Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Oleh:
Indah Aulia Irsa Siregar
100611043
Rezki Muttakqim
Dedy Yusmardi
Satria Mauliza

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra,Sp.KJ.

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2016
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

:Tn.R

JenisKelamin

:Laki-laki

Tanggal Lahir

:01 Juli 1954

Umur

: 62 Tahun

Alamat

: Bandar Baru, Pidie Jaya

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan Terakhir

: SD

II.

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

TanggalMasuk

:22 November 2016

TanggalPemeriksaan

: 9 Desember 2016

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperolehdari:
1. RekamMedis
2. Autoanamnesis: 9 Desember 2016
A. KeluhanUtama:
Mengamuk
B. RiwayatGangguanSekarang:
(Alloanamnesis)
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk. Pasien
memukul keponakannya hingga terluka. Berdasarkan keterangan keluarga
pasien memukul keluarganya karena tidak di dengar perkataanya. Pasien
mudah emosi dan sering berbicara sendiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak
usia pasien 15 tahun.
(Autoanamnesis)
Pasien tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke RSJ. Pasien merasa sakit di
anggota badanya yaitu perutnya. Pasien menyatakan dia marah dengan
menantunya. Pasien mudah curiga terhadap orang lain. Pasien menyatakan
bahwa teman satu ruangannya memberikan racun padanya. Pasien juga
menyatakan melihat bayangan-bayangan aneh dan juga mendengar bisikan
bisikan. Pasien menyatakan bahwa suaminya telah menikah lain dan sudah
lama tidak berjumpa dengan suaminya. Hubungan dengan madu baik.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Berdasarkan keterangan keluarga pasien pernah mencoba bunuh diri
dengan cara menggantung diri. Namun digagalkan oleh keluarga.

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di RSJ sebelumnya. Pasien telah
menampakkan gejala gangguan jiwa sejak usia 15 tahun.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi ataupun diabetes.
3. Riwayat NAPZA
Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun mengkonsumsi NAPZA.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah atau sedang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien.
D. Riwayat Pengobatan
Saat usia 15 tahun pasien dibawa berobat ke dukun dan dikatakan digunaguna. Pasien tidak pernah mengkonsumi obat-obatan dari dokter untuk
mengatasi masalah kejiwaanya.
E.

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak bekerja

E. Riwayat Pendidikan
-

Pendidikan terakhir SD kelas 4

F. RiwayatKehidupanPribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa remaja
Pasien tampak mudah marah dan mudah curiga terhadap orang lain.
G. RiwayatKeluarga

Keterangangambar:
: laki-laki

Pasien :

: perempuan

III.
A.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
1. Status Present

B.

a. Penampakan umum

: wanita, sesuai usia, tidak rapi

b. Kesadaran

: Jernih

c. Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

d. Frekuensi Napas

: 20 x/i

e. Frekuensi Nadi

: 80x/i

f. Temperatur

: Afebris

Status Generalisata
1. Kepala

: Dalam batas normal

2. Leher

: Dalam batas normal

3. Paru

: Dalam batas normal

4. Jantung

: Dalam batas normal

5. Abdomen

: Dalam batas normal

6. Ekstremitas

: Dalam batas normal

7. Genetalia
C.

: Tidak diperiksa

Status Neurologik
1. GCS

: E4M6V5 = 15

2. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

3. Peningkatan TIK

: (-)

4. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),

3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

IV.

5. Motorik

: Dalambatas normal

6. Sensibilitas

: Dalambatas normal

7. Fungsi-fungsiluhur

: Dalambatas normal

8. Gangguankhusus

: (-)

STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan
2. Kebersihan

B.

: wanita, wajah sesuai usia

`

:Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor

: Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

KeadaanEmosi
1. Afek

:Appropriate

2. Mood

: eutimia

3. Emosi

Arus
: baik
Pengendalian
Stabilitas
Empati : Terganggu
C.

