INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C

NO

PERSYARATAN

KEADAAN
RS SAAT INI
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar
+
+
Pelayanan medik gigi
2.
+
+
mulut
3. Pelayanan KIA/KB

KELAS C

B. Pelayanan Gawat Darurat

1. 24 jam & 7 hari seminggu
+
+

1. Penyakit dalam

Letak ruangan tidak

sesuai dengan
Permenkes tentang
standar UGD

C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar

+
+

2. Kesehatan anak

3. Bedah

4. Obstetri & ginekologi

1. Anestesiologi

KETERANGAN

D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik

+
-

2. Radiologi

3. Patologi Klinik

E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut
+/2. Konservasi / endodonsi
+/3. Orthodonti
+/+
4. Periodonti
+/5. Prosthodonti
+/6. Pedodonsi
+/7. Penyakit Mulut
+/F. Pelayanan Kefarmasian

Pengelolaan sedian
1. farmasi, alat kesehatan
dan bahan habis pakai

2. Farmasi klinik

Apoteker = 3 orang;
1 kepala instalasi, 1
penanggungjawab
rawat inap dan
rawat jalan, 1
penanggungjawab
logistic farmasi
(semuanya tenaga
kontrak)
Asisten apoteker = 4
orang (tenaga
kontrak)
Kebutuhan
apoteker= 7 orang
Kebutuhan
Kebutuhan asisten
apoteker
= 1 orang
Kebutuhan asisten
apoteker = 2 orang

G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan

Asuhan keperawatan
+
+
Perawat
1.
generalis dan spesialis
(keperawatan

generalis) = 19
orang (PNS 2 orang,
perawat kontrak: 17
orang)

2. Asuhan kebidanan

H. Pelayanan Penunjang
1. Pelayanan bank darah
+
2. Perawatan intensif
+
3. Gizi
+

Klinik
+

4. Sterilisasi instrumen

5. Rekam medik

1. Laundry/Linen

I. Pelayanan Penunjang Non Klinik

+
+

Kebutuhan perawat:
Ruang rawat biasa:
33 orang (50 bed)
Ruang ICU: 7 orang
(2 bed)
Bidan: 8 orang

Ahli gizi: 1 orang

(tenaga kontrak)
Kebutuhan: 2 orang
Petugas sterilisasi: 1
orang (tenaga
kontrak)

NO

PERSYARATAN

2. Jasa boga/dapur
Teknik dan pemeliharaan
3.
fasilitas
4. Pengelolaan limbah
5. Gudang
6. Ambulans
Sistem informasi dan
7.
komunikasi
8. Pemulasaran jenazah
Sistem penanggulangan
9.
kebakaran
10. Pengelolaan gas medik
11. Pengelolaan air bersih

KELAS C
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI
+

+
+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+

30%

36%

20%

5%

4%

B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar

1. Penyakit dalam
2

J. Pelayanan Rawat Inap

Jumlah TT perawatan
1. kelas III (RS Pemerintah)
Jumlah TT perawatan
2. kelas III (RS Swasta)
Jumlah TT perawatan
3. intensif (RS Pemerintah &
Swasta)
II. Sumber Daya Manusia
A. Pelayanan Medik Dasar
1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi

KETERANGAN

Minimal: 3
tempat tidur

Dokter umum
PNS = 1 orang
Dokter umum
kontrak = 7
orang
Kekurangan: 1
orang
Dokter gigi PNS
= 2 orang
Dokter gigi
kontrak = 1
orang
Dokter Sp.PD =
3 orang (part
timer)/2 jam
per hari/6 hari
seminggu/
surat tugas
Kebutuhan: 2
orang Dokter
Sp.PD full timer

2. Kesehatan anak

3. Bedah

4. Obstetri & ginekologi

Dokter Sp.A = 4
orang (part
timer)/2 jam
per hari/ 6 hari
seminggu/ Poli
pagi dan
siang/SIP: 2
orang, surat
tugas 1 orang,
sedang dalam
pengurusan SIP
1 orang/salah
satu dr. Sp.A
adalah
Konsultan
Jantung
Kebutuhan: 2
orang Dokter
Sp.A full timer
ber-SIP
Kebutuhan: 2
orang Dokter
Sp.B full timer
ber-SIP
Dokter Sp. OG
= 2 orang (part
timer)/ 2 jam
per hari/ 4 hari
seminggu/ SIP
= 1 orang, surat
tugas 1 orang
Kebutuhan: 2
orang Dokter
Sp.OG full timer

C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

1. Anestesiologi
1

2. Radiologi

3. Patologi Klinik

D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut
1
2. Konservasi / endodonsi
1

Kebutuhan: 1
orang Dokter
Sp.An full timer
ber-SIP
Kebutuhan: 1
orang Dokter
Sp.Rad full
timer ber-SIP
Kebutuhan: 1
orang Dokter
Sp.PK full timer
ber-SIP

3. Orthodonti

4.
5.
6.
7.

