RELAO MAXILO MANDIBULAR

(PONTOS DE REFERNCIA NA MONTAGEM DOS MODELOS

INFERIORES)
Ricardo Lessa Bastos e Equipe de Ocluso da FO.UERJ
Existem, geralmente trs formas de relacionar a maxila mandbula, que podem ser utilizadas
clinicamente como pontos de referncia na montagem dos modelos inferiores em um articulador: (1)
posio de mxima intercuspidao ; (2) posio miocntrica; (3) posio de relao cntrica.

Posio de Mxima Intercuspidao (PMI) - Mxima Intercuspidao (MIC);

- Mxima Intercuspidao Habitual (MIH)

A posio de mxima intercuspidao a posio de referncia mais reproduzida. Os dentes

ocluem em uma posio onde existe atividade mxima da musculatura ( Mfler E: The chewing
apparatus. An eletromyographic study to facial morfology. Acta Physiol.Scand. 69:29 / 1966).
A MIC originalmente determinada, morfologicamente pela forma e localizao dos dentes,
pelos proprioceptores periodontais e pela memria muscular, reforada pelo contato dentrio. Os
impulsos nervosos permitem que a mandbula abra e feche, rpida e repetidamente em uma mesma
posio. Um pequeno percentual de indivduos, de 10 a 14% tem esta posio coincidente com a
posio de Relao Cntrica [RC] ( Beyron H: Optimal occlusion. Ramfjord SP, Ash MM (eds).
Symposium on Occlusion.

Dent Cl.North Am. 13:537 / 1969 - Rieder CE: The prevalence and

magnitude of mandibular displacement in a survey population. J.Proth.Dent. 39:324 /1978). Segundo

Rieder (1978), a grande maioria de indivduos tem uma diferena de aproximadamente 0.1 a 1.5 mm
entre a MIC e a RC. Esta diferena, ou deslocamento, comumente denominada deslize em cntrica
ou discrepncia cntrica, ocorre nos 3 planos espaciais. Em seus estudos, Rieder demonstrou ser
de 0.1 a 1.5mm verticalmente, de 0.1 a 1.0mm horizontalmente e menos de 1.0mm transversalmente.
Quando a MIC inaceitvel, emprega-se, ou uma posio ditada pela musculatura, referida
como posio miocntrica, ou uma posio artculo-ligamentar, referida como posio de relao
cntrica, para relacionar a mandbula maxila, de forma reproduzvel
Variaes na posio muscular utilizando-se da deglutio, como forma de relacionamento
MM, da fontica, da posio de repouso ou da posio de fechamento mandibular repetida, so
descritas na literatura, entretanto, no so confiveis, passveis de serem padronizadas ou
reproduzveis ( Pound E: Controlling anomalies of vertical dimension and speech. J.Proth.Dent.6:124
/ 1976 - Thompson JR: The rest position of the mandible and its significance to dental science.
J.Am.Dent.Assoc. 33:151 / 1946).

Posio Miocntrica
A posio de referncia miocntrica obtida atravs do emprego de um estimulador neural
eltrico transcutneo (TENS), eletrodos colocados sobre a pele estimulam a contratura muscular e
criando segundo seu idealizador, uma posio neuromuscular de ocluso (Jankelson D, Sparks S,
Crane PF: Neural condition of the Myomonitor stimulus: a quantitative analysis. J.Proth.Dent.34:253
/ 1975).
A posio miocntrica tem sido definida como aquele ponto espacial, no qual, com a
mandbula em posio de repouso e subsequente contrao isotnica da musculatura produzida pelo
TENS, faz com que os dentes ocluam (Jankelson D: Neuromuscular aspect of occlusion. In Boucher
LJ (ed). Occlusal Articulation. Dent.Cl.North Am. 23:157 /1979).
A teoria por trs deste conceito seria que a colocao de eletrodos sobre a regio da
chanfradura sigmide estimularia a raiz motora dos nervos Trigmio e Facial, e como na lei da
fisiologia do tudo ou nada, este estmulo provocaria uma contratura dos msculos elevadores da
mandbula, produzindo um fechamento reproduzvel da RMM.
Contudo,