D.

: baik
: baik

Pembicaraan
1. Kuantitatif

: Spontan

2. Kualitatif

: Baik

Pikiran

1. Proses pikir

Koheren

: (-)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (+)

Tangensial

: (-)

Asosiasi longgar

: (+)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2.Isi pikir

Cukup ide

Waham

: (+)

1) Waham bizzare

: (-)

2) Waham somatik

: (-)

3) Waham nihilistik

: (-)

4) Waham paranoid
-

Waham persekutorik : (+)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

Thought
1) Thought withdrawal

: (-)

2) Thought insertion

: (-)

3) Thought broadcasting

: (-)

4) Thought echo

: (-)

Delusion
1) Delusion of control

: (-)

2) Delusion of influence

: (-)

3) Delusion of passivity

: (-)

4) Delusion of perception

: (-)

E.

Persepsi
1. Halusinasi

F.

Halusinasiauditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)

2. Ilusi

: (-)

Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Dayaingat

G.

Seketika
Jangkapendek
Jangkapanjang

5. Pikiranabstrak

: Baik

6. Bakatkreatif

: Baik

Daya Nilai

H.

1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

:Baik

Tilikan (Insight)
T1

I.

Judgement
Terganggu

V.

: Baik
: Baik
: Baik.

RESUME

Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk. Pasien

memukul keponakannya hingga terluka. Berdasarkan keterangan keluarga
pasien memukul keluarganya karena tidak di dengar perkataanya. Pasien
mudah emosi dan sering berbicara sendiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak
usia pasien 15 tahun.
Pasien tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke RSJ. Pasien merasa sakit di
anggota badanya yaitu perutnya. Pasien menyatakan dia marah dengan
menantunya. Pasien mudah curiga terhadap orang lain. Pasien menyatakan
bahwa teman satu ruangannya memberikan racun padanya. Pasien juga
menyatakan melihat bayangan-bayangan aneh dan juga mendengar bisikan
bisikan. Pasien menyatakan bahwa suaminya telah menikah lain dan sudah
lama tidak berjumpa dengan suaminya. Hubungan dengan madu baik.
Dari pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 120/90 mmHg, frekuensi
nafas 20 x/menit, frekuensi nadi 80x/menit dan temperatur afebris. Dari
pemeriksaan

status

mental

didapatkan

mood

hipotimia,

afek

inappropriate,waham persekutorik (+), halusinasi auditorik, visual, taktil (+)

dan tilikan T1.
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F22.0 Gangguan Waham Menetap
3. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
4. F32.0 Episode Depresif Ringan
5. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: F60.0 Gangguan kepribadian paranoid

Axis III

:-

Axis IV

: Primary Group Support

Axis V

: GAF scale 70-61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX.

TATALAKSANA

1.

Terapi psikofarmaka
Trifluoperazine 5mg 2x1 tablet

2.

Psikoedukasi terhadap pasien: Menjelaskan kepada pasien tentang apa

penyakit yang dideritanya saat ini,apa saja yang dapat menjadi penyebab
penyakitnya lalu meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik
dengan cara teratur minum obat dan menjelaskandampak buruknya jika
pasien tidak teratur minum obat. Menjelaskan kepada pasien untuk menahan
diri apabila timbul keinginan-keinginan/bisikan untuk melakukan sesuatu
yang buruk. Selanjutnya, menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi
lagi seperti dulu.

3.

Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentangpenyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengawasi
secara ketat kepatuhan pasien minum obat dan juga ikut berpartisipasi
untukmenyembuhkanpasien. Menjelaskan kepada keluarga bahwa apabila
gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila pasien tidak
teratur minum obat.

X.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam

: Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

1. Hilangnya gejala berupa marah-marah (mengamuk).
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik.
3. Gejala positif yang menonjol.
Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:
1. Perjalanan penyakit sudah kronis.

