258 / FARMACOLOGA DE RECIN NACIDOS, LACTANTES Y

NIOS
(V. tambin captulos correspondientes en 22 y Frmacos en las madres que amamantan a
sus hijos, cap. 256.)
El tratamiento farmacolgico eficaz y seguro de los RN, lactantes y nios requiere el
conocimiento de los cambios relacionados con la maduracin que influyen en la actividad, el
metabolismo y la disposicin de un frmaco. Prcticamente todos los parmetros
farmacocinticos cambian con la edad. Las pautas peditricas de dosificacin (en mg/kg)
deben ajustarse a las caractersticas cinticas de cada frmaco, a la edad (determinante
principal), a los estados de enfermedad, al sexo (en los nios pospuberales) y las necesidades
individuales. De lo contrario, el tratamiento puede ser ineficaz o incluso txico.
Absorcin de los frmacos: La absorcin GI de los frmacos puede ser ms lenta que en los
adultos, especialmente en los RN con un tiempo prolongado de vaciamiento gstrico y en los
nios con enfermedad celaca. La absorcin de algunos frmacos administrados por va i.m. (p.
ej., digoxina, difenilhidantona) puede ser errtica en los RN. La absorcin cutnea y
percutnea de los frmacos se halla notablemente incrementada en los RN y en los lactantes
pequeos; por ejemplo, la adrenalina administrada tpicamente puede provocar hipertensin
sistmica y la absorcin cutnea de colorantes y de antibacterianos (p. ej., hexaclorofeno)
puede causar una intoxicacin. La teofilina administrada por va subcutnea a los RN
prematuros con apnea se absorbe perfectamente y mantiene concentraciones plasmticas
teraputicas.
Distribucin de los frmacos: La distribucin cambia con el crecimiento de forma paralela a
las modificaciones que se producen en la composicin corporal (v. fig. 258-1). El contenido total
de agua del organismo es ms elevado en los RN (oscilando desde el 80% del peso corporal
en los RN prematuros hasta aproximadamente el 70% en los nacidos a trmino) que en los
adultos (55 a 60%). Por tanto, para mantener concentraciones plasmticas equivalentes de los
distintos frmacos, los que son hidrosolubles se administran en dosis decrecientes (por kg de
peso corporal) a medida que aumenta la edad posnatal. Es interesante sealar que esta
reduccin en el agua corporal total contina hasta la vejez.

Unin a las protenas del plasma: En los RN, la unin de los frmacos a las protenas
plasmticas es menor que en los adultos, pero se aproxima a la de stos varios meses
despus del nacimiento. Esta menor unin a las protenas podra deberse a diferencias
cualitativas y cuantitativas en las protenas plasmticas neonatales y tambin a la presencia de

sustratos exgenos y endgenos en el plasma. La inferior capacidad de unin a las protenas

puede alterar las respuestas farmacolgicas y el aclaramiento de los frmacos, pero raras
veces adquiere importancia en los nios de mayor edad. La elevada sensibilidad de los RN a
ciertos frmacos, como la teofilina, se ha atribuido en parte a la menor unin a las protenas,
que aumenta la cantidad de frmaco libre disponible en los receptores y que conlleva un efecto
farmacolgico ms intenso. As pues, pueden observarse reacciones adversas con
concentraciones plasmticas del frmaco mucho ms bajas, consideradas seguras en la
poblacin adulta.
Metabolismo y eliminacin de los frmacos: La dosis de mantenimiento de un frmaco es,
en gran medida, una funcin de su aclaramiento corporal, el cual depende principalmente de
las velocidades de metabolismo y de eliminacin. Estos procesos tienden a ser muy lentos en
el RN, aumentan progresivamente durante los primeros meses de la vida y superan a las tasas
de los adultos en los primeros aos de la vida. La eliminacin de los frmacos se hace de
nuevo ms lenta durante la adolescencia y probablemente alcanza las tasas del adulto al final
de la pubertad.
Los cambios del metabolismo y la disposicin de los frmacos en funcin de la edad son
extremadamente variables y tambin dependen del sustrato o del frmaco. La mayora de los
frmacos, entre ellos la difenilhidantona, los barbitricos, los analgsicos y los glucsidos
cardacos, presentan vidas medias plasmticas 2 o 3 veces ms largas en los RN que en los
adultos. Otros frmacos tienen una eliminacin mucho ms lenta en los RN y en los lactantes
pequeos; por ejemplo, la vida media plasmtica de la teofilina es de 30 h en el RN y de 6 h en
el adulto. Aunque pueden alcanzarse tasas adultas de eliminacin de algunos frmacos
(barbitricos, difenilhidantona) entre las 2 y 4 sem despus del nacimiento, otros (p. ej., la
teofilina) requieren meses.
El metabolismo y la eliminacin de los frmacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad
notables a los estadios fisiopatolgicos de los pacientes. Adems, en los RN se produce una
activacin de las vas de biotransformacin alternativas (p. ej., conversin de la teofilina en
cafena). Estas observaciones han llevado a modificar las pautas de dosificacin para los
lactantes y nios. Sus principios se ilustran en la figura 258-2 para la teofilina, un
broncodilatador y estimulante del SNC utilizado a menudo en pediatra. La teofilina tiene una
tasa de eliminacin muy lenta en el RN; alcanza las tasas del adulto al cabo de unos meses y
las supera a la edad de 1-2 aos. As pues, para mantener las concentraciones plasmticas del
frmaco dentro de los lmites teraputicos, la relacin entre las dosis y el peso corporal es
extremadamente baja durante el perodo neonatal, pero aumenta y sobrepasa las dosis del
adulto entre los 6 meses y los 4 aos de edad.

