You are on page 1of 9

1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN PADA INDIVIDU


Nama
: An.W
Usia
: 4 tahun
Tanggal Lahir
: 3 Juli 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa
: Mamuju
Tanggal Masuk: 7 Januari 2015
Waktu
: 3 Januari 2015 pukul 10.00 Dari
: Jl. Pengayoman
Diagnosa Medis : Susp.Sistemic Lupus Eritomatosus
Data Subjektif
-

Klien mengatakan nyeri hilang timbul


Klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan dan kiri tembus ke belakang
Klien mengatakan ada batu pada kandung kemihnya
Klien mengatakan belum tahu tentang keadaan penyakit yang dideritanya
Klien menatakan nyeri pada saat berkemih

Data objektif
- Nyeri pada skala : 3(1-10) ringan
- Tampak sering memegang pinggang, wajah meringis
- Nyeri ketok abdomen kuadran kanan/kiri bawah
- Nyeri tekan abdomen kuadran kanan/kiri bawah
- Sering bertanya
- Klien dan keluarga sering meminta informasi
- TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,7oc (Axilla)
2. Diagnose keperawatan individu

DATA
DS
1. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan nyeri pada daerah
supra pubik
DO
1. Nyeri pada skala : 3(1-10) ringan
2. Ekspresi wajah meringis
3. TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,7oc (Axilla)
DS:
- klien mengatkan nyeri pada saat

MASALAH
Nyeri

Perubahan pola eliminasi

berkemih
- klien mengatakan kalau berkemih
sering merasa tidak puas/ masih ada
tersisa
Do:
-kandung kemih tidak kosong

DS:
1. Klien mengatakan belum tahu tentang
keadaan penyakit yang dideritanya

Kurang Pengetahuan

DO:
1. Sering bertanya
2. Klien dan keluarga sering meminta
informasi

3. Prioritas diagnose keperawatan


a. Nyeri b/d luka gesekan batu pada vesika urinaria
b. Perubahan pola eliminasi BAK retensio urine berhubunan dengan adanya enutupan
saluran kemih oleh adanya batu dan adanya obstruksi mekanik
c. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan
informasi terbatas, salah interpretasi informasi atau keterbatasan kognitif

4. Tujuan keperawatan dan merumuskan tindakan keperawatan


NO

NDX DATA
PENUNJANG

Nyeri akut b/d peningkatan


frekuensi/dorongan
kontraksi ureteral.ditandai
dengan:
DS
1. Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
2. Klien mengatakan nyeri
pada pinggang kanan
dan kiri tembus ke
belakang
3. Klien mengatakan ada
batu pada kandung
kemihnya
DO
1. Nyeri pada skala : 3(110) ringan
2. Tampak sering
memegang pinggang,
wajah meringis
3. Nyeri ketok abdomen
kuadran kanan/kiri
bawah
4. Nyeri tekan abdomen

TUJUAN

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
klien mampu
mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil :
Klien mengatakan
nyeri
berkurang/hilang
Ekspresi wajah ceria
TTV :
TD: 120 / 90-130 / 90
mmHg
N : 60 100x/ i
P :18 - 24x/ menit
S : 36 37 0C

RENCANA TINDAKAN

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan


karakteristik termasuk (skala 0-10)
2. Ajarkan penggunaan teknik
manajemen nyeri (latihan napas
dalam)
3. Lakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
(masase, perubahan posisi)
4. Bantu/dorong peningkatan
aktivitas (ambulasi aktif) sesuai
indikasi disertai asupan cairan
sedikitnya 3-4 liter perhari dalam
batas toleransi jantung
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai indikasi

RASIONAL

1.mempengaruhi pilihan / pengawasan


keefektifan intervensi
2.mengalihkan perhatian terhadap nyeri

3.meningkatkan sirkulasi umum dan


menurunkan area tekanan lokal dan
kelelahan otot.
4.Aktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat
meningkatkan lewatnya batu, mencegah
stasis urine dan mencegah pembentukan
batu selanjutnya
5.menurunkan nyeri melalui mekanisme
penghambatan rangsangan nyeri baik
secara sentral maupun perifer

kuadran kanan/kiri
bawah
5. TTV :
- TD : 100/90 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,7oc (Axilla)
Perubahan pola eliminasi
BAK retensi urine
berhubungan dengan
adanya penutupan saluran
kemih oleh batu dan
adanya obstruksi
mekanaik:
Ditandai dengan:
DS:
- klien mengatkan nyeri
pada saat berkemih
- klien mengatakan
kalau berkemih sering
merasa tidak puas/
masih ada tersisa
Do:
-kandung kemih tidak
kosong

Perubahan pola
eliminasi (BAK) retensi
urine teratasi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan dengan
criteria:
- Urine dalam jumlah
normal
- Pola BAk seperti
biasa/normal
- Kandung kemih
kosong sempurna
- Nyeri hilang saat
berkemih

1. Monitor output intake serta


karakteristik urine

2. Anjurkan klien untuk


meningkatkan intake cairan
(minmal 3-4 liter/hari) sesuai
dengan toleransi jantung)
3. Observsi perubahan warna , bau ,
pH urine
4. Klolaborasi dalam memonitor
pemeriksaan laboratorium seperti
elektrolit BUN (Blood Urea
Nitrogen), keratin

1.

