Es un problema de salud publica muy importante , estamos en una epidemia aun no se

puede controlar , debido a la falta de prevencion y educacion sanitaria como diagnostico

precoz , disminuir el riesgo de contaminar y contaminarse , esta enfermedad ya no mata ,
antes a partir de lo que te diagnosticaban te daban de 18 a 24 meses de sobrevida , pero
ahora no es asi , porque existen tratamientos y conductas a seguir , entonces es un
problema del que tenemos control , sin embargo la velocidad de transmision no la hemos
podido controlar

Mas que la poblacion

actual de peru
La ONU tiene un area que trata especificamente el VIH , ya sea mediante la promocion ,
prevencion y tratamiento de esta enfermedad . En la ultima revision se propuso como
objetivo que para el 2030 se disminuya en un 90% los nuevos casos de hiv , tambien la
discriminacion hace que se siga transmitiendo esta enfermedad porque la persona sabe
que esta infectada , que puede contagiar , que necesita tratamiento pero pese a eso no lo
hace por la vergenza, tambien reducir en 90% las muertes por hiv , por eso la clave es 90 ,
90 , 90 , quiere decir que esto debe disminuir un 90 %

Es lo mas grave , es un factor importantisimo, hay un 46 % que no lo

saben , y que se han estado comportando como un vehiculo
infeccioso

Leyo

Calculo de proyeccin se estima que 7.8 millones de personas

non han muerto gracias al tratamiento antiretroviral

Sabemos que cada persona infectada puede infectar a 100 personas , nosotros no
sabemos quien esta en riesgo por ese 46 % de personas infectadas que no saben que
lo estan

Las nuevas infecciones (VIH) han ido aumentando pero los nuevos casos de SIDA han ido
disminuyendo gracias al tratamiento antiretroviral

En este momento la relacin hombre mujer es 1/1 porque la mujer es contagiada

por su pareja

Este es el ultimo estudio de prevalencia , en el 2011 haba un total de 2500 casos

nuevos (prevalencia en el callao) y mas de la mitad estaban entre la conducta
homosexual y bisexual , quiere decir que en nuestro pais el VIH todavia esta
relacionado con personas con este tipo de vida

Ley ..y Leche materna en menor

proporcion siempre que la craga viral sea
alta , porque cuando la carga viral es
pequea , la leche materna no es vehiculo de
transmision , sin embrago cuando la persona
se encuentra en su fase de viremia y hay alta
carga viral en leche si sera un vehiculo de
tansmision

Ley, pero si hay riesgo de

transmitir cuando
compartimos objetos
punzocortantes personales
como cepillo de dientes ,
agujas de acupuntura ,
rasurador

El virus del HIV Es un retrovirus , que ingresa a traves del receptor cd4 del linfocito T porque el
linfocito t lo reconoce como propio no como extrao , porque este virus comparte una
secuencia de codones similar al receptor cd4 y asi lo incorpora a su interior , luego sigue su
metabolismo y este se va distribuyendo para infectar a otros linfocitos T

Las practicas de riesgo son las que debemos tomar en cuenta para dirigir nuestro tamizaje
para las poblaciones de riesgo y son : (ley)

Sobre todo crnicas

Con dosis de carga

Trata de personas ,
transportadores de droga

Personas mas importantemente

infectadas

Identificar a la poblacin objetivo , a quien debemos de monitorear o hacer la

identificacin temprana , tamizaje , screening , son a las que tenemos que buscar ,
son las que practican estilos de vida que las ponen en riesgo y aquellos que son
grupos vulnerables , que pueden ser poblaciones mas dbiles para ser infectadas ,
son los susceptibles de infectarse .

Curso clinico de la infeccion : hay un primer periodo de contaminacion (infeccion aguda) ,

periodo de latencia y fase de signos y sintomas , en el primer periodo de transmision , sigue
un periodo de ventana y en este periodo hay un periodo ciego y un periodo propiamente de
ventana y luego sigue la primera fase (esta imagen es del curso clinico que empieza en
infeccion aguda y el curso de laboratorio es antes que este , que es el periodo de ventana )
entonces en la infeccion aguda la persona ya se contamino el virus ingreso a los linfocitos y se
han diseminado , encontraremos viremia , es decir antgenos del HIV ( HIV-ag) es decir de la
envoltura de la enzima o del acido nucleico , podemos encontrar anticuerpos de tipo IgM
contra el virus , podemos encontrar particulas virales el RNA del VIH a traves de pruebas de

