Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap

Nama Tenar *(jika ada)

Alamat KTP

Alamat tinggal *(diisi jika berbeda dengan alamat KTP)

Tempat & Tanggal Lahir

Nomor Telepon/HP

E-mail

Facebook/Twitter/Blog/Path/Instagram, dll.

Surat Pernyataan
Tanggal

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :
Alamat

Menyatakan bahwa karya yang saya serahkan adalah karya asli dan belum pernah
dipublikasikan atau diikutsertakan dalam lomba lain. Apabila di kemudian hari
diketahui dan terbukti bahwa hasil karya yang ditetapkan sebagai pemenang ternyata
bukan hasil karya asli saya, maka saya siap untuk dibatalkan sebagai pemenang dan
saya siap mengembalikan hadiah yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,

Materai Rp6.000

(________________________________)