and ac OTT Gynécologie Obstétrique sete) (fo Certara cag Cee CUI) ee erate mics Cree eg gynécologie-obstétrique Ure)Protocoles en Gynécologie Obstétrique Collége national des gynécologues et obstétriciens francais Conférence nationale des PU-PH en gynécologie-obstétrique Avec la collaboration de l’Association des gynécologues obstétriciens en formation Exclusif pour DOC DZ Forum des Exclusivités médicales gratuites www .cdoc-dz.com This One i900 ELSEVIER MASSONDANGER ) Ce loso.apour objet d'alerterle lecteursurla menace que représente pour lavenir de ‘écrit, tout particullérement dans te damaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité m&me pour les auteurs de créer des weuvres nouvelles et r dde les faire éditer correctement est aujourd'hui menace Nous rappelons donc que ia reproduction et ta vente sans autorisation, ainsi que TUELEUVRE ) rece, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent &tre adressées a éditeur ou au Centre francais d'explottation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 014407 47 70. Protocoles en Gynécologie Obstétrique Directrice éditoriale : Mathilde Bestel Editeurs : Florence Goulet, Raphadile Frija Chef de projet : Aude Cauchet Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Maulineaux cedex itp: /ifrance.elsevier.com Véditeur ne pourra étre tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu'aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit de l'utilisation de tous produits, méthodes, instruc- tions ou idées décrits dans ta publication, En raison de I’éyolution rapide de la science médicale, Véditeue recommande qu'une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. En application de la loi du 1" juillet 1992, i est interdit de reproduire, méme partiellement, la présente publication sans Pautorisation de Véditeur ou du Centre francais d’exploitation du droit de copie (20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris), All rights reserved. No part of this publication may be translated, reproduced, stored in a retrieval system ortransmitted in any form or by any other electronic means, mechanical, photocopying, recording or other- wise, without prior permission of the publisher. Photocomposition : SPI Publisher Services, Pondichéry, Inde ISBN : 976-2-294-70263-1 Imprimé en Chine Dépét légal : novembre 2007Table des matiéres Gynécologie Accueil des patientes aux urgences gynécologiques. Douleurs pelviennes aigués Antalgiques. . Infections génitales basses. Infections génitales hautes (salpin: Vomissements gravidiques .......sssscssceeeeeeseeeeeeee Fausses couches et grossesses arrétées — 1" trimestre . Fausses couches spontanées a répétition. Bilan étiologique . Grossesse extra-utérine. ...+.eseseseeeve 10 Maladies trophoblastiques . 11 Interruption volontaire de grossesse ......++eeessrerrererreee 12 Conduite a tenir pour la prise en charge des IVG 12-14 SA. 13 Interruption médicale de grossesse . 14 Contraception d’urgence........ 15. Bilan de pré-fécondation in vitro. 16 Syndrome d’hyperstimulation ovarienne 17 Accueil des femmes victimes de violences sexuelles . 18 Accidents liés a une exposition au sang (AES) VIH 19 Examens préopératoires systématiques ....++..045 20 Préparations préopératoires..... 21 Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique 22 Prévention des thromboses en gynécologic ....2...ssssseeeeeeees 23 Classifications (cancers, mammographie, prolapsus, endométriose, puberté, malformations, hirsutisme) . 24 Cancérologie gynécologique et mammaire ‘Obstétrique 25 Prise en charge d'une menace d'accouchement prématuré (MAP)..... 26 Rupture prématurée des membranes entre 24 et 34 SA. 27 Hyperthermie au cours de la grossesse 28 Infections urinaires .. 29 Colique néphrétique . OYKRHRUN HE . on 15 16 17 20 23 26 28 33 34 37 39 45 46 49 50 51 53 58 67 69 70 71 72 86 101 103 105 107 109 Table des mativves30 Streptocoque B . 31 Infection invasive a streptocoque du groupe A . 32 Retard de croissance intra-utérin 33 Pré-éclampsie. 34 Hématome rétroplacentaire .... BS Mort in Utero. icc ee sence eee cee eseeee see eeneeseneees 36 Cholestase gravidique. . 37 Thrombophilies et grossesse . 38 Maladies thromboemboliques et grassesse . 39 Thrombopénie et grossesse 40 Diabéte. 41 Hydramnios . 42 Toxicomanie . 43 Traumatisme et grossesse. ... 44 Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. 45 Hépatites B et C 46 Herpés génital et grossesse AT HIV - Conduite a tenir al'accouchement ... 48 Rubéole, 49 Syphilis. 0 Coqueluche......s.see 51 Varicelle ..... 52 Toxoplasmose. beeeees 53 Médicaments et grossesse oo... sees scsseceesseceeeeecseeseeen 54 Version par manceuvre externe. . 55 Siége.. 56 Interprétation du rythme cardiaque foetal 57 Utérus cicatriciel .. 58 Procidence du cordon 59 Rupture prématurée de la poche des eaux a terme 60 Maturation ~ Déclenchement . 61 Prise en charge d'un placenta praevia hémorragique 62 Grossesse prolongée. 63 Grossesse et accouchement gémellaire 64 Mort-nés - Formalités . . 65 Fiévre pendant le travail ..... 66 Antibioprophylaxie .. | 67 Indications de prélévements néonataux . | 68 Délivrance dirigée . | 69 Révision utérine. w 10 ‘Table des matiéres 110 441 112 119 121 124 127 128 131 134 136 141 142 144 145 146 148 150 154 156 158 159 161 165 170 171 173 178 180 181 182 185 187 188 190 192 193 194 195 19670 Délivrance artificielle. 71 Hémorragie de la délivrance . 72. Examens systématiques en maternité 73 Complications de I'allaitement 74 Traitement de l'anémie du post-partum . 75 Prévention de ('allo-immunisation . .. 76 Inhibition de la lactation .. . . 77 Contraception du post-partum . 78 Examens systématiques a la sortie de la maternité..... 0.0.60... 005 Table des matigres 197 198 199 200 202 203 204 206 208 a1[ Gynécologie Exclusif pour DOC DZ Forum des Exclusivitées Meédicales gratuites www.doc-dz.coW ACCUEIL DES PATIENTES AUX URGENCES GYNECOLOGIQUES A chaque fois que l’équipe de gynécologie ne peut se rendre immédiatement dis- ponible, les infirmiéres pourront réaliser les gestes suivants = = Prise des constantes : pouls, TA, T®, FR = Prélever le bilan ; ~ NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogéne — Groupe rhésus, phénotype, RAI = B-hCG, CRP — + Un tube vert «en réserve» pour un éventuel complément de bilan (BH, ionogramme, urée, créatininémie) = Et, en cas d’hémorragie, voire de signes de choc : — Mise en place d'une voie veineuse de bon calibre (18 G) - Perfuser par: » Ringer-lactate : 500 cc * £PG5 (Plasmalyte 500 cc) — Appel «urgent» de l'Equipe de garde, anesthésiste compris ‘Accueil des patientes aux urgences gynécologiques 15PETTITT a) Interrogatoire, examen clinique, pouls, TA, T°, BU = Complétés systématiquement par échographie pelvienne (voie abdominale et endavaginale) ™ Pouls, TA: SiTA ‘9/4 > voie veineuse Ringer 500 mL + bilan préapératoire Evaluation de la douleur = Par échelle visuelle analogique : — O 38,5 °C : hémoculture + bilan préopératoire + voie veineuse Ringer 500 mL + paracétamol (Perfalgan®) 1 gIVL Examens complémentaires éventuels = Bilan préopératoire (TP, TCA, NF, plaquettes, fibrinogéne, RAI et double détermination groupe sanguin RH phénotypé) Avis spécialisés Scanner/IRM "= Ceelioscopie diagnostique Traitement Traitement selon orientation étiologique et traitement antalgique. = ASP = Echographie abdominale/rénale . 16 Douleurs pelviennes aigués.(>. Quelques rgles d'or = oe ewieitt d'une douleur est variable, différent et propre @ chaque = Vabioci vistas d'otteindre 0/10 4 l'échelle visuelle analogique (EVA) mais un score acceptable par te | Principes thérapeutiques = Evaluer la douleur en s’aidant des échelles globales (EVA) Traiter selon |’évaluation, le type de douleur et la demande du patient = Atitre indicatif : - cotation ¢5 © palier 1 ou 2 - cotation 2 5 > paracétamal + morphine = €valuer rapidement les effets du traitement avec la méme échelle @’évaluation ™ Prévenir et traiter les effets secondaires ™ Réévaluer au quotidien les besoins du patient : Surveillance de ta douleur Moyens ™ EVA cotée deo. 10 * Ou échelle numérique cotée de 0a 10 Quand? " Alartivée du patient pour tout patient © Et, chez le patient douloureux, tous les jours au repos et a la mobilisation, avant et aprés administration d'antalgique, avec la méme échelle Principaux antalgiques ~ Patiers OMS Usage 2a6¢ 100 8 300mg Dedroompaiyohdnes (Di-Antalvic®) 180 325mg. ‘Morphine IV bolus ou PCA Actishénan®/Sevredol® ‘Nubain® 20 mg IV - GyNécotocieGynéco.ocie 100.8 300 mg Acupan® 20 mg IV 80.8 120mg 4a6h Doses de morphine = Parvoie IV en bolus : = Commencer par 0,05 4 0,07 mg/kg, toutes les 4h = A adapter en fonction de ta surveillance de "intensité douloureuse (EVA...) — Diminuer les doses chez les sujets agés © Parvoie orale: = Actiskénan®/Sevredol® 5 10 mg/24h - Equivalence ; 1/2 par voie SC, 1/3 par voie IV Exemples de tableaux cliniques = Colique néphrétique : paracétamol, AINS ou Nubain® si grossesse ® GEU avec indication chirurgical aracétamol IV ou, si inefficace, Nubain® © GEU sans indication chirurgicale : paracétamol per os ou, si inefficace, dex-- tropropoxyphéne (Di-Antatvic*) Effets indésirables 1. Morphine ® Constipation (95 %) @ Prévention et traitement (laxatifs osmotiques et/our stimulants) ®= Nausées, vomissement : Primpéran®, Motilium®, Droleptan® (0,5 mg !V lente) ( ® Hallucinations, confusion : Haldol® ; si inefficace ; arrét de |a morphine Signes de surdosage "= Somnolence avec chute de langue en arriére = Dépression respiratoire (FR <8) © Arrét du traitement et réévaluation avec reprise de la morphine a des dosesé plus faibles > En urgence, en cas de dépression respiratoire sévére ; Narcan® 1/2 41 amp.. en iVlente 2. Paracétamol Allergie Hépatopathie Alcoolisme Dénutrition Insuffisance rénale En cas de surdosage © antidote Fluimicil (Mucomyst®) 18 Antalgiques ony rial3. AINS Contre-indications Effets secondaires Ulcére gastroduodénal Nausées Déshydratation Douleurs abdominales Traitement par AVK Diarrhée Allergie Uleération gastrique Grossesse Hémorragie digestive Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance rénale Association avec IEC Syndrome néphrotique Bronchospasme Anémie, agranulocytose Hépatite Exemples Analgésiques par voie parentérale en postopératoire immédiat ou en phase aigué, Analgésiques non morphiniques Recommandés en cas de chirurgie de surface peu douloureuse ou en cas de contre-indication a d'autres analgésiques : = Paracétamol (Perfalgan®) : - 1g% 384 par 24h (saufinsuffisance hépatocellulaire) ~— Relais par voie orale dés que possible (efficacité identique) Anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) : cf. plus haut Néfopam (Acupan®) ; IV ala seringue électrique 4 amp. de 20 mg dans. 48 cc de sérum physiologique, administré a la dose de 2 mL/h Antalgiques morphiniques = Voie SC: = Le pic d'action survient environ 1h aprés Vinjection, qui doit étre pro- grammée toutes les 4 26h ~ Chez les patients gés, les posologies seront réduites de 50 % et devront @tre prudentes chez 'insuffisant rénal grave = Voie IV; = Posologie et mode d’administration selon prescription du médecin anes- thésiste (ou du chirurgien) — Titration morphinique par doses fractionnées de 2 mg IVD, en tenant compte de l’EVA, et sous surveillance de la conscience, de la coloration et dela FR Antalgiques 19ae EIT Mycose vulvo-vaginale aigué Clinique = Prurit vulvo-vaginal = Erythéme vulvaire = Leucorrhées caillebottées Examens complémentaires = Non systématiques si clinique évocatrice et 1° épisode = Examen direct (microscope) : filaments mycéliens = PV avec demande de bactériologie standard Traitement © Toilette au savon alealin: Gyn-Hydralin® 1 /jour = Traitement local : — par nitro-5-imidazolé : éconazole 150 mg (Gynopévaryl® LP150) ou fent conazole (Lomexin®) ou sertaconazole (Monazol®) : 1 ovule vaginal le soir au coucher = + éconazole émulsion (Pévaryl® lait) ou Lomexin® créme ou Monazol® créme : 2 applications/jour, 10 jours = Traitement du partenaire uniquement si symptomatique Mycose récidivante ou cataméniale Clinique * Plus de six épisodes paran, avant/aprés les régles = Eliminer une autre pathologie vulvo-vaginale (+++) Examens complémentaires ™ PV avec demande parasitologique (&couvillon spécifique) avec antifongi- gramme (intérét ++, surtout si de nombreux traitements ont déja été tentés) Traitement = Peros: — Fluconazole 150 mg (Béagyne®) : 1 cp./mois + idem partenaire pendant 3 mois (NR) — Ou: amphotéricine B (Fungizone®) : 6 gél./jour pendant 15 jours = Local : nitro-5-imidazolé (Gynopévaryl® LP 150) : 1 ovule vaginal/mois le ‘soir au coucher pendant 6 mois Infection a Trichomonas Clinique = Pertes vaginales verdatres, nauséabondes, col framboisé * Examens complémentaires ; PV Traitement = Secnidazole (Secnol®) : 1 sachet de 2 gen une prise peros 20 Infections génitales basses= Ou métronidazole (Flagyl® 500 mg) : 4 cp. en une prise peros = Traitement du partenaire systématique, identique Infection 4 Gardnerella vaginalis Clinique ™ Pertes grisatres avec odeur de poisson pourri Examens complémentaires = PV ‘Traitement = Secnidazole (Secnol*) : 1 sachet de 2g en une prise per os = Qu métronidazole (Flagyl® 500 mg) : 4 cp. en une prise per os. = Traitement du partenaire non systématique Portage de Chlamydia trachomatis Clinique = Leucorrhées banales parfois jaundtres + endocervicite Examens. complémentaires = Prélévement de l"endocol avec kit spécial conservé au réfrigérateur ‘Traitement = Azithromycine (Zithromax") 250 mg : 4 cp. (1g) en une prise per os = Traitement du partenaire systématique, identique = Dans un contexte de douleurs pelviennes et possible infection génitale haute : ne pas donner de traitement minute mais doxycycline 15 jours Infection 4 gonocoque ‘Clinique = Leucorrhées jaunes, verdatres, purulentes * associées 4 une uréthrite ou une skénite, endocervicite purulente Examens complémentaires = Prélévement d’endocol © Sur le bon bactériologie : Cocher «Endocal » hors grassesse © Sien cours de grossesse, préciser « Demande gono» dans «Recherche spécifique» Traitement = 3G, traitement minute : ceftriaxone (Rocéphine®) 500 mg IM, ou cefixime (Oroken®) 400 mg per os Infection a herpes simplex virus (HSV) ‘Clinique = Vésicules sur fond érythémateux puis ulcérations douloureuses = fiévre, adénopathies bilatérales sensibles GYNEcoL Infections génitales:basses 21Examens complémentaires = Prélévement vésiculaire avec milieu spécifique (intérét d'un diagnostic bio- logique de certitude hors récurrence) ‘Traitement = En cas de primo-infection : = Aciclovir (Zovirax®) 200 mg * 5/jour per os pendant 10 jours ~ Valaciclovir (Zelitrex®} 500 mg « 2/jour pendant 10 jours — Forme sévére : 5 mg/kg/8 h, IV pendant 8-10 jours = En cas.de récurrence : = Aciclovir (Zovirax*) 200 mg x 5/jour per os pendant 5 jours = Valaciclovir (Zelitrex®) 500 mg x 2/jour per os pendant 5 jours * En cas de forme sévére > hospitaliser 22 infections génitaies bassesINFECTIONS GENITALES HAUTES (SALPINGITES, Germes en cause = Chlamydia trachomatis : 40.4 60% = Entérobactéries, E. coli: 20 430% — Streptocoque : 10 4 30% = Anaérobies — Mycoplasme - Staphylocoques Infections généralement plurimicrobiennes. Explorations Prélévements bactériologiques = Prélévement vaginal = Prélévement endocol standard (sur un endocol hors grossesse, la recherche de gonocoque est incluse) = recherche de Chlamydia par PCR endocol ou urines (milieu de conservation au congélateur) Autres prélévements. = NF + plaquettes (2 TP, TCA, fibrinogéne, groupe RAI pour bilan préopératoire) = CRP = B-hCG = Sérologies VIH, hépatites B et C, THA-VDRL = Hémocultures = BUsECBU FCV = Si supérieur a2 ans ou ineonnu Echographie pelvienne a la recherche de complications = Pyosalpinx = Abcés de l’ovaire ou du Douglas Infections génitales hautes (salpingites) 23Modalités du traitement antibiotique En premiére intention ; biantibiothérapie parentérale probabiliste = Maintenue 48 h ou 24 h aprés obtention de l'apyrexie ® Augmentin® 1 g = 3/jour IV + Oflocet® 200 mg « 2/jour lV = Siallergie a la pénicilline : Dalacine® 600 mg x 3/jour IV + Oflocet® 200 mg x 2/jourlV 24 Infections génitales hautes (salpingites) Copyrighted materialPuis adapté au germe et a l'antibiogramme, per os Chlamydia, ou pas de germe : Augmentin® 1 g x 3/jour, pour compléter 15 jours + Oflocet® 200 mg = 2/jour, pour compléter 3 semaines de traitement Entérobactérie : Augmentin® 1 g x 3/jour, pour compléter 15 jours Gonocoque : - Oroken® 200 mg x 2/jour, pour compléter 15 jours - Ou: Rocéphine® 500 mg IM (traitement monoprise) Ana€robie ; Flagyl” 500 mg = 3/jour pendant 15 jours ‘Surveillance = Examen clinique : douleurs et fievre = Biologie : NF + plaquettes et CRP &j3 = Consultation 3 semaines aprés le début du traitement (t contréle bactériolo- gique, FCV et sérologies si non fait) Prise en charge du (des) partenaire(s) = ECBU avec recherche de Chlamydia par PCR sur urines = Traitement antibiotique : Zithromax monodose® 1 g en 1 seule prise Infections génitales hautes (salpingitesh cc 25Grnéco.ocie VOMISSEMENTS GRAVI Recherche d'une étiologie = Grossesse gémellaire ou grossesse molaire, hyperthyroidie, pathologie digestive et urinaire, hypertension intracranienne, hépatopathie, toxémie © Echographie, TSH, ionogramme, BH, BU © Vérifier sérologies de la grossesse Recherche de signes de gravité = Vomissements incoercibles, toute la journée, au-dela de 3 mois Ou complications : = Déshydratation (cétonurie, hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie) — Amaigrissement> 5% = Insuffisance rénale, hypercalcémie — Cytolyse, hyperbilirubinémie - Encéphalopathie de Gayet Wernicke En U'absence de signes de gravité Traitement Repos (arrét de travail) Rassurer Repas fractionnés et en petite quantité Favoriser les graisses et le sel Arréter tabac, fer, exclure les odeurs fortes Antiémétiques a proposer : = Métoclopramide (Primpéran®) 1 cp. avant les repas ou en suppositoire — Qu: métopimazine (Vogaléne®) 1-2 cp. ou en suppositoire ~ Ou: dompéridone (Motilium®, Peridys®) 3-6 cp. /jour Associer facilement un antiacide : Gelox®, Maalox® ou Gaviscon® + Azantac®™ En cas de signes de gravité Vomissements incoercibles, compliqués, toute la journée, ou au-dela de 3 mois. 1.Bilan ® Clinique : fréquence, retentissement, HU (méle?), TR (appendicite), orifices hemiaires (occlusion)... = NFS, CRP, ionogramme, uricémie, créatininémie, bilan hépatique, Ag HBS, TSH, T3, Ta Echographie obstétricale : vitalité, liquide amniotique, placentation Poids, diurése Echographie hépatovésiculaire Sipersistance ou soupcon de pathologie organique : consultation gastroen- térologique (fibroscopie) 26 Vomissements gravidiquesN « Traitement = Limiter les visites Arrét de I’alimentation Entretien avec le ou la psychologue Perfusion = ~ G5 2L/jour + NaCl 4 g/L, KCl 2 g/jour (ou PGS % 2 L/jour) et polyvitami- nes: 2 amp./jour — Métoclopramide (Primpéran®) 30-40 mg/jour (3-4 amp./jour) = Qu : métopimazine (Vogaléne®) 10-20 mg/jour (1-2 amp./jour) — + Chlorpromazine (Largactil®) 15 gouttes, « 3/jour Associer facilement antiacide : Gelox®, Maalox® ou Gaviscon® + Azantac® 3. Evolution Surveillance : poids, hydratation, diurése/24 h, ionogramme en fonction des troubles Réalimentation progressive aprés 48 h sans vomissements, d'abord légére, solide, puis normale 24 h aprés si RAS Arrét de perfusion si pas de vomissements et bonne alimentation Relais par : = Métoclopramide (Primpéran®) 1 cp. avant les repas ou en suppositoire = Ou: métopimazine (Vogaléne®) 1-2 cp. ou en suppositoire - Ou: dompéridone (Motilium®, Peridys®) 3-6 cp. /jour — Associer facilement antiacide : Gelox®, Maalox® ou Gaviscon® + Azantac® Entretien avec la famille Sortie a la demande Echographie ¢ perception de la grossesse Vomissements gravidiques 27GynicoLocie FAUSSES COUCHES ET GROSSESSES ARRETEES — 1° TRIMESTRE Classification = Grossesse arrétée : embryon d’au moins 5 mm sans activité cardiaque ou sac ovulaire d’au moins 20 mm sans image embryonnaire. — Fousse couche menagante : métrorragies sur col fermé avec ou sans décollement ovulaire. = Fausse couche en cours : métrorragies et douleurs, col ouvert et expulsion de produit de conception. — Fausse couche compléte : diminution des douleurs et des saignements et vacuité utérine a échographie. — Fausse couche incomplete : persistance de douleurs et de saignements et images intracavitaires hétérogénes & ’échographie. Bilan biologique = Groupe sanguin, rhésus : a vérifier ou a prélever = RAI pour les patientes rhésus négatif et/ou aspiration envisagée = TP, TCA, fibrinogéne si aspiration envisagée Traitement antalgique systématique = Ibuproféne : — 400 mg x 3/jour = Contre-indications : ulcére gastroduodénal, insuffisance hépatique ou rénale sévére, allergie a 'ibuproféne = Ou: dextropropoxyphéne/paracétamol (Di-Antalvic®...) 