Biologia molecular , despues de el periodo de infeccion aguda , viene el de latencia donde

tendremos la presencia de celulas CD4 ,que son las celulas de lifocitos T , que son los
infectados por el virus , que siguen un periodo de meseta hasta que caen , se debilita el
sistema inmunologico , y la persona entra en la fase de SIDA 8sintomatica) que coincide con
la caida de linfocitos TCD4 , pero en el periodo de latencia luego de que ha habido la
posibilidad e identificar el antigeno y el anticuerpo vamos a encontrar en el periodo de
latencia , la presencia de anticuerpos contra el virus del HIV y tambien encontraremos dna
viral ( HIV-DNA(PCR)) con la prueba de biologia molecular , entonces podemos ver que en
la infeccion aguda encontraremos el RNA viral por biologia molecular (HIV-RNA(PCR)) mas
antigenos y anticuerpos tipo IgM , pero en periodo de latencia , donde la persona entra en
la fase de seroconversion positiva , la unica prueba positiva es la presencia de anticuerpos ,
pero tambien podemos encontrar la presencia de DNA viral , y podemos hacer un recuento
de celulas CD4 que nos van a servir para monitorear su situacion clinica (no para saber la
infeccion ), y cuando las CD4 caen coinciden con la ultima fase de la enfermedad
(sintomas), y en esta fase ultima podemos volver a encontrar antigenos de HIV , RNA viral y
DNA viral porque aqu el sistema inmunologico ha caido y nuevamente hay una fase de
viremia y de replicacion viral en mayor intensidad . Entonces vemos que en la primera fase
y en la ultima fase de la enfermedad hay VIREMIA EFECTIVA , y en la fase de latencia
encontraremos ANTICUERPOS basicamente y el control de la situacion inmunologica del
paciente lo haremos con los linfocitos TCD4

Pruebas para hacer el diagnostico , monitoreo y seguimiento del paciente con HIV , primero
asegurar que las pruebas a utilizar hayan pasado por el control de calidad adecuado y tengan
criterios de sensibilidad y especificidad mas arriba del 99% , es mas hoy se habla de mas
arriba del 99.6% , tambien debemos de asegurar el metodo , y el personal calificado que lo
haga . Tenemos pruebas de tamizaje o screening , pruebas confirmatorias o pruebas de
biologia molecular .

Las pruebas de tamizaje pueden ser las pruebas rpidas , que son aquellas que se puede utilizar
como screening en poblaciones de riesgo o en poblaciones vulnerables , y las pruebas
convencionales son aquellas que uno lo hace en un laboratorio con programacin y
conocimiento del paciente . Las pruebas confirmatorias , son aquellas que certifican que la
persona esta infectada con el virus de VIH y aqu la diferencia es que el tamizaje es un
screening que nos dar resultado como reactivo o no reactivo , no nos va a decir si es positivo o
no positivo porque es un screening , todas las pruebas que salen como reactivo deben ser
confirmadas , entonces pasan al otro grupo (pruebas confirmatorias) , las pruebas reactivas se
confirman con las pruebas de western blot o de inmunofluorescencia directa , y aqu estas
pruebas confirmatorias son pruebas inmunolgicas que van a detectar la presencia de
antgenos del coreviral o de la enzima , pero aun con todo esto una prueba de laboratorio no es
100% segura , tienen un 0.0004 a 0.0007% de error , y existen actualmente un grupo de
pruebas que han disminuido ese periodo en el cual uno no puede identificar si las personas
estn infectadas o no que son pruebas de biologia molecular , estas pruebas son especiales y
estan destinadas a un grupo especifico de pacientes, estas pruebas estan indicadas
basicamente para hacer diagnostico en neonatos y lactantes ( menores e 1 ao ), personas con
sindrome retroviral agudo , personas con enfermedades que no les permite generar
anticuerpos , osea aquellos con inmunodeficiencia y que no pueden producir anticuerpos y
excepcionalmente esta prueba se realiza en gestantes , tambien se realiza a personal de salud
que se ha expuesto a la infeccion
TAMIZAJE o screening dirigido a personas de riesgo o vulnerable , CONFIRMATORIA son para
las personas con pruebas de tamizaje que resultaron reactivas y las BIOLOGIA MOLECULAR
para identificar el VIH en condiciones clinicas en donde la posibilidad de generar anticuerpos
es muy escasa en neonatos y lactantes y poblaciones con inmunodeficiencias