Memberikan info tentang fungsi


ginjal dan adanya komplikasi seperti
infeksi dan perdarahan dapat
mengindikasikan peningkatan obstruksi
2.
Meningkatkan hidrasi dapat
mengeluarkan bakteri darah dan
memfasilitasi pengeluaran batu
3.
Untuk detiksi dini masalah
pengumpulan ureum dan
ketidakseimbangan setiap elektrolit dapat
menjadi racun terhadap CNS
4.
Peningktan Bun, Kreatinin, dan
elektrolit-elktrolit tertentu
mengindikasikan adanya disfungsi ginajal.

Kurangnya pengetahuan
tentang kondisi, prognosis,
dan kebutuhan pengobatan
b/d kurang
terpajang/mengingat, salah
interpretasi informasi
ditandai dengan
DS:
1. Klien mengatakan
belum tahu tentang
keadaan penyakit yang
dideritanya

Kurang pengetahuan
tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
terapi b/d kurang
terpajan, salah
interpretasi terhadap
informasi, keterbatasan
kognitif, kurang
akurat/lengkapnya
informasi yang ada,
dengan kriteria:
- Klien akan mengerti
ttg risiko batu residif
DO:
dan menyebutkan
1. Sering bertanya
faktor risiko timbul2. Klien dan keluarga
nya batu.
sering
meminta - Klien akan minum
informasi
paling kurang 3000
ml/hari.
- Klien dapat mengidentifikasi menu diet
rendah purin
- Klien dapat mengidentifikasi
tanda/gejala yang
memerlukan evaluasi
medik

1.

Diskusikan tentang
1. Membantu klien untuk melakukan
kemungkinan timbulnya batu
pencegahan.
residif dan faktor risiko individu
2. Hidrasi yang adekuat meningkatkan
terhadap timbulnya batu.
lewatnya batu, mencegah stasis urine dan
2. Tekankan pentingnya asupan
mencegah pembentukan batu selanjutnya
hidrasi minimal 3 liter/hari.
3. Menurunkan asupan purin sebagai
prekusor asam urat.
3. Jelaskan tentang diet yang
Menurunkan risiko
dianjurkan pada klien:
pembentukan batu kalsium.
- Diet rendah purin (rendah
Menurunkan risiko
daging berlemak, kacangpembentukan batu kalsium oksalat.
kacangan dan alkohol)
Mencegah risiko
- Diet rendah kalsium (susu,
pembentukan batu fosfat dengan
keju, sayur hijau)
membentuk presipitat yang tak larut
- Diet rendah oksalat (coklat,
dalam traktus GI, mengurangi beban
kafein, bayam, wortel)
nefron.
- Diet rendah kalsium/fosfat (diet
ditambah
jeli
aluminium
karbonat)
4. Antibiotik untuk mengatasi keadaan
4. Diskusikan program terapi
sepsis. Pembedahan ditujukan untuk
antibiotik dan rencana
mengangkat batu.
pembedahan.
5. Gejala kedaruratan memerlukan
5. Jelaskan tentang tanda/gejala yang
intervensi segera untuk mencegah
memerlukan evaluasi medik (nyeri
komplikasi.
berulang, hematuria, oliguria)

5. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan


TGL

NO
NDX

JAM

11/06/12

08.05

1. Mengkaji keluhan nyeri, lokasi dan


karakteristik termasuk (skala 0-10)
Hasil : klien mengatakan nyeri daerah supra
pubik, skala3 (0-10)
2. Mengajarkan penggunaan teknik manajemen
nyeri (latihan napas dalam dan pengalihan
perhatian)
Hasil : klien mampu melakukan teknik napas
dalam dengan baik
3. Memberi posisi yang nyaman
Hasil : klien berbaring dengan posisi supinasi
4. Mengukur TTV
Hasil : TD : 130/90 mmhg, N : 80 x/i,
P : 20 x/i, S : 36,7 oC

08.10

1. Memonitor output intake serta karakteristik


urine
Hasil : klien mengatakan minum 1 botol
aqua besar, dan warna urine warna kuning
2. mengAnjurkan klien untuk meningkatkan
intake cairan (minmal 3-4 liter/hari) sesuai
dengan toleransi jantung)
Hasil : klien akan meningkatkan intakenya
3. mengobservasi perubahan warna , Ph urine,
hasil :urine warna kuning

IMPLEMENTASI/HASIL

EVALUASI/SOAP

11/06/2012
13.50
S : -Klien mengatakan nyeri hilang timbul pada pada
daerah supra pubik dengan skala 3
O : - Ekspresi wajah meringis
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi : 1, 2, 3 & 4
1.
Mengkaji keluhan nyeri,
lokasi dan karakteristik termasuk sakala (0-10)
2.
Mengajarkan penggunaan
teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam dan
pengalihan perhatian)
3.
Memberi posisi yang
nyaman
4.
Mengukur TTV

