan bayi lahir dengan kondisi asfiksia.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan
Ny. S mengartikan bayi yang sehat adalah bayi yang langsung bisa hidup
normal tanpa menggunakan aklat bantuan apapun yang berbentuk seperti
selang-selang.

Selama

kehamilan,

Ny.

memeriksakan

kondisi

kesehatannya ke bidan secara rutin setiap bulan. By. Ny. S mendapatkan

perawatan sejak umur 0 hari di ruang perinatologi RSUD dr. Haryoto.

2. Pola Nutrisi & Metabolisme

Bayi Ny. S mendapatkan nutrisi dari cairan infuse D10% 1/5 S 200cc/ hari
dan minum Air Susu Ibu (ASI) 10x22cc/ hari. By Ny. S sudah memiliki
reflek rooting dan sucking yang posistif namun masih lemah.
3. Pola Eliminasi
BAK: By Ny. S BAK lebih dari tiga kali dalam sehari, dengan konsistensi
encer, warna kuning jernih, dan bau khas amonia.
BAB: By Ny. S BAB kurang lebih 2-3 kali sehari dengan warna hijau
kehitaman, karakter feses kental dan lengket.
4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi Ny. S melakukan aktivitas di infant box dengan menggerakkan
ekstremitas bawah dan atasnya. Pasien terpasang infuse di tangan kanan
dan gerakan anggota tubuhnya masih lemah.
5. Pola Istirahat Tidur
By. Ny. S memiliki pola tidur yang baik yaitu tidur lebih dari
enam belas jam dalam sehari. Bayi juga mengalami fase
tidur bangun ketika merasa tidak nyaman (BAB, BAK, dan
kurang merasa hangat) serta sesak nafas
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Bayi Ny. S lahir dengan kondisi tidak dapat bernafas dengan
normal. Namun bayi Ny. S tidak memiliki gangguan mental
seperti retardasi mental dan tidak memiliki gangguan
sensori seperti tuna netra ataupun tuna rungu.
7. Pola Konsep Diri
Keluarga pasien menerima keadaan yang dialami bayi. Ny. S peduli dan
perhatian dalam merawat By. Ny. S. Ny. S rutin ke ruang Perinatologi
untuk menyusui anaknya sesuai jam yang ditentukan.
8. Pola Hubungan-Peran
Bayi Ny. S sebagai anak yang sedang mengalami gangguan
kesehatan

sehingga

tidak

dapat

berkumpul

dengan

keluarganya. Ny. S sebagai ibu juga memiliki motivasi yang

baik untuk menjenguk dan turut merawat bayinya

9. Pola Seksual-seksualitas
Jenis kelamin bayi adalah laki-laki. Bayi Ny. S tidak dapat berkumpul
dengan keluarganya, namun mendapatkan perhatian dan kasih sayang dari
keluarganya terutama Ny. S sebagai ibunya dan Tn. S sebagai ayahnya.
10. Pola Mekanisme Koping
Ny. S dan keluarga memiliki mekanisme koping yang cukup baik. Hal
tersebut ditunjukkan dengan kemauan keluarga untuk mengetahui kondisi
bayi dan memberikan kebutuhan bayi dengan memberikan ASI dan popok
bayi. Keluarga By. Ny. S juga memberikan perhatian yang baik kepada bayi
dengan menanyakan perkembangan kondisi bayinya.
11. Personal Nilai dan Kepercayaan
Ny. S dan keluarga pasien mempercayai bahwa anak adalah anugerah dari
Tuhan YME dan harus diterima bagaimanapun kondisinya. Oleh karena itu
Ny. S selalu memberikan ASI dan memantau perkembangan kondisi By.
Ny. S.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Keadaan bayi lemah, sianosis pada ekstermitas dan mulut, akral dingin,
sesak (+), gerakan tonus lemah, CRT <2 detik. Pasien terpasang infuse di
tangan kanan, NGT, dan dihangatkan menggunakan lampu.
Kesadaran: gerak tangis bayi sedikit lemah
Tanda-tanda vital:
Nadi

: 144 kali/menit

Suhu

: 36,2 0C

RR

: 34 kali/menit

Tinggi badan

: 48 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Berat badan lahir

: 2800 gram

Berat badan saat ini

: 2800 gram

Berat badan ideal

: 1810 gram (UK 32 minggu)

