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COLABORADORES
Aguarn de la Cruz, ngel
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Archilla del Pozo, Beatriz
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Bueno Olalla, Beatriz
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Caballero Campo, Miguel
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
De la Fuente Mora, Vanessa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Duch Grau, Silvia
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Engels Calvo, Virginia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Garca Marqus, Enrique
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Garicano Viaras, Ainhoa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Gmez Garca, Beln
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Herrero Gmiz, Sofa
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Iniesta Prez, Silvia
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Kazlauskas, Silvina
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Lagarejos Bernardo, Sandra
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Marbn Bermejo, Esther
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Martn Arias, Arancha
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Martnez Lara, Ana
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Mena Buenda, Yoana
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
ABREVIATURAS
-
INTRODUCCIN
Esta pequea gua de urgencias ve su luz merced a la determinacin y
constancia de los residentes del Hospital Universitario Santa Cristina y del
Hospital Universitario Gregorio Maran. Fueron ellos los que insistieron
una y otra vez en la conveniencia y provecho de editarlo y al final lo han
perfilado y conseguido. Las razones esgrimidas se fundamentaban en la
utilidad que para el da a da, poda extraerse de un manual que recogiera las recomendaciones de los protocolos. La urgencia, en la que permanecen gran numero de horas a lo largo de la residencia, le exige hartas
veces, una reaccin rpida a problemas acuciantes inherentes a su esencia. Disponer de forma rpida de esa informacin, es crucial para adoptar
conductas y aplicar tratamientos, que aunque luego supervisados por el
staff, son en primera instancia patrimonio de ellos. Tena que ser un
manual, libro que recoge lo esencial o bsico de una materia, y era primordial que estuvieran en consonancia con los protocolos de nuestra
SEGO, para no emitir desde un mismo organismo, asertos contradictorias,
algo a lo que siempre he prestado especial atencin, dada la profusin de
documentos que lanzamos. Haba de ser manejable en tamao, para
tenerlo a disposicin, de modo gil. Es lo que hemos intentado sin perjuicio de que pueda disponerse de l, tambin, en formato electrnico para
llevar en PDA o PC. El trabajo arduo lo han llevado ellos, con enorme ilusin que es el motor de las acciones. Mi labor ha sido supervisar. La de
laboratorios Pfizer patrocinar la tarea y le estamos agradecidos por ello.
Espero que los objetivos que buscaron sus autores al redactarlo, se cumplan y que realmente os sea til, especialmente a aquellos que se inician
en esta procelosa especialidad y que necesitan un referente para sus primeras jornadas obsttricos-ginecolgicas.
J .BAJO
Presidente SEGO
Madrid- Mayo-2008
NDICE
URGENCIAS OBSTTRICAS
Seccin I: Urgencias del Primer Trimestre
1.
2.
3.
4.
5.
NDICE
20.
21.
22.
23.
URGENCIAS GINECOLGICAS
Seccin VII: Urgencias Tracto Genital Inferior
31.
NDICE
32.
33.
34.
35.
Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Cuerpos extraos en vagina . . . . . . . . . . . . . .126
Traumatismos y lesiones . . . . . . . . . . . . . . . .127
Prolapso urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Complicaciones de la
enfermedad y tratamiento oncolgico . . . . . . .153
Urgencias ginecolgicas
en la infancia y adolescencia . . . . . . . . . . . . .165
Agresin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . .167
Urgencias postquirrgicas . . . . . . . . . . . . . . .169
10
SECCIN I
Urgencias del Primer Trimestre
Archilla B
DelaFuente-Valero J
Gmez B
Kazlauskas S
Romn O
Sanz E
ESPCULO
SANGRADO
INTRAUTERINO
TACTO BIMANUAL
- Genitales externos
- Vagina
- Crvix
- Recto
SANGRADO
EXTRAUTERINO
- Crvix abierto,
cerrado o entrambos
- Tamao tero
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SECCIN I
ECOGRAFA VAGINAL
GESTACIN
INTRATERO
NO SE VE GESTACIN
INTRATERO
- Sospechar:
Aborto completo
Embarazo ectpico
Gestacin menor que amenorrea
- Morfologa anormal:
Mola (sobre todo si se asocia HTA y
clnica hipertiroidea)
En los dos ltimos casos pedir -HCG en
sangre y consultar el protocolo especfico
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nas, el dolor abdominal persistente en fosa ilaca y el sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. El test de embarazo es positivo.
- Exploracin: anejo engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupado y doloroso. Segn el momento evolutivo podemos encontrar desde una
discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Peticiones:
- ECO vaginal: El nico signo de certeza es saco gestacional con vescula vitelina y a veces con embrin y hasta con latido cardiofetal (+) fuera del tero
(20%). Si no, podemos guiarnos de signos indirectos, como visualizar una
masa anexial prxima al ovario, con una corona de doppler color que la
rodea (corona trofoblstica), un tero vaco + endometrio engrosado y lquido intraperitoneal en Douglas.
- Hemograma y coagulacin: Control de constantes, principalmente de la
hemoglobina y del hematocrito: SHOCK INDEX (Frecuencia cardiaca/presin arterial sistlica > 0,70), predictores de accidente tubrico y de sangrado en la cavidad abdominal.
- -HCG: ausencia saco gestacional intratero con -HCG > 1000-2000 UI/L
en gestaciones correctamente datadas por encima de semana 5. Debe valorarse conjuntamente con la ecografa, ya que cifras absolutas no tienen
valor.
Manejo:
- Si sospecha no confirmada, paciente asintomtica y estable, ALTA. Deber
volver en 48 h. Para repetir ECO y -HCG. Alertarla de los posibles sntomas
de rotura.
- Si confirmo diagnstico y paciente sintomtica, INGRESO. Pido grupo y Rh.
Venoclisis (Ringer-lactato).
Si descompensacin hemodinmica, lquido libre intraabdominal (ecografa) o signos de shock, valorar CIRUGA URGENTE: Laparoscopia o
laparotoma.
Si estable: TRATAMIENTO MDICO, valorando administracin de
Metotrexato a dosis nica intramuscular de 1mg/kg (50mg/m2) y control de -HCG a los 4-7 das.
Si es Rh negativo: Profilaxis anti-D 50 grs (en gestaciones >8semanas).
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SECCIN I
CAPTULO 3: ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA GESTACIONAL
El embarazo molar o mola hidatidiforme es la consecuencia de una alteracin
gentica que acontece en el momento de la fecundacin. Se caracteriza por
degeneracin hidrpica y edema de estroma, con ausencia de vascularizacin
de las vellosidades coriales y proliferacin del trofoblasto, conservando la
estructura vellositaria.
Presentacin:
- Amenorrea con sintomatologa de toxemia: hiperemesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo.
- Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsin
de vesculas.
- Hallazgo ecogrfico.
Peticiones:
- Exploracin: tamao uterino mayor que amenorrea, consistencia blanda,
crvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsin de vesculas (patognomnico pero infrecuente).
- Hemograma: anemia (en funcin de hemorragia).
- Coagulacin, grupo y Rh.
- -HCG srica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
- Ecografa: trofoblasto con vesculas (imagen nevada o panal de abejas),
ausencia de latido cardiaco fetal. Quistes tecalutenicos ovricos. La ecografa doppler puede detectar recurrencia o invasin del miometrio.
- Radiografa trax: descartar extensin pulmonar.
Manejo:
ETG MOLAR
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
-HCG srica
>100.000
Volumen uterino
que amenorrea
Quistes ovricos
< 6 cm dimetro
> 6 cm
Factores asociados
< 40 aos
- 40 aos
- ETG previa
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- Toxemia
- Coagulopata
- Grupo sanguneo B o AB
TRATAMIENTO
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
- Evacuacin uterina
- ACHO 6 meses
- Evacuacin uterina
- QT profilctica (si mola
completa)
- ACHO 12 meses
HT
CAPTULO 4: ABORTO
Ninguna metrorragia durante la gestacin puede ser considerada como fisiolgica
AMENAZA DE ABORTO
Cualquier metrorragia del primer trimestre ser una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.
Presentacin:
Metrorragia, generalmente leve, con o sin dolor en hipogastrio o de tipo dismenorreico.
Peticiones:
Exploracin: para valorar la cuanta de la metrorragia y descartar patologa
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SECCIN I
ABORTO
1. ABORTO CONSUMADO
Presentacin:
Generalmente la paciente ha presentado metrorragia pero ha dejado de sangrar.
Y el dolor tambin ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto).
Peticiones:
Exploracin: cuello cerrado.
Eco: - tero vaco con expulsin total de restos ( Aborto completo).
- Restos intracavitarios, con lnea media engrosada (Aborto incompleto).
- Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectpico.
- Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.
Manejo:
Aborto completo: generalmente es suficiente con tratamiento mdico
(Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 das).
- Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o dolor.
- Control por su gineclogo de rea.
- Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo.
Aborto incompleto o aborto completo con sangrado: Ingreso y legrado
(con hemograma, coagulacin, grupo y Rh), previo consentimiento informado.
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2. ABORTO DIFERIDO
Presentacin:
Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor.
Peticiones:
Exploracin: cuello cerrado.
Eco: se comprueba la presencia de embrin sin latido cardiaco (con un CRL
mayor de 5mm.), y puede haber decalaje del CRL con respecto a la amenorrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado con respecto al
embrin. Se habla de huevo huero o gestacin anembrionada cuando no se
visualiza embrin en una vescula gestacional >25mm., pero la actitud es la
misma que en el aborto diferido.
Hemograma, coagulacin, grupo y Rh.
Manejo:
Ingreso para legrado evacuador o aspirado.
Informar a la paciente y procurar el consentimiento informado para legrado.
Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales (medicamento de
uso compasivo) 6h antes del legrado.
Dieta absoluta (valorando sueroterapia).
Analgesia si presenta dolor, pero pautada.
En algunos casos puede usarse profilaxis antibitica.
Siempre que haya duda, sobre todo cuando el CRL sea menor de 5mm. y la
metrorragia lo permita, deber mandarse reposo domiciliario y control ecogrfico en 48-72h porque puede tratarse de una gestacin en curso menor
que la amenorrea.
3. ABORTO EN CURSO
Presentacin:
Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio, y en la exploracin el cuello
esta abierto con restos ovulares en vagina o en orificio cervical externo.
Peticiones:
Eco: restos intracavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsin, en
canal cervical.
Test de embarazo puede ser positivo o negativo.
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SECCIN I
Manejo:
Ingreso y canalizacin de va perifrica (con hemograma, coagulacin, grupo
y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es muy abundante.
Legrado uterino que deber ser urgente si la metrorragia es muy abundante.
4. ABORTO SPTICO
Presentacin:
Adems de la clnica de aborto, presenta fiebre de 38C (y se descarta otro origen), con dolor en hipogastrio o anexial, pus en OCE, y en casos ms graves,
signos de shock sptico.
Peticiones:
- ECO: restos intracavitarios.
- Test de embarazo: positivo.
- Hemograma y formula: leucocitosis con desviacin izquierda.
Manejo:
Ingreso con control de constantes.
Anlisis urgente: hemograma, coagulacin, grupo y Rh, iones, gasometra,
urea, creatinina.
Pruebas cruzadas.
Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
Sueroterapia.
Radiografa de torax y abdomen.
Indagar posible aborto provocado.
Vacuna antitetnica si hay antecedentes de instrumentacin.
Antibioterapia. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.
Legrado uterino una vez estabilizada.
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SECCIN II
Urgencias del Segundo y
Tercer Trimestre
Garca-Marqus E
Iniesta S
Marbn E
Martnez-Lara A
Orensanz I
Zapardiel I
PLACENTA PREVIA
Presentacin:
Se manifestar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta. Hemorragia
tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma insidiosa; se suelen presentar varios episodios durante el embarazo.
Peticiones:
- Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de placenta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica.
- Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de otras
lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente de hacer un
tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar grandes hemorragias por
lo que estn contraindicados.
- Ecografa vaginal: permite establecer el diagnstico de seguridad y el tipo de
placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la sospecha de placenta previa.
Manejo:
- Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto, control hematolgico y tiempos de coagulacin, valoracin de la cuanta de la
hemorragia y del estado hemodinmico, reserva de sangre.
- Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y cesrea urgente independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa. Ante una
hemorragia moderada: depender del grado de madurez fetal (Figura 1).
25
SECCIN II
Figura 1
GRAVE
FLUIDOTERAPIA
TRANSFUSIN
FAVORABLE
CESREA
URGENTE
MODERADA
<34-36 semanas
>34-36 semanas
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
TRABAJO DE
PARTO
NO
SI
ECOGRAFA
AMNIOCENTESIS
CONFIRMAR
CEFLICA
L/S<2
SI
NO
PP PARCIAL
PP TOTAL
CORTICOIDES
MANTENER
HTO > 30%
PLACENTA
MARGINAL
PREPARAR
ESPERAR
MADURACIN
AMNIORREXIS
CESREA
PARTO VAGINAL
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Peticiones:
El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir un hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el diagnstico diferencial
(placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
Manejo:
Con feto vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del feto suele
ser sbita. El parto vaginal solo se intentar en gestantes multparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento fetal.
Con feto muerto: se intentar la va vaginal mediante amniotoma y oxitcicos,
recurrindose a la cesrea si el parto no evoluciona o el estado general de la
paciente empeora.
Si optamos por tratamiento conservador, tanto en los casos de Placenta Previa
como en los de Desprendimiento de Placenta leve y estable, las medidas a
tomar sern las siguientes:
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.
3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso
necesario.
4. Corticoides para la maduracin pulmonar.
5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante.
6. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal.
7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro.
8. Profilaxis antibitica si es preciso.
PP
DPPNI
Lento, solapado
Brusco
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SECCIN II
SNTOMAS Y SIGNOS
PP
DPPNI
HEMORRAGIA
Abundante, roja,
lquida, repetitiva,
proporcional al
grado de shock.
DOLOR ESPONTNEO
O A LA PRESIN
No
TONO UTERINO
PALPACIN PARTES S
FETALES
Normal
No
Hipertona
MONITORIZACIN FETAL
En general, normal
TOXEMIA
Rara
Frecuente
CONTRACCIN
Aumenta sangrado
Disminuye sangrado
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la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del
75%. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia
permiten el diagnstico.
- Hoja de ingreso.
- Hoja de embarazo completa (historia clnica).
- Exploracin, ECO y RCTG en la
Urgencia.
- Hoja de Evolucin en la que se
especificar segn la edad gestacional y los signos de infeccin:
Taquicardia materna.
Taquicardia fetal.
Dolor abdominal o secrecin cervical
purulenta.
PCR > 3.
Leucocitosis > 15000.
Amniocentesis: gram, cultivo, glucosa <
14 mg/dL.
Dolor a la movilizacin uterina (no criterio dx).
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SECCIN II
Si INFECCION +
Finalizar gestacin bajo cobertura antibitica
Antibioterapia amplio espectro: Clindamicina 2700gr. iv + Gentamicina
5mg/kg iv, todo en 250cc de suero fisiolgico a pasar en 60 min. en una
dosis diaria.
Si INFECCION Mirar edad gestacional:
> 34s
30
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SECCIN II
Peticiones:
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (biometra fetal y longitud cervical).
Manejo:
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones
dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos.