4 gél. /jour (max. 6/jour) Indications de la prévention de l’allo-immunisation anti-D Pour toute patiente rhésus D négatif : = Aprés prélévement préalable pour RAI = 1 injection IV directe ou IM de Rophylac® 200 pg = Pas de contréle de RAI aprés l"injection Envoi du produit d’aspiration en anatomopathologie Ur riales) ou reprise post-aspiration. juement si suspicion de méle ou doute sur GEU (recherche de villosités cho- 28 Fausses couches et grossesses arrétées - 1" trimestre‘Conduites a ter Cas particulier: rétention trophoblastique avec syndrome infectieux ‘sans signe de gravité * Antibiothérapie : Augmentin® 1 g x 3/jour pendant 48 h avant aspiration 1, Fausse couche hémorragique ‘Saignement actif abondant Hémodynamique instable Déglobulisation ASPIRATION en urgence (AG ou AL) Fausses couches et grossesses arrétées ~ 1” trimestre 29GynécoLoGie 2, Grossesse arrétée ‘Sac ovulaire > 20 mm avec embryon > 5 mm sans activité cardiaque Qu Sac ovulaire > 20 mm sans acho embryannaire Ou Sac ovulaire non évolutif sur une semaine NB : * En cas de vomissements et/ou mauvaise compliance préférer monodose, voie vaginale. 30 Fausses couches et grossesses arétées ~ 1” trimestre righted material3. Fausse couche en cours ou incomplete NB: * En cas de nausées vomissements et/ou mauvaise compliance prétérer monodose, voie vaginale. GynECOLoGiE Fausses couches et grossesses arrétées ~ 1“trimestre lod rialRecommandations et informations aux patientes Repos (si besoin ; arrét de travail) Informations sur les risques de l'expulsion spontanée (saignements, dou- leurs expulsives, prescription d'antalgiques) Eventuels effets secondaires digestifs (nausées/diarrhée) du traitement Risques d'aspiration chirurgicale complémentaire (absence d’expulsion complete, fausse couche hémorragique) Nécessité d'une surveillance ambulatoire clinique et échographique Fausses couches et grossesses arrétées ~ 1™ trimestre= HSG + hystéroscopie Echographie avec Doppler utérin en seconde partie du cycle Caryotype des canjoints NFS, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, glycémie a jeun Prélévement d’endocol ; recherche de Chlamydiae et mycoplasme Dosages hormonaux réalisés a J3: = FSH, LH, cestradiol — Prolactine - Testostérone, A4 androsténedione, 17 OH-progestérone, sulfate DHA ~ TSH, 13, TH Anticorps antinucléaires: Bilan de thrombophilie (Conférence de consensus ANAES, 2003) : - Si plus de 3 FCS< 10 SA, en premiére intention : * Anti-cardiolipide ACL © NFS, TCA * Anticoagulant circulant ACC * Homocystéinémie — En seconde intention* : * SiACLet ACC négatifs : anti-B2GP1 * Si hyperhomocystéinémie ; recherche mutation MTHFR 677T + Spermogramme Vv Se ae ea BILAN ETIOLOGIQUE Si plus de trois FCS successives : G 1 Les dosages de protéine C, S, AT Ill, RPCA ou facteur V Leiden, Fil 20210A ne sont pas | recommandés dans cette seule indication. Fausses couches spontanées & répétition 33 GYNECOLOGIEGROSSESSE EXTRA-UTERINE Stratégie diagnostique Facteurs de risque ( ATCD de salpingit, de chir, tubaire, tabac, Examen elinique Age, DIU, intertilité antérieure, FIV) SF : Métrorragies, douleurs, pce aménorthée a BHCG 48 heures: > 1500 mul ‘Stable ou Ascension faible > 1500mUl Signes écho. de GEU -[+ ¥ Uterus vide v a Pipelle de Cormier* y+ - ¥ Visifier déoroissance ase BHCG — FCS t ¥ ‘Symptémes ‘Survelance jusqu'a négativation * La mise en évidence de vilosités choriales intra-utérines présente une sensibilté moyenne de 70 %. donc 'absence de tissu chorialintra-utérin ne permet pas le diagnostic formel de GEU mais la présence permet de I'éliminer. 34 Grossesse extra-utérineTraitement 1. Traitement chirurgical : radical ou conservateur Voie d’abord * Coeliochirurgicale = Laparotamie si contre-indication a la coelioscopie (état de choc hémodyna- mique ou contre-indication anesthésique) Surveillance aprés traitement conservateur = Dosage B-hCG 48 h aprés l’intervention (par rapport au taux initial) : = sitaux¢ 15 %, succes > pas de controle des B-hCG — sitaux 15-35 % © controle hebdomadaire des B-hCG jusqu’a négativation = sitaux> 35 %, échec probable © traitement par méthotrexate 1 mg/kg en tion IM puis contréle hebdomadaire des B-hCG jusqu’a négati = Si mauvaise évolution des B-hCG : ef. surveillance des $-hCG aprés traite- ment médical 2. Traitement médical. Vindication est posée par un médecin senior. ‘Contre-indications du traitement médical par méthotrexate = Refus de la patiente gnement séosraphique, solitude) Difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante, éloi- = Etat hémodynamique instable = Epanchement intra-abdominal de grande abondance ® Douleurs abdominales importantes = GEU24cm ™ Activité cardiaque visible ™ B-hCG > 5000 (discutable +4 entre 5 000 et 10000) = Thrombapénie < 100000/mm? ™ Leucopénie « 2000/mm? ® £lévation de la créatinine » 130 pmol/L = Elévation des enzymes hépatiques (ALAT ou ASAT > 2 x normale) ® Score de Fernandez > 13 Score de Fernandez Age gestationnel 49 242449 «42 Tauxd'HCG (mul/mt) «1000 1500-5000 »5000 Taux de proges- Ss $410 >»10 térone (ng/mL) ou non connu Douleurs abdomi- Absentes Provoquées Spontanées nales Hématosalpinx (em) <1 1-3 3 Hémopéritoine 0 1-100 »100 Grossesse extrautérine 35. GYNEcoLoGitBilan préthérapeutique = B-hCG = NF + plaquettes, TP, TCA, fibrinogéne = Créatinine, bilan hépatique (ASAT et ALAT) Modalités du traitement médical par méthotrexate = 1mg/kg IM = Traitement ambulatoire = Prescription systématique d’un traitement antalgique ; = Di-Antalvic® : 2 gél. « 3/jour — Prévenir ta patiente de l'exacerbation des douleurs pelviennes pouvant @tre notée dans les 24 h post-injection et pouvant persister jusqu’au 4*jour = Proposer un arrét de travail si travail non sédentaire (pour les huit premiers jours) ‘Surveillance aprés traitement médical = Dosage des B-hCG 4 J7 puis 1 fois par semaine jusqu’a négativation (en moyenne 30 jours) = En cas de mauvaise décroissance des B-hCG : si B-hCG a J7 > 85 % B-hCG ayi = 2* injection IM de méthotrexate a la méme dose > Poursuite de la surveillance des B-hCG 1 fois par semaine = En cas d'algies intenses, rupture tubaire avec hémopéritoine, ou échec aprés deux injections de méthotrexate & Ceelioscopie «de rattrapage » = Hystérosalpingographie : 3 mois apras la fin du traitement médical (c’est- a-dire 3 mois aprés négativation des B-hCG) si désir de grossesse 3. Abstention thérapeutique Indications ® Patiente asymptomatique ET évolution décroissante des B-hCG Contre-indications ® Difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante, éloi- gnement géographique, solitude) = BCG» 1500 = Hémopéritoine » 2 cm Surveillance ® B-hCG 4 fois par semaine jusqu’a négativation Pour toute patiente Groupe sanguin, rhésus = Recherche de Chlamydia par PCR dans les urines (ou endacol) = Pour toute patiente rhésus négatif, prévention de l'allo-immunisation rhésus ; — Rophylac® 200 ug: 1 injection IV directe aprés contrdle des RAI — Pas de contréle aprés injection ? Grossesse extra-utérineMALADIES TROPHOBLASTIQUES En cas de suspicion de maladie trophoblastique B-hCG quantitatifs Echographie pelvienne Bilan préopératoire Aspiration avec : = contréle échographique de la vacuité = Syntocinon® IV en fin d’intervention * Anatomopathologie (« Demande urgente » a préciser) Anatomopathologie 1 2 3 + Triploidie<12SA —Triploidies12SA — Choriocarcinome Carcinome Sans hyperplasie ou trophoblastique trophoblastique _—_—‘Triploidie avec du site placentaire hyperplasie trophoblastique (méle partielle) ou Male hydatiforme compléte Risque de mole invasive: 3 % pour mole partielle, 10 20 % pour mole complete Conduite a tenir ® Situation 1 > pas de surveillance = Situation 2 = Contraception efficace (OP) = Radiographie pulmonaire a J2 = Suivi B-hCG au CHU, dans le méme labo (++4) : * AJ8, B-hCG + examen clinique (diminution des métrorragies, involu- tion utérine) + contréle échographique » Puis B-hCG 1 fois par semaine jusqu’a rémission complete - Rémission complete = trois dosages hebdomadaires successifs négatifs puis B-hCG 1 fois par mois pendant 6 mois en cas de méle partielle, pen- dant 1 an encas de méle compléte = Situation n° 2 avec diminution des B-hCG mais sans normalisation a 8 semaines Situation n° 2 avec augmentation des B-hCG Situation n° 3 GYNECOLOGIE Maladies trophoblastiques 3738 Situation n° 4 = Examen clinique (avec recherche de métastases vaginales) - Echographie avec Doppler (pour recherche de méta myométriale) ~ Scanner thorax-abdomen et IRM cerveau + pelvis ~ Bilan biologique : NFS-plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, bitan hépatique A toute patiente (hors situation n° 1) : propaser de transmettre son dossier au Centre de référence des maladies trophoblastiques de Lyon — Contacterle Centre de référence des maladies trophoblastiques (Pr Raudrant et Golfier) : HOtel-Dieu de Lyon, 61 quai jules Gourmont, 69288 Lyon, cedex 02 Attachée scientifique : Touraia HAIRI, toura-hajri@chu-lyon.fr, 04.72.41.32.41 Secrétariat : 04.72.41.32.52/51 ~ Le centre de référence envoie deux documents (documents adaptés sui- vant les cas a la situation n° 2, 3 ou 4) : Feuille d’accord a signer par la patiente Feuille de renseignement a renvoyer par le médecin = La patiente recevra ensuite un document d'information sur le type de maladie trophoblastique dont elle est porteuse ~ Le centre récupére directement les résultats de f-hCG au niveau du labo- ratoire et renvoie des documents de suivi au médecin référent Maladies trophoblastiquesTCR a ae erst Consultation initiale, réalisable par tout médecin ™ Stassurer de la grossesse (examen clinique, + HCG, + dépistage IST, en par- ticulier PCR Chlamydia et frottis si » 2 ans) Etre sGir du terme de la grossesse et de sa position intra-utérine par échographie Informer la patiente (avantages et aides sociales, complications et contraception) Remettre : = Les coordonnées d'une assistante sociale ou conseillére conjugate (entre- tien gratuit dans les CPEF) = Un dossier guide Ddass — Un certificat de demande d'lVG — explication des différentes techniques d'IVG (annexe !) ~ Les adresses ou peut étre pratiquée I"IVG — Une information sur la contraception past-IVG Deuxiéme consultation - Réalisation 1, Quelle que soit la méthode Confirmation de la demande de la femme (signée) Remise de documents d’explication et de conduite a tenir selon la méthode choisie La contraception cestroprogestative peut étre débutée le jour méme de l’IVG ou le lendemain. La pose d’un dispositif intra-utérin est possible en fin d’as- piration. La pose d'un dispositif sous-cutané (Implanon®) peut se faire le jour méme de l'IVG La prévention de Uallo-immunisation rhésus doit étre systématique chez toutes les patientes rhésus négatif, dans les 72 h qui suivent 'lVG (une injection intraveineuse stricte d’une dose standard de 100 ug d’immuno- globulines anti-D) Une fiche d'information sur les suites normales de 'IVG sera remise a la pas jente ainsi qu'un numéro de téléphone a appeler en cas d'urgence. UHGpital : sssessse Rendez-vous post-IVG : contréle 21 jours plus tard de l'absence de compli- cation (infection et/ou rétention) (et de grossesse évolutive) par 'examen clinique et 'échographie. Il faut également insister sur le probléme de la contraception et s'assurer de sa bonne utilisation La déclaration obligatoire de 'IVG 4 la Drass se fait a l'aide d'un bulletin Statistique anonyme, signé par le médecin quia réalisé I'IVG, y compris pour motif médical (Cerfa n° 12312*02) 2, Méthode médicamenteuse, si aménorrhée <7 S = J7 — Prise de la mifépristone (Mifégyne®) 200 mg per os. L'intéressée doit avoir signé un formulaire de consentement qui atteste qu’elle a été totale- ment informée de la méthode et de ses risques. Dans le cas oii la femme "0 LOGIE Interruption volontaire de grossesse 39» prend le misoprostol a domicile, elle regoit une injection de gammaglobull- nes anti-D si elle est Rhésus négatif. = J9 ~ Prise de 400 microgrammes de misoprostol sublingual (Cytotec® ou Gymiso®) précédée 1 h avant par 400 mg d’ibuproféne soit 4 l’hépital soit a domicile si les conditions de compréhension, sanitaires et d’accompagne- ment sont réunies, L’hémorragie, témoin de l’effet du traitement médical, survient dans les 3.44 h suivant la prise du misoprostol, mais elle n'est nullement une preuve d’expulsion plate. Sil administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur, la patiente peut rester sous surveillance médicale sans qu'elle soit forcément alitée, ni per- fusée. On surveille les saignements. Un traitement antalgique est administré si besoin. La patiente recoit une injection de gammaglobulines anti-D si elle est rhésus négatif. Au bout de 3 h, elle peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez- vous pour la consultation de contréle. Uefficacité de la méthode médicamenteuse peut étre améliorée sans augmenter les effets secondaires et avec la méme acceptabilité si une deuxiéme dose de misoprostol (400 42g) est administrée aux patientes qui n’ont pas expulsé dans les 3 h aprés la premiére prise. Le taux de succés passe alors 4 98,5 %, au lieu de 95 % avec une seule dose de 400 1g de misoprostol. La prise de misoprostol peut se faire 4 domicile, si la patiente le désire, aprés avoir pris un certain nombre de précautions (annexe 1). Dans ce cas, le jour de Vadministration de la mifépristone, les comprimés de misoprostol sont confiés & la patiente pour qu'elle les prenne a domicile 36 a 48 h plus tard, par voie orale. Un document sur la conduite a tenir avec le numéro des urgences gynécologi- ques lui est remis (annexe II), ainsi qu’une lettre a remettre a un médecin en cas de probléme intercurrent. = J21 - Une consultation de contréle doit avoir lieu impérativement dans un délai de 14 8 21 jours aprés la prise de mifépristone. Un dosage préalable des (B-hCG permet de juger de leur décroissance. Un examen clinique, et éventuellement échographique, vérifie que l’expulsion est complete. |. Méthode par aspiration Ajeun ou non, en fonction du mode d’anesthésie. Prévention des complications infectieuses En absence de facteur de risque, ily a un bénéfice immédiat a faire de l'antibio- prophylaxie : 200 mg de doxycycline per os 1h avant l'aspiration ; on peut aussi utiliser Uazithromycine a la dose d’1 g (Zithromax monodose®) en prise unique (mais beaucoup plus onéreux). Prise en charge de la douleur Elle est systématiquement réalisée par la prise de 400 mg d’ibuproféne 1 42h avant l'intervention ou la prise du misoprostol (ce médicament pouvant provo- quer des contractions utérines douloureuses). Les facteurs de risque de survenue d'une douleur intense lors d’une IVG sont connus : le jeune age, la peur de l’acte, un utérus rétro-versé, les antécédents de dysménorrhée, les grossesses les plus précaces et les plus avancées, Uhy- poplasie cervicale, les antécédents de conisation. L'indication d'une anesthésie générale ou locale doit tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente. Interruption volontaire de grossesseDilatation = Prescription de prémédication pour dilater le col : ~ Mifépristone : 200 mg per os 36 4.48 h avant l'intervention = Misoprostol : 400 mg sublingual 1 42h avant l'aspiration = moins de 7 SA: misoprostol = entre 7 et 9 SA : soit misoprostol, soit mifépristone - de 9412 SA: mifépristone - de 12414 SA: association des deux a 36-48 h d'intervalle Dilatation mécanique : elle est réalisée avec des bougies d’Hegar métalli- ques ou avec des dilatateurs progressifs (de 54 8mm etde8 412mm); une dilatation égale ou inférieure a l'aménorrhée est recommandée Anesthésie = Anesthésie locale : elle consiste a faire un bloc paracervical a la lidocaine (ylocaine®) a raison de 3 mg/kg de poids répartis par moitié dans les deux culs-de-sac vaginaux a 3/4 h et 4 8/9 h par une injection réalisée au mayen d'une aiguille spéciale 4 mandrin et a boule. Il est nécessaire d’attendre 5 min pour que le bloc anesthésique soit efficace. Anesthésie générale : = Bilan préanesthésique : groupe rhésus phénotypé, TP, TCA, NF-plaquettes — Consultation préanesthésique systématique - Mise en place d'une voie d’abord veineuse avec prélévement de RAI - Photocopie de la partie médicale du dossier : 4 remettre a la patiente pour la consultation d'anesthésie et qui sera intégrée au dossier hospitalisation Aspiration Elle est réalisée avec des canules d’aspiration de deux types : les canules de Karman (souples et bifenétrées latéralement) dont les diamétres vont de 4a 8 mm, et les canules rigides légérement coudées appelées «vacurettes» de Berkeley de diamétre de 6 4 12 mm. Méme si les diagnostics de grossesse extra-utérine et grossesse molaire doivent étre évoqués dés la consultation initiale, en cas de doute un examen anatomo- pathologique du produit d’aspiration peut étre demandé. Un contréle échographique doit étre également disponible et souhaitable en fin aspiration pour vérifier la vacuité utérine, ™ Si 12.414 SA: aspiration programmée 2 43 haprés le Cytotec® sous contréle échographique = Si douleurs : ~ Anticiper aspiration dés que possible — Appeler le médecin du centre concemé = Apras aspiration : - Circuit habituel — salle de réveil— HD) — Sortie 6 h aprés la fin de l'anesthésie, signée par l'intervenant ou Uin- terne et 'anesthésiste = Dans tous les cas : compte rendu opératoire sur la partie médicale du dossier Ne pas oublier la contraception : les explications peuvent étre données par une conseillére conjugale. Interruption volontaire de grossesse 41Grnéco Annexe Explication des méthodes Information destinée aux patientes sur les différentes méthodes d'interruption volontaire de grossesse Lisez attentivement cette notice. La conseillére conjugale et familiale, le méde- cin ou le personnel infirmier sont la pour vous expliquer les points qui ne vous paraissent pas clairs. Le Centre d’orthogénie accueille toute femme souhaitant interrompre une gros- sesse non désirée, dans le strict respect de sa décision et de la législation en vigueur. La patiente est recue pour la constitution de son dossier administratif par un(e) conseiller(e) conjugal(e) et familial(e) qui lui propose un espace de parole pour exprimer, si elle le souhaite, une hésitation, une difficulté, une inquiétude, des questions. La loi frangaise autorise l"IVG jusqu’a 14 semaines d'aménorrhée (SA = absence de régles). L'IVG peut étre pratiquée soit par méthode médicamenteuse, avant 7 SA, soit par aspiration sous anesthésie locale ou générale. Ces différentes méthades sont choisies en concertation avec le médecin. La loi prévoit un délai de 7 jours entre la demande d'une IVG par une femme et Sa réalisation. Pour les mineures, I"entretien préalable a I'IVG reste une obligation. En cas pour la mineure d’obtenir l'autorisation parentale, il lui sera laissé la de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. La méthode médicamenteuse Elle consiste & provoquer une « fausse couche» parla prise de deux médicaments 4.48 h d’intervalle : le premier, la mifépristone (Mifégyne®), est délivrée obliga- toirement dans le centre d’orthogénie. A lui tout seul il est souvent insuffisant, c'est pourquoi un deuxigme médicament, le Cytotec®, est nécessaire. Ce der- nier peut étre pris soit au centre, soit a domicile; il provoque des saignements avec des contractions utérines qui peuvent nécessiter la prise de médicaments antalgiques. Un contréle 3 semaines aprés est impératif pour vérifier la bonne évacuation de l’utérus car il peut y avoir 3 4 5 % d’échecs qui nécessiteront une aspiration. La méthode par aspiration Elle consiste, aprés anesthésie locale ou générale, a introduire dans 'utérus une canule en plastique reliée a un aspirateur. Auparavant, un ou deux médicaments sont donnés pour faciliter la dilatation du col de I'utérus, ainsi que des médica- ments pour prévenir les douleurs. C'est une méthode peu agressive pour l'utérus mais qui nécessite l'absence d’infection préexistante : des prélévements sont souvent utiles pour s’en assurer. Une échographie en fin d’aspiration permet de s'assurer de la vacuité utérine. Contraception Un moyen de contraception vous sera proposé. Rendez-vous Nous essayons dans la mesure du possible de respecter les horaires de rendez- vous. Nous aimerions qu’il en soit de méme de votre part : en particulier nous prévenir en cas d’empéchement ou de changement d'avis. 42 ‘nteruption volontaire de grossesseAnnexe Il - [VG médicamenteuse Conduite a tenir pour les patientes Vous avez choisi une IVG par méthode médicamenteuse. Vous allez recevoir le .. suey UN CoMprimé de Mifegyne® (200 mg) dont le r6le est d’interrompre la grossesse. Si vous vomissez dans la demi-heure qui suit la prise, vous devez reprendre un autre comprimé soit au Centre aux heures ouverture sinon en gynécologie au CHU. Vous devrez prendre le .... deux comprimés de Cytotec® (soit 400 pig), dont le rdle est de permettre l'expulsion de ’ceuf en les laissant fondre compléte- ment sous la langue (éviter de les avaler entiers). Pour prévenir les douleurs liées aux contractions utérines, prendre 1 42h avant 400 mg d'ibuproféne. Si vous ne constatez aucun saignement dans les 3 h qui suivent la prise de ce médicament, vous devez reprendre 2 comprimés supplémentaires précédés une heure avant de 400 mg d’ibuproféne (sauf si la premiére prise a entrainé des douleurs importantes). En ragle générale, la prise de ces médicaments est bien tolérée. Cependant des effets indésirables peuvent se manifester, pour lesquels nous vous indiquons la conduite a tenir. Douleurs Celles-ci peuvent étre inexistantes, modérées, fortes et, exceptionnelle- ment, trés intenses. Si vous souffrez, n’attendez pas pour prendre les antalgiques qui vous ont été prescrits (ibuproféne + ou ~ paracétamol). Ils peuvent étre renou- velés 4 h plus tard. — Si ceux-ci ne sont pas suffisamment efficaces, recontactez le CIVG. En dehors de nos heures d’ouverture, contactez votre médecin traitant ou le centre 15. — En cas de douleurs trés intenses, le recours a la morphine est possible, - Ilest préférable d’éviter la prise d’aspirine. - Laconsommation de tabac est susceptible d’accentuer les douleurs. Saignements - Le volume et la durée des saignements sont variables. Parfois, dans les heures ou les jours qui suivent la prise des médicaments, les saigne- ments peuvent étre importants. Cette notion est trés subjective. — Nous vous conseillons de contacter un médecin du Centre, aU ssesssesseseny vate médecin traitant ou le service des urgences gynécologiques du CHU i vous devez utiliser quatre serviettes de protection-nuit en moins de 2h de temps. Vous lui remettrez alors ce texte. Contraception - Une plaquette de pilules vous a été remise (sauf contre-indication). - Vous devez la débuter le soir ou le lendemain matin de la prise du Cytotec®, selon votre souhait, et la poursuivre chaque jour a heure fixe. GruEcoLoGiE Interruption volontaire de grossesse! 