Para que siga el tratamiento

Estos son los requerimientos para realizar la prueba de deteccin, no se le
puede hacer esta prueba a las personas as nomas , porque existen leyes que
dicen que la persona tiene que tener el consentimiento informado , quiere
decir que la persona que sabe que tiene factores de riesgo pero no quiere
hacerse no se le puede hacer, ademas de cumplir los siguientes criterios ( del
1 al 5) , a los nicos que se les obligar hacerse la prueba es a las gestantes y
a los donantes

De acuerdo a los tipos de anlisis que se hacen en el laboratorio , tenemos pruebas que van
dirigidas a identificar el virus o sus componentes y tenemos pruebas que se van a orientar a
identificar la respuesta a la infeccion del virus , es decir la presencia de anticuerpos ,
entonces tenemos pruebas que detectan el virus o algunos de sus componentes como el
cultivo viral o pruebas de biologia molecular y tenemos las pruebas que estudian los
anticuerpos que han producido frente al virus , son las pruebas generalmente de tamizaje

Que se hacen por el metodo de elisa o inmunoblots , si este tipo de

pruebas se basa en la capacidad de la persona de producir anticuerpos y
nosotros no hacemos una buena identificacin del paciente podemos
estar pasndole falsos negativos , si la persona tiene un sistema
inmunolgico deficiente y no puede producir anticuerpos , por eso es
importante conocer esto para hacer una buena identificacin de la
persona de riesgo

Dentro del laboratorio tenemos 4 fases , dentro de lo que son las respuestas a las pruebas
tenemos 4 fases . Despues que el individuo se contamino , sigue un periodo de ventana que
hoy en las pruebas convencionales es de 16 a 18 dias , es decir que desde que el virus esta
dentro de los linfocitos T , esta replicandose , puede haber tambien viremia , hay de 16 a 18
dias en que nosotros denominamos periodo de ventana en donde ninguna prueba de
laboratorio lo puede identificar , la persona esta con el virus , fase de viremia , puede transmitir
la infeccion , pero ninguna prueba de laboratorio lo puede identificar , porque la
concentracion del virus es tan pequea que las pruebas de laboratorio no las detectan .

Entonces pueden encontrar que el periodo de ventana con los metodo actuales que
tenemos es de 16 a 18 dias , es decir que si me infecto hoy teno de 16 a 18 dias negatividad
en mis pruebas , pero en este periodo de ventana se han podido identificar dos fases : el
periodo ciego y el periodo propiamente de ventana , el periodo ciego es cuando el virus se
encuentra dentro de la celula , no ha salido al plasma y de estos 16 a 18 dias , entre 5 a 8
dias es el periodo ciego y no hay prueba que podamos hacer , pero entre el 8 y el 16 es el
periodo de ventana en el que podemos hacer la identificacion con pruebas de biologia
molecular .
La segunda fase es la evolucion de laboratorio , es lo que nosotros llamamos el periodo de
la primoinfeccion , es el sindrome retroviral agudo , el virus sale al plasma y se puede
identificar al virus a traves del antigeno que es el antigeno p24 , entonces mediante una
prueba de laboratorio podemos identificar a esta infeccion tempranamente entre 10 a 30
dias (desde 10 dias porque estamos cogiendo la parte de biologia molecular) , en esta
primoinfeccion podemos identificar a la persona contaminada a traves de la deteccion del
antigeno p24 y tambien del anticuerpo contra el antigeno p24 , que se forma
tempranamente y es de tipo IgM , nosotros tenemos pruebas para esta fase de
primoinfeccion , pero no funciona porque la persona cuando se infecta no siente nada , no
sospecha que tiene la infeccion entonces no se hara la prueba , solo se hacen la prueba de
laboratorio cuando tienen algun sintoma o signo , por eso es dificil identificar a las personas
en esta fase , aqu necesitariamos las pruebas mas especiales , el virus de debe detectarse
en estos dias porque el virus del VIH permanece en sangre entre 7 a 20 dias , mas de eso
ya no esta en sangre , esta en la celula

