Javier

Orlando
Hurtado
Daz.
Economista colombiano, estudiante de
Maestra en Ciencia Poltica de la
Benemrita Universidad autnoma de
puebla Mxico.

La disyuntiva; Calidad vs. Rentabilidad

de las empresas del sistema salud

La disyuntiva; Calidad vs. Rentabilidad de las empresas del sistema salud

En Colombia el sistema de salud, segn criterios arraigados del estado y la

promulgacin de leyes constitucionales, dicho sistema opera bajo la concepcin de
dos tipos de regmenes demandantes de la prestacin del servicio, uno es el
Rgimen Contributivo; que est conformado por los ciudadanos que tributan
impuestos, es decir, la clase econmicamente activa que se encuentra empleada y
cuentan con capacidad de pago. El otro es el Rgimen Subsidiado; que est
conformado por las ciudadanos que son vulnerables econmicamente y no estn
en capacidad de tributar impuestos de salud, este rgimen se sostiene con aportes
fiscales como el impuestos sobre las ventas (el Impuesto al Valor Agregado IVA),
aportes del rgimen contributivo con exencin del Fondo de Seguridad y Garanta
en Salud Fosyga y el Fondo de solidaridad y garanta. Para interpretar esto, se
debe dar un breve vistazo a acontecimientos histricos y legales que integran la
dinmica del sector de salud;
Debe recordarse que, el gasto pblico total nacional destinado a salud, en lo que
respecta al marco de la constitucin poltica de la repblica colombiana sobre la ley
100 de 1993 (implementada por el entonces senador lvaro Uribe Vlez, luego
presidente de Colombia 2002-2010), bajo las directrices del Plan Obligatorio de
Salud POS (encargado de proteger el derecho a la salud y paralelamente debe
ser acatado por las empresas creadas por dicha ley, las cuales son la Institucin
Prestadora de Servicio IPS y la Entidades Promotoras de Salud EPS, empresas
encargadas de prever la salud de los colombianos). La ley 100 cuenta con cuatro
libros (el sistema general de pensiones SGP, Sistema general de seguridad social
en salud SGSSS, sistema general de riesgos Laborales SGRL y servicios
sociales complementarios SSC). Dicha ley promueve la descentralizacin de los
recursos financieros del sector salud por parte del estado y le concede la
administracin fiscal de los recursos econmicos de salud a las Entidades
Promotoras de Salud (EPS), sobre estas a continuacin ampliaremos un estudio

cuidadoso. Finamente el servicio de atencin mdica es directamente prestado en

las Instituciones Prestadora de Servicio - IPS.
Inicialmente se debe decir que; las Empresas promotoras de salud en Colombia,
reconocen un integrante fundamental en la consolidacin de sus utilidades, este es;
la Unidad de pago por capacitacin UPC, que es un presupuesto nacional
destinado para cubrir las necesidades de los afiliados al sistema de salud y
exigencias del POS. En pocas palabras, es decir, la utilidad que obtienen las EPS,
radica en la diferencia entre los gastos requeridos en el servicio y el presupuesto
nacional en salud asignado por paciente beneficiario (UPC). Obsrvese el siguiente
cuadro.

Cuadro 1. Representacin alusiva de la utilidad de las empresas EPS en Colombia

bajo criterios de la ley 100 de 1993.

La administracin y Utilidad de las empresas EPS

Si la UPC los gastos requeridos en el servicio de salud
Si la UPC los gastos requeridos en el servicio de salud

