ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I, G1P0A0 DENGAN
KETUBAN PECAH DINI DI RUANG LILY RSUD BATANG
KABUPATEN BATANG
Tanggal masuk
Ruang/Kelas
Pengkajian tanggal

: 21 Nov 2016
: Lily/ 3 ( tiga)
: 21 Nov 2016

A. IDENTITAS
Nama pasien
Umur/Tanggal lahir
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status perkawinan
Diagnosa medis
No. Rekam Medis
Lama menikah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jam masuk
Kamar No.
Jam

: 11:30 WIB
:I
: 14:30 WIB

Ny. I
19 tahun, 10 bulan, 15 hari
Jawa/Indonesia
Islam
SMP
Ibu Rumah Tangga
Batang
Menikah
G1P0A0 dengan Ketuban Pecah Dini (KPD)
36 24 53
2 tahun

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
Nyeri
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Klien mengatakan usia kehamilan sudah 4 minggu lebih 6 hari.
Klien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan desa.
HPHT Klien adalah tanggal 25 Februari 2016 dan HPL Klien adalah
tanggal 2 Desember 2016. Pada tanggal 3 jam 05.00 WIB pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, kemudian nyeri pinggang sampai ke
perut kemudian bidan menyarankan untuk periksa ke poli kandungan. Dr.
Mengatakan kehamilan klien sudah lewat bulan, akhirnya klien disarankan
untuk dirawat di ruang ponek.
Pada saat dilakukan pengkajian hari kamis tanggal 3 Desember 2015
jam 12.30 WIB ditemukan data:
DS

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

Provokatif : nyeri saat terjadi kontraksi, Paliatif : nyeri berkurang

saat miring kiri dan nafas dalam

Q : seperti diremas remas
R : nyeri pada hipogastrik bagian bawah
S : skala nyeri 8 (0-10)

 T : nyeri dirasakan terus menerus

Klien mengatakan nyeri saat terjadi kontaksi
Klien mengatakan cemas terhadap kehamilannya sudah lewat bulan
Klien mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah kanan perut ibu
DO

Klien tampak meringis menahan nyeri

Klien terus bertanya tentang kehamilannya
Klien terus bertanya apakah bayinya baik baik saja
TD: 120/80 mmhg
S : 36,2 c
N: 86x/menit
Rr : 20x/menit
G2 P1 A0
Usia kehamilan 40 minggu lebih 6 hari
DJJ : 138x/menit
TFU : 28, puka
VT : 2 cm, porsio tebal
HIS : 2X dalam 10 menit lamanya 15 detik
Pada saat pengkajian pada tanggal 4 Desember 2015 jam 09.00 WIB di
ruang melati ditemukan data :
DS:
Pasien mengatakan nyeri pada sekitar anus
Pasien mengatakan terasa perih pada luka jahitan saat kencing
P : nyeri saat BAK
Q : nyeri terasa panas
R : nyeri pada bagian sekitar anus
S : skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri hilang saat istirahat, muncul saat bak
Pasien mengatakan bayi nya lahir normal
DO :

TD : 110/80
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,5 c
TFU setelah melahirkan 3 jari dibawah pusat
UC keras
Perinium epis
PPV 100 cc
BB bayi : 2700gram
PJ Bayi : 48 cm
Pasien tampak meringis kesakitan

3.
a.

b.

RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 th
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 1 pembalut penuh Lamanya
: 7 hari
HPHT
: 20 2 2015
Keluhan
: tidak ada
Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
No Thn
Umur Penyu Jenis
Peno Peny Lase Infe
Perdara
Kehami
lit
Long
ulit
rasi
ksi
Han
lan
1
2010 38
Spont Bidan minggu
an

Jenis

27TH
0 th

Ket :

Pj

Perem 2700 52
puan
gr
cm

c. Genogram:

5 TH

Anak
BB

: perempuan
: Laki Laki
: Garis Keturunan
: Tinggal Satu Rumah
: Pasien ( 27 Tahun )
: Meninggal

d. Riwayat Persalinan Sekarang

Tipe persalinan sekarang
: spontan
Lama persalinan
Kala I
: 8 jam (12.30 WIB 19.50 WIB )
Kala II
: 15 menit
Kala III
: 10 menit
Kala IV
: 2 jam
e. Rencana Perawatan bayi : Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan klien tentang :
Breast Care
: klien tidak mengetahui tentang breast care
Perineal care
: klien kurang tau cara merawat perinial
Nutrisi
: klien kurang mengetahui nutrisi yang baik
bagi ibu

4.