La tercera fase es la mas conocida , es la de seroconversion , es decir aqu en esta fase ,

el individuo infectado , presenta pruebas reactivas ante la presencia de anticuerpos del
HIV , ya no buscamos al antigeno , sino al aanticuerpo , entonces la tercera fase donde
aparecen los anticuerpos del virus del HIV se llama seroconversion positiva , porque del
periodo de ventana , y primoinfeccion, donde el individuo ya esta infectado , NO
tenemos anticuerpos que identifican al virus (fase seronegativa) , como en la tercera
fase que si lo tenemos y son los anticuerpos de la enzima o de la envoltura , son
anticuerpos igG contra el virus la llamamos fase de serconversion , y en esta fase
cualquier prueba que identifique anticuerpos , lo va a detectar siempre y cuando el
individuo pueda formar anticuerpos , finalmente el individuo puede pasar muchos aos
con los anticuerpos positivos que incluso puede llegar a un fenomeno de tolerancia ,
con concentraciones muy pequeitas , pero de todas formas seroconvertidos , las
celulas CD4 se van a seguir infectando ( celulas de memoria) , hasta que sean tomadas
en su mayora, por lo tanto cuando ya se logra agotar a estas cd4 , las cd4 disminuyen ,
el individuo va con el sistema inmunologico muy debilitado y la persona pasa a la
ultima y cuarta fase de SIDA donde es la segunda seroconversion , en la fase anterior era
la fase de seroconversion con presencia de anticuerpos , ahora pasamos a la
seroconversion negativa , porque el sistema inmunologico esta tan deprimido que ya no
formara anticuerpos y lo unico que tendremos son celulas CD4 menor a 200 y no se
identificaran anticuerpos , que va de la mano con la fase del SIDA con muy mal
pronostico .

(1)

Entonces de la seronegatividad ( periodo de ventana , primoinfeccion ) se pasa al

seropositivo (seroconversion positiva) representa esta flecha , la persona esta con su sistema
inmunologico todavia activo (1) , forma anticuerpos y esta en esta tercera fase de
seroconversion positiva , pero el individuo no manifiesta signos ni sintomas de la
enfermedad , se convierte en un portador en la tercera fase

Esto ya lo vimos

(1)

(2)

(3)

Aqu esta el comportamiento del laboratorio , cuando hemos hablado de la

primoinfeccion es esto (10-30 dias) pero del da 0 , donde nos contaminamos ,
hasta el da 10 o 16, deacuerdo al periodo de ventana que tengamos como
prueba , suceden varios eventos en el laboratorio , en el laboratorio a partir del
da 3 5 comienza a liberarse al plasma antgenos del virus (1) , por eso que a
partir del da 5 hasta el ultimo da de periodo de ventana , nosotros podemos
hacer pruebas de biologa molecular , porque ah podemos captar al virus
Luego a partir del dia 10 18 comienza a aparecer un poco el antigeno p 24
(2) . Pero comienzan a formarse los anticuerpos HIV (3) que van a
permanecer durante mucho tiempo y al final del periodo pueden aparecer
nuevamente el DNA , RNA viral

a quien se les hace la prueba ? Y y cada vez que hagamos una

prueba que tenemos que hacer? : primero determinar que pruebas
de deteccin vamos a hacer , luego hacer la prueba a los siguientes
grupos :

Drogadictos , aunque esten en

tratamiento
Recien nacidos de madres infectadas o alta sospecha de infeccion

Toda persona con criterio de riesgo de infeccin

Donantes de sangre , rganos , clulas

progenitoras , tejidos
Para hacer ..

MEF (mujeres en edad fertil)

que tienen poliparejas, o que
estan en ciudades de mayor
prevalencia

Expuestas a la contaminacin

Ley

Objetivo : identificar el antigeno p 24 o anticuerpos , su presencia no indica

infeccion , debe de hacerse prueba confirmatoria .
Ley

Las pruebas serologicas se van a utilizar en las etapas cronicas, es decir en la fase
de latencia , de seroconversion y las pruebas directas o virologicas se utilizaran en
la etapa aguda de la enfermedad , es decir en las primeras fases de contaminacion
y tambien se pueden utilizar en la ultima fase de sida

Toda mujer en el peru

que llegue con trabajo
de parto y que no
haya tenido control
prenatal
obligatoriamente se le
tiene que hacer una
prueba rapida de HIV ,
apenas llegue por
emergencia