Utilidad
Perdidas

Fuente: Elaboracin del autor

En el cuadro 1, se observa como la ganancia de las EPS se da cuando; la diferencia

entre la UPC y los gastos requeridos en salud, es de procedencia positiva (UPC
menos, los gastos requeridos en el servicio de salud = Ganancias de las EPS).
Las mayores ganancias obedecen a una disminuir de los gastos en salud (gastos
en medicamentos, procedimientos quirrgicos, mdicos y dems entre otros). Es
evidente que una disminucin de los gastos en salud por paciente frente al valor de
la UPC conducir a aumentos residuales del presupuesto del sector. Dicho residuo,
representa las utilidades de las EPS.
El grado de utilidad de las EPS est en funcin de que tan sensible es el gasto
requerido en el servicio de salud o atencin medica por beneficiario. En la mayora
de ocasiones, la calidad del servicio se ha visto afectada precisamente porque las
condiciones y/o reglas laborales a las que deben ser sometidos, el gremio de
trabajadores de las IPS, priman los criterios capitalistas por encima de los
iusnaturalistas. Dichos trabajadores del gremio de la salud (doctores, enfermeros y
dems) laboran en un prfido rgimen laboral, vindose obligados a excederse en
turnos laborales para cumplir con sus expectativas salariales, pero esto afectando
su vida social (personal, familiar y profesional entre otras). Adems afectndose la
calidad del servicio. En finales de los aos 90 se comenzaba a vislumbrar un
sistema de salud precarizado por cuestiones legislativas, las debilidades y

afecciones del sistema de salud obedecieron a impositivos procesos burocrticos

constitucionales. La ley 100 es una de las ms perfiladas del pas, alrededor de casi
20 aos, se ha ejecutado un poco ms de 600 resoluciones y decretos de dicha ley.
No obstante, el sistema aun evidencia debilidades que obedecen a coyunturas de
un problema estructural. La naturaleza del sistema de salud est altamente
concurrida por intereses de accionistas del sector salud e intermediaciones
financieras, lo cual refleja un negocio de las EPS con la salud de los colombianos.

VR

Diversas polticas operacionales y administrativas del sistema de salud como;

reducir el tiempo de atencin mdica a los pacientes, someter y forzar al sistema de
atencin medica que se diagnostique medicamentos patentados por organizaciones
asociadas a mismas EPS y dems actos corruptivos que favorecen intereses
particulares de las elites empresariales del sector salud en Colombia, son algunas
de la gran cantidad de acciones, de abuso del poder legitimado otorgado a dichas
empresas. La imposicin de la maximizacin de utilidades de las EPS sobre la
calidad de vida de los ciudadanos, es el tallo de la planta que ha incentivado la
publicacin de distintos artculos relacionados con esta problemtica, artculos
como el Cartel de la EPS plantean que diversas minoras tnicas y la clase popular
han manifestado las insatisfacciones percibidas de la calidad del servicio, empresas
como la EPS SALUDCOOP, conformada con ms de 4 millones de afiliados,
operante en algunas zonas econmicamente vulnerables de los departamentos de
Choco, Cesar y Cauca, la crisis de dicha empresa ha desembocado en un rio de
ineludibles procesos de liquidacin. Segn informes de la compaa privada
sectorial, el CONSULTORSALUD en 2007, revel informacin sobre anomalas
fiscales de dicha EPS. Este y entre otros casos de innumerables conductas
corruptivas de las EPS, dejan clara evidencia de un sistema que opera no sobre la
salud de los ciudadanos sino bajo el criterio de la obtencin de ganancias
monopolsticas y alcahuetera estatal. Se origina una serie de estudios donde queda
en tela de juicio el papel administrativo de las empresas promotoras de salud-EPS
y la calidad del servicio prestado de salud por parte de las IPS. Obsrvese la
siguiente grfica.

Grafico 1. Reclamos de pacientes por servicio de salud prestados por EPS en

Colombia

Fuente: Servicio de Atencin a la Comunidad (SAC), Peridico El Pas, 2015.

Irrebatiblemente el desajuste presupuestal e ineficiencia en la distribucin de los

recursos de salud, elevan el nivel de inconformidad de los usuarios que se ven
sometidos a tardanzas en la autorizacin de servicios, restriccin de remedios
costosos, retrasos en la entrega de medicamentos y traslados a otros centros de
asistencia por motivo de ausencia de instrumentos mdicos, entre otros. En este
orden de ideas se deben considerar las elevadas tasas de informalidad, tasas que
oscilan alrededor del 60%, esta poblacin no tributa impuestos al sistema de salud
y a su vez hace parte de la creciente poblacin del rgimen subsidiado.
Departamentos como el Cauca, no son anejos de una inequidad en la distribucin
del ingreso presupuestal en materia de salud. Obsrvese el siguiente grafico
ilustrador del origen de ocupacional de los habitantes caucanos.