5.

7.
8.

KB
Menyusui
dengan benar

: klien kurang mengetahui penggunaan KB

: klien kurang mengetahui cara menyusui

Riwayat Keluarga Berencana

Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan adalah
suntik. Klien menggunakan kontrasepsi sejak 3 tahun yang lalu. Tidak ada
masalah kesehatan yang terjadi saat klien menggunakan KB.
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu seperti batuk pilek. Pengobatan yang
didapat ketika kliena sakit adalah berobat ke puskesmas terdekat
6.
Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
DM, penyakit jantung, hipertensi.
Riwayat Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien bersih tidak ada bahaya
Aspek Psikososial Kultural
a.
Konsep Diri
Citra tubuh : klien mengatakan bahwa ia menyukai semua
anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya
saat ini adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua
merupakan pemberian dari Allah SWT
Identitas diri : klien merupakan seorang wanita dan juga
merupakan seorang istrin dari 1 suami, klien merupakan
seorang ibu rumah tangga
Peran : klien adalah ibu rumah tangga, klien juga menjadi
anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di
masyarakat seperti pengajian
Ideal diri : harapan klien saat ini yaitu segera melahirkan
dengan bayi yang sehat dan dapat pulang dari rumah sakit
sehingga dapat merawat anak dan suaminya
Harga diri : klien mengatakan akan senang jika bayinya lahir
dengan sehat
b.
Dukungan
Orang terdekat dengan klien adalah ibu dan suaminya. Interaksi
dalam keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas
mengeluarkan pendapatnya. Saat dirumah sakit, klien tampak
didampingi oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak
saudaranya tampak menjenguk klien
c.
Pengalaman melahirkan dan perawatan anak
sebelumnya

9.
a.

Klien melahirkan anak pertamanya pada tanggal 29 Juni 2010 di

rumahnya sendiri dengan pertolongan bidan desa. Klien melahirkan
dengan persalinan spontan tidak ada masalah kesehatan setelah
persalinan.
d.
Breastfeeding
Klien menyusui dengan ASI ekslufif selama 2 tahun
e.
Koping terhadap masalah
Saat klien memiliki masalah biasanya akan membicarakan dengan
suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena klien tidak
bisa menyelesaikan masalah sendiri
f.
Faktor Budaya
1. Teknologi
Klien mengatakan belum bisa memanfaatkan teknologi seperti
media sosial dalam meningkatan pengetahuannya untuk menjaga
kehamilannya.
2. Agama dan falsafah hidup
Klien mengatakan selalu mengikuti pengajian dalam masyarakat.
Klien mengatakan merasa tentram hatinya ketika mengikuti
pengajian.
3. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan
Klien merupakan tipe keluarga dengan anak usia toodler. Klien
tinggal bersama suami dan anaknya. Klien mengatakan senang
berkomunikasi dengan tetangganya.
4. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
Klien mengatakan menggunakan bahasa jawa dalam berkomunikasi
sehari-hari. Klien mengatakan masih bingung dengan makanan
yang dikonsumsi selama hamil dan setelah melahirkan karena
orang tua klien menyarankan klien tentang makanan pantangan
seperti telur dan udang.
5. Faktor ekonomi
Klien mengatakan sumber biaya pengobatannya yaitu
JAMKESMAS
Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
Selama hamil : klien mengatakan makan 3x/hari, porsi sedang, minum
6-7 gelas/hari, nafsu makan baik, klien mengatakan tidak mempunyai
alergi makanan
Makan/minum terakhir : makan porsi kecil. Jenis nasi, sayur, lauk
pauk tanggal 3 Desember 2015 jam 11.30 WIB, minum teh manis dan
air putih tanggal 3 Desember 2015 jam 11.30 WIB.
b.
Pola elimansi
1) Selama hamil :

c.

d.

e.

10.

a.

b.