Hoy en dia en el control prenatal se incluye obligatoriamente la prueba , y a todas las mujeres
cuando recien se embarazan les piden la prueba y de ah no se la piden mas , hoy en el
control prenatal ultimo aprobado por la OMS dice que la mujer gestante debe hacerse la
prueba de HIV en los tres trimestres por la alta incidencia de estas infecciones porque hoy
han cambiado las conductas y hbitos sexuales , tambien por la situacion de violencia , por
eso se recomienda hacer los 3 trimestres , sin embargo , en el primer trimestre se les hace
screening , una prueba rapida , pero en el segundo trimestre necesariamente se le tiene que
hacer una prueba convencional sea con elisa , inmunoflorescencia , pero que sea
convencional , no rpida .

En toda mujer gestante debe incluirse la prueba de sfilis y la prueba

de HIV

Si esque tiene factores de riesgo

Ley

ley

Podemos utilizar pruebas para anticuerpos contra HIV ,osea pruebas serolgicas,
EIA(elisa) , WB (western blot) , IF (inmunofluorescencia ) , tambien puede hacerse
pruebas virales por metodos directos , la deteccion de antigenos que tambien
pueden hacerse por metodo de elisa o por pruebas de cultivo viral , puede
hacerse pruebas de biologia molecular que van dirigidas al antigeno viral y
tambien cultivos de HIV para identificar al virus .

(2)

(1)

Este es el comportamiento regular de las pruebas , nosotros podemos

encontrar pruebas de biologia molecular en las primeras semanas (1) ,
antigenos p24 en la segunda semana y a partir de la tercera semana hacia
adelante anticuerpos , y en la ultima fase podemos encontrar biologia
molecular (eso no se entiende bien)

Solo para que conozcan , cuando ustedes piden una prueba de laboratorio , tienen que saber
que prueba piden y que prueba les dara el laboratorio . Las pruebas que se utilizan para la
prueba convencional , las que hacemos en el laboratorio , son las de cuarta generacin , son
aquellas que simultaneamente identifica antigenos , anticuerpos del VIH y cuando pedimos
pruebas confirmatorias son las de tercera generacion , el error que se comente y que te da
falsos negativos es que para el tamizaje , para el screening se estaban utilizando pruebas de
tercera generacion y estas pruebas no son para screening o tamizaje son para confirmacion ,
las que se usan para screening o tamizaje son las pruebas de cuarta generacion , y ya no se
usan ni las de primera ni segunda generacion

Hay varios tipos de elisa , elisa no solo es para HIV , es un metodo de inmunoensayo asi como
hablamos del metodo de aglutinacion , de acido nucleico , etc que puede aplicarse a muchas
pruebas , por eso elisa sirve para pruebas biologicas pero tambien para pruebas serologicas ,
porque es un metodo para identificar anticuerpos , y es un metodo para detectar antigenos ,
es un METODO , hay varios tipos de elisa : indirecto , competitivo , sandwich y de captura ,
cada uno tiene caracteristicas diferentes , ejemplo el indirecto es mas sensible que
competitivo , el competitivo es mas especifico que indirecto y el de captura es mas sensible
que especifico

Nosotros usamos las pruebas mas sensibles y mas especificas (de

captura) para hacer el screening , usamos mas especifico que
indirecto (competitivo) para las pruebas confirmatorias y para
screening puro usamos mas sensible que competitivo (indirecto) ,
son temas que debemos saber para pode r interpretar las pruebas
de acuerdo a lo que pidamos .

Cuidado , porque hay pruebas que tienen falsos positivos o negativos , los falsos positivos
pueden darse por sustancias que interfieren , tambien es importante saber , que para
sospechar los falsos positivos o negativos tenemos que saber la prevalencia de la
enfermedad que buscamos , si la prevalencia es muy baja hay mas posibilidad que haya
falsos positivos , y si la prevalencia es muy alta , es contrario , el valor predictivo positivo
baja , por eso hay recomendaciones para la interpretacion de estas pruebas .