43Consultation de controle ~ Dans tous les cas, vous devez impérativement revenir pour la visite de contréle, en ayant effectué 48 h avant une prise de sang pour le dosage hormonal des B-hCG, = Ce résultat et 'examen par un médecin peuvent, seuls, permettre d’assu- rer l’efficacité de interruption de votre grossesse. Devant le moindre prabléme ou questionnement N’hésitez pas a nous contacter : | 7 oe Interruption volontaire de grossesse(ery) Su cee Consultation préanesthésique systématique = Bilan préanesthésique = Photocopie de la partie médicale du dossier : — aremettre a la patiente pour la consultation d'anesthésie = et qui sera intégrée au dossier d’hospitalisation Prise en charge médicale Préparation cervicale : — Mifépristone (Mifégyne®) 200 mg (1 cp.) a prendre per os 36 4.48 h avant intervention ~ Ibuproféne 400 mg per os 1 h avant I’hospitalisation — Misoprostol (Cytotec*) 400 ug (2 cp.) par voie sublinguale au moment de hospitalisation Mise en place d'une voie d’abord veineuse avec prélévement pour RAI Aspiration programmée 3 h aprés le Cytotec® Aspiration sous controle échographique Sidouleurs : — Anticiper l’aspiration + dés que possible — Appeler le médecin du centre concerné la patiente le souhaite, possibilité d’aspiration sous anesthésie locale Dans tous les cas : sauvegarde veineuse = Repos 3 h avant la sortie, qui sera signée par l’intervenant seul ou l'in- terne du service Si anesthésie générale : - Circuit habituel — salle de réveil + HD) = Sortie 6 h aprés la fin de l'anesthésie, signée par l'intervenant ou t'in- terme et 'anesthésiste Dans tous les cas : compte rendu opératoire sur la partie médicale du dossier Conduite & tenir pour la prise en charge des IVG 12 14 SA 45 GyYMECOLOGIEINTERRUPTION MEDICALE DE GROSSESSE Principes généraux Certificat anténatal rempli et signé par le C.P.D.D.PR.N. (deux médecins référents) Médecin référent Consultation pré-IMG avec le médecin, ou sage-femme DAN et proposition de rencontre avec le psychologue Bilan préopératoire avec consultation anesthésie Programmation des IMG auprés des secrétaires Etapes 1. 48 h avant hospitalisation Mifépristone 200 mg : 1 cp. per as sauf si conditions locales trés favorables. 2. Hospitalisation dans le service gynécologie Ajeun. Foaticide (uniquement pour grossesse > 22 SA) = Lexomil® : 3/4 cp. 1h avant le foeticide = Hypnovel®; 1 amp. en sublingual un quart d’heure avant le foeticide = Foeticide en salle d’échographie interventionnelle Déclenchement = 1° examen clinique de référence ™ 2cp. misoprostol (Cytotec®)/4 h par voie intravaginale (max : 6 cp./24 h) Possibilité de renouveler le méme protocole le lendemain En cas de terme avancé (> 6 mois) > Technique habituelle (hors IMG) En cas d'utérus cicatriciel, et > 6 mais > Technique habituelle (hors IMG) Examen des conditions locales/4 h (sauf si intensification des contractions utérines) douleurs : Perfalgan® 1 g x 3/jour Siinsuffisant : Nubain® 1 amp. 20 mg IV diluée dans un flacon de 100 ml. de G5 sur 30 min, peut étre a renouveler 1 fois/4h Expulsion ™ Monter au bloc en cas de modification cervicale, rupture de la poche des eaux, des contractions utérines nan calmées par le Nubain® ™ Expulsion au bloc gynécologique si ¢ 18 SA ou au bloc obstétrical si» 18 SA Pose de l'anesthésie péridurale dés début des douleurs (non calmées par les antalgiques sus-cités) ou dés modifications cervicales (> 1 doigt) Révision utérine systématique si< 18 SA Surveillance classique de |'hémorragie du post-partum Aprés expulsion = Prévenir le ou la psychologue : bip... ... "= Prévenir la montée laiteuse dés 18 SA : Dostinex® 2 cp. "= Prévention allo-immunisation si rhésus négatif : Rhophylac® 46 Interruption médicale de grossesse3. Visite post-IMG a prévoir ‘Selon étiologie (cf. consultation pré-IMG). IMG ~ Procédure de prise en charge ic Echo : découverte d'une ® Annonce anomalie © Aménager les Echo de contréle - confirmation conditions de deanomatie Vannonce initiate *Choisirle moment Entretien avec le médecin etlelieu de référent Examens complémentaires. et privilégi¢ Eventuels Entretien avec la surveillante Liaison avec la psychologue Décision Présentation du dossier en staff ‘© Communiquer anténatal pluridisciplinaire autour des certitu- des et incertitudes © Préserver l'avenir Présentation des conclusions du staff au couple lors d'un entretien individualisé Décision d'IMG Rendez-vous avec la surveillante en gynécologie pour informations administratives Décision concemant le corps Hospitalisation Présentation du dossier au staff eee eas ey thérapeutique obstétrical * Objectivation du deuil Acte médical Expulsion en présence *Entourerl’enfant du médecin référent comme identité cat © Accompagner les peaesee ea parents jans envelope) * Organiser le Réalisation des prélévements travail en équipe —_ selon protocole Présentation du corps sur demande par la sage-femme + chef ou surveillante > GYNECOLOGIE Interruption médicale de grossesse 47GyYMECoLoGie > (Suite) Etapes Opérations Oui/Date Non/Explications Finaliser les documents administratifs par le médecin référent Dépat du corps a I'anapatholo- gie ou 'amphithéatre ‘Séjour en gynécologie Explications * Pré i réparerla sortie ras astion de sulvd génétique = tracal Conseil té Cléture du dossier avec compte rendu "hospitalisation Mest toujours souhaitable que le praticien soit accompagné par un autre soignant afin d’assurer la cohérence du discours, la diversité de l’écoute et la continuité dans le soutien. Inscrire tous les actes et informations pratiqués dans le dossier. 48 Interruption médicale de grossesseNTRACEPTION RGENCE 1. Indications Rapport sexuel survenu dans les 5 jours précédant un oubli, dont la durée varie en fonction de la méthode contraceptive utilisée : 3 h pour levonorgestrel (Microval”) 12h pour les pilules cestroprogestatives et désogestrel (Cerazette") 48 h pour les patchs Pour l"anneau vaginal, quand : ~ Retrait de 'anneau pendant une durée > 3h = Anneau « oublié» et laissé en place > 28 jours = Eten cas d’intervalle libre sans anneau > 7 jours 2. Spécialités disponibles ® Lévonorgestrel (Norlevo®) 1,5 mg: - 1cp. en 1 seule prise dans les 72h (le plus tt possible) - Envente libre ® Dispositif intra-utérin — Ainsérer dans les 5 jours suivant le rapport — Possible chez les nulligestes 3. Informations a donner © Informations sur les différentes méthodes contraceptives existantes ® Informations sur le frottis © Informations sur les IST ® Orienter si besoin: — vers centre de planification familiale pour contraception ultérieure — vers centre de dépistage anonyme et gratuit pour dépistage d’IST 4, Surveillance = Faire B-hCG si retard de régles (70 4 80 % d’efficacité) Contraception d'urgence 49WaT a ese) Plan administratif = Autorisation de PMA (formulaire orange) avec : - Deux photos d’identité (Monsieur et Madame) ~ Photocopie de piéces d’identité (Monsieur et Madame) = Certificat de mariage ou certificat de vie commune de plus de 2 ans = 100 % de la patiente en cours de validité (formulaire violet, art. 322.3-12) Bilan 1, Chez la femme Poids, taille Notion de durée des cycles, courbes de température Hystérosalpingographie Echographie Bilan hormonal J3 : FSH, LH, estradiol, prolactine, testostérone, TSH + AMH Sérologies datant de moins d'un an ; VIH-1 et 2, hépatite B, hépatite C, TPHA/VDRL, toxoplasmose, rubéole Et, accessoirement, en fonction du dossier = Hystéroscopie, biopsie d’endométre, compte rendu de coelioscopie ~ Testostérone, 44 androsténedione, SDHA, 17 OH-P. ~ Echographie-Doppler (compte des follicules antraux en début de phase folliculaire, endométre, index de pulsatilité des artéres utérines en phase lutéale) 2. Chez "homme Spermogramme avec fraction de capacitation Spermoculture Sérologies datant de moins d'un an : VIH-1 et 2, hépatite B, hépatite C, TPHA/VDRL Et, accessoirement, en fonction du dossier : ~ Dosages hormonaux (FSH, testostérone, LH), prolactine = Consultation avec urologue ~ Caryotype si ICSI envisagée avec recherche de microdélétion si OATS tras sévére ou azoospermie et prélévement testiculaire positif Modalités pratiques = Couple prévenu (tél. — Entretien ~ Réunion d'information des couples - Consultation d'anesthésie = Se référer aux procédures de l’unité de Médecine de la reproduction ~) pour: Bilan de pré-fécondation in vitroy SYNDROME D’HYPERSTIMULATION OVARIENNE Forme minime — Grade! = Augmentation du volume abdominal © Gros avaires multikystiques a 'échographie 1. Traitement ® Repos a domicile = Antalgiques, antispasmodiques 2. Bilan biologique = NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, protidémie, albuminémie = B-hCG pl quantitatif Forme modérée - Grade II « Nausées, vomissements, ascite, dyspnée, hydrothorax © Troubles hydroétectriques © Hospitalisation 1, Bilan d’entrée en hospitalisation = NFS, plaquettes ® TP, TCA, fibrinogéene ® lonogramme sanguin et urinaire, urée, créatininémie, protidémie, albuminémie * Bilan hépatique © B-hCG pl quantitatif »J10 «= Echographie pelvienne = Radiographie de thorax en fonction des signes d’appel ™ Contacter le néphrologue si troubles hydroélectrotytiques 2. Surveillance TA Entrée et diurése/24 h Poids/24 h Périmétre abdominal/24 h Echographie pelvienne/48 h Surveillance biologique/24 h (NFS, créatininémie, protidémie, albuminé- mie, ionogramme sanguin) 3. Traitement ® Repos au lit = Restriction hydrique (500-1 000 mL/jour) = Régime normosodé, hyperprotidique = Antalgiques * Anticoagulation préventive ; Lovénox® 40 mg/jour au Innohep® 3 500 UI/jour SC pendant 6 semaines Syndrome d'hyperstimulation ovarienne 51 z 6= £Albumine (avis du néphrologue) : — Albumine 20 % : 4 flacon de 125 mL sur 1 h avec diurése horaire - Arenouveler jusqu’a 3 flacons /jour en fonction de la situation Forme sévére — Grade Il = Collapsus cardiovasculaire = Insuffisance rénale aigué = Thrombose profonde > Réanimation NB : Pas de ponction d’ascite ou pleurale sauf si mauvaise tolérance. 52 Syndrome d'hyperstimulation ovarienneW ACCUEIL DES FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES SEXUELLES Ging temps — Accueillir et informer. ~ Examiner avec soin afin d’éviter la répétition des examens. Remplir le dossier. = Prélever afin d'identifier l'agresseur (sur réquisition). ~ Prévenir les complications ; * Risques infectieux et grossesse. © Risques de séquelles psychologiques. = Rédiger un certificat médical. Information = Une prise en charge médicale si elle est souhaitée par la patiente est tou- jours possible et doit étre réalisée avec ou sans réquisition = En l'absence de réquisition : les prélévements a visée médico-judiciaire (identification génétique, recherche de spermatozoides) ne seront pas réalisés = Un certificat médical descriptif simple sera remis dans tous les cas a la patiente Entretien et examen = Présence d'un senior obligatoire si réquisition (doit étre prévenu dans tous les.cas) ™ Aprés explication des objectifs de ‘examen médical, celui-ci doit étre réa- lisé dans une salle accueillante, bien éclairée = Lentretien et l’examen médicaux doivent suivre les étapes figurant dans le dossier structuré Prélévements a visée médico-ji iciaire = Amentionner obligatoirement sur la réquisition = Aremettre aux autorités de police qui, aprés pose des scellés, les transmet- tront aux laboratoires : = Biologie de la reproduction pour recherche de spermatozoides - Empreintes génétiques pour l'identification génétique = A réaliser avec des gants, le plus t6t possible aprés l'agression, dans les 72 h sans toilette préalable Tous les prélévements seront étiquetés Le site sera notifié sur chaque prélévement Le nombre, le type de prélévements et les sites prélevés seront précisés sur le dossier et sur le certificat médical 1, Prélévements pour identification génétique = Sur écouvillons de coton sec (écouvillon de bactériologie) 4 conserver au congélateur = Le nombre de prélévements sera pair pour permettre les contre-expertises Accueil des femmes victimes de violences sexvelles 53 GynécoLocieDeux prélévements minimum par site Les sites possibles sont le vagin (avec spéculum non lubrifié), l'anus, la bouche ou au niveau de taches Prélévements de poils ou de cheveux de l'agresseur, si possible avec le bulbe, conserver dans une enveloppe en papier Kraft 4 température ambiante Sila vietime a griffé Vagresseur: = Prélévements en raclant sous les ongles de la victime : prélever sous cha- que ongle des doigts en précisant le cété de la main — Siles ongles sont longs, il faut les couper - Conservation dans une enveloppe en papier Kraft température ambiante Si l'agresseur a mordu la victit couvillonnage pour prélever la salive; utiliser des écouvillons humides puis secs Et, systématiquement, prélévement sanguin chez la victime (2 tubes EDTA) & conserver au congélateur avec les écouvillons 2. Prélévements pour recherche de spermatozoides = Pour chaque site de prélévement, réaliser deux étalements sur lame (non fixés) et deux écouvillons secs = Prélévements a conserver a température ambiante = Remplir le bon spécifique Prévenir les complications = Recherche d’IST (a réaliser avec ou sans réquisition; seront dans les deux cas facturés a la patiente) = Prévention de grossesse Prélévements locaux En [Fonction des dires de la victime et de l'examen: «= Prélévement d’endocol pour bactériologie et recherche de gonocoque (écou- villon standard) Prélévement vaginal pour recherche parasitologique (écouvillon parasite) Prélévement d’endocol pour recherche de Chlamydiae (kit conservé au frigo) = Autres sites de prélévement possibles : urétre, anus, gorge Bilan sérologique = Chlamydiae, TPHA et VDRL, hépatites B et C, VIH-1 et 2: — En cas d’agression récente : sérologie initiale + controle 3 1 mois pour TPHA et VORL, hépatites B et C, VIH + contrdle 4 3 mois pour TPHA et VDRL, hépatites B et C, VIH + contréle a 6 mois pour I"hépatite C — Encas d’agression ancienne (plus de 6 mois) : sérologie unique Recherche d'une éventuelle grossesse = Dosage des B-hCG Recherche de toxiques (2) = Selon les déclarations de la patiente ou en cas de troubles du comportement (confusion, amnésie, ivresse, hallucination, hébétude) 54 Accueil des femmes victimes de violences sexuellesGynicotoGie Annexe I Certificat médical Je, soussigné(e), Dr... dans le Service de .. préte serment d’apporter mon concours & la Justice en mon honneur et conscience — Lavictime dit: Examen somatique — Examen génital : * vulve : » hymen: = Examen anal: ILa été pratiqué des prélévements : — A visée médico-judiciaire .. Remis aux autorités judiciaires ce jour [au} conservés & disposition des autorités judiciaires, A défaut de mise sous scellés, seront détruits dans les 2 mois. ~ Avisée médicale envoyés aux laboratoires. Conclusion er . présente fou non] des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible [ou non] avec l’agression qu’elle dit avoir subie. (L'absence de lésion ne permet pas de conclure a l'absence d’agression sexuelle) complications. requérantes. 56 Accueil des femmes victimes de violences sexuellesAnnexe I! - Kit de constat d’agression sexuelle 1. Pour le laboratoire Empreintes génétiques: = 4écouvillons secs = 2tubes EDTA (mauve) © prélévements a conserver au congélateur © pas de bon spécifique 2. Pour le laboratoire de biologie = Une plaque avec 2 lames pour étalement = 2 €écouvillons © prélévements a conserver a température ambiante © bon disponible dans le dossier structuré 3. Prélévements vaginaux non médico-légaux = 1 écouvillon sec pour bactériologie © bon labo « Bactériologie» = 1 écouvillon spécifique culturette pour parasitologie © bon «Parasitologie» = le tube de prélévement et l’écouvillon de prélévement pour endocol « Chlamydiae» est conservé au frigo © bon «Virologie» : Chlamydiae trachomatis 4, Prélévements sanguins non médico-légaux = 2 grands tubes secs (10 mL) rouges © bon «Virologie» (sérologies) : hépatites B, C, VIH dépistage, Chlamydiae = 1 grand tube sec (10 mL) rouge © bon «Sérologie baetérienne> : syphilis dépistage = 1petit tube © bon «Dosage B-hCG » [pas d’envoi systématique] 1 petit tube vert et 1 petit tube violet © bon «NFS, transaminases, créatininémie » [pas d’envoi systématique a réa- liser si administration du kit antirétroviral] Accueil des femmes victimes de violences sexuelles| 57 GYNECOLOGIEGynEcoLocie veer y Ts AU SANG (AES) VIH NE EXPO 10N Conditions = Exposition accidentelle 4 du sang ou un liquide biologique contenant du sang par effraction cutanée (blessure, piqdre, coupure...) ou projection sur une peau lésée ou sur les muqueuses. = Exposition professionnelle : © personnel soignant; « €boueurs, collecteurs de déchets. — Exposition non professionnelle : © partage de matériel d’injection entre toxicomanes; * blessure avec une aiguille ou tout objet contaminé trainant sur la voile publique. Rapport sexuel avec un partenaire connu comme séropositif pour le VIH ou dont le statut VIH n’est pas connu mais. considéré comme plus ou moins a risque (homosexuel, bisexuel, usager de drogue IV, hétérosexuel multi- partenaire, partenaire originaire d’une zone & transmission hétérosexuelle prédominante : Afrique subsaharienne, Caraibes, Asie du Sud-Est). Aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Indication au traitement Le traitement est envisagé en cas de: ® Accident d’exposition professionnelle d'un membre du personnel : — aux heures ouvrables, en semaine : service de médecine du travail ~ en dehors des heures d’ouverture du service de médecine du travail : médecin référent du service de médecine interne Accident d’exposition professionnelle hors établissement (infirmier(e) libéral(e), cabinet dentaire, éboueur...) Accident d’exposition sexuelle Partage de matériel d’injection entre toxicomanes Blessure avec une aiguille ou tout objet contaminé trainant sur la voie publique ~ de 9h 17h du lundi au vendredi : CISIH = en dehors des heures d'ouverture du CISIH : service des urgences (générales) Modalités de prescription \La prescription est faite par le médecin senior de garde Un kit de traitement pour trois jours est disponible dans la pharmacie de la bulle de Médecine La personne devra ensuite &tre revue en consultation au CISIH dans les 48 h (lettre type a lui remettre avec le kit de médicament) En cas de doute, quelle que soit l'heure : médecin référent du service des urgences (générales) 58 ‘Accidents liés & une exposition au sang (AES) VIHQuestions pratiques Risque de contamination par ordre décroissant aprés exposition avec un partenaire atteint ou par du matériel contaminé = Rapport anal réceptif non protégé ; 0,5 4 3,2 % © Partage de seringues (toxicomanes) : 0,67 % ™ PigGre par aiguille (soignant) : 0,32 % © Rapport vaginal réceptif non protégé : 0,05 40,15 % = Rapport vaginal ou anal insertif : 0,03 2 0,09 % ™ Rapport oral : pas de quantification (risque non nul) A qui prescrire la trithérapie en cas d’accident exposition sexuelle? = Le cas typique est celui of le préservatif s'est déchiré au cours d’un rapport sexuel avec un partenaire séropositif pour le VIH, mais cela peut aussi étre un rapport avec un partenaire dont le statut sérologique n’est pas connu... La tendance actuelle est de prescrire une trithérapie a toute personne qui le demande parce qu'elle estime présenter un risque d’avoir été contaminée et que vous ne pouvez pas lui affirmer le contraire. Pensez a l'aspect médico- légal si vous refusez de prescrire une trithérapie dans cette situation et que la personne devient ultérieurement sérapositive. Si le sujet source a une charge virale plasmatique VIH indétectable, le risque de contamination est-il nul? © Non: le risque de contamination persiste méme si la charge virale plasmati- que est indétectable. Quel est le risque de contamination en cas de blessure avec une aiguille retrouvée sur la vole publique? ® Le risque est faible car il s’agit en général de sang coagulé et le VIH résiste peu longtemps dans ces conditions. Mais le risque n’est pas nul. Quel bilan biologique avant la prescription? = Aucun bilan biologique n’est nécessaire en urgence. Le bilan sera fait au cours de la consultation au CISIH, Dans quel détai faut-il commencer fa trithérapie? = Si possible dans les quatre heures qui suivent l"exposition au risque et jus- qu’ quarante-huit heures aprés. Quelle efficacité? = Rien n'est démontré. Quelle sera la durée du traitement? = Silindication du traitement est maintenue aprés la consultation au CISIH, le traitement sera prescrit pour une durée de quatre semaines. Quels sont les effets secondaires de ce traitement? ™ Ils se résument a des troubles digestifs (nausées, diarrhée). Que faire chez la femme enceinte? = Il faut obligatoirement prendre l'avis du médecin référent. Quelle est la prise en charge par la sécurité sociale? = Le traitement est remboursé 4100 % par la sécurité sociale. ‘Accidents liés 4 une exposition au sang (AES) VIH 59GyNECOLOGIE Annexe ~ Recommandations DGS Extrait de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en ceuvre d'un traitement antirétroviral aprés expo: tion au risque de transmission du VIH. Exposition accidentelle a du sang ou a un liquide biologique contenant du sang Les expositions accidentelles peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant, un cadre professionnel hors champ du soin ou hors cadre profes: sionnel (soin a un patient par son entourage, piqire par une seringue abandon- née surla voie publique par exemple). Une exposition accidentelle, qu'elle ait lieu au cours d'un exercice professionnel ou non, est définie par un contact avec du sang ou un liquide contenant du sang lors d’une piqiire avec une aiguille, d'une coupure avec un objet tranchant ou par un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse. Des études sur le personnel de santé exposé a du sang infecté par le VIH ont permis de chiffrer le risque de transmission a 0,32 % [0,18 %-0,46 %l aprés une exposition percutanée et n'ont identifié qu’un cas de séroconversion aprés pro- jection surles muqueuses ou sur la peau |ésée. Aucune étude n’existe concernant les blessures accidentelles hors activité de soin, mais deux cas de contamination ont été rapportés en France, l'une chez un éboueur et l'autre chez un collecteur de déchets. Conduite a tenir 1. Le nettoyage de la plaie * Aprés piqdre ou blessure cutanée, nettoyer immeédiatement la plaie a eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l'antisepsie avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou éventuellement eau de Javel 12° chlorométrique diluée 4 1/10*) ou, a défaut, a l’alcool 4 70° ou a la polyvidone iodée en solution dermique, en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes. = En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonetive, rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon a l'eau au moins 5 minutes. 