BAK : Klien mengatakan BAK 6-7x/hari, warna jernih

kekuningan
- BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lunak,
warna kecoklatan
2) BAK/BAB terakhir : Klien mengatakan BAB dan BAK terakhir
tanggal 3 Desember 2015 jam 10:00 WIB
Pola Personal Hygiene
Sebelum hamil : klien mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari,
keramas seminggu 2-3 kali
Selama hamil : klien mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari,
keramas seminggu 3-4 kali
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum di rumah sakit :
Lama tidur
: 8 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 7 jam
Kebiasaan sebelum tidur
: Oral higyene, cuci tangan dan kaki,
berdoa
Keluhan
: tidak ada
Saat di rumah sakit :
Lama tidur
: 5 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 4 jam
Kebiasaan sebelum tidur
: berdoa
Keluhan
: sulit tidur setelah melahirkan
Pola aktifitas dan latihan
Selama hamil : Klien mengatakan klien adalah seorang ibu rumah
tangga, pekerjaan rumah dikerjakan sendiri, misal : menyapu,
mencuci. Klien mengatakan kegiatan waktu luang yang dilakukan
klien adalah bermain dengan anak pertamanya
Sekarang : Klien mengatakan hanya bisa tiduran dan kadang jalan ke
kamar mandi untuk BAK
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmetis
Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 86x/menit
Respirasi
: 24x/menit
Suhu : 36,4x/menit
Berat badan
: 55 kg
TB : 155 cm
Kepala
Bentuk
: Bentuk bulat, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
bersih, tidak ada lesi
Keluhan
: Tidak ada keluhan
Mata
Konjunctiva : Tidak anemis
Sklera
: Tidak Pucat


c.

d.

e.

f.

g.

h.

Pupil
: Isocor
Hidung
Reaksi alergi : Negatif
Sinus
: Tidak ada pembesaran
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi
: Tidak ada
Kesulitan menelan
: Tidak ada kesulitan dalam menelan
Mammae
Mammae : membesar : Normal
Areola mammae
: Coklat
Papila mammae
: Menonjol
Colostrum
: Belum nampak colostrum yang keluar dari
papila
Dada / Pernafasan
Inspeksi
: dada simetris tidak ada jejas
Palpasi
: tidak ada benjolan / masa , tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
: suara paru sonor
Auskultasi
: Tidak ada bunyi suara nafas tambahan, vesikuler
Sirkulasi Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak nampak
Palpasi
: denyut apek normal
Perkusi
: Terdengar bungi redup
Auskultasi
: tidak ada bunyi tambahan
Abdomen
Inspeksi :
1) Membesar : sesuai umur kehamilan
2) Linea nigra : mengalami hiperpigmentasi
3) Pergerakan janin : ada saat dilakukan pemeriksaan
Palpasi :
1) Kontraksi : 2x dalam 10 menit lama 15 detik
2) Leopold I : TFU 3 jari dibawah proxecus xifoideus, bagian
fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)
3) Leopold II :
Kanan : teraba keras, panjang, datar seperti papan
(punggung)
Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
4) Leopold III : bagian terendah klien teraba bulat, tidak
melenting (kepala)
5) Leopold IV : bagian terendah sudah masuk panggul 3/5
bagian
6) TFU : 28 cm
Auskultasi


i.

j.

DJJ : Punctum maksimum : kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 138 x/menit
Irama teratur
: Kontraksi adekuat

Lain lain
Genitourinary
Perineum
: tampak mengeluarkan lokhea, rambut pubis kotor
Lokhea
: warna merah, terdapat gumpalan darah
Lainnya sebutkan
: tidak ada tanda-tanda infeksi
Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)

Turgor kulit
: Baik

Warna kulit
: Sawo matang

Ekstermitas atas dan bawah simetris, tidak ada

jejas, tidak ada bengkak
Tidak teraba benjolan atau masa

4 4
4 4

11. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
( 3/12/2015)
Name
Hasil
WBC
10.07
RBC
3.79
HGB
11,7
HCT
35.1
MCV
93
MCH
30.9
MCHC
33.3
RDW
11.5
PLT
234
MPV
7.o
PCT
0.165
PDW
10.5