Grafica 2. Distribucin ocupacional del departamento del cuaca, 2010

Fuente: Informe de Coyuntura Econmica Regional del Banrep, DANE.

La dicotoma del sistema de salud en el departamento del Cauca, entre la ineficiente

administracin del presupuesto nacional en salud y la creciente poblacin de
rgimen subsidiado frente a las insuficientes tributaciones del rgimen contributivo,
son ambos dos grandes vertientes que explican las vulnerabilidades del sistema de
salud departamental.
El comportamiento del sistema de salud esta tergiversado por las EPS, la verdadera
funcin operativa de estas empresas, se encuentra asistida por los intereses
particulares y econmicos inmersos en los lderes del sistema. Lo cual desmarca el
criterio original de las empresas promotoras de salud e ilustra la situacin real del
negocio de las EPS donde se visualizan las prioridades capitalistas del sistema y
naufraga la finalidad del quehacer de estas instituciones sobre la calidad de su
poltica en la prctica genuina y pura, de operacin. Las directrices del servicio de
salud son vistas desde la ptica de la rentabilidad y negociaciones de las empresas
promotoras de salud. Paralelamente la hegemona empresarial de las EPS
soportadas en ideologas del neoliberalismo y la dbil supervisin de organismo
descentralizados de control, auspician el camino factible a la imposicin de intereses
particulares sobre el bienestar social de la ciudadana. Un ejemplo alusivo es;
Cuando al cierre de mes, las directivas de las empresas de salud, se renen con
sus accionistas, los temas a tratar son los que estn directamente relacionados con
rendimientos y sus resultados financieros de las EPS, la estrecha relacin entre los

factores de productividad de las EPS y sus utilidades obtenidas, son los que
finalmente imperan sobre el escritorio empresarial, no por el contrario los temas de
medicina, enfermedades, campaas preventivas, etc. En este orden de ideas, es
evidente que la rentabilidad del sistema de salud es su incumbencia real.

El modelo de Maximizacin de Beneficios planteado por N. Gregory Mankiw en su

libro Principios de Economa 1997. Plantea que: la decisin bsica que toda
empresa debe tomar es la cantidad que producir, esta decisin depender del
precio al que pueda venderla y del coste de produccin. El logro de toda empresa
de maximizar los beneficios se alcanza cuando la diferencia entre los costes totales
y los ingresos totales es mxima. La meta de una empresa competitiva es maximizar
sus beneficios, que es igual a los ingresos totales menos los costos totales.
Obsrvese la figura sobre la frmula de los beneficios de las organizaciones.

Figura 1. Formula beneficios empresariales

Fuente: N. Gregory Mankiw, 1997.

En adaptacin al negocio de las EPS, Entonces se tiene que;

El ingreso total - IT (Precios del servicio x cantidad de pacientes) menos los Costos
Totales (costos totales requeridos en el servicio de salud), representa la ganancia
de las EPS.
Entonces los = Ingresos totales (Precios del servicio x cantidad de pacientes)
representa el valor de la Unidad de pago por capacitacin UPC, por cantidad de
pacientes que hacen uso del servicio de salud. Mientras que;
Los
= Costos totales (costos totales requeridos en el servicio de salud),)
representa los costos incurridos en la demanda del servicio. El residuo restante
entre la UPC y los costos incurridos en la prestacin del servicio de las IPS,
representa las ganancias de la EPS. Es decir que;
Adaptando dicha frmula al modelo pretensioso de la utilidad de las EPS, Los
ingresos totales representaran entonces el valor de la UPC y los costos totales
representaran los costos operativos a los que se incurre con la prestacin del
servicio. Las UPC son reajustadas anualmente, algo benevolente para las EPS sera
que anualmente, el presupuesto UPC registre aumentos, oficialmente el sistema
esta forzado a ser de esta manera. Curiosamente en la mayora de periodos, los

incrementos porcentuales del valor UPC estn creciendo por encima de los
incrementos del salario mnimo. Obsrvese la siguiente tabla.
Tabla 1. Evolucin de la UPC contributiva frente al salario mnimo

Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin social Republica de Colombia, 2011

Por otra parte, se puede observar que en otros pases como Mxico, no operan con
la figura de las EPS o empresas legitimadas a intermediar directamente los recursos
federales destinados al sector salud, detenindose a observar cuidadosamente el
sistema de salud en Mxico con respecto al modelo colombiano se encuentra que:
La estructura del sistema de salud en Mxico est distribuido en dos sectores; el
sector pblico, el cual est conformado por las instituciones de seguridad social
(IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, entre otros) estos prestan el servicio
de salud a los trabajadores del sector formal de la economa y a las instituciones
que prestan servicio de salud a la poblacin sin seguridad social (conformadas por
instituciones como SPS, SSa, SESA, el programa IMSS - Oportunidades), para el
caso colombiano se denominara como el rgimen subsidiado.
El denominado rgimen contributivo en Colombia, para el caso mexicano es el
sector privado, el cual est encargado de prestar el servicio de salud a la poblacin

de trabajadores con capacidad de pago, el financiamiento de las instituciones que

prestan dicho servicio de salud, proviene de tres fuentes; una son las contribuciones
gubernamentales, las contribuciones del empleador y contribuciones de los
empleados. La secretaria de salud y los servicios estatales de salud son financiados
con recursos de origen de gobiernos federal y estatal, adems un pago denominado
cuota de recuperacin que deben pagar los usuarios que reciben el servicio. Es
decir, el sistema de salud de Mxico en comparacin al colombiano, no concibe la
figura de un intermediario que administre los recursos destinados a salud entre el
gobierno federal y la prestacin del servicio como tal. Lo que se pretende
ejemplificar es que la contemplacin de la indispensable existencia de un
intermediador de los recursos de salud, no es necesariamente as y al igual que
Mxico, existen muchos pases latinoamericanos ms que no operan con la figura
de un intermediario o EPS como el caso colombiano.
El presidente de la repblica de Colombia, Juan Manuel Santos en 2013 dijo; no
ms! a las EPS, con la supuesta intencin de erradicarlas e implementar algo
nombrado las empresas Gestoras de salud. No obstante, bajo esta nueva
denominacin, la esencia del funcionamiento del sistema, no cambia
significativamente y el punto es que las EPS no se acaban, es un cambio de nombre,
ahora llamndose Gestoras el impacto de un cambio relevante en el sistema de
salud no es dismil, se conservara la esencia de primar los intereses particulares y
bsqueda de utilidades, los ingresos continan en las mismas manos y el sistema
de salud incurrir en nuevos gastos presupuestales de salud, lo cual representa
incremento de ganancias a las elites. No se pretende decir que la solucin est en
retirar de la vida laboral al gremio de trabajadores de la EPS, pues estos hacen
parte de la necesidad del sistema de salud que requiere de personal laboral.
Tambin la figura del POS que es nuevamente reconformado con el nombre de mi
plan, en otras palabras como dice el refrn Aunque la mona se vista de seda, mona
se queda entonces cambiar el nombre de una institucin que presenta
rendimientos insatisfactorios en la productividad y calidad en la prestacin del
servicio a los ciudadanos no implica mejoras en aras a condiciones benevolentes
del sistema.