Perkembangan BB

: BB tidak mengalami penurunan dan melebihi BB

ideal sesuai usia kehamilan

2. Kepala
Inspeksi

: Tidak adanya tanda pembesaran pada kepala, distribusi

rambut merata warna hitam, tidak ada laserasi pada bagian kepala, tidak
ada kaput suksadenium dan kaput cepalohematom, tidak tampak lebam di
area wajah.
Palpasi : Sutura belum menutup, anterior dan posterior fontanela belum
menutup
2. Mata
Inspeksi

: Mata simetris, bersih tidak ada sekret. Tidak

ada edema dan radang di daerah palpebra
mata. Sklera putih, tidak icterus dan tidak
memerah. Konjungtiva merah muda, tidak ada
hiperemi, tidak anemis. Reflek pupil terhadap
cahaya isokor miosis. Kelopak mata dapat
membuka dan menutup, terdapat luka di
kelopak mata kanan dan kiri

Palpasi

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

pada mata

3. Telinga
Inspeksi
Palpasi

: Posisi telinga simetris, lubang telinga bersih.

: Kedua telinga teraba keras dan berbentuk
serta segera kembali saat ditekuk (recoil baik)

4. Hidung

Inspeksi

: Hidung bersih, tidak terdapat hipermukus,

tidak tampak kemerahan/peradangan, bulu
hidung

tersebar

merata,

tidak

terdapat

pernafasan cuping hidung.

Palpasi

: teraba adanya septum nasi diantara kedua

lubang hidung, tidak teraba adanya polip
hidung.

5. Mulut
Inspeksi

: Mukosa mulut lembab, tidak terlihat sianosis, tidak

terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat edema mukosa
oral, belum tumbuh gigi

6. Leher
Inspeksi

: bentuk leher tidak simetris (deformitas ke kanan), tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher, tidak
terdapat jejas pada bagian leher.

Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena

jugularis, terdapat kekakuan otot di leher kanan

7. Thorax / dada
Payudara: bentuk areola mamae terangkat dengan penonjolan sekitar 3-4
cm
Paru-paru:
Inspeksi

: Pengembangan dada simetris, terdapat retraksi intercosta

tidak terdapat jejas di dada

Palpasi

: Pengembangan dada simetris, tidak teraba massa

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, napas dalam dan ireguler

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak adanya ictus cordis pada ICS 5

Palpasi

: Tidak teraba denyutan ictus cordis di ICS 5

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: BJI/ BJII tunggal

8. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen supel, tidak terdapat asites,

tidak terdapat distensi abdomen, tali pusat
layu kekuningan

Palpasi

: Bayi tidak menangis saat ditekan ringan

pada abdomen (tidak ada nyeri tekan), tidak
terdapat hepatomegali

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : peristaltik usus 9x/menit

9. Keadaan punggung:
Inspeksi

: Masih adanya lanugo pada bagian punggung pasien, tidak

terdapat dekubitus pada punggung, tidak terdapat kelainan
seperti kifosis, skoliosis, dan lordosis.

Palpasi

: Tidak adanya pembesaran atau tumor di bagian punggung

pasien

10. Ekstremitas :
Inspeksi

: Ekstremitas atas dan bawah berbentuk simetris, tidak

terdapat deformitas dan kelainan CTEV: easy case/ fleksibel
(belum ada kekakuan sendi)

Palpasi

: Akral (telapak kaki bawah) teraba dingin, CRT< 2 detik

11. Genetalia & Anus :

Inspeksi

: Bentuk normal (labia mayora menutupi menutupi labia

minora dan klitoris, jenis kelamin perempuan

Palpasi

: Tidak ada atresia ani, tidak terdapat hidrokel

3. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang dilakukan untuk mengkaji refleks fisiologis
yang dimiliki oleh pasien, yaitu:
a. Reflek Moro

