ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN By. Ny.

S (0 Tahun)
DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG NEONATUS/
PERINATOLOGI RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

disusun guna memenuhi Tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Anak

Oleh
Sofiatul Ma`fuah., S. Kep
NIM 122311101042

PROGRAM PROFESI NERS (P2N)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

LEMBAR PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia Neonatorum telah dilaksanakan
pada tanggal 19-21 Desember 2016 di ruang Neonatus/Perinatologi - Intermediate
RSUD dr. Haryoto Lumajang.

Lumajang, Desember 2016

Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

Ns. Yuni Puspita Dewi, S.Kep

NIP. 19810612 200604 2 023

Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes

NIP. 19780323 200501 2 002

Kepala Ruangan,

Ns. Yuyun Sri Wulandari, S.Kep

NIP. 19800623 200604 2 023

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM PROFESI NERS
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp. /Fax (0331) 323450

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan

: Perinatologi Intermediate

Tgl / Jam MRS

: 09 Desember 2016 / pukul 13.15 WIB

Dx. Medis

: Asfiksia Neonatorum (AN)

No. Reg.

: 267059

Tgl / Jam Pengkajian : 19 Desember 2016 / pukul 10.20 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Bayi Ny. S

Nama Panggilan : Bayi Ny. S

Umur/Tgl. Lahir : 0 hari / 06 Desember 2016 pukul 09.00 WIB
Jenis Kelamin

: Perempuan

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S
Umur
: 36 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SMP (Paket B)
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan
: <
Rp.1.000.000,Alamat
: Pakel 13/4, Gucialit

Nama Ibu
: Ny. S
Umur
: 35 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan : SMP (Paket B)
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan : Alamat

: Pakel 13/4, Gucialit

B. KELUHAN UTAMA
Bayi Ny. S lahir di ruang IGD RSUD dr. Haryoto Lumajang dengan kondisi
tidak bisa menangis (tidak bernafas secara spontan)
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada awalnya Ny. S merasakan kontraksi mulai 09 Desember 2014 pukul
05.00. Kemudian Ny. S dibawa ke IGD RSUD dr. Haryoto Lumajang. Bayi Ny.
S lahir di ruang IGD RSD dr. Haryoto Lumajang tanggal 09 Desember 2014
pukul 13.05 WIB. Bayi lahir pada usia kehamilan 32 minggu (Neonatus
Preterm/NA), lahir dengan spontan presentasi belakang kepala. Pada saat lahir,
bayi mengalami sesak napas, sianosis dan tidak menangis spontan. Kondisi
ketuban jernih bercampur darah, APGAR score 1-1-1 (Asfiksia Berat), BBL
2800 gram, PBL 48 cm, LKL 32 cm, dan tidak ada KPD. Bayi dipindahkan ke
Ruang Intermediate pada tanggal 6 April 2014 jam 13.15 WIB. Saat pengkajian
didapatkan data bahwa hasil TTV dengan nadi 144x/menit, suhu 36,2
0

C, RR 34x/menit. Secara Observasi dan pemeriksaan diagnostik, bayi Ny.

S tampak lemah, refleks sucking lemah, kesulitan dalam bernapas dan terdapat
retraksi intercosta. Tindakan yang telah dilakukan adalah penggunaan NGT.
Terapi medis yang diberikan Infus D10% 135cc/hari, injeksi cinam
2x150 mg, injeksi gentamicin 1x14 mg.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Bayi Ny. S lahir preterm dengan usia kehamilan 32 minggu dengan berat badan
lahir sebesar 2800 gram. Persalinan dibantu dr. Edson di ruang IGD RSUD dr.
Haryoto Lumajang
1. Penyakit yang pernah diderita
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sejak lahir
2. Riwayat operasi
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Bayi lahir dengan
manual Ard tanpa melalui Sectio Caesaria (SC)
3. Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap susu formula, makanan dan
obat-obatan
4. Riwayat imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi hepatitis B segera setelah lahir.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ny. S mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti demam, sesak napas
dan nyeri pinggang saat hamil. Pasien tidak pernah menggunakan obatobatan yang dijual secara bebas dan jamu di warung saat hamil. Ny. S
mengatakan hanya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) yang diberikan oleh
bidan desa setiap kali memeriksakan kandungannya. Ny. S tidak memiliki
riwayat abortus dan anaknya lahir hidup secara normal semua.
2. Intranatal
Bayi Ny. S lahir dengan bantuan manual aid belakang kepala dengan
ketuban jernih bercampur darah. Persalinan dibantu oleh dr Edson di ruang
IGD RSUD dr. Haryoto Lumajang pada tanggal 09 Desember 2014 pukul
13.05 WIB. Bayi labir hidup, tunggal dan preterm (32 minggu). Bayi
mengalami asfiksia berat dengan APGAR skor 1-1-1 disertai sesak nafas.
Ketuban berwarna jernih bercampur darah. Bayi dari Ny. S berjenis kelamin
Perempuan. Adapun kondisi fisik bayi Ny. S sejak lahir dengan berat badan
lahir sebesar 2800 gram, panjang badan 48 cm, dan lingkar kepala 32 cm.
3. Postnatal (0-7 hari)
Hari pertama kelahiran, keadaan umum bayi sangat lemah, GT lemah, RH
lemah, BAK dan BAB (-), sesak (+), apnea, anemis (+), sianosis (+),
orosianosis (+), akral dingin, tidak bisa bernafas spontan, CRT <3 detik,.
Hari kedua kelahiran, GT lemah, RH (+), sesak (+), muntah (-). Upaya
yang telah dilakukan di RSD dr. Haryoto Lumajang untuk By. Ny. S pada
hari pertama kelahiran adalah tindakan resusitasi pada By. Ny. Sk dengan
pemberian bagging aktif, infuse PZ 50cc untuk 2 jam pertama setelah itu
pemberian infuse D5% 175cc/24 jam. Injeksi yang diberikan adalah Cinam