1
1
1
1

Periodonti
Prosthodonti
Pedodonsi
Penyakit Mulut

E. Pelayanan Kefarmasian
kepala instalasi farmasi
1. RS

Dokter gigi
Sp.Ort= 1 orang
Kebutuhan: 1
orang Dokter
gigi spesialis
full timer berSIP
Peralatan medis
untuk
pelayanan
dokter gigi
spesialis belum

NO

PERSYARATAN

Apoteker bertugas di rawat

jalan
Apoteker bertugas di rawat
3.
inap
Apoteker sebagai
4. koordinator penerimaan
dan distribusi farmasi
2.

KELAS C
2
4
1

F. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
Keperawatan (Perawat dan
tenaga
1.
Bidan)
tetap)
2. Gizi
+
3. Keterapian Fisik
+
4. Radiografer
+
5. Keteknisan Medis
+
6. Rekam Medik
+
7. Petugas IPSRS
+
8. Petugas Pengelola Limbah
+
9. Petugas Kamar Jenazah
+
III. Peralatan
A. Pelayanan Gawat Darurat
Ruang Triase
1. Kursi Roda/Wheel Chair
2. Stretcher/Brankar
3. Pocket Pulse Oximetri
4. Stethoscope/Stetoskop
Tensimeter Digital/
5. Sphygmomanometer
Digital
Tensimeter Anaeroid/
6. Sphygmomanometer
Aneroid
7. Termometer Digital
Timbangan Bayi/Infant
8. Weighting Scale/Baby
Weighting Scale
9. Timbangan Dewasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Resusitasi
Defibrilator
Emergency Trolley/
Resucitation Crash Cart
Film Viewer
Lampu
Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
Laryngoscope
Nebulizer
Pulse Oximetry/Portable
Pulse Oximetri

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

8. Stethoscope/Stetoskop
Suction Pump
9. Portable/Aspirator/
Vacuum
10. Infusion Pump
11. Syringe Pump
Bed Patient
12. Electric/Tempat Tidur
Pasien Elektrik
Bed Patient
13. Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter Digital
14.

+
+

Sphygmomanometer
15. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid
16. Termometer Digital

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tindakan
Gynecological
Bed/Obstetric
Table/Tempat Tidur
Ginekologi
Head Lamp/Lampu Kepala
Lampu
Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
Minor Surgery Set
Bed Patient
Electric/Tempat Tidur
Pasien
Bed Patient
Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient
Electric/Tempat
Tidur Pasien Elektrik
Bed Patient
Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Bed Side Monitor/Patient
Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
Emergency Trolley/
Resucitation Crash Cart
Oxygen Concentrator
Portable
Stethoscope/Stetoskop

+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer
8. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid
9. Termometer Digital
7.

Observasi
1. Stretcher/Brankar
Bed Side Monitor/Patient
2. Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
3. Defibrilator
ECG/EKG/Electrocardiogr
4. aph 6 Channels
Emergency Trolley/
5. Resucitation Crash Cart
6. Infusion Pump
7. Pneumatic Splint Set
Resusitator
8. Kit/Resucitation Bay
9. Stethoscope/Stetoskop
Suction Pump
10. Portable/Aspirator/Vacuu
m
11. Syringe Pump
Sphygmomanometer
12.
Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer
13. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid
B. Pelayanan Penyakit Dalam
Klinik (Rawat Jalan)
1. Film Viewer
Examination Table/Meja
2. Periksa/Tempat Tidur
Periksa
Medical Flash Light/Pen
3. Light
4. Stethoscope/Stetoskop
Sphygmomanometer
5. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer
6. Digital/ Tensimeter Digital
7. Termometer digital
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat tidur
1. periksa/Examination
Table
2. Tensimeter

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

PERSYARATAN
Digital/Sphygmomanomet
er Digital
Tensimeter, Anaeroid/
Sphygmomanometer,
Aneroid
Film Viewer
Medical Flash light/Pen
Light
Stethoscope/Stetoskop
Termometer Digital
Emergency
trolley/Resucitation Crash
Cart
Defibrilator
Minor Surgery Set
Lever Biopsi Set (Jarum
Biopsi khusus)
ECG/EKG/Electrocardiogr
aph 6 Channels
Syringe Pump
Trokar
Oximeter/Pulse
Oximetry/Oksigen
Saturasi
Rawat Inap
Bed Side Monitor/ BedPatient Monitor/Patient
Monitor
Defibrilator
ECG/EKG/Electrocardiogr
aph 6 Channels
Emergency
Trolley/Resucitation Crash
Cart
ENT Examination set
Film Viewer
Infusion pump
Lampu
Periksa/Examination
Lamp/Hanging lamp
Matras Dekubitus
Minor Surgery set
Nebulyzer
Pen Light / Medical Flash
light
Pulse Oximeter/Pulse
Oximetry/Oksigen
Saturasi
Stethoscope / Stetoskop
Suction Pump
Portable/Aspirator/
Vacuum