Reflek moro timbul akibat dari rangsangan yang mendadak. Hasil

reflek Moro pada By. Ny. S menunjukkan hasil negative yakni tidak
terjadi abduksi-ekstensi keempat ekstremitas dan pengembangan jarijari ketika bayi dikagetkan dengan suara keras disekitarnya dengan
menepuk tangan diatas bayi S. By. Ny. S hanya menggerakkan kedua
mata saat diberikan reflek Moro.
b. Reflek Palmar Grasp
Hasil reflek Palmar menunjukkan jika reflek pasien negative. Bayi Ny.
S belum dapat memegang tangan pemeriksa. Hal tersebut sebagai
indikasi jika dimungkinkan ada gangguan pada neurologi misalnya
cerebral palsy.
c. Reflek Sucking
Hasil reflek Sucking menunjukkan reflek sucking positif (normal)
lemah pada area bibir bayi Ny. S ketika disentuh oleh tangan pemeriksa.
d. Reflek Stepping
Hasil reflek Stepping belum dapat dilakukan pada bayi Ny. S karena
kondisi bayi masih lemah dan berada di dalam infant box.
e. Reflek Rooting
Hasil reflek Rooting menunjukkan adanya reflek rooting positif lemah
pada bibir dan mulut bayi Ny. S. hal tersebut dkitunjukkan dengan
pasien mengikuti gerakan tangan yang ditempelkan di dekat bibir.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi darah lengkap,
CRP, gula darah acak, golongan darah. Adapun data hasil laboratorium
sejak pasien MRS hingga dilakukan pengkajian adalah sebagai berikut:
No

Jenis
pemeriksaan
14 Desember 2016
Hematologi

Nilai normal
(rujukan)

Hasil

1
2
3
4
5
6
7

Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Laju endap darah
(LED)
Hematokrit
Trombosit
Diffcount

DL
Caltex/DL
Automa
Faal Hati
9
Bilirubin Direct
10
Bilirubin Total

13,0-18,0 mg/dl
3500-10000 cmm
3-6 juta/cmm
0-5/jam

15,8
13.180
4,6
-

35-47%
150000-450000
7/1/0/45/25/22

44
176.000
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7

<0,25 mg/dl
0,75mg/l

0,96
0,75

2. Pemeriksaan APGAR SCORE

PENILAIAN
A: Appearance
(warna kulit)

NILAI= 0
Pucat

P: Pulse
(denyut nadi)
G: Grimace
(refleks)
A: Activity
(tonus otot)

Tidak ada

R: Respiration
(usaha bernafas)

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

NILAI = 1
Badan merah,
ekstremitas
biru
Kurang dari
100
Sedikit
gerakan mimic
Ekstremitas
diam, sedikit
fleksi
Lemah tidak
teratur
TOTAL

NILAI = 2
Seluruh tubuh
kemerahmerahan
Lebih dari
100
Batuk bersin

JUMLAH
1

Gerakan aktif

Baik
menangis

2
1

Keterangan:
Berdasarkan pemeriksaan APGAR SCORE didapatkan hasil = 6 yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami asfiksia sedang.
L. Terapi
1. Infus D10% 2000cc/hari (infus terpasang di tangan kanan
pada tanggal 19 Desember 2016)
2. Injeksi Cefotaxim 2x175 mg sejak tanggal 09 Desember
2016
3. Injeksi Aminophilin 2x3,6 mg sejak tanggal 09 Desember
2016

Lumajang, 19 Desember 2016

Mahasiswa,

Sofiatul

Ma`fuah,

S.Kep
NIM 122311101042

ANALISA DATA
Tangg
al

No

19
Desem
ber
2016

19
Desem
ber
2016

19
Desem
ber
2016

19
Desem
ber
2016

Data Fokus

Problem

Etiologi

DS: DO :
a. Nadi 144 x/menit,
Suhu 36,2o C, RR
34/menit
b. By. Ny. S tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
(retraksi
intercosta)
c. APGAR SKORE: 6
(asfiksia sedang)
d. Dispnea
e. Nafas dalam dan
ireguler
2 DS: DO :
a. Suhu 36,2o C
b. Akral (Ekstremitas
bawah) dingin
c. Pasien
dihangatkan
menggunakan
lampu
d. CRT < 2 detik
3 DS: DO:
a. Pasien terpasang
selang NGT
b. Reflek rooting dan
sucking (+) lemah
c. APGAR SCORE 6
d. Ada deviasi leher
kanan

Ketidakefektif
an pola nafas
(00032)

Ketidakefektifan
pola nafas

Risiko infeksi
(00004)