150 mg, indexon 1 mg, aminophylin 12 mg dan vit K 1 mg. suction

dilakukan untuk menghisap lendir yang menggangu pernafasan By. Ny. S.
Pasien mendapatkan thermoregulasi di ruang intermidiet.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ny. S mengatakan tidak memiliki keluarga atau saudara dengan riwayat bayi
asfiksi dan gangguan saat kelahiran lainnya. Pasien juga tidak memiliki
keluarga dengan riwayat peyakit menular.
Genogram

Keterangan
: laki-laki

: meninggal

: Perempuan
: tinggal satu rumah
: pasien
G. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Selama berada di Ruang Intermediate, bayi berada di box bayi. Bayi
hanya kontak langsung dengan petugas kesehatan dan ibunya ketika
menyusui.
b. Motorik kasar

Bayi Ny. S terlihat lemah dengan pergerakan fleksi dan ekstensi pada
ekstremitas atas dan bawah. Namun, pergerakan sangat minimal.
c. Motorik halus
Bayi Ny. S memiliki refleks palmar grasping yang lemah. Bayi Ny. S
juga memiliki Refleks babinski (+), Reflek rooting (+) dan reflek
sucking (+). Reflek Moro lemah dan bayi belum dapat menangis
dengan keras.
H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Asfiksia yang dialami oleh bayi Ny. S dapat disebabkan usia ibu
yang mencaai 35 tahun (risiko keurangan energy saat
melahirkan). Selain itu, usia kandungan yang hanya mencapai
32 minggu (preterm) membuat hambatan intrapartum. Hal ini
menyebabkan bayi lahir dengan kondisi asfiksia.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi & Tata laksana kesehatan
Ny. S mengartikan bayi yang sehat adalah bayi yang langsung bisa hidup
normal tanpa menggunakan aklat bantuan apapun yang berbentuk seperti
selang-selang.

Selama

kehamilan,

Ny.

memeriksakan

kondisi

kesehatannya ke bidan secara rutin setiap bulan. By. Ny. S mendapatkan

perawatan sejak umur 0 hari di ruang perinatologi RSUD dr. Haryoto.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi Ny. S mendapatkan nutrisi dari cairan infuse D10 1/5 S 200cc/ hari
dan minum Air Susu Ibu (ASI) 10x25cc/ hari. By Ny. S sudah memiliki
reflek rooting dan sucking yang posistif.
3. Pola Eliminasi
BAK: bayi Ny. S BAK lebih dari tiga kali dalam sehari, dengan konsistensi
encer, warna kuning jernih, dan bau khas amonia.

