ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DS DENGAN CEDERA KEPALA

SEDANG DI RUANG BOUGENVILE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CILACAP
A. PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. DS

No. RM

: 03.42.75

Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mengurus rumah tangga

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Adipala RT 5/3, Adipala, Cilacap

Tanggal MRS

: 18 November 2016

Tanggal pengkajian

: 19 November 2016

Diagnosa Medis

: CKS

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. AS

Umur

: 51 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Adipala RT 5/3, Adipala, Cilacap

Hubungan dengan pasien

: Suami

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

A. Keluhan Utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas Saat pengkajian :
pusing dan mual muntah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian
ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal. Riwayat
pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+).
Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di
Ruang Bougenvile untuk observasi selanjutnya.
C. Riwayat Peyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam
biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-),
hipertensi (-)
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum

: Lemah

B. Tingkat kesadaran

: Composmentis

C. GCS

: verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4

D. Tanda-tanda vital

: Nadi : 92 x/mnt
Temp : 36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmH

E. Kepala dan leher

Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+)
sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-),
rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar
dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan
refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri
tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
F. Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
G. Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
H. Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10
x/mnt.
I. Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
J. Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
K. Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm
tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) akral
hangat, kekuatan motorik

555 555
555 555

Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat,
kekuatan motorik 555 555
555 555
L. Pemeriksaan neurologis
1. Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan
kecelakaan yang dialami.
2. Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Data laboratorium yang berhubungan
B. Hasil Lab Darah Lengkap tgl 18 November 2016 :
C. WBC : 12,2 g/dL
D. Hb

: 13,3 g/dL

E. Hct

: 38,2 %

F. Plt

: 226

G. b.

Pemeriksaan Radiologi

H. Ro Skull

: Chepal hematome (+)

I.

: chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural

CT Scan
hematome

(-)

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

A. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan.
Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang kadang klien membuat
jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan

alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting

dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
B. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas
sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena
mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah
muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat
makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari
tadi pagi 100 cc air putih.
C. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari (
1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali
dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas
tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
D. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
x
Mandi
x
Toileting
x
Berpakaian
x
Mobilisasi di tempat tidur
x
Berpindah
x
Ambulasi ROM
x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
E. Pola tidur dan istirahat

Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang.
Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala
serta situasi rumah sakit yang ramai.
F. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien
mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lamalama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri
terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak
otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti
berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai
pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5
(sedang).
G. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
H. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi
teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
I. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik.
Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Adipala klien punya beberapa famili dan
teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
J. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta
pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup
terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
K. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS
klien hanya berdoa dari tempat tidur.
L. Program Terapi (infus, obat oral, injeksi)

No.
1.
2.
3.

Terapi
Inj Ondancetron
Inj Sianocobalamin
Ringer Lactat

Waktu Pemberian
Tiap 8 jam
Jam 10.00
-

Cara Pemberian
Intra Vena
Drip
Intra Vena

Indikasi
Anti Mual
Vitamin
-

B. ANALISA DATA
Masalah
Nyeri akut

Etiologi
Trauma
pada

Tgl/jam
19/11/2016

Data Fokus
DS : Mengeluh Sakit kepala

(11.00)

berdenyut-denyut pada regio

kepala

parietal

sinistra,

kadang-

kadang disertai pusing.

Kerusakan seluler

DO :
Luka robek pada regio
parietal dextra sepanjang 5 cm
dengan nyeri tekan (+).

Chepal

hematome

pada

Pelepasan
histamin,
bradikinin,dan

regio parietal dextra

kalium

Skala nyeri 4-5 ( sedang )

nosiseptor

Tampak meringis terutama

saat bergerak

Impuls

N :92 x/mnt
mmHg

TD: 115/70

di

saraf

menyebar

di

sepanjang serabut
saraf

perifer

aferen

Serabut

A&C

melokalisir
sumber nyeri dan
mendeteksi
intensitas nyeri

Nyeri terutama di
19/11/2016
(11.00)

DS :

daerah trauma
Trauma
pada

Nausea

Mengeluh mual-mual dan

kepala

tidak nafsu makan

Muntah 4 kali sejak MRS

Rangsangan pada

DO :

pusat muntah di

Muntah (+) berisi sisa

medula

makanan

Porsi makan tidak habis

19/11/2016
(11.00)

DS :

Defisit

Mengeluh

Sakit

Mual-muntah
Perawatan Nyeri dan pusing

kepala diri

bila bergerak

berdenyut-denyut

kadang-kadang disertai pusing

Tidak

terutama bila bergerak

memenuhi

DO:

Tampak

meringis

kebutuhan secara

bila

mandiri

bergerak

Kebutuhan

sehari-hari

ADL dibantu

(ma/mi, mandi, berpakaian,

toileting) dibantu suami

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO.
DX
1

TGL

mampu

DIAGNOSA

MUNCUL
KEPERAWATAN
19/11/2016 Nyeri akut b/d agen cedera fisik

TGL
TERATASI

TT

(11.00)

( trauma pada kepala) d/d

mengeluh sakit kepala,luka robek
pada regio parietal, tampak
meringis saat bergerak, skala

nyeri 4-5 (sedang)

19/11/2016 Nausea b/d faktor fisik
(11.00)

( peningkatan TIK ) ditandai

dengan mengeluh mual, muntah 4

19/11/2016

kali sejak MRS, tidak mau makan.

Defisit perawatan diri (makan,

(11.00)

mandi,toileting, berpakaian) b/d

nyeri ditandai dengan ma/mi ,
mandi, toileting, berpakaian
dibantu