Y la modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la
longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de
Bishop (borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
DU -
DU +
LC >25 mm
Alta
Ingreso en observacin.
Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si
continua DU + y modifica, TOCOLI
SIS. Si no, reposo 48h en planta y
LC al alta.
LC < 25 mm
Ingreso en planta
Control RCTG
LC por la maana
TOCOLISIS
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SECCIN II
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El tratamiento es la finalizacin de la gestacin pero cuando la edad gestacional es < 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar un tratamiento conservador. El control tensional en un brote hipertensivo ser:
- Si RCTG fuera de lmites normales, independientemente de valores analticos o tensionales, y de la existencia o no de clnica de HTA asociada, avisar
a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitorizacin fetal y materna.
Labetalol iv: 20mg en inyeccin lenta. Repetir a los 10 minutos si no se
controla la TA doblando la dosis (no sobrepasar los 220mg). Continuar
con una perfusin continua a 100 mg/6h. Si no se controla la TA, asociar otro frmaco. Contraindicado si ICC, asma o FC < 60 lpm.
Hidralacina iv: bolo de 5mg, se puede repetir a los 10 min si no control
de la TA. Seguir con perfusin continua entre 3-10 mg/h.
Nifedipina: 10 mg vo, repetir en 30 min. Seguir con dosis de 10-20
mg/6-8h. No administrarlo va sublingual.
Adems se realizar prevencin de las convulsiones con Sulfato de Magnesio:
a dosis de 1-1.5g/hora iv en perfusin continua. Se puede administrar una dosis
de ataque de 2-4g iv a pasar en 5-10 min. El objetivo es mantener unos niveles plasmticos de magnesio entre 4.2 y 8.4 mg/dl. En caso de intoxicacin: gluconato clcico 1 gramo iv.
Realizar los siguientes controles: presencia de reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria >14respiraciones/min, diuresis >25-30ml/hora. Por ltimo es aconsejable el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. Este tratamiento debe mantenerse las primeras 24-48 horas postparto.
- Indicaciones de finalizacin del embarazo (independientemente de la edad
gestacional y preferentemente va vaginal):
1. Maternas:
- Trombocitopenia progresiva.
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SECCIN II
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37
SECCIN II
38
SECCIN III
Urgencias Mdicas en el Embarazo
Archilla B
Caballero M
De la Fuente V
Garicano A
Gmez B
Lagarejos S
Martnez-Lara A
Saez E
Sobrino V
Varela B
Zapardiel I
DEGENERACIN MIOMATOSA
Presentacin:
Dolor, fiebre, irritabilidad uterina y en ocasiones amenaza de parto pretrmino,
en paciente con antecedente de mioma.
Peticiones:
La historia clnica y exploracin suelen ser suficientes para el diagnstico,
acompaados de la ecografa
Manejo:
Ingreso con reposo, hidratacin y analgesia
El tratamiento quirrgico no suele ser necesario.
TORSIN ANEXIAL
Presentacin:
Dolor hipogstrico intermitente, pudiendo desarrollar abdomen en tabla si existe necrosis. Puede acompaarse de febrcula.
Peticiones:
Hemograma: Leucocitosis
Ecografa: Masa anexial de caractersticas complejas. El Doppler puede mostrar
la ausencia de vascularizacin del anejo torsionado.
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SECCIN III
Manejo:
Exploracin quirrgica y anexectoma si existe necrosis.
D. Causas gastrointestinales.
REFLUJO GASTROESOFGICO/PIROSIS
Presentacin:
Sntoma muy comn en la gestacin sobre todo en tercer trimestre.
Se presenta como dolor retroesternal o epigstrico. Existen tambin manifestaciones atpicas como dolor torcico, tos, o asma.
Peticiones:
Una buena historia clnica suele ser suficiente para establecer el diagnstico.
Manejo:
El tratamiento consiste en medidas posturales (elevar la cabecera de la
cama, evitar el decbito inmediatamente despus de la ingesta), comidas
ligeras y evitar los alimentos que lo favorecen (chocolate, caf...)
Si no fuera suficiente con estas medidas, estara indicado el tratamiento con
ranitidina, 150mg cada 12 24 horas.
APEDICITIS AGUDA
Presentacin:
Dolor abdominal agudo periumbilical o en fosa iliaca derecha (FID) sin irradiacin. El punto ms doloroso (FID) se desplaza superior y lateralmente a
medida que avanza la gestacin, por lo que el diagnstico en ocasiones es
difcil.
Otros sntomas son nauseas, vmitos y anorexia.
En la exploracin fsica puede aparecer sensibilidad con defensa a la palpacin
abdominal, Blumberg + y dolor al tacto rectal, sin embargo los signos de irritacin peritoneal as como la fiebre aparecen con menor frecuencia en gestantes
que en la poblacin general.
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Peticiones:
- Hemograma con frmula: la cifra de leucocitos puede encontrarse dentro de
los niveles normales de la gestacin o slo ligeramente elevada.
- Ecografa abdominal: lquido libre, engrosamiento de asas intestinales o
visualizacin del apndice aumentado de tamao.
Manejo:
Valoracin por parte de ciruga general. La simple sospecha clnica es indicacin de tratamiento quirrgico.
COLECISTITIS AGUDA
Presentacin:
El sntoma principal es el dolor de comienzo abrupto que se inicia en epigastrio
y se irradia a hipocondrio derecho, espalda y regin escapular. Se suele acompaar de nauseas, vmitos, fiebre y escalofros.
El signo de Murphy (dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda)
es ms frecuente que en la poblacin general.
Puede existir ictericia que sugiere la presencia de coledocolitiasis.
Peticiones:
- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
- Funcin heptica: elevacin de GOT, GPT, colesterol, bilirrubina, fosfatasa
alcalina y GGT.
- Funcin pancretica: aumento de lipasa y amilasa pancreticas si concurre
con pancreatitis.
- Ecografa abdominal: elevada sensibilidad y especificidad.
Manejo:
Inicialmente tratamiento mdico: dieta absoluta, sueroterapia y colocacin de
sonda nasogstrica.
Antibioterapia profilctica con ampicilina o cefalosporinas
Analgesia con espasmolticos (metilbromuro de hioscina) y AINEs
El tratamiento quirrgico es preferible retrasarlo hasta el segundo trimestre
salvo si no hay estabilizacin en las primeras 24-36h, pancreatitis asociada o
fiebre y leucocitosis creciente.
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SECCIN III
PANCREATITIS AGUDA
Presentacin:
Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo irradiado a espalda, nauseas, vmitos, leo y febrcula.
Ms frecuente en tercer trimestre y en nulparas. En algunos casos se asocia a
hipertrigliceridemia familiar.
Peticiones:
- Bioqumica: Aumento de amilasa y lipasa pancreticas (ms especfica esta
ltima), hipocalcemia y elevacin de los triglicridos.
- Ecografa: tcnica de imagen de eleccin.
Manejo:
- Dieta absoluta, sueroterapia, regulacin hidroelectroltica con control de calcio y magnesio.
- Si existen vmitos pertinaces o leo prolongado, colocacin de sonda nasogstrica.
- Antibiticos de amplio espectro en casos de pancreatitis necrotizante, exudados peritoneales o pseudoquistes.
- Valoracin de tratamiento quirrgico en casos de litiasis mltiples con riesgo de recidiva.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Presentacin:
Se debe sospechar ante la aparicin de dolor abdominal tipo clico acompaado de:
- Nauseas y vmitos.
- Falta de emisin de gases y heces.
- Distensin abdominal.
- tero relajado en el momento del dolor clico.
- Aumento de ruidos hidroareos o bien leo paraltico.
Hay tres momentos en la gestacin en que es ms frecuente: 12-14 semanas
de EG (cuando el tero pasa de rgano plvico a rgano abdominal), 36-40
semanas de EG (cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis), y en el puerperio
al involucionar el tero.
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Peticiones:
Radiografa abdominal: mostrar niveles lquidos
Hemograma: puede existir leucocitosis
Bioqumica: el ionograma puede estar alterado
Manejo:
Consultar con el servicio de ciruga.
Sonda nasogstrica
Sueroterapia y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas
Sondaje vesical permanente para detectar hipoperfusin renal.
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SECCIN III
- Quemados. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin. La supervivencia fetal se ve seriamente comprometida si la afectacin materna es extensa. Si las quemaduras son severas (ms del 50% de la superficie corporal)
es imperativo instaurar el parto.
- Herida elctrica. Mismo tratamiento que si no hubiese gestacin. El pronstico fetal es incierto. Se recomienda hacer ecografas seriadas.
Peticiones:
- Pruebas necesarias para diagnstico y estabilizacin de patologa
materna.
- Si <20s: auscultacin fetal, ecografa y observacin.
- Si 20s: ecografa y monitorizacin fetal. Vigilar la presencia de contracciones, RPM, sangrado vaginal, taquicardia fetal, patrn fetal decelerativo o no
reaccin a los test de estrs.
Manejo:
La primera causa de muerte fetal es la muerte materna, por eso la estabilizacin y el examen materno deben preceder a la evaluacin fetal. As, el
primer lugar de atencin debe ser el servicio de urgencias generales de un
hospital, donde se logre la estabilizacin de la gestante. En contadas ocasiones se produce muerte fetal ante mnimos signos traumticos de la gestante.
Con proteccin abdominal, la gestacin no impide realizar las pruebas
diagnsticas que se consideren oportunas: radiografa, resonancia magntica, TAC.
Se debe tener especial cuidado si la gestacin es mayor de 20-24 semanas,
infundiendo abundante cantidad de solucin cristaloide puesto que los sntomas
hipotensivos aparecen ms tardamente. Adems, tendremos que evitar la hipotensin por decbito supino.
Salvada la urgencia vital, se procede al examen ginecolgico de la paciente
y a la evaluacin del bienestar fetal. En caso de hallazgos patolgicos hospitalizacin, realizar monitorizacin continua y actuar segn la situacin
particular. Si la monitorizacin fetal es normal, se recomienda observacin
durante 2-6 horas.
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INFECCION URINARIA
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo, aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de
tratar, en ocasiones se presenta como pielonefritis, una entidad ms grave
con repercusiones a veces importantes tanto para la madre como para el
feto.
Presentacin:
- Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
- Hematuria.
- Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas que desencadenan contracciones).
- Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clnica es de una infeccin del tracto urinario el diagnstico es ms
sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones, debemos hacer el diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en
el embarazo con fiebre y dolor abdominal.
La clnica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 C), escalofros (que
sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas iliacas). A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco
vaginal del lado afectado es dolorosas.
La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la pielonefritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomtica en el primer trimestre de la gestacin.
Peticiones:
- Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria.
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SECCIN III
Se habla de bacteriuria asintomtica cuando hay ms de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por mililitro, de un nico uropatgeno, en dos cultivos consecutivos de orina en una paciente sin clnica urinaria. Para hablar de
cistitis aguda ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml y
leucocituria, superior al nivel mximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no
podremos confirmar en urgencias).
Manejo:
Tratamiento bacteriuria asintomtica y cistitis: (ambulatorio).
1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 500mg/ 8h va oral 7 das.
Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h va oral 7 das.
Cefixima 400mg/ 24h va oral 7 das.
2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:
Fosfomicina trometamol 3 g va oral (dosis nica).
Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h va oral 7 das.
Antibioterapia pielonefritis: (hospitalario).
1 Opcin:
Amoxicilina- clavulnico 1g/ 8h i.v. 14 das.
Cefuroxima acetilo 750mg/ 8h i.v. 14 das.
Ceftriaxona 1g/ 24h i.v. o i.m. 14 das.
2 Opcin y/o alergia a beta-lactmicos:
Aztreonam 1g/ 8h i.v. 14 das.
Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ da i.v 14 das.
Gentamicina o Tobramicina 3mg/ kg/ da i.v. o i.m. 14 das.
Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una
buena ingesta de lquidos (3litros/da) y de pautar un buen analgsico y antitrmico en caso de presentar la paciente fiebre:
- Paracetamol 500mg 1cp/ 8-6 h vo (ambulatorio).
- Paracetamol 1g 8h iv (hospitalario).
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UROPATIA OBSTRUCTIVA
Presentacin:
El sntoma ms caracterstico es el dolor en fosas iliacas y renales, tipo clico y
discontinuo, que puede ser desde muy leve a muy intenso e incapacitante.
Peticiones:
Analtica de orina y hemograma con frmula.
Manejo:
Una vez descartada la pielonefritis, dependiendo de la intensidad de sntomas:
- Tratamiento ambulatorio: con la paciente estable, analgesia, tratamiento de
las infecciones concominantes, beber 3litros/da. Si dolor aumenta volver a
urgencias.
- Tratamiento hospitalario: si dolor muy intenso hidratacin, analgesia iv. y
conducta expectante (en casos seleccionados y con gestaciones a trmino
se puede inducir el parto).
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SECCIN III
Peticiones:
Rx trax (lo ms frecuente es que no presente alteraciones), ECG (alteraciones
inespecficas del ST-T y taquicardia sinusal), gasometra (hipoxemia), Dmero-D
(no es especfico de TEP y adems en la gestacin hay un aumento del mismo
sin presencia de TEP).
Gammagrafa de ventilacin-perfusin (es el test de screening ms importante
para descartar TEP y es seguro en gestantes), TAC elicoidal con contraste o RMN
con gadolinio (seguras en gestacin), angiografa pulmonar (es la prueba de
eleccin y es seguro en gestacin), ecocardiografa (TEP clnicamente graves).
Manejo:
Si se sospecha el diagnostico de TEP, la paciente deber ser remitida a un servicio de urgencias generales para un correcto diagnstico y tratamiento.
Durante el embarazo el tratamiento se puede realizar con HNF o con HBPM
indistintamente (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A). Estando indicada la HBPM sobre la HNF. De hecho, en pacientes no gestantes, la HBPM es
la de eleccin en base a una menor tasa de complicaciones tanto a largo plazo
como complicaciones de tipo hemorrgico y una efectividad mayor. No obstante las HNF no estn contraindicadas y su uso se recomienda en caso de TEP
masivos debido a su mayor rapidez de accin y su mayor experiencia en su uso.
El Sintrom (acenocumarol) no debe usarse en gestantes pero su uso est permitido en la lactancia.
No se recomienda el uso de trombolticos en la gestacin (si hubiera que usarlos es mejor usar la estreptokinasa y el activador tisular del plasmingeno que
no atraviesan la placenta a diferencia de la urokinasa que si la atraviesa).
Filtros de vena cava inferior: Se pueden usar en gestantes si es necesario.
Embolectoma, contraindicado en gestantes.
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Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica
nocturna
EDEMA
PULMONAR
EMBOLISMO
PULMONAR
Situacin emocional
especial
Parestesias en EEII,
EESS y periorales
Disnea
Dolor torcico
Hemoptisis (sobre
todo cuando hay
infarto pulmonar aso
ciado)
NEUMONA
ANSIEDAD
CLNICA
Disnea
Tos, expectoracin
Fiebre
Dolor preurtico
CAUSA
EXPLORACIN
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Ingurgitacin yugular
AC: 3-4 tono, arritmia.