La eliminacin renal es la va principal de eliminacin de los antimicrobianos, que son los

frmacos utilizados con ms frecuencia en los RN y nios pequeos. La eliminacin renal
depende del IFG y de la secrecin tubular, funciones ambas que son deficientes en los RN y
que maduran funcionalmente durante los 2 primeros aos de la vida. El IFG del RN es
alrededor del 30% del de los adultos y depende en gran medida de la edad gestacional en el
momento del nacimiento. El flujo sanguneo renal (FSR) efectivo afecta a la velocidad con que
los frmacos son eliminados por los riones. El FSR efectivo es bajo durante los primeros 2 d
de vida (34-99 ml/min/1,73 m2), aumenta a 54-166 ml/min/1,73 m2 alrededor de los 14-21 d y
asciende posteriormente hasta alcanzar los valores del adulto, unos 600 ml/min/1,73 m 2, a la
edad de 1-2 aos. Los aclaramientos plasmticos de los frmacos se hallan significativamente
incrementados en la primera infancia, a partir del primer ao de vida. Ello se debe en parte al
aumento de la eliminacin renal y heptica de los frmacos en los nios pequeos, en
comparacin con los adultos, especialmente con los ancianos. Las pautas de dosificacin de
los aminoglucsidos y otros antimicrobianos se ajustan teniendo en cuenta estos cambios
madurativos.

POSOLOGA
No existen reglas que garanticen la eficacia y la seguridad de los frmacos en los nios, sobre
todo en los RN. Las dosis basadas en los datos farmacocinticos obtenidos en un grupo de
edad determinada, ajustadas segn la respuesta deseada y la capacidad individual de manejo
del frmaco, constituyen a menudo el enfoque ms racional.
Muchos frmacos utilizados habitualmente en la prctica peditrica no han sido estudiados de
forma adecuada o no lo han sido en absoluto en la poblacin peditrica. Se han sugerido
muchas frmulas para calcular las dosis de los nios a partir de la dosis del adulto (p. ej., las

reglas de Clark, de Cowling y de Young), suponiendo, incorrectamente. que la dosis del adulto
es siempre la adecuada y que el nio es un adulto en miniatura.
Como muestra la figura 258-2, las necesidades posolgicas cambian constantemente en
funcin de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relacin con el peso
corporal o con la edad del nio. Sin embargo, incluso en un grupo de poblacin dado como los
RN, las dosis de los frmacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los
frmacos. Por ejemplo, las dosis y los intervalos de administracin de antibiticos muy
utilizados (gentamicina y vancomicina) en el perodo neonatal suelen ajustarse en funcin de la
edad gestacional y de la edad posnatal (v. tabla 258-1).

Consideraciones farmacocinticas y control teraputico: Muchos frmacos presentan una