DS: DO :
a. Pemberian injeksi
antibiotic
(Cefotaxim)
2x175mg/IV dan
mulai tanggal 09

Nama
Terang
Mahasisw
a
Sofiatul
Ma`fuah

Sesak nafas
Hipoventilasi
Tubuh
kekurangan O2
Suplai O2 ke
jaringan

Risiko
hipotermi
(00253)

Risiko hipotermi
Kegagalan
termoregulasi

Sofiatul
Ma`fuah

Kegagalan fungsi
hipotalamus

Risiko
aspirasi
(00039)

Resiko aspirasi
Pemasangan
selang NGT

Sofiatul
Ma`fuah

Penurunan
kesadaran
Kerusakan otak
Risiko infeksi
Ada luka tusuk di
tangan
Penggunaan
infus

Sofiatul
Ma`fuah

Desember 2016
b. Pemasangan infus
di tangan kanan
c. Suhu 36,2 0C
d. Leukosit:
13.180/cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
Muncul

N
o

DIAGNOSA KEPERAWATAN

19/12/201
6

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hipoventilasi
yang ditandai dengan Nadi 144
x/menit, Suhu 36,2o C, RR 34/menit,
penggunaan otot bantu pernapasan
(retraksi intercosta), APGAR SKORE: 6
(asfiksia sedang), dispnea, nafas
dalam dan ireguler (00032)

19/12/201
6

19/12/201
6

19/12/201
6

Risiko hipotermi berhubungan dengan

suhu 36,2o C, akral (ekstremitas
bawah) dingin, pasien dihangatkan
menggunakan lampu
CRT < 2 detik (00253)
Risiko aspirasi berhubungan dengan
tingkat kesadaran ditandai dengan
pasien terpasang selang NGT, reflek
rooting dan sucking (+) lemah,
APGAR SCORE 6, ada deviasi leher
kanan (00039)
Risiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif ditandai dengan
pemberian injeksi antibiotic
(Cefotaxim) 2x175mg/IV dan mulai
tanggal 09 Desember 2016,
pemasangan infus di tangan kanan,
suhu 36,2 0C, leukosit: 13.180/cm
(00004)

Nama Terang
dan Tanda
Tangan
Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Ja
m (WIB)
19/12/2016
10.30

Diagnosa
Keperawatan/Masa
lah Kolaboratif
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan hipoventilasi
yang ditandai dengan
Nadi 144 x/menit,
Suhu 36,2o C, RR
34/menit,
penggunaan otot
bantu pernapasan
(retraksi intercosta),
APGAR SKORE: 6
(asfiksia sedang),
dispnea, nafas dalam
dan ireguler (00032)

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Status Pernafasan:
Ventilasi (0403)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan
pola nafas pasien kembali
efektif dengan kriteria hasil:
a. Frekuensi pernafasan
dalam batas normal (3060 x/menit)
b. Irama pernafasan normal
(regular)
c. Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
d. Tidak ada suara nafas
tambahan

Manajeman Jalan Nafas (3140)

1. Posisikan
bayi
untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Siapkan
peralatan
oksigen
tambahan dan berikan melalui
sistem humidifier
3. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor
posisi
alat/perangkat
pemberian oksigen
6. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Auskultasi suara napas, catat
apabila
ada
suara
napas
tambahan;
2. Monitor kecepatan, irama, dan
kedalaman pernafasan;
3. Catat
pergerakan
dada,
penggunaan
otot
bantu
pernafasan;

TTD
Shovya

4. Monitor adanya hipoksia

sianosis;
5. Lakukan pemeriksaan TTV
19/12/2016
10.30

19/12/2016
10.30

dan

Risiko hipotermi
Thermoregulation (0800)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
suhu 36,2o C, akral
keperawatan, diharapkan
(ekstremitas bawah)
suhu pasien kembali normal
dingin, pasien
dengan kriteria hasil:
dihangatkan
a. Suhu badan dalam batas
menggunakan lampu
normal (36,5-37,5 oC)
CRT < 2 detik
b. Tanda-tanda vital dalam
(00253)
batas normal (HR 100150x/menit, RR 3060x/menit, S 36,5-37,5
derajat celcius)

Temperature Regulation (3900)