10

2. Pasien sering merasa curiga dengan orang-orang di sekitarnya.

3. Mudah untuk relaps kembali.
XI.

FOLLOW-UP HARIAN

Tgl. Pemeriksaan
08 Desember 2016

Evaluasi
S/ Os tenang, tidur cukup, makan (+)

Tindakan/Terapi
Terapi :

O/

- Trifluoperazine

Penampilan : wanita, wajah sesuai 5 mg (2x1)

usia

- Clozapin 25 mg

Kesadaran : Jernih

(2x1)

Sikap : Kooperatif

- Amitriptilin

Psikomotor : Normoaktif

25mg (2 x )

Bicara : Spontan

- Vitamin B

Proses pikir : sirkumstansial, Asosiasi complex ( 2x1)

longgar
Isi pikir : Waham persikotorik (+)
Mood : Hipotimia
Afek : Apropriate
Persepsi : Halusinasi (+), visual (+)
Tilikan : T1
9 Desember 2016

A/ Skizofrenia Paranoid
/ Os tenang, tidur cukup, makan (+)

Terapi :

O/

- Trifluoperazine

Penampilan : wanita, wajah sesuai 5 mg (2x1)

usia

- Clozapin 25 mg

Kesadaran : Jernih

(2x1)

Sikap : Kooperatif

- Amitriptilin

Psikomotor : Normoaktif

25mg (2 x )

Bicara : Spontan

- Vitamin B

Proses pikir : sirkumstansial, Asosiasi complex ( 2x1)

longgar
Isi pikir : Waham persikotorik (+)

11

Mood : Hipotimia
Afek : Apropriate
Persepsi : Halusinasi (+), visual (+)
Tilikan : T1
10 Desember 2016

A/ Skizofrenia Paranoid
/ Os tenang, tidur cukup, makan (+)

Terapi :

O/

- Trifluoperazine

Penampilan : wanita, wajah sesuai 5 mg (2x1)

usia

- Clozapin 25 mg

Kesadaran : Jernih

(2x1)

Sikap : Kooperatif

- Amitriptilin

Psikomotor : Normoaktif

25mg (2 x )

Bicara : Spontan

- Vitamin B

Proses pikir : sirkumstansial, Asosiasi complex ( 2x1)

longgar
Isi pikir : Waham persikotorik (+)
Mood : Hipotimia
Afek : Apropriate
Persepsi : Halusinasi (+), visual (+)
Tilikan : T1
11 Desember 2016

A/ Skizofrenia Paranoid
/ Os tenang, tidur cukup, makan (+)

Terapi :

O/

- Trifluoperazine

Penampilan : wanita, wajah sesuai 5 mg (2x1)

usia

- Clozapin 25 mg

Kesadaran : Jernih

(2x1)

Sikap : Kooperatif

- Amitriptilin

Psikomotor : Normoaktif

25mg (2 x )

Bicara : Spontan

- Vitamin B

Proses pikir : sirkumstansial, Asosiasi complex ( 2x1)

longgar
Isi pikir : Waham persikotorik (+)
Mood : Hipotimia

12

Afek : Apropriate
Persepsi : Halusinasi (+), visual (+)
Tilikan : T1
12 Desember 2016

A/ Skizofrenia Paranoid
/ Os tenang, tidur cukup, makan (+)

Terapi :

O/

- Trifluoperazine

Penampilan : wanita, wajah sesuai 5 mg (2x1)

usia

- Clozapin 25 mg

Kesadaran : Jernih

(2x1)

Sikap : Kooperatif

- Amitriptilin

Psikomotor : Normoaktif

25mg (2 x )

Bicara : Spontan

- Vitamin B

Proses pikir : sirkumstansial, Asosiasi complex ( 2x1)

longgar
Isi pikir : Waham persikotorik (+)
Mood : Hipotimia
Afek : Apropriate
Persepsi : Halusinasi (+), visual (+)
Tilikan : T1
A/ Skizofrenia Paranoid