KELAS C

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

16. Syringe Pump

Bed Patient
17. Electric/Tempat Tidur
Pasien Electric
Bed Patient
18. Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Sphygmomanometer
19. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer
20.
Digital/ Tensimeter Digital
21. Termometer Digital
22. Timbangan Pasien
C. Pelayanan Bedah
Klinik (Rawat Jalan)
1. Stethoscope/Stetoskop
Meja Periksa/ Tempat
2. tidur periksa/Examination
Table
Pen Light/Medical Flash
3.
light
4. Refleks Hammer
5. TCD/Transcranial Doppler
Sphygmomanometer
6. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer
7.
Digital/ Tensimeter Digital
8. Head Lamp/Lampu Kepala
Lampu
9. Periksa/Examination
Lamp /Hanging Lamp
10. Termometer Digital
11. Film Viewer 2 slides
Alat pembuka gips
12. (manual dan elektric)
Suction Pump
13. Portable/Aspirator/
Vacuum
Kamar Tindakan
1. Stethoscope / Stetoskop
Sphygmomanometer
2. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer
3.
Digital/ Tensimeter Digital
Meja Periksa/ Tempat
tidur periksa/Examination
4.
Table

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PERSYARATAN
Lampu
Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
Minor Surgery Set
Circumsisi set
Electrocauter
Emergency Set
Hecting set
Lokal Anestesi Set
Suction Pump
Sterilisator kering

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Ruang persiapan (sebelum Operasi)

Stethoscope/Stetoskop
+
Sphygmomanometer
+
Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer
+
Digital/ Tensimeter Digital
Bed Side Monitor/Bed+
Patient Monitor/Patient
Monitor
Film Viewer 2 slides
+
Suction Pump
+
Portable/Aspirator/
Vacuum
Oxygen Saturatie
+

Kamar Bedah
1. Operating Table
2. Mayo Table
Operating Lamp Ceiling
3.
Type
Lampu
4. Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
ETT, LMA, Nasotracheal,
5. Dewasa dan Pediatric
Laringoscope Set (Dewasa
6. Dan Pediatric)
7. Fiber Optic
8. Mesin Anesthesi
9. Defibrilator
10. Ventilator Anesthesi
11. Autoklaf
12. Mastektomi set
13. Infusion pump
14. Suction pump
15. Patient Monitor
16. Patient Stracher
17. Syringe Pump

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PERSYARATAN
Recovery Room
Bed Side Monitor
Patient Stracher
Defibrilator
Emergency trolley
Infusion pump
Suction pump

Rawat Bedah Umum

Hospital Bed
Stethoscope
Brandchard
Infusion pump
Examination lamp
Sypgmomanometer
Film viewer
Minor Surgery Instrument
8. Set
9. Set Perawatan Luka
10. Emergency Set
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

D. Pelayanan Kesehatan Anak

Klinik (Rawat Jalan)
1. ECG
Infant dan baby pediatric
2.
resusitation
Infant dan baby pediatric
3.
Stetoscope
4. Examination lamp
Sypgmomanometer dengan
5. manset untuk bayi dan
anak
Infant dan baby weighting
6. scale
7. Termometer rectal
8. Termometer axial
9. Reflex Hammer
cold chain :
10. Kulkas Vaksin
Termos Portable
11. Vena section set
12. Baby Suction pump
13. Oxygen set dan flow meter
14. Nebulizer
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set
ECG/EKG/Electrocardiogr
2.
aph 3 Channels
Emergency
3. Trolley/Resucitation Crash
Cart

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

4. Film Viewer
Lampu
5. Periksa/Examination
Lamp /Hanging Lamp
6. Nebulizer
Oxygen Concentrator
7.
Portable
Stethoskop
8. Pediatric/Stetoskop Anak
Pediatric Hospital
9. Bed/Tempat Tidur Anak
Suction Pump
10. Portable/Aspirator
/Vacuum
11. Syringe Pump
12. Infusion Pump
Stethoskop Infant/Baby/
13.
Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer
Aneroid/ Tensimeter
14.
Anaeroid Dengan Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer
Digital/ Tensimeter Digital
15.
Dengan Manset Untuk
Bayi Dan Anak
16. Termometer Digital
17. Diagnostic Set
Perinatologi
1. Incubator
2. Infant Warmer
3. Baby Suction pump
Infant dan baby weighting
4. scale
5. Infant stetoscope
Sypgmomanometer dengan
6. manset untuk bayi dan
anak
7. Termometer Rectal
8. Termometer Axial
9. Tongue Spatel
10. Photo Therapy
11. Baby Resusitasion Set
12. Infusion Pump
13. Syringe Pump
14. Baby Examination table
15. Examination lamp
16. Bed Side Monitor
17. Reflex hammer
18. Phono Cardiograph
19. Intubation set

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

20. Incubator
21. Infant Warmer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Ruang Bayi
Lumbal needle Punction
Incubator
Incubator Transpor
Baby Resusitasion Set
Baby Suction pump
Infant Stetoscope
Sypgmomanometer dengan
manset untuk bayi dan
anak
Termometer rectal
Termometer axial
Reflex hammer
Tongue Spatel
Tempat tidur bayi
Vena section set
Infant Warmer

KELAS C
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Klinik (Rawat Jalan)
1. Meja Periksa Kebidanan
+
2. Meja Periksa Ginekologi
+
3. Timbangan Dewasa
+
4. Tensimeter
+
5. Stetoskop
+
6. Doppler
+
7. Examination lamp
+
Gynecologycal
+
8. Examination set
9. Pap Smear Kit
+
10. IUD kit
+
11. Implant kit
+
12. USG Transvaginal
+
13. USG 2 dimensi
+
14. Colposcopy
+
15. Forcep Biopsi
+
16. Stetoskop Laenec
17. Sterilisator portable
+
18. Cardiotocography
+
19. Minor surgery set
+
20. Office Histeroscopy
+
21. Suction pump
+
22. Utility trolley
+
23. Lemari obat kaca
+
24. bak Instrument kaca
+
25. Tromol kasa
+
26. ECG
+
27. Nierbekhen
+
28. Kursi Dorong
+

KETERANGAN

NO
29.
30.
31.
32.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.

