Asuhan keperawatan kasus

A. Pengkajian
1. Identitas klien
-

Nama : Tn.D

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang di RS. Dengan keluhan sesak napas,mual dan
nafsu makan munurun
b. Riwayat kesehatan keluarga
Klien

mengatakan

bahwa

tidak

ada

keluarganya

yang

mengalami sakit yang sama dengan klien

c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang
dialami klien saat ini
3. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
-

Kekuatan otot klien menurun

Tampak ada edema pada kaki dan tangan

CRT >3 detik

Konjungtiva anemis

TTV didapatkan :
TD : 170/130 mmHg
S : 37,5
P : 30 x/i
N : 80 x/i

BB : 58 kg, TB : 162 cm dan LILA 30 cm

IMT : 22,13 kg/m2

4. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :

-

Hb : 8,4 gr/%

Ureum : 153 mg/dL

Kreatinin : 9,8 mg/dL

Albumin : 3,05 g/dL

B. Analisa data

Data subyektif :
-

Klien mengeluhan sesak napas

Klien mengatakan sesaknya bertambah parah jika klien minum

air terlalu banyak

Klien mengatakan bengkak pada tangan dan kakinya

Klien mengatakan mengalami gangguan BAK yaitu BAK tidak

lancar,air kencing sedikit dan warna keruh.

Klien mengatakan selama ini klien suka minum alcohol dan

jarang minum air putih

Klien juga mengeluh mual dan nafsu makannya menurun

Data obyektif :
-

Kekuatan otot klien menurun

Tampak edema pada kaki dan tangannya

CRT >3 detik

Konjungtiva anemis

TTV : TD : 170/130 mmHg N : 80 x/i

P : 39 x/I

No
.

Analisa data
DS :

1
-

Klien mengeluh sesak

napas

S : 37,5
Etiologi

Masalah

Tekanan onkotik dan

Tekanan hidrostatik

Ketidakefektifan
pola napas (00032)

Cairan akan merembes

ke alveoli

Klien mengatakan
Edema paru
sesaknya bertambah
Penurunan
parah jika klien minum air
terlalu banyak
DO :
TTV : P : 30 x/i

ekspansi/pengembangan
paru
Fungsi paru inadekuat
Dispnea

Ketidakefektifan pola
napas
DS :
Klien mengatakan

bengkak pada tangan dan

kakinya
DO :
-

Tampak edema pada kaki

Kehilangan fungsi ginjal

Hilangnya fungsi nefron

Kelebihan volume
cairan (00026)

Proliferasi glomerulus
Disfungsi glomerulus

dan tangan
-

Hasil rontgen pulmo yaitu

adanya cairan dirongga
alveolus

GFR
Sekresi rennin
Amgiotensin 1 menjadi
angiotensin 2
Merangsang korteks
adrenal
Sekresi aldosteron
Retensi air dan natrium
ECF
Tekanan hidrostatik
meningkat
Edema
Kelebihan volume cairan

DS :
Klien mengatakan
mengalami gangguan

Kehilangan fungsi ginjal

Hilangnya fungsi nefron

Retensi urine
(00023)

BAK yaitu BAK tidak

lancar air kencing sedikit
dan warna keruh.
DO :
Ureum : 153 mg/dL
Kreatinin : 9,8 mg/dL

Proliferasi glomerulus
Disfungsi glomerulus
GFR
Sekresi renin
angiotensin 1 berubah
menjadi angiotensin 2
merangsang korteks
adrenal
sekresi aldosteron
retensi natrium dan air
volume urin
retensi urine

Factor resiko :
Klien mual dan nafsu
makannya menurun
Hb : 8,4 gr/%

Kehilangan fungsi ginjal

Hilangnya fungsi nefron
Proliferasi glomerulus

Albumin : 3,05 g/dL

Disfungsi glomerulus
IMT : 22,13 kg/m

GFR
Sekresi urin menurun
Peningkatan BUN,
kreatinin, ureum
Azotemia

Resiko
Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh (00002)

Merangsang nervus vagus

Rangsangan
Dihipothalamus
Mual muntah
Anoreksia
Nutrisi inadekuat
Resiko
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS:
DO :
-kekuatan otot klien
menurun

Kehilangan fungsi ginjal

Produksi eritropoetin
Stimulasi eritrosit sumsum tulang
Anemia
Suplai O2 dan nutrisi ke
sel jaringan
Penurunan pembentukan
ATP
Kelemahan otot dan
tungkai
Intoleran aktivitas