Una de las zonas donde encontramos mas falsos positivos son en embarazadas , porque en
los 9 meses que dura el embarazo , tiene a un agente extrao en su cuerpo que es su hijo , y
el sistema inmunologico de la mama genera una cantidad de anticuerpos que no son
dainos excepto en algunas circunstacias porque el hijo genera antigenos.
Entonces esta gran cantidad de anticuerpos genera falsos positivos

Tamizaje o screening

Para interpretar las pruebas de HIV tenemos que saber que cuando hacemos una
prueba de tamizaje condideramos que la prevalencia de la enfermedad debe de ser
menor al 5 % , que podemos realizar una primera prueba con cualquier ensayo
inclusive las pruebas rapidas , y que nuestros reactivos tienen que tener una
sensibilidad minima de 99 % , una especificidad minima de 98% y un valor predictivo
positivo de 99% , con estas caracteristicas ya podemos hacer la interpretacin .

Si la primera prueba que hemos realizado nos sale no reactivo , despues de que les dije
que las pruebas de tamizaje se responden con reactivo o no reactivo , si la primera prueba
de tamizaje entonces sale no reactivo , interpretamos que la prueba es negativa , si la
prueba sale reactivo , tenemos que realizar una segunda prueba pero con otro reactivo
diferente al que le hice primero , por eso que en el laboratorio siempre debe de haber dos
reactivos similares pero de diferente procedencia si este resultado (con la segunda prueba
) tambien sale reactivo tenemos que hacer la prueba confirmatoria , si hicimos la tercera
prueba de confirmacion y nos sale no reactivo tenemos que repetir la prueba en 2
semanas ,.
si la primera muestra fue reactiva , la segunda muestra fue no reactiva tenemos que volver
a hacer nuevamente la prueba con la misma muestra si esque la hicimos con suero o con
plasma pero si la hicimos con sangre capilar tenemos que pedir una nueva muestra .
Si la prueba fue reactiva en la primera prueba y no reactiva en la segunda interpretamos
como negativo .
Si la primera prueba lo hicimos con un reactivo antigeno anticuerpo , de cuarta
generacion y la segunda prueba la hicimos solamente con anticuerpos con un reactivo de
tercera generacion , no podemos confir en los resultados y tenemos que hacer otra vez la
prueba en 14 dias .

En nios es diferente , porque recuerden que el recien nacido trae anticuerpos de la madre
por lo tanto , si la madre es positiva para HIV o tiene alto riesgo para HIV y estamos
sospechando que el nio tambien pueda estar infectado , nosotros no podemos hacerle la
prueba de tamizaje o de elisa , lo que hariamos es pruebas de biologia molecular , y les
tenemos que hacer la identificacion de RNA con carga viral o la identificacion de DNA ,
ambas por pruebas de biologia molecular

. Les tenemos que hacer a nios que nacen de madres positivas , les
podemos hacer la prueba dentro de las 4 a 6 semanas de nacido , si el
resultado salio reactivo volverle a repetir a los 6 meses hasta el ao
porque

Porque el nio todavia puede tener anticuerpos de la madre , si la madre

era positiva , pero la prueba para hacer diagnostico de HIV en recien
nacidos y nios menores de 1 ao , no es la la prueba de elisa ni la prueba
de anticuerpos , es la prueba de biologia molecular que identifica RNA O
DNA

Las pruebas que se utilizan entonces para el nio es el DNA HIV por tecnica de PCR o el RNA
o tecnica de carga viral o la identificacion del antigeno p24 ultrasensible que tambien se
hace por tcnicas de biologia molecular

Lo recalc

Cuando ya tenemos al paciente identificado tenemos que hacerle el monitoreo , sea el

monitoreo de la enfermedad , del curso clinico , o sea el monitoreo de la respuesta al
tratamiento si es que se incluyo dentro del programa antiretroviral , entonces para este
caso el monitoreo y seguimiento lo hacemos con el recuento de linfocitos CD4 y con la
carga viral , la caga viral mide ley

Recordar que del 100% de pacientes con tuberculosis se ha llegado a estimar que hasta el
50 % de ellos estan coinfectados con HIV , entonces todos los pacientes con TBC se les
tiene que hacer necesariamente la prueba del virus del HIV , porque estan en alto riesgo
de infeccion . En el 2007 cuando se les hizo la prueba de HIV a 43% de pacientes con tbc
estaban prueba de VIH positivo y para el 2012 el 57% estaba cursando con prueba HIV
positivo , entonces paciente que tengamos con tuberculosis , tenemos que hacerle la
consejera y orientarlo para la prueba de HIV .