PERSYARATAN
Standar Infus
Sonde uterus
Tampon Tang
Bak instrument
Rawat Inap
Tempat Tidur
Termometer
Lampu Periksa
Stetoskop
Suction pump
Infusion set
Infusion pump
Oxygen Set Flow meter
Recusitation Set
USG 2 dimensi
Sterilisator Uap
Minor surgery instrument
set
Antidecubitus Matras
Gynecologycal
Examination set
Emergency set
Film viewer
Nebulyzer
Vena section set
Cardiotocograph
Food Troly
Lemari Obat (Kaca)
Tensimeter
Lemari Steril
Bak Catheter
Meja Suntik Beroda
Operating Lamp
Manometer
Perkakas
Pinset
Timbangan Bayi
Instrument trolley
Meja Periksa
Patient monitor
EKG Elektro Photo
Timbangan Dewasa
Sterilisator
Waskom mandi
Anatomische pinset
Chirurgical pinset
Air Viva
Bak instrument
Buli-buli panas
Flow meter O2
Gilyserine Spuit

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.

Irigator
Korentang
Lemari obat kaca
Nierbekhen
Kursi Dorong
Standar Infus
Vena Sectie Set
Slim Zuiger
Meja obat
Gelas takar
Tabung O2
Baby incubator
Timbangan Dewasa
Arteri klem
Bed Skreen/sherm 3
Kom Kompres
Sputum bak
Standar Waskom
Pisfot dewasa
Laser teraphy
UV Lamp
Branchard
Oksigen meter dinding
Suction pump dinding
Traffic Light
droppler
microscope labophot
Automatic emergency
Box baby
Emergency trolley
Tempat Tidur
Termometer
Lampu Periksa
Stetoskop

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Kamar Tindakan Persalinan (VK)

Delivery instrument set
+
Curretage instrument set
+
Minor surgery set
+
Doppler
+
Tensimeter
+
Suction pump
+
Examination lamp
+
Timbangan Bayi
+
Oxygen Set Flow meter
+
Sterilisator
+
Forceps
+
Vacum Ekstraktor
+
Cardiotocograph
+
Stethoscope
+
Recusitation set
+
Suction Curetage
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.

1.
2.
3.
4.

PERSYARATAN

KELAS C

sectio caesarian set

Anesthesi Machine
Infusion pump
Infusion warmer
Auto tranfusion set
Embriotomi set
Timbangan Bayi
Operating Lamp
Utility Troly
Heacting Set
Alat Partus Set
Cardiotocography Unit
Gynecology Examination
Manometer
Alat Pemanas
Stetoscope
Gunting bengkok
Pengait IUD
Spekulum
Tenakulum
Pinset
Korentang
Tromol kasa
Pean bengkok
gagang pisau no. 3
Meja Ginekologi
Lampu ginekolog
Chirurgical pinset
Meja obat
Busi
Himinoplasti
Forceps
Bak instrument
Bak Korentang
Nierbekhen
Sonde uterus
Sim Utarine Currete Blunt
Partus instrument set
Pemecah ketuban
Sendok kuret
Tampon Tang
Metal catheter
Tabung O2
Generator set
Pump suction

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Kamar Operasi Kebidanan

Operating table
(gynecologi)
Operating lamp
Anesthesi Machine
Ventilator dgn probe

+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.

PERSYARATAN
pengukur
Oxygen Set + Flow meter
Electrosurgical unit
UV lamp for room
sterilization
Vacum pump
autoclave
Sectio caesarian set
Laparatomy set
Histerectomy set
Laparoscopy set
Histeroscopy set
Electro couter bipolar
Electro couter monopolar
Embriotomi set
Incubator bayi
Micro Surgery set
Operating Lamp
Standar Infus
Standar Waskom
Utility Troly
Operating table bedah
Electric suction pump
Mayo table stand mobile
Caesarean section set
Ventilator internal
Patient monitor
Meja obat
Perkakas
Ultrasonic cleaner
DC/AC standar
EKG Monitor
Fluid management system
Suction head silicone
Mesin Anestesi
Ligasure USAm
Folley Lab
Hemodinamic monitoring
gagang pisau no. 3
Monitor Sony
printer video Sony
Mini viewer
Set jahit
Ring aplikator set
Kocher
Chirurgical pinset
gunting lurus
Air Viva
Jarum lumbal
Bed side monitor
Lemari obat kaca
Meja Suntik Beroda