Intoleran aktifitas
(00092)

C. Diagnose keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
berlebihan
3. Retensi urine berhubungan dengan sumbatan,sfingter yang kuat
4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hilangnya nafsu makan
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,gaya hidup
kurang gerak

D. Rencana keperawatan
No
.
1

Diagnose keperawatan
Ketidakefektifan pola
napas
Definisi :
inspirasi/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
yang adekuat
Factor yang
berhubungan dengan :

Tujuan dan criteria

intervensi
hasil
Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan
tindakan
keperawatan

1. Membantu dalam
melancarkan pola
insersi jalan napas
napas

selama 3x24 jam

maka diharapkan
pola napas klien
kembali efektif
ditandai dengan

Rasional

2. Pantau
kecepatan,irama,
kedalaman,dan
upaya pernapasan

2. Mengetahui
kadalaman napas

hiperventilasi

KH:

3. untuk
mengoptimalkan
pernapasan

- Klien menunjukkan3. Auskultasi suara

Ditandai dengan
pola napas efektif
napas
Batasan karakterisrik :
- Klien mampu
DS :
4.
Klien mengeluh sesak
melakukan teknik 4. Atur posisi klien
napas
relaksasi
Klien mengatakan
5.
sesaknya bertambah - Kecepatan dan
parah jika klien minum
irama pernapasan5. Berikan informasi
air terlalu banyak
klien dalam batas
kepada klien dan
DO :
normal
keluarga tentang
TTV : P : 30 x/i
teknik relaksasi untuk
6.
memperbaiki pola
pernapasan

klien mengetahui
teknik relaksasi
dengan baik
untuk memastikan
keadekuatan
fungsi ventilator
mekanik

untuk memastikan
keadekuatan
fungsi ventilator
mekanik

6. Konsultasi dengan
ahli terapi
2

Kelebihan volume
cairan
Definisi : peningkatan
retensi cairan isotonic
Factor berhubungan
dengan : asupan cairan
yang berlebihan

pernapasan
Setelah dilakukan 1. Kaji ekstremitas atau1. Untuk mengetahui
tindakan

bagian tubuh yang

bagian-bagian

keperawatan

edema terhadap

tubuh mana yang

selama 3x24 jam

sirkulasi dan

terdapat edema

diharapkan volume

integritas kulit

cairan dalam batas

normal dengan
criteria hasil :

Ditandai dengan
Batasan karakteristik :
DS :
Klien mengatakan
bengkak pada tangan

2. Untuk mengetahui

2. Tentukan lokasi dan

derajat edema perifer

Kelebihan volume
cairan dapat

derajat-derajat
edema

3. Mengetahui
3. Pantau secara

terjadinya

dikurangi

teratur lingkar

perubahan pada

Klien mengetahui

abdomen atau

abdomen dan

dan kakinya
DO :
Tampak edema pada
kaki dan tangan

penyebab dan cara

eksteimitas

mengatasi edema

ekstremitas
4. Mengetahui

4. Pantau indikasi

penyebab dari

kelebihan atau

terjadinya

retensi cairan

kelebihan cairan
5. Membantu klien

5. Berikan informasi

dan keluarga untuk

dan ajarkan kepada

mengetahui

klien tentang

penyebab dan cara

penyebab dan cara

mengatasi edema

mengatasi edema

dan bagaimana

dan pembatasan diet

cara membatasi
diet

6. Konsultasikan
dengan ahli gizi

6. untuk pemberian
diet dengan
kandungan protein
yang adekuat dan
pembatasan
natrium

7. Konsultasikan ke

7. membantu dalam
dokter jika tanda dan
mengurangi
gejala kelebihan
terjadinya
volume cairan
kelebihan volume
menetap atau
cairan
memburuk