2. Vappréciation du risque 2-1. Les éléments a prendre en compte : = Le délai entre exposition et la consultation - S'i| est court la plupart du temps pour un personnel de santé exposé au cours de son activité profes- peut étre plus important pour une personne exposée sur la voie publique ou dans une activité professionnelle sans rapport avec le soin. Une personne consultant au-dela de 48 h sera plutét orientée vers une démarche visant 4 un diagnostic précoce de Vinfection. = La sévérité de l'exposition — Le risque de transmission est directement lié a la profondeur de la blessure et au type d’aiguille ou de matériel en cause. = Plus la blessure est profonde, plus le risque de contamination est élevé, = Les piqiires par aiguille creuse souillée de sang, telles les aiguilles de prélévement veineux ou artériel, sont les plus susceptibles d'entrainer une contamination. Les piqdres avec des aiguilles sous-cutanées ou intramusculaires ne contenant pas de sang et les piqdres a travers des gants avec desaiguilles a 3 Accidents liés 8 une exposition au sang (AES) VIHpleines, comme les aiguilles 4 suture, présentent un risque moindre de contamination par le VIH. — Les projections cutanéo-muqueuses présentent un risque encore plus faible. ® La nature du liquide biologique responsable - Seul le sang ou des liqui- des biologiques contenant du sang ont été a Vorigine de cas prouvés de contaminations professionnelles par le VIH. Ace jour, si le VIH a également €té retrouvé dans le sperme, les sécrétions vaginales, le lait, les liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, synovial ou céphalorachidien, aucun cas de séroconversion aprés exposition a de tels liquides n’a jamais été rapporté. Dans la salive, les larmes, l'urine, les selles, les sécrétions nasales, la sueur, le virus est habituellement indétectable ou en concentra- tion trop faible pour entrainer une contamination. En ce qui concerne les seringues abandonnées, le virus pourrait survivre plusieurs jours dans du sang séché et donc garder son pouvoir infectant. Néanmoins, en dehors des cas of la seringue vient d’étre abandonnée, le risque de transmission est trés diminué en raison de la coagulation du sang et de la formation rapide d'un caillot bouchant aiguille en quelques heures. * Le statut sérologique et clinique de la personne source - Il faut prendre en compte le statut sérologique de la personne source (sérologies VIH, recher- che de virémie VHB et VHC en cas de sérologie positive aux VHB ou VHC) et son statut clinique (primo-infection ou stade évolué de l’infection a VIH augmentent le risque de contamination), Quand il est connu comme infecté par le VIH, ses traitements antérieurs, son niveau immunitaire et sa charge virale doivent tre recherchés. Si le statut sérologique de la personne source n’est pas connu, il est important d’essayer de le rechercher, ce qui nécessite accord de la personne. Le médecin responsable du patient lui prescrit rapi- dement une sérologie et une recherche de virémie pour le VIH, le VHB et le VHC. En l'absence de données biologiques (recherche impossible, refus de la personne) ou en l'attente des résultats, on se basera sur la clinique et sur des arguments épidémiologiques. 2s 2. Les étapes de l"évaluation : © Sila personne source est connue comme infectée par le VIH — La décision de prophylaxie repose sur les critéres de sévérité de la blessure. - En cas d’exposition massive, @ haut risque : Sont considérées a haut risque toute pigGre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intraveineuse ou intra-artérielle et toute expo: sition a du VIH concentré (par exemple en laborataire de recherche). Dans ce cas, le traitement est recommandé. = Encas d’exposition @ risque interméaiaire : \\ s’agit par exemple de cou- pure avec un bistouri a travers des gants, ou de piqire superficielle avec une aiguille creuse ayant servi par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Dans ce cas, le traitement dépend du bilan de la personne source: IL est recommandé si la personne source présente une charge virale élevée ou une pathologie opportuniste en cours d'évolution. Ine se discute que si le patient source est 4 un stade asymptomatique ou présente une charge virale faible ou indétectable. [faut tenir compte de la nature précise de l’exposition et des facteurs liés 4 'intéressé, en particulier de sa motivation et du retentissement psychologique... Accidents liés a une exposition au sang (AESYMIH. 61Gynécouosie = Encas d’exposition minime, a risque faible : \\ peut s’agir d’une simple érosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine (aiguille @ suture) ou creuse et de petit calibre (IM ou sous-cutanée), ou d’un contact cutanéo-muqueux sans blessure. Dans ce cas le traitement doit étre dis- cuté en tenant compte : » de la nature exacte de l'exposition (en particulier du caractére pro- longé et important d'une projection de sang sur une muqueuse ou une peau lésée); * du statut du patient source (affection opportuniste évoluant ou charge virale élevée); * et des facteurs liés a l'intéressé (motivation, retentissement psycho- logique...). Recommandé Recommandé Intermédiaire — Recommandé Se discute Minime Se discute Se discute ® Lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu au moment de l'ac- cident : — existe au moins un argument pouvant suggérer une infection VIM chez la personne source : © en présence d'une symptomatologie clinique ou biologique compati- ble soit avec une primo-infection VIH, soit avec un déficit immunitaire sévére; » sur des arguments épidémiologiques : prévalence de l’infection parmi les malades pris en charge dans l"établissement, notion de facteurs de risque chez la personne source, ~ Dans ce cas, l'étude de l'exposition est déterminante : » le traitement est recommandé pour une exposition a haut risque; » letraitement se discute pour une exposition a risque intermédiaire ou faible; » dans le cas particulier des seringues abandonnées, le traitement se discutera en fonction de la profandeur de la pigdre, tout en sachant que le risque est faible en raison de ta coagulation du sang dans Vaiguille, — Hl n’existe aucun argument suggérant une infection chez la personne source : Le traitement ne se discute qu’en cas d’exposition @ haut risque. ~ Dans tous les cas, il est important, méme secondairement, de rechercher le statut de la personne source, et s‘il est inconnu de lui proposer un dépistage, avec son consentement, qui permettra en cas de négativité @interrompre le traitement débuté. 62 ‘Accidents liés & une exposition au sang (AES) VIH rPersonne source de statut VIH inconnu Exposition Au moins un argument —_Aucun argument suggérant suggérant une infection _une infection VIE possible VIH possible Massive Recommandé Se discute Intermédiaire ou minime Se discute Pas de traitement = L’évaluation de la situation au regard du risque de transmission du VHB et du VHC: — Si le sujet source est virémique pour le VHC (recherche d’ARN par PCR positive) ou si son statut vis-a-vis du VHC est inconnu, il faut mettre en place un suivi permettant le diagnostic précoce d'une infection chez le sujet exposé par un dosage de I’ALAT tous les 15 jours pendant deux mois, puis tous les mois pendant les quatre mois suivants, par une PCR tous les mois jusqu’au 3° mois et une recherche d’anticorps anti-VHC au 3° et au 6* mois afin de pouvoir envisager un traitement par interféron alpha dés l'apparition d'une hépatite aigué. Quelle que soit la connaissance du statut sérologique et virémique du Sujet source pour le VHB, si la personne exposée n'est pas vaccinée ou si son immunisation vis-a-vis du virus de I"hépatite B n'a pas été récemment vérifiée, ou si le résultat de l’'antigéne HBs et de l"anticorps anti-HBs ne peut pas étre obtenu dans les 12 h, il y a indication a injecter précoce- ment (dans les 12h) des gammaglobulines anti-HBs et, ultérieurement, 2 prévoir une vaccination. 3, Déclaration de l’accident et suivi sérologique = L’accident est obligatoirement déclaré dans les 24 h comme accident du travail (établissements privés) ou dans les 48 h comme accident de service (établissements publics) selon les modalités en vigueur dans |"établisse- ment d'appartenance du soignant et en fonction de son statut. Cette décla- ration doit étre établie de maniére a protéger la confidentialité des données concernant l'identité du patient a l'origine de l"éventuelle contamination. accident est, par ailleurs, notifié au service de médecine du travail dont dépend le soignant accidenté. Dans tous les cas, une sérologie VIH doit étre pratiquée chez le soignant avant le 8° jour qui a suivi "accident. Si la sérologie VIH se révéle négative, un suivi sérologique sera réalisé (...), en particulier au 3° mois et avant la fin du 6* mois aprés l'accident, la durée du suivi aprés exposition accidentelle étant de 6 mois. La recherche des anticorps ai 'HC et la recherche de l"Ag HBs seront réa- lisées dés l'accident. Le suivi biologique sera engagé comme indiqué précé- demment: — Sile risque est important : agit comme si le sujet source était virémique (ALAT tous les 15 jours, PCR tous les mois jusqu’au 3* mois, sérologie aux 3° et 6 mois). ~ Sile risque est faible, une mesure des ALAT tous les mois pendant trois mois, une PCR et une sérologie 4 3 et 6 mois paraissent suffisantes Accidents liés a une exposition au sang’(AES)/VIH 63Il, Exposition sexuelle I-A. Les éléments a prendre en compte * Le délai entre l"exposition et la consultation doit étre considéré d’emblée. Une personne consultant au-dela de 48 h sera orientée vers une démarche visant a un diagnostic précoce de "infection. Le statut du partenaire source vis-a-vis du VIH est l’€lément qui conditionne le plus |"évaluation d'une exposition sexuelle, hétérosexuelle ou homo- sexuelle. il faut demander au partenaire, lorsqu’on le connait, s‘il accepte de faire état d’éventuels tests de dépistage, ou les lui proposer. Cependant cette recherche ne doit pas faire retarder la prise de décision. La description détaillée de la pratique sexuelle exposante permet de se réfé- rer a une hiérarchisation des pratiques sexuelles selon le risque. La situa- tion comportant le plus de risques est la pénétration anale réceptive non protégée. Les autres situations comportent un risque identifié. La sexu: orale est considérée comme a plus faible risque, non quantifié, mais il est hautement probable que quelques cas de contamination lui soient liés. La recherche des facteurs modifiant le risque = Lorsque le partenaire sexuel est connu comme positif au VIH, il faut tenir compte du stade de |'infection — Aggravent l’infectiosité ; la primo- infection et le stade sida, périodes d’infectiosité les plus élevées; des CD4 inférieurs & 200/mm’, une antigénémie p24 positive, une charge virale élevée non contrOlée ou une multirésistance aux antirétroviraux. — Les infections et les lésions génitales : * Aggravent \'infectiosité du partenaire : les infections génitales (uré- trite, gonorrhée, infection 4 cytomégalovirus). * Augmentent la susceptibilité de l"exposé : la présence d’ulcéres génitaux (chancre mou, syphilis, herpés) chez l"homme et la femme; gonorrhée, Chlamydia, Trichomonas et infections bactériennes chez la femme; l'ectopie du col de l'utérus. - Les rapports sexuels pendantles régles augmentent le risque pour le par- tenaire masculin. - Enfin, le saignement au cours du rapport sexuel augmente le premier rapport sexuel ainsi que la violence sexuelle sont aus: teurs de risque. - Le nombre de rapports sexuels au cours de la situation exposante doit &tre pris en compte. Onn’omettra pas la recherche de I"immunité par rapporté I’hépatite B: Silaper- sonne exposée n'est pas vaccinée, ou en cas de doute, recherche de l’antigéne HBs et de l’anticorps anti-HBs afin de proposer, sila recherche est négative, une injection de gammaglobulines anti-HBs et, ultérieurement, une vaccination. IB, Les étapes du processus Motif de la consultation Une description rapide de la situation d’exposition permet d’exclure d’emblée des inquiétudes non justifiées (baiser, rapport sexuel avec préservatif resté en place et non rompu...). Estimation du délai entre l’exposition et la consultation Le délai est estimé a partir du dernier des rapports sexuels constituant la situa- tion exposante. La mise en place du traitement doit intervenir le plus tat possible dans les heures qui suivent l"exposition. La limite de 48 h semble raisonnable 64 ‘Accidents liés a une exposition au sang (AES) Viltpour la recherche d’une efficacité maximale, tout en sachant qu’il est difficile de refuser un traitement au seul vu des délais dans certaines circonstances (exposi- tions a haut risque, viol). Certaines personnes consultent aprés. une exposition exceptionnelle au VIH, d'autres alors qu’elles ont été exposées de multiples Ces demiéres restent éli- gibles dans le cas od la derniére situation exposante reléve du délai de prescription du traitement. La sérologie doit étre faite dans le bilan initial et permet rapidement de déterminer si la personne est déja contaminée et de réorienter le traitement. Le statut du partenaire sexuel par rapport au VIH doit orienter la discussion = Le statut par rapport au VIH est connu et positif — L’évaluation du risque est réalisable. Les pratiques sexuelles pendant l'exposition, qu'il s'agisse de rapports anaux ou vaginaux, permettent a elles seules de conseiller un traitement. Les informations sur le stade de l’infection du partenaire, son traitement et le niveau de sa charge virale permettent d’ajuster au mieux le traitement prescrit. L'indication se discute dans le cas de pratiques a fai- ble risque (rapport oral avec ou sans éjaculation). Le traitement éventuel ne s’envisage qu’en cas de facteurs augmentant le risque. Le statut par rapportau VIH estinconnu. Le partenaire appartient dun groupe exposé dans lequel la prévalence de l’infection est importante : homosexuel, bisexuel, usager de drogue IV - L’évaluation du risque est réalisable. Les mémes régles que le cas précédent s’appliquent. Il est néanmoins impor- tant d'essayer d’obtenir le statut du partenaire, Le statut par rapport au VIH est inconnu. Le partenaire peut étre défini comme un hétérosexuel multipartenaire ou est originaire d’une zone a transmission hétérosexuelle prédominante (Afrique subsaharienne, Caraibes, Asie du Sud-Est) - L’évaluation du risque est plus difficile. L’'analyse de "exposition ne suffit pas pour conseiller un traitement; la recherche d'autres facteurs augmentant le risque doit étre réalisée. Le traitement ne se discute qu’en leur présence. Il est important d’essayer d’obtenir le statut du partenaire. 4e statut par rapport au VIH est inconnu. tl n'y a aucune information dispani- ble sur le partenaire - L’évaluation du risque est extrémement diffi — S'ils'agit d'une pratique a faible risque, en l'absence de facteurs daug- mentation du risque, le traitement ne dait pas étre conseillé, = Dans le cas d’une pratique a risque important, le traitement se discute : iln'est éventuellement envisagé qu’en présence de facteurs augmentant le risque; la situation de viol correspondra fréquemment a ce cas. Si la personne source est joignable, il est important d’essayer d’obtenir son statut vis-a-vis du VIH. Le traitement éventuellement initié sera arrété rapidement s'il n'est pas atteint. La situation de viol chez un homme ou une femme — La violence sexuelle a des conséquences importantes en termes de traumatismes physiques et psychologiques. Le risque d’avoir contracté une maladie sexuellement transmissible et notamment l'infection par le VIH existe. Il est important pour un homme violé dans une prison, compte tenu de la prévalence de Vinfection par le VIH beaucoup plus élevée dans la population carcérale que dans la population générale. Les personnes doivent pouvoir bénéficier @un traitement antirétroviral aprés exposition. L'information sur le statut de l'agresseur vis-a-vis du VIH, s'il est possible de l’avoir, est importante. Le fait qu’il ne soit pas atteint permet de ne pas proposer ou d’interrompre un traitement de premiére intention. Accidents liés & une exposition au sang (AES) VIH 65ements d'appréciation de la potentialité de transmission exposition sexuelle au cours d'une GrntcouoGie ‘Risque de transmission 1, RS anal réceptif, partenaire VIH+. Prob. 4, Stade de linfection du partenaire cnn Te: hae feconne re par acte : entre 0,3 %o Se Se naRHaOe ees | 4, Saignement au cours du RS. 3. Poche Se ‘ou inconnu, Prob, par acte ; entre 0,2 %o- ef 0,5 Yoo, §. RS anal insertif, partenaire ViH+ ou beth paracte entre Ot Mo et 1,8 %o, 5. RS oral réceptif ou insertif, avec ‘ou sans éjaculation, partenaire VIH+ Rapport réceptif; avec partenaire atteit Rapport insertif : ‘rec finaoaton unt) partenaire atin) 66 Accidents tiés 8 une exposition au sang (AES) VIH_Se SS it ues Ces recommandations concernent les examens préopératoires dits de routine prescrits «a titre systématique», sans signe d'appel, chez des patients 4gés de plus de 3 ans, de classe ASA! ou Il, pratiqués en dehors de l'urgence, pour une anesthésie programmée (générale ou locorégionale) en vue d’une inter- vention chirurgicale ou d'une procédure non chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique. Sont exclus les examens préopératoires prescrits en vue d’une chirurgie cardiaque, intracranienne, pulmonaire, obstétricale. Les patients concernés par ces recommandations sont supposés. maitriser la langue francaise et posséder des fonctions intellectuelles compatibles avec un interrogatoire médical. . Radiographie thoracique Malgré l’absence d’étude contrélée mais grace au recul de l'impact des recom- mandations étrangéres, il est possible de conclure que : * la radiographie thoracique préopératoire en routine n’est plus justifiée dans la population précédemment définie = cependant, elle peut étre souhaitable chez des patients entrant dans l'une des catégories suivantes : les sujets en provenance récente de zone d’endé- mie tuberculeuse et sans contréle radiologique depuis un an, les patients impotents ou, d'une fagon générale, chez lesquels il n'est pas possible d’ap- précier cliniquement la fonction cardiaque ou respiratoire. + 2. ECG Il rexiste aucune justification scientifique pour réaliser un ECG systématique préopératoire chez les sujets de moins de 40 ans, asymptomatiques, sans fac- teur de risque, de classe ASA | ou Il. Au contraire, le risque de faux positifs peut excéder le bénéfice potentiel d'un ECG réalisé dans ces conditions. La probabilité de méconnaitre une anomalie asymptomatique croft exponentiel- lement avec l'age, sans que les conséquences de cette méconnaissance aient été convenablement évaluées. La notion d'un ou plusieurs facteurs de risque (diabéte, dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle), une évaluation clinique impossible ou non fiable, une prise de médicaments pouvant étre associés 4 des anomalies électrocardiogra- phiques incitent a réaliser un ECG de dépistage indépendamment de l’age.. Une évaluation cardiologique complémentaire peut étre nécessaire en fonction de [intervention programmée (intervention a risque cardiovasculaire élevé, of. annexe iif). Oans ce cas, elle doit étre réalisée en temps utile pour permettre une éventuelle modification de la stratégie diagnostique ou thérapeutique. » Hémogramme Iwexiste pas d’étude démontrant utilité de la réalisation systématique de U'hé- mogramme. En 'absence de signe d’appel ou de facteur de risque d'anémie, ('hé- mogramme nest proposé a titre systématique que chez les patients programmés pour un acte hémorragique. Il wexiste pas d’étude abordant l’intérét de la recherche d'une hyperleucocytose en 'absence de signe d’appel. Examens préopératoires systématiques 67GrwEcoLoGie 4, Examens d’hémostase . U'interrogatoire et l'examen clinique sont de premiére importance dans la recher- che d'une anomalie de la coagulation. Sous réserve que l’interrogatoire et l'examen clinique aient permis de s'assurer de 'absence d’une telle anomalie, il n’apparait pas utile de prévoir des examens d’hémostase, sauf condition chirurgicale a risque hémorragique particulier. Si des examens sont prescrits, le temps de céphaline activée (TCA) et la numéra- tion plaquettaire (NP) sont les tests les plus utiles. Le groupe de travail a estimé que les résultats des examens d’hémostase, lorsqu’ils sont demandés, doivent tre fournis @ distance de (intervention de facon @ permettre des ajustements diagnostiques ou thérapeutiques. 