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

Nidle holder
Tromol kasa
Spatel lidah
Pean lurus
Spekulum cocor bebek
Hak langen beck
Speculum Shim
Aligator
Mini Laparotomy Set
Laringoscope
Folding Endurance Tester
Fenster Klem
Kromatografi Gas
Oksigen meter
Tubing Slip
Bak bengkok

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

IGD Kebidanan
Stetoscope
Timbangan Dewasa
Tabung O2
Bak Catheter
Lampu Sorot
Pisfot dewasa
Kursi Dorong
Standar infus
Electric Suction pump
Emergency trolley
meja periksa
Manometer
USG 2 Dimensi
Utility trolley
Gynecology examination
Timbangan bayi
Syringe pump
X-ray connect teraphy
Baby bath tube
Meja rontgen
Lemari obat kaca
Sterilisator
Branchard

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI
Alat Utama Tindakan Anestesi
Circuit System Mesin Anestesi
1. Mesin Anestesi Sederhana
+
2. Mesin Anestesi Standar
+
Open System
Jackson Rees
1.
(Dewasa, Anak dan

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

Neonatus)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

Airway
+
Laryngoscope Set:
Dewasa
Anak/Bayi
Laryngoscope Mc Coy
+
Nasopharyngeal tube
+
Oropharyngeal tube
+
+
Endotracheal Tube (ETT):
Dewasa
Anak/Bayi
Stylet
+
Magyl forcep:
+
Dewasa
Anak/Bayi
Mouth spreader
+
Suction Apparatus
+

5.

Breathing
Masker Anes/ BVM (face
mask) :
Anak Dewasa
Bayi
Laryngeal Mask/ LMA
Bag Valve Mask (BVM)
bayi, anak, dewasa
Simple Mask (plastik)
dewasa,anak
Oksigen Tank Transport
Small Size

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Circulation
Defibrillator
Syringe pump
Infusion Pump
Infusion pressure bag
Infuse warmer
Standart infuse
Timbangan darah

1.
2.
3.
4.

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

Monitor Tindakan Anestesi

Bedside Monitor
1. Monitor sederhana
2. Monitor standart

+
+

Monitor Saturasi Oksigen

1. Pulse Oxymeter

Monitor End Tidal CO2

1. Capnometer

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

Monitor Tekanan Darah

1. Tensimeter

KELAS C

KEADAAN
RS SAAT INI

Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas)

1. Stetoscope
+
1.
2.
3.
4.
5.

Alat Penunjang Tindakan Anestesi

SAB- Doek sterile Set
+
Nerve Stimulator
+
Spirometer manuil
+
Hechting-Set
+
Infant Warmer
+

Alat Tambahan Tindakan Anestesi

1. Oxygen Concentrator
+
Alat Resusitasi dan Emergency
Alat Utama
1. Ventilator Standar
+
2. Ventilator Canggih
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

1.
2.
3.
4.
5.

Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency

Airway
Laryngoscope Set:
+
Dewasa
Anak/Bayi
Laryngoscope Mc Coy
+
Nasopharyngeal tube
+
Oropharyngeal tube
+
Endotracheal Tube (ETT):
+
Dewasa
Anak/Bayi
Stylet
+
Magyl forcep dewasa dan
+
anak:
Dewasa
Anak
Mouth spreader
+
Suction Apparatus
+
Neck collar
+
Breathing
Masker Anes/ BVM (face
mask) :
Anak Dewasa
Bayi
Laryngeal Mask/ LMA
Bag Valve Mask (BVM)
bayi, anak dan dewasa
Simple Mask (plastik)
dewasa dan anak
Jackson Rees

+
+
+
+

KETERANGAN

NO
6.

PERSYARATAN
Oksigen Tank Transport
Small Size

KELAS C
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Circulation
Defibrillator
Syringe pump
Infusion Pump
Infusion pressure bag
Infuse warmer
Standart infuse
Timbangan darah
Short spine board
Long spine board

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

Monitor standar
+
Monitor canggih
+
Pulse Oxymeter
+
Capnometer
+
Tensimeter
+
Stetoscope
+

1.
2.
3.
4.

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+
+
+
+
+
+

Alat Canggih Resusitasi dan Emergency

Alat Pemeriksa
+
Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula
+
Darah
Alat Pemeriksa Electrolit
+
Alat Pemeriksa lactate
+
Darah

ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

Alat Utama
1. Ventilator Standar
+
2. Ventilator Canggih
+
3. Ventilator Bayi
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi Intensif

Airway
+
Laryngoscope Set:
Dewasa
Anak/Bayi
Laryngoscope Mc Coy
+
Nasopharyngeal tube
+
Oropharyngeal tube
+
+
Endotracheal Tube (ETT)
(Dewasa dan anak/bayi)
Stylet
+
+
Magyl forcep:
Dewasa
Anak
Mouth spreader
+

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

9. Suction Apparatus

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Breathing
Masker Anes/ BVM (face
mask)
(Anak-Dewasa dan bayi)
Laryngeal Mask/ LMA
Bag Valve Mask (BVM)
bayi, anak, dewasa
Simple Mask (plastik)
dewasa,anak
Jackson Rees dewasa,anak
Oksigen Tank Transport
Small Size

KELAS C
+

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+
+
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Circulation
Defibrillator
Syringe pump
Infusion Pump
Infusion pressure bag
Infuse warmer
Standart infuse
Timbangan darah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif

Monitor standar
+
Monitor canggih
+
Monitor sangat canggih
+
Pulse Oxymeter
+
Capnometer
+
Tensimeter
+
Stetoscope
+

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif

Hb-meter
+
Gluco-Stick
+
Blood Gas Analyzer
+
Spirometer manuil
+
Hechting-Set
+
Doek sterile Set
+
TOF guard
+
Infant Warmer
+
Mesin Bulleau Drain
+

1.
2.
3.
4.