BAB: bayi Ny. S BAB kurang lebih 2-3 kali sehari dengan warna hijau
kehitaman, karakter feses kental dan lengket.
4. Pola Aktivitas/Bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi Ny. S melakukan aktivitas di infant box dengan menggerakkan
ekstremitas bawah dan atasnya. Pasien terpasang infuse di tangan kanan
dan gerakan anggota tubuhnya masih lemah.
5. Pola Istirahat Tidur
By. Ny. S memiliki pola tidur yang baik yaitu tidur lebih dari
enam belas jam dalam sehari. Bayi juga mengalami fase
tidur bangun ketika merasa tidak nyaman (BAB, BAK, dan
kurang merasa hangat) serta sesak nafas
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Bayi Ny. S lahir dengan kondisi tidak dapat bernafas dengan
normal. Namun bayi Ny. S tidak memiliki gangguan mental
seperti retardasi mental dan tidak memiliki gangguan
sensori seperti tuna netra ataupun tuna rungu.
7. Pola Konsep Diri
Keluarga pasien menerima keadaan yang dialami bayi. Ny. S peduli dan
perhatian dalam merawat By. Ny. S. Ny. S rutin ke ruang Perinatologi
untuk menyusui anaknya sesuai jam yang ditentukan.
8. Pola Hubungan-Peran
Bayi Ny. S sebagai anak yang sedang mengalami gangguan
kesehatan

sehingga

tidak

dapat

berkumpul

dengan

keluarganya. Ny. S sebagai ibu juga memiliki motivasi yang

baik untuk menjenguk dan turut merawat bayinya
9. Pola Seksual-seksualitas
Jenis kelamin bayi adalah laki-laki. Bayi Ny. S tidak dapat berkumpul
dengan keluarganya, namun mendapatkan perhatian dan kasih sayang dari
keluarganya terutama Ny. S sebagai ibunya dan Tn. S sebagai ayahnya.
10. Pola Mekanisme Koping

Ny. S dan keluarga memiliki mekanisme koping yang cukup baik. Hal
tersebut ditunjukkan dengan kemauan keluarga untuk mengetahui kondisi
bayi dan memberikan kebutuhan bayi dengan memberikan ASI dan popok
bayi. Keluarga By. Ny. S juga memberikan perhatian yang baik kepada bayi
dengan menanyakan perkembangan kondisi bayinya.
11. Personal Nilai dan Kepercayaan
Ny. S dan keluarga pasien mempercayai bahwa anak adalah anugerah dari
Tuhan YME dan harus diterima bagaimanapun kondisinya. Oleh karena itu
Ny. S selalu memberikan ASI dan memantau perkembangan kondisi By.
Ny. S.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Keadaan bayi lemah, sianosis pada ekstermitas dan mulut, akral dingin,
sesak (+), gerakan tonus yang sangat lemah, CRT < 3 detik.
Kesadaran: gerak tangis bayi sedikit lemah
Tanda-tanda vital:
Nadi

: 144 kali/menit

Suhu

: 36,2 0C

RR

: 34 kali/menit

Tinggi badan

: 48 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Berat badan lahir

: 2800 gram

Berat badan saat ini

: 2800 gram

Berat badan ideal

: 1810 gram (UK 32 minggu)

Perkembangan BB

: BB tidak mengalami penurunan dan melebihi BB

ideal sesuai usia kehamilan

GDA
2. Kepala

: mg/dL

Inspeksi

: Tidak adanya tanda pembesaran pada kepala, distribusi

rambut merata warna hitam, tidak ada laserasi pada bagian kepala, tidak
ada kaput suksadenium dan kaput cepalohematom, tidak tampak lebam di
area wajah.
Palpasi : Sutura belum menutup, anterior dan posterior fontanela belum
menutup
2. Mata
Inspeksi

: Mata simetris, bersih tidak ada sekret. Tidak

ada edema dan radang di daerah palpebra
mata. Sklera putih, tidak icterus dan tidak
memerah. Konjungtiva merah muda, tidak ada
hiperemi, tidak anemis. Reflek pupil terhadap
cahaya isokor miosis. Kelopak mata dapat
membuka dan menutup, terdapat luka di
kelopak mata kanan dan kiri

Palpasi

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

pada mata

3. Telinga
Inspeksi
Palpasi

: Posisi telinga simetris, lubang telinga bersih.

: Kedua telinga teraba keras dan berbentuk
serta segera kembali saat ditekuk (recoil baik)

4. Hidung
Inspeksi

: Hidung bersih, tidak terdapat hipermukus,

tidak tampak kemerahan/peradangan, bulu
hidung

tersebar

merata,

tidak

terdapat

pernafasan cuping hidung.

Palpasi

: teraba adanya septum nasi diantara kedua

lubang hidung, tidak teraba adanya polip
hidung.

5. Mulut

Inspeksi

: Mukosa mulut lembab, tidak terdapat kelainan bentuk,

tidak terdapat edema mukosa oral, belum tumbuh gigi

6. Leher
Inspeksi

: bentuk leher tidak simetris (deformitas ke kanan), tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher, tidak
terdapat jejas pada bagian leher.

Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena

jugularis, terdapat kekakuan otot di leher kanan

7. Thorax / dada
Payudara: bentuk areola mamae terangkat dengan penonjolan sekitar 3-4
cm
Paru-paru:
Inspeksi

: Pengembangan dada simetris, terdapat retraksi intercosta

tidak terdapat jejas di dada

Palpasi

: Pengembangan dada simetris, tidak teraba massa

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak adanya ictus cordis pada ICS 5

Palpasi

: Tidak teraba denyutan ictus cordis di ICS 5

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: BJI/ BJII tunggal

8. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen supel, tidak terdapat asites,

tidak terdapat distensi abdomen, tali pusat
layu kekuningan

Palpasi

: Bayi tidak menangis saat ditekan ringan

pada abdomen (tidak ada nyeri tekan), tidak
terdapat hepatomegali

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : peristaltik usus 9x/menit

9. Keadaan punggung:
Inspeksi

: Masih adanya lanugo pada bagian punggung pasien, tidak

terdapat dekubitus pada punggung, tidak terdapat kelainan
seperti kifosis, skoliosis, dan lordosis.

Palpasi

: Tidak adanya pembesaran atau tumor di bagian punggung

pasien

10. Ekstremitas :
Inspeksi

: Ekstremitas atas dan bawah berbentuk simetris, tidak

terdapat deformitas dan kelainan CTEV: easy case/ fleksibel
(belum ada kekakuan sendi)

Palpasi

: Akral telapak tangan dan kaki hangat, CRT< 2 detik

11. Genetalia & Anus :

Inspeksi

: Bentuk normal (labia mayora menutupi menutupi labia

minora dan klitoris, jenis kelamin perempuan

Palpasi

: Tidak ada atresia ani, tidak terdapat hidrokel

3. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang dilakukan untuk mengkaji refleks fisiologis
yang dimiliki oleh pasien, yaitu:
a. Reflek Moro
Reflek moro timbul akibat dari rangsangan yang mendadak. Hasil
reflek Moro pada bayi Ny. M menunjukkan hasil negative yakni tidak
terjadi abduksi-ekstensi keempat ekstremitas dan pengembangan jarijari ketika bayi dikagetkan dengan suara keras disekitarnya dengan
menepuk tangan diatas bayi S. Bayi Ny. S hanya menggerakkan kedua
mata saat diberikan reflek Moro.
b. Reflek Palmar Grasp
Hasil reflek Palmar menunjukkan jika reflek pasien negative. Bayi Ny.
S

belum dapat memegang tangan pemeriksa. Hal tersebut sebagai

indikasi jika dimungkinkan ada gangguan pada neurologi misalnya

cerebral palsy.
c. Reflek Sucking
Hasil reflek Sucking menunjukkan reflek sucking positif (normal) pada
area bibir bayi Ny. S ketika disentuh oleh tangan pemeriksa.
d. Reflek Stepping
Hasil reflek Stepping belum dapat dilakukan pada bayi Ny. S karena
kondisi bayi masih lemah dan berada di dalam infant box.
e. Reflek Rooting
Hasil reflek Rooting menunjukkan adanya reflek rooting pada bibir dan
mulut bayi Ny. S. hal tersebut dkitunjukkan dengan pasien mengikuti
gerakan tangan yang ditempelkan di dekat bibir.

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi darah lengkap,
CRP, gula darah acak, golongan darah. Adapun data hasil laboratorium
sejak pasien MRS hingga dilakukan pengkajian adalah sebagai berikut:
No

Jenis
pemeriksaan
14 Desember 2016
Hematologi
1
Hemoglobin
2
Lekosit
3
Eritrosit
4
Laju endap darah
(LED)
5
Hematokrit
6
Trombosit
7
Diffcount

13,0-18,0 mg/dl
3500-10000 cmm
3-6 juta/cmm
0-5/jam

15,8
13.180
4,6
-

35-47%
150000-450000
7/1/0/45/25/22

44
176.000
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7

DL
Caltex/DL
Automa
Faal Hati
9
Bilirubin Direct

Nilai normal
(rujukan)

<0,25 mg/dl

Hasil

0,96

10

Bilirubin Total

0,75mg/l

0,75

2. Pemeriksaan APGAR SCORE

PENILAIAN
A: Appearance
(warna kulit)

NILAI= 0
Pucat

P: Pulse
(denyut nadi)
G: Grimace
(refleks)
A: Activity
(tonus otot)

Tidak ada

R: Respiration
(usaha bernafas)

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

NILAI = 1
Badan merah,
ekstremitas
biru
Kurang dari
100
Sedikit
gerakan mimic
Ekstremitas
diam, sedikit
fleksi
Lemah tidak
teratur
TOTAL

