Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
1. Rining nur hayati
2. Annisa rizky k
3. Asma faridha
4. Desi wijayanti
(p1337420114006)
(p1337420114011)
(p1337420114014)
(p1337420114020)
KELAS : 1-A1
T.A 2014/2015
RSUD
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruang
: anggrek 18 RSUD Tambon
Tanggal pengkajian
: 6 januari 2014
Jam
: 09.00 WIB
IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
: 65 thn
Jenis kelamin
: laki laki
Suku/bangsa
: Bali
Agama
: Hindu
Pekerjaan
: pengusaha
pendidikan
:Alamat
: kuta , Bali
Penanggung jawab
: 1. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan utama : lesu, berkunang-kunang, mudah pingsan. Tidak
mampu melakukan kegiatan berat
b. Riwayat sebelum sakit
Penyakit yang pernah diderita : hipotensi sejak 2 tahun yang
lalu, namun tidak pernah melakukan kontrol, berobat secara
tidak rutin. Jika sakit masih dianggap ringan berobat di
pengobatan alternatif (tabib).
Riwayat kesehatan keluarga.
Klien mengatakan sebelumnya keluarga klien tidak ada
yang menderita hipotensi
2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Klien nampak hanya berbaring ditempat tidur
dengan kondisi yang lemas dan pucat dan pada tangan kanan
terpasang infus.
TTV : suhu 37 derajat celcius
N : 57 x permenit
Tekanan darah : 90 /60 mmhg
RR : 24 x permenit
B1.pernapasan :
hidung : tidak ada polip, tidak ada epistaktis, tidak ada hipersekresi
lendir
inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada letraksi dinding dada, pola
napas teratur
palpasi : tidak ada masa dan nyeri tekan, fokal fremitus (Normal)
tidak ada krepitasi
perkusi : sonor seluruh lapang paru
auskultasi : bunyi napas vesikuler tidak ada wheezhing dan ronchi.
B2. Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, CRT > 3 det.
Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
Tidak ada edema.
PERSYARAFAN
Kesadaran : composmentris, GCS : 15 E : 4 V : 6 M : 5
Kepala dan wajah : bentuk mesosepal tidak ada luka kepala
Mata : sclera putih dan konjungtiva anemis.
B4 Perkemihan
Sebelum sakit : BAK 4-5 kali sehari waktu tidak tentu, intake minum
6 gelas per hari
Setelah sakit : klien terpasang kateter, produksi urin 1500 ml/24 jam
B5 PENCERNAAN
Sebelum Sakit : BB : 57 kg
TB: 157cm
B.6 Tulang
Keluhan:
kilo
Klien mengatakan hanya berbaring karena lemas tidak dapat
menopang tubuh
Psikososial
atau puskesas
Klien mendapat dukungan dari keluarga terbukti dengan
Spiritual
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berdasarkan kelemahan
a. Aktifitas klien menurun
b. Ketidak seimbangan antara supla dan kebutuha O2
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri (sakit kepala ) pening, dan
berkunang-kunang.
PERENCANAAN
Waktu
21 April
2014
10.00
Diagnosa
Kekurangan
cairan
berhubungan
dengan intake
kurang di
tandai dengan
: mata
Tujuan
Kebutuhan intake
terpenuhi
KH : Tekanan
darah, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda-
Intervensi
Mandiri :
Minum air sedikit
demi sedikit
namun sering
Kolaborasi :
pemasangan infus
Rasional
Sehingga
kadar cairan di
dalam tubuh
terpenuhi dan
tidak terjadi
dehidrasi
Paraf
6
desembe
r 2014
10.00
konjungtiva
anemis,
tekanan darah
90/70 mmHg,
mukosa
kering
Hambatan
mobilitas
fisik
berdasarkan
kelemahan
ditandai
dengan rasa
pening pada
kepala
Sering
kunangkunang saat
beraktifitas
tanda dehidrasi
Tekanan darah
normal
KH:
Klien mempu
melakukan
aktifitas secara
normal
Pemberian
makanan yang
dapat menambah
darah
Rasa pening
lemas dan
kunangkunang
diakibatkan
oleh kurang
darah.
IMPLEMENTASI
WAKTU
22 April
2014
08.00
21 April
2014
11.00
DIAGNOSA
Kekurangan cairan
berhubungan dengan
intake kurang di
tandai dengan : mata
konjungtiva anemis,
tekanan darah 90/70
mmHg, mukosa
kering
Hambatan mobilitas
fisik berdasarkan
kelemahan
ditandai dengan rasa
pening pada kepala
Sering kunangkunang saat
beraktifitas
TINDAKAN
- Menghimbau
pasien untuk
minum air sedikit
demi sedikit
namun sering
Melakukan
kolaborasi untuk
pemasangan infus
RESPON
- Pasien bersedia
minum air sedikit
demi sedikit namun
sering
Terpasangan infus
Memberi makanan
yang banyak
mengandung zat
besi
Dagng-dagingan.
Pasien menolak
makan daging sapi
karena keyakinannya.
EVALUASI
Waktu
Diagnosa
SOAP
23 April 2014
08.00
23 April 2014
08.00
1. PENGKAJIAN
a. Faktor teknologi
- Persepsi sehat sakit menurut kebudayaan orang bali :
Manusia disebut sehat, apabila semua sistem dan unsur
pembentuk tubuh (panca maha bhuta) yang berhubungan
Kebiasaan makan
Mesaiban, sebuah ritual kecil yang dilakukan setiap pagi
hari sehabis
ibu ibu selesai memasak didapur, kebiasaan ritual ini
dilakukan sebelum makan, kebiasaan ini dilakukan sebagai
wujud terima kasih atas apa yang telah dierikan dan
dikaruniakan-NYA, dan juga sebagai sajian kebhuta kala agar
somnya (tidak mengganggu). Kebiasaan tersebut selalu
dilakukan oleh keluarga klien.
f. Faktor ekonomi
- Pekerjaan klien
Pekerjaan klien adalah sebagai pengusaha restoran.
- Sumber biaya pengobatan
Sumber biaya didapat dari asuransi yang dipunyai oleh
-
klien.
Tabungan yang dimiliki oleh keluarga
keuangan.
Serta kemampuan untuk belajar secara aktif madiri tentang
pengalaman sakitnya sehingga tidak terulang kembali
Klien mempunyai tekad yang kuat untuk sembuh dari
pemyakitnya dan juga aka menghindari segala sesuatu
yang dapat memicu timbulnya penyakit yang diderita,
misalnya untuk tidak ceroboh dalam memilih makanan
yang beliau konsumsi.