LAPORAN KASUS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M USIA 65 TAHUN DENGAN HIPERTENSI
EMERGENCY, FEBRIS HARI KE-2 DAN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG

DISUSUN OLEH :
JUNARTO, S.Kep
3214057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M USIA 65 TAHUN DENGAN HIPERTENSI
EMERGENCY, FEBRIS HARI KE-2 DAN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG

Disusun Oleh :
Junarto, S.Kep
3214057

Telah disetujui pada :

Hari
:
Tanggal :

Mengetahui :
Mahasiswa

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

( Junarto, S.Kep )

( Ns. Purwandari, S.Kep )

(Arif Adi S, S.Kep., Ns.,M.Kep)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M USIA 65 TAHUN DENGAN

HIPERTENSI EMERGENCY, FEBRIS HARI KE-2 DAN DIABETES MELITUS
TIPE II DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG
NAMA MAHASISWA

NPM

TANGGAL PRAKTEK

A.

PENGKAJIAN
Sumber Data
Tanggal/Jam Masuk IGD
Tanggal/Jam Pengkajian
Diagnosa Medik

:
:
:
:

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Agama
Pekerjaaan
Alamat
No. RM

:
:
:
:
:
:

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan
:
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluahan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Keluarga

3. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway dan Cervical Control

b. Breathing dan Ventilation

c. Circulation dan Hemorrhage Control

d. Dissability

1) Allert

2) Voice Respons

3) Pain Response
4) Unresponsive
e. Eksposure

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
1) Sign dan Symptoms
2) Allergi
3) Medication

4) Past Illness

5) Last Meal
6) Event

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut sudah mulai beruban, tidak

ada lesi, tidak ada hematom.

Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya.

Kepala

Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret, tidak ada perdarahan, tidak

ada penyumbatan.

Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau

serumen.

Leher
Dada

Mukosa bibir kering, mulut sedikit kotor, tidak ada stomatitis.

Gigi sudah tidak lengkap

Tidak ada lesi/luka, tidak ada peningkatan jugularis vena pressure, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I : Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, klien tampak
sesak, tidak ada luka, warna kulit sesuai dengan warna kulit dasar, RR:
31 x/menit.
P : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan.
P : Suara paru sonor
A : Terdapat suara ronchi.
Kardiovaskuler :
I : Iktus cordis tidak tampak, tidak terpasang elektrode.
P : Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra.
P : Suara pekak pada lapang jantung di intercosta 4 sinistra.

A : S1 dan S2 normal (lup dup) tidak ada suara jantung tambahan.

I : Supel, bentuk simetris, tidak ada luka pada perut
Abdomen

Genetalia

Ekstremitas

A : Peristaltik usus 8 x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Suara thimpani
Genetalia cukup bersih, terpasang selang kateter urine, urin klien keluar
sedikit 100 cc.
Kekuatan otot :

4444
4444
Edema :

4444
4444

Terpasang infus RL 500 ml, loding 1 liter (2 infuse RL 500 ml) setelah
habis diatur 30 tetes/menit pada tangan kiri.

Terpasang manset TD pada lengan kanan.

Tidak tampak luka/lesi, warna kulit sawo matang, turgor kulit tidak
Integumen

elastis, capillary refill > 2 detik, kulit terlihat kering, akral hangat, kulit
terasa hangat, klien terlihat mengigil dan suhu 39,30C.

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal dan
Waktu

Jenis
Pemeriksaan
KIMIA KLINIK

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

2) Hasil Rekaman EKG

3) Hasil Rontgen
d. Terapi
Tanggal

Jenis Terapi

Rute

Dosis

Indikasi Terapi

.
.

B.

ANALISA DATA
NO
1.

DATA
DS :

ANALISA DATA
MASALAH
ETIOLOGI
Ketidakefektifa

Klien mengatakan sesak.

Hiperventilasi

WOC
Mikroorganisme

n pola nafas
Membentuk toksik

DO :

Klien tampak sesak.

Nafas pendek dan dangkal.
Tidak terdapat penggunaan

Mengganggu absorbi usus

otot bantu pernafasan

Klien terpasang selang O2

berlebihan dari air dan

menimbulkan sekresi
elektrolit

nasal kanul 3 liter.