+
+
+
+
+
+
+

Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif

Alat Pemeriksa
+
Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula
+
Darah
Alat Pemeriksa Electrolit
+
Alat Pemeriksa lactate
+
Darah

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

G. PELAYANAN MIKROBIOLOGI
1. Biosafety Cabinet Level 2A
Mikroskop
2. (Binokuler, pembesaran
1000x)
Sink dan Rak Untuk
3.
Pewarnaan
4. Bunsen
Incubator, suhu sd 45 C
5.
(Suhu 20-450C)
Incubator, suhu sampai
6. 80-90 C
Refrigerator suhu 40C
7. (Kapasitas yang besar (600
liter))
Freezer -200C
8. (Kapasitas kapasitas 200
liter)
Sentrifus
9. (Volume tabung sd 15 ml;
kecepatan
Sampai dengan 10.000 rpm)

10.
11.
12.
13.
14.

Timbangan Analitik
(Kapasitas menimbang di
bawah 1 gram)
Timbangan / Balance
untuk Media
(Kapasitas sd 1 kilogram)
Water Purifier
Autoklaf
(Volume 60 liter)
Alat-alat Gelas
(Tabung Reaksi, Petri
Dish, Erlenmeyer, Pipet,)

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI

Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan
Makroskopik)
Work Station / Grossing
+
1.
Station
2. Autopsi Set
+
3. Pisau Potong (1 set)
+
Gunting
+
4.
(lurus,bengkok,kecil)
5. Gergaji Listrik
+
6. Pinset, Scalpel
+
Alat Pengukur (Penggaris
+
7.
Besi)
Alat Pengukur Berat
+
8.
(Timbangan) < 1 kg
Alat pengukur Berat
+
9.
(Timbangan) > 1 kg
10. Loop / Kaca Pembesar
+

NO
11.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

PERSYARATAN
Talenan (Alas Pemotong
Jaringan)

KELAS C
+

Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi)

Automatic Tissue
+
Processing
Manual Tissue Processing
+
Automatic Staining
+
Machine
Manual Staining
+
Embedding Center
+
Fully Motorize Rotary
+
Microtome +Waterbath
Manual Microtome
+
+Waterbath
Cryostat
+
Hotplate
+
Peralatan Gelas Untuk
+
Processing Manual
Timer
+
Microscope Binocular
+
Virtual Microscope
+
Lemari Asam
+
Ph Meter
+
Alkohol Meter
+
Ruang Klinik Sitologi
Tempat Tidur Pasien
Lampu Sorot
Tempat Tidur Gynekologi
Lampu Rontgen
Lemari Penyimpanan
Bahan - Bahan FNAB
Meja Trolly Untuk Alat
Meja Kerja
Kursi
Spekulum (Cocor Bebek)
Autoclave / Sterillisator
Listrik
Piston Gun
Microscope Binocular

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Ruang Pemrosesan Cairan (Sitologi)

Manual Staining Jar
+
Cyto Centrifuge 1500 rpm
+
Cyto Spin
+
Timer
+
Pipet Set (Dari Kecil sd
+
5.
Besar) Masing-Masing
6. Microscope Binocular
+
Liquid Base Cytology
+
7.
Manual
1.
2.
3.
4.

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
8.
9.
10.
11.
12.
13.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PERSYARATAN

KELAS C

Liquid Base Cytology

Automatic / Machine
Vortex
Lemari Pendingin / Kulkas
Alkohol Meter
Hair Dryer
Rak Slide

Ruang Immunohistokimia
Mesin Standar Automatic
Pulasan
Immunohistokimia
Fully
Motorize
Rotary
Microtome Waterbath
Hotplate
Lemari Pendingin 4C
Frezer -20C
Timer
Microscope Binocular
Microscope Double Head

Ruang Imunofluoresensi
Mikroskop
Imunofluoresensi Lengkap
1.
Dengan Kamera dan
Komputer + PC
Ruang Diagnosa
7. Microscope Binocular
8. Microscope Double Head
Five Headed
9. Microscope+Camera
Attached+PC
10. Meja Untuk Miksroskop
11. Kursi Untuk Diagnosis
12. Lemari Buku (Build In)
I. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK
Peralatan Umum
1. Biosafety cabinet level 2A
2. Mikroskop
3. Sink Laboratorium
4. Rak untuk pewarnaan
5. Waterbath
6. Refrigerator 2-8C
7. Freezer -200C
8. Sentrifus
9. Mikrosentrifus
10. Mikropipet
11. Vortex mixer
12. Timbangan analitik
13. pH meter

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

PERSYARATAN
Inkubator
Autoklaf
Oven
EIA sistem
Rotator
Bunsen
Fume hood
Water purifier
Sitosentrifus
Spektrofotometer
Peralatan Gelas

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Pelayanan
Hematologi
Hematology analyzer:
1. Three parts differential
(B)
2. Coagulometer
3. Spektrofotometer
Peralatan Laju Endap
4.
Darah (LED)
1.
2.
3.
4.