curva de desaparicin plasmtica biexponencial en los RN y en los pacientes peditricos de
ms edad; es decir, el logaritmo de la concentracin plasmtica del frmaco disminuye de
modo lineal como una funcin del tiempo, con una fase (a) distributiva breve pero rpida y una
fase de eliminacin (b) ms lenta. Esto ejemplifica un modelo de dos compartimientos y de
cintica de primer orden, en el que se elimina una fraccin (no cantidad) del frmaco que
permanece en el cuerpo por unidad de tiempo; despus de la fase de distribucin, la
concentracin plasmtica es proporcional a la concentracin del frmaco en otras partes del
cuerpo. Este modelo es aplicable a una amplia variedad de frmacos utilizados en los RN y en
los pacientes peditricos de ms edad, aunque algunos (p. ej., gentamicina, diazepam,
digoxina) pueden ajustarse a un modelo multicompartimental; otros (p. ej., los salicilatos)
presentan una cintica de saturacin (es decir, en cada unidad de tiempo se elimina una
cantidad de frmaco determinada y no una fraccin). En los nios preescolares y prepuberales,
la fase a puede ser muy corta en relacin con la b y su contribucin a la eliminacin completa y
a los cmputos de las dosis puede no ser importante. De la misma forma, los frmacos
administrados a los RN suelen presentar una fase b extraordinariamente prolongada en
relacin con la fase a. En consecuencia, y a los efectos de calcular las dosis durante el perodo
neonatal, la totalidad del organismo podra considerarse como un nico compartimiento.
Para la mayora de los frmacos que siguen una cintica de primer orden, los ajustes de la
dosificacin pueden basarse en las concentraciones plasmticas, que en condiciones estables
son proporcionales a las dosis. Por ejemplo, en el caso del fenobarbital, si la concentracin
plasmtica es slo de 5 mg/l a 10 mg/kg/d, la duplicacin de la dosis a 20 mg/kg/d debera
aumentar al doble la concentracin plasmtica del frmaco, hasta 10 mg/l.
La administracin de una dosis de carga (mg/kg) puede ser til para conseguir rpidamente
una concentracin plasmtica determinada cuando se necesita un comienzo precoz de la
accin del frmaco. Con muchos frmacos, las dosis de carga (mg/kg) suelen ser mayores en
los RN y en los lactantes pequeos que en los nios de ms edad o los adultos. No obstante, la
prolongada eliminacin de los frmacos en las primeras semanas de vida posnatal justifica la

administracin de dosis de mantenimiento sustancialmente menores y con intervalos ms

largos para evitar la toxicidad.
El control de las concentraciones de los frmacos en el suero u otros lquidos biolgicos (saliva,
orina, LCR, etc.) es til cuando no se consigue el efecto farmacolgico deseado o cuando
aparecen reacciones adversas. Este control ayuda tambin a comprobar el cumplimiento de la
prescripcin.
Vas de administracin de los frmacos: Las vas de administracin dependen de las
necesidades clnicas y de las circunstancias. En el RN prematuro enfermo, casi todos los
frmacos se administran por va i.v., ya que la funcin GI y, por tanto, la absorcin de
medicamentos son defectuosas, mientras que la escasez de masa muscular impide el uso de la
va i.m. En los RN prematuros mayores, los nacidos a trmino y los pacientes peditricos de
mayor edad, la va predominante es la oral. La absorcin de los frmacos a travs de la piel es
mayor en el RN (v. antes) y es objeto de estudio en la actualidad. En los nios gravemente
enfermos o en los que presentan vmitos, diarrea y alteracin de la funcin GI se recomienda
la va parenteral.

REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD DE LOS FRMACOS

Adems de las vas habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la
absorcin a travs de la placenta o de la leche materna, por inyeccin fetal directa inadvertida o
a travs de una puerta de entrada pulmonar, cutnea o conjuntival. La infravaloracin de la
importancia de estas vas y la falta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y
eliminacin de los frmacos pueden ocasionar tragedias teraputicas; por ejemplo, el
desconocimiento de la actividad deficiente de la glucuroniltransferasa en el RN puede
desembocar en el desarrollo de un sndrome del nio gris en un lactante o en un preescolar,
caracterizado por un colapso cardiovascular agudo debido a la toxicidad por el cloranfenicol (v.
comentario sobre el cloranfenicol en Otros antimicrobianos, cap. 153, y Tratamiento
antibacteriano, en Infecciones neonatales, cap. 260). El desplazamiento de la bilirrubina de sus
lugares de unin a la albmina por las sulfamidas produce ictericia nuclear (kernicterus) o
encefalopata bilirrubnica en los RN. La absorcin cutnea del hexaclorofeno provoca lesiones
qusticas cerebrales y alteraciones neuropatolgicas en los lactantes pequeos. Puede
producirse una intoxicacin por cido brico y colorante de anilina debida a la absorcin
insospechada de estas sustancias a partir de los paales.
Los efectos txicos de los frmacos (como la sobredosificacin) suelen ser exageraciones de
los efectos farmacolgicos conocidos (p. ej., arritmias cardacas por sobredosificacin de
glucsidos cardacos). No obstante, los factores propios del husped, como la hipersensibilidad
o las anomalas genticas (p. ej., deficiencia de G6PD), tambin pueden predisponer al
paciente a desarrollar reacciones adversas a los frmacos. La retirada del frmaco responsable
suele conducir a la desaparicin de la reaccin adversa. El tratamiento de las reacciones
txicas persistentes depende de cada sustancia.