Irama nafas tidak teratur
Tidak sianosis
Terdapat suara ronchi.
TD : 220/100 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 31 x/menit
S : 39,30C
Saturasi O2: 94%

Diare
Kekurangan volume
cairan
Syok
Suplai cairan/darah (O2)
kurang

Paru
Hiperventilasi
Ketidakefektifan pola
nafas
2.

DS :

Klien mengatakan diare

Kekurangan

Kehilangan cairan

volume cairan

aktif (diare)

10 kali.

Membentuk toksik

DO :

kateter urin.
Urine klien keluar sedikit

100 cc.
TD : 220/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 31 x/menit
Suhu : 39,30C

3.

Mengganggu absorbi usus

Klien tampak lemah
Turgor kulit tidak elastis
Capillary refill: > 2 detik
Kulit terlihat kering
Mukosa bibir kering
Klien terpasang selang

DS :

Mikroorganisme

menimbulkan sekresi
berlebihan dari air dan
elektrolit
Diare
Kekurangan volume
cairan

Hipertermia

Dehidrasi

Mikroorganisme

Klien mengatakan 2 hari

demam tinggi.

Membentuk toksik

DO :

Mengganggu absorbi usus

Klien tampak lemah

Kulit terasa hangat
Klien terlihat mengigil
TD : 220/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 31 x/menit
Suhu : 39,30C

menimbulkan sekresi
berlebihan dari air dan
elektrolit
Diare
Kekurangan volume

cairan
Penigkatan suhu tubuh
Hipertermia

4.

DS :

Klien

mengatakan

mempunyai
hipertensi

riwayat
dan

Resiko

Faktor risiko:

Riwayat hipertensi dan

ketidakstabilan

kurang kepatuhan

diabetes melitus

kadar gula darah

pada rencana

diabetes

manajemen

mellitus 3 tahun yang

lalu.
Keluarga

klien

juga

Tidak teratur minum obat

diabetic (minum

Perubahan kadar gula

obat tidak teratur)

dalam darah

mengatakan bahwa klien

Peningkatan kadar

tidak meminum obat secara

glukosa dalam darah

teratur.

(hiperglikemia)

DO :

C.
1.
2.
3.

4.

GDS : 248 mg/dl

(tanggal: 29 Juni 2015).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi.
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (diare).
Hipertermia b.d dehidrasi.
Resiko ketidakstabilan kadar gula darah faktor risiko: kurang kepatuhan pada
rencana manajemen diabetik (minum obat tidak teratur)

D.

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA

NOC

NIC

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pola

Setelah

nafas b.d hiperventilasi.

keperawatan selama 1 x 60

Definisi: Mempertahankan kepatenan

menit,

jalan nafas.

dilakukan
diharapkan

asuhan
masalah

ketidakefektifan pola nafas pada

Airway Management (3140)

1.

klien menjadi efektif dengan

teknik chin lift atau jaw thrust bila

kriteria hasil :
Domain : Physiologic health
Class : Cardiopulmonary

2.

perlu
Posisikan klien semi fowler

3.

untuk memaksimalkan ventilasi.

Identifikasi
klien
perlunya

4.
5.

pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika

6.

perlu
Keluarkan sekret dengan batuk

7.

atau suction
Auskultasi suara nafas, catat

8.
9.
10.

adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara kassa

11.

basah NaCl lembab

Atur intake untuk

12.

mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Dengan indikator respiratory

status: airway pattency (0410)
1. Tidak demam
2. Tidak sesak
3. Frekuensi napas dalam batas
normal
4. Irama napas teratur
5. Keluaran sputum dari jalan
napas
6. Tidak adanya suara napas
tambahan

2.5. Kekurangan
cairan

b.d

volume
kehilangan

cairan aktif (diare).

Setelah

dilakukan

asuhan

Buka jalan nafas, guanakan

Fluid management (4120)

keperawatan selama 1 x 60

Definisi:

menit,

Promosi

diharapkan

masalah

cairan

keseimbangan

cairan

dan

kekurangan volume cairan pada

pencegahan komplikasi yang dihasilkan

klien dapat seimbang dengan

dari tingkat cairan abnormal atau tidak

kriteria hasil :

diinginkan.

Domain : Physiologic health

1.

Class : Fluid & Electrolytes

Dengan

indikator

Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat.

fluid 2.

balance (0601)

Monitor

status

hidrasi

(kelembaban membran mukosa, nadi

1.
2.
3.
4.
5.