AP: crepitantes bilaterales
Hepatomegalia
Edemas maleolares
Taquipnea
Taquipnea
Taquicardia
Signos de TVP
Cicatrices de cirugas recientes
Incapacidad para deambular
Taquipnea
AP: condensacin; roce y disminucin
de murmullo vesicular
en caso de derrame plural
PRUEBAS DE LABORATORIO
GAB: hipocapnia
GAB: hipoxemia
S. Sg: leucocitosis/leucopenia
Rx. Trax: condensacin con broncograma areo; patrn intersticial o,
alveolointersticial; derrame pleural
SECCIN III
Disnea
Tos irritativa
Disnea
Tos paroxstica
CUERPO
EXTRAO
CRISIS
ASMTICA
Disnea
Dolor torcico y/o en
hombro ipsilateral de
de aparicin brusca y
en relacin con l
Disnea
Dolor torcico,
aumenta con los
movimientos
respiratorios
FRACTURA
COSTAL
NEUMOTRAX
CLNICA
CAUSA
Taquipnea
AP: ruidos
respiratorios muy
disminuidos. Cianosis e hipotensin,
si neumotrax a tensin
Taquipnea
Uso de musculatura accesoria
AP: hipoventilacin
Hematoma o signos de
traumatismo externos Hemoptisis
si contusin pulmonar
EXPLORACIN
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GAB: hipoxemia
Rx. Trax: 1 fase atrapamiento areo,
2 fase: atelectasia/condensacin
PRUEBAS DE LABORATORIO
SECCIN III
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Presentacin:
Se define como glucemia > 200 mg/dL en sangre capilar en cualquier momento. Suele pasar desapercibida aunque tpicamente cursa con polidipsia, polifagia y poliuria. La paciente puede acudir por hallazgo casual durante control rutinario.
Peticiones:
Glucemia capilar y cetonuria tiras reactivas.
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Manejo:
Ingresar si:
Cetoacidosis.
Inicio de DMID
Hiperglucemia con descompensacin cetsica.
Hiperglucemia > 300mg/dl + deshidratacin sin situacin.
hiperosmolar.
Administrar 500cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rpida a pasar
en 2h. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se ajustar el tratamiento
para el alta.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Presenta hiperglucemia y cetonemia. Ms frecuente en DMID.
Presentacin:
- Sntomas: poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso, anorexia, nauseas,
vmitos y dolor abdominal, calambres musculares...
- Signos: deshidratacin, hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), taquicardia e hipotensin, disminucin de conciencia hasta coma (10%).
Peticiones:
- Glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.
- Hemograma con frmula y coagulacin.
- Gasometria arterial.
- Orina con sedimento.
- Rx de trax PA y lateral.
- ECG.
Manejo:
- Ingreso siempre.
- Monitorizacin de constantes.
- Dieta absoluta.
- Controles peridicos de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
Control de potasio y bicarbonato.
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SECCIN III
- Hidratacin: suero salino normal o isotnico (0,9%) hasta que la glucemia sea < 250mg/dl. Entonces iniciar tratamiento con sueros glucosados (5%) con insulina junto con sueros salinos para completar la hidratacin.
- Insulina: dosis bajas y continuas. 0,1 UI/Kg/h al principio en bomba de infusin o en el suero.
- Bicarbonato sdico si pH < 7,1 o pH < 7,2 + hipotensin o coma.
- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis, asociado a
fluidoterapia e insulina.
COMA HIPEROSMOLAR
Presenta hiperglucemia > 600mg/dl, hiperosmolaridad plasmtica > 350
mOsm/kg, ausencia de cetosis. Ms frecuente en DMNID.
Presentacin:
Hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica, producindose deshidratacin y aumento de la osmolalidad sangunea. No hay cetosis pero puede
haber acidosis lctica.
Peticiones:
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, osmolalidad,
CPK.
- Gasometra arterial (valorar pH y bicarbonato que estn alterados en la acidosis lctica).
- (Resto igual que en apartado anterior)
Manejo:
- Ingreso siempre.
- Monitorizacin de constantes: temperatura, TA, FC, FR. Dieta absoluta.
- Hidratacin: En general igual que en cetoacidosis diabtica. Si sodio > 155
mEq suero salino hipotnico (0,45%). El sodio se repone con el suero salino.
- Insulina: dosis bajas y continuas. 6 UI/h inicialmente en bomba de infusin.
- Bicarbonato sdico slo si existe acidosis lctica con pH < 7,2.
- Potasio: 20mEq/h siempre que se haya comprobado diuresis, asociado a
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fluidoterapia e insulina.
- Heparina de bajo peso molecular 20-40 mg sc como profilaxis de trombosis.
HIPOGLUCEMIA
Es caracterstico la Triada de Whipple: sntomas compatibles con hipoglucemia,
baja concentracin de glucosa plasmtica y alivio de los sntomas tras la elevacin de la glucemia).
Presentacin:
- Sntomas adrenrgicos: temblor, palidez, sudoracin fra, hambre, taquicardia...
- Sntomas neurolgicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agresividad, confusin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones,
coma.
Peticiones:
- Glucemia capilar
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, iones
- Hemograma con frmula y coagulacin.
Manejo:
Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa.
- Paciente consciente: v.o. Lquidos azucarados con 20g de glucosa.
- Paciente inconsciente o intolerancia oral: glucosa hipertnica i.v (20cc
al 50% o 30cc al 33%). Si no es posible canalizar una va perifrica,
administrar 1mg de glucagn im o sc y despus sueros glucosados al
10%.
(ver tabla pgina siguiente)
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Normal
Normal
Normal
Glucosa iv.
Glucagn im
GLUCOSURIA
CETONEMIA
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HCO3- PLASMA
pH SANGRE
HIATO AMNICO
TRATAMIENTO
++++
Aumentado
Disminuido
++++
Lquidos iv.
Insulina rpida iv o im.
Potasio.
Bicarbonato sdico si acidosis lctica.
Normal
Normal / disminuido
+/-
++++
600-1200mg/dl
300-600mg/dl
< 40-50mg/dl
GLUCEMIA
ESTADO HIPEROSMOLAR
NO CETSICO
Sntoma de
hipoglucemia
COMA
CETOACIDTICO
ANALTICA
SEMIOLOGA
COMA
HIPOGLUCMICO
SECCIN III
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SECCIN III
CRISIS TIROTXICA
Paciente hipertiroideo parcialmente tratado o no tratado. Mortalidad del 30%
incluso con tratamiento.
Presentacin:
Intensificacin de la clnica de hipertiroidismo. Fiebre elevada, sntomas cardiovasculares (taquiarritmias), hipotensin, temblor, agitacin psicomotriz,
vmitos, diarrea, deshidratacin, hepatomegalia con ictericia moderada, delirio, coma.
Peticiones:
- Hormonas tiroideas: T3 y T4 , TSH (diagnstico de confirmacin a posteriori).
- (Resto igual que en apartado anterior).
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Ingreso en UCI.
- Medidas de soporte:
Correccin de la deshidratacin.
Control de la hipertermia.
A veces requieren tratamiento digitlico, soporte con drogas inotrpicas y/o insulinoterapia (si coexiste una cetoacidosis diabtica).
- Tratamiento del hipertiroidismo: el tratamiento combinado con propiltiouracilo, yodo y dexametasona permite el control de la clnica y la normalizacin
de la concentracin srica de T3 en 24-48h.
- Tratamiento adyuvante: Antagonistas adrenrgicos (Propanolol).
Corticoides (Dexametasona - Hidrocortisona).
URGENCIAS SUPRARRENALES
CRISIS ADDISONIANA
Riesgo si supresin brusca de tratamiento con corticoides, hemorragia suprarrenal bilateral por tratamiento anticoagulante o trastornos de la coagulacin y
trombosis idioptica de vena suprarrenal en el embarazo.
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Presentacin:
Hipotensin inexplicable (signo gua), fiebre, deshidratacin intensa, manifestaciones digestivas (incluso pseudoabdomen agudo), debilidad, encefalopata
addisoniana (incluso pseudomeningitis), shock y coma.
Peticiones:
- Bioqumica con glucosa, electrolitos, urea, creatinina, calcio.
- Hemograma con frmula y coagulacin.
- Gasometra arterial.
- Orina con sedimento (con urea, creatinina, sodio y potasio).
- Hemo y urocultivos si se sospecha sepsis.
- ECG.
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar.
- Va venosa perifrica: sueroterapia para corregir la hipotensin. Puede ser
necesario administrar varios litros en pocas horas.
- Bolo iv de 100mg de Hemisuccinato de Hidrocortisona seguido de goteo iv
de Hidrocortisona a 10mg/h.
FEOCROMOCITOMA
Triada tpica durante la crisis: cefalea + sudoracin + palpitaciones.
Presentacin:
Hipertensin grave y casi siempre resistente al tratamiento convencional (la HTA
puede ser mantenida o elevarse nicamente durante las crisis), hipotensin ortosttica, palidez / rubefaccin facial, fiebre, ansiedad, nauseas, debilidad, prdida de
peso, taquicardia o bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasstoles
supraventriculares, angina, infarto de miocardio. Si hematuria + crisis HTA asociada
al momento de la miccin sugestivo de feocromocitoma localizado en vejiga.
Peticiones:
- Catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico en orina de 24h.
- (Resto igual que en apartado anterior).
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SECCIN III
Manejo:
- Monitorizacin de constantes.
- Fentolamina i.v.
- Nitroprusiato sdico.
- Prazosina oral.
En el embarazo:
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
Presentacin:
Mal estado general acompaado de anorexia y escalofros que preceden a la clnica tpica de fiebre, faringitis y adenopatas.
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Peticiones:
Hemograma: linfocitosis con linfocitos atpicos.
Manejo:
Reposo y analgesia.
VARICELA
Presentacin:
Fiebre, mal estado general y exantema que consta de ppulas, vesculas y costras en diferentes fases evolutivas, comenzando en cabeza y descendiendo a
tronco y miembros. La neumona es una complicacin poco frecuente pero
grave. Aparece 3-4 das despus del exantema.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas con carcter preferente para estudio serolgico.
Locin de Calamina y Polaramine 2mg/8h para aliviar el prurito.
Pomada de Bacitracina para evitar sobreinfeccin bacteriana de las lesiones
cutneas.
Si existe neumona: ingreso y valoracin por parte de medicina interna.
PARVOVIRUS B19
Presentacin:
Clnica inespecfica de cefalea, mialgias, fiebre y mal estado general. Despus
de esta primera fase, cuadro de artralgias y artritis simtricas en manos y rodillas, asociado en ocasiones a erupcin cutnea inespecfica.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico a travs de la serologa.
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SECCIN III
VIRUS DE HEPATITIS
Presentacin:
La infeccin aguda cursa con nauseas, vmitos, ictericia diarrea, febrcula y mal
estar general.
Peticiones:
Bioqumica: elevacin de GOT, GPT y bilirrubina.
Coagulacin: puede estar alterada.
Manejo:
Si se descarta clnica grave, reposo domiciliario e hidratacin. Aislamiento familiar entrico, sobre todo en casos de hepatitis A.
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico mediante serologa.
RUBEOLA
Presentacin:
Periodo prodrmico con linfadenopata suboccipital y postauricular, fiebre y
malestar general. Tras 5-6 das surge un exantema descendente de 3-4 das de
duracin.
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico.
SARAMPIN
Presentacin:
Tras un periodo de incubacin de 10-14 das pueden aparecer unas mculas
blanquecinas sobre fondo eritematoso a nivel de 1 y 2 molares (manchas de
Koplik) y 1 2 das despus, cuadro catarral y exantema maculopapuloso retroauricular descendente.
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Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Manejo:
Remitir a consultas para confirmar el diagnstico de sospecha.
GRIPE
Presentacin:
Cuadro catarral acompaado de fiebre, cefalea, mialgias, artralgias que en
casos graves se asocia a neumona.
Peticiones:
El diagnstico es clnico.
Hemograma: leucocitosis con linfocitosis.
Manejo:
Reposo, analgsicos y antitrmicos.
Si existe neumona asociada: ingreso y valoracin por parte de medicina interna.
TOXOPLASMA
Presentacin:
El 90% son asintomticas. Cuando existe clnica consiste en un cuadro mononuclesico.
Peticiones:
El diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Remitir a consulta para estudio.
VULVOVAGINITIS
Presentacin:
Tricomona vaginalis: leucorrea abundante, maloliente, espumosa, amarillo-
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SECCIN III
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67
SECCIN III
sensibilidad acneiforme.
Peticiones:
Hemograma y frmula: eosinofilia sugiere herpes gestationis.
Acidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo)
Realizar ECO para vitalidad fetal.
Manejo:
Hidrocortisona tpica 1% 3 aplicaciones/da o Perxido de Benzoilo tpico 1-2
aplic/da.
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CEFALEA
Presentacin:
Migraa Dolor unilateral, pulstil, con o sin aura previo, de duracin escasa. Suele mejorar con la gestacin.
Cefalea tensional Dolor bilateral, constrictivo, en relacin con el estrs.
Cefalea histamnica Dolor hemicraneal, predomina a nivel frontotemporal
y retroocular. Se acompaa de lagrimeo y rinorrea unilateral, y enrojecimiento de la hemicara.
Signos de alarma: dficit neurolgico, signos menngeos, alteracin del nivel
de conciencia, fiebre, edema de papila, hemorragia retiniana.
Peticiones:
Analtica de sangre: hemograma con frmula, velocidad sedimentacin y
coagulacin.
Puncin lumbar.
TAC / RMN.
Manejo:
- Comprobar estado fetal: ecografa, RCTG.
- Migraa:
Hidratacin abundante, ambiente tranquilo y evitar luz brillante.
Paracetamol.
Si dura ms de 24 horas dexametasona.
Tratamiento profilctico: propanolol o amitriptilina.
- Cefalea Tensional:
Evitar: alcohol, cafena, sueo excesivo, alimentos con alto contenido
en tiramina (queso curado, chocolate, nueces).
Paracetamol.
Si no cede: amitriptilina.
- Cefalea Histamnica:
Oxgeno al 100% a 7 L / minuto durante 5 minutos.
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SECCIN III
Lidocana intranasal.
Evitar alcohol y sueo excesivo.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales si signos de alarma.
ESTATUS EPILPTICO
Presentacin:
- Embarazada epilptica en la 2 mitad de la gestacin, como consecuencia
de niveles subterapeticos de anticonvulsivantes.
- Una convulsin que dura ms de 20 minutos o convulsiones sin reestablecimiento completo de conciencia entre una y otra, lo ms frecuente tnico-clnicas.
- HTA, taquicardia, hipoxia y acidosis lctica.
Peticiones:
Analtica sangunea: hemograma con frmula, glucosa, calcio, magnesio, electrolitos, niveles de anticonvulsivante y txicos.
Manejo:
- Oxgeno.
- 50 ml suero glucosado al 50% y 100 mg de Clorhidrato de Tiamina iv.
- 10 mg de Diacepam iv en 2 minutos, despus 2 mg / minuto hasta fin de las
convulsiones.
- 50 mg / minuto de Fenilhidantona iv en solucin salina.
- Si no cesa: intubacin y 50 mg / minuto de Fenobarbital iv ( mximo 20
mg / kg).
- Si no cesa: anestesia general.
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales valoracin neurolgica.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Presentacin:
- Embarazada en tercer trimestre de gestacin o puerperio inmediato.
- Cefalea muy intensa (la peor de mi vida), nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de nuca), obnubilacin, convulsiones y coma.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- TAC craneal.