Flag
H
I
I
L
I
H

Terapi yang didapat

:
Tanggal 3/12/2015
Infus RL 20 tetes/menit
Misoprostol tablet per vagina
Misoprostol tablet per oral
5 IU oksitosin dalam 500 ml dekstrose 5%
Amoxilin 3x1 500 mg
Asam mefenamat 3x1 500 mg

Satuan
10 3/mm3
106mm3
U/dl
%
Um3
Pa
a/dl
%
3
10 mm3
Um3
%
%

Nilai Normal
4.0/10.0
3.80/6.50
11.5/17.0
37.0/54.0
80/100
27.0/32.0
32.0/36.0
11.0/16.0
150/500
6.0/0.500
0.150/0.500
11.0/18.0

Sf 2x1 300 mg

C. ANALISA DATA
No
.
1

Tanggal
3/12/2015

Data

Problem

Ds :

Do:

Etiologi

Ansietas

Ancaman
atau
perubahan
pda
status kesehatan :
Kehamilan lewat
bulan (serotinus)

Nyeri akut

Agens-agens
penyebab cedera
(biologis
:
kontraksi uterus)

Klien
mengatakan
khawatir
bayinya tidak kunjung lahir tepat
pada waktunya.
Klien
mengatakan
perutnya
bertambah kencang dan dari jalan
lahir mengeluarkan lendir darah.
Klien tampak meringis menahan

nyeri
Klien

bertanya

tentang

kehamilannya
Klien terus bertanya

apakah

bayinya baik baik saja

TD: 120/80 mmhg
S : 36,4 c
N: 86x/menit
Rr : 24x/menit
G2 P1 A0
Usia kehamilan 40 minggu lebih 6

terus

hari
2

3/12/2015

Ds :

Klien mengatakan nyeri pada perut

bagian bawah
Provokatif : nyeri saat terjadi
kontraksi,

Paliative

nyeri

berkurang saat miring kiri dan

nafas dalam
Q : seperti diremas remas
R : nyeri pada hipogastrik bagian

bawah
S : skala nyeri 8 (0-10)
T : nyeri dirasakan terus menerus

Do :

TD: 120/80 mmhg

S : 36,4 c
N: 86x/menit
Rr : 24x/menit
G2 P1 A0
Usia kehamilan 40 minggu lebih 6

hari
DJJ : 138x/menit
TFU : 28 cm , puka
VT : 2 cm, porsio tebal
HIS : 2X dalam 10menit lamanya
15 detik

4/12/2015

Ds:

Resiko
Klien mengatakan terasa nyeri infeksi
pada luka jahitan
P : Provokatif : nyeri saat BAK
Paliatif : nyeri berkurang ketika nafas
dalam
Q : nyeri terasa panas
R : nyeri pada bagian sekitar anus
S : skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri hilang saat istirahat, muncul
saat bak

Do :

TD : 110/80
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,5 c
TFU setelah melahirkan 3 jari
bibawah pusat

Trauma jaringan :
episiotomi
perineum

 UC keras
Perinium epis
PPV 100 cc
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal: 3/12/2015
1. Nyeri b.d kontaksi uterus
2. Anxietas b.d ancaman atau perubahan pda status kesehatan : kehamilan lewat
bulan (serotinus)
Tanggal: 4/12/2015
3. Resiko infeksi b.d Trauma jaringan : episiotomi perineum
E. NURSING CARE PLAN
No
1

Dx
Keperawa
tan
Nyeri b.d
kontaksi
uterus

Anxietas
b.d
ancaman
atau
perubahan
pda status
kesehatan :
kehamilan
lewat
bulan
(serotinus)

Tujuan & Kriteria

Hasil
Setelah dilakukan
tindkan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri klien
berkurang atau teratasi
dengan KH :
Klien mengatakan
nyeri berkurang
Skala nyeri 2 (0-10)
TTV klien dalam
batas normal
Setelah dilakukan
tindkan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat
menunjukkan penurunan
kecemasan dengan KH :
Melaporkan
adanya
penurunan
ansietas sampai
pada tahap dapat
diatasi
Memperlihatkan
keadaan relaksasi
klien memahami
tentang kondisi
penyakit
TTV dalam batas

Intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara
komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan
tim medis
Kaji tingkat ansietas
yang dialami klien
Ukur TTV