El funcionamiento de la EPS, presentan inicialmente un comportamiento de una

economa clsica, en la medida que se descentraliza la regulacin del estado y se
le cede autoridad absoluto en la dinmica de regulacin del sector salud, el gobierno
nacional no tiene intervencin, segn las EPS los precios de medicamentos, serian
asignados segn lo fijado por el mercado de medicamentos, el cual se autorregula
de acuerdo a los precios vigentes de la libre competencia, los estados financieros
de las EPS estn respaldados por el fiscal, la Supervisin de Sper Salud
(encargada de supervisar, fiscalizar los recursos del rea de salud), tienen un
presupuesto risorio (en el ao 2004 vigilaban casi 50.000 empresas, con 94
funcionarios pblicos) y el gasto de la autora no excede del 1% frente al monto de

la UPC. Esto no puede ser trivial y aceptado como modelo exgeno del sistema, la
tergiversacin de la principalidad de los mecanismos operantes del sistema de salud
en Colombia, no deben estar en contrariedad de la idea de servicio colectivo,
adems inmersamente como tarea del gasto pblico, este debe velar por la
eficiencia de sus funciones, puesto que como lo propone la filsofa espaola Adela
Cortina El inters del Estado no puede depender de las pasiones del prncipe, ni
siquiera de su deseo de ser malo o bueno sino que exige un profundo autocontrol
(Cortina, 1998, 65)
La otra alternativa a consideracin, no sera tratar de volver al sistema de salud
previo a la implementacin de la ley 100, no se trata tampoco de hacer de un
monopolio al estado sobre las funciones de estado, el sistema puede operar en una
de red de funcionamiento tanto pblica como privada (mixta) como se mencion el
caso ilustrado por el mecanismo del seguridad social en Mxico.
En consideracin al concepto de Responsabilidad Social Empresarial-RSE
propuesto por el director de este en el Centro Mexicano para la filantropa Cemefi,
Juan Felipe Cajiga, propone que;
la responsabilidad empresarial no es algo ajeno o aadido a la funcin original
de la empresa. Por el contrario, implica cumplir con ella con la conciencia de que
esto impactar de forma positiva o negativa, directa o indirectamente, interna o
externamente, a grupos y comunidades vinculadas con su operacin. Es la
capacidad de responder a estos desafos buscando maximizar los impactos
positivos y minimizar los negativos, haciendo mejores negocios al atender estas
expectativas. Entonces se intuye que las mejoras en cuestiones de los niveles de
transparencia y eficiente distribucin de recursos en cobertura y calidad del servicio
de salud implcitamente traern mejoras en la percepcin del servicio y
posiblemente nuevos escenarios factibles tanto al paciente como a las empresas
prestadoras de dichos servicios.
El territorio colombiano, es afectado directamente por las polticas del marco
nacional, puesto que el sistema de salud se rige bajo criterios de la rama legislativa,
como se hizo en mencin anteriormente la ley 100 se encuentra entre las 5 leyes
ms reformadas de la constitucin nacional de Colombia. No obstante, los impactos
de dichas reformas no obedecen a cambios cruciales en la dinmica del sistema,
debido a que la problemtica de las EPS precede a malformaciones coyunturales.

En conclusin
El sistema de salud actual en Colombia obedece a una problemtica sociopoltica
coyuntural, el concebimiento legitimado a una institucin autnoma para el
suministro y administracin de los ingresos tributarios en materia de salud, por la
va de una descentralizacin de las funciones del estado, representa las condiciones

reales de la complejidad del panorama actual. Es decir, como lo propone el viejo y

conocido refrn rbol que nace torcido, jams su tronco endereza.
La ley 100 de 1993 es la cabeza de la dinmica operacional del actual sistema de
salud nacional, cuya ley ha sido reformada alrededor de 600 ocasiones. No
obstante, el impacto de dichas reformas no ha generado soluciones significativas
para la obtencin de importantes mejoras en la calidad del sistema de salud y este
contina presentando una seria incapacidad de respuesta a las necesidades de los
ciudadanos colombianos que son afectados por un sistema regido bajo el
pretensioso criterio de los intereses particulares de las empresas promotoras de
salud, finalmente la clase social popular es la mayormente afectada por las
condiciones ofrecidas por el servicio prestado.