11/06.2012
13.55
S:klien mengatakan masih nyeri saat berkemih
O: bladder tidak kosong
A:maslah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi

4. Klolaborasi dalam memonitor pemeriksaan


laboratorium seperti elektrolit BUN (Blood
Urea Nitrogen), keratin
Hasil : kadar urea dalam batas normal u

08.15

S : Klien memahami tindakan yang akan dijalani


1. Diskusikan tentang kemungkinan timbulnya O : Ekspresi wajah klien tampak mengerti
batu residif dan faktor risiko individu A : masalah belum teratasi
terhadap timbulnya batu (penyuluhan)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3, 4 & 5
Hasil: klien mengetahui dan ingin melakukan
1. Mendiskusikan tentang kemungkinan timbulnya
pencegahan timbulnya batu.
batu residif dan faktor risiko individu terhadap
2. Menekankan pentingnya asupan hidrasi
timbulnya batu.
minimal 3 liter/hari.
2. Menekankan pentingnya asupan hidrasi minimal 3
Hasil: klien mengetahui dan ingin melakukan
liter/hari.
asupan hidrasi min.3 liter/hari
3. Menjelaskan tentang diet yang dianjurkan pada
3. Menjelaskan tentang diet yang dianjurkan
klien:
pada klien:
Diet rendah purin (rendah daging
- Diet rendah purin (rendah daging
berlemak, kacang-kacangan dan alkohol)
berlemak, kacang-kacangan dan alkohol)
Diet rendah kalsium (susu, keju, sayur
- Diet rendah kalsium (susu, keju, sayur
hijau)
hijau)
Diet rendah oksalat (coklat, kafein, bayam,
- Diet rendah oksalat (coklat, kafein, bayam,
wortel)
wortel)
Diet rendah kalsium/fosfat (diet ditambah
- Diet rendah kalsium/fosfat (diet ditambah
jeli aluminium karbonat)
jeli aluminium karbonat)
4. mendiskusikan program terapi antibiotik dan
Hasil : klien mengetahui diit yang perlu
rencana pembedahan.
diterapkan
5. menjelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan
4. mendiskusikan program terapi antibiotik dan
evaluasi medik (nyeri berulang, hematuria)
rencana pembedahan.

Hasil: klien belum memahami tindakan


pembedahan yang akan djalani
5. menjelaskan tentang tanda/gejala yang
memerlukan evaluasi medik (nyeri berulang,
hematuria)
Hasil: klien mengatakan selama ini nyeri
berulang dan hematuri tdk lagi diraskan
12/06/12

14.45
1. Diskusikan tentang kemungkinan timbulnya
batu residif dan faktor risiko individu
terhadap timbulnya batu (Penyuluhan)
Hasil: klien mengetahui dan ingin melakukan
pencegahan timbulnya batu.
2. Menekankan pentingnya asupan hidrasi
minimal 3 liter/hari.
Hasil: klien mengetahui dan ingin melakukan
asupan hidrasi min.3 liter/hari
3. Menjelaskan tentang diet yang dianjurkan
pada klien:
- Diet rendah purin (rendah daging
berlemak, kacang-kacangan dan alkohol)
- Diet rendah kalsium (susu, keju, sayur
hijau)
- Diet rendah oksalat (coklat, kafein, bayam,
wortel)
- Diet rendah kalsium/fosfat (diet ditambah
jeli aluminium karbonat)
Hasil : klien mengetahui diit yang perlu

S :
O:
A:
P :

Klien memahami tindakan yang akan dijalani


Ekspresi wajah klien tampak mengerti
masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi 1,2,3, 4 & 5
1. Mendiskusikan tentang kemungkinan timbulnya
batu residif dan faktor risiko individu terhadap
timbulnya batu.
2. Menekankan pentingnya asupan hidrasi minimal 3
liter/hari.
3. Menjelaskan tentang diet yang dianjurkan pada
klien:
Diet rendah purin (rendah daging
berlemak, kacang-kacangan dan alkohol)
Diet rendah kalsium (susu, keju, sayur
hijau)
Diet rendah oksalat (coklat, kafein, bayam,
wortel)
Diet rendah kalsium/fosfat (diet ditambah
jeli aluminium karbonat)
4. mendiskusikan program terapi antibiotik dan

diterapkan
4. mendiskusikan program terapi antibiotik dan
rencana pembedahan.
Hasil: klien belum memahami tindakan
pembedahan yang akan djalani
5. menjelaskan tentang tanda/gejala yang
memerlukan evaluasi medik (nyeri berulang,
hematuria)
Hasil: klien mengatakan selama ini nyeri
berulang dan hematuri tdk lagi diraskan

rencana pembedahan
5. menjelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan
evaluasi medik (nyeri berulang, hematuria)

You might also like