Dengarkan masalah
klien secara aktif

Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
Evaluasi atau validasi

Mengetahui keadaan
umum klien
Menunjukkan
keparahan nyeri
Mengurangi nyeri
Memberikan
pengetahuan dan
wawasan
Mengoptimalkan
pengobatan
Mengetahui sejauh
mana tingkat ansietas
dapat diatasi
Keadaan ansietas
yang berat dapat
dimanifestasikan dar
TTV
Memberikan
kesempatan pada
klien untuk
mengembangkan
solusi sendiri
Memberikan
informasi dan
pengetahuan
Mengetahui sejauh

normal

Resiko
infeksi b.d
Trauma
jaringan :
episiotomi
perineum

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan tidak terjadi
infeksi pada luka post
operasi dengan KH :
Menunjukkan
regenerasi jaringan
Tidak ada lesi
Tidak terjadi
infeksi pada luka

tentang informasi
yang diberikan

mana informasi yang

dapat diterima klien

Kaji atau catat kondisi Mengetahui kondisi

sekitar luka
luka
Management
Mempercepat proses
perawatan luka
penyembuhan dan
mengatasi infeksi
Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan
tim medis

Memberikan
informasi dan
pengetahuan
Mengoptimalkan
pengobatan

F. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl No.dx
3/12/15
1,2
Dinas Pagi

Jam
12.30

Implementasi
Mengkaji KU dan
TTV

Respon
Ttd
S:
Pras,
Klien mengatakan nyeri
sofi,
pada saat kontraksi
okta
Provokatif : nyeri
saat
terjadi
kontraksi, Paliatif :
nyeri
berkurang
saat miring kiri
dan nafas dalam
Q : seperti diremas
remas
R : nyeri pada
hipogastrik bagian
bawah
S : skala nyeri 8
(0-10)
T : nyeri dirasakan
terus menerus
O:
Klien
tampak
cemas
Klien
tampak
meringis kesakitan
HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 138x/menit
TFU : 28 cm,

puka
VT : 2 cm, porsio

tebal
TD: 120/80 mmhg
S : 36,2 c
N: 86x/menit
Rr : 20x/menit

12.50

Memberitahu klien
dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan

Ds
:
Klien Pras,
mengatakan
sofi,
mengetahui
okta
kondisinya setelah
dilakukan
pemeriksaan

12.55

Menganjurkan klien S:
untuk nafas dalam

saat terjadi HIS

Pras,
Klien mengatakan sofi,
rasanya
ingin okta
mengejan

O:

Klien nafas dalam

saat HIS

1, 2

12.57

Menganjurkan pada
klien dan keluarga
supaya klien tetap
mendapat asupan
nutrisi

S:

Pras,
Klien mengatakan sofi,
suka makan nasi okta
sayur dan minum
teh hangat

O:

12.20

Menjelaskan
tentang keadaan
klien dan gejala
yang timbul

S:

Klien kooperatif
Pras,
Klien
terus sofi,
bertanya
dan okta
khawatir tentang
keadaan bayinya

O:

13.00

Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
status
kehamilannya

S:

Klien
gelisah

tampak

Pras,
Klien menanyakan sofi,
apa yang akan okta
terjadi
jika
bayinya
tak
kunjung lahir

O:

1, 2

13.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

Klien
kurang
fokus karena nyeri
akibat kontraksi
Pras,
Klien mengatakan sofi,
okta
masih nyeri

O:

13.45

Mengevaluasi
tentang informasi
yang diberikan

S:

O:

HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 142x/menit
TD
:
130/80
mmHg
N : 82x/menit
Pras,
Klien mengatakan sofi,
sudah
faham okta
dengan
status
kehamilannya
Klien kooperatif

3/12/15
Dinas
Siang

1,2

14.15

Mengkaji KU dan
TTV

S:
Fahmi,
Klien mengatakan nyeri
wulan
pada saat kontraksi
Provokatif : nyeri saat
terjadi
kontraksi,
Paliative
:
nyeri
berkurang saat miring
kiri dan nafas dalam
Q : seperti diremas remas
R : nyeri pada hipogastrik
bagian bawah
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : nyeri dirasakan terus
menerus
O:
klien
tampak
cemas
klien
tampak
meringis kesakitan
HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
TD: 110/80 mmhg
S : 36,4 c
N: 82x/menit
Rr : 22x/menit