tem sido demonstrado,

que estes estmulos agem somente sobre os axnios

distais dos nervos motores e, portanto, no produzem nenhuma ativao reflexa dos msculos
elevadores. Estudos sugerem, ainda, que o estmulo age somente sobre nervos perifricos, sem
nenhuma participao do SNC, como alegam os fabricantes ( Dao TTT, Faine JS, Lund JP: Can
eletrical stimulation be used to establish a physiologic occlusal position? J.Prosth.Dent. 60:509 / 1988
- De Boever JA, McCall WD: Physiological aspect of mastigatory muscles stimulation: The
Myomonitor.

Quintessence Int. 3:57 /1972).

Outros estudos mostram, tambm, que a ocluso dentria resultante da tcnica miocntrica
apresenta-se, quase sempre anterior MIC original ( Bessette RW, Quinlivan JT.: Eletromyographic
evaluation for the Myomonitor. J.Prosth.Dent. 30:19 / 1973 - Weesberg GA, Epker BN, Elliot AC:
Comparison of mandibular rest position induced by phonetics, transcutaneus eletrical stimulation, and
masticatory eletromyography. J.Proth.Dent. 49: 105 / 1983).
Aqueles que postulam a tcnica miocntrica advogam que o leve avano da mandbula da
posio de MIC ou RC originais, promovem uma posio condilar mais favorvel. Sugerindo, ainda,
que esta posio melhora a funo muscular e a correta posio dos cndilos na fossa. Seus
delatores questionam a reprodutividade da posio miocntrica, devido a alteraes na tonicidade
muscular na atividade diria causada por estresse, ansiedade, ou outros estados emocionais, que
modificam a postura, e pela prpria fadiga muscular, conforme estudos de Molligoda e col (Molligoda
MA, Abuzan M, Phill M et al: Measuring diurnal variation in the dispersion of occlusal contacts.
J.Prosth.Dent. 60: 235 / 1988).
2

Relao Cntrica
Infelizmente a definio de RC esta sempre sendo alterada na literatura. Entretanto estas
alteraes simplesmente esto relacionadas a melhorias nas tcnicas de manipulao e aos novos
conhecimentos anatmicos e fisiolgicos da ATM.

Essencialmente, a RC pode ser definida

empregando-se tres conceitos: (1) anatmico; (2) ortopdico; (3) operacional.

A definio anatmica tradicional da tima relao maxilo-mandibular est editada na 6a Edio do
Glossrio de Termos Protticos da Associao Dentria Americana (1994) : a relao maxilo
mandibular, na qual os cndilos, estando em ntimo contato com a poro mais delgada dos
seus respectivos discos, situam-se em uma posio anterior e superior contra as vertentes
posteriores das respectivas eminncias articulares.
A definio ortopdica de RC est baseada no conceito mdico-fsico da relao gral e
pistilo (ball and socket relationship), onde a posio dos cndilos-discos-fossas so determinadas
pelos msculos elevadores durante a funo ( carga compressiva funcional durante a mastigao e
deglutio). A relao gral-pistilo, das estruturas da ATM, considerada fisiolgica e
biomecanicamente correta.
Foi demonstrado em um levantamento com radiografias tomogrficas, em pacientes
assintomticos, que existe uma grande variao na posio dos cndilos, assim sendo, a definio
funcional ( ortopdica) parece ser mais correta do que a baseada nas relaes anatmicas, que no
podem ser comprovadas ( Blaschke DD, Blaschke TJ: Normal TMJ bone relationship in centric
occlusion. J.Dent.Res. 60: 98 / 1981 - Pullinger AG, Hollender L, Solberg WK et al: A tomograph
study of mandibular condyle position in an assyntomatic population. J.Proth.Dent. 53: 706 / 1985).
A definio operacional est baseada na manobra de determinao de um eixo de rotao
dos cndilos, ou seja na procura do eixo bordejante ou eixo terminal de rotao, como descrito por
Posselt ( Posselt, U: Studies on the mobility of the human mandible. Acta Odontol Scand. 10: 1-150 /
1952). Esta definio parece ser mais vantajosa do que as demais, uma vez que capta de forma
incontestvel, uma posio limtrofe de rotao pura dos cndilos.
A RC, ou posio de contato retrudo independe do contato dentrio, sendo, portanto
esqueletal, e determinada pela manipulao da mandbula em um movimento rotacional puro em
torno de um eixo transverso. ( Posselt U: Terminal hinge moviment of the mandible. J.Proth.Dent.7:
787 / 1957).
Este eixo transverso um eixo imaginrio de liga os centros de rotao de um cndilo ao
outro ( Beard CC, Clayton JA: Studies on the vality of the terminal hinge axis. J.Prosth.Dent. 46: 185 /

1981

Bowley JF, Pierce CJ: Reability and validity of a transverse horizontal axis location

instrument. J.Prosth.Dent. 64: 646 / 1990).

Esta posio de contato retrudo no deve ser confundida com a posio mais retruda dos
cndilos, a qual no considerada uma posio fisiolgica ( McNeil C: The optimum
Temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int.J.Periodontic Dent. 5: 53 / 1985 Moffet B: Classification and diagnosis of Temporomandibular joint distrubance. In Solberg WK, Clark
GT (eds) Temporomandibular Joint Problems.

Biology, Diagnosis and Treatment.

Chicago.

Quintessence 21-31 / 1980).

A vantagem da definio operacional que esta permite ao clnico determinar um ponto de
partida para relacionar os maxilares antes de iniciar um tratamento restaurador e avaliar o progresso
deste tratamento baseado neste ponto de partida inicial. O significado clnico do eixo terminal de
rotao que o eixo transverso de fechamento da mandbula do paciente pode ser transferido para
um instrumento mecnico, permitindo a duplicao das relaes maxilo mandibulares no laboratrio,
e dentro de certos limites, possibilita a alterao da dimenso vertical de ocluso ( Balthazar YM,
Ziebert GJ, Donogan SJ: Effect of interocclusal records on transverse axis position. J.Prosth.Dent.
52: 804 / 1984).
Uma vez que a posio de contato retrudo, ou relao cntrica de referncia, determinada
pela manipulao da mandbula pelo clnico, o mtodo est aberto a crticas relacionadas s variveis
operador/paciente e paciente/operador. No entanto esta tcnica pode ser facilmente padronizada
com a prtica ( Wood DP, Elliot RW: Reproductibily of centric relation bite registration technique.
Angle Orthod. 64: 211 / 1994).
Trs tcnicas de manipulao esto disponveis: (1) manipulao bimanual de Dawson; (2)
JIG de Lucia; (3) tiras de Long (Dawson PE: Evaluation, Diagnosis and Teatment of Occlusion
Problems. 2 ed. St. Louis. Mosby 14-17 / 1989 - Lucia VO: Centric relation: theory and practice.
J.Prosth.Dent. 10: 849 / 1960 - Long JH: Locating centric relation with a leaf gauge. J.Prosth.Dent.
29: 608 / 1973 - Downs DH: An investigation into condylar position with leaf gauge and bimanual
manipulation. J.Gnathol. 7: 75 / 1988 - McHorris WH: Occlusal adjustment via selective cutting of
natural teeth. Part I. Int.J.Periodontic Restorative Dent. 5: 8 / 1985).
A aplicao clnica destas tcnicas operacionais para determinar a posio de referncia da
RMM simples, de baixo custo, eficaz e fisiolgica.
Os clnicos esto se tornando cada vez mais conscientes de que, em presena de distrbios
funcionais estas tcnicas de manipulao podem no apresentar o resultado esperado, ou seja, a de
obter uma RMM bordejante, para tanto, necessrio obter-se a recuperao do estado de sade e
de conforto perdidos.

O sucesso das tcnicas de obteno da RC implica em ter um paciente assintomtico,,

sentado em posio ortogntica e relaxado. A mandbula deve ser gentilmente manipulada pelo
clnico, no sentido mais superior do que posterior e, com o auxlio do paciente fechando a boca, pela
ao de seus msculos elevadores.