NILAI = 2
Seluruh tubuh
kemerahmerahan
Lebih dari
100
Batuk bersin

JUMLAH
1

Gerakan aktif

Baik
menangis

2
1

Keterangan:
Berdasarkan pemeriksaan APGAR SCORE didapatkan hasil = 6 yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami asfiksia sedang.
L. Terapi
1. Infus D10% 2000cc/hari (infus terpasang di tangan kanan
pada tanggal 19 Desember 2016)
2. Injeksi cinam 2x150 mg sejak tanggal 09 Desember 2016
3. Injeksi gentamicin 1x14 mg sejak tanggal 19 Desember
2016

Lumajang, 19 Desember 2016

Mahasiswa,

Sofiatul

Ma`fuah,

S.Kep
NIM 122311101042

ANALISA DATA
Tangg
al

No

19
Desem
ber
2016

19
Desem
ber
2016

19
Desem
ber
2016

Data Fokus

DS: DO :
a. Nadi 144 x/menit,
Suhu 36,2o C, RR
34/menit
b. By. Ny. S tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
(retraksi
intercosta)
c. APGAR SKORE: 6
(asfiksia sedang)
d. Dispnea
e. Nafas dalam dan
ireguler
2 DS: DO :
a. Suhu 36,2o C
b. Ekstremitas bawah
dingin
c. Pasien
dihangatkan
menggunakan
lampu
d. CRT < 2 detik
3 DS: DO:
a. Pasien terpasang
selang NGT
b. APGAR SCORE 6
c. Ada deviasi leher
kanan

Problem

Etiologi

Ketidakefektif
an pola nafas
(00032)

Ketidakefektifan
pola nafas

Nama
Terang
Mahasisw
a
Sofiatul
Ma`fuah

Sesak nafas
Hipoventilasi
Tubuh
kekurangan O2
Suplai O2 ke
jaringan

Risiko
hipotermi
(00253)

Risiko hipotermi
Kegagalan
termoregulasi

Sofiatul
Ma`fuah

Kegagalan fungsi
hipotalamus

Risiko
aspirasi
(00039)

Resiko aspirasi
Pemasangan
selang NGT

Sofiatul
Ma`fuah

Penurunan
kesadaran
Kerusakan otak

19
Desem
ber
2016

DS: DO :
a. Pemberian terapi
injeksi
b. Pemasangan infus
di tangan kanan
c. Suhu 36,2 0C

Risiko infeksi
(00004)

Risiko infeksi
Ada luka tusuk di
tangan
Penggunaan
infus

Sofiatul
Ma`fuah

d. Leukosit:
13.180/cmm
e. Pemberian terapi
antibiotik (injeksi
cinam 2x150mg/IV
dan gentacimin
1x14mg/IV) mulai
tanggal 09
Desember 2016

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
Muncul

N
o

DIAGNOSA KEPERAWATAN

19/12/201
6

Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hipoventilasi
yang ditandai dengan nadi 124
x/menit, Suhu 36,1o C, RR 64/menit,
By. Ny. S tampak menggunakan otot
bantu pernapasan (retraksi dada
intercosta), APGAR SKORE: 6 (asfiksia
sedang), dispnea, nafas dalam dan
ireguler (00032)

19/12/201
6

19/12/201
6

19/12/201
6

Risiko hipotermi berhubungan dengan

kegagalan termoregulasi yang
ditandai dengan suhu 36,1o C, akral
dingin, pasien menggunakan lampu
penghangat, CRT < 2 detik (00253)
Risiko aspirasi berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
ditandai dengan pasien terpasang
selang NGT, APGAR SCORE 6, ada
deviasi leher ke kanan (00039)
Risiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif ditandai dengan
pemberian terapi injeksi,
pemasangan infus di tangan kanan, ,
suhu 36,1 0C, leukosit: 17.450/cmm,
pemberian terapi antibiotik (injeksi
cinam 2x150mg/IV dan gentacimin
1x14mg/IV) mulai tanggal 19
Desember 2016
(00004)

Nama Terang
dan Tanda
Tangan
Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

Shovya
Sofiatul Ma`fuah

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Ja
m (WIB)
19/12/2016
10.30

Diagnosa
Keperawatan/Masa
lah Kolaboratif
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan hipoventilasi
yang ditandai dengan
nadi 124 x/menit,
Suhu 36,1o C, RR
64/menit, By. Ny. S
tampak
menggunakan otot
bantu pernapasan
(retraksi dada
intercosta), APGAR
SKORE: 6 (asfiksia
sedang), dispnea,
nafas dalam dan
ireguler (00032)

