CLASE 4. LEISHMANIASIS CUTNEA.

VIERNES 4/11/11
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1. DEFINICION
Enfermedad
granulomatosa
crnica,
infecciosa, endmica, causada por varias
especies de protozoarios flagelados del
gnero Leishmania.

2. HISTORIA
Desde la antigedad se han observado
caractersticas que nos hace sospechar
que esta enfermedad ha recorrido por
muchos aos, todo el mundo.
La primera vez que se hace una
descripcin como tal de enfermedad fue
en 1775 por Rusell.
En el ao 1903 William Leishman la
describe como enfermedad, producida
por un parasito, que va a producir unas
manifestaciones clnicas.
Ese
mismo
ao
(1903)
Charles
Donovan hace la clasificacin de este
parasito y es la que actualmente
disponemos.
Linderberg en 1909 modifica la
clasificacin de Donovan y la hace mas
especifica.
En Venezuela, es a partir de 1917 cuando
se describe la enfermedad por primera
vez en el estado Tchira. Se habla de
Leishmaniasis, se establece dentro del
Servicio de Dermatologa Sanitaria como
una enfermedad endmica en nuestro
pas.
Posteriormente el Dr. Convit y Lapenta
en 1948 forma la Unidad Epidemiolgica
para la enfermedad como tal en nuestro
pas.
3. EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad endmica en 88
pases.
Tiene una prevalencia 12-14millones de
habitantes.
Incidencia: 2millones de casos nuevos; de
estos 1.5millones de casos son por
Leishmaniasis Cutnea y 500 mil casos de
Leishmaniasis Visceral.
Los pases se ven estos casos (90%) son
Afganistn, Argelia, Irn, Arabia Saudita,

1)
2)
3)
4)

5)

Siria, y en nuestro continente se

encuentra Brasil, Per y Venezuela. No se
han encontrado focos en Chile.
El registro anual lo realiza el Servicio de
Dermatologa Sanitaria, pero aun no est
digitalizada la informacin, lo que se
presta para que haya un importante
subregistro en nuestro pas.
Hasta hace pocos aos el registro era de
3000-4000 casos anuales en Venezuela.
Es mas frecuente en el sexo masculino
que en el femenino, ya que esta
enfermedad es transmitida por un vector
que se encuentra en zonas rurales y el
hombre es el que tiene mas contacto con
este medio por los trabajos rurales.
4. ETIOLOGIA
a. Ciclo biolgico
Etapas en el ser humano
La Leishmaniasis es transmitida por la
picadura de un insecto hematfago.
El insecto inyecta en la sangre la forma
infecciosa, los promastigotes (1 en la
figura).
Los promastigotes son fagocitados por los
macrfagos (2) y se transforman en
amastigotes (3).
Estos se multiplican en las clulas
infectadas y afectan a distintos tejidos,
dependiendo en parte de la especie de
Leishmania (4).
Esto origina las manifestaciones clnicas
de la Leishmaniasis.

Etapas en el insecto
1) El insecto se infecta al ingerir sangre con
macrfagos infectados por amastigotes
(5, 6).
2) En el intestino del insecto, los parsitos
se diferencias en promastigotes (7), que
se multiplican y migran a la probscide
(8).
3) Si el insecto realiza otra picadura, los
promastigotes pasan a la sangre del
husped (1), completndose el ciclo.

b. Reservorio
Entre los reservorios tenemos los
animales, los marsupiales, los zorros, el
mono, el perro.
Enfermedad zoontica / antropontica
c.
d. Vector
Dpteros de la familia Psychodidae
Gnero Phlebotomus o Lutzomyia
e.
f. Filogenia del gnero Leishmania
g.
h. CLASIFICACIN
CIENTFICA
i. Re
j. Protista
in
o
k. Fil
l. Sarcomastigop
o
hora
m. Cl
n. Kinetoplastea
as
e
o. Or
p. Trypanosomati
de
da
n
q. Fa
r. Trypanosomati
mi
dae
lia
s. G
t. Leishmania
n
er
o
u.
5. FORMAS CLNICAS

v. La Leishmaniasis tiene varias

presentaciones clnicas pero la que
nos interesa es la presentacin
cutnea.