Berat badan stabil

adekuat, tekanan darah ortostatik),
Turgor kulit elastis
jika diperlukan.
Otot tidak kram
Membran mukosa lembab
3.
Cek GDS klien.
Hematokrit dalam batas
4.
Kolaborasi dengan dokter dan
normal (35-47%).
tenaga
kesehatan
lain
untuk
6. Keseimbangan intake dan
pemberian cairan RL lewat IV.
output selama 24 jam.
5.
Pasang infus pada tangan kanan
klien.
6.

Ambil sampel darah untuk di

cek di laboratorium.

7.

Berikan cairan RL loding 2

plabot setelah habis 2 plabot diatur
30 tetes/menit.

8.

Pasang selang kateter urin pada

klien.

9.

Monitor
retensi/kelebihan

indikasi
cairan

(cracles,

CVP, edema, distensi vena leher,

asites)
10.

Monitor vital sign klien

11.

Monitor

masukan

makanan/cairan pada klien

12.

Monitor status nutrisi

13.

Berikan diuretik sesuai interuksi

14.

Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

15.

Dorong masukan oral

16.

Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output

17.

Dorong

keluarga

untuk

membantu pasien makan

18.

Tawarkan snack (jus buah, buah

segar)

19.

Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l

20.

Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul memburuk.

21.

Atur kemungkinan tranfusi

22.

Persiapan untuk tranfusi

23.

Antarkan

klien

ke

ruang

radiologi untuk dilakukan rontgen

thorax.
24.

Pindahkan klien ke bangsal

cempaka.

3.

Hipertermia b.d dehidrasi.

Setelah

dilakukan

tindakan

Fever Treatment (3740)

keperawatan selama 1 x 60

Definisi: Management of a patient with

menit, diharapkan suhu badan

hyperpy

pada

nonenvironmental factors.

klien

normal

dengan

exia

caused

by

kriteria hasil :

1. Monitor suhu sesering mungkin

Domain: Physiologic Health

2. Monitor IWL

Class: Metabolic Regulation

3. Monitor warna dan suhu kulit

Dengan

4. Monitor tekanan darah, nadi dan

indikator

RR

thermoregulation (0800)
1.
2.
3.
4.
5.

Suhu kulit normal.

Suhu badan 36,50C-37,50C.
Tidak ada sakit kepala.
Tidak ada nyeri otot.
Tidak ada perubahan warna

kulit.
6. Nadi, respirasi dalam batas
7.
8.
9.
10.

normal.
Hidrasi adekuat.
Klien menyatakan nyaman.
Tidak menggigil.
Tidak
iritabel/gragapan/

10

5. Monitor

penurunan

tingkat

kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan

pengobatan

mengatasi penyebab demam

10.

Selimuti pasien

11.

Lakukan tapid sponge

untuk

kejang.

12.

Kolaborasipemberian

cairan

intravena
13.

Kompres pasien pada lipat paha

dan aksila

14.

Tingkatkan sirkulasi udara

15.

Berikan

pengobatan

untuk

mencegah terjadinya menggigil

Temperature Regulation (3900)
Definisi : Attaining and/or maintaining
body temperature within a normal range.
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan

monitoring

suhu

secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan

intake

cairan

dan

nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan

pada

pasien

cara

mencegah keletihan akibat panas

9. Diskusikan

tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan
10.

Beritahukan

tentang

indikasi

terjadinya

keletihan

dan

penanganan

emergency

yang

diperlukan
11.

Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

12.

11

Berikan anti piretik jika perlu

Vital Signs Monitoring (6680)

Definisi : Pengumpulan dan analisis data
kardiovaskular, pernapasan dan suhu
tubuh untuk menentukan dan mencegah
komplikasi.
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor

frekuensi

dan

irama

pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10.

Monitor

suhu,

warna,

dan

kelembaban kulit
11.

Monitor sianosis perifer

12.

Monitor adanya cushing triad

(tekanan

nadi

yang

melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

13.

Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

4.