CUMPLIMIENTO
(V. tambin cap. 301.)
La falta de cumplimiento de las prescripciones en pediatra es preocupantemente elevada (5075%); por ejemplo, en un grupo de nios tratados con penicilina durante 10 d por infecciones
estreptoccicas, se observ que el 56% haba dejado de recibir el frmaco al 3.er d, el 71% no

lo reciba el 6. d y slo el 18% segua el tratamiento el 9. d. Los porcentajes de

incumplimiento son incluso ms elevados en las enfermedades crnicas (p. ej., diabetes juvenil,
asma) que requieren pautas complejas de larga duracin y que alteran los patrones de
conducta existentes. Ante un fracaso teraputico, siempre debe considerarse la posibilidad de
una falta de cumplimiento de la prescripcin.
Las medidas generales para mejorar el cumplimiento consisten en llamadas de recuerdo por
parte del mdico o del personal sanitario o las visitas de seguimiento, la comprobacin de los
envases de la medicacin en cada visita a la consulta comprobando la cantidad que queda, el
anlisis de orina, sobre todo cuando se prescriben antibiticos, o hacer que los pacientes o sus
padres lleven un registro diario del tratamiento (cantidad y frecuencia).
Factores mdicos que influyen en la falta de cumplimiento: El cumplimiento disminuye
cuando el tratamiento es complejo, incmodo, caro, de larga duracin, desagradable de
administrar, produce efectos adversos o implica modificaciones del estilo de vida. Los
protocolos teraputicos deben ser lo ms sencillos posible (p. ej., sincronizando las
medicaciones mltiples) y han de adaptarse a los horarios de los pacientes y de sus padres.
Hay que insistir en los aspectos esenciales del plan teraputico (p. ej., tomar la totalidad de un
ciclo de antibiticos). Las visitas de seguimiento iniciales o las llamadas telefnicas (p. ej., a los
3 o 4 d) permiten valorar los progresos y corregir rpidamente los problemas. Si es necesario
introducir cambios en el estilo de vida (p. ej., dieta o ejercicio), habrn de programarse poco a
poco, a lo largo de varias visitas. Deben establecerse objetivos realistas (p. ej., si el nio debe
perder 14 kg, lograr que en la siguiente visita a las 2 sem haya perdido 1 kg). El buen
cumplimiento de la prescripcin debe reforzarse con elogios y, slo entonces, aadir un nuevo
objetivo. El costo del tratamiento puede reducirse mediante la prescripcin de genricos,
evitando la prescripcin innecesaria y los productos de venta sin receta.
Factores paternos que influyen en la falta de cumplimiento: Algunos padres no conocen
claramente cul es su cometido en el tratamiento, sobre todo por mala memoria: 15 min
despus de una conversacin se ha olvidado alrededor de la mitad de la informacin
proporcionada. Adems, los padres recuerdan mejor lo que se dijo durante el primer tercio de la
conversacin y lo que se dijo en relacin al diagnstico que al tratamiento. El mdico debe
describir el tratamiento, escribirlo y repasarlo de nuevo, insistiendo en su importancia y
evitando la informacin tcnica compleja sobre la enfermedad y la accin de los medicamentos.
Las creencias y las actitudes pueden entrar en conflicto con el cumplimiento (p. ej., mi hijo no
puede tener gripe porque ya la ha pasado y no se pasa dos veces; es como el sarampin).
Estas creencias tienen mltiples orgenes: patrones culturales, creencias familiares
transmitidas, experiencia previa con la enfermedad, mala interpretacin o informacin falsa y
aceptacin de la informacin errnea procedente de fuentes no mdicas. El mdico debe
corregir los errores y establecer si los padres estn de acuerdo con el diagnstico, si lo
consideran grave y si creen que el tratamiento va a funcionar, que tendr efectos secundarios o
que ser difcil de seguir.
Otros factores que influyen en el mal cumplimiento son la falta de satisfaccin con la
informacin facilitada y con el apoyo emocional recibido por parte del mdico, la incapacidad
para expresar las dudas, la dificultad para comprender las respuestas a las preguntas y el
hecho de que la visita no haya satisfecho sus expectativas. El mdico debe animar a los padres
para que comenten sus preocupaciones o ideas sobre el diagnstico y el tratamiento, sus
esperanzas y sus quejas.

Factores del paciente que influyen en la falta de cumplimiento: Consisten en la falta de

aceptacin de la enfermedad o de las consecuencias negativas que puede tener la no
observancia de la prescripcin. Los nios y adolescentes necesitan sentir que controlan su
enfermedad y el tratamiento, sobre todo cuando padecen enfermedades crnicas. Hay que
animarles para que se comuniquen libremente y asuman la responsabilidad (con supervisin
familiar) del cumplimiento.