- Puncin lumbar si el TAC es normal.
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SECCIN III
Manejo:
- Oxgeno.
- Va venosa perifrica.
- Comprobar vitalidad fetal: ecografa.
- Si se produce durante el trabajo de parto cesrea urgente.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales tratamiento quirrgico.
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
Presentacin:
- Embarazada con hiperemesis gravdica de larga evolucin, desnutricin o
con problemas de alcoholismo.
- Confusin, ataxia, paresia de msculos extraoculares y nistagmo.
- Si no se corrige con tiamina sndrome de Korsakoff.
Peticiones:
Analtica sangunea: hemograma con frmula, glucosa, calcio, magnesio, iones,
txicos.
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Manejo:
- 100 mg de tiamina iv cada 12 horas, al menos 1 semana.
(muchas veces da el diagnstico).
- Valorar vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Presentacin:
- Una semana despus de una infeccin viral.
- Debilidad motora arreflxica progresiva en ms de una extremidad, con
escasa prdida sensorial.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula.
- Puncin lumbar aumento de protenas en lquido cefalorraqudeo.
Manejo:
- Va venosa perifrica e hidratacin.
- Valorar vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales plasmafresis. Ventilacin
mecnica si precisa.
COREA GRAVDICA
Presentacin:
Aparece despus del primer trimestre y desaparece espontneamente.
Peticiones:
Slo es necesaria la anamnesis y la exploracin fsica.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Haloperidol 1-20 mg / da.
- Derivar servicio de Urgencias Generales.
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SECCIN III
TRAUMATISMO CRANEAL
Presentacin:
Paciente que acude tras traumatismo.
Peticiones:
- Exploracin general, neurolgica con escala de Glasgow y plvica.
- Analtica sangunea: hemograma con frmula, coagulacin, bioqumica y
txicos.
- Sangre cruzada.
- TAC craneal.
Manejo:
- ABC (Airway, Breathing, Circulation).
- Inmovilizacin cervical.
- Oxgeno.
- Va venosa perifrica e infusin de cristaloides.
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- Pulsioximetra.
- Comprobacin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a servicio de Urgencias Generales valoracin neuroquirrgica y
traumatolgica.
- Si muerte materna cesrea urgente, lo antes posible para disminuir morbilidad fetal.
CARDIOPATA ISQUMICA
Presentacin:
- Dolor precordial opresivo que puede irradiarse (espalda, cuello y miembro
superior izquierdo) y que suele aparecer en reposo.
- Nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez, angustia.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- Bioqumica con iones y determinacin de enzimas cardiacas de forma seriada.
- Radiografa simple de trax.
- ECG durante el dolor.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Oxgeno al 50% terico.
- AAS 150-325 mg vo, despus 150-325 mg / da.
- Derivar a Hospital General
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
Presentacin:
- Dolor torcico, palpitaciones, disnea, sncope.
75
SECCIN III
76
ESTENOSIS MITRAL
Presentacin:
- Valvulopata ms frecuente y con mayor morbimortalidad en la gestacin.
- Disnea, palpitaciones.
- Edemas, hepatomegalia, ascitis.
- Chapetas malares.
- Auscultacin cardiaca: soplo diastlico.
Peticiones:
- Hemograma con frmula.
- ECG.
Manejo:
- Valoracin de vitalidad fetal: ecografa.
- Derivar a Hospital General.
- Parto vaginal es posible, hacer monitorizacin hemodinmica en sintomticas.
DISECCIN ARTICA
Presentacin:
- Tercer trimestre de gestacin.
- Dolor retroesternal irradiado a la espalda, de aparicin sbita, desgarrador o
en pualada.
- Disnea, frialdad y / o dolor en extremidades, dolor abdominal difuso, oliguria, dficit motor o sensitivo, sncope.
- Prdida de pulsos perifricos.
- Auscultacin cardiaca: soplo diastlico.
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma con frmula, coagulacin, bioqumica que
incluya amilasa.
- Gasometra arterial.
- Pruebas cruzadas.
- ECG: suele ser normal.
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SECCIN III
78
e. Gasometra arterial.
f. Parmetros de funcin tiroidea (cuando los haya disponibles de urgencia)
g. Niveles plasmticos de sustancias exgenas.
2. Analtica urinaria bsica.
3. Electrocardiograma.
4. Electroencefalograma.
5. Pruebas de neuroimagen (TAC, RMN, TAC helicoidal, segn disposicin en
cada servicio de urgencias).
6. Radiografa de trax y abdomen.
7. Puncin lumbar.
8. Si el laboratorio de urgencias lo ofrece: velocidad de sedimentacin globular, valores sricos de vitaminas, prolactinemia.
De manera general, se puede decir que salvo la ansiedad, todas las patologas
psiquitricas, tanto antiguas como de nueva aparicin, son subsidiarias de remitir al especialista de Psiquiatra, bien de carcter urgente u ordinario.
79
SECCIN III
TRASTORNOS AFECTIVOS
Presentacin:
La depresin franca durante el embarazo se ha cuantificado en diversas series
entre el 11 y el 17%. En general se trata de depresiones asociadas a los sntomas de ansiedad, que aparecen con mayor frecuencia en mujeres con neurosis
preexistentes pero no exclusivamente, pues pueden ser la primera manifestacin psicopatolgica en una mujer sin antecedentes psiquitricos.
La depresin es una condicin mdica seria. Puede poner en riesgo a la mujer
y al feto. Pero existen una variedad de tratamientos entre los que se encuentra
80
la consejera, la psicoterapia, los grupos de apoyo, la terapia con luz y los medicamentos.
Una mujer embarazada que se acaba de enterar que est embarazada nos
puede consultar si los medicamentos antidepresivos que toma son dainos para
el feto o para ella misma.
Manejo:
Actualmente, existe una amplsima documentacin sobre estudios con antidepresivos en el embarazo, sobre todo de los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) y noradrenalina (ISRN). En general son bien tolerados y no se
han evidenciado que existieran diferencias significativas en cuanto a los efectos
secundarios (malformaciones mayores, abortos, muertes fetales, prematuridad,
alteraciones del peso al nacer) entre las gestantes que los tomaban y las de control que no los tomaban. Lo que s se han descrito son sndromes de abstinencia
en el recin nacido con antidepresivos de vida media larga (Fluoxetina), por lo que
su retirada debera ser gradual antes del parto sin bajar de la dosis necesaria.
Nunca se deber suspender abruptamente la medicacin en el caso de conocer
la noticia del embarazo ya que no elimina el riesgo de exposicin (no sabemos
si se han producido ya efectos teratognicos), sino que simplemente permuta el
riesgo asociado al uso de psicofrmacos por el de la patologa psiquitrica no
tratada. Por ello, ante esta situacin en la Urgencia deber remitirse a su especialista de rea.
Se recomienda que los antidepresivos, puesto que pasan a la leche materna, no
se administren en la lactancia, o que sta sea artificial para evitar alteraciones
en la maduracin o dficit conductuales en el recin nacido.
81
SECCIN III
enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefalitis herptica, lupus, pelagra, etc.), y pueden estar inducidos por diferentes sustancias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis alcohlica, cocana, etc.).
Peticiones:
En esta situacin, una vez realizadas las pruebas complementarias bsicas
(mirar introduccin) deberemos derivar a la paciente a medicina interna o a psiquiatra de manera urgente.
Manejo:
En caso de agitacin aguda peligrosa que requiera intervencin previa a la llegada del especialista, se podr inmovilizar a la paciente (teniendo cuidado con
el riesgo de hipotensin en estas circustancias) y administrar una ampolla de
Haloperidol intramuscular. En el caso de que no fuera suficiente, se podra aadir una ampolla de Diacepam.
En general, las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico pueden
presentar efectos extrapiramidales, por ello deben recibir suplementos de
calcio, que ha demostrado reducir estos sntomas. Si an as aparecen estos
efectos secundarios la medicacin ms segura es el Propranolol 10 mg., que
mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas. En el
caso de aparecer efectos extrapiramidales graves, fiebre, rigidez o hipertensin, se recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al especialista.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Presentacin:
La caracterstica esencial del trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de
pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos.
Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser ideas, imgenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentados como invasores y no
deseados que generan marcada ansiedad. El paciente los reconoce como producto de su mente e intenta suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos mediante
otros pensamientos o acciones. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan
en torno a contaminacin, duda patolgica, impulsos agresivos, imgenes
82
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Presentacin:
Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de
padecer complicaciones obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos
y aumento de la mortalidad perinatal. Los nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin postnatal muy frecuentemente.
Manejo:
Cuando identifiquemos un caso de stos en urgencias deberemos derivar de
manera inmediata al especialista.
83
SECCIN III
ALCOHOL
Presentacin:
Las gestantes alcohlicas sufren deficiencias vitamnicas y minerales que pueden
desencadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcohol suele asociarse
a malnutricin pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o
pancreatitis. La deficiencia de cido flico se acenta por la gestacin.
Peticiones:
- Hemograma y bioqumica completa para descartar patologa mdica asociada.
- Txicos en sangre.
Manejo:
1. Descartadas alteraciones obsttricas conviene su traslado a un servicio de
Urgencias Generales.
2. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero
glucosado hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin
psicomotriz se administrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im.
3. Si estamos ante un cuadro de Delirium Tremens: proporcionaremos hidratacin con un suero glucosado con cloruro potsico o con sulfato de magnesio que generalmente suelen estar disminuidos, reposicin de vitaminas:
administrar 100 mg de Tiamina y 5 mg de cido flico im; y si el tiempo de
protrombina est alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.
Cuando nos encontramos con una paciente con sndrome de abstinencia, ste
puede ser leve y tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40
mg. En caso de Delirium Tremens el ingreso es obligado.
COCANA
Presentacin:
La cocana puede producir hipertensin transitoria, dolor torcico con cambios
isqumicos en el ECG e infartos de miocardio, arritmias cuando se consume a
84
dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares, convulsiones, hiperpirexia y deterioro de la capacidad de difusin pulmonar.
Sobre la gestacin puede producir desprendimiento prematuro de placenta,
abortos espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia
materna aislada, partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte
fetal intrauterina e hipoxia arterial e hipertensin sobre el feto.
Peticiones:
- Txicos en sangre.
Manejo:
Descartadas alteraciones obsttricas conviene su traslado a un servicio de
Urgencias Generales, donde en casos de sobredosis hay que aislar a la paciente sin ruidos ni luz, sedar con Benzodiacepinas 10-20 mg. im. o neurolpticos
como Clorpromacina 25 mg. im., aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis y administrar oxgeno si es necesario y gluconato clcico
al 10% en inyeccin iv. lenta como antdoto.
85
SECCIN III
- RCTG si es a trmino.
- Anlisis: La mayora de los pacientes presenta elevacin de los cidos biliares, en un 20-60% de los casos aumentan las transaminasas. En un 10-20%
de los casos aumenta la bilirrubina, sobre todo la forma directa. La Fosfatasa
Alcalina puede estar aumentada entre 7-10 veces. Si disminuye el tiempo
de protrombina se asocia a mayor incidencia de hemorragias postparto.
Hemograma , coagulacin, bioqumica con transaminasas, bilirrubina y si se
puede cidos biliares (aumentan la FA , la GOT, GPT, la bilirrubina; la GGT
suele ser normal).
Manejo:
- Informar a la paciente.
- Tratamiento sintomtico del prurito con Polaramine 1grag/8-12h.
- Colestiramina 1 sobre/12h.
- Vitamina K (1 dosis im).
- Si esta maduro: induccin dependiendo de las condiciones obsttricas.
- Si no esta maduro, madurar con corticoides (Betametasona 12mg IM, 2
dosis).
En casos severos usar cido ursodexosiclico estando especialmente indicado
en colestasis severas antes de la semana 33 o con historia de muerte fetal anteparto. Dosis entre 10-16 mg/kg/da y se de suplementar con Vitamina K para
prevenir hemorragias principalmente en el neonato.
La colestiramina y s-adenosil-L-metionina no son tan eficaces pues mejoran la
clnica pero no la analtica.
En aquellas mujeres en que no respondan al tratamiento con cido ursodexosiclico podra estar indicado una pauta de dexametasona 12 mg/24 horas im
durante 7 das y pauta descendente.
Finalizar gestacin entorno a la 37-38 semana o con anterioridad cuando la presencia de un feto maduro y la clnica no pueda controlarse con la medicacin
habitual.
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SECCIN IV
Parto en Urgencias
Aguaron A
Bajo-Arenas JM
Duch S
Monfort A
Parto en Urgencias
Presentacin:
Paciente que acude a urgencias por sensacin de dinmica con o sin bolsa rota.
Se define el comienzo del parto cuando se dan las siguientes caractersticas:
- Contracciones regulares. 2-3 contracciones de intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos.
- Dilatacin 2 3 cm.
- Crvix semiborrado.
- Crvix centrado.
Peticiones:
1. Exploracin:
- Altura uterina.
- Bishop.
- Situacin.
- Confirmacin de presentacin: por exploracin o por ECO.
- Estado de bolsa:
ntegra. Realizar amnioscopia una vez instaurado el trabajo de parto si
es posible. Si la paciente no est de parto, la amnioscopia sera til en
las ltimas fases del embarazo complicado por HTA, gestacin prolongada, crecimiento intrauterino restringido o RCTG dudoso.
Rota. Desde qu hora? Lquido claro o teido?.
- Confirmar latido fetal siempre antes del ingreso.
2. Monitorizacin fetal:
- Tras la exploracin y confirmacin de situacin de parto.
- Previo a la exploracin si la paciente no puede ser explorada de inmediato.
3. Constantes maternas.
89
SECCIN IV
4. Analtica si ingreso:
- De rutina: Hemograma.
Coagulacin.
Grupo y Rh.
- Gestacin sin controlar: serologas.
- Preeclampsia: aadir bioqumica y orina.
Manejo:
En caso de comienzo del parto, ingreso en paritorio.
Pautar antibitico si:
- Bolsa rota de ms de 12 horas o desconocida.
- Exudado positivo para Streptococo grupo B.
- Exudado desconocido y menor de 37 semanas.
En caso de cesrea preguntar hora de ltima ingesta.
SITUACIONES ESPECIALES:
- Primpara podlica: CESREA.
- Secundpara podlica: Informar a la guardia y a la paciente. Actuar segn
decisin adoptada.
- Situacin transversa: CESREA.
- Cesrea anterior: PARTO VAGINAL
- Cesrea iterativa: CESREA
- Amnioscopia positiva: INDUCCIN / CONDUCCIN DE PARTO
- Bolsa rota que no est de parto: Ingreso y actuacin segn protocolo de RPM
- Gestacin GEMELAR:
Confirmar presentacin de ambos fetos y el latido cardiaco de los dos.
Hacer monitorizacin fetal de ambos, simultnea si es posible.
Si ambos gemelos en ceflica, PFE > 1500 g. y edad gestacional > 32
- 34 semanas: PARTO VAGINAL.
Si ambos gemelos en ceflica: PARTO VAGINAL (salvo contraindicaciones).
Si primer gemelo en ceflica y segundo en otra posicin, peso fetal
estimado (PFE) menor de 1500 g. o edad gestacional < 32 semanas:
90
Parto en Urgencias
91
SECCIN V
Urgencias Puerperales
Bajo-Arenas JM
Herrero S
Lagarejos S
Mena Y
Romn O
Sez E
Sanz E
Urgencias Puerperales
INHIBICIN DE LA LACTANCIA
Presentacin:
- Muerte fetal o mal estado del recin nacido (ingreso en neonatologa).
- Patologa materna: tuberculosis, madre portadora de VIH u otras enfermedades maternas contagiosas y mal estado general materno, Miastenia Gravis.
- Medicacin materna con antitiroideos u otra medicacin peligrosa para el
recin nacido.
- Adicciones maternas: alcoholismo, drogas o hbito tabquico importante.
- Deseo de la madre de no dar de lactar al neonato.
Manejo:
1. Tratamiento local.
- Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario.
- Hielo local.
2. Tratamiento sistmico:
- Cabergolina.
Lactancia no establecida: 1 mg. en dosis nica.
Lactancia establecida: 0,25 mg. cada 12 horas durante 2 das.
- Diurticos (ocasionalmente).
- Analgsicos.
INGURGITACIN MAMARIA
Presentacin:
Este cuadro se presenta en el segundo o tercer da del puerperio. Suele ser bilateral y las mamas estn tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos das.
Manejo:
En la paciente lactante:
- Asegurar la sujeccin correcta de las mamas mediante un sostn adecuado.
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SECCIN V
MASTITIS
Presentacin:
- Con frecuencia es unilateral, aunque puede ser bilateral.
- Se suele presentar en la primera semana postparto aunque tambin hay un
pico en la 3-4 semanas.
- Clnica: fiebre y dolor mamario.
- Exploracin fsica: eritema, dolor a la palpacin, induracin y fluctuacin si
se ha desarrollado un absceso, y linfangitis mamaria con infarto o no de
ganglios regionales.
- Etiologa: flora bacteriana nasal- oral del recin nacido, o flora cutnea
materna.
Manejo:
1. Medicacin sintomtica: antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios.
2. Fro local.
3. Antibioterapia.
- En caso de inflamacin sin absceso:
Cloxacilina 500 mg vo cada 6-8 horas durante 7-10 das.
Cefazolina 1gr iv o im /8h 10 das.
Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas, o bien 0,5-1g cada 12 horas,
en ayunas, en caso de alergia a betalactmicos.
- En caso de absceso: drenaje quirrgico. En este caso se interrumpir la lactancia de esa mama y si es bilateral debe inhibirse farmacolgicamente.
96
Urgencias Puerperales
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SECCIN V
Presentacin:
Los picos febriles en los 2 primeros das tras el parto suelen ser autolimitados
y debidos a la subida de la leche. Qu hacer ante una paciente purpera con
temperatura 38 C durante 2 das entre los das 2 al 10 tras el parto?
Descartar:
1. Endometritis puerperal: suele manifestarse entre 3 y 5 da. Mal estado
general, tero subinvolucionado, con dolor a la palpacin en fondo uterino y
a la movilizacin, loquios achocolatados, purulentos y/o malolientes, taquicardia materna.
2. Infeccin episiotoma: dolor local, eritema, induracin, supuracin, posible
dehiscencia parcial.
3. Infeccin urinaria: polaquiuria, disuria y/o tenesmo vesical, dolor zona lumbar
con puopercusin positiva.
4. Mastitis: eritema, induracin, dolor a la palpacin.
5. Infeccin herida quirrgica (5% de las cesreas): eritema cutneo, aumento
de sensibilidad, secrecin purulenta maloliente.
6. Tromboflebitis plvica:
- Flegmasia alba dolens: 8-15 da postparto. Febrcula, mal estado
general, taquicardia, dolor, edema e impotencia de la extremidad afectada. En pocos das fiebre, dolor ms intenso (en pie, gemelos, hueco
poplteo y cara interna muslo). Coloracin blancuzca del miembro. La
evolucin es lenta, su mayor peligro es la embolia pulmonar.
98
Urgencias Puerperales
- Trombosis vena ovrica: fuerte dolor anexial, febrcula. Puede confundirse con una anexitis puerperal. A veces produce embolismos muy
graves.
Peticiones:
- Hemograma + frmula: leucocitosis + desviacin izquierda.
- Bioqumica: aclaramiento de creatinina.
- Hemocultivos (en pico febril): sern negativos salvo que exista extensin linftica.
- Analtica orina y urocultivo.
- Cultivos vaginales y/o de la herida quirrgica.
- Ecografa ginecolgica: seguimiento de la subinvolucin uterina, diagnstico
de abscesos plvicos y posibles restos puerperales.
- Tomografa axial computerizada (si sospecha absceso o tromboflebitis plvica).
Manejo:
1. Endometritis puerperal:
- Reposo.
- Correcto balance hidroelectroltico, control diuresis, correccin estados
anmicos (hierro o transfusin) y/o hipoproteinmicos (suplementos
proteicos).
- Oxitocina iv: para favorecer la involucin uterina.
- AINEs.
- Legrado uterino si existe evidencia de restos.
- Comenzar tratamiento antibioterpico emprico hasta resultado cultivos: Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina 240mg/24h iv. Se puede
asociar desde el principio (en caso de infeccin propagada o sospecha
de anaerobios) o si no existe respuesta al tratamiento anterior:
Metronidazol 500mg/8h iv.
Mantener tratamiento iv hasta 48 h sin fiebre y despus continuar con
tratamiento antibitico vo al menos 1 semana (Ampicilina 500 mg/6h
Cefalexina 500 mg/6h).
Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibitico, se debe sospechar absceso plvico, tromboflebitis plvica o fiebre farmacolgica.
- Ante la aparicin de shock sptico, se valorar la prctica de histerectoma con el fin de extraer el foco sptico.
99
SECCIN V
100
Urgencias Puerperales
6. Tromboflevitis plvica:
- En casos de tromboflebitis superficiales: reposo, elevacin de los miembros,
vendaje elstico, AINES vo., pomadas heparinoides.
- En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): heparina de bajo peso
molecular subcutnea 2500 UI/24h 7-10 das y despus pasar a anticoagulantes orales durante al menos 3 meses. Interconsulta a hematologa.
- Antibioterapia (ver endometritis).
Presentacin:
Prdida de una cantidad de sangre > 500ml en las primeras 24h tras el parto
vaginal o >1000 ml tras cesrea. Prestar atencin a causas (regla 4T: Trauma,
desgarros o inversin uterina; Tejidos, restos de tejido placentario;
Trombopatias, alteraciones coagulacin; Tono, atona uterina).
Peticiones:
Hemograma, coagulacin.
Si el sangrado es profuso conviene pedir pruebas cruzadas para concentrados
de hemates al ingreso.
Manejo:
Medidas generales:
- Ingreso.
- Va perifrica: sueroterapia iv. rpida (Ringer lactato-suero fisiolgico),
expansores del espacio intravascular y/o transfusin para correccin de
hipovolemia.
- Sondaje vesical (favorece la correcta contraccin del tero).
ATONIA UTERINA
- Masaje bimanual uterino.
101
SECCIN V
- Agentes uterotnicos:
Oxitocina: 10 UI im o iv + 20 UI iv en cada suero de 500cc de la sueroterapia de mantenimiento.
Metilergometrina: 1 ampolla (0,2 mg)/2-4h hasta un mximo de 5
dosis por va im (preferible, incluso intramiometrial) o iv. Continuar
vo. con 20 gotas/8h durante 5 das. Contraindicada si hipertensin
arterial.
PGF2alfa: 250 grs. im cada 15-90min. Mximo 8 dosis. Posible intramiometrial si no responde. Precaucin si asma bronquial, hipertensin
o diabetes mellitus
PGE1: 200 grs. vo + 400 grs. rectales o sublinguales, u 800 grs.
va rectal.
PGE2 (Dinoprostona): 0.5-1.5mg/h (1-3 comprimidos/h) por va oral o
rectal. Mximo 4-5mg/da.
- Comprobar la ausencia de restos ovulares en cavidad uterina (manual o ecografa). Si preciso realizar legrado puerperal.
- Taponamiento intrauterino (si funciona mantener durante 12-24h con profilaxis antibitica).
- Embolizacin de vasos plvicos.
- Ligadura de arterias uterinas, ligadura progresiva de pedculos vasculares o
ligadura de hipogstricas (intento de preservar el tero).
- Ligadura de hipogstricas a 2 cm distalmente al origen de su rama posterior para mantener irrigacin gltea).
- Plicaturas: B-Lynch, B-Lynch modificado o Capitonaje. Producen la compresin uterina a travs de suturas reabsorbibles.
- Histerectoma puerperal (generalmente subtotal, si hemorragia incoercible).
De eleccin histerectoma total valorando anejos.
- Factor VII recombinante iv.
INVERSIN UTERINA
- Reposicin uterina:
Se realiza con la placenta inserta (si impide recolocacin del tero:
extraccin de la placenta).
102
Urgencias Puerperales
Si crvix contrado sobre cuerpo uterino: relajantes uterinos (anestsicos halogenados, nitroglicerina, betamimticos como ritodrine o terbutalina, sulfato de magnesio).
Si fondo uterino recolocado: uterotnicos.
Si fondo uterino no se puede recolocar: laparotoma (traccin de ligamentos redondos y/o incisin vertical en segmento posteroinferior uterino).
DEHISCENCIA/ROTURA UTERINA
Revisin intracavitaria (importante si ciruga uterina previa; se palpa un agujero
de diferentes dimensiones por el que se puede introducir uno o ms dedos).
Se debe realizar laparotoma: reparacin (si posible) o histerectoma.
Dehiscencia pequea: tratamiento conservador, si es extensa o se produce rotura uterina se realizara laparotoma: histerorrafia o histerectoma total.
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Apertura de retroperitoneo, localizacin y ligadura de vaso sangrante o arteria
hipogstricas.
COAGULOPATAS
Transfundir concentrados de hemates, plasma fresco congelado o crioprecititados (si dficit de factores de coagulacin) y plaquetas (si nmero
<30.000/mL).
103
SECCIN V
El puerperio es un perodo en el cual se producen las transformaciones anatmicas, metablicas y hormonales que restablecen las modificaciones gravdicas. La duracin de este perodo es de 40 das aunque la repercusin psicolgica y la adaptacin a esta nueva etapa presenta variaciones interindividuales
ms marcadas. Adems es un periodo de establecimiento y consolidacin del
vnculo emocional precoz madre-hijo en el que las transformaciones antes mencionadas junto con las psicolgicas y sociales se comportan como factores de
riesgo para el desarrollo de trastornos psiquitricos.
Los trastornos psiquitricos que tienen lugar despus del parto ocurren durante
los primeros 6 meses. Debido a su importancia, estas alteraciones pueden suponer un alto riesgo de influir negativamente en su vida familiar y en la del recin
nacido, por lo que es importante que si identificamos algn sntoma en la urgencia derivemos a la paciente al especialista. Se han descrito tres tipos distintos de
reacciones depresivas en el postparto: el "blues" del puerperio (tambin llamado
melancola del puerperio), la psicosis puerperal y la depresin puerperal.
Cuando en la Urgencia nos encontramos una paciente que presenta sntomas
psiquitricos no diagnosticados previamente se deben descartar causas de tipo
endocrinolgico o infeccioso que tengan manifestaciones similares y derivar al
especialista de urgencia.
En la siguiente tabla se describen las caractersticas fundamentales, presentacin y manejo de estas tres entidades clnicas.
Frecuencia
BLUES DEL
POSTPARTO
DEPRESIN DEL
POSTPARTO
PSICOSIS DEL
POSTPARTO
50-70% de los
nacimientos
10-15% de los
nacimientos
2/1000
nacimientos
(contina pgina siguiente)
104
Urgencias Puerperales
BLUES DEL
POSTPARTO
DEPRESIN DEL
POSTPARTO
PSICOSIS DEL
POSTPARTO
- Humor depresivo.
- Fatiga.
- Insomnio.
- Ansiedad.
- Dificultad para
concentrarse.
- Sensacin de
incapacidad
de cuidar al
recin nacido y de
afrontar la situacin.
- Sentimiento de culpa.
- Trastorno del sueo.
- Cambios de humor.
- Dependencia.
- Tristeza.
- Ausencia de sntomas
psicticos.
- Trastornos del
sueo.
- Depresin.
- Irritabilidad.
- Fatiga.
- Cambios de humor.
- Presencia de
sntomas psicticos
positivos (delirios,
alucinaciones,etc.).
Circustancias - El pico de
de aparicin y depresin se
duracin de la sita entre el
enfermedad
3 y 6 da.
- La necesidad de
hospitalizacin es
excepcional.
- Raramente dura
ms de una
semana.
- Si dura ms de
un mes debe
valorarse el riesgo
de cronificacin.
- La mayora de los
casos se manifiestan
en los 2 primeros
meses tras el parto.
- Puede requerir
hospitalizacin.
- Duracin variable.
- Mejor pronstico que
en las depresiones
fuera de este periodo.
- La mitad de los
casos aparecen en
la primera semana y
tres cuantas partes
en el primer mes
tras el parto.
- Puede requerir
hospitalizacin.
- Duracin variable.
- Puede ser el inicio
de una depresin
psictica, mana,
esquizofrenia o
sndrome cerebral
orgnico.
Manejo
Requiere tratamiento
por el profesional de
salud mental.
Requiere tratamiento
por el profesional de
salud mental.
Presentacin
Apoyo familiar, de
las maternidades y
de los gineclogos.
105
SECCIN VI
Farmacologa en Obstetricia
DelaFuente-Valero J
Martn-Arias A
Zapardiel I
Farmacologa en Obstetricia
B
B
B
B
B
Digoxina
Digitoxina
C
C
Furosemida
Bumetanida
Tiazidas
Espironolactona
Triclorometiazida
C
C
D
D
D
INOTRPICOS
Atropina
Adrenalina
C
C
DOPAMINRGICOS
Todos
D
(contina pgina siguiente)
109
SECCIN VI
VASODILATADORES
Hidralazina
Nitratos
C
C
ANTIARRITMICOS
Adenosina
Lincana
Quinidina
Disopiramida
B
B
B
C
Procainamida
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
C
C
C
D
ANTICOAGULANTES
Heparina bajo peso molecular
Acenocumarol
Warfarina
B
X
X
BETABLOQUEANTES
Atenolol
Resto
D
C
ANTIAGREGANTES
Clopidogrel
Dipiridamol
B
B
AAS
Ticlopidina
C/D
C/D
CALCIOANTAGONISTAS
Todos
C
HTA
Labetalol
Metil - dopa
Hidralazina
Diazxido
Clonidina
B/C
B/C
C
C
C
Nitroprusiato
Reserpina
Terazosina
IECAs
C
C
C
D/X
B
Metadona
B/D
Pentazocina
(en el tercer trimestre)
C
C
(contina pgina siguiente)
110
Farmacologa en Obstetricia
Piroxicam
B/D
AAS
(en el tercer trimestre)
Ibuprofeno
Diflunisal
B/D
(si uso ms de
48 horas)
B/D (si uso ms
de 48 horas)
C
Nabumetona
Buprenorfina
Indometacina
Morfina
Ketorolaco
Fenilbutazona
Pirazolona
Naproxeno
Metamizol
Tramadol
APARATO RESPIRATORIO
ANTIHISTAMNICOS
Dexclorfeniramina
Difenhidramina
Ciproheptadina
Loratadina
Cimetidina
B
B
B
B
B
Cetirizina
Terfenadina
Astemizol
Hidroxicina
Bromfeniramina
C
C
C
C
C
DESCONGESTIONANTES
Pseudoefedrina
Fenilefrina
Efedrina
B
C
C
ANTITUSGENOS
Codena dextrometorfano C/D
EXPECTORANTES
Yoduro
D
ANTIASMTICOS
Cromoglicato sdico
B
(contina pgina siguiente)
111
SECCIN VI
Betaminticos inhalados
Nedocromil
B
B
BRONCODILATADORES
Bromuro de ipratropio
Teofilina
Salbutamol
Adrenalina
B
C
C
C
SISTEMA NERVIOSO
ANTICONVULSIVANTES
Carbamacepina
Clonacepam
Etosuximida
cido valproico
Fenitoina
C
C
C
D
D
Loracepam
Meprobamato
Clordiacepxido
C
D
D
Fenobarbital
Diacepam
Primidona
Fenihidantona
D
D
D
D
ANSIOLTICOS
Alprazolam
Cloracepato
ANTIPSICTICOS
Clorpromacina
Haloperidol
C
C
ANTIDEPRESIVOS
Tricclicos: fluoxetina
ISRS
IMAO
B
C
D
ANTIMANIACOS
Litio
112
D
D
Farmacologa en Obstetricia
APARATO DIGESTIVO
ANTIEMTICOS
Metoclopramida
Doxilamina
Dimenhidrato
B
B
B
Ranitidina
Famotidina
B
B
Prometazina
Ondasetrn
Fenotiacidas
B
C
C
ANTICIDOS
Cimetidina
Omeprazol
B
C
ANTIINFLAMATORIO INTESTINAL
Sulfasalazina y Mesolazina B/D
PROTECTORES
Almagato
Sucralfato
B
B
Hidrxido Al o Mg
Misoprostol
B/C
X
ANTIDIARRICOS
Loperamida
Difenoxilato
B
C
SISTEMA ENDOCRINO
Levotiroxina
Corticoides (excepto Dexametasona), Insulina,
Glucagn, Acarbosa, Desmopresina
Dexametasona, Calcitonina
Beclometasona (esteroide inhalado de eleccin en el embarazo)
Bromocriptina
Antidiabticos orales y Antitiroideos
Yodo
Danazol y otros andrgenos y estrgenos
113
A
B
C
C
C
D
X
X
SECCIN VI
ANTIBITICOS
Penicilina y derivados
Cefalosporinas
Clindamicina y Espectinomicina
Polimixina B
Aztreonam
cido nalidxico
Nitrofurantona
Isoniacida, Rifampicina, Etambutol
Eritromicina, Azitromicina, Lincomicina,
Claritromicina, Roxitromicina
Sulfamidas
Metronidazol
Ciprofloxacino, Ofloxacino,
Levofloxacino, Norfloxacino
Vancomicina y Teicoplanina
Cotrimoxazol (TMP-SMX)
Imipenem
Novobiocina
Amikacina, Gentamicina, Neomicina,
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina
Cloranfenicol
Tetraciclinas, Estreptomicina
Estolato de Eritromicina
A/B
B
B
B
B
B
B
B
B/C
B/D (D: Inmediatamente
antes del parto)
B/D (D: primer trimestre)
C
C
C
C
C
C/D
C/X (X: tercer trimestre)
D
ANTIMICTICOS
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina
B
C
ANTIVRICOS
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir,
Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina
B
(contina pgina siguiente)
114
Farmacologa en Obstetricia
Aciclovir
Vidarabina, Cidofovir, Efavirenz, Abacavir,
Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir, Lamivudina,
Neviparina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa
Rivavirina, Delaravina
B/C
C
ANTIPARASITARIOS
Pamoato de Pirantel, Proguanil
Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina,
Crotamitn, Lindano
Mefloquina, Primaquina, Albendazol,
Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamazina,
Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina
Quinina
A
B
C
INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina
Azatioprina
C
D
Ritodrine
Indometacina
Orciprenalina
Isoxuprine
Nifedipina
Etanol
B
B
C
C
C
D
UTEROINHIBIDORES
115
SECCIN VI
116
SECCIN VII
Urgencias del Tracto Genital Inferior
De la Fuente V
DelaFuente-Valero J
Garca-Marqus E
Orensanz I
Sez E
Salazar FJ
Varela B
119
SECCIN VII
120
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
Remitir a la paciente a dermatologa para seguimiento.
MOLLUSCUM CONTAGIOSO
Presentacin:
Incubacin 2-4 semanas. No siempre se produce por contacto sexual.
Las lesiones son ppulas pequeas, de color perlado, con umbilicacin central,
sobre una base eritematosa, en labios, perin y muslos. Por autoinoculacin se
producen nuevas lesiones. Pueden ser asintomticas o producir intenso prurito.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
La enfermedad puede experimentar regresin espontnea o persistir durante
aos. El tratamiento es quirrgico. Remitir a la paciente a dermatologa para tratamiento.
GONORREA
Presentacin:
Infeccin aguda casi exclusiva en infancia y postmenopausia. Los genitales
externos estn tumefactos y enrojecidos; entre los labios genitales aparece
secrecin de aspecto purulento.
En mujer adulta el nico sntoma suele ser la leucorrea. El 80 % de casos son
asintomticos.
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
Se remitir de manera preferente a la paciente a consulta de ginecologa para
realizacin de diagnstico definitivo.
121
SECCIN VII
OTRAS INFECCIONES
CANDIDIASIS
Presentacin:
Leucorrea blanca-verdosa, espesa, adherente, grumosa, raramente maloliente,
acompaada de prurito y eritema vaginovulvar. A veces tambin produce dispareunia o escozor al principio y al final de la miccin. Son frecuentes durante la
infancia, el embarazo y etapa posmenopusica, y tras la finalizacin de un tratamiento con antibitico.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico, aunque se puede comprobar el Ph vaginal
cido (< 4.5).
Manejo:
Vaginal: MICONAZOL vulos: 100 mg/da/7-10 das.
CLOTRIMAZOL vulos: 500 mg. dosis nica, o 100 mg/da/6 das.
KETOCONAZOL vulos: 400 mg/da/3-5 das.
FENTICONAZOL vulos: 600 mg dosis nica, o 200 mg/da/3 das.
Oral:
ITRACONAZOL 200 mg/24 h durante 3 das o 200 mg/12 h 1 da.
FLUCONAZOL dosis nica de 150 mg.
El tratamiento con vulos se puede acompaar de tratamiento con pomadas de
aplicacin vulvar.
Si no cede, la paciente acudir a gineclogo de rea para realizar exudados.
TRICOMONIASIS
Presentacin:
Puede ser asintomtica hasta en un 50 % de los casos. Los sntomas ms frecuentes son la leucorrea abundante espumosa, verde-amarillenta, maloliente,
muy irritante, acompaada de eritema y escozor vulvar y de crvix (crvix en
frambuesa), y con menor frecuencia dispareunia, dolor hipogstrico o disuria.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alcalino.
122
Manejo:
Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea preferente para diagnstico. El tratamiento se realiza con:
Vaginal: Metronidazol vulos de 500 mg/da durante 7 das.
Asociar tratamiento vaginal a va oral.
Oral: Tinidazol 2 gr. dosis nica 1 gr/12 horas durante 1 da.
Metronidazol 250 mg/8 h durante 7-10 das 500 mg/12 h
durante 7-10 das.
Es necesario tratar siempre a la pareja.
VAGINOSIS BACTERIANA
Presentacin:
Leucorrea mucoide, griscea, maloliente (olor a pescado), sin signos de inflamacin, raramente eritema o disconfort vaginal. Afecta con mayor frecuencia a
mujeres en edad reproductiva y se asocia a portadoras de DIU, y a infeccin por
Chlamydias y gonococo.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico. Se puede comprobar un Ph vaginal alcalino.
Manejo:
Si no se presenta con clnica caracterstica remitir a gineclogo de rea preferente para diagnstico. El tratamiento se realiza con:
- Metronidazol oral 500 mg/12 h durante 7 das.
- Metronidazol gel 0'75 % 1/24 h durante 5 das.
- Clindamicina crema 2 % 1/24 h durante 7 das.
CONDILOMA ACUMINADO
Presentacin:
Presencia de tumoraciones a nivel vulvovaginal consistentes en pequeas lesiones verrucosas que pueden crecer y coalescer con lesiones vecinas, de coloracin variable de rosado a marrn. Si las lesiones son de gran tamao pueden
ulcerarse e infectarse. Las lesiones vulvares suelen ser asintomticas, y las
vaginales pueden provocar dolor y aumento de sensibilidad vaginal.
123
SECCIN VII
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Imiquimod crema al 5 %. 3 aplicaciones / semana hasta la desaparicin de las
lesiones, mximo 16 aplicaciones. Si no desaparecen control en dermatologa.
VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS
Presentacin:
Leucorrea escasa amarillenta o sanguinolenta acompaada de prurito o disconfort vaginal y dispareunia.
Peticiones:
Diagnstico en urgencias es clnico.
Manejo:
Blastoestimulina vulos 1/24 h durante 5-10 das.
GRANULOMA INGUINAL
Presentacin:
Enfermedad tropical producida por la Calymmatobacterium Granulomatis.
El periodo de incubacin dura 1-12 semanas y se presenta con ppulas confluyentes en regin inguinal, con la posterior formacin de un granuloma que se
ulcera (pseudobubn). Puede producirse extensin genital y perineal. Las lceras y cicatrices pueden producir elefantiasis crnica en miembros inferiores. No
se acompaa de adenopatas.
Peticiones:
La sospecha en urgencias es clnica.
Manejo:
Remitir de modo preferente a Dermatologa.
LINFOGRANULOMA VENREO
Presentacin:
Enfermedad poco frecuente, endmica en ciertas zonas de frica y Sureste Asia,
124
125
SECCIN VII
Presentacin:
La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de cuerpo extrao
en vagina, presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, sangrado genital
o leucorrea maloliente.
No es infrecuente en nias, de modo que todo flujo anormal en nias pequeas
debe despertar la sospecha de la existencia de un cuerpo extrao.
En la exploracin puede visualizarse el cuerpo extrao mediante especuloscopia y palparse directamente en el tacto vaginal.
Peticiones:
En general no son necesarias las pruebas complementarias salvo que sea necesaria una extraccin bajo anestesia, se sospeche infeccin o exista un sangrado importante. Casos en que sera necesario pedir hemograma y coagulacin si
hay lesiones asociadas o sangrado abundante.
Manejo:
Extraccin con ayuda de pinzas de diseccin o de anillo (pinzas de Forester) y
comprobacin de la integridad de la mucosa vaginal, suturando los posibles
desgarros si fuera necesario.
Si no es posible la extraccin en urgencias se ingresar a la paciente y se har
en quirfano bajo anestesia.
126
127
SECCIN VII
en los que dudemos de la existencia de una lesin intraperitoneal deber plantearse la realizacin de una laparoscopia o laparotoma. Valorar pautar antibiticos de manera profilctica.
LESIONES DERIVADAS DE ACCIDENTES
Presentacin:
Pueden producirse desde leves hematomas hasta grandes lesiones tisulares
(como en accidentes de trfico) que pueden comprometer la funcin de determinadas estructuras. Los traumatismos cerrados sin fractura no suelen asociarse a lesin ginecolgica (salvo rotura y hemorragia del cuerpo lteo). Los traumatismos abiertos con fractura plvica producen fragmentos seos con bordes
cortantes que pueden provocar laceraciones y desgarros a nivel del intestino y
del aparato genitourinario as como hematomas retroperitoneales. Las lesiones
tambin se pueden producir por la penetracin de cuerpos extraos (lesiones
por empalamiento). Estn ms expuestas las nias en edad de jugar, que
comienzan a subir escaleras o a hacer actividades peligrosas. El objeto que produce el empalamiento (bastones, vallas, ramas, pilares de puentes, etc.) con
frecuencia penetra en cavidad abdominal e incluso puede penetrar en el trax.
Ante la mnima sospecha de participacin de cavidad abdominal, es imprescindible realizar una laparotoma exploradora.
Las lesiones que se pueden presentar son mltiples: desgarros vaginales de
diferentes grados, laceraciones en tero, trompas y ovarios, avulsin del tero
o de la uretra. Como complicaciones puede aparecer infertilidad, abscesos plvicos, osteomielitis, estenosis vaginales, dispareunia, fstulas, etc.
Manejo:
Se debe realizar una exploracin plvica con suavidad ya que podemos convertir una fractura cerrada en abierta a travs de la pared vaginal. Estas pacientes
son trasladadas generalmente a las urgencias generales para valoracin y tratamiento por traumatologa, por lo que sern ellos los que nos llamen en el caso
de que haga falta una intervencin quirrgica.
HEMATOMAS VULVARES
Presentacin:
Se producen como consecuencia de traumatismos con un objeto romo.
Se presenta como un dolor vulvar de comienzo sbito y hemorragia. En los
128
CRVIX
DESGARROS CERVICALES
Presentacin:
La mayora son de causa obsttrica, aunque pueden producirse al dilatar el cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Casi siempre son pequeos y
no producen ningn tipo de trastorno, pero en ocasiones pueden producir una
hemorragia intensa.
129
SECCIN VII
Manejo:
En caso de sangrado intenso hay que suturar el desgarro y cortar la hemorragia.
ULCERACIONES-EROSIONES CERVICALES
Presentacin:
Pueden verse en mujeres con prolapso uterino importante, donde el roce con la
ropa lesiona el epitelio dejando una zona ms o menos extensa de tejido conectivo que sangra al contacto.
Manejo:
El tratamiento es la correccin quirrgica del prolapso y si existe sobreinfeccin
de las lesiones, el tratamiento de la misma. Se pueden utilizar tratamientos tpicos (estrgenos tpicos en crema) en espera de la ciruga.
PLIPO ENDOCERVICAL
Presentacin:
Son formaciones pediculadas que suelen asomar por OCE, que sangran fcilmente al contacto. La mayora de las veces se descubren durante una exploracin, pero pueden producir metrorragia escasa.
Manejo:
Se debe extirpar durante la exploracin, mediante la torsin con unas pinzas de
anillo hasta que se desprende. Debe ser enviado para su estudio a Anatoma
Patolgica.
130
Presentacin:
Paciente que acude a Urgencias por dolor en genitales, sensacin de bulto o
pesadez en vagina, acompaado o no de manchado genital.
Puede presentar asociado incontinencia urinaria y / o de heces, as como sndrome miccional.
Peticiones:
Tacto bimanual para valorar:
- Grado de prolapso uterino.
Grado I: el crvix est descendido, pero no alcanza el introito vaginal.
Grado II: el crvix alcanza el introito vaginal sin sobrepasarlo.
Grado III: el crvix sobrepasa el introito vaginal.
Grado IV: prolapso total.
- Presencia de cistocele o rectocele.
- Presencia de incontinencia de orina o heces.
- Integridad de la mucosa vaginal y cervical: lceras de decbito.
Manejo:
1. En funcin del grado de prolapso:
- Prolapsos leves (Grados I y II), sin incontinencia asociada: remitir a su
gineclogo de zona para valoracin.
- Prolapsos graves (Grados III y IV), o leves con incontinencia asociada:
remitir a consulta de ginecologa del hospital para valorar correccin
quirrgica.
2. Si lceras por decbito: limpieza y cura local con solucin yodada.
3. Si clnica de sndrome miccional o infecciones de orina de repeticin: derivar a
urgencias de urologa o a Mdico de Atencin Primaria (o Urlogo de zona).
Situaciones especiales:
- Cistocele o rectocele aislado, sin prolapso uterino:
a. Sin incontinencia: remitir a gineclogo de zona para valoracin.
b. Con incontinencia: remitir a consulta de ginecologa del hospital para
valorar correccin quirrgica.
- Douglascele: rectocele amplio que produce descenso del fondo de saco
vaginal posterior: remitir a consulta de ginecologa del hospital para valorar
correccin quirrgica.
131
SECCIN VII
132
SECCIN VIII
Urgencias del Tracto Genital Superior
Bajo-Arenas JM
Bueno B
Engels V
Prez-Carbajo E
Redondo T
Sobrino V
Tarjuelo A
2. TERO:
A. SANGRADOS ORGNICOS
MIOMAS
Presentacin:
Producen menstruaciones abundantes y prolongadas, con presencia de cogulos en muchas ocasiones, sobre todo los submucosos, aunque los miomas intra-
135
SECCIN VIII
136
Manejo:
El tratamiento es la extirpacin quirrgica por histeroscopia, por lo que deber
ser remitida a la consulta para su intervencin. Cuando asoman a travs del
OCE, se pueden extirpar en el momento torsionando con unas pinzas de anillo
hasta que se desprenda, debiendo ser enviado para su estudio a Anatoma
Patolgica.
B. SANGRADOS IATROGNICOS
Presentacin:
Las metrorragias por ingesta de anticonceptivos orales suelen manifestarse
como un spotting.
Manejo:
Ser suficiente con aumentar a 2-3 comp./da durante 5 das con el mismo preparado para que cese la hemorragia y posteriormente iniciar el siguiente ciclo
con un ACO de dosis ms alta de estrgenos.
Si la causa del sangrado fuera un DIU de cobre, habr que proceder a su retirada. La combinacin de AINEs y antifibrinolticos ayuda a reducir el sangrado si
es abundante.
C. SANGRADOS DISFUNCIONALES
Presentacin:
Las hemorragias uterinas disfuncionales (HUD) son aquellas que se producen en
ausencia de patologa orgnica y gestacin. El origen puede ser una alteracin
del eje hipotlamo-hipofisario, con secrecin anmala de esteroides ovricos,
dando lugar a una hemorragia irregular por deprivacin, supresin o disminucin brusca de la accin de los mismos sobre el endometrio, provocando su
descamacin, o bien por disrupcin (la accin mantenida de los estrgenos produce una proliferacin anmala del endometrio, provocando una transformacin
asincrnica del mismo y una descamacin incompleta). En otros casos, se ha
visto que en las HUD existe una alteracin en la sntesis de prostaglandinas y
de la actividad antifibrinoltica.
A efectos clnicos, las HUD se clasifican en:
- HUD con ovulacin: son las menos frecuentes. Se producen entre los 20 y
los 35 aos. Pueden ocurrir por una alteracin en la fase folicular, en la fase
137
SECCIN VIII
138
Presentacin:
Paciente que acude con dolor plvico agudo asociado a nauseas y vmitos, fiebre o febrcula y signos de irritacin peritoneal. El dolor es de tipo clico y palpitante, ms severo en el lado donde se produce la torsin, que suele ser el
derecho. Las nauseas y vmitos aparecen con mayor frecuencia e intensidad
que en la apendicitis.
Puede manifestarse como masa abdominal que obliga a efectuar una exploracin quirrgica por su tamao, an en ausencia de otros sntomas. Suele aparecer en jvenes.
139
SECCIN VIII
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una respuesta suprafisiolgica del ovario desencadenada tras la estimulacin ovrica y la administracin
de HCG. Existen 2 tipos de SHO: temprano (3-7 das tras la administracin de
HCG) y tardo (12-17 das despus) en mujeres que gestan. ste ltimo se mantiene hasta el da 60-70 de gestacin.
Presentacin:
Se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar con creacin de un
tercer espacio. Genera hipovolemia, hemoconcentracin, hipotensin arterial y
140
SHO moderado
SHO grave
- Grado 1: distensin
abdominal y molestia.
- Grado 2: similar al grado
1 ms nuseas y/o
vmitos y/o diarrea.
Ovarios engrosados de
5-12 cm.
- Grado 3: similar al
SHO leve ms
ascitis ecogrfica
Peticiones:
- Hemograma y coagulacin.
- Bioqumica con iones, funcin renal y heptica.
- Ecografa transvaginal y si necesario abdominal para evaluar grado de ascitis.
Manejo:
Criterios de ingreso:
- Grados 4 5.
141
SECCIN VIII
- Grados 2 3 con:
nuseas o dolor abdominal y vmitos o diarrea.
Hipotensin.
Hematocrito > 45%; Na+ >135 meq./L; K+> 5 meq./L o creatinina >
1,2 mg/dl.
Tratamiento:
- Ambulatorio: (grados 1 y 2-3 no complicados).
Reposo y abstinencia sexual.
Evitar AINES.
Hidratacin abundante para conseguir diuresis > 1000 mL.
Monitorizacin de peso y apetito. En caso de anorexia o de aumento
ponderal de ms de 1 Kg. de peso al da, se ingresar a la paciente.
Se puede dar HBPM a dosis profilcticas.
- Hospitalario: (grados 4-5 y 2-3 complicados).
Monitorizar:
- Peso y circunferencia abdominal.
- Leucocitosis y hemograma: la presencia en el hemograma de
una leucocitosis superior a 22000 es signo inminente de tromboembolismo. Existe hemoconcentracin severa si el Hto.> 45% y
es potencialmente letal si Hto.> 55%.
- Niveles en sangre de Na+, K+ y creatinina.
- Funcin heptica.
Fluidoterapia:
- La correccin de la hemoconcentracin se hace administrando inicialmente 1L de SSF. Si con este bolo inicial se consigue una diuresis de 50 mL/h, se administrar sueroterapia de
mantenimiento a razn de 100-150 mL/h de SSF (1,5-3
L/da).
- Si la diuresis es insuficiente o persiste la hemoconcentracin, se
debe administrar albmina iv 50-100g/12h hasta conseguir un
hematocrito de 36-38%.
- Si la TA se mantiene y sigue sin haber diuresis a pesar de la albmina se administrar un bolo de furosemida de 20 mg iv. o en
perfusin continua de 40-60 mg/h.
142
Tromboprofilaxis:
- HBPM a dosis profilcticas.
- Medias de compresin.
Manejo de la ascitis: PARACENTESIS EVACUADORA
Slo est indicada si:
- Disnea o insomnio.
- Ascitis a tensin
- Compromiso pulmonar.
- Hemoconcentracin que no responde al tratamiento mdico.
Presentacin:
El dolor plvico agudo o subagudo en ginecologa, puede ser el sntoma fundamental de los siguientes cuadros clnicos ginecolgicos:
Patologa anexial:
- Gestacin ectpica.
- Patologa tumoral benigna o maligna del ovario con episodio de torsin ovrica o de rotura.
- Enfermedad inflamatoria plvica.
Patologa uterina:
- Aborto.
- Mioma necrosado.
- Hematometra / Piometra.
Aparecern signos de irritacin peritoneal a la palpacin abdominal con resistencia y contractura de los msculos abdominales y signo de Blumberg positivo.
El tacto vaginal ser doloroso, tanto a la delimitacin del tero y de los anejos
como a la movilizacin cervical.
Los cuadros causantes de dolor plvico agudo han sido descritos a lo largo de
esta gua por lo que remitimos a su consulta en los captulos correspondientes.
143
SECCIN VIII
PATOLOGA ANEXIAL
- Gestacin ectpica:
Amenorrea o presencia de sangrados vaginales escasos e irregulares
en mujer en edad frtil.
Test de embarazo positivo en orina o determinacin cuantitativa de
beta- HCG en sangre.
Ecografa transvaginal con tero vaco (o presencia de pseudosaco).
En regin anexial se puede visualizar una imagen ecogrfica compatible con gestacin ectpica. De todas formas, la presencia de un
tero vaco con dolor abdominal y test de embarazo positivo (betaHCG > 1500-2000 mUI) es suficiente para el diagnstico de presuncin del embarazo ectpico, no siendo imprescindible la visualizacin ecogrfica del mismo. Si el embarazo ectpico se ha roto,
puede verse ecogrficamente lquido libre abdominal en cantidad
variable.
Signos de sangrado e hipovolemia en gestaciones ectpicas accidentadas: anemia, hipotensin y taquicardia.
- Torsin ovrica o anexial:
Casi siempre se debe a la presencia de un quiste no muy grande de
ovario o de paraovario mayoritariamente benigno, que hace girar el
ovario sobre su propio eje, generando trastornos circulatorios y fenmenos de necrosis local.
En algunas ocasiones, las pacientes conocen la existencia previa de un
quiste anexial (cistoadenoma, endometrioma, hidtide de Morgagni,
etc.) por lo que la anamnesis es fundamental.
Ecografa transvaginal: confirma la presencia y localizacin del
quiste.
Nuseas y vmitos.
Leucocitosis moderada
En ocasiones puede haber fiebre.
144
- Folculo hemorrgico:
Anamnesis: la paciente suele referir encontrarse en fase periovulatoria. A veces existe antecedente de coito reciente; en esos casos la rotura del quiste puede deberse al traumatismo del coito.
Signos de hipovolemia si el sangrado es masivo o mantenido en el
tiempo.
Ecografa: permite visualizar el folculo hemorrgico y en ocasiones se
ve un hemoperitoneo.
- Enfermedad Inflamatoria Plvica:
Anamnesis: promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de
DIU, antecedentes de instrumentacin ginecolgica (histeroscopia, histerosalpingografa, inseminacin artificial...).
Fiebre > 38C.
Laboratorio: aumento de la VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia.
Exudado cervical purulento o maloliente.
Ecografa: presencia de pioslpinx.
Laparoscopia: ofrece el diagnstico definitivo y permite la toma de
muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y la lisis de
las adherencias.
PATOLOGA UTERINA
- Aborto:
Anamnesis: antecedente de gestacin clnica o bioqumica.
Especuloscopia: sangrado activo de cavidad (metrorragia) en mayor o
menor cuanta. Expulsin ocasional de restos ovulares.
Tacto vaginal: crvix entreabierto con tero de tamao menor que
amenorrea.
Ecografa:
- Aborto en curso: vescula gestacional distorsionada situada en
crvix. Cogulos en cavidad.
- Aborto incompleto: restos ovulares en cavidad.
- Mioma necrosado:
Ecografa: suele ser diagnstica y ofrece una imagen heterognea del
145
SECCIN VIII
PATOLOGA NO GINECOLGICA
- Patologa digestiva aguda: apendicitis, diverticulitis, adenitis mesentrica,
perforacin, leo.
- Aneurisma de aorta, crisis drepanoctica, intoxicacin por metales pesados,
patologa neurolgica.
146
147
SECCIN VIII
148
benignos) y/o RMN (indicada para diferenciar entre masas uterinas y anexiales cuando ECO no es concluyente) o marcadores tumorales. Aunque
generalmente estas pruebas se pedirn ms tarde desde consulta o desde
planta.
Manejo:
A. Si hemograma normal y paciente hemodinmicamente estable y con buen
estado general: remitir a consulta de ginecologa con carcter urgente.
B. Si hemograma alterado y/o paciente hemodinmicamente inestable, con
mal estado general, ascitis, dificultad respiratoria, abdomen agudo o situaciones descritas en el diagnstico diferencial susceptibles de ingresar:
INGRESO y valorar si ciruga urgente. Si no en planta:
- En ayunas hasta valorar evolucin (puede ser preciso intervenir de
urgencia si empeora estado general).
- Control de constantes por turnos.
- Coger va i.v.
- Sueroterapia de mantenimiento: 2500cc/24h alternando suero glucosado al 5% con ringer lactato.
- Analgesia i.v.: Dexketoprofeno 1 ampolla i.v./6h alternando con
Paracetamol 1 gramo/6h. De rescate 1/2 ampolla de meperidina s.c.
- Ecografa al da siguiente en planta.
- Pruebas cruzadas y sangre si precisa.
- Si necesario para completar estudio pedir radiografa, TAC, RMN, pielografa i.v., contraste gastrointestinal y/o marcadores tumorales (ca125, HCG, LDH y alfafetoproteina).
149
SECCIN IX
Urgencias Oncolgicas
Bajo-Arenas JM
Prez-Medina T
Rubio J
Tarjuelo A
Urgencias Oncolgicas
153
SECCIN IX
Peticiones:
Hemograma con coagulacin.
Bioqumica con iones y amilasa srica.
Radiografa abdominoplvica (niveles hidroareos).
Manejo:
Ingreso y tratamiento conservador: no administrar nada por va oral e hidratar
por va i.v., realizar aspiraciones nasogstricas. Si tiene xito la paciente mejorar rpidamente, si no avisar a cirujano de guardia.
OBSTRUCCIN URETERAL
Presentacin:
Anuria y uremia. Ms frecuente en cncer de crvix en su extensin lateral
a parametrios. A veces en teros grandes por carcinoma de endometrio o
sarcoma. Raro en cncer de ovario, aunque a veces se puede observar, si la
paciente est radiada.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
FSTULA RECTOVAGINAL
Presentacin:
Expulsin involuntaria de material fecal y gas en el contexto de patologa gineoncolgica. Ms frecuente en neoplasias cervicales, vaginales o vulvares.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncoginecologa.
FSTULA GENITOURINARIA
Presentacin:
Salida de orina por vagina en el contexto de patologa gineoncolgica. Es
inusual, incluso en el cncer cervical que es donde alguna vez se diagnostica.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncoginecologa.
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Urgencias Oncolgicas
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Presentacin:
Consultar captulo 14.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
SNDROME VENA CAVA SUPERIOR
Presentacin:
Edema y pltora en la cabeza, el cuello, las extremidades superiores, y el tronco. Derrame pleural y pericrdico. Aparece cuando enfermedad muy avanzada,
por compresin de vena cava superior por tumor primario o por metstasis, en
este rea, de tumores ginecolgicos.
Manejo:
Remitir a Urgencias Generales.
ICTERICIA
Presentacin:
Causada por afectacin directa del parnquima heptico por el tumor, o secundaria a obstruccin del rbol biliar por las metstasis de los ganglios linfticos
retroperitoneales.
Manejo:
Remitir a consulta de Oncologa Mdica.
LESIN ULCERADA DE LENTA EVOLUCIN (CNCER DE MAMA)
A. Si existen signos de infeccin local:
Presentacin:
Eritema, aumento de temperatura local, exudado purulento.
Manejo:
Antibitico (amoxicilina-clavulnico 875 mg 1 comp/8h. 7 das o eritromicina si alergia) y remitir a consulta de Oncoginecologa con carcter
urgente.
155
SECCIN IX
156
SECCIN X
Patologa Mamaria Urgente
DelaFuente-Valero J
Garicano A
Pelayo E
Varela B
DOLOR MAMARIO
Presentacin:
- Cclico (mastodinia): es mximo premenstrualmente y se alivia con el
comienzo de la menstruacin. Puede ser uni o bilateral. Suele irradiar a la
axila y al brazo homolateral.
- No cclico: puede ser debido a fluctuaciones hormonales, adenomas firmes,
ectasia ductal y macroquistes. Tambin puede deberse a afectacin musculoesqueltica (inflamacin de los msculos pectorales por un esfuerzo o
traumatismo, costocondritis).
Manejo:
Si a la exploracin no se palpa tumoracin se puede tranquilizar a la paciente.
En caso contrario se la remitir a consulta de mama para estudio.
NDULO MAMARIO
Presentacin:
Tumoracin palpable.
Peticiones:
La exploracin es suficiente y consiste en:
- Inspeccin: coloracin de la piel, asimetra mamaria, retraccin de pezn,
retraccin de piel, ulceraciones.
- Palpacin:
Piel: eritema, edema, calor, ndulos satlites, ulceraciones.
Tumoracin: localizacin, tamao, forma, consistencia, fijacin a piel o a
parrilla costal.
Pezn: coloracin, erosin, retraccin, secrecin.
Ganglios axilares y supraclaviculares: localizacin, nmero, tamao, fijacin.
159
SECCIN X
Manejo:
En urgencias se har una exploracin cuidadosa y se remitir a consulta de
mama para su estudio. Si en la exploracin nos encontramos con un ndulo de
contorno irregular, consistencia dura, adherido a planos profundos, con alteraciones drmicas o del complejo areola-pezn, telorragia o telorrea, presencia de
adenopatas axilares o supraclaviculares palpables remitiremos a la paciente de
manera preferente a la consulta de Oncoginecologa.
MASTITIS
Presentacin:
Dolor mamario, eritema e induracin. No suele haber afectacin sistmica.
Peticiones:
Hemograma con frmula.
Manejo:
Antibioterapia oral y antiinflamatorios. (Cloxacilina 500mg/6h vo durante 7 das
e Ibuprofeno 600mg/8h vo). Remitir a consulta de mama para descartar carcinoma inflamatorio
TELORREA
Presentacin:
- Secrecin fisiolgica: secreccin bilateral, multiductal y suele ser de carcter seroso. Puede estar causada por estrgenos exgenos, algunos tranquilizantes o por la estimulacin del pezn.
- Galactorrea: es una secrecin bilateral, multiductal, de caractersticas lechosas. Las causas que la producen pueden ser mltiples, incluyendo la administracin de anticonceptivos orales, las fenotiacinas, los antihipertensivos,
antidepresivos, traumatismo de la pared torcica, etc.
- Secrecin patolgica: procede con frecuencia de un nico conducto y suele
ser un flujo espontneo intermitente. Puede ser gris-verdoso, serosanguinolento, seroso o sanguneo.
160
Manejo:
En caso de tratarse de una secrecin fisiolgica basta con tranquilizar a la
paciente. Si se trata de galactorrea o de secrecin patolgica se remitir a la
paciente a la consulta de mama para su estudio.
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SECCIN XI
Miscelnea
Engels V
Lagarejos S
Pelayo E
San Frutos L
Sobrino V
Zapardiel I
Miscelnea
CONSIDERACIONES GENERALES
- La mayora de edad desde el punto de vista mdico se establece a los 16 aos.
- Indicaciones para examen plvico en la infancia: sospecha de cuerpo extrao, hemorragia vaginal, flujo sanguinolento. Usar vaginoscopio adecuado.
- Indicaciones para examen plvico en la adolescencia: test de embarazo
positivo, sangrado intenso, anemia importante, dolor abdominal, existencia
de relaciones sexuales. Uso de espculo estrecho y exploracin con dedo
ndice por va vaginal y/o rectal.
VULVOVAGINITIS
Presentacin:
- Antes de las relaciones sexuales predominan las vulvitis. Despus de las
relaciones sexuales predominan las vaginitis, siendo las vulvitis secundarias
a ellas.
- Picor y escozor (vulvitis), leucorrea (vaginitis).
- Candidisica: antecedente de toma de frmacos, leucorrea blanca grumosa,
eritema, intenso prurito.
- Vaginosis bacteriana: leucorrea griscea maloliente sin alteraciones en la
piel.
- Herptica: lesiones vesiculosas, pruriginosas y muy dolorosas.
Manejo:
- Remitir a atencin primaria para realizacin de cultivo y exudado.
- Formas inespecficas: higiene, evitar prendas sintticas, evitar ropa ajustada, baos de asiento, lavados externos con antispticos inespecficos (benciclamida).
HEMORRAGIA
Presentacin:
Sangrado de diferente cuanta, relacionado o no con traumatismos.
165
SECCIN XI
Peticiones:
- Analtica de sangre: hemograma, coagulacin, glucosa, enzimas hepticas,
creatinina.
- Test de embarazo.
- Exploracin plvica para comprobar el origen genital de la hemorragia y para
descartar traumatismos.
- Ecografa plvica, si es necesario transrectal.
Manejo:
Manejo en funcin de la severidad:
- Si hemoglobina < 10 mg/dl. Ingreso:
Va venosa perifrica.
Sueroterapia.
Transfusin sangunea si necesario.
Hemostasia hormonal: estrgenos parenterales seguidos de un gestgeno (estrgenos conjugados equinos i.v. con acetato de noretisterona
v.o, o caproato de 17- hidroxiprogesterona con benzoato de estradiol).
Si no cede: desmopresina i.v. (0.3 g/kg diluida en 50 ml de suero salino en 15-20 minutos cada 12-24 horas).
- Si hemoglobina 10-12 mg/dl. Combinacin de estrgeno y progestgeno
tipo anticonceptivo (con 2.5 mg de gestgeno) cada 6 horas v.o. Derivar a
consulta de ginecologa preferente para ajustar el tratamiento en funcin de
la evolucin del cuadro.
- Si hemoglobina > 12 mg/dl. Conducta expectante. Derivar a consulta de
ginecologa para reevaluacin en tres meses.
Presentacin:
Paciente que acude a la urgencia refiriendo haber sido vctima de una agresin
sexual
166
Miscelnea
Peticiones:
Preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial
Manejo:
SI QUIERE DENUNCIAR:
Llamar al Servicio de Atencin a la Mujer (SAM) de cada comunidad autnoma o a la Polica Nacional: 091. Ellos se encargan de recoger en la urgencia a
la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la
toma de muestras.
SI NO QUIERE DENUNCIAR:
1. Se le debe recomendar denunciar.
2. Realizar una anamnesis y exploracin genital detallada (inspeccin
genital externa, espculo, tacto bimanual), en busca de lesiones.
3. Ecografa ginecolgica.
4. Realizar test embarazo.
5. Valorar anticoncepcin de emergencia.
6. Rellenar con los datos obtenidos el informe de urgencias Judicial,
especificando que es una sospecha de agresin sexual.
7. Rellenar el parte de lesiones.
a. Describir las lesiones si las hubiera.
b. Resaltar que la paciente no desea denunciar.
c. Pronstico: favorable / desfavorable.
d. Firmar con letra clara y n de colegiado.
8. Remitir a gineclogo de rea de modo preferente para descartar enfermedades e infecciones de transmisin sexual.
Presentacin:
Paciente que acude a urgencias con una de las siguientes indicaciones:
167
SECCIN XI
Peticiones:
- Anamnesis (atencin especial a problemas hepticos graves o alergia al
levonogestrel, antecedentes personales, toma de medicacin, menarquia,
frmula menstrual y obsttrica, fecha de ltima regla, fecha y hora del coito
sin proteccin, riego de ETS).
Manejo:
El frmaco utilizado es Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg en dosis nica o fraccionado en 2 dosis de 0,75 mg en un mximo de 12 horas.
- Administracin por va oral en las primeras 72 horas (disminucin de eficacia progresiva, 95% primeras 24h, 58% a las 72h).
- No existen contraindicaciones absolutas. No se recomienda en caso de insuficiencia heptica grave.
- No es teratgena ni abortiva.
- No precisa exploracin fsica ni ginecolgica previa.
- Se puede utilizar varias veces en el mismo ciclo.
Aspectos Legales
- Menores de edad: La mayora de edad mdica son 16 aos. A los 13
aos hay capacidad legal para mantener relaciones sexuales consentidas, de lo que se deduce capacidad para adoptar medidas anticonceptivas. Entre 13-16 aos valorar la capacidad y gravedad del riesgo y
anotar en la historia los criterios objetivos en caso de considerar la
madurez del menor.
- Objecin de conciencia: no se debe posponer voluntariamente el inicio
del tratamiento sin transmitir a la paciente toda la informacin en cuanto a eficacia y seguridad del producto. No se puede negar la prescripcin
168
Miscelnea
GENERALES
INFECCIN POSTOPERATORIA
Presentacin:
Las localizaciones que hay que tener en cuenta incluyen pulmones, tracto urinario, los espacios de la ciruga (incluyendo las paredes laterales de la pelvis y
el mun vaginal), las incisiones y los catteres intravenosos y por ello habra
que realizar una exploracin cuidadosa de todas ellas. Sin embargo, las que con
ms frecuencia vamos a ver en el servicio de urgencias son las que afectan a
la ciruga en s y las del tracto urinario, la mayora son del tracto urinario bajo y
se presentan con polaquiuria, urgencia miccional y disuria. La pielonefritis es
una complicacin rara.
Peticiones:
Hemograma con frmula y anlisis de orina. En caso de ser positivo el anlisis
se remitir a la paciente a su centro de salud para realizar urocultivo.
Manejo:
Hidratacin abundante y antibitico una vez realizado urocultivo. Se pueden
utilizar penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas y nitrofurantona que
cubren E.coli. Los pacientes con ITU recurrente, sondas o catteres intravenosos deben ser cubiertos tambin para Klebsiella (cefalosporinas de tercera generacin).
169
SECCIN XI
CIRUGA ABDOMINAL
INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA
Presentacin:
Fiebre, eritema, induracin, drenaje purulento.
Peticiones:
Hemograma con frmula.
Manejo:
Apertura, limpieza y desbridamiento de la zona y tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico 500mg/8h 7-10 das).
HEMATOMA
Presentacin:
Pueden ser superficiales o profundos y la clnica depender del grado de extensin y la localizacin, pudiendo presentarse con anemia, dolor, aumento del
permetro abdominal e inestabilidad hemodinmica.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y ecografa.
Manejo:
Si se trata de hematoma superficial sin manifestaciones clnicas: conducta
expectante. En caso de hematomas ms profundos y estabilidad hemodinmica: evacuar el hematoma y eliminar tejido necrtico. Si existe inestabilidad
hemodinmica ser necesaria intervencin quirrgica.
SEROMA
Presentacin:
Acmulo de lquido seroso o serosanguinolento en la zona de la ciruga que
drena espontneamente o a la expresin.
Peticiones:
Ninguna.
170
Miscelnea
Manejo:
Drenaje y lavado en urgencias y posteriormente curas locales en su centro de
salud.
DEHISCENCIA
Presentacin:
Separacin de cualquiera de los planos superficiales de sutura de la pared
abdominal: piel, tejido celular subcutneo y fascia. A veces se presenta como
salida de material serohemtico por la herida, y muchas pasan desapercibidas.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Limpieza de la herida, desbridamiento de tejidos necrticos y cierre por segunda intencin.
EVISCERACIN
Presentacin:
Protrusin del paquete intestinal por dehiscencia de la cicatriz quirrgica.
Produce dolor y ocasionalmente visualizacin de paquete intestinal.
Peticiones:
Preoperatorio.
Manejo:
Reparacin quirrgica urgente.
CIRUGA VAGINAL
ABSCESO DE CPULA
Presentacin:
Fiebre, dolor, fluctuacin o masa en el mun con salida de material purulento.
Peticiones:
Hemograma con frmula y ecografa.
171
SECCIN XI
Manejo:
Drenaje y antibiticos de amplio espectro i.v. (ej. Clindamicina 600mg/6h +
Gentamicina 240mg/24h)
HEMORRAGIA VAGINAL POSTHISTERECTOMA/ HEMATOMA DE CPULA
Presentacin:
Suele tratarse de un sangrado escaso y deberse a la cada de algn punto
del mun vaginal, pero en ocasiones se trata del primer sntoma de la existencia de un hematoma de cpula, que tambin puede presentarse como
dolor abdominal.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y ecografa.
Manejo:
Si se trata de un sangrado escaso no suele ser necesario adoptar ninguna
medida. En caso de tratarse de un hematoma de cpula hay que proceder a
su evacuacin.
Si el sangrado vaginal se produce muy prximo a la ciruga suele deberse a
los ngulos de la cpula vaginal porque se haya aflojado algn punto. En ese
caso, si el sangrado es mnimo bastara con un taponamiento. Si se trata de
un sangrado ms abundante habra que ligar los vasos sangrantes en quirfano.
HEMORRAGIA VAGINAL POSTCONIZACIN
Presentacin:
Sangrado procedente de la cicatriz postconizacin.
Peticiones:
Ninguna.
Manejo:
Coagular el punto sangrante con nitrato de plata. Con esta medida suele ser
suficiente, aunque en ocasiones es necesario dejar un taponamiento con tira
de gasa.
172
Miscelnea
CIRUGA LAPAROSCPICA
HEMATOMA DE PARED
Presentacin:
Se localiza en el lugar de insercin del trocar.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin.
Manejo:
En funcin del grado de extensin y de la clnica se optar por una conducta
expectante o intervencionista para ligar el vaso sangrante.
HEMATOMA DE CAVIDAD (VER CIRUGA ABDOMINAL)
173
SECCIN XI
LESIONES URETERALES
Presentacin:
Los urteres pueden ser incluidos por suturas prximas, ligados parcial o completamente, aplastados por una pinza, seccionados, resecados parcial o completamente o ser objeto de lesiones isqumicas y necrosis, por lo que la clnica
depender del tipo y grado de afectacin. As, la paciente puede presentar fiebre, dolor en flanco, distensin y sensibilidad abdominal, leo, peritonitis en caso
de extravasacin y anuria en caso de lesin bilateral.
Peticiones:
Hemograma con frmula, bioqumica que incluya pruebas de funcin renal.
Manejo:
Ingreso y preoperatorio. Si existe abdomen agudo: ciruga urgente.
LESIONES INTESTINALES
Presentacin:
Si se trata de lesin de intestino grueso la clnica ser de peritonitis por contaminacin bacteriana con sntomas evidentes de infeccin, clnica que no ser
tan evidente en lesin de intestino delgado ya que su contenido es estril.
Hay que tener en cuenta que la sintomatologa debida a perforacin de intestino grueso suele aparecer en las primeras 24 horas, pero si la perforacin se produce como
consecuencia de una lesin trmica, dicha clnica puede demorarse hasta 5 das.
Peticiones:
Preoperatorio.
Manejo:
Ciruga urgente.
TROMBOSIS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Presentacin:
Tumefaccin distal unilateral de la extremidad, dolor, eritema y un cordn vascular palpable.
174
Miscelnea
Peticiones:
Hemograma, coagulacin y dmero D.
Manejo:
Remitir a la paciente a ciruga vascular.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Presentacin:
Distrs respiratorio, hipotensin, dolor torcico, fiebre, hipoxia y