Kimia klinik
Chemistry analyzer
Fotometer/
spektrofotometer
Analisa gas darah
Urine Analyzer

J. PELAYANAN RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer
Cassette & Film X-ray
2. semua ukuran
3. Film marker
4. Film dryer
5. CT Multislice
6. USG 4D
7. Mobile x-ray
8. Dental X-ray,
Picture Archiving
9. Communication System'
(PACS)
10. Peralatan protektif radiasi
Perlengkapan proteksi
11.
radiasi
12. Emergency Kit
13. Viewing box
14. Generator set

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO

PERSYARATAN

KELAS C

K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Pemeriksaan/Penilaian
Meja Periksa / Tempat
+
1. tidur periksa /
Examination Table
Lampu
+
2. Periksa/Examination
Lamp/Light/Hanging lamp
Diagnostik
1. Goniometer
Handgrip Streght
2. Dynamometer
3. Handheld Dynamometer
4. Food Trolley Desentralisasi
5. Inclinometer
6. Nebulizer Jet
7. Nebulizer Ultrasound
Oximeter/Pulse
8. Oximetry/Oksigen
Saturasi
9. Peak Flow Meter
10. Spirometer
Tensimeter Digital /
11. Sphygmomanometer
Digital
Tensimeter Anaeroid /
12. Sphygmomanometer
Anaeroid
13. Stetoskop
Terapi Psikologi
Peralatan Konsultasi dan
1. Terapi
Fisioterapi Pasif
1. Bath Whirl Pool
Cane, crutch, and walker
2. tips and pads/Cane Set
3. Crutches Set
Electro Stimulation &
4. Analgesia
5. Ergocycle
6. Examination Table
7. Exercise Bicycle
8. Lampu Infrared
9. Laser Therapy
Matras / Mattress cover
10.
for medical purposes
11. Microwave Diathermy
12. Parafin Bath
13. Paralell bars

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

PERSYARATAN
Platform Walker
Reciprocal Walker
Reverse Walker
Rolling Triceps Walker
Rolling/Gliding Walker
Shortwave Diathermy
Stair-Climbing Walker
Standar Walker
Suspention & Pulley
Equipment
Tilt Table
Traction Unit
Treadmill
Kursi Roda/Wheel Chair

Senam (Gymnasium)
Perangkat olah raga
1.
senam
GIP
1. Peralatan Ruang GIP
Bengkel Halus/Kerja Kayu
Peralatan Halus/Kayu
1. Orthotik dan Prostetik/ OP
L. PEMULASARAN JENAZAH
1. Body Bags
2. Dissection Table
3. Autopsi Instrument
4. Head Lamp
5. Examination Lamp
6. Body Trolley
7. Preparation table
Refrigerated Mortuary
8. Cabinet
9. Body Bags
10. Dissection Table
M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat Inap
Kegiatan asuhan gizi
Alat Ukur tinggi badan
1.
dan Berat badan
Alat Ukur Lingkar Lengan
2. Atas
Knee hight (alat ukur
3. tinggi lutut)
4. Food model
5. Skinfold
Timbangan Bayi
6.

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
7.
8.
9.
10.
11.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

PERSYARATAN

KELAS C

Alat Ukur Panjang badan

Bayi
Bed scale
Bioelectrical Analisys
Impedance
Chair scale
Pita Ukur Lingkar
Pinggang dan Pinggul
Kegiatan pelayanan makanan
Meja Distribusi Makanan
Rak Alat Makan
Lemari alat makan
Alat Pemanas (kompor)
Refrigerator Khusus
Makanan Cair
Refrigerator
Tempat Pencucian Alat
Food Trolley Sentralisasi
Food Trolley Desentralisasi
Trolley Makanan Kelas
VIP
Timbangan Makanan
Blender
Alat Makan Khusus
Dewasa
Alat Makan Pasien Anak

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

5.

Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)

Alat Ukur Tinggi Badan
+
dan Berat Badan (Dewasa
dan Anak)
Alat Ukur Lingkar Lengan
+
Atas
Food model
+
Skinfold
+
Lemari Kaca (Untuk Food
+
sample)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)

Timbangan Lantai
+
Timbangan Duduk
+
Timbangan Digital
+
Trolley Barang
+
Washtafell
+
Tempat sampah
+

1.
2.
3.
4.

Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering

Timbangan Digital
+
Timbangan Duduk
+
Pallet
+
Refrigerator
+

1.
2.
3.
4.