5. Examens biochimiques sanguins seat de Vionogramme, de la créatinine (de préférence 4 l'urée) et de la glycémie. Aucune étude contrélée n’a mis en évidence l’intérét de ces examens biochimi- ques pour une anesthésie. Les anomalies sont rares et ne conduisent qu'excep- tionnellement 4 une modification. Ils ne sauraient donc étre recommandés chez les sujets ASA | et Il sans signe d’appel. 6. Examens immuno-hématologiques Ils sont prescrits pour ne pas retarder une transfusion sanguine peropératoire tout en respectant les conditions maximales de sécurité dans ce domaine. Leur prescription dépend en conséquence de |’évaluation de la probabilité d’une telle transfusion. Leur nature et leur réalisation font l'objet d’une réglementation spécifique. Sont notamment nécessaires la détermination du groupe sanguin ABO, Rhésus, le phénotypage et la recherche récente d’agglutinines irréguliéres. Ces examens ne sont pas justifiés si le risque de transfusion peropératoire est faible. 68 Examens préopératoires systématiquesala Ye est ee Préparation cervicale avant hystéroscopie et avant aspiration * Hystéroscopie opératoire + Misoprostol (Cytotec®) 2 cp. sublinguaux 2 h avantle geste © Hystérascopie diagnostique > Selon prescription médicale ® Aspiration Misoprostol (Cytotec®) 2 cp. sublinguaux 2 h avant le geste Préparation digestive * Ccelioscopie diagnostique ou opératoire simple (stérilisation tubaire, kyste ovaire, chirurgie tubaire) <> Pas de préparation ® Ccelioscopie opératoire avancée (endométriose, prolapsus) > Normacol® la veille au soir (18h) = Hystérectomie voie haute ou voie basse © Pas de préparation Tonte pubienne ou vulvaire ™ Pour les gestes sus-pubiens (laparotomie, coelioscopie, TVT) > Tonte sus- pubienne simple = Pour les gestes par voie basse simple (hystéroscopie, curetage, conisation, stérilisation tubaire) © Ebardage si trop long ™ Pour les gestes sur le périnée (vulvectomie partielle ou totale, barthalinite, abcés, plastie de lavre...) > Tante vulvaire ™ Pour les gestes de type grande voie basse (hystérectomie VB, prolapsus, TOT) > Tonte vulvaire et sus-pubienne Préparations préopérataires 69ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE Interruption volontaire de grossesse Chirurgie mammaire = = Tumeur du sein : mastecto- mie (Patey), — Reconstruction mammaire (prothése + lambeau du grand dorsal ou lambeau libre ou pédiculé du grand droit) ~ Chirurgie plastique du sein Tumeur du sein : ~ Tumorectomie simple — Gynécomastie Plastie aréolo-mamelonnaire Dispasitif intra-utérin Antibioprophylaxie selon ta nature de l'acte Dose unique (réinjection det g si durée > 4 h) Allergie : 600mg+2a Dose unique clindamycine+ 3 mg/kg gentamicin Doxycycline 200mgperos 1 heure avant ou 4cp. 250mg [aspiration Zithromax” peros Céfazoline 2 gpréop. Dose unique (réinjection de 1g si durée > 4 h) Allergie: 600mg+2a Dose unique clindamycine+ = 3 mg/kg (réinjection de gentamicine 600 mg ala 4h pour la 2h); bas de contention, kiné membres inférieurs et anticoagulants pendant 8 jours. La dose d’anticoagulant sera adaptée en fonction des antécédents thrombo- emboliques et du poids de la patiente. Le protocole d'anticoagulant est : — Lovénox® 0,4 mg/jour en une injection en sous-cutané = Innohep® 3 500 Ul/jour en sous-cutané Pendant toute la durée du traitement anticoagulant, il sera effectué une numé- ration de plaquettes 2 fois par semaine pendant 21 jours puis une fois par semaine. Prévention des thromboses en gynécologie 71 GYNECOLOGIEGynEco.oGit Dysplasies du col utérin ™ CIN1 : Atypies cellulaires limitées au tiers supérieur de l"épithélium CIN2 : Atypies cellulaires limitées aux deux tiers supérieurs de l'épithélium * CIN3 ou cancer in situ : Atypies cellulaires concernant tout l’épithélium Classification colposcopique = TAG 1 (transformation atypique de grade 1): — Sans préparation, col rose — Aprés acide acétique, zone blanche non congestive a distance de lorifice externe — Aprés lugol, zone iodo-négative a contours nets * TAG 2 (transformation atypique de grade 2) : = Sans préparation, col rouge — Aprés acide acétique, zone blanche congestive 4 proximité de l'orifice externe, orifices glandulaires cernés = Aprés lugol, zone iodo-négative a contours flous Cancer du col utérin (FIGO, 1998) Stade Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III Stade | : Extension strictement limitée au col ~ la: Microinvasif (diagnostic uniquement histologique) © lai: Invasion du stroma ¢ 3 mm en profondeur, et <7 mm en surface * |a2: Invasion du stroma > 3 mm en profondeur mais ¢5 mm, et< 7 mm en surface = Ib: Lésion cliniquement visible (ou préclinique > 5 mm en profondeur, ou > 7mm en surface), limitée au col » tb1:Lésions4cm © 1b2: Lésion> 4cm Stade Il: Extension au-dela du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du tiers inférieur du vagin Pas d’invasion paramétriale — Ib: Invasion paramétriale Stade II! ; Atteinte de la paroi pelvienne (sans espace entre la tumeur et la paroi a l"examen rectal), ou du tiers inférieur du vagin, ou hydronéphrose, ‘ou rein non fonctionnel — Ila ; Atteinte du tiers inférieur du vagin, sans atteinte de la paroi pelvienne = Wb : Atteinte de la paroi pelvienne, et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel Stade IV : Atteinte au-dela du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale (prouvée par biopsie) — Wa: Extension aux organes voisi - IVb: Extension au-dela du pelvis iS 72 Classifications.Cancer de Uendométre (FIGO, 1994) " Stadel: — la; Tumeur limitée a l'endométre = tb: Envahissement du myométre « 50% ~ Ic; Envahissement du myométre > 50 % ™ Stade ll: = Ma : Envahissement endocervical superficiel (glandulaire) ~ Ib : Envahissement du stroma endocervical © Stade lil: — Ma : Envahissement de la séreuse utérine, et/ou des annexes, et/ou cytologie péritonéale positive — Ib: Métastases vaginales \étastases ganglionnaires pelviennes et/ou lombo-aortiques nvahissement vésical et/ou intestinal — Wb; Métastases a distance, incluant les métastases intra-abdominales. et/ou les métastases ganglionnaires inguinales = Chaque stade est subdivisé en grade histologique ; = Gx: Grade non établi - G1: Bien différencié = G2: Modérément différencié — G3; Peu différencié ou indifférencié Cancer de U'ovaire (FIGO, 1994) ® Stade : Tumeur limitée aux ovaires — la: Tumeur limitée a un ovaire, pas d’ascite tumorale, pas de végétation ala surface de l'ovaire, ni de rupture capsulaire — Ib: Tumeur limitée aux deux ovaires, pas d’ascite tumorale, pas de végé- tation a la surface des ovaires, ni de ruptures capsulaires — Ie: Tumeur au stade la ou Ib, mais avec végétation a la surface d'un ou des deux ovaires, ou rupture capsulaire, ou ascite cytologiquement posi- tive, ou cytologie péritonéale positive = Stade Il : Tumeur atteignant un ou deux ovaires, avec extension au pelvis Extension et/ou métastases a l'utérus et/ou aux trompes Extension a d'autres tissus pelviens — Wc : Tumeur au stade Ila ou Ib, mais avec végétation a la surface d'un ou des deux ovaires, ou rupture capsulaire, ou ascite cytologiquement positive, ou cytologie péritonéale positive ® Stade Ill: Tumeur atteignant un ou deux ovaires avec implants péritonéaux histologiquement prouvés au-dela du pelvis et/ou adénopathies inguinales. ou rétropéritonéales. Les métastases a la surface du foie sont des stades III, Tumeur limitée au pelvis, avec extension histologiquement prouvée 4 l’in- testin gréle ou a 'épiploon = Ma: Tumeur globalement limitée au pelvis, sans atteinte ganglionnaire, mais avec atteinte microscopique du péritoine abdominal, ou extension histologiquement prouvée a l'intestin gréle ou au mésentére ‘Classifications 73 GynEcoLocie= Illb : Tumeur atteignant un ou deux ovaires, sans atteinte ganglionnaire, mais avec implants a la surface du péritoine abdominal confirmés histo- logiquement, ne dépassant pas 2 cm — Ile; Implants péritonéaux de plus de 2 cm et/ou adénopathies inguina- les ou rétropéritonéales ™ Stade IV ; Tumeur atteignant un ou deux ovaires, avec métastases a dis- tance. En cas d’épanchement pleural, a cytologie doit étre positive. Les métastases parenchymateuses hépatiques sont classées stade IV NB : pour les stades Ic ou lic, il faut préciser si la rupture capsulaire est sponta: née ou causée parle chirurgien, et s’il s’agit d’ascite ou d’un lavage péritonéal. Cancer de la vulve (FIGO, 1994) Stade 0 : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade Ill Stade | : Lésion < 2 cm, limitée a la vulve ou au périnée, sans métastase ganglionnaire ~ la: Lésion< 2.cm, limitée a la vulve ou au périnée, avec invasion stromale < 1mm, sans métastase ganglionnaire ~ Ib: Lésion < 2 cm, limitée a la vulve ou au périnée, avec invasion stro- male > 1 mm, sans métastase ganglionnaire Stade It: Tumeur limitée a ta vulve ou au périnée, » 2 cm dans sa plus grande dimension, sans métastase ganglionnaire Stade Ill : Tumeur de toute taille, avec extension locale au bas urétre et/ou au vagin, ou l'anus, et/ou métastase ganglionnaire unilatérale = Stade IV: - Wa : Tumeur envahissant un des éléments suivants ; haut urétre, muqueuse vésicale, muqueuse rectale, os pelvien, et/ou métastase gan- glionnaire bilatérale - Wb : Métastase 4 distance incluant les atteintes ganglionnaires pelviennes Cancer du vagin (FIGO, 1994) Stade 0 ; Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade Ill Stade | : Extension limitée a la paroi vaginale = Stade I nvahissement du tissu sous-vaginal, mais sans extension a la paroi pelvienne = Stade Ill : Atteinte de la paroi pelvienne Stade IV : Atteinte au-dela du pelvis ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale = Wa: Envahissement de la muqueuse rectale et/ou vésicale et/ou exten- sion directe au-dela du pelvis. - Wb: Extension a d’autres organes (Classifications‘Cancer du sein (TNM) T—Tumeur = Tx: Détermination de la tumeur primitive impossible = Tis : Carcinome Jn situ, ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable T1 : Tumeur < 20 mm dans sa plus grande dimension — Timic ; Jusqu’a 1 mm inclus - Tia: Au-dela de 1 mm et jusqu’a 5 mm inclus — Tib: Au-dela de 5 mm et jusqu’a 10 mm inclus ~ Tic: Au-dela de 10 mm et jusqu’a 20 mm inclus = T2; Tumeur au-dela de 20 mm et jusqu’a 50 mm inclus = T3: Tumeur supérieure 4 50 mm = T4: Tumeur mammaire quelle qu’en soit la taille avec : - T4a : Extension a la paroi thoracique - T4b : Edeme (y compris peau d’orange) ou ulcération cutanée du sein malade ou nodules sous-cutanés périlésionnels - Tac: Alla fois T4a et Tab ~ T4d : Tumeur inflammatoire NB : Paroi thoracique = cdtes, muscles intercostaux et grand dentelé (muscle grand pectoral exclu). Peau = rides cutanées, rétraction du mamelon ou toute modification cutanée autre que celles décrites en T4b et d, ne modifient pas la classification T1, T2, T3. N -Atteinte ganglionnaire = Nx: Appréciation ganglionnaire impossible = NO: Pas d'adénopathie perceptible cliniquement = N1 : Présence d'une ou de plusieurs adénopathies axillaires homolatérales mobiles N2 : Adénopathies axillaires homolatérales fixées entre elles ou a d'autres structures N3 : Atteinte mammaire interne homolatérale — 3a: Rétroclaviculaire homolatérale ~ 3b: Interne homolatérale ~ 3c: Sus-claviculaire homolatérale M- Atteinte métastatique = Mx: Détermination impossible de l’extension métastatique = MO: Absence de métastase = M1: Présence d’une métastase ou d’une adénopathie axillaire controlaté- rale ou sus-claviculaire homolatérale fixée Classifications. 75‘Anomalies mammographiques Classification des anomalies mammographiques de ‘ACR (american College of Radiology) ACRO Il s‘agit d'une classification «d’attente», qui Des investigations complé- S'utilise en situation de dépistage ou dans mentaires sont nécessaires : Vattente d'un second avis, avant que le second —comparaison avec les docu- avis soit obtenu ou que le bilan d'imagerie soit ments antérieurs, incidences complété et qu’ils permettent une classification complémentaires, clichés définitive centrés comprimés, agran- dissement de microcalcifica- tions, échographie, etc. ACR 1 Mammographie normale ACR2 * Opacités rondes avec macrocalcifications Anomalie bénigne iden- (adénofibrome ou kyste) tifiable ne nécessitant ni © Opacités ovales a centre clair (ganglion surveillance ni examen intramammaire) complémentaire © Opacités rondes correspondant a un kyste typique en échographie * Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) ACR3 * Microcalcifications de type 2 d’aprés Le Gal__ Forte probabilité de béni- en foyer unique ou multiple ou nombreuses _gnité mais une surveillance calcific is dispersées groupées au hasard =A court terme est conseillée * Opacités rondes ou ovales, discrétement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ACR4 © Microcalcifications de type 3 d’aprés Le Anomalie indéterminée ou Gal groupées en amas, ou de type 4 peu Suspecte, qui fait poser I'in- nombreuses dication d'une vérification Images spiculées sans centre dense # Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, A contour microlobulé ou masqué * Distorsions architecturales ACR5 *Microcalcifications de type 5 d’aprés Le Gal Forte probabilité de mali- ‘ou de type 4 nombreuses et groupées gnité © Amas de microcalcifications de topographie galactophorique * Microcalcifications évolutives ou associées & une anomalie architecturale ou a une opacité GyrwEcoLoGie 76 ClassificationsProlapsus et incontinence urinaire d’effort (IUE) Prolapsus Tout prolapsus (cystocéle, rectocéle, hystéroptose, élytrocéle, urétrocéle) pour tre clairement décrit doit étre gradé de 143: © Degré 1: Le viscére est intravaginal © Degré 2 : Ilaffleure la vulve © Degré 3 : Il s’extériorise au-dela de la fente vulvaire Incontinence urinaire d’effort incontinence urinaire est classée en trois degrés : = Degré |: IUE ala toux, al’éternuement, au rire = Degré ll: IVE au port de charges lourdes, a la marche rapide, au changement de position = Degré Ill: IUE au moindre effort, a la station debout Releveurs de anus Les releveurs de lanus sont cotés de 1a 5. ‘Stades POP-Q : ™ Stade 0: — Aa, Ap, Ba et Bp: - 3em = CetD«TVL-2cm = Stadel: = Point>=1cm = Stade ll: = Entre-icmet+icm = Stade lil: — Point>1 cm = Stade lV: — Point» TVL-2cm Les six points (Aa, Ba, Bp, C et D), Gh (hiatus génital), Pb (corps périnéal), TVL (longueur vaginale totale) représentent les points de la classification POP-Q. Classifications) 7 GYNECOLOGynec Troubles mictionnels : échelle DITROVIE* 1. Au cours des quatre derniéres semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils génée lorsque vous étiez a l'extérieur de chez vous? 1:Pasdutout 2:Unpeu 3: Moyennement 4: Beaucoup 5: €normément Réponse de 145 2. Au cours des quatre derniéres semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils génée pour faire les courses ou les achats? 1:Pasdutout 2;Unpeu 3; Moyennement 4: Beaucoup 5: Enormément Réponse de 105 3. Au cours des quatre derniéres semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils génée pour porter quelque chose de lourd ? 1:Pasdutout 2:Unpeu 3: Moyennement 4:Beaucoup 5: Enormément Réponse de 145 4. Au cours des quatre derniéres semaines, vos troubles urinaires ont-ils nécessité que vous interrompiez fréquemment votre travail ou vos activités quotidiennes ? 1:Pasdutout 2:Unpeu 3: Moyennement 4: Beaucoup 5: Enormément Réponse de 165 5. Au cours des quatre dernigres semaines, a cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation? 1: jamais 2:Rarement 3:Detempsentemps 4:Souvent 5: En permanence Réponse de 1a5 6. Au cours des quatre derniéres semaines, a cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence avez-vous craint de sentir mauvais? 1: Jamais 2:Rarement 3:Detempsentemps 4:Souvent 5: En permanence Réponse de1a5 1 pacar ds str damnties semaines, & cuss da ws ube inivalich ever qo] fréquence avez-vous perdu patience 1: jamais 2:Rarement 3:Detemps entemps 4:Souvent 5: En permanence Réponse de 105: 8. Au cours des quatre dernigres semaines, & cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence avez-vous craint de sortir de chez vous? 1: Jamais 2:Rarement 3:Detempsentemps 4:Souvent 5: En permanence Réponse de 1455 wu » * Questionnaire de qualité de vie. 78 Classifications» (Suite) 9. Au cours des quatre demiéres semaines, a cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence avez-vous été obligé de vous lever plusieurs fois pendant votre sommeil? 1:Jamais 2: Rarement 3:Detempsentemps 4:Souvent 5: En permanence Réponse de 1a5: 10. Compte-tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre qualité de vie? 1: Excellente 2:Bonne — 3:Moyenne 4:Mauvaise 5 : Tres mauvaise Réponse de 145: (de 10.8 50) Calcul de votre score ~ Votre score global ™ Interprétation du score : ~ 10; correspond a une patiente peu génée dans ses activités, son som- meil, et quia une excelente qualité de vie - 50: correspond a une patiente extrémement génée par ses troubles urinaires Endométriose (score de ("AFS*) 1. Lésions péritonéales Ne coter que la lésion la plus sévére (superficielle ou profonde) Péritoine Superficielles Profondes <1cm 1 2 1a3cm 2 4 >3cm 4 6 2. Lésions ovariennes Ne coter que la lésion la plus sévére et ajouter les scores des ovaires droit et gauche Ovaire droit Superficielles Profondes sicm 1 4 143em 2 16 23cm 4 20 Ovaire gauche Superficielles Profondes «lcm 1 4 13cm 2 16 >3cm 4 20 * American Fertility Society, score révisé en 1985. Classifications 79 GYNECOLOGIEGynEcoLoGie > (Suite) Ajouter les scores des ovaires droit et gauche et des trompes droite et gauche (3 Adhérences annexielles selon la circonférence Ovaire droit «1/3 1/3.a2/3 22/3 Ovaire gauche aps 1/3. a 2/3 92/3 Trompe droite 41/3 1/38 2/3 22/3 Trompe gauche «1/3 1/3.42/3 2/3 4. Oblitération du Douglas. Partielle Totale Calculer le score AFSR 1, Lésions péritonéates 2. Lésions ovariennes 3. Lésions annexielles. 