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ACAD

SANTA ROSA
EMIA
DEPOFICHA DE INSCRIPCIN
RTIVA

1. Categora: (Marca con una X)


Minicalichin (5-6 aos)
Jr. Calichen (7 9 aos)
Infantil (13 15
aos)
Calichen (10 12 aos)
Aspirantes (16 aos)
2. cmo se enter de la Academia de Futbol? (Marca con una X)
Volantes
Pgina Web
Afiches
Conocidos
Otros
3. Datos del Alumno:
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

FECHA DE
NACIMIENTO

DISTRITO

DEPARTAMENTO

CORREO
ELECTRONICO
NOMBRE DEL
COLEGIO

DISTRITO

PARTICULAR/NACIONAL

EDAD

4. Domicilio:
Calle/Avenida/Jirn/Pasaje

N Dpto

Departamento

Distrito

Telf. De casa

Referencia de ubicacin
5. Datos del Apoderado:
PARENTESCO

APELLIDO PATERNO

NOMBRES

CENTRO DE LABORES

APELLIDO MATERNO
TELEFONO

DNI

CORREO ELECTRONICO
Me comprometo a respetar las siguientes normas:
1.
2.
3.
4.
5.

Respetar el horario de ingreso y salida.


Portar el carnet de identificacin de mi menor hijo, entregado por la academia.
Mantener correctamente uniformado a mi hijo el da de clases.
Declaro que mi hijo goza de buena salud y est apto para realizar deportes.
Ser responsable por cualquier agravio que pueda ocasionar mi menor hijo.

6.

Una vez realizado el pago, no hay lugar a devolucin de dinero.