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Status Pernafasan:
Ventilasi (0403)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan
pola nafas pasien kembali
efektif dengan kriteria hasil:
a. Frekuensi pernafasan
dalam batas normal (3060 x/menit)
b. Irama pernafasan normal
(regular)
c. Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
d. Tidak ada suara nafas
tambahan

Manajeman Jalan Nafas (3140)

1. Posisikan
bayi
untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Terapi Oksigen (3320)
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Siapkan
peralatan
oksigen
tambahan dan berikan melalui
sistem humidifier
3. Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor
posisi
alat/perangkat
pemberian oksigen
6. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor Pernafasan (3350)
1. Auskultasi suara napas, catat
apabila
ada
suara
napas
tambahan;
2. Monitor kecepatan, irama, dan
kedalaman pernafasan;
3. Catat
pergerakan
dada,
penggunaan
otot
bantu
pernafasan;

TTD
Shovya

4. Monitor adanya hipoksia

sianosis;
5. Lakukan pemeriksaan TTV
19/12/2016
10.30

19/12/2016
10.30

dan

Risiko hipotermi
Thermoregulation (0800)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kegagalan
keperawatan, diharapkan
termoregulasi yang
suhu pasien kembali normal
ditandai dengan suhu dengan kriteria hasil:
36,1o C, akral dingin, a. Suhu badan dalam batas
pasien menggunakan
normal (36,5-37,5 oC)
lampu penghangat,
b. Tanda-tanda vital dalam
CRT < 2 detik
batas normal (HR 100(00253)
150x/menit, RR 3060x/menit, S 36,5-37,5
derajat celcius)

Temperature Regulation (3900)

1. Pantau suhu bayi sampai stabil
2. Pantau tekanan darah, nadi, dan
pernafasan dengan tepat
3. Pantau warna dan suhu kulit
4. Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi atau hipertermi
5. Tingkatkan
keadekuatan
masukan cairan dan nutrisi
6. Tempatkan bayi pada dibawah
pemanas
7. Mandikan/seka
dengan
air
hangat.
8. Berikan pakaian atau selimut
yang hangat
9. Ganti popok pada bayi jika sudah
penuh

Risiko aspirasi
berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran ditandai
dengan pasien
terpasang selang
NGT, APGAR SCORE
6, ada deviasi leher

Pencegahan Aspirasi (3200)

1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk,
gangguan
refleks,
kemampuan menelan
2. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
3. Monitor status pernafasan
4. Jaga
kepala
tempat
tidur

Pencegahan Aspirasi
(1918)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan
pasien terhindar dari resiko
aspirasi dengan kriteria
hasil:
a. Mengidentifikasi faktor-

Shovya

Shovya

19/12/2016
10.30

ke kanan (00039)

faktor resiko penyebab

aspirasi
b. Mempertahankan
kebersihan mulut
c. Memposisikan tubuh
untuk miring ketika
makan dan minum jika
dibutuhkan

ditinggikan sampai 30-45 menit

setelah pemberian makan
5. Periksa posisi NGT atau selang
gastronomi sebelum pemberian
makan

Risiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
ditandai dengan
pemberian terapi
injeksi, pemasangan
infus di tangan
kanan, , suhu 36,20C,
leukosit:
17.450/cmm,
pemberian terapi
antibiotik (injeksi
cinam 2x150mg/IV
dan gentacimin
1x14mg/IV) mulai
tanggal 19 november
2016
(00004)

Kontrol Infeksi (1902)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam pasien dapat terhindar
dari infeksi dengan kriteria
hasil:
a. Pasien bebas dari tanda
dan gejala infeksi;
b. Jumlah leukosit dalam
batas normal.

Kontrol Infeksi (6540)

1. Monitor tanda-tanda infeksi;
2. Bersihkan lingkungan;
3. Instruksikan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan sebelum
dan
setelah
setelah
meninggalkan pasien;
4. Cuci tangan sebelum dan setelah
tindakan keperawatan;
5. Gunakan APD saat bersentuhan
dengan pasien
6. Bersihkan area tali pusat setiap
setelah BAK/BAB
7. Kolaborasikan
antibiotik
jika
diperlukan

Shovya

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal/
DX
jam
Kep
(WIB)
Senin, 19 Desember 2016

Tindakan
Perawatan

EVALUASI FORMATIF

TTD

Sofi
11.00

1) Mencuci
tangan
sebelum
melakukan tindakan keperawatan
2) Menggunakan
APD
sebelum
bersentuhan dengan bayi
1) Mengobservasi fungsi pernafasan
2) Memberikan ganjalan pada bahu
bayi setebal 1 inchi