14.20

Memberitahu klien
dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan

14.25

Menganjurkan klien S:
untuk nafas dalam

saat terjadi HIS

Ds
:
Klien Fahmi,
mengatakan
wulan
mengetahui
kondisinya setelah
dilakukan
pemeriksaan
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
rasanya
ingin
mengejan

O:

1, 2

14.27

Menganjurkan pada
klien dan keluarga
supaya klien tetap
mendapat asupan
nutrisi

S:

O:

Klien nafas dalam

saat HIS
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
sudah makan nasi
sayur dan minum
teh hangat jam
13.50

1, 2

14.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

Klien kooperatif

Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri

O:

1, 2

15.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

O:

1, 2

16.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 157x/menit
TD
:
120/70
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri
HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 143x/menit
TD
:
120/70
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri

O:

1, 2

17.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

O:

HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 157x/menit
TD
:
120/70
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri
Induksi oksitosin
per drip 5 IU
mulai dari 8 tetes

1, 2

18.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 157x/menit
TD
:
140/70
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri

O:

1, 2

19.30

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

O:

1, 2, 3

19.45

Mengobservasi
kemajuan
persalinan

S:

HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 148x/menit
TD
:
110/80
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
masih nyeri
HIS 2X dalam
10menit lamanya
15 detik
DJJ : 152x/menit
TD
:
120/80
mmHg
N : 78x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
kencengkencengnya
semakin
sering
dan merasa ingin
BAB
Klien mengatakan
merasa
mengeluarkan
cairan dari jalan
lahirnya
Klien mengatakan
ingin mengejan

O:

Anus dan vulva

membuka,

1, 2, 3

19.55

Membantu
persalinan

S:

perineum
menonjol
Ku : sedang
TD
:
120/80
mmHg
N : 82x/menit
HIS : 5x dalam 10
menit lama 45
detik
DJJ : 138x/menit
VT :
Pembukaan : 10
cm (lengkap)
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
ingin mengejan

O:

4/12/15

20.45

Mengkaji KU dan
TTV pasien

S:

O:

Post
partum
spontan
Bayi lahir janin
perempuan
BB : 2700 gr
PJ : 48 cm
Plasenta
lahir
lengkap
(besar
bersih)
Perdarahan
pervagina 100 cc
Perineum epis
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
bayinya
lahir
malam pada pukul
19.55 WIB
Klien mengatakan
jalan
lahirnya
dijahit

TD

mmHg
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,5 c
TFU
setelah

120/90

melahirkan 3 jari

bibawah pusat
UC keras
Perinium epis
Pasien
tampak
meringis kesakitan

20.45

Mengevaluasi
tentang informasi
yang diberikan

S:

O:
4/12/15
1,2,3
Dinas Pagi

09.00

Mengkaji KU dan
TTV

09.15

Memberitahu klien
dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan

Klien kooperatif

S:
Pras,
Klien mengatakan masih
sofi,
nyeri pada luka jahit
okta
Provokatif : nyeri
saat beraktivitas,
Paliatif : nyeri
berkurang ketika
diam dan nafas
dalam
Q : seperti terbakar
R : perineum
S : skala nyeri 6
(0-10)
T : nyeri hilang
timbul
Klien
mengatakan
kecemasan
berkurang
karena sudah melahirkan
O:
Klien
tampak
meringis kesakitan
TFU : 3 jari

Fahmi,
Klien mengatakan wulan
sudah
faham
dengan
status
persalinannya

S:

dibawah pusat
TD: 120/80 mmhg
S : 36,2 c
N: 86x/menit
RR : 20x/menit
Pras,
Klien mengatakan sofi,
okta
mengetahui
kondisinya setelah

dilakukan
pemeriksaan
O:
2

09.20

Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
tanda bahaya nifas

S:

Klien kooperatif
Pras,
Klien
sudah sofi,
okta
mengetahui
tentang
tanda
bahaya
nifas
setelah diberikan
pendidikan
kesehatan

O:

09.45

Mengevaluasi
tentang informasi
yang diberikan

S:

Klien kooperatif
Pras,
Klien mengatakan sofi,
sudah
faham okta
dengan
status
kesehatannnya

O:

Dinas
siang

1,3

15.00

Mengkaji KU dan
TTV

Klien kooperatif

S:
Fahmi,
Klien mengatakan masih
wulan
nyeri pada luka jahit
Provokatif : nyeri
saat beraktivitas,
Paliatif : nyeri
berkurang ketika
diam dan nafas
dalam
Q : seperti terbakar
R : perineum
S : skala nyeri 4
(0-10)
T : nyeri hilang
timbul
Klien mengatakan sudah
tidak cemas lagi karena
sudah melahirkan
O:
Klien
tampak
meringis kesakitan
TFU : 3 jari

dibawah pusat
TD: 110/80 mmhg

15.15

Memberitahu klien
dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan

S:

S : 36,4 c
N: 82x/menit
RR : 22x/menit
Fahmi,
Klien mengatakan wulan
mengetahui
kondisinya setelah
dilakukan
pemeriksaan

O:

15.20

Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
nutrisi pada ibu
menyusui

S:

Klien kooperatif
Fahmi,
sudah wulan

Klien
mengetahui
tentang
nutrisi
pada ibu menyusui

O:
5/12/15
Dinas pagi

1,2,3

09.00

Mengkaji KU dan
TTV

Klien kooperatif
S:
Pras,
Klien mengatakan masih
sofi,
nyeri pada luka jahit
okta
Provokatif : nyeri
saat beraktivitas,
Paliatif : nyeri
berkurang ketika
diam dan nafas
dalam
Q : seperti terbakar
R : perineum
S : skala nyeri 3
(0-10)
T : nyeri hilang
timbul
Klien mengatakan sudah
tidak cemas lagi karena
sudah melahirkan
O:
Klien
tampak
meringis kesakitan
TFU : 3 jari

dibawah pusat
TD: 120/70 mmhg
S : 36,2 c
N: 78x/menit

1,2,3

09.10

Memberitahu klien
dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan

S:

RR : 20x/menit

Pras,
Klien mengatakan sofi,
okta
mengetahui
kondisinya setelah
dilakukan
pemeriksaan

O:

1,2,3

09.15

Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
ASI eksklusif

S:

Klien kooperatif
Pras,
Klien
sudah sofi,
okta
mengetahui
tentang
ASI
eksklusif

O:

10.30

Klien sudah pulang

dari rumah sakit

Klien kooperatif
Pras,
sofi,
okta

G. EVALUASI
TGL
3-12-2015
Dinas Pagi

JAM

NO.
DP

13.50

1.

S:
Pras,
Klien mengatakan nyeri pada saat kontraksi
sofi, okta
- Provokatif
: nyeri saat terjadi
kontraksi, Paliatif : nyeri berkurang
saat miring kiri dan nafas dalam
- Q : seperti diremas remas
- R : nyeri pada hipogastrik bagian
bawah
- S : skala nyeri 8 (0-10)
- T : nyeri dirasakan terus menerus
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- HIS 2X dalam 10menit lamanya 15
detik
- DJJ : 138x/menit
- TFU : 28 cm, puka
- VT : 2 cm, porsio tebal
- TD: 120/80 mmhg
- S : 36,2 c
- N: 86x/menit
- Rr : 20x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis

13.55

2.

Pras,
S : Klien mengatakan cemas terhadap
sofi, okta
kehamilannya yang lewat bulan
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien terus bertanya dan khawatir
tentang keadaan bayinya
A: Masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat ansietas yang dialami klien
Ukur TTV
Dengarkan masalah klien secara aktif

EVALUASI / SOAP

PARAF

Dinas siang

20.50

1.

Berikan pendidikan kesehatan tentang

penyakitnya
Evaluasi atau validasi tentang informasi
Fahmi,
yang diberikan
wulan
S:
Klien mengatakan nyeri pada luka jahit
- Provokatif : nyeri saat digerakkan,
Paliatif : nyeri berkurang saat diam dan
nafas dalam
- Q : seperti terbakar
- R : perineum
- S : skala nyeri 6 (0-10)
- T : hilang timbul
O:
-

20.55

2.

