Professional Documents
Culture Documents
: Karinna Pratiwi
NIM
: 11.2015.083
Dokter Pembimbing
I.
Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MA
Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta, 9 Maret
2014
Umur : 2 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Danukusuman GK IV/1268 RT 22/6
AYAH
Nama : Tn. Y
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : -
II.
IBU
Nama : Ny. X
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : -
ANAMNESA
: Kejang
Keluhan tambahan
Riwayat Imunisasi
(+) BCG
(+) Hepatitis B
(+) Polio
(+) DPT
(+) Campak
Kesimpulan : imunisasi dasar sesuai usia
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 3 bulan : ASI ekslusif.
Usia 4 bulan sampai 6 bulan : Susu formula yaitu susu SGM dan ASI, sehari 8-10
kali, 60 cc.
Usia 6 bulan- 1 tahun : Mendapatkan makanan padat berupa bubur susu, bubur
ayam, kadang ditambah telur, tahu, tempe, atau ikan. Dalam sehari makan 3 kali.
Pasien juga suka makan biskuit atau roti sebagai camilan sehari-hari.
Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien sudah tidak minum ASI, hanya diberi
makanan padat dan susu formula. Sehari-hari makan nasi ditambah ayam, ikan, telur,
tempe atau tahu. Dalam sehari minum susu formula 200cc sebanyak 2 kali. Makanan
padat sehari 3 kali dan disela makan berat, pasien juga suka ngemil biskuit dan chiki
Riwayat Perkembangan (Developmental History)
1.
2.
3.
4.
Motorik kasar
Bahasa
Personal sosial
Motorik halus
mencoret coret.
Riwayat penyakit dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] :
(-) Sepsis
(-) Meningoencephalitis
(-) Tuberculosis
(-) Pneumonia
(-) ISPA
3
(-) Asma
(-) Gastritis
(-) Disentri
(-) Kolera
(-) Amoebiasis
(-) DHF
(-) Difteri
(-) Campak
(-) Polio
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Glomerulonefritis
(-) Kecelakaan
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Penyakit paru
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi
Hepatitis
Keterangan :
=
ayah = 36 tahun
=
ibu = 34 tahun
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Mei 2016 jam 11.30 WIB.
Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda tanda vital :
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 39,5 C
RR : 22 x/menit
o Berat badan sekarang: 12 kg
Pemeriksaan sistematis
Kulit
tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik, ptekie (-), hematom (-)
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut
Leher
Thorax
Paru
Inspeksi : simetris thorax kanan kiri, pernapasan abdominothorakal,
retraksi dada (-)
Palpasi : gerak napas simetris, sela iga tidak melebar, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra,
kuat angkat.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Atas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik
-/-Bawah : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik -/-
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
17 Mei 2016
Hemoglobin
11,4 g/dL
Hematokrit
34,4%
Leukosit
12.590/mm3
Trombosit
341.000/mm3
V.
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Anak laki-laki berusia 2 tahun 2 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS
Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan kejang. Kejang berlangsung selama
kurang lebih 2-3 menit. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas, tangan pasien
gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku, namun keluarnya busa
dari mulut pasien disangkal oleh ibu pasien. Setelah kejang berhenti, pasien langsung
menangis dan orang tuanya langsung membawa pasien ke Puskesmas. Kejang
didahului oleh demam sejak 2 hari SMRS. Demam terus menerus sampai membuat
pasien tidak bisa tidur dan suhu tidak turun walau sudah diberikan obat penurun panas
oleh orang tua pasien. Sesaat setelah kejang pasien muntah sebanyak 2 kali.
Nafsu makan pasien menurun, hanya mau minum susu saja. Riwayat imunisasi
lengkap dan riwayat tumbuh kembang baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu :
S:39,5oC, lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.
6
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda tanda
vital nadi 122 x/menit, suhu 39,5C, RR 22x/menit.
Pemeriksaan penunjang
Hematologi 17 mei 2016
1.
2.
3.
4.
VI.
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
:
:
:
:
11,4 g/dL
34,4%
12.590/mm3
341.000/mm3
DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan kejang kurang lebih selama 3
menit (kurang dari 10 menit), sebelum kejang pasien mengalami demam sejak tadi
malam dengan suhu 39,5oC. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas, tangan pasien
gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku tidak didapatkan kejang
berulang lebih dari sekali dalam 24 jam.
VII.
VIII.
DIAGNOSIS BANDING
Kejang Demam Kompleks
Epilepsi
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan EEG
IX.
PENATALAKSANAAN
1. Inf KAEN 3B
2. Diazepam 3x1,5 mg
3. Paracetamol 3x125 mg
4. Cefadroxil 2x1 cth
X.
EDUKASI
7
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
XII.
FOLLOW UP
08.00
14.00
17.00
Nadi (kali/menit)
130
124
116
116
Pernafasan (kali/menit)
30
28
26
26
38,1
38
37,9
37,9
05.00
08.00
14.00
18.00
Nadi (kali/menit)
96
100
99
103
Pernafasan (kali/menit)
30
30
28
29
Suhu (0C)
37
36,9
36,5
37,7
Suhu (0C)
A Kejang Demam
P
Infus KAEN 3A
Diazepam 3x1,5 mg
PCT 3x125 mg
A Kejang Demam
P
Infus KAEN 3A
Diazepam 3x1,5 mg
PCT 3x125 mg
9
08.00
14.00
18.00
Nadi (kali/menit)
97
100
122
100
Pernafasan (kali/menit)
24
28
28
26
37,1
36.8
37,3
37,2
05.00
08.00
14.00
18.00
Nadi (kali/menit)
100
110
106
Pernafasan (kali/menit)
22
24
24
36,8
37.1
37,2
Suhu (0C)
A Kejang Demam
P
Infus KAEN 3A
Diazepam 3x1,5 mg
PCT 3x125 mg
Suhu (0C)
Diazepam 3x1,5 mg
11