4, Oblitération du Douglas Stade de endométriose Stade! Stade It Stade itt Stade IV Superficielles (ou transparentes) Profondes (ou opaques) 1 4 2 8 4 16 Superficielles (ou transparentes) Profondes (ou apaques) 1 4 2 8 4 16 Superficielles (ou transparentes) Profondes (ou opaques) 1 at 2 8* 4 16 Superficielles (ou transparentes) Profondes (ou opaques) 1 at 2 3° 4 16 4 40 Degré de sévérité Score AFS Endométriose minime 1-5 Endométriose modérée 6-15 Endométriose moyenne 16 ~ 40 Endométriose sévére 240 * Sile pavilion de la trompe est compiétement immobilisé (adhérent sur toute la circonférence),, compter 16, 80 ClassificationsF (foyer) Diamétre cumulédes 0 Absence foyers profonds ou superficiels 1 «em 2 2a5em Lésions typiques % (noires) Lésions blanches % Lésions rouges % 0 (ovaire) o Normal 1 <1cm 2 13cm 3 35cm 4 >5cm A (adhérences) ° Absence 1 Mobilité de la trompe et l'ovaire conservé 2 Conservation partielle de la mobilité de la trompe et/ou l'ovaire 3 Absence de la mobilité de la trompe et/ou lovaire 4 Comblement du cul-de-sac de Douglas T (trompes) 0 Normal 1 ‘Occlusion partielle 2 Occlusion totale 3 Bi- ou multifocale | (inflammation) Moins (-) Plus (+) Classification : Classifications 81 GynEcovoGieDéveloppement pubertaire, selon Taner Pilosité pubienne : - Pi: Absence de pilosité = P2: Quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes lévres ~ P3:; Poils plus denses, plus épais, dépassant la symphyse pubienne = P4 : Pilosité de type adulte n’atteignant pas les cuisses = P5 : Pilosité de type adulte atteignant la partie interne des cuisses Pilosité axillaire : ~ Al: Absence = A2: Queiques poils — A3: Nombre de poils > 10 — AG ; Pilosité assez fournie ~ AS : Pilosité fournie = $1: Saillie simple du mamelon — $2: Bourgeon mammaire, élargissement de l'aréole, la glande ne dépas- sant pas l'aréole - $3; Elargissement de la saillie du sein et de l'aréole, avec des contours peu distincts, la glande dépassant I'aréole — SA; Seins bien développés, cedéme de l’aréole qui se projette en avant du plan du sein — S5: Sein adulte avec edéme de l’aréole ayant disparu (il se confond avec le plan du sein) et seul le mameton fait saillie Vulve : = G1: Vulve verticale ~ G2; Début d*horizontalisation de la vulve = G3: Développement des grandes et des petites lévres — G4-5 : Vulve de type adulte ClassificationsMalformations utérines Les deux canaux de Milller, droit et gauche, donnent embryotogiquement : — les trompes de Fallope = Vutérus = la partie haute du vagin Chronologiquement, les étapes de l'organogenése sont les suivantes : — De 6a 9 semaines de gestation, ébauche et progression des canaux de Miller — Entre 9 et 10 semaines de gestation, fusion des canaux de Miller - De 104 13 semaines de gestation, résorption de la cloison inter-milllérienne et formation de I'utérus a la 16° semaine - De 144 20 semaines de gestation, formation du vagin Classification Aplasies utérines Dues & une formation insuffisante des canaux de Miller vers la 6" semaine de gestation, = Aplasies bilatérales des canaux de Miller : - Aplasie compléte de l'utérus — Aplasie partielle de 'utérus (syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser) = Aplasies millériennes unilatérales : - Aplasie millérienne unilatérale compléte caractérisée par \'utérus uni- core vrai ~ Aplasiemillérienne unilatérale incompléte caractérisée par|utéruspseudo- unicome ou l'utérus unicorne avec utérus rudimentaire controlatéral Hémi-utérus Secondaires a un défaut de fusion des canaux de Miller entre la 10° et la 13* semaine de gestation, aboutissant a la persistance plus ou moins compléte de la dualité des canaux de Miller. = Utérus bicome bicervical = Utérus bicorne bicervical avec rétention menstruelle unilatérate = Utérus bicorne bicervical avec vagin et col utérin perméables: = Utérus bicorne unicervical = Utérus bicorne unicervical parfait (ou complet) * Utérus bicorne unicervical simple (partiel) = Utérus bicome unicervical 4 cornes inégales = Utérus a fond échancré (I'utérus cordiforme) Utérus cloisonnés Résultant d'une absence de résorption plus ou moins compléte de la cloison d’ac- colement des canaux de Miiller entre la 13° et la 18° semaine. Les deux reins sont toujours présents. Selon l’importance de la longueur de la cloison intracavitaire utérine, on distingue : = Utérus cloisonné total = Utérus cloisonné subtotal * Utérus cloisonné corporéal ® Utérus a fond arqué ® Utérus cloisonné asymétrique de Robert Classifications) 83:Utérus communicants Ceux sont des utérus comportant deux hémicavités avec une communication qui se fait toujours au niveau de l'isthme. Les deux demi-cavités peuvent appartenir a: = un utérus bicorne bicervical sans rétention menstruelle (vagin ou deux hémivagins perméables) et deux hémicots perméables = un utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne : la communication isth- mique dans ce cas est insuffisante pour assurer le drainage des régles et cependant un écoulement noiratre intermenstruel peut étre observé © un utérus cloisonné total = un utérus bicorne cloisonné cervical Autres malformations utérines = Hypoplasie utérine = Malformations congénitales du col et de l'isthme = Persistance de reliquats embryonnaires d'origine mésonéphrotique les DES (diéthylstilboestrol, Distilbéne*) avant 1977 Schématisation 3 ¢ & .. . . ct Come rudimentaire Unicome veai Unicome avec utérus Unicome avec utérus controlatéral rudimentaire controlatéral aberrant Anomalies milllériennes wvwewvy Bicorne-bicervical Bicome-unicervical Bicorne-unicervical Fond échancré parfait simple Défaut de fusion ‘Cloisonné total Cloisonné subtotal Cloisonné corporéal Claisonné cervical Défaut de résorption 84 ClassificationsHirsutismes, score selon Abraham Lévre supérieure Menton Poitrine Partie supérieure du dos Moitié inférieure du dos Moitié supérieure de l'abdomen Moitié inférieure de "abdomen Bras Cuisses. Jambes Interprétation Normal Hirsutisme léger Hirsutisme modéré Hirsutisme sévére sont nécessaires 1, 2 Quelques poils surle bord exteme Une petite moustache sur le bord externe 3. Une moustache s’étendant sur la moitié exteme Bet4. 1. 2 PY aa Zet4, Moustache compléte - Quelques poils disséminés - Polls disséminés avec des zones de concentration . Barbe légére ou importante « Quelques poils péri-aréolaires Avec quelques poils médians en plus . Les trois quarts de la surface sont recouverts - Pilosité recouvrant toute la poitrine « Queiques poils disséminés . Un peu plus mais encore disséminés Recouvrant complétement la moitié supérieure du dos, toison légére ou épaisse Touffe de poils sacrée La méme avec extension latérale Les trois quarts de la surface sont recouverts Pilosité diffuse sur toute la surface - Queiques poils médians . Plus fournis et toujours médians Partie supérieure complétement recouverte Quelques poils médians Une raie médiane de poils (trainée) Une bande médiane de poils Pilosité en losange . Pilosité clairsemée ne touchant pas plus du quart de la surface du segment de membre Un peu plus étendue : la couverture reste incomplate Couverture complate légere ou dense Valeur du score «B gale 17.425 225 Stil est supérieur @ 15: une cause organique est suspectée et les bilans biologiques ‘Classifications 85 GYNECOLOGIEPaar aa uals Cancer du sein 1, Bilan Examen clinique TNM cété lésion, quadrant, schéma Age, statut ménopausique, THS Examen général Antécédents pertinents Evaluation état général selon indice reconnu ; Karnofsky, Performance status = Echographie endovaginale Bilan sénologique = Mammographie, IRM, échographie, ACR, prélévements percutanés En option = IRMsi: — Discordance mammographie/écho, discordance clinique/mammographie, cicatrice difficile a surveiller en mammographie, récidive locale, lésions plurifocales, lésion inflammatoire = Carcinome lobulaire invasif histologiquement prouvé avec lésion peu visible sur échographie et mammographie Bilan d’extension = CA15.3 = Siasymptomatique : = Echographie hépatique — Scintigraphie osseuse - Radiographie pulmonaire de face = Si symptémes, bilan orienté ; - Biopsie tumorale — Cytologie ganglion palpable — Encas de signes inflammatoires : Biopsie de peau IRM sein Biopsie osto-médullaire = Avant chimiothérapie : Echographie ou scintigraphie cardiaque = Avant Tamoxiféne et antiaromatase : — Examen gynécologique standard — Recherche par interrogatoire des contre-indications, D.M.O. 2. Stratégie thérapeutique Indications chirurgicales Carcinomes lobulaires in situ = Pas de standard = Options : abstention, exérése chirurgicale compléte, + association d’une radiothérapie, hormonothérapie 86 Cancérologie gynécologique et mammaireCarcinomes intracanalaires Indications de mastectomie : ~ Choix de la patiente — Plus d'une zone : multicentrique Taille incompatible avec une exérése compléte — Evaluation lésions/volume des seins (critéres cosmétiques) — Aprés chirurgie : cf. critéres d'exérése infra — Contre-indication a la radiothérapie NB : en cas de mastectomie, toujours informer la patiente de la passibilité d'une reconstruction mammaire. Critéres de conservation mammaire : — Choix de la patiente ~ Etexérase estimée complete ~ Et possibilité d’y associer une radiothérapie Si critéres de conservation tous présents, attitude standard : ~ Radiothérapie adjuvante limitée au sein s complément lit tumoral (pas sys- tématique, sauf exérése non in sano et absence de reprise chirurgicale) = Curage axillaire, attitude standard : pas de curage si souhait de ganglion sentinelle mais respect des critéres de qualité Maladie de Paget ™ Attitude standard ; mastectomie = Option : pamectomie et radiothérapie si critéres de conservation mammaire tous présents Radiothérapie ® Avec conservation mammaire : > Littumoral si au moins un des facteurs suivants ; pT> 10mm Composante intracanalaire extensive associée Emboles, vasculaires ou lymphatiques. = En cas de mastectomie : © Paroi thoracique si pN- et 1 critére pT2 avec emboles pT3 ou pT4 ou exérése limite ou exérése incompléte Plus d’un foyer (Iésions multicentriques) pN+ Complément cicatrice : atteinte pectorale = Surles aires ganglionnaires : ~ Systématique si pN+ > 3 ou lésion interne ou lésion centrale (20 mm) — Creux sus-claviculaire si pN+ ou pT3 ou pT4 = Creux axillaire ™ Avec une dose totale : ~ Sein, aires ganglionnaires, paroi thoracique : 50 grays, tous les faisceaux tous les jours = Complément lit tumoral ou cicatrice de mastectomie : 10-20 grays Hormonothérapie = Adjuvante : si RH+ ~ Soit antiaromatase, Arimidex® : 1 mg/jour pendant 5 ans ~ Soit tamoxiféne ; 20 mg/jour pendant 5 ans Cancérologie gynécologique et mammaite) 87,= Patiente sous tamoxiféne depuis moins de 3 ans : suivie par antiaromatase pour une durée totale de 5 ans = Patiente N+ aprés 5 ans sous tamoxiféne : antiaromatase 2 ans Traitements systémiques adjuvants = Rappel: - Groupe de bon pronastic = (pN-} + (pT< 10 mm) + (grade 1) + (RH#) + (age »35 ans) — Autre groupe = Toute autre répartition des facteurs pronostiques = Indications : — PN+ et Age « 70 ans : chimiothérapie + hormonothérapie selon RH — pN+et age > 70 ans: chimiathérapie possible selon état général + harmo- nothérapie selon RH — pN=: Bon pe: + hormonothérapie si RH+ Autres.: t hormonothérapie si RH+ Au total = 1* situation : Conservation possible, pas de risque métastatique évident — Tumorectomie et curage ~ Exérése in sano : Radiothérapie adjuvante (sein systématiquement ¢ lit tumoral) — Non in sano : Ré-excision conservatrice ou mastectomie selon avis de la patiente, taille de la lésion et volume des seins 2° situation : Métastases certaines ou N1 suspect/N2 — Bilan d'extension complet — Options : Traitements systémiques nécadjuvants Chirurgie premiére 3* situation : La conservation mammaire parait impossible (rapport taille tumorale/volume sein) — Informer la patiente de la pos: néoadjuvant — Si souhait de la patiente : Consultation oncologue médical Standard : FEC 100 x 6 cures valuation clinique : chaque cure Bilan imagerie Cas particuliers : traitement des carcinomes infiltrants T4 = Téa,b,c — Définition ; Atteinte peau, paroi, ou les deux — Traitements, deux options : Traitement médical néoadjuvant aprés biopsie : chimiothérapie et/ou hormonothérapie selon RH et age Chirurgie d’emblée + RTE paroi (+ aires ganglionnaires) + traitement médical adjuvant = Tad: — Définition : formes inflammatoires ~ Indication de chimiothérapie (ou hormonothérapie selon RH et état général) — Contre-indication a la chirurgie initiale lité d'un traitement systémique go Cancérologie gynécologique et mammaire3. Surveillance Date de référence : la fin du traitement (sauf hormonothérapie). Alternance recommandée entre les différents médecins (oncolague médi- cal, chirurgien, radiothérapeute) et médecins de ville (médecin traitant, gynécologue). Examen clinique : - 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois jusqu’a 5 ans (si mastectomie pour CIC: examen clinique annuel), tous les ans ensuite Mammographie = 6 mois : Mammographie sein traité si conservation - an; Mammographie unilatérale sein restant = Mammographie bilatérale si conservation — Annuellement Autres examens : Uniquement si signes cliniques Surveillance tamoxiféne : — Clinique : examen général et gynécologique, 1 fois par an = Pas d'examen complémentaire chez la patiente asymptomatique = Si. métrorragies : échographie pelvienne ou hystéro-sonographie hystéroscopie-curetage Suspicion de récidive : — Récidive locale IRM sein Prélavements percutanés — Bilan d’extension 4 distance standard = A153 Cancer du col utérin 1, Bilan initial Examen gynécologique standard et clinique général Apartir du stade IB, deux options : = Examen sous AG avec lymphadénectomie pelvienne et iliaque externe a visée diagnostic, Option : examen extemporané des ganglions — Pas d'examen sous AG diagnostique : on se référe a l'examen classique et IRM pour la stadification (la taille et les N) Cystoscopie et/ou rectoscopie selon le stade et la taille Radiographie thoracique optionnelle TDM thorax, abdomen, pelvis IRM : - Pour le volume tumoral, l'extension aux paramétres, et locorégionale (paroi pelvienne, rectum, vessie, uretéres) et extension ganglionnaire (610 mm) — Le retentissement sur l'appareil urinaire peut étre fait par uro-IRM — Option : scanner + uro-scanner ou échographie rénale 2. Modalités de traitement. Maintenir une hémoglobine > 11 g/dl. Chimiothérapie Cisplatine hebdomadaire (40 mg/m’), 6 séances Cancérologie gynécologique et mammaire! 89= Ou: 5-FU (1 g/m?/jour, }1-4, }29-32) + Cisplatine (50-75 mg/m, }1 et J29) pendant la RTE et la curiethérapie Radiothérapie externe = Pelvienne, 4 champs = 45 Gy en 25 séances et 5 semaines * Surdosage des paramétres : 10-15 Gy = Inguinale si atteinte du tiers inférieur du vagin Curiethérapie * Option «bas débit» : — 60 Gy si curiethérapie exclusive = 15-20 Gy aprés RTE — Délai : 10-15 jours aprés la RTE = Option « haut débit» = = 2 fois 7 Gy si traitement adjuvant - 5 fois 7 Gy si traitement exclusif ~ 1 séance par semaine Chirurgie = Conisation = Hystérectomie simple extrafasciale (PIVER I) = Colpohystérectomie élargie : — Proximale : PIVER I! — Distale : PIVER Ill, PIVER IV et V (par voie haute ou basse) = Exentération antérieure, postérieure ou totale . Indications de traitement Carcinome in situ en résection incompléte aprés conisation = Vers le vagin (surveillance colposcopique + laser) = Vers l'endocol (hystérectomie extrafasciale ou seconde conisation a 3 mois) * Option : en préménopause, conservation des ovaires ™ Option : désir de grossesse, RCP (traitement conservateur et surveillance) ‘Stades la sans emboles Deux options : = Conisation ; si invasion < 1 mm, marges saines et surveillance possible = Hystérectomie extrafasciale Stades {a avec emboles Deux options : = Hystérectomie extrafasciale + lymphadénectomie iliaque externe et obtu- ratrice * Ccetioscopie lymphadénectomie — N-: Hystérectomie simple extrafasciale — N+: RTE+ CT concomitante Stades |b1, lla, Ib proximaux (bon pronostic : taille < 4 cm et NO) = Option1: — Llymphadénectomie pelvienne ccelioscopique N- : Colpohystérectomie (PIVER II ou III) N+ : RT-CT concomitante puis curiethérapie utéro-vaginale = Option : hystérectomie extrafasciale complémentaire Cancérolagie gynécologique et mammaire92 = Exploration de tout l'abdomen = Toutes les zones anormales doivent étre prélevées = Omentectomie pour les papillaires séreux et les carcinomes a cellules clai- res + curage pelvien lombo-aortique Stades | suspectés en préopératoire Standards ; = Hystérectomie totale extrafasciale + annexectomie bilatérale = Lymphadénectomie pelvienne : patiente en bon état général et si le geste est techniquement aisé. Chez une femme en mauvais état général, il est licite de ne pas réaliser de lymphadénectomie car il n’est pas certain que ce geste améliore la survie, ce qui ne justifie pas que l'on prenne un risque opératoire * Pas de lymphadénectomie lombo-aortique pour les stades | Stade Ml suspectés en préopératoire = Lésions cervicales macroscopiques : colpohystérectomie avec lymphadé- nectomie élargie (PIVER l|) si réalisable Lésion cervicale sur la biopsie étagée ; hystérectomie extrafasciale = Option : Llymphadénectomie lombo-aortique Place de la lymphadénectomie lombo-aortique Adénectomie sélective (picking gangtionnaire) sur toute adénomégalie lombo-aortique palpable Pas de curage lombo-aortique systématique (terrain, morbidité du curage, rareté des N+) iymphoadénomes isolés (= sans N+ pelviens), inefficacité des traite- ments adjuvants en cas de N+) Stade Ili On distingue deux types de stades III : = Découverte postopératoire : = Illa : Atteinte histologique de la séreuse et/ou cytologie péritonéale positive = Illc: N+ pelvien et/ou lombo-aortique * Suspecté en préapératoire ; = Mla: Envahissement annexiel - ilb ; Atteinte vaginale - Ic: Métastases pelviennes Chirurgie aussi radicate que possible : = Laparotomie médiane sous-ombilicale Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale Colpectomie passant en tissu sain Exérése des ganglions pelviens et LA macroscopiquement envahis Omentectomie si atteinte ovarienne Repérage par des clips des ganglions inextirpables Dans tous les cas, on essaiera de faire «au minimum» une hystérectomie totale non conservatrice Stade IV = Laparotomie médiane sous-ombilicale = Hystérectomie totale non conservatrice ‘Cancérologie gynécologique et mamm‘Stade IV = RTE+ curiethérapie 6. Surveillance Aucune étude n'a montré l'efficacité des frottis ou de imagerie chez les femmes asymptomatiques. En absence de signes d'appel, la surveillance repose sur l'examen clinique général et gynécologique. = Iln'y a pas d’indication a faire des examens complémentaires paraclini- ques a la recherche de récidives ou de métastases en l'absence de signes d’appel = Le rythme des examens de surveillance n'est pas établi formellement = Toute patiente symptomatique doit étre explorée Cancer de l’ovaire 1, Moyens thérapeutiques Chirurgie = But: Exérése et stadification de la maladie en vue du choix des traitements adjuvants Doit comprendre pour étre complete : Cytologie péritonéale, hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, préléve- ments péritonéaux de principe, prélévements ganglionnaires rétropérito- néaux aortico-caves et pelviens, appendicectomie Compte rendu opératoire standard : - Compte rendu de exploration : absence ou présence de carcinose, taille - Compte rendu de I’exérése : description des exéréses Résection complete : pas de résidus > RO Résection incompléte : résidus infra-centimétriques R1 Résection incompléte ; résidus supra-centimétriques © R2 = Sidge des résidus Compte rendu anatomo-pathologique standard : Doit comprendre pour étre interprétable ; — Type histologique (OMS) et grading tumoral (cf. Fiche 24) ~ £léments permettant le staging de la maladie : — Cytologie liquide d’ascite, atteinte ovarienne uni- ou bilatérale, effraction capsulaire, atteinte utérine, atteinte péritoine pelvien, organes pelviens, atteinte épiploon et ou péritoine grande cavité, atteinte ganglionnaire lombo-aortique et ou pelvien Chimiothérapie = Protocole préférentiel : 6 cures de sels de platine (carbo- ou cisplatine) et Taxol® = Autres protocoles : sels de platine, Endoxan®... Radiothérapie externe ® Pas d'indication en standard 2. Prise en charge standard : chirurgie premiére = Bilan suspect : Laparotomie exploratrice médiane 94 Cancéralogie gynécologique et mammaireilan non suspect : Coelioscopie + extemporanée sur Uannexectomie © Laparotomie médiane en fonction des constatations et/ou en extemporané Stadification initiate compléte ™ Chirurgie premiére complete : = Stade la, Ib, grade 1 ou 2 non a cellules claires : Pas de chimiothérapie Surveillance — Stades> Ib ou grade 3 ou ADK cellules claires : Chimiothérapie : 6 cures Pas de « second look» * Chirurgie premiére incomplete : cf. Carcinose Stadification initiale incompléte = Iya une indication de chimiothérapie de premiére ligne. Options : — TDM de référence avant chimiothérapie (ne doit pas retarder le début du traitement) = Chimiothérapie : 6 cures puis TOM — Pas de chirurgie de « second look» sauf si: Omentectomie, hystérectomie n'ont pas été faites Si ADP au TDM (curage lombo-aortique en fonction de l'état général et en l'absence de carcinose découverte lors de la réintervention) = In'yapas d'indication de chimiothérapie de premiére ligne : Reprise chirur- gicale pour compléter la stadification, notamment curage lombo-aortique/ stade la (stade Illc) 3. Carcinose initiale RO =Résection compléte = Chimiothérapie de premiére ligne, 6 cures * Pas de chirurgie de «second look» Ri = Résection incomplete, résidus « 1 cm * Chimiothérapie de premiére ligne, 6 cures = Pas de chirurgie de «second look» sauf si omentectomie non faite R2 = Résection incomplate, résidus > 1 em © Définition de l'inextirpabilité : — Apartir de Vimagerie et ou de la laparotomie ou ceelioscopie exploratrice diagnostique initiale = Atteinte massive des coupoles diaphragmatiques, et ou de Uarriére- cavité des épiploons, et ou de la capsule de Glisson, du tronc ceeliaque, du pédicule hépatique — Nécessité d’exéréses digestives majeures, colectomie totale, entérecto- mie majeure ® Careinose jugée extirpable : - Reprise chirurgicale selon dans un centre spécialisé — Chirurgie de réduction maximale ~ Chimiothérapie : 6 cures = Pas de «second look» si résidus tumoraux ¢ 1 cm apras la reprise * Carcinose jugée inextirpable : = Scanner abdomino-pelvien de référence — Schéma préférentiel ; 3 cures puis réévaluation, TDM et CA 125 Si réponse : chirurgie d’intervalle puis 3 cures Cancérologie gynécologique et mammaire 95Pas de chirurgie post-chimiathérapie si résidus tumoraux ¢ 1 cm aprés. la reprise Si pas de réponse ou progression : RCPO pour avis En cas de carcinose répondeuse mais avec une non-normalisation compléte du CA 125 aprés les 6 cures de chimiothérapie alors que bilan (TDM) ou laparotomie en faveur