O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,

APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosokomial

11.15

11.27

Melakukan pengukuran TTV

11.30

O: pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek

batuk, pasien tidak mampu menelan makanan

11.32

Memonitor tingkat kesadaran, reflek

batuk, gangguan refleks, kemampuan
menelan
Mengkaji adanya tanda infeksi

12.00

1) Mengganti popok bayi

2) Memberikan selimut bayi
3) Memeriksa akral bayi

O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk

mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh; akral bayi dingin

13.00

1) Mempertahankan kepatenan jalan

nafas
2) Mengobservasi kecepatan, irama,
dan kedalaman pernafasan

O: bahu pasien diberi bantalan untuk

memaksimalkan udara yang masuk, tidak ada
sekret; bayi bernafas cepat, dangkal, dan ireguler,
terdapat pernafasan cuping hidung; adanya

O: bayi bernafas cepat dan dangkal (ireguler),

terlihat adanya retraksi intercosta, kepala bayi
setengah ekstensi untuk memaksimalkan inspirasi
dan ekspirasi, jalan nafas bayi terbuka
O: Nadi 144x/menit, RR 34x/menit, Suhu 36,2C

O: tidak ada tanda infeksi seperti, rubor, tumor,

kalor, dolor, dan fungsiolaesa

13.30

3) Mengobservasi pergerakan dada,

penggunaan otot bantu pernafasan
4) Mengauskultasi suara napas

retraksi dada intercosta dan terlihat usaha dalam

bernafas; terdengar suara nafas merintih

Memeriksa posisi NGT,

pasien minum per oral

O: selang NGT masuk kedalam lambung, pasien

diberi ASI 10x22cc per oral

mencoba

Selasa, 20 Desember
07.30
4
Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan keperawatan
07.33

adanya

tanda-tanda

O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi

Mengobservasi
infeksi

O: tidak ada tanda infeksi seperti rubor, tumor,

kalor, dolor, dan fungsiolaesa

07.35

Mengobservasi fungsi pernafasan bayi

O: bayi bernafas cepat dan dangkal (ireguler),

terlihat adanya retraksi intercosta

07.37

Memberikan ganjalan pada bahu bayi

setebal 1 inchi

10.00

3) Mencuci tangan
4) Menggunakan
APD
sebelum
bersentuhan dengan bayi
5) Mengkaji adanya tanda infeksi

10.07

1) Memeriksa suhu bayi dan mencatat

tanda hipotermi
2) Mempertahankan
bayi
berada
dibawah lampu penghangat

O: kepala bayi setengah ekstensi untuk

memaksimalkan inspirasi dan ekspirasi, jalan
nafas bayi terbuka
O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,
APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosocomial, tidak ada tanda infeksi
seperti, rubor, tumor, kalor, dolor, dan
fungsiolaesa
O: suhu bayi 37,2 0C, ekstremitas bawah dingin,
bayi telah diberi lampu penghangat

Sofi

11.30

1) Mengganti popok bayi

2) Memberikan selimut bayi

12.00

12.10

1) Mencoba memberikan makan (ASI)

pada pasien menggunakan oral
2) Menjaga
kepala
tempat
tidur
ditinggikan sampai 30-45 menit
setelah pemberian makan
Mempertahankan
masukan
cairan
dengan menurunkan cairan infus
melalui solution set (infus D10%)

Rabu, 21 Desember 2016

13.00
1,2 1) Melakukan pemeriksaan TTV
2) Memeriksa akral bayi
3) Memonitor kecepatan, irama, dan
kedalaman pernafasan
4) Mengobservasi pergerakan dada,
penggunaan otot bantu pernafasan
5) Mengauskultasi suara napas
13.10
2
Menyelimuti bayi untuk mencegah
hipotermi
16.30

Mengkolaborasikan
perlu

antibiotik

jika

17.00

1) Melakukan pemeriksaan TTV

2) Mengobservasi adanya hipoksia

O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk

mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh
O: refleks sucking pasien mulai terlihat baik,
pasien diberikan ASI 22cc tiap kali minum, kepala
tempat tidur pasien sudah ditinggikan setelah
minum ASI
O: bayi telah diberikan cairan sesuai dengan
kebutuhannya yaitu infus D10% 200cc/24 jam.
Cairan yang adekuat menjaga regulasi suhu tubuh
pasien
O: HR= 149 x/menit; RR= 53 x/menit; S= 37,5 0C,
akral bayi hangat; bayi bernafas cepat, dangkal,
dan ireguler, tidak terdapat retraksi intercosta;
tidak ada suara napas tambahan