TD : 120/90 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,5 c
TFU setelah melahirkan 3 jari bibawah
pusat
- UC keras
- Perinium epis
- Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis
S : Klien mengatakan cemas terhadap
persalinannya
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien terus bertanya dan khawatir
tentang keadaan bayinya
A: Masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat ansietas yang dialami klien
Ukur TTV
Dengarkan masalah klien secara aktif
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Evaluasi atau validasi tentang informasi

Fahmi,
wulan

21.00

4-12-2015
Dinas Pagi

3.

13.50

1.

13.55

2.

yang diberikan

Fahmi,
wulan

S : Klien mengatakan pada jalan lahirnya

dilakukan tindakan jahit pada jalan lahirnya
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemas
- Terdapat luka jahit pada perineum
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji atau catat kondisi sekitar luka
Management perawatan luka
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis
S:
Pras,
Klien mengatakan nyeri pada saat kontraksi
sofi, okta
- Provokatif
: nyeri saat terjadi
kontraksi, Paliatif : nyeri berkurang
saat miring kiri dan nafas dalam
- Q : seperti diremas remas
- R : nyeri pada hipogastrik bagian
bawah
- S : skala nyeri 8 (0-10)
- T : nyeri dirasakan terus menerus
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- HIS 2X dalam 10menit lamanya 15
detik
- DJJ : 138x/menit
- TFU : 28 cm, puka
- VT : 2 cm, porsio tebal
- TD: 120/80 mmhg
- S : 36,2 c
- N: 86x/menit
- Rr : 20x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis
S : Klien mengatakan cemas terhadap
kehamilannya yang lewat bulan

Pras,
sofi, okta

O:
-

14.00

3.

Klien tampak gelisah

Klien terus bertanya dan khawatir
tentang keadaan bayinya
A: Masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat ansietas yang dialami klien
Ukur TTV
Dengarkan masalah klien secara aktif
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Evaluasi atau validasi tentang informasi
yang diberikan
S : Klien mengatakan pada jalan lahirnya
dilakukan tindakan jahit pada jalan lahirnya
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemas
- Terdapat luka jahit pada perineum
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji atau catat kondisi sekitar luka
Management perawatan luka
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis

Dinas siang

20.50

1.
S:
Klien mengatakan nyeri pada luka jahit
- Provokatif : nyeri saat digerakkan,
Paliatif : nyeri berkurang saat diam dan
nafas dalam
- Q : seperti terbakar
- R : perineum
- S : skala nyeri 6 (0-10)
- T : hilang timbul
O:
-

TD : 120/90 mmHg
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,5 c
TFU setelah melahirkan 3 jari bibawah
pusat
UC keras

Fahmi,
wulan

20.55

4-12-2015
Dinas Pagi

13.50

2.

1.

- Perinium epis
- Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis

Fahmi,
wulan

S : Klien mengatakan cemas terhadap

persalinannya
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien terus bertanya dan khawatir
tentang keadaan bayinya
A: Masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat ansietas yang dialami klien
Ukur TTV
Dengarkan masalah klien secara aktif
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Evaluasi atau validasi tentang informasi
yang diberikan
S:
Pras,
Klien mengatakan nyeri pada saat kontraksi
sofi, okta
- Provokatif
: nyeri saat terjadi
kontraksi, Paliatif : nyeri berkurang
saat miring kiri dan nafas dalam
- Q : seperti diremas remas
- R : nyeri pada hipogastrik bagian
bawah
- S : skala nyeri 8 (0-10)
- T : nyeri dirasakan terus menerus
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- HIS 2X dalam 10menit lamanya 15
detik
- DJJ : 138x/menit
- TFU : 28 cm, puka
- VT : 2 cm, porsio tebal
- TD: 120/80 mmhg
- S : 36,2 c
- N: 86x/menit
- Rr : 20x/menit

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Kaji nyeri secara komprehensif
Management nyeri
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Kolaborasi dengan tim medis
13.55

2.

Pras,
S : Klien mengatakan cemas terhadap
sofi, okta
kehamilannya yang lewat bulan
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien terus bertanya dan khawatir
tentang keadaan bayinya
A: Masalah kecemasan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji tingkat ansietas yang dialami klien
Ukur TTV
Dengarkan masalah klien secara aktif
Berikan pendidikan kesehatan tentang
penyakitnya
Evaluasi atau validasi tentang informasi
yang diberikan