mise en RO Stade IV = Non opérable d’emblée = 6 cures de chimiothérapie puis chirurgie en fonction de la réponse tumorale et de l'état général de la patiente 4, Surveillance = En cours de traitement chimiothérapie adjuvante : CA 125 avant chaque cure = Encas de carcinose : + TDM aprés la 3° et la 6* cure = Aprés le traitement initial complet: - Scanner abdomino-pelvien et CA 125 de référence en fin de traitement - Examen clinique, CA 125 tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel En cas de symptémes et/ou élévation du CA 125 : scanner abdomino- pelvien En cas de CA 125 initial négatif : ~ Pas de dosage de CA 125 — Echo et scanner abdomino-pelvien intercalés/6 mois Cancer de la vulve 1, Bilan clinique = Examen clinique de la vulve et des aires ganglionnaires inguinales = Examen régional a l'aide d'un colposcope (13 % de cancer associé, Mitchell) — Vulvoscopie avec acide acétique a3 % - Vaginoscopie = Colposcopie = Anuscopie "= Biopsie cutanée : - Aréaliser au centre de la lésion (lésion la plus sévére) ~ Avaide de punch biopsie (par exemple n® 4) > Sous AL = €tablissement d'un schéma avec taille et localisation des lésions 2. Bilan paraclinique = RP = Echographie hépatique et bilan biologique hépatique = TDM thoraco-abdomino-pelvienne = Cystoscopie et/ou rectoscopie en fonction 3. Traitement De la tumeur = Tumeur stade | ou It 96 ‘Cancérologie gynécologique et mammaire~ Située a au moins 1 cm des structures médianes (clitoris, vestibule, p née) : excision locale avec obtention de marges d'1 cm (heaps) = Autres cas : vulvectomie radicale = Tumeur stade Ill ou IV — Radiochimiothérapie néoadjuvante — 5-FU - cisplatine ou 5-FU - mitomycine (Leiserowitz, Zucali, Landoni) ~ Radiothérapie : vulve et aires ganglionnaires = Puis chirurgie adaptée au reliquat tumoral Du curage inguinal Infiltration « 1 mm sans emboles : pas d’indication a un curage inguinal Infiltration > 1 mm : curage inguinal ~ Incision séparée : si N— clinique et lésion non localisée au clit mont-de-vénus Incision continue : si N+ clinique, lésion clitoridienne ou du mont-de-vénus (Ghurani) Unilatéral si lésion latéralisée située a au moins 1 cm des structures médianes (clitoris, vestibule, périnée) — Bilatéral dans les autres cas et si lésion située sur la partie antérieure de la petite lévre Option : ganglion sentinelle (Balat) — Technétium 99m > bleu : Bleu ; détection dans 80 % des cas Technétium 99m : détection dans 100 % des cas — Méthode combinée intéressante si tumeur localisée prés de la région inguinale ~ Bilatéral si lésion située a proximité des structures médianes ~ Curage standard si N+ Si curage inguinal unilatéral N+ — Curage controlatéral ~ Pas d'indication du curage pelvien chirurgical mais radiothérapie pel- vienne (Homesley) ~ Option radiothérapie controlatérale Radiothérapie ™ Plus d’un ganglion inguinal atteint ou rupture capsulaire : radiothérapie inguinale et pelvienne Cas particuliers ® Marges + ous mm: discuter au cas par cas © Si marge limite : — Reprise puis surveillance - Option : radiothérapie vulvaire > diminution du nombre de récidives * Option : radiothérapie inguinale 3 la place du curage si N- clinique (Perez) 4, Surveillance = Pas de données objectives is ou au isque augmenté de récidive & Reprise chirurgicale a = Proposition : surveillance clinique semestrielle Cancérologie gynécologique et mammaire: 97ll ObstétriqueA ama els PM Xecol rel sea ital) Critéres d’hospitalisation — Terme > 24 SA et< 34 SA, Contractions utérines réguliéres et échographie du col montrant un col ayant un accolement des berges internes « @ 26 mm (voire test. {a fibronectine positi ou, en l'absence de contractions utérines, échographie du col montrant un accolement des berges internes «420 mm. = Contractions utérines réguliéres et douloureuses malgré la prescript protocole Adalate®. d'un Hospitalisation 1. Surveillance = MA, contractions utérines, pertes vaginales, métrorragies = T?, pouls, TA 2. Explorations PV, BU, ECBU, a renouveler 1/semaine NFS, CRP, renouveler 1/semaine lonogramme sanguin Sérologies a vérifier, 2 cartes de groupe dans le dossier Bilan préopératoire avec consultation anesthésiste ERCF Echographie du col Echographie par voie abdominale (présentation, biométrie, vitalité, placenta) 3. Schéma thérapeutique = Repos Tocolyse 48 h +/— envisager T. |. U.: — protacole Adalate® (nifedipine) en 1" intention - Salbumot® (salbutamol) IVSE (attention aux contre-indications) si échec du protocole Adalate® ~ sinon Tractocile® (atosiban) IVSE Maturation pulmonaire : Célesténe® chrono-dose (bétaméthasone) 12 mg soit 2 amp. en IM renouveler une fois 4 24 h d’intervalle partir de 24 SAsi modifications cervicales échographiques jusqu’a 34 SA (2 cures maximum) Bas de contention Uvedose® (cholécalciférol) : 1 amp. si pas de supplémentation en vit. D ‘Si patiente Rhésus négatif, prophylaxie (aprés RAI) par Rophylac® 300 yg & 285A Information des patientes sur les risques de la prématurité (pédiatre de CO) Pas d’antibiothérapie en systématique : 4 adapter secondairement aux pré- lévements bactériologiques NB : En cas d'accouchement prématuré, prévoir une hystérographie 3 4 6 mois aprés l'accouchement et un prélévement vaginal a la recherche d'une vaginose bactérienne au début d'une grossesse ultérieure. Prise en charge d'une menace d'accouchement prématuré (MAP) 101 TRIQUE OssttRappel sur les tocolytiques Protocole Adalate® (nifedipine) = 1 gélule (10 mg) per os renouvelable toutes les 20 min jusqu'a 4 si inefficace ® puis relais Chronoadalate LP® (30 mg) 2/jour Protocole Salbumol® (salbutamol) IVSE ™ Contre-indications ; diabéte gestationnel, cardiopathie, trouble du rythme (@ ECG systématique), hypokaliémie, grossesse multiple, SFA, chorio- amniotite 1 amp. de Salbumol! fort (5 mg) avec 45 cc de sérum physiologique par voie IVSE 4 débuter a vitesse 1 (maximum vitesse 4) ™ Surveillance maternelie (++) (TA, pouls) Limiter les volumes de perfusion Puis relais Chronoadalate LP® (30 mg) 2/jour Protocole Tractocile® (atosiban) IVSE = Bolus IVD 6,75 mg de Tractocile® (0,9 mL), puis 300 g/min pendant 3 h, puis 100 1g/min pendant 15 a 45h = Pas de traitement d'entretien = Possibilité d'une nouvelle cure si récidive des contractions utérines = Relais Chronoadalate LP® (30 mg) 2/jour Protocole Loxen® (nicardipine) Si transfert sous Loxen® IV: Relais par Chronoadalate LP® (30 mg) 2/jour si stable ® Sinon relais par Tractocile® Important Contre-indications générales a la tocolyse : chorioamniotite, SFA Pas d’association de tocolytiques i inefficacité, possibilité de changer de classe thérapeutique Si tocolyse efficace, pas d’argument pour prolonger le traitement IV plus de 48 h (ne retarde pas l'accouchement) NB : Traitement d’entretien (aprés 48 h) non systématique : il n’a pas d’intérét pour la prolongation de la grossesse ou (état néonatal. Il pourrait réduire les réhospitalisations et la nécessité de retraitements tocolytiques par voie IV. 102 Prise en charge d'une menace d’accouchement prématuré (MAP)W CUS ae ss ui ea © Hospitalisation. 1. Eléments a surveiller cliniquement = MA, contractions utérines, pertes vaginales, métrorragies = T° 2 fois/jour 2. Explorations. Maternelle = Clinique (dont spéculum) Prom Test Prélévement vaginal, BU, ECBU, a renouveler 1/semaine NFS, CRP a renouveler 2/semaine Sérologies a vérifier, 2 cartes de groupe dans le dossier Bilan préopératoire avec consultation anesthésiste Feetale = ERCF, 2 fois/jour pendant 48 h puis 1 fois/jour = Echographie par voie abdominale (présentation, biométrie, vitalité, placenta) 1 fois/15 jours 3. Schéma thérapeutique = Repos sans alitement Bas de contention grade 2 Corticothérapie : a partir de 24 SA, Célesténe® chrono-dose 12 mg en IM a renouveler une fois a 24 h d’intervalle +/~ envisager T. |. U. Tocolyse pendant 48 h (Adalate®, Salbumol® ou Tractocile®) si contractions utérines et absence d’élément en faveur d’une chorioamniotite Antibioprophylaxie = — Type Racéphine® (ceftriaxone) 1 g IV ou IM/24 h (¢ 30-40 % de résis- tance dE. coli a l'amoxicilline) — Si résultat PV négatif ou positif 4 strepto B ET pas de signes cliniques de chorioamniotite, relais par Clamoxyl® (amoxicilline) 1 g x 3/jour pour compléter 7 jours de traitement — Si résultat PV positif a E. coli : adapter a l'antibiogramme pour compléter 7 jours de traitement — En cas d’allergie : remplacer amoxicilline par Dalacine® (clindamycine) 600 mg * 3/jour Naissance : — Déclenchement ou césarienne systématique a 34 SA - Sinon, sans attendre en cas de suspicion de chorioamniotite (hyperther- mie et/ou contractilité utérine et/ou tachycardie fcetale et/ou élévation de la CRP et des globules blancs) ou d’altération de l'ERCF Antibjothérapie pendant le travail : — Amoxicilline 2 g puis 1 g/4 h ou clindamycine 600 mg/6h — Ou, si antécédent d’E. coli résistante : Rocéphine® 1 g/24h — En cas de chorioamniotite clinique : Rocéphine® (ceftriaxone) 1 g/24 h + gentamicine 3 mg/kg/24h Rupture prématurée des membranes entre 24 et 34 SA 103En cas de chorioamniatite, il est important pour la mare ef pour l'enfant de tra ter rapidement. Le traitement doit étre institué méme si l'accouchement est imminent. 4, En post-partum = Immédiat : placentoculture, prélévement gastrique, dosage de procalcito- nine au cordon et anatomopathologie placentaire (recherche de signes de chorioamniotite) = Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'aux résultats de la placentoculture NB : En cas d’accouchement prématuré, envisager une hystérographie 3 a 6 mois aprés l’'accouchement et un prélévement vaginal a la recherche d'une vaginose bactérienne au début d’une grossesse ultérieure. 104 Rupture prématurée des membranes entre 24 et #4 SAplus grave d’emblée, d’évolution rapide et aigué : plastron appendicu- laire ou péritonite localisée ; intérét de '&chographie abdominale = Recherche d’une MAP : TV, monitoring, écho du col Bilan foetal = ERCF aprés 26 SA = Echographie ; vitalité foetale (+++) Traitement initial 1, En absence d'orientation et en attente des résultats bactériologiques "= Amoxicilline 3 g/jour en l'absence d’allergie (sinon érythromycine) = Paracétamol 1 g = 4/24 h maximum, délai minimum 4 h entre 2 prises 2. En fonction de |"étiologie = Si infection ORL/gastro-entérite : traitement en externe = Sialtération de l'état général et/au T°» 38,5 °C inexpliquée et/ou altération ERCF (dont tachycardie foetale) = © Hospitalisation ~ + Avis d'un interiste en l'absence de diagnostic ou d’évolution favorable rapide Si chorioamniotite : — Tocolyse formellement contre-indiquée ~ En fonction du terme, discuter extraction Si listériose : — Urgence : débuter un traitement par amoxicilline 3 g/jour (érythromycine siallergie) dés que le bilan infectieux est pratiqué = Dés que le diagnostic est confirmé : amoxicilline 6 g/jour intraveineux pendant 5 a 10 jours, associé a netromycine 4 mg/kg/jour pendant 2 2 5 jours; le traitement doit étre prolongé per os (amoxicilline 3 g/jour) (au minimum 4 semaines) — Accouchement sans délai si la maturité feetale est atteinte (> 35 SA) ‘Si pyélonéphrite : 1" cause de fivre chez la femme enceinte (cf. Fiche suivante) Si hépatite virale aigué (fiévre modérée, douleurs de I'hypachondre droit, nausées et vomissements, prurit puis secondairement ictére, cytolyse importante, cholestase variable) : - Echographie hépato-biliaire pour éliminer un obstacle — Sérologies hépatites A, B (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc), C, MNI test = EBV, CMY, herpés. Si visite récente en pays d’endémie : sérologie hépatite E = Bilan de coagulation (TP « 50 % : risque ++ d’insuffisance hépatocellu- laire, d’hépatite fulminante) = Encas d’hépatite B : 'antigéne Hbs sera recherché tous les mois jusqu’a Vaccouchement, S'il persiste : sérovaccination du nouveau-né (cf. Fiche Hépatite B) Si appendicite : traitement chirurgical avec couverture antibiotique et si besoin tocolyse Si cholécystite : traitement médical ; traitement chirurgical si échec du trai- tement médical ou ictére; la grossesse ne contre-indique pas la cholécys- tectomie, si ce n'est le développement de l'utérus qui pourra rendre le geste chirurgical difficile, surtout au 3° trimestre 106 Hyperthermie au cours de la grossesse= Si infection urinaire 4 streptocoque B, prophylaxie antibiotique en per- partum 5. En post-partum " Réalisation d'une BU aJ2 ® Si récidive au cours de la grossesse, proposer une UIV avec consultation avec un urologue 108 Infections urinaires,ee a Ta tates © Hospitalisation. 1. Eléments a surveilller cliniquement = Frissons, douleurs, MAF, contractions utérines = T°, diurése, tamisage des urines 2. Bilan paraclinique = BU, ECBU, ionogramme sanguin (calcémie, urée, créatininémie), NFS = Hémocultures si température > 38 °C ou frissons = Echographie foetale et ERCF = Echographie rénale : recherche de dilatation, obstacle, lithiase 3. Schéma thérapeutique = Dans un premier temps : antispasmodiques; phloroglucinol (Spasfon®) 6 amp. dans 1 litre PGS % sur 24 h + paracétamol (Perfalgan®) 1 g/6h Sipasd’amélioration antalgique au bout d’une heure ; nalbuphine (Nubain®) 20 mg (1 amp./6 h dans 50 cc de sérum physiologique a passer en 20 min) En cas de persistance sous Nubain® ; kétoproféne (Profénid®) 100 mg (1 amp./8h dans 100 cc de sérum physiologique a passer en 20 min) a poursuivre 48 h au maximum et seulement au 2° trimestre de grossesse Avis urologique en cas de : — Colique néphrétique fébrile — Anurie — Colique hyperalgique résistante Rein unique fonctionnel ou anatomique — Insuffisance rénale Rein transplanté Uropathie préexistante ~ Calcul 26mm ou calculs bilatéraux. — Rupture de la voie excrétrice ™ Sortie: — Si absence de complications (fiévre, insuffisance rénale...) = Siladouleur a disparu 4. En post-partum Prévoir consultation avec un urologue & 3-6 mois Colique néphrétique 109W eC Ma Wares DU GROUPE A : 1, Alerte par le Laboratoire de bactériologie sans délai = Unmédecin senior, l'obstétricien de garde ou un cadre sage-femme = Et Equipe opérationnelle d’hygiéne qui se déplacera dans le service pour ‘étude du cas et mise en place d'une « réunion de crise » en cas de survenue de cas groupés £2. Mesures d'urgence Antibiothérapie par bétalactamine (amoxicilline, Clamoxyl®) = Isolement en chambre seule, précautions vis-a-vis des contacts. Etablir la liste des sujets «contacts» participant a l’accouchement ou la chirurgie, rechercher la notion de lésion muqueuse ou cutanée évolutive, d'infection pharyngée pour écouvillonnage Rappel des régles d’hygiéne dont le port de masque, de la recherche d'une infection pharyngée a linterrogatoire de la patiente : 3. Mesures complémentaires ™ Pour les futures accouchées : protocole de sécurité pendant les 4 jours a partir du résultat de SGA : amoxicilline (Clamoxyl*) 2 g al'expulsion, a H+4 et H+8 si délivrance artificielle, révision utérine, forceps, épisiotomie ou césarienne = Pour les femmes accouchées : vigilance renforcée en cas d’hyperthermie, faire bilan biologique (hémoculture, ECBU, prélévement vaginal, préléve- ment de gorge) Infection invasive & streptocoque du groupe A 111qv RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN | Rappel © Définition : PA ou EPF « 10* percentile, RCIU sévére si ¢ 3* percentile, harmonieux ou dysharmonieux + Etiolagie : voir tableau. Causes maternelles (40%) Causes foetales(25%) Causes placentaires (5%) ‘Syndrome vasculo-rénal Infections : Tabagisme, alcool, drogue ~ Rubéole £léments prédisposants: —Toxoplasmose — Primiparité — Syphilis ~ Parvovirus —Petite taille (150m) ~ Entérovirus ~€20 ans, >40 ans — Herpes ~ Maladie cardio- -Varicelle vasculaire ~ EBV ~ Maladie chronique -CMV —Thrombophitie Malformations Anomalies chromosomiques Grossesse multiple Insertion vélamenteuse, neuds Anomalies placentaires : - Chorioangiome = Infarctus ~ Pathologie dysimmunitaire Bilan en cas de RCIU . 1. Contexte Général = Age, taille, poids, poids de naissance = Environnement socioprofessionnel = Toxiques Antécédents = Familiaux (pré-éclampsie, thrombophilie, maladie génétique, DES) = Médicaux (HTA, diabéte, cardiopathies, néphropathies) = Obstétricaux (FCS a répétition, RCIU, malformations, AP, MIU, anomalie : chromosomique) Déroulement de la grossesse = Notion d’épisode infectieux = HCG élevé = Hématocrite élevé au 6° mois (* 40 %) = Terme certain 2. Données de l'examen = Signes fonctionnels HTA, MA Examen (TA, poids, edéme) HU, BDC Spéculum STETRIQUE one 112 Retard de croissance intra-utérin3. Echographie Terme Morphologie Vitalité faetale (Manning) Biométries EPF LA Placenta Doppler (artéres utérines, ombilicales, cérébrales, d’Arantius) 4, Synthése RCIU harmonieux précoce © Caryotype (avec recherche de 4p-}, amniocentése © Echographie de 2° niveau © Sérologies (CMY, parvovirus, rubéole, toxoplasmose, syphilis, herpés, vari- celle, EBV, entérovirus) mais parfois constitutionnel RCIU dysharmonieux tardif 2 Bilan vasculaire (NFS-plaquettes, transaminases, créatininémie, haptogo- bine, LDH, uricémie, TP, TCA, fibrinogéne, PDF, protéinurie des 24 h) RCIU précoce et sévére avec hémodynamique pathologique © Bilan vasculaire © Bilan immunologique ¢ Thrombophil Retard de croissance intratitétin 1131. RCIU $27 SA OpstétRiQue 114 Retard de croissance intra-utérin Copyrighted material ~4, Mode d’extraction Retard de croissance intra-utérin, 117, OssrétRique6. Délai d’altération du bien-étre fcetal (gravité croissante) Doppler Manning RCF A. du Doppler utérin (mais) Oligoamnios RCF aréactif A. du Doppler ombilical RCF aréactif Oscillations réduites (semaines) Mouvements respiratoites VCT«3 ms A. du Doppler cérébral (ours) Mouvements fostaux Décélérations Augmentation de "IP de Perte du tonus foetal UArantius (jours) Disparition de la WD cérébrale (heures) A. des Dopplers veineux avec négativation de t'onde a (heures) Visite postnatale avec l'obstétricien . Objectifs = Evaluation du risque de récidive = Mesures préventives En cas de pathologie fetale = Conseil génétique = Examen anatomopathologique du feetus et du placenta = Recherche de pathologie génétique ou métabolique En cas de pathologie maternelle = Authentifier la nature vasculaire sur: = RCIU dysharmonieux = £cho-Doppler = Histologie placentaire Modalités de surveillance et Aspégic® 12-35 SA = Bilan de thrombophilie (+ Pr S) > Modalités de surveillance et HBPM? "= Envisager surveillance complémentaire voire traitement préventif pour la: prochaine grossesse : — VPP 75% siHCG> 2MOM — Doppler utérin 22-26 SA 118 Retard de croissance intra-utérindiiase" Wes Rappel Criteres définissant la pré-éclampsie sévere Crittres maternels : ~ Une pression artérielle systolique supérieure ou égale 4 160 mm Hg et une pression artérielle diastolique supérieure ou égale d 110 mm Hq. - Ou une hypertension artérielle gravidique assaciée @: une éclampsie; un OAP; des céphalées persistantes, des troubles visuels: une barre épigastrique ou une douleur de I’hypochondre droit; une oligurie inférieure 6 500 mi/24 hz une protéinurie des 24 h supérieure ou égale a 3,5 9; une créatinine sérique élevée (100 ymol/); HELLP syndrome (plaquettes « 100000). Critdres foetaux : — Un RCI sévere, ~ Unoligoamnios. Conduite a tenir en cas de pré-éclampsie © Hospitalisation. 1, Surveillance clinique Patiente a jeun tous les matins (en cas de PE sévére) : Contractions utérines, MA, recherche quotidienne des signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, acouphénes, douleurs épigastriques ou de Uhypochondre droit, métrorragies Contrdle de la PA initiale toutes les 4 h (en cas de PE sévére sinon 3 cycles/24 h) HU, périmetre ombilical, poids, edéme ROT 2 fois/jour (en cas de PE sévére) Contréle quotidien du poids Mesure quotidienne de la diurése, sondage si inférieure 4 30 mL/h (« 350 cc/12 h) 2. Examens complémentaires Maternels. (Quotidiens ou plus si bilan anormal.) Vérifier sérologies, groupe sanguin Rh (2° détermination), RAI Hémoglobine, plaquettes, schizocytes, uricémie, TP, TCA, fibrinogéne, PDF, ASAT, ALAT, LDH, bilirubine, ionogramme sanguin, haptoglobine Protéinurie toutes les 48h Pression oncotique Bilan de thrombophilie a discuter (@ réaliser si PE sévére ou précoce ¢ 32-34 SA) Radiographie pulmonaire si dyspnée Echographie abdominale si douleur épigastrique IRM cérébrale si crise d’éclampsie Foetaux * valuation quotidienne des MAF = ERCF 3 fois/jour avec courbe d’évolution de la VCT ° Pré-éclampsie 119= Echographie 2 fois/semaine ou quotidienne si critére de gravité foetale : — Quantité de liquide amniotique - Doppler des artéres ombilicales, cérébrales, utérines, d’Arantius 3. Stratégie thérapeutique Extraction = Si terme supérieur ou égal 4 34 SA. = Contre-indications a l"expectative : - Maternelles : HTA sévére non contrélée, céphalées ou troubles visuels persistants, éclampsie, barre épigastrique persistante, hématome sous- capsulaire du foie, OAP, anurie, plaquettes inférieures 4 50000, CIVD, créatininémie > 180 mol/L — Feetales : rythme cardiaque foetal pathologique, HRP Traitement conservateur Repos, DLG = Corticothérapie feetale : Célesténe® chrono-dose (bétaméthasone) 12 mg, soit 2 amp. en IM a renouveler une fois 4 24 h d'intervalle entre 24 et 34 SA (2 cures maximum) Remplissage modéré par Ringer lactate 30 mL/kg/24 h si la patiente reste a jeun, sinon simple garde-veine Si PAS supérieur strictement a 16 et/ou PAD supérieur strictement a 11: ~ (PAM) 125) nicardipine (Loxen*) IVSE amp. de 10 mg pour 10 mL: 2 amp. diluées avec 20 mL de sérum physiologique (0,5 mg/mL) débuter 42 mg/h vitesse 4, maximum 6 mg/h vitesse 8 = But : maintenir PAD entre 90 et 105 mm Hg avec pression artérielle systo- lique supérieure ou égale a 140 mm. PAM entre 105 et 125 mm Hg Si nécessité d’un 2° traitement antihypertenseur, utiliser labetalol (Trandate®) (contre-indications ; asthme, BAV), amp. de 100 mg pour 20 mL, diluer 2 amp. avec 10 mL soit 4 mg/mL IVSE, débuter 4 6 mg/h sous. sur- veillance par Dynamap (PA et FC), augmenter la posologie toutes les heures sans dépasser 18 mg/h (maintenir la FC au-dessus de 70/min) ‘Transfert en réanimation chirurgicale En cas de sulfate de magnésium ou de nécessité de plus de 1 hypertenseur (ne pas associer Loxen® et sulfate de magnésium). 