1. Pantau suhu bayi sampai stabil
2. Pantau tekanan darah, nadi, dan
pernafasan dengan tepat
3. Pantau warna dan suhu kulit
4. Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi atau hipertermi
5. Tingkatkan
keadekuatan
masukan cairan dan nutrisi
6. Tempatkan bayi pada dibawah
pemanas
7. Mandikan/seka
dengan
air
hangat.
8. Berikan pakaian atau selimut
yang hangat
9. Ganti popok pada bayi jika sudah
penuh

Risiko aspirasi
berhubungan dengan
tingkat kesadaran
ditandai dengan
pasien terpasang
selang NGT, reflek
rooting dan sucking
(+) lemah, APGAR

Pencegahan Aspirasi (3200)

1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk,
gangguan
refleks,
kemampuan menelan
2. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
3. Monitor status pernafasan
4. Jaga
kepala
tempat
tidur

Pencegahan Aspirasi
(1918)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan
pasien terhindar dari resiko
aspirasi dengan kriteria
hasil:
a. Mengidentifikasi faktor-

Shovya

Shovya

19/12/2016
10.30

SCORE 6, ada deviasi

leher kanan (00039)

faktor resiko penyebab

aspirasi
b. Mempertahankan
kebersihan mulut
c. Memposisikan tubuh
untuk miring ketika
makan dan minum jika
dibutuhkan

ditinggikan sampai 30-45 menit

setelah pemberian makan
5. Periksa posisi NGT atau selang
gastronomi sebelum pemberian
makan

Risiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
ditandai dengan
pemberian injeksi
antibiotic (Cefotaxim)
2x175mg/IV dan
mulai tanggal 09
Desember 2016,
pemasangan infus di
tangan kanan, suhu
36,2 0C, leukosit:
13.180/cm (00004)

Kontrol Infeksi (1902)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam pasien dapat terhindar
dari infeksi dengan kriteria
hasil:
a. Pasien bebas dari tanda
dan gejala infeksi;
b. Jumlah leukosit dalam
batas normal.

Kontrol Infeksi (6540)

1. Monitor tanda-tanda infeksi;
2. Bersihkan lingkungan;
3. Instruksikan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan sebelum
dan
setelah
setelah
meninggalkan pasien;
4. Cuci tangan sebelum dan setelah
tindakan keperawatan;
5. Gunakan APD saat bersentuhan
dengan pasien
6. Bersihkan area tali pusat setiap
setelah BAK/BAB
7. Kolaborasikan
antibiotik
jika
diperlukan

Shovya

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal/
DX
jam
Kep
(WIB)
Senin, 19 Desember 2016

Tindakan
Perawatan

EVALUASI FORMATIF

TTD

Sofi
11.00

1) Mencuci
tangan
sebelum
melakukan tindakan keperawatan
2) Menggunakan
APD
sebelum
bersentuhan dengan bayi
1) Mengobservasi fungsi pernafasan
2) Memberikan ganjalan pada bahu
bayi setebal 1 inchi

O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,

APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosokomial

11.15

11.27

Melakukan pengukuran TTV

11.30

11.32

Memonitor tingkat kesadaran, reflek

batuk, gangguan refleks, kemampuan
menelan
Mengkaji adanya tanda infeksi

O: pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek

batuk, pasien tidak mampu menelan makanan
sedikit
O: tidak ada tanda infeksi seperti, rubor, tumor,
kalor, dolor, dan fungsiolaesa

12.00

1) Mengganti popok bayi

2) Memberikan selimut bayi
3) Memeriksa akral bayi

O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk

mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh; akral bayi dingin

13.00

1) Mempertahankan kepatenan jalan

nafas
2) Mengobservasi kecepatan, irama,
dan kedalaman pernafasan
3) Mengobservasi pergerakan dada,
penggunaan otot bantu pernafasan

O: bahu pasien diberi bantalan untuk

memaksimalkan udara yang masuk, tidak ada
sekret; bayi bernafas cepat, dalam, dan ireguler,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung; adanya
retraksi dada intercosta dan terlihat usaha dalam
bernafas; terdengar suara nafas merintih

O: bayi bernafas cepat dan dangkal (ireguler),

terlihat adanya retraksi intercosta, kepala bayi
setengah ekstensi untuk memaksimalkan inspirasi
dan ekspirasi, jalan nafas bayi terbuka
O: Nadi 144x/menit, RR 34x/menit, Suhu 36,2C

4) Mengauskultasi suara napas

13.30

Memeriksa posisi NGT,

pasien minum per oral

mencoba

Selasa, 20 Desember
07.30
4
Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan keperawatan
07.33

O: selang NGT masuk kedalam lambung, pasien

diberi ASI 10x22cc per oral
O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi

1) Mengobservasi adanya tanda-tanda

infeksi
2) Memberikan
injeksi
Cefotaxim
2x175mg
Mengobservasi fungsi pernafasan bayi

O: tidak ada tanda infeksi seperti rubor, tumor,

kalor, dolor, dan fungsiolaesa

O: kepala bayi setengah ekstensi untuk

memaksimalkan inspirasi dan ekspirasi, jalan
nafas bayi terbuka
O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,
APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosocomial, tidak ada tanda infeksi
seperti, rubor, tumor, kalor, dolor, dan
fungsiolaesa
O: suhu bayi 36,5 0C, ekstremitas bawah dingin,
bayi telah diberi lampu penghangat

07.35

07.37

Memberikan ganjalan pada bahu bayi

setebal 1 inchi

10.00

1) Mencuci tangan
2) Menggunakan
APD
sebelum
bersentuhan dengan bayi
3) Mengkaji adanya tanda infeksi

10.07

1) Memeriksa suhu bayi dan mencatat

tanda hipotermi
2) Mempertahankan
bayi
berada
dibawah lampu penghangat

Sofi
O: bayi bernafas cepat dan dalam (ireguler),
terlihat adanya retraksi intercosta

11.30

1) Mengganti popok bayi

2) Memberikan selimut bayi

12.00

12.10

1) Mencoba memberikan makan (ASI)

pada pasien menggunakan oral
2) Menjaga
kepala
tempat
tidur
ditinggikan sampai 30-45 menit
setelah pemberian makan
Mempertahankan
masukan
cairan
dengan menurunkan cairan infus
melalui solution set (infus D10%)

Rabu, 21 Desember 2016

13.00
1,2 1) Memeriksa akral bayi
2) Memonitor kecepatan, irama, dan
kedalaman pernafasan
3) Mengobservasi pergerakan dada,
penggunaan otot bantu pernafasan
4) Mengauskultasi suara napas
13.10
2
Menyelimuti bayi untuk mencegah
hipotermi
16.30

17.00

Mengkolaborasikan
pemberian
bronkodilator
(Aminophilin)/ IV 2x3,6 mg
1) Melakukan pemeriksaan TTV
2) Mengobservasi adanya hipoksia
dan sianosis

O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk

mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh
O: refleks sucking pasien mulai terlihat baik,
pasien diberikan ASI 22cc tiap kali minum, kepala
tempat tidur pasien sudah ditinggikan setelah
minum ASI
O: bayi telah diberikan cairan sesuai dengan
kebutuhannya yaitu infus D10% 200cc/24 jam.
Cairan yang adekuat menjaga regulasi suhu tubuh
pasien
O: akral bayi hangat; bayi bernafas cepat,
dangkal, dan reguler, tidak terdapat retraksi
intercosta; tidak ada suara napas tambahan

O: bayi telah diselimuti untuk mencegah adanya

penguapan suhu tubuh
O: injeksi (Aminophilin)/ IV 2x3,6 mg
O: HR= 149 x/menit; RR= 53 x/menit; S= 37,5 0C,
bayi tidak ada tanda sianosis di bagian
ekstremitas tangan dan kaki

Sofi

17.15

17.20

18.00

18.05

18.20

18.45

1) Mempertahankan
bayi
berada
dibawah lampu penghangat
2) Memberikan
selimut
untuk
membungkus tubuh bayi dan
meminimalkan adanya udara yang
masuk
Memposisikan bantal pasien agak naik
(1 cm) untuk permudah ekspansi paru

O: bayi telah diberikan lampu penghangat, bayi

telah diselimuti

1) Mencuci tangan
2) Menggunakan
APD
sebelum
bersentuhan dengan bayi
3) Mengevaluasi tanda-tanda infeksi
1) Mengganti popok bayi
2) Memberikan selimut bayi

O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,

APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosocomial; tidak ada tanda-tanda infeksi
(rubor, kalor, dolor, dan fungsiolaesa)
O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh
O: bayi telah diberikan cairan sesuai dengan
kebutuhannya yaitu infus D10% 1/5 NS

Mempertahankan
masukan
cairan
dengan menurunkan cairan infus
melalui solution set (infus D10% 1/5
NS)
1) Mengevaluasi kemampuan reflek
rooting dan sucking pasien
2) Memotivasi ibu untuk mencoba
terus memberikan ASI per oral

O: bantal bayi telah dinaikkan 1 cm

O: bayi mulai bisa minum susu melalui oral, reflek

rooting dan sucking (+)

EVALUASI
Tanggal/J
am
(WIB)
Senin, 19
Desember
2016
(14.00)

No.
Diagnosa

Evaluasi

TTD

S: O: Bayi bernafas cepat dan dangkal (ireguler), terlihat adanya retraksi

intercosta, kepala bayi setengah ekstensi untuk memaksimalkan inspirasi
dan ekspirasi; jalan nafas bayi terbuka, Nadi 144x/menit, RR 34x/menit,
Suhu 36,2C; bahu pasien diberi bantalan untuk memaksimalkan udara
yang masuk, tidak ada sekret; bayi bernafas cepat, dalam, dan ireguler,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung; adanya retraksi dada intercosta
dan terlihat usaha dalam bernafas, terdengar suara nafas merintih
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Popok bayi yang telah penuh diganti untuk mengurangi adanya
penguapan atau penurunan suhu tubuh; bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan suhu tubuh; akral bayi
dingin
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek batuk; pasien tidak mampu
menelan makanan sedikit; elang NGT masuk kedalam lambung, pasien diberi
ASI 10x22cc per oral,
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: Pertahankan intervensi
S: -

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul

Selasa, 20
Desember
2016
(14.00)

Rabu, 21

O: Tidak ada tanda infeksi seperti, rubor, tumor, kalor, dolor, dan
fungsiolaesa; Nadi 144x/menit, RR 34x/menit, Suhu 36,2C.
A: Masalah risiko infeksi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Bayi bernafas cepat dan dalam (ireguler), terlihat adanya retraksi
intercosta, kepala bayi setengah ekstensi untuk memaksimalkan inspirasi
dan ekspirasi; jalan nafas bayi terbuka;
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Suhu bayi 36,5 0C, ekstremitas bawah dingin, bayi telah diberi lampu
penghangat, popok bayi yang telah penuh diganti, bayi telah terpasang
selimut; telah diberikan cairan sesuai dengan kebutuhannya yaitu infus
D10% 200cc/24 jam.
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Reflek sucking pasien mulai terlihat baik; pasien diberikan ASI 22cc tiap
kali minum, kepala tempat tidur pasien sudah ditinggikan setelah minum
ASI.
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: Pertahankan intervensi
S: O:
Tidak ada tanda infeksi seperti, rubor, tumor, kalor, dolor, dan
fungsiolaesa;
A: Masalah risiko infeksi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: -

Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul

Desember
2016
(19.00)

O: HR= 149 x/menit; RR= 53 x/menit; S= 37,5 0C; bayi bernafas cepat,
dangkal, dan reguler, tidak terdapat retraksi intercosta; tidak ada suara
napas tambahan; telah diberikan, injeksi (Aminophilin)/ IV 2x3,6 mg; bantal
bayi telah dinaikkan 1 cm
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: Akral bayi hangat;
bayi telah diselimuti untuk mencegah adanya
penguapan suhu tubuh; bayi tidak ada tanda sianosis di bagian ekstremitas
tangan dan kaki;
bayi telah diberikan lampu penghangat, bayi telah
diselimuti; popok bayi yang telah penuh diganti; bayi telah terpasang
selimut; bayi telah diberikan cairan sesuai dengan kebutuhannya yaitu infus
D10% 1/5 NS,
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: bayi mulai bisa minum susu melalui oral, reflek rooting dan sucking (+)
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: Pertahankan intervensi
S: O: APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya infeksi nosocomial, tidak
ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, dan fungsiolaesa)
A: Masalah risiko infeksi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .

Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah