Centers of Excellence: An evolving concept

and controversy
By James J. Hamilton, MD, and Steven E. Fisher, MBA
The term Center of Excellence first came into general use in 1991 when the Centers for
Medicare & Medicaid Services (CMS) started its Medicare Participating Heart Bypass Center
Demonstration project. Initially, designation as a Center of Excellence had nothing to do
with providing excellent health care; instead it described hospitals participating in the project,
which had lowering health care costs as a primary goal

A hospital was deemed a Center of Excellence if it teamed up with CMS (then known as
the Health Care Financing Administration, or HCFA) to negotiate a package price for an
episode of care. That package price combined physician and hospital fees into a single
payment to the hospital. The hospital then distributed shares of the payment to all the
providers involved in the provision of care (including the hospital itself). This was seen as a
way of aligning the interests of physicians and health care institutions.
From the beginning, physicians had concerns about the designation. When a proposal to
expand the demonstration project to total joint replacement was developed in 1996, the
AAOS issued a position statement opposing the designation of hospitals as Participating
Centers of Excellence and the use of the term as a marketing device. In part, the statement
read:
The American Academy of Orthopaedic Surgeons continues to believe that the hospitals
participating in this demonstration project cannot be deemed Participating Centers of
Excellence because there is no conclusive evidence to show that they are better providers of

care than nonparticipating facilities. The use of this term by HCFA is a serious
misrepresentation to Medicare beneficiaries and an egregious violation of the public trust.
The AAOS Board of Directors even authorized the preparation of legal documents for a
possible request for a court injunction to prevent the use of the term in connection with the
demonstration project. The Academys letter to then Secretary of Health and Human Services
Donna Shalala pointed out that There is nothing to suggest that HCFA has gathered any data
to determine what constitutes a center of excellence as it relates to joint replacement
surgery.
Although slated to begin in early 1997, the hip and knee replacement demonstration project
never got under way. By 1999, budget constraints caused by issues surrounding Y2K and the
Balanced Budget Act forced another delay. A proposal to revive the project in 2001 was
abandoned a year later, in part because the agencys proposed bundled payment was so low
that it didnt cover either the physicians or the hospitals costs.
Nonetheless, the term Center of Excellence has persisted. Other government agencies
including the National Institute of Allergy and Infectious Disease, the Health Resources and
Services Administration and the National Womens Health Information Centeruse it in
conjunction with their initiatives. Many academic health care institutions have set up
Centers of Excellence in one or more specialty areas, including orthopaedics. Recently, the
AAOS has received a number of inquiries from private practitioners who are interested in
using the designation.
Whats in a name?
For the term Center of Excellence to have any meaning, it must be more than simply a selfdesignated marketing tool to attract more patients. Consumers who see the term may readily
conclude that the Center has subjected itself to, and successfully passed, a certification
protocol conducted by an official and independent screening entity.
The majority of institutions and their physicians develop Centers of Excellence to more
successfully integrate and carry out three primary missions: provision of clinical services,
teaching and research. Their intent is to create high-quality products that can be offered to
patients, employers, payers and others at a competitive price. Although marketing the
products is clearly a necessity, this is ancillary to the creation of the Center, not central to it.
Given the absence of any official criteria developed by a third party, it is up to each
institution to decide what constitutes a Center of Excellence. Ideally, every institution
should establish, and widely disseminate, formal guidelines in this regard. The existence (and
consistent application) of creation and performance standards are what confer credibility on a
Center of Excellence, not the simple use of the words in its name. At a minimum, this
guidelines document should contain the following sections:
1. Purpose of the Center
2. Benefits to patients, payers, employers, participating physicians and the institution
3. Criteria for establishing the Center

4. Procedures to create a Center

5. Elements required to propose the formation of a Center
6. Organization of the Center
7. Nature of financial and other support that will be provided by the institution
8. Center assessment and life span
Following is a sample set of guidelines tailored for a hypothetical orthopaedic center in a
medical school environment. The guidelines presuppose that the physicians are employees of
the hospital/health care institution and not in an independently constituted solo or group
practice. Physicians in private practice who wish to designate their practices as Centers of
Excellence would need to modify these guidelines appropriately, but should clearly identify
the purpose, benefits and criteria used to justify the designation.
Purpose
The purpose of the [ABC Medical Centers] Orthopaedic Center of Excellence Program is to:
Provide superior musculoskeletal care to patients in the [DEF] metropolitan area.
Encourage multidisciplinary collaboration between departments, including Orthopaedics,
Physiatry, Rheumatology, Radiology and Physical Therapy.
Provide opportunities to integrate clinical care with teaching and research.
Engage in clinical research to determine which treatment modalities yield the best results.
Promote the Centers services to the public, payers, employers and grantors of research
funding.
Benefits
The Orthopaedic Center of Excellence Program shall produce the following benefits for the
[ABC Medical Center]:
An interdisciplinary approach to diagnosis and treatment of musculoskeletal problems
An efficient system for treatment of patients dependent upon their diseases, disorders and
conditions
The provision of both surgical and nonsurgical solutions to patients problems
The objective assessment of different treatment modalities to determine their benefits
Efficient use of resources
A competitively priced product that can be marketed to payers and employers

 Demonstration of decreased period of disability with more rapid return of function for its
patients
A high level of patient satisfaction
Criteria
The following criteria for establishing the [ABC Medical Centers] Orthopaedic Center of
Excellence must be met:
It must enhance the orthopaedic and related services of the [DEF] metropolitan area.
The Center of Excellence must build on the [ABC Medical Centers] strengths.
It must be collaborative and serve as a mechanism for the creation of a multidisciplinary
community of scholars specializing in the musculoskeletal specialties.
It must demonstrate the potential for attracting support from outside parties for research.
Procedure
The procedure outlined below must be followed to create an Orthopaedic Center of
Excellence:
There must be demonstrated support for the idea of a Center of Excellence at the department
and medical school level, as indicated by letters from the Orthopaedic Department Chair
person and Dean.
There must be a formal written request to the Associate Vice Chancellor for Research
containing the elements described in the next section, Elements required to propose the
formation of a Center.
The proposed Center Director must make a presentation regarding the proposed Center to
the Associate Vice Chancellor and the Vice Chancellor for Academic Affairs
The Vice Chancellor for Academic Affairs will approve or deny the proposal, or he or she
may request additional information.
Notification will be forwarded to the requesting party.
Elements
Elements required to propose the formation of a Center include:
A Mission Statement that includes the purpose of the Center, its focus and the way in which
it dovetails with the mission of [ABC Medical Center]
Demonstration of why the Center is needed and the market for the services of the Center
Definition of the Centers goals and the activities it would engage in

 A list of the space, facilities and equipment required and how these would be funded
A clear delineation of the Centers organization and governance
Responsibilities of the administration and support staff
A proposed budget for the Center for the first three years with the criteria/metrics used to
assess the achievement of goals (meeting budget, patient satisfaction surveys, etc.)
A discussion of how the activities of the Center will be sustained after the initial years of
support
Organization
Within the [ABC Medical Center], the Orthopaedic Center of Excellence will be organized
under the following guidelines:
The Center Director will be appointed, with a term specified in the appointment letter.
Upon approval, the Center Director shall create a set of operating guidelines addressing the
internal governance and membership criteria for the Center as well as identify an
internal/external advisory group.
The Center may not offer any form of course, academic program, degree or certificate.
The Center must provide an annual report of activities to the Vice Chancellor for Academic
Affairs, as well as to its members, the advisory group and other stakeholders.
Financial support
The [ABC Medical Center] will provide the following financial and other support to the
Orthopaedic Center of Excellence:
A stipend for the Director of the Center
Access to secretarial and other administrative, clerical and clinical support
Compensation to the Directors home department, using associate faculty rates
Operational funds (salaries and expenses, travel, etc.)
Funding for a graduate assistant or release time for other faculty
Duration of funding (specify period)
Expectation of the Center becoming self-sufficient at end of support
Assessment/life span

Anticipated assessment criteria and the expected life span of the Orthopaedic Center of
Excellence in the [ABC Medical Center] follow:
The Orthopaedic Center of Excellence is intended to have an indefinite institutional life.
As stated above, it will not receive funding from the [ABC Medical Center] beyond the
start-up period.
Every three years, the Center must undergo a comprehensive program review.
The Center will remain in existence only as long as it is deemed to be fulfilling its purpose
and performing the functions for which it was established.
If the Center ceases to accomplish its objectives, or if the objectives may be met more
effectively some other way, or if there is insufficient funding from internal or external
sources, the Center may be discontinued at the discretion of the Vice Chancellor.
The evidence-based connection
With the increasing emphasis on evidence-based guidelines and pay-for-performance
standards, any health care professional who adopts the appellation Center of Excellence
must have strict standards and the facts and figures to substantiate that title. Although a
growing body of evidence indicates that certain surgical procedures exhibit a volumeoutcome relationship in which a higher volume of patients undergoing a particular procedure
at a hospital is associated with better outcomes for those patients, such a relationship is not a
predictive one. Hospitals and providers should be using an array of measures in addition to
volume to assess their quality of care.
James J. Hamilton, MD, is chairman of the department of orthopaedics at the University of
Missouri in Kansas City and chairman of the AAOS Academic Business and Practice
Management Committee. He can be reached at james.hamilton@tmcmed.org or (816) 4045404. Steven E. Fisher, MBA, is the AAOS manager of practice management affairs. He can
be reached at sfisher@aaos.org or (847) 384-4331.
The Bulletin welcomes your comments on this issue. Send your letter to the Editor, Bulletin,
AAOS, 6300 N. River Rd., Rosemont, Ill. 60018. Fax (847) 823-0668 or email aaoscomm@aaos.org

Pusat Keunggulan: An berkembang

konsep-dan kontroversi
Oleh James J. Hamilton, MD, dan Steven E. Fisher, MBA
Istilah "Center of Excellence" pertama kali datang ke dalam penggunaan umum pada tahun
1991 ketika Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) mulai nya Medicare
Berpartisipasi proyek Demonstrasi Heart Bypass Center. Awalnya, penunjukan sebagai
"Center of Excellence" tidak ada hubungannya dengan menyediakan perawatan kesehatan
yang sangat baik; melainkan dijelaskan rumah sakit berpartisipasi dalam proyek ini, yang
telah menurunkan biaya perawatan kesehatan sebagai tujuan utama

Sebuah rumah sakit dianggap sebuah "Center of Excellence" jika bekerja sama dengan CMS
(kemudian dikenal sebagai Kesehatan Pembiayaan Administrasi, atau HCFA) untuk
menegosiasikan harga paket untuk sebuah episode perawatan. Itu harga paket gabungan biaya
dokter dan rumah sakit menjadi pembayaran tunggal ke rumah sakit. Rumah sakit kemudian
didistribusikan saham pembayaran untuk semua penyedia yang terlibat dalam penyediaan
layanan (termasuk rumah sakit itu sendiri). Hal ini dilihat sebagai cara untuk "menyelaraskan
kepentingan" dari dokter dan institusi perawatan kesehatan.
Dari awal, dokter memiliki keprihatinan tentang penunjukan. Ketika proposal untuk
memperluas proyek percontohan untuk total penggantian sendi dikembangkan pada tahun
1996, AAOS mengeluarkan pernyataan posisi menentang penunjukan rumah sakit sebagai
"Berpartisipasi Pusat Keunggulan" dan penggunaan istilah sebagai perangkat
pemasaran. Pada bagian, pernyataan itu:
The American Academy of Orthopaedic Surgeons tetap percaya bahwa rumah sakit yang
berpartisipasi dalam demonstrasi proyek ini tidak dapat dianggap "Berpartisipasi Pusat

Keunggulan" karena tidak ada bukti untuk menunjukkan bahwa mereka adalah penyedia
pelayanan yang lebih baik daripada fasilitas nonparticipating. Penggunaan istilah ini
dengan HCFA adalah keliru serius untuk penerima Medicare dan sebagai pelanggaran berat
terhadap kepercayaan publik.
The AAOS Direksi bahkan resmi penyusunan dokumen hukum untuk permintaan yang
mungkin untuk sebuah perintah pengadilan untuk mencegah penggunaan istilah sehubungan
dengan proyek percontohan. Surat Academy untuk kemudian Menteri Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan Donna Shalala menunjukkan bahwa "Tidak ada yang menunjukkan
bahwa HCFA telah mengumpulkan data untuk menentukan apa yang merupakan 'pusat
keunggulan' yang berhubungan dengan operasi penggantian sendi."
Meskipun dijadwalkan akan dimulai pada awal tahun 1997, pinggul dan lutut pengganti
demonstrasi proyek tidak pernah mulai berlangsung. Pada tahun 1999, keterbatasan anggaran
yang disebabkan oleh isu seputar Y2K dan Undang-Undang Anggaran Balanced dipaksa
delay lain. Sebuah proposal untuk menghidupkan kembali proyek pada tahun 2001
ditinggalkan setahun kemudian, sebagian karena pembayaran dibundel diusulkan badan
sangat rendah sehingga tidak menutupi baik dokter atau rumah sakit 'biaya.
Meskipun demikian, istilah "Center of Excellence" telah bertahan. lembaga-termasuk
pemerintah lainnya Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi, Sumber Daya dan Jasa
Administrasi Kesehatan dan Wanita Nasional Pusat-menggunakan Informasi Kesehatan
dalam hubungannya dengan inisiatif mereka. Banyak lembaga perawatan kesehatan akademik
telah menyiapkan "Pusat Keunggulan" dalam satu atau lebih daerah khusus, termasuk
ortopedi. Baru-baru ini, para AAOS telah menerima sejumlah pertanyaan dari praktisi swasta
yang tertarik menggunakan penunjukan.
Apa arti sebuah nama?
Untuk istilah "Center of Excellence" untuk memiliki makna apapun, itu harus lebih dari
sekadar alat pemasaran diri yang ditunjuk untuk menarik lebih banyak pasien. Konsumen
yang melihat istilah ini mungkin mudah menyimpulkan bahwa "Pusat" telah menundukkan
dirinya untuk, dan berhasil "melewati," protokol sertifikasi yang dilakukan oleh entitas
skrining resmi dan independen.
Sebagian besar lembaga dan dokter mereka mengembangkan Pusat Keunggulan untuk lebih
berhasil mengintegrasikan dan melaksanakan tiga misi utama: penyediaan layanan klinis,
pengajaran dan penelitian. Niat mereka adalah untuk menciptakan produk berkualitas tinggi
yang dapat ditawarkan kepada pasien, pengusaha, pembayar dan lain-lain dengan harga yang
kompetitif. Meskipun pemasaran produk jelas suatu keharusan, ini adalah tambahan untuk
penciptaan Center, tidak sentral untuk itu.
Mengingat tidak adanya kriteria resmi yang dikembangkan oleh pihak ketiga, terserah kepada
masing-masing lembaga untuk memutuskan apa yang merupakan "Center of Excellence."
Idealnya, setiap lembaga harus menetapkan, dan secara luas menyebarkan, pedoman formal
dalam hal ini. Keberadaan (dan aplikasi yang konsisten) penciptaan dan standar kinerja
adalah apa yang memberikan kredibilitas pada "Center of Excellence," tidak penggunaan
sederhana dari kata-kata dalam namanya. Minimal, dokumen pedoman ini harus berisi
bagian-bagian berikut:

1. Tujuan dari Pusat

2. Manfaat bagi pasien, pembayar, pengusaha, dokter yang berpartisipasi dan lembaga
3. Kriteria untuk menetapkan Pusat
4. Prosedur untuk membuat Pusat
5. Elemen yang dibutuhkan untuk mengusulkan pembentukan Pusat
6. Organisasi Pusat
7. Sifat dukungan keuangan dan lainnya yang akan disediakan oleh lembaga
8. penilaian Pusat dan rentang hidup
Berikut adalah seperangkat sampel pedoman disesuaikan untuk pusat ortopedi hipotetis di
lingkungan sekolah kedokteran. Pedoman mengandaikan bahwa dokter adalah karyawan
lembaga rumah sakit / kesehatan dan tidak dalam atau praktek merupakan mandiri bersama
kelompok. Dokter praktek swasta yang ingin menunjuk praktek mereka sebagai "Center of
Excellence" akan perlu memodifikasi panduan ini tepat, tetapi harus secara jelas
mengidentifikasi tujuan, manfaat dan kriteria yang digunakan untuk membenarkan
penunjukan.
Tujuan
Tujuan dari [ABC Medical Center] Orthopaedic Center of Excellence Program adalah untuk:
Berikan perawatan muskuloskeletal unggul pasien di [DEF] wilayah metropolitan.
Mendorong kolaborasi multidisiplin antara departemen, termasuk Orthopaedics, Physiatry,
Rheumatology, Radiologi dan Terapi Fisik.
Memberikan kesempatan untuk mengintegrasikan perawatan klinis dengan pengajaran dan
penelitian.
Terlibat dalam penelitian klinis untuk menentukan modalitas pengobatan memberikan hasil
terbaik.
Mempromosikan layanan Pusat untuk masyarakat, pembayar, pengusaha dan pemberi dana
penelitian.
manfaat
The Orthopaedic Center of Excellence Program akan menghasilkan manfaat berikut untuk
[ABC Medical Center]:
Pendekatan interdisipliner untuk diagnosis dan pengobatan masalah muskuloskeletal

 Sebuah sistem yang efisien untuk pengobatan pasien tergantung pada penyakit mereka,
gangguan dan kondisi
Penyediaan kedua solusi bedah dan non-bedah untuk masalah pasien '
The Penilaian objektif modalitas pengobatan yang berbeda untuk menentukan manfaatnya
Efisien penggunaan sumber daya
Sebuah harga kompetitif produk yang dapat dipasarkan kepada wajib dan pengusaha
Demonstrasi periode penurunan kecacatan dengan lebih cepat kembali fungsi untuk pasien
yang
Tingkat tinggi kepuasan pasien
Kriteria
Berikut kriteria untuk menetapkan [ABC Medical Center] Orthopaedic Center of Excellence
harus dipenuhi:
Ini harus meningkatkan layanan ortopedi dan terkait dari [DEF] wilayah metropolitan.
The Center of Excellence harus dibangun di atas kekuatan [ABC Medical Center].
Ini harus kolaboratif dan berfungsi sebagai mekanisme untuk menciptakan sebuah
komunitas multidisiplin ulama yang mengkhususkan diri dalam spesialisasi muskuloskeletal.
Ini harus menunjukkan potensi untuk menarik dukungan dari pihak luar untuk penelitian.
Prosedur
Prosedur yang diuraikan di bawah harus diikuti untuk membuat Orthopaedic Center of
Excellence:
Ada harus menunjukkan dukungan untuk ide Center of Excellence di departemen dan
tingkat sekolah medis, seperti yang ditunjukkan oleh surat dari Orthopaedic Ketua
Departemen orang dan Dean.
Harus ada permintaan tertulis resmi kepada Wakil Rektor Associate Penelitian yang
mengandung unsur-unsur yang dijelaskan dalam bagian berikutnya, "Elemen yang
dibutuhkan untuk mengusulkan pembentukan Pusat."
Direktur Pusat yang diusulkan harus melakukan presentasi mengenai diusulkan Pusat
kepada Wakil Kanselir Asosiasi dan Wakil Rektor Bidang Akademik
Wakil Rektor Bidang Akademik akan menyetujui atau menolak proposal, atau ia dapat
meminta informasi tambahan.
Pemberitahuan akan diteruskan ke pihak yang meminta.

elemen
Elemen yang dibutuhkan untuk mengusulkan pembentukan Pusat meliputi:
Pernyataan Misi yang mencakup tujuan dari Pusat, fokus dan cara di mana bentuk ekor
burung dengan misi [ABC Medical Center]
Demonstrasi mengapa Pusat yang dibutuhkan dan pasar untuk layanan dari Pusat
Definisi tujuan Center dan kegiatan itu akan terlibat dalam
Daftar ruang, fasilitas dan peralatan yang diperlukan dan bagaimana ini akan didanai
Sebuah batas yang jelas dari organisasi dan tata Center
Tanggung Jawab administrasi dan staf pendukung
Sebuah anggaran yang diusulkan untuk Pusat untuk tiga tahun pertama dengan kriteria /
metrik yang digunakan untuk menilai pencapaian tujuan (anggaran rapat, survei kepuasan
pasien, dll)
Sebuah diskusi tentang bagaimana kegiatan Center akan dipertahankan setelah tahun-tahun
awal dukungan
Organisasi
Dalam [ABC Medical Center], yang Ortopedi Center of Excellence akan diselenggarakan di
bawah pedoman berikut:
Direktur Pusat akan ditunjuk, dengan jangka waktu yang ditentukan dalam surat
penunjukan.
Setelah disetujui, Direktur Pusat akan menciptakan seperangkat pedoman operasi menyikapi
pemerintahan dan keanggotaan kriteria internal untuk Pusat serta mengidentifikasi sebuah
kelompok penasihat internal / eksternal.
The Center mungkin tidak menawarkan bentuk tentu saja, program akademik, gelar atau
sertifikat.
Pusat harus memberikan laporan tahunan kegiatan untuk Wakil Rektor Bidang Akademik,
serta anggotanya, kelompok penasehat dan pemangku kepentingan lainnya.
dukungan keuangan
The [ABC Medical Center] akan memberikan dukungan keuangan dan lainnya berikut ke
Orthopaedic Center of Excellence:
Sebuah gaji untuk Direktur Pusat
Akses ke dukungan administrasi, administrasi dan klinis sekretaris dan lainnya

 Kompensasi untuk departemen rumah Direktur, menggunakan tarif fakultas asosiasi

Dana Operasional (gaji dan biaya, wisata, dll)
Pendanaan untuk asisten atau melepaskan waktu untuk fakultas lainnya
Durasi pendanaan (sebutkan periode)
Ekspektasi dari Pusat menjadi mandiri pada akhir dukungan
Penilaian / kehidupan rentang
kriteria penilaian diantisipasi dan rentang hidup yang diharapkan dari Orthopaedic Center of
Excellence di [ABC Medical Center] ikuti:
The Orthopaedic Center of Excellence dimaksudkan untuk memiliki kehidupan institusional
tidak terbatas.
Sebagaimana dinyatakan di atas, tidak akan menerima dana dari [ABC Medical Center] di
luar periode start-up.
Setiap tiga tahun, Pusat harus menjalani review program yang komprehensif.
Pusat akan tetap eksis hanya selama itu dianggap memenuhi tujuan dan melakukan fungsi
yang didirikan.
Jika Pusat berhenti untuk mencapai tujuannya, atau jika tujuan dapat dipenuhi secara lebih
efektif dengan cara lain, atau jika ada cukup dana dari sumber internal atau eksternal, Pusat
dapat dihentikan pada kebijaksanaan Wakil Rektor.
Koneksi berbasis bukti
Dengan meningkatnya penekanan pada pedoman berbasis bukti dan membayar-untuk-kinerja
standar, setiap profesional perawatan kesehatan yang mengadopsi sebutan "Center of
Excellence" harus memiliki standar yang ketat dan fakta-fakta dan angka-angka untuk
mendukung gelar itu. Meskipun bukti-bukti menunjukkan bahwa prosedur bedah tertentu
menunjukkan hubungan "volume hasil" di mana volume yang lebih tinggi dari pasien yang
menjalani prosedur tertentu di sebuah rumah sakit dikaitkan dengan hasil yang lebih baik
untuk pasien, hubungan tersebut bukanlah satu prediktif . Rumah sakit dan penyedia harus
menggunakan sebuah array dari langkah-langkah di samping "volume" untuk menilai kualitas
mereka perawatan.
James J. Hamilton, MD, adalah ketua departemen ortopedi di Universitas Missouri di Kansas
City dan ketua Bisnis Akademik dan Manajemen Praktek Komite AAOS. Dia bisa dihubungi
dijames.hamilton@tmcmed.org atau (816) 404-5404. Steven E. Fisher, MBA, adalah manajer
AAOS urusan manajemen praktek. Dia bisa dihubungi di sfisher@aaos.org atau (847) 3844331.

The Bulletin menyambut komentar Anda tentang masalah ini. Kirim surat Anda ke Editor,
Bulletin, AAOS, 6300 N. River Rd., Rosemont, Illinois. 60018. Fax (847) 823-0668 atau emailaaoscomm@aaos.org