Resiko

ketidakstabilan

Setelah

dilakukan

tindakan

kadar gula darah faktor

keperawatan selama 1 x 60

risiko: kurang kepatuhan

menit, diharapkan kontrol gula

pada rencana manajemen

darah membaik dan manajemen

diabetik

Diabetes

(minum

obat

melitus

12

teratasi

Managemen Hiperglikemia (2120)

Definition : prefenting and treating
above normal blood glucose levels
1.
Monitor GDS sesuai indikasi
2.
Monitor tanda dan gejala
diabetik ketoasidosis ; gula darah >

tidak teratur)

ditunjukan dengan kriteria hasil:

Domain : Physicologic health
Class : Therapeutic responsi
Dengan
indicator
blood

300 mg/dl, pernafasan bau aseton,

glucose level (2300)

tachikardi, TD rendah, polyuria,

1. Kadar

glukosa

sakit kepala, pernafasan kusmaul,

anoreksia,

mual

dan

muntah,

sewaktu

polidypsia, poliphagia, keletihan,

dalam batas normal 70-150

pandangan kabur atau kadar Na, K,

ml/dl
2. Klien

dan

mengetahui

keluarga

Po4 menurun.
Monitor vital sign :TD, Nadi,

4.

RR, T
Kolaborasi dalam pemberian

5.

insulin
Dampingi/

6.

jika terjadi hipotensi

Batasi latihan ketika gula

tentang

penyakit diabetes melitus

meliputi:

3.

tanda

gejala,

penyebab penyakit dan diet

diabetes.

darah
7.

>250

Bantu

mg/dl

ambulasi

khususnya

adanya keton pada urine

Anjurkan klien untuk banyak
minum.

E.
NO
1.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA

HARI DAN

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
pola

TANGGAL
Senin, 29 Juni 2015

JAM

IMPLEMENTASI

12.29 WIB

1. Memasang monitor tekanan darah,

nadi dan respirasi dan saturasi O2 pada

nafas b.d hiperventilasi.

12.32 WIB

klien.
2. Memposisikan

klien

semi

fowler

untuk memaksimalkan ventilasi.

3. Mengauskultasi suara nafas, catat
12.33 WIB

adanya suara tambahan (ronkhi dan

wheezing).
4. Memasang selang O2 nasal kanul 3

12.35 WIB

13

liter pada klien.

2.6. Kekurangan
cairan

b.d

volume

Senin, 29 Juni 2015

12.30 WIB

kehilangan
12.37 WIB

cairan aktif (diare).

1. Memonitor tekanan darah, nadi,

respirasi dan suhu pada klien.

2. Memonitor
status
hidrasi

(kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah.
3. Berkolaborasi dengan dokter dan
12.39 WIB

tenaga

kesehatan

lain

untuk

pemberian cairan RL lewat IV.

4. Memasang infus pada tangan kanan
12.40 WIB
12.42 WIB

klien.
5. Mengambil sampel darah untuk di
cek di laboratorium.
6. Memberikan cairan RL 500 ml
(loding 1 liter), setelah habis diatur

12.43 WIB

30 tetes/menit.
7. Memasang selang
ukuran 16 pada klien.

14

kateter

urin

12.44 WIB
12.46 WIB

8. Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat.
9. Berkolaborasi dengan dokter dan
tenaga kesehatan lain, jika tanda

12.47 WIB

cairan berlebih muncul memburuk.

3.

Hipertermia

b.d

Senin, 29 Juni 2015

dehidrasi

12.30 WIB
12.48 WIB

1. Memonitor

12.50 WIB
12.51 WIB

darah,

nadi,

respirasi dan suhu.

2. Memonitor

12.49 WIB

tekanan
tanda

dan

gejala

hipertermi.
3. Memonitor

derajat

penurunan

kesadaran.
4. Mendorong peningkatan intake cairan.

12.52 WIB

5. Memberikan obat antibiotik untuk

mengobati penyebab demam (cairan

12.53 WIB

15

J
S

infus paracetamol dengan dosis 1000

mg melalui infus pada klien).

6. Menganjurkan

klien

untuk

tidak

memakai selimut.
7. Menganjurkan klien memakai baju
berbahan dingin, tipis dan menyerap

keringat.

4.

Resiko

ketidakstabilan

Senin, 29 Juni 2015

kadar gula darah faktor

12.55 WIB
12.56 WIB

risiko: kurang kepatuhan

pada rencana manajemen
diabetik

(minum

12.30 WIB

1.

Memonitor tekanan darah, nadi,

2.
3.

respirasi dan suhu

Mengecek GDS pada klien
Menganjurkan klien untuk

4.

teratur minum obat

Menganjurkan

12.57 WIB

obat

tidak teratur)

klien

banyak minum air putih

16

untuk

J
S

17