KETERANGAN

NO
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

PERSYARATAN

KELAS C

Tempat Sampah
Chiller 4 Pintu
Tangga Lipat
Hand Lift
Trolley Barang
Timbangan Lantai
Container Bertutup
AC Split

+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

Timbangan Digital
+
Timbangan Duduk
+
Refrigerator
+
Tempat Sampah
+
Chiller 4 Pintu
+
Trolley Barang
+
Timbangan Lantai
+
Timbangan Duduk
+
Container Bertutup
+
Container Bertutup
+
Freezer Cabinet
+
Cold Room Freezer (Temp +
12.
15s.d -18C)
Cold Room Chiller (Temp
+
13.
2s.d 8 C)
14. Insect Killer
+
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Di Ruangan persiapan bahan makanan

Timbangan Duduk
+
Timbangan Digital
+
Mesin Pemotong Daging
+
Mesin Pemotong Sayuran
+
Bak Cuci
+
Penggiling Daging
+
Mixer
+
Blender
+
Penggiling Bumbu
+
Talenan
+
Food Processor
+
Peeler
+
Tempat sampah
+
Insect Killer
+
Pisau
+
Di Ruang pengolahan makanan
Timbangan
Cooking Range (tungku)
Frying Pan
Gelas Ukur
Bain Marrie
Blender
Boiling Pan

+
+
+
+
+
+
+

KETERANGAN

NO
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

PERSYARATAN
Boiling Pan
Oven
High Pressure Cooker
Rice Cooker
Pan Dadar / Ceplok Telur
Double Sink Heavy
Tempat Sampah
Trolley
Kuali Range
Refrigerator
Freezer
Chiller
Lemari Alat
Rak Alat
Lemari Makanan Matang
Mesin Wrapping
Panci set
Insect Killer
Meja Persiapan Snack,
Makanan Cair
Cetakan Telur
Wajan
Container Tertutup

Di Ruang distribusi
Food Trolley Makanan
1.
Dengan Pemanas
Food Trolley Makanan
2.
Tanpa Pemanas
3. Timbangan Duduk
1.
2.
3.
4.
5.

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

+
+
+
+
+
+

Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat

Mesin Pencuci Alat
+
Bak Pencuci Alat
+
Lemari
+
Rak Alat
+
Tempat Sampah
+

Di Ruang Formula
Sterilisator
Tempat Sampah
Gelas Ukur
Mixer
Blender
Kompor Gas
Tungku
Cooking Range (tungku)
Refrigerator
Mesin Pencuci Botol
Bain Marrie
Lemari Bahan Makanan
12.
Kering
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

KELAS C

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KETERANGAN

NO
13.
14.
15.
16.
17.

PERSYARATAN
Rak Botol Susu
Trolley
Trolley
Rak Alat
Bak Pencuci Alat

IV.SARANA DAN PRASARANA

Bangunan/ Ruang Gawat
1. Darurat
Bangunan/ Ruang Rawat
2. Jalan
Bangunan/ Ruang Rawat
3. Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah
Bangunan/ Ruang Rawat
5. Intensif
6. Ruang Isolasi
Ruang
Penyimpanan
Peralatan
dan
Barang
7.
Bersih
8. Ruang Perawat
9. Ruang Staf Dokter
Ruang Tunggu Keluarga
10.
Pasien
11. Bangunan/ Ruang Isolasi
Bangunan/
Ruang
12.
Radiologi
Bangunan/
Ruang
13.
Laboratorium Klinik
Bangunan/
Ruang
14.
Farmasi
15. Bangunan/ Ruang Gizi
Bangunan/
Ruang
16.
Rehabilitasi Medik
Bangunan/
Ruang
17. Pemeliharaan
Sarana
Prasarana
Bangunan/
Ruang
18. Pengelolaan Limbah
19. Ruang Sterilisasi
Bangunan/
Ruang
20.
Laundry
Bangunan/
Ruang
21.
Pemulasaraan Jenazah
Bangunan/
Ruang
22.
Administrasi
Bangunan/
Ruang
23.
Gudang
Bangunan/
Ruang
24. Sanitasi
Bangunan/ Rumah Dinas
25.
& Asrama

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN

NO
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

PERSYARATAN

KELAS C

Ambulan
R. Komite Medis
R. PKMRS
R. Perpustakaan
Ruang Jaga Koass
R. Pertemuan
Ruang Diklat
Ruang Diskusi
Skill Lab dan Audiovisual
Sistem Informasi Rumah
Sakit
Sistem
Dokumentasi
Medis Pendidikan
Listrik
Air
Gas Medis
Limbah Cair
Limbah Padat
Penanganan Kebakaran
Komunikasi

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Status Badan Hukum
+
2. Struktur Organisasi
+
Tatalaksana/Tata Kerja/
+
3. Uraian Tugas
Peraturan Internal Rumah
+
4. Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik
+
6. Komite Etik & Hukum
+
Satuan
Pemeriksaan
+
7. Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter
+
Surat Izin Kerja Bidan dan
+
9. Perawat
Perjanjian
Kerjasama
+
10. Rumah Sakit & Dokter
11. Akreditasi RS
+
+
Surat
izin
12. penyelenggaraan Radiologi

KEADAAN
RS SAAT INI

KETERANGAN