Professional Documents
Culture Documents
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Pengkaji
: Indra Hermawan
NIM
: A11000608
A.
1.
IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur/jenis kelamin
Status
: Tn. S
: 38 tahun/Laki-laki
: Kawin
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Adimulya Rt.05/Rw.18
Dx Medis
2.
: Demam Thypoid
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama
Umur/jenis kelamin
: Ny.T
: 35/Perempuan
: SMA
Pekerjaan
Agama
: Islam
Alamat
: Adimulya Rt.05/Rw.18
B.
1.
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada
malam hari, batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental,
pasien tidak mengalami pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien
merasakan nyeri kepala, selanjutnya pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD
Majenang melalui IGD dengan keluhan yang sama. Klien diberikan tindakakn
pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m, S:38 0C, pengecekan gula
darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh dan diberi terapi
obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik 500mg,
paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa
ke bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3.
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat
HT, DM.
4.
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C.
1)
Pola Oksigenasi
Sebelum sakit
Saat dikaji
2)
Sebelum sakit
Pola Eliminasi
Sebelum sakit
: klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak
Pola Aktivitas
Sebelum sakit
Saat dikaji
Sebelum sakit
Saat dikaji
kondisi tubuh yang panas dingin S:38 0C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6)
Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit
Saat dikaji
anti
1Xsehari.
7)
Sebelum sakit
S:380C
8)
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang,
ganti pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan
tidak rapi.
9)
Sebelum sakit
sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji
perubahan
daerahnya
Saat dikaji
Saat dikaji
itu.
Saat dikaji
anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit
Saat dikaji
D.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
TTV
: Lemah
: Composmentis
:
Sistem pernafasan
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2.
Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3.
Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak
terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5.
sistem endokrin
sistem genetalia
Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik,
tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL
mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8.
Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada
luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9.
Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis,
tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang
normal.
E.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
Lab darah
a. DR : 1/7/12
THERAPHY
G.
ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
Infeksi peradangan
pada intestine
Hiperthermi b/d
reaksi peradangan
pada sal cerna
OBJEKTIF :
S: 380C
Klien menggigil, klien memakai
selimut, klien teraba panas,
mukosa bibir mulai mongering
Stimulus
hypothalamus
WBC : +22.0x103
Perubahan set
point
hipertermi
Thypoid
Hipertermi
Benyak
mengeluarkan
cairan/evaporasi
H.
PRIORITAS DIAGNOSA
1.
2.
I.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX
HARI/TGL/JAM
NOC
NIC
Senin, 2/7/12,
13.00 WIB
NOC:
NIC :
Thermoregulasi
Selasa, 3/7/12,
09.00 WIB
Senin, 2/7/12,
13.00 WIB
Selasa, 3/7/12,
09.00 WIB
NOC
NIC
Fluid balance
Fluid balance
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan
oral ( minum n makan)
Dorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
J.
IMPLEMENTASI
NO
DX
HARI/TANGGAL/
JAM
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
RESPON
Senin, 2/7/12,
13.00 WIB
Selasa, 3/7/12,
09.00 WIB
Klien
mengikuti anjuran
(S:370C)
Memonitor tekanan
darah, nadi dan RR
Klien
termonitor
( warna sawo
matang suhu
normal )
Klien
mengikuti
tindakan(N:75,RR:
18)
Klien
kolaboratif ( suhu
turun:370C
Klien
kolaboratif ( cairan
masuk )
Klien
merasa lebih baik (
jendela terbuka)
TTD
PERAW
AT
Senin, 2/7/12,
13.00 WIB
Selasa, 3/7/12,
09.00 WIB
Mempertahankan
catatan intake dan output
yang akurat
Memonitor status
hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Klien
berusaha
mengikuti ( intake
dan output
berdasarkan
pengakuan klien )
Klien
termonitor ( TD :
110/70,mukosa
baik )
Klien
mengikuti anjuran
( hasil terlampir )
Klien
termonitor
Memberikan cairan
IV pada suhu ruangan (RL)
(TD:110/70,RR:18,
N:75)
Mendorong masukan
oral ( minum dan makan)
Mendorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
Klien
mengikuti anjuran
(TD:110/70,RR:18,
N:75)
Klien
berusaha
mengikuti
( minum+makan)
Keluarga
mengikuti anjuran
( keluarga
menyuapi makan )
K.
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
DX
HARI/TANGGAL/
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB
O : S37.30C
Indicator
thermoregulasi
v Suhu 36 37 0 C
v Nadi dan RR dalam rentang normal
v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa nyaman
A :masalah klien teratasi
TTD
PERAW
AT
Selasa ,3/7/12,
11.00 WIB