O: bayi telah diselimuti untuk mencegah adanya

penguapan suhu tubuh
O: injeksi cinam 2x150mg, gentacimin 1x14 mg
O: HR= 132 x/menit; RR= 55 x/menit; S= 36,6 0C,
bayi tidak ada tanda sianosis seperti kebiruan di

Sofi

17.15

17.20

18.00

18.05

18.20

18.45

dan sianosis
3) Mengobservasi suhu bayi

bagian ekstremitas tangan dan kaki, suhu bayi

36,6 0C

1) Mempertahankan
bayi
berada
dibawah lampu penghangat
2) Memberikan
selimut
untuk
membungkus tubuh bayi dan
meminimalkan adanya udara yang
masuk
Memposisikan bantal pasien agak naik
(1 cm) untuk permudah ekspansi paru

O: bayi telah diberikan lampu penghangat, bayi

telah diselimuti

1) Mencuci tangan
2) Menggunakan
APD
bersentuhan dengan bayi
1) Mengganti popok bayi
2) Memberikan selimut bayi

O: tangan bersih dan terbebas dari risiko infeksi,

APD telah terpasang untuk mencegah terjadinya
infeksi nosocomial
O: popok bayi yang telah penuh diganti untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh, bayi telah terpasang selimut untuk
mengurangi adanya penguapan atau penurunan
suhu tubuh
O: bayi telah diberikan cairan sesuai dengan
kebutuhannya yaitu infus D10 1/5

sebelum

Mempertahankan
masukan
cairan
dengan menurunkan cairan infus
melalui solution set (infus D5%)
Memotivasi ibu untuk mencoba terus
memberikan ASI per oral

O: bantal bayi telah dinaikkan 1 cm

O: bayi telah diberikan nutrisi melalui oral

EVALUASI
Tanggal/J
am
(WIB)
Senin, 19
Desember
2016
(14.00)

No.
Diagnosa

Evaluasi

TTD

S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit

- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan (retraksi intercosta)
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - Suhu 36,2 oC
- Ekstremitas bawah teraba dingin
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek batuk, pasien belum mulai
mampu menelan
- Pasien diberikan ASI melalui NGT 10x22cc
- Tidak ada sekret, bahu pasien diberikan bantalan
- Selang NGT masuk kedalam lambung
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: pertahankan intervensi
S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit
- Pasien masih mendapatkan terapi pengobatan/prosedur invasif: infuse di
tangan kanan
- Leukosit 13.180 /cmm
- Injeksi cinam 2x150 mg

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Selasa, 20
Desember
2016
(14.00)

- Injeksi gentacimin 1x14 mg

A: Masalah risiko infeksi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit
- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan (retraksi intercosta)
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - Suhu 36,2 oC
- Ekstremitas bawah teraba dingin
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek batuk, pasien belum mulai
mampu menelan
- Pasien diberikan ASI melalui NGT 10x22cc
- Tidak ada sekret, bahu pasien diberikan bantalan
- Selang NGT masuk kedalam lambung
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: pertahankan intervensi
S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit
- Pasien masih mendapatkan terapi pengobatan/prosedur invasif: infuse di
tangan kanan
- Leukosit 13.180 /cmm
- Injeksi cinam 2x150 mg
- Injeksi gentacimin 1x14 mg
A: Masalah risiko infeksi belum aktual

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Rabu, 21
Desember
2016
(19.00)

P: Pertahankan intervensi .
S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit
- Pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan (retraksi intercosta)
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian, pasien masih sesak
nafas dan terdapat retraksi intercosta
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - Suhu 36,2 oC
- Ekstremitas bawah teraba dingin
A: Masalah risiko hipotermi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .
S: O: - pasien dalam kondisi sadar, tidak ada reflek batuk, pasien belum mulai
mampu menelan
- Pasien diberikan ASI melalui NGT 10x22cc
- Tidak ada sekret, bahu pasien diberikan bantalan
- Selang NGT masuk kedalam lambung
A: Masalah resiko aspirasi belum aktual
P: pertahankan intervensi
S: O: - HR 144x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 34x/menit
- Pasien masih mendapatkan terapi pengobatan/prosedur invasif: infuse di
tangan kanan
- Leukosit 13.180 /cmm
- Injeksi cinam 2x150 mg
- Injeksi gentacimin 1x14 mg
A: Masalah risiko infeksi belum aktual
P: Pertahankan intervensi .

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah

Sofiatul
Ma`fuah