Unitatea sanitar/Cabinet individual . . . . . . . . . .

Nr. nregistrare . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .

Fi de evaluare psihologic
Numele i prenumele
copilului .................................................................................................................................
Data
naterii ..........................................................................................................................................
....................
I. Diagnostic medical ..................................................................... conform documentului
medical .......................
II.
Psihodiagnostic: ...........................................................................................................................
........................
SECIUNEA 1
Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaia clinic, interviul, chestionarul, testele,
scalele i scorurile obinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorial (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3-12 ani NEPSY, Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii - ediia a patra - WISC-IV)
Dezvoltarea senzorial:
- integritatea sau afectarea senzorial
(descriere) .....................................................................................................
- prezena deficienelor remarcate (verificate sau
declarate) ....................................................................................

Percepia .......................................................................................................................................
..........................
Dezvoltarea psihomotricitii - descriere n funcie de vrst i afectare:
- Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire
la:
apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un
obiect .............................................................................
manipularea unilateral sau
bilateral ....................................................................................................................

 lateralitatea
dominant .....................................................................................................................................
.......
- Motricitatea grosier: descriere cu privire la:
ortostatism, deficiene de static i mers, probleme de
echilibru ...........................................................................
deficiene de
coordonare ....................................................................................................................................
.....
deplasarea (se realizeaz cu sau fr sprijin/ajutor, pe ce distane se realizeaz prin fore
proprii) ......................
deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaz cu nsoitor sau
autonom ..........................................

Reprezentarea ...............................................................................................................................
..........................
Aria logic (de exemplu, NEPSY)
Gndirea (inclusiv nivelul operaional) - se apreciaz coninutul operaional raportat la
vrsta cronologic:
- stadiul
operaional ....................................................................................................................................
...............
- potenialul actual al copilului - ce tie s fac, ce poate s fac:
recunoate/denumete
obiecte ................................................................................................................................
grupeaz obiectele/dup ce
criterii .........................................................................................................................
cunoate schema
facial/corporal .........................................................................................................................
indic/denumete/deosebete
culorile ....................................................................................................................
tie s numere singur sau cere
ajutor ......................................................................................................................
recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere,
cuvinte) .............................................................................
capacitatea de a lua decizii
singur ..........................................................................................................................
capacitatea de a emite
ipoteze ................................................................................................................................
capacitatea de a face fa
responsabilitilor ..........................................................................................................

 capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau

stresului ..................................................................................
capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului
zilnic/obinuit ......................................
capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu
ajutor .............................................................................
capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu
ajutor ........................................................................
orientarea temporospaial ....................................................................................................................................
Memoria:
- tipul
memoriei ......................................................................................................................................
...................
- capacitatea
mnezic ........................................................................................................................................
........
Atenia:
stabilitate ......................................................................................................................................
...........................
concentrarea .................................................................................................................................
...........................
Motivaia:
tip .................................................................................................................................................
...........................
- modalitate specific de
manifestare ........................................................................................................................
Imaginaia:
- dezvoltarea n raport cu vrsta
cronologic ............................................................................................................
- coninut, utilitate i
utilizare ...................................................................................................................................
Aria voinei:
- modalitate de manifestare i
context ......................................................................................................................
- forma negativ de
manifestare ................................................................................................................................
b) Activitile psihice:

Limbajul i comunicarea - deficiene/tulburri ale limbajului i comunicrii care afecteaz

stabilirea relaiilor cu mediul:
- modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu
mediul ...............................................
- vocabularul: activ, pasiv,
dezvoltare ......................................................................................................................
- nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic,
gramatical) ...................................................
- dificulti de
pronunie ......................................................................................................................................
......
- tulburri instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe) .........................................................................................................................
...........................................................
- utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup
caz) .........................................................................................
- utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup
caz) .............................................................................................
- nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau
scris ...................................................................................
- comunic cu/prin receptarea de
imagini/desene/fotografii .....................................................................................
Jocul (observaie
clinic) ..........................................................................................................................................
nvarea (de exemplu,
NEPSY) .............................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaia clinic, WISCIV) .................................................................................................
Creativitatea ...............................................................................................................................
.............................
Concluzii: .....................................................................................................................................
.............................
Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/proba psihologic
folosit) ...................................................................
Vrsta de
dezvoltare .....................................................................................................................................
..........
Coeficientul de
dezvoltare .....................................................................................................................................
.

Nivelul dezvoltrii
psihomotricitii .........................................................................................................................
c) nsuirile psihice:
Trsturi de temperament (de exemplu, observaia
clinic) .................................................................................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraii (de exemplu, observaia clinic): evidenierea
potenialului
individual .....................................................................................................................................
.............................
Atitudini/comportament:
- manifestri,
preocupri .....................................................................................................................................
......
- probleme de comportament, reactivitatea
copilului ...............................................................................................
- prezena/absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau
verbale .............................................................
- prezena comportamentului
hiperkinetic ................................................................................................................
- alte tulburri de
comportament ...............................................................................................................................
Caracter ......................................................................................................................................
.............................
d) Aria afectivitii:
- controlul emoiilor (stabilitate/instabilitate,
maturitate/imaturitate) ......................................................................
- tip de ataament
(dependen/autonomie) ..............................................................................................................
- capacitatea de adaptare emoional la context de via (conform
vrstei) .............................................................
- patologia afectivitii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psihomotorie
etc. ..............................................
- sentimente,
pasiuni ..........................................................................................................................................
.......
SECIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
a) Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social) - existena prinilor,
implicarea acestora i relaionarea cu

acetia ...........................................................................................................................................
....
b) Existena frailor, implicarea acestora i relaionarea cu
acetia ..........................................................................
c) Persoana de referin pentru
copil ........................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la
copil .........................................................................................................................
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii, alte
persoane
relevante) ......................................................................................................................................
.............................
f) Atitudinea copilului fa de
sine ............................................................................................................................
g)
Agresivitate/autoagresivitate ........................................................................................................
........................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i
persoane .......................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal, mbrcare/dezbrcare,
gradul de dependen i/sau independen fa de o alt persoan, control sfincterian
etc.) .......................................................................
Gradul de
maturitate .....................................................................................................................................
..........
Influena prinilor asupra dezvoltrii
copilului .....................................................................................................
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la
efort ....................................................................................................
SECIUNEA a 3-a
Integrarea social
a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de la
cadrul didactic) ...
.......................................................................................................................................................
.............................
b) Existena unor relaii de
prietenie .........................................................................................................................

c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de exemplu, activiti sportive, de

creaie) ...........................
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de exemplu, culte
religioase) .......................................................................
Concluzie: Nivelul maturizrii
psihosociale .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................
SECIUNEA a 4-a
Alte observaii clinice
relevante .............................................................................................................................
SECIUNEA a 5-a
Profilul psihologic
...................................................................................................................................................
SECIUNEA a 6-a
Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului
specific n cazul serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru
copil ................................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de
specialitate .............................................................................
c) Terapii ocupaionale pentru
copil .........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii
copilului ..............................................................................
e) Reevaluarea psihologic i data
reevalurii ..........................................................................................................
f) Evaluare
psihiatric .....................................................................................................................................
..........
g) Suspiciune
abuz ..............................................................................................................................................
......
h) Consiliere psihologic/Grup de suport pentru
prini ...........................................................................................
i) Tipul de terapie pentru
prini ...............................................................................................................................

j) Alte
recomandri ..................................................................................................................................
.................
Data evalurii

Semntura i parafa
psihologului clinician

Unitatea de
nvmnt.....................................................................................................................................
.......
Nr. nregistrare: ......................../................................