4. En post-partum = Surveillance clinique et biologique a maintenir pendant au moins 48 h = Traitement antihypertenseur 4 adapter 5. Bilan & trois mois 120 = Consultation néphrologique, ECBU, ionogramme plasmatique, protéinurie sur 24h, échographie rénale = Pratéines S si bilan de thrombophilie fait lors de hospitalisation (soit uni- quement en cas de PE sévére et précoce) = Consultation avec un obstétricien Pré-éclampsiePETS CO ear & Urgence foetale. Données cliniques 1, Forme typique = Symptomatologie : = Douleur abdominale aigué. Typiquement en coup de poignard, de sidge diffus (douleur utérine) = Métrorragies brunatres ou rouges — Diminution des MAF d'apparition récente = Examen: ~ Hypertonie utérine utérus de bois = Augmentation de la hauteur utérine - Anomalies du RCF ou mort in utero — Au toucher vaginal : segment inférieur tendu avec présentation fixée ou appliquée et mise en évidence de métrorragies = Echographie : - Faible sensibilité de cet examen pour le diagnostic (20 & 50 %) — Il peut s'agir de la mise en évidence d'une zone hypoéchogéne ou d’une masse hétérogéne rétroplacentaire 2. En dehors du travail Métrorragies (- 2/3 des cas) : typiquement brunatres, mais en fait de cou- leur variable, parfois sang frais Douleurs utérines : — Typiquement a type de contracture utérine, parfois confondues avec des contractions — Dans certains cas, anomalie de la contractilité utérine : mauvais relache- ment ou hypertonie Anomalies isolées du RCF : traduisant la réduction des échanges transplacentaires Tableau de MAP : I"hématome collecté est un puissant irritant du muscle utérin responsable d'un travail prématuré peu accessible aux tocolytiques MFIU inexpliquée : \'HRP serait la premiére cause de ce type d’accident et doit donc étre systématiquement recherché en pareil cas 3. Pendant le travail Anomalies de la dynamique utérine : hypertonie, mauvais relachement, hypercinésie Anomalies du RCF: tachycardie ou ralentissements tardifs Liquide amniotique sanglant ; parfois |’évolution peut se faire vers une calo- ration verdatre témoignant de l'issue de méconium Hématome étroplacentaite 1214, CAT. en cas de suspicion d’HRP Maturation préalable par Mitégyne” et déclenchement par misoprostol ou ocytocine.. Cas particulier de (HRP asym: Une conduite & tenir expectative peut étre discutée en fonction du terme. Elle nest plus licite au-dela de 35 SA si le diagnostic d’HRP est certain et ne peut étre envisagée que si: ™ ILn’existe pas de troubles de la coagulation = Iln’y a pas de retentissement foetal = Une surveillance attentive des paramétres maternels et foetaux en hospitali- sation peut étre effectuée apparition d’anomaties met fin a la surveillance et fait poser l'indication d'un déclenchement ou d'une césarienne selon l'état du col. Opsréraique Hématome rétroplacentaire| 123,OassrétRique ese Aladmission en urgence Vérification échographique (biométrie, LA, morphologie, date MFIU, placenta) La mesure de la LF permet de dater le début de grossesse NFS, plaquettes, CRP, hémostase (TP, TCA, fibrinogéne, D-diméres, PDF, complexes solubles) Groupe, RAI, test de Kleihauer lonogramme sanguin, uricémie, créatinémie, bilan hépatique Bilan glycémique (surtout si macrosomie ou MFIU a terme) Sérologies : CMV, toxoplasmose, rubéole, parvovirus B19, herpés, EBV, TPHA-VDRL Bilan infectieux avant antibiothérapie : PV, ECBU, hémoculture (T° > 38°) # Goutte épaisse BU Albuminurie des 24 h a mettre en route Bilan immunologique ; = ACcirculant, AC antinucléaires solubles — ACanti-phospholipides, AC anti-cardiolipine Bilan thrombophilie (PC, AT Ill, RPCA, mutations Fil) — Le dosage de protéineS sera 4 programmer a distance & 3 mois = La mutation du facteur V Leiden sera recherchée en cas d'anomallie de RPCA — Test de Dixon (iso-immunation plaquettaire) Electrophorése hémoglobine dans les populations a risque Bilan préopératoire (consultation d’anesthésie) En hospitalisation = Proposer un entretien avec le ou la psychologue = Information des parents sur les formalités administratives (par le cadre du service) : ~ Autorisation d’autopsie — Procédure d’abandon de corps (joindre au dossier les formulaires déja signés) ™ Rechercher des contre-indications : — Aux prostaglandines (Nalador®, Cytotec®) : tabagisme et age > 35 ans (pour Nalador*), asthme sévére, insuffisance cardiaque décompensée, antécédents vasculaires, insuffisance rénale ou hépatique, ulcére gastri- que, colite ulcéreuse, thyrotoxicose, anémie par drépanocytose, thalas- sémie, glaucome ~ AlaMifégyne’® : insuffisance surrénale, corticothérapie, allergie 1. Protocole © JO: 1 cp. Mifégyne® (mifépristone) © J1:1 cp. Mifégyne® © 2zrien © J3::8 jeun, Cytotec® (misoprostol) 2 cp. sublingual toutes les 4h, maximum. 3 prises 124 Mort in-uteroOwstétrique » (Suite) Bilan hépatique CRP Toxoplasmose (si - ou inconnue) Rubéole (si - ou inconnue) My TPHA-VDRL Parvovirus VIH Hépatite B/C Anticorps anti-cardiolipines Anticorps anti-phospholipides Facteurs antinucléaires Anticoagulant circulant AT Protéine C Protéine S (en post-partum » 2 mois) Mutation facteur It RPCA/Mutation facteurV Leiden + Electrophorése de IHb (en fonction du contexte) Homocystéinémie Examen postnatal Examen clinique Examen macroscopique du placenta Radiographie «total body » Anapathologie placentaire Anapathologie fetale (aprés accord signé des parents) Caryotype foetal (prélévement intracardiaque ‘ou morceau de cordon NON fixé) 126 ‘Mon in uteroEliminer les autres causes de prurit gravidique; si prurit trés localisé ou lésions dermatologiques associées > Consultation dermatologique 1. Surveillance clinique ® Ictare (rare et modéré), absence de fiévre = MAF, contractions utérines 2. Explorations complémentaires = Vérifier sérologies, groupe sanguin Rh et Kell (2° détermination, RAI) = Eliminer une pathologie hépato-biliaire (prise médicamenteuse, sérologies hépatites A, B et C, herpés, EBV, CMV), échographie abdominale si ictére ou douleurs abdominales associées Bilan biologique, 1/semaine : irubine conjuguée et libre ~ Acides biliaires (le matin a jeun) ~ Transaminases (ALAT, ASAT) - TR.TCA — Uricémie, créatinémie = NFS, plaquettes ERCF et échographie a renouveler : ERCF 2/semaine par sage-femme et échographie fastale 1/semaine 3. Stratégie thérapeutique = Arrét de : femimétique, Natisédine®, Aldomet®, progestérone = Encas de cholestase : - Acide ursodésoxycholique (Ursolvan®) 200 mg : 2.43 cp./jour — # Hydroxyzine (Atarax®) 25-50 mg/jour (actif sur le prurit) = Ajouter vitamine K (une amp. 10 mg par |.M.) a 32 SA — Avant 34 SA, discuter maturation par corticoides puis déclenchement si cholestase sévére = Sinon, maturation-déclenchement 4 38-39 SA "= Indications d'hospitalisation : — Grossesse multiple ~ Biliaires> 70 mol/L — Ictére - Antécédent de MIU - TP diminué - Anomalies foetales (RCF ou écho.) 4. En période postnatale ™ Disparition du prurit en quelques heures aprés l'accouchement en cas de cholestase gravidique = Verification du bilan a J2 : Si anormal, a contréler (la normalisation se fait en 8 jours habituellement); en cas de non-narmalisation a J15 * Avis de U'hépatogastroentérologue = €stroprogestatifs et Cérazette® non recommandés Cholestase gravidique 127POEs ams © Un bilan de thrombophilie doit étre demandé par un médecin ou son repré- sentant et doit étre lu et interprété avec pour objectif de modifier le suivi du patient avec des bénéfices individuels. = Un consentement est obligatoire pour toute biologie moléculaire et le nom du médecin mentionné est celui qui recevra les résultats. = Le coit est non négligeable, et la cotation n’est pas a la nomenclature, ce qui signifie qu’en hospitalisation la prise en charge est totale mais cotite cher a l"institution, en externe le patient n'est pas remboursé ; > Chaque prescription doit étre réfléchie, interprétée et classée dans le dossier. © Toutes ces patientes doivent avoir une consultation spécialisée avec un abs- tétricien 3 mois post-partum et avec un interniste si SAPL ou thromboses. Quand réaliser un bilan de thrombophilie et quel bilan? 1. Patientes hospitalisées en GHR Indications = Pré-éclampsie sévére ou précoce (naissance ¢ 34 SA) = RCIU vasculaire ¢ 3* percentile ou/et antécédents de pathologie vasculaire placentaire (PVP) sévére ® Mort in utero, HRP * Thromboembolie récente ou ancienne non explorée Bilan ® SAPL (anticoagulant circulant, anticorps anti-cardiolipine) = AT IN = Protéine C = RPCA ou d’emblée la mutation facteur V Leiden, et mutation facteur Il 2. Patientes en SOC Indications * HRP et MIU = Thromboembolie récente ou ancienne non explorée ® Indications des GHR si non fait Bilan a trois mois. * Protéine S (sans traitement cestroprogestatif) Ces patientes doivent avoir un rendez-vous avec un médecin obstétricien dans les 3 mois pour reprendre 'analyse des résultats et faire une synthése aux correspondants. Les patientes ayant un antécédent de thrombose ou un APL positif doivent étre revues également par un médecin interniste référent. Quelles patientes consultent en centre de thrombophilie? Patientes a risques élevés et majeurs : cf. infra. Thrombophilies et grossesseQuel est le risque et la prévention d’aprés le texte des recommandations (conférence de consensus)? Catégories de risque de matadie thromboembolique veineuse (MTEV) maternelie Hi Malades traitées définitivement par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrambophilie Déficit en ATI symptomatique* SAPL (Clinique et biologique) © HNF 1* trimestre puis HBPM 2° et 3° trimestres et + 3 mois PP + contention élastique Antécédent de MTEY, sans facteur déclenchant, avec ou sans facteurs biologiques de risque Facteurs biologiques = Statut hétérozygote pour le déficit en PC derisque, asymptoma- ouenPS tiques, dépistés dans ~ Statut homozygote pour le facteurV Leiden te cadre d'une MTEV — Statut homozygote pour l'alléle 202104 du familiate : gene du facteurl = Anomalies combinées > HBPM > 3° trimestre et + 6-8 semaines PP + contention élastique Antécédent de MTEY, avec facteur déclenchant et sans facteur biologi- ‘que de risque Facteurs biologiques: — Statut hétérozygate pour le facteurV de risque, asymptoma- Leiden tiques, dépistés dans — Statut hétérozygote pour I'alléte 202104 le cadre d'une MTEV du géne du facteur Il familiale : Facteurs de risque tires - Césarienne (surtout en urgence) delaclinique: —Age>35 ans = Un ou plusieurs facteurs prédisposants cliniques : obésité (IMC > 30), varices, HTA - Un ou plusieurs facteurs prédisposants: obstétricaux (multiparité > 4, pré-€clampsie, alitement prolongé, etc.) = Maladie thrombogéne sous-jacente (syn- drome néphrotique, MICI, infection, etc.) © Discuter HBPM 6~-8 semaines en PP (cf. infra) + contention élastique Age ¢ 35 ans Sans autre facteur de risque associé > Rien * Pour les formes asymptomatiques, ’évatuation du risque, majeur ov élevé, est établie au cas parcas Selon notamment importance des antécédents famillaux ~Thrombophilies et ataspasee hited @a@rlalOssrérrique — En week-end et jours fériés (par exemple pas d’écho-Doppler possible) : Scinti pulmonaire tHte probabilité + + Treuratit | { Ttcuratif+Echo-Doppler au plus vite 3. Traitement ‘TVP ou EP ¢ 39 SA et accouchement non imminent Contention élastique force Il = Lever autorisé aprés 3 jours d'anticoagulation efficace (si phlébite surale : lever immédiat) HBPM 100 UI/kg 2 fois/jour (Lovénox®) en SC Information éclairée de la patiente de prescription a dose curative hors AMM Contréle activité anti-Xa, 4h aprés la 2° ou 3° injection (¢ 1,2 Ul/mL) puis 1 fois/mois Surveillance plaquettes 2 fois/semaine pendant 3 semaines puis 1 fois/mois Bilan de thrombophilie ; mutation facteur V Leiden ; RPCA*, mutation fac- teur It (alléle G20210A)*, Pr C, ATIIl, ACC (anticoagulant circulant), ACL {anti-cardiolipine) ‘TVP ou EP > 39 SA et accouchement imminent © HNF: héparine non fractionnée = Autres indications de HNF ~ Insuffisance rénale sévére (clairance de la créatinine « 30 mL/min) — Hémorragie — Récidive TVP/EP sous HBPM. — Gestes invasifs envisagés — EP massive avec état de choc (fibrinolyse?) = Posologie : 500 Ul/kg IVSE = Surveillance anti-Xa 4 doser 4 h aprés la mise en place SE (But : 0,3 40,7) ou changement de posologie puis 2-3 fois/semaine si stable; surveillance plaquettes : idem En cas de TVP ou d’EP a 40 SA © Accouchement woie basse autorisé aprés 3 jours de traitement efficace (= anti-Xa bien équilibré) * Faire signer le consentement de recherche en biologie moléculaire, 132 Maladies thromboemboliques et grossesse_Durée totale du traitement = TVP avec facteur déclenchant autre que la grossesse : 3 mois * TP idiopathique/EP : 6 mois = Si traitement complet pendant la grossesse : traitement préventif post- traitement curatif jusqu’a 6 semaines post-partum 4. Post-partum (curatif) ® Allaitement ou probléme observance : HBPM doses antérieures. © Pas d'allaitement : Previscan® 1 cp./jour 4 débuter 48 h aprés l’accouche- ment, le soir; TP-INR le lendemain de la prise et J3, J4. Poursuivre héparine jusqu’a INR = 2-3 ™ Consultation avec interniste 6 semaines aprés I'accouchement 5. Risques du traitement prolongé Pour héparine : ostéoporose, allergie, thrombopénie > Supplémentation cal- cium (1 g/jour) Maladies thromboemboliques et grassesse |. 133. OusTéTRique® Transfusion de plaquettes en cas d’urgence pour encadrer l'accouchement. ou en cas. de saignement avec risque de rechute & quelques jours (accéléra- tion de la consommation plaquettaire) Conduite a tenir pendant l'accouchement = Déclenchement aprés 39 SA si plaquettes > 80000 = Eviter électrodes de scalp, pH au scalp, extraction instrumentale si possible (foetus atteint ?) " Contact avec le pédiatre, prélévement plaquettaire au cordon et a )3 En post-partum = Si plaquettes < 50000 non connu ou saignement : contact hématologie (en urgence si 20000) = Si plaquettes « 80 000 non connu : bilan étiologique puis contréle a 48 h, si persistance, protocole PTI chronique = Si thrombopénie connue : contrale a 48 h; si persistance ou aggravation : conduite a tenir PTI chronique = Si plaquettes » 80000 : contréle tous les 15 jours et consultation en héma- tologie dans 1 a 2 mois Thrombapénie et grossesse 135Rappel Jntolérance aux hydrates de carbone et grossesse ; 4 % dans une population occidentale et 10 % dans populations défavorisées ; prévalence en augmentation. un diabéte permanent, antérieur 4 la grossesse. Grossesse = facteur révélateur du diabéte; 1 4 5 %o des femmes enceintes ont ~ Pronostic : trés nette amélioration mais risque foetal et maternel; mortalité foetale = 4~5 % (corrélée @ la glycémie 4 jeun). ' Diabete de type 1 et de type 2: lntéréts du dépistage précoce du diabéte et de la programmation de la conception, * 8 % des diabétiques décédent dans les 10 ans suivant le diagnostic. + 10 % développent une complication microangiopathique. + 20 % dévelappent une complication macroangiopathique. Une femme diabétique souhaitant une grossesse doit étre normoglycémiante pendant 12 mois (3 mois avant la grossesse, 9 mois pendant). Cet équilibre est difficile du fait de linsulinorésistance progressive pendant la grossesse. Critéres de gravité du diabéte : classification de P. White Classe du diabéte % de survie Mortalité périnatale cotale PSP (+) PBSP(-) A. Diabete chimique 100% 14% 3% Diabéte gestationnel B. Age du début» 20 ans et durée du diabéte 67% 19% 3,8 % | <10ans Pas de lésion vasculaire lc. Début du diabéte entre 10 et 19 ans ou durée 48% 29% 9% | du diabéte de 10 4 19 ans et absence de lésion vasculaire |0. Age du début< 10 ans ou durée < 20 ans 32% 25% — 10,5% ou lésions vasculaires E. Néphropathie et/ou rétinopathie proliférante 3% 37% 30,8 % | Si classe 2 € risque vital et/ou fonctionnel > Grossesse non indiquée PBSP, Pronostically Bad Signs during Pregnancy : pyélonéphrites, acidocétoses, toxémies, né Diabéte connu de type 1 antérieur a la grossesse 1. Programmer la grossesse © Avis d’endocrinologue. = Contraception efficace ; accord pour conception si HbA1c¢ ¢ 6,5 % = Ne pas trop tarder pour mettre en route une grossesse 136 DiabétePlanifier la conception et l'identifier (réellement fait dans 18 % a 40 % des cas) : diminue mortalité foetale, périnatale et néonatale et morbidité (moins de malformation) Acide folique en préconceptionnel, 5 mg/jour 2. Bilan et suivi ambulatoire par endocrinologue dés la conception Education de la patiente : autosurveillance (carnet) et autocontréle ‘Optimiser insulinothérapie : NPH+, insuline rapide (pompe ou stylo : pas de différence significative) Autosurveillance par glycémies capillaires (6/jour) : = Objectifs glycémiques a jeun : 0,6 1 g/L (3,3 5,6 mmol/L) — Objectifs glycémiques en postprandial : « 1,2 g/L (6,7 mmol/L) Prévenir risques d’hypoglycémies en début de grossesse (1" trimestre) Etablir prescriptions diététiques : 1 800 kcal sur 3 repas + collation Recherche de complications : ~ Surtout infectieuses (ECBU, dents...) = Oculaires (FO) - ECG — Rénales (créatinémie, microalbuminurie) 3. Surveillance de la grossesse Mére Consultation mensuelle obstétricien et diabétologue (consultation alternée tous les 15 jours). Signes fonctionnels, TA, poids, Uritest® (nitrites) PV avec recherche de vaginose bactérienne en début de grossesse Carnet du diabétique (glycémies capillaires, doses d’insuline, adaptation) Protéinurie, fonction rénale, ECBU tous les mois HbA1c tous les mois (si > 4 % de la valeur normale en début de grossesse, isque de 25 % de malformation) Examen ophtalmologique : 2 fois pendant la grossesse (3* et 8* mois) Surveillance du régime alimentaire Adaptation insuline Foetus Echographie précoce transvaginale, détermination précise du terme (si RCIU précoce entre 7 SA et 13 SA, risque de malformation) = Echocardiographie foetale mensuelle a partir de 18 SA Doppler a partir de 22 SA Surveillance systématique par sage-femme a domicile (ERCF) 2 fois/semaine a partir de 28 SA Surveillance complémentaire systématique au Service de surveillance intensive de grossesse a partir de 34 SA Pas d’hospitalisation systématique Discuter une surveillance renforcée ou une hospitalisation avec les endocrinolo- gues en cas de diabate déséquilibré ou compliqué. 4, Pour V'accouchement (MIU rare, 1,7 % si grossesse diabétique bien surveillée). Déclenchement ‘uter 4 38-39 SA (P/S > 5); mode a discuter en fonction des conditions locales, Djabéte| 137= Exceptionnellement : régime seul; le plus souvent : passage précoce a Vinsuline = Grossesse, accouchement et post-partum : idem diabate type 1 Diabéte non connu : diabéte gestationnel (ou révélation d'un diabéte qui persistera) Le plus souvent, diagnostic a l"occasion d’un test d’O'Sullivan : = Test de O'Sullivan (aprés charge de 50 g de glucose) entre 24 et 28 SA: — Si2g/L: affirme le diabéte gestationnel Si> 1,3 g/L: réaliser une HGPO 4 100 g de glucose avec alimentation normale = HGPO: ~ Normal; aucune valeur pathalogique ~ Intolérance : 1 valeur pathologique — Diabéte gestationnel ; 2 valeurs pathologiques HGPO, valeurs normales HO 1 H2 H3 0,9 g/L 1,80 g/L 1,55 g/t 1,4g/L 1. Consultation avec endocrinologue = Régime (voir diététicienne) : 1800-2000 kcal = 180 gd’hydrates de carbone (50 % glucides, 30 % lipides, 20% protéines) "= 3 repas-3 collations, @ adapter a taille, activité physique, prise de poids (0,9 kg/mois, 1,8 si obésité) = Suppression des sucres a absorption rapide Apport de fibres végétales (ralentissent le transit, diminuent pics d’hyper- glycémie postprandiale et freinent sécrétion insuline) = Graisses réduites (35 % de la ration) Un régime plus restrictif (¢ 1800 kcal/24 h) améliore la tolérance glucidique mais entraine une cétose chronique, délétére pour le développement intellectuel de Venfant. 2, Surveillance = Surveillance mensuelle obstétricien-diabétologue (consultation alternée tous les 15 jours) = Surveillance capillaire des cycles glycémiques = Si diabéte gestationnel sous régime seul, bien équilibré : surveillance habituetle = Si diabéte gestationnel sous insuline : dés la mise sous insuline, établir suivi comme pour un DID antérieur a la grossesse (écho mensuelle, surveillance ERCF par sage-femme a domicile 2 fois/semaine, déclenchement a 38-39 SA) 3. Accouchement = Normal & terme ou a partir de 38-39 SA dés que le col est favorable = Si insulinothérapie : management pendant l'accouchement identique 4 celui d'un DID antérieur 4 la grossesse puis arrét de l'insuline aprés Vaccouchement Ojabéte 139