w.
x.
Leishmanias
is Cutnea

L. Cutnea
Localizada

L. Cutnea
Intermedia

L. Cutnea
Crnica

L. Cutnea
Difusa

L. Cutnea
Mucosa

y. Esto genera un abanico de

presentaciones clnicas:
z. La Leishmaniasis cutnea
localizada (LCL) es aquella en la cual
la lesin se puede ubicar en un lugar
especfico del organismo.
aa.
La
Leishmaniasis
cutnea difusa (LCD) es el polo ms
negativo de la enfermedad, esta se
extiende a todo el organismo.
ab.
ac.
Leishmaniasis Cutnea
Localizada
ad.
Es la ms frecuente de las
presentaciones clnicas.
ae.
Caractersticas clnicas
Presencia de una ppula eritematosa
infiltrada (con el antecedente de haber
sido picado por un insecto) que no cura
fcilmente crece y se lcera.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Se convierte en una lcera con bordes

infiltrados, eritematosos y violceos,
que la diferencian de cualquier otro tipo
de lcera (por lesin de miembros
inferiores, por pie diabtico, ulcera
varicosa, una lcera por infeccin, son
totalmente diferentes a una lcera por
Leishmaniasis) y esto es importante para
identificar la lesin.
Cuando
se
necesita
investigar
si
realmente se trata de Leishmaniasis en
ese borde donde esta esa infiltracin es
que se hace la biopsia, si se hace en otra
rea esta no va a ser representativo.
El fondo de la lcera normalmente es
granuloso, con secreciones. Muchas veces
se sobre infecta por el tiempo que tiene
de evolucin.
Pueden existir ppulas satlites, cordones
linfticos y adenopatas satlites (vemos
la lcera central y alrededor otras lceras
mucho ms pequeas)
af. La
Leishmaniasis
cutnea
localizada tiene muchas otras formas
de presentacin que son menos
frecuentes:
Forma nodular: se presentan ndulos.
Forma nodular ulcerada
Forma pioverrugoide
Forma furunculoide
Placas atrficas: muy raras
Forma queloidiana
Forma psoriasiforme
Placas tumorales: muchas veces pueden
confundirse con un carcinoma basocelular
o con uno espinocelular.
ag.
ah.
Diagnstico diferencial
ai. Como es tan variable la forma
clnica, esta variedad tiene muchos
diagnsticos diferenciales y dentro de
estos tenemos:
Patologas micticas: Paracoccidiomicosis,
Esporotricosis
Patologas bacterianas: micobacterianas:
Lepra, TBC. Lupus, Piodermitis, Ectima,
Furunculosis, Prurigo.
Enfermedades inflamatorias: Sarcoidosis,
Granuloma, Queloide.
Enfermedades neoplsicas: Carcinoma
basocelular, Carcinoma espinocelular y el
Queratoacantoma.
aj.
ak.Diagnstico
Histopatologa

Epidermis atrfica o ausente por la

presencia de la ulcera.
Hiperplasia del epitelio
Dermis con granuloma con abundantes
macrfagos y clulas plasmticas.
Se encuentra al parasito en el medio
intracelular y dentro de los macrfagos.
Hay que hacer tinciones especiales para
comprobar la presencia de los parsitos.
Frotis por aposicin: presencia del
parasito (pocos)
Test de Montenegro: altamente positiva.
Inmunofluorescencia directa: altamente
positiva.
Inmunidad celular: est acompaada
principalmente por una respuesta Th1.
Agentes que se involucran en la
Leishmaniasis cutnea localizada son:
Leishmania brazilensis y Leishmania
mexicana.
al.
am.
Leishmaniasis Cutnea
Difusa
an.
Es una forma clnica poco
frecuente.
ao.
Caractersticas clnicas
Ppulas,
las
placas
o
ndulos
eritematosos o de color piel como un
infiltrado.
Localizadas en el tronco, en los brazos y
en las piernas
Ubicadas de forma asimtrica y no
simtrica como se pueden ver en la
enfermedad de Hansen.
ap.
aq.
Diagnstico diferencial
Lepra lepromatosa.
Xantomatosis
Neurofribromatosis
Linfomas cutneos.
ar.
as. Diagnstico
Histopatologa
Epidermis atrfica.
Dermis con infiltrado macrofgico denso o
vacuolado.
Muy pocas clulas plasmticas y linfocitos
a diferencia de la LCL, y numerosos
amastigotes dentro del macrfago.
Frotis de aposicin: altamente positiva.
Test de Montenegro: negativo
Inmunofluorescencia directa: negativa
Inmunidad celular: esta comandada por
Th2 principalmente.
Agente causal: Leishmania mexicana.
at.

au.