Retensi urine

Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola

1. Untuk mengetahui

Definisi : pengosongan

tindakan

pengosongan

pola pengosongan

kandung kemih tidak

keperawatan

kandungan kemih

kandung kemih

komplet

selama 3x24 jam

Factor berhubungan

diharapkan pola

dengan :

eliminasi urine

Sumbatan,sfingter yang

dalam batas normal

berapa banyak

kuat

dengan KH:

yang keluar

Batasan karakteristik : - Memelihara pola

DS :
Klien mengatakan

eliminasi yang

2. Mengetahui
2. Pantau asupan dan

berapa banyak

haluaran

3. Pantau derajat

yang masuk dan

3. Mengetahui derajat
kandung kemih

distensi kandung

optimum

kemih melalui palpasi

- Melaporkan
4. Membantu klien
dan perkusi
BAK yaitu BAK tidak
penurunan spasme
dan keluarga
4. Berikan informasi
lancar air kencing sedikit
kandung kemih
tentang untuk
kepada klien dan
dan warna keruh.
- Mempunyai
mengetahui tanda
DO :
keluarga tentang
Ureum : 153 mg/dL
keseimbangan
gejala infeksi
tanda gejala infeksi
Kreatinin : 9,8 mg/dL
asupan dan
saluran kemih
saluran kemih
haluaran urine 24
5. Untuk mengetahui
mengalami gangguan

jam

berapa banyak

5. Instruksikan kepada

urine yang keluar

klien dan keluarga

untuk mencatat
haluaran urin jika

6. Membantu untuk

diperlukan
6. Rujuk pada spesialis

melancarkan pola
eliminasi

kontinensia urin jika

4

Resiko

diperlukan
Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor

Ketidakseimbangan

tindakan

yang memengaruhi

penyebab

nutrisi kurang dari

keperawatan

kehilangan selera

hilangnya nafsu

1. Mengetahui

kebutuhan tubuh

selama 3x24 jam

Definisi :

diharapkan nutrisi 2. Tentukan motivasi

Asupan nutrisi tidak

klien tercukupi

mencukupi untuk

dengan KH :

memenuhi kebutuhan

makan pasien
kien

2. untuk mengubah
kebiasaan makan
3. klien memahami

1. Klien mengetahui 3. Ajarkan metode

metabolik

makan

metode

tentang makanan

untuk perencanaan

perencanaan

bergizi

makan

makan

Factor berhubungan 2. Klien mengetahui

dengan :

metode

Hilangnya nafsu makan

perencanaan

Batasan karakteristik :

makan

Factor resiko :
Klien mual dan nafsu
makannya menurun
Hb : 8,4 gr/%
Albumin : 3,05 g/dL
IMT : 22,13 kg/m2

4. klien dan keluarga

mengetahui
4. Ajarkan pada
klien/keluarga

3. Klien mengetahui
tentang kebutuhan

tentang makanan

nutrisi dan cara

yang bergizi dan

memenuhinya

tidak mahal

tentang ,makanan
bergizi

5. klien dan keluarga

mengetahui

5. Berikan informasi
kepada klien dan
keluarga tentang

tentang kebutuhan
nutrisi dan cara
memenuhinya

kebutuhan nutrisi dan

6. membantu dalam
bagaimana
mengembalikan
memenuhinya
nafsu makan klien
6. Diskusikan dengan
dokter kebutuhan
stimulasi nafsu
makan,makanan
pelengkap,pemberia
n makanan melalui

slang,atau nutrisi
parenteral total agar
asupan kalori yang
adekuat dapat
5

Intoleran aktivitas

dipertahankan.
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat

Definisi :

tindakan

ketidakcukupan energy

keperawatan

tidur,berdiri,dan

fisiologis atau psikologis

selama 3x24 jam

melakukan AKS

untuk melanjutkan atau

diharapkan

dan AKSI

menyelesaikan aktivitas

intoleran aktifitas 2. Pantau respon

sehari-hari yang ingin

teratasi dengan

atau harus dilakukan

KH:

atau tidaknya

Factor yang

Klien mampu

oksigen

berhubungan :

berpindah dari

kelemahan umum,gaya

tempat tidur

hidup kurang gerak

Klien menunjukkan

sumber-sumber

batasan karakteristik :

teknik manajemen

energy yang

DO : kekuatan otot klien

waktu

menurun

kemampuan klien

oksigen klien

1. untuk pindah dari

tempat

2. Mengetahui lancar

3. Pantau asupan
nutrisi

3. untuk memastikan

adekuat
4. Ajarkan tentang
pengaturan aktifitas

4. untuk mencegah
kelelahan

dan teknik
manajemen waktu
5. klien dan keluarga
5. Berikan informasi

mengetahui

kepada klien dan

tentang tanda dan

keluarga tentang

gejala intoleran

tanda gejala intoleran aktifitas

aktifitas

6. untuk melatih

ketahanan
6. Kolaborasi dengan
ahli terapi
okupasi,fisik