Leishmaniasis cutnea
intermedia
av.
Dentro de esta variedad
se
incluyen
dos
grupos:
la
Leishmaniasis cutnea crnica y la
cutneomucosa
aw.
Leishmaniasis cutnea
crnica
ax.
Tiene
las
mismas
caractersticas clnicas la variedad
cutnea localizada, pero como no
responde al tratamiento las lesiones
se mantienen en el tiempo; a veces
por ms de 2 o 3 meses.
ay.
az.
Leishmaniasis mucocutnea
Muy poco frecuente, representa menos
del 5% de las formas clnicas.
Entre un 5-7% de
los pacientes con
Leishmaniasis
Cutnea
Localizada
desarrollan
Leishmaniasis
Cutneo
Mucosa; es decir que en aquellos
pacientes que observemos una afectacin
a nivel de la mucosa, caracterstica de
una Leishmaniasis, es necesario indagar
si alguna vez sufri de Leishmaniasis
cutnea localizada. Muchas veces el
sistema inmunolgico produce limitacin
de estas lesiones en el tiempo, pudiendo
parar o mejorar la enfermedad.
Se puede desarrollar en un 15% antes de
los 2 aos y 90% antes de los 10 aos.
Se
relacionan
con
las
siguientes
caractersticas clnicas de una LCL:
lesiones grandes y mltiples, tratamiento
inadecuado y sexo masculino; estos son
los pacientes que realmente pueden
llegar a presentar una Leishmaniasis
Cutneo Mucosa.
ba. Caractersticas clnicas
Afecta principalmente la parte del septum
nasal y regin orofarngea.
Lesin en septum nasal, con una
infiltracin abundante que muchas veces
puede producir destruccin del cartlago.
Hay Eritema, inflamacin, infiltracin y
perforacin.
En algunos casos, sobre todo cuando se
deja
evolucionar
puede
llegar
a
comprometer el labio superior, paladar,
faringe, laringe, trquea y bronquios.
En
pocas
pasadas cuando
estos
pacientes no reciban tratamiento podan
llegar a la desnutricin, e incluso podan
morir por neumonas (esto no se observa
hoy en da).

bb.
bc. Diagnstico diferencial
Paracoccidiomicosis: afecta sobre todo la
cavidad oral.
Esporotricosis
Histoplasmosis
TBC
Goma Sifiltico
Rinoescleroma (produce infiltracin nasal)
bd.
be. Diagnstico
Epidemiolgico: es muy importante ya
que debemos sospechar de la presencia
de esta enfermedad, sobre todo si nos
encontramos en un rea endmica.
Histopatologa
Proliferacin epitelial con escasos a pocos
parsitos y presencia de macrfagos.
Frotis de aposicin: escasos parsitos
Test de Montenegro: positiva
Inmunofluorescencia Directa: positiva
Inmunidad Celular: mediada por th1/th2
Agente: L. Braziliensis.
bf.
6. DIAGNOSTICO
Epidemiolgico: importante la ubicacin
geogrfica.
Clnica:
principalmente
la
lcera
caracterstica.
Mtodos
diagnsticos:
pueden
ser:
directos e indirectos.
Mtodos directos: son aquellos donde se
visualiza el parasito.
o Frotis por aposicin
o Frotis por escarificado
o Histologa (biopsia)
o Cultivo
o Inoculacin por animales
bg.
bh.
Mtodos indirectos:
o PCR
o Fluorescencia directa
o Inmunoperoxidasa
o Tcnicas inmunodiagnsticas
o Intradermorreaccin
(prueba
de
leishmanina)
bi.
7. TRATAMIENTO
bj. Dependiendo
de
las
manifestaciones clnicas del paciente
se determina que tratamiento utilizar.
Si la lcera esta sobreinfectada se debe
tratar con antibioticoterapia para eliminar
la infeccin.

o
o
o

Antimoniales: es el principal tratamiento,

el ms importante y efectivo.
1) Glucantime: se puede utilizar por
EV o IM (se recomienda la va IM).
Dosis: 30-50mg/kg/peso; en nios se
coloca 20m/kg/peso.
Rgimen: 20 das se descasa 1 semana y
se repite 2 veces ms.
Desventajas:
Es cardiotxico
Provoca alteraciones hematolgicas y
en los electrolitos
bk.
Se deben realizar los exmenes
de laboratorio al paciente antes de
colocar este frmaco y hacer una
vigilancia de los valores. Antes se
hospitalizaba al paciente que se
trataba con este medicamento para
poder tener acceso al laboratorio las
24horas del da.
bl.
2) Anfotericina
B:
se utiliza en
Leishmaniasis que no responde a
Glucantime
Dosis:
0,05mg/Kg/peso
hasta
1mg/kg/peso.

o
o
o
o
o

Rgimen: 3 o 4 veces a la semana hasta

acumular de 1,5 a 2 gr por 1 o 2
semanas.
bm.
3) Miltefosine: la respuesta ha sido
muy pobre.
Dosis: 100-150mg/da.
Rgimen: 3 a 4 semanas.
bn.
4) Otros:
Pentamidinas
Alopuridol
Ketaconazol
bo.
bp.
Hasta
ahora
el
Glucantime es el frmaco de
eleccin. Hoy en da se utiliza otros
medicamentos pero no se encuentran
en Venezuela.
bq.
Hay quienes realizan una
inmunoterapia directamente en la
lesin (en el Departamento de
Biomedicina del Hospital Jos Mara
Vargas). En Anzotegui ya que
el
Centro
de
Epidemiologia
est
comandado
por
la
parte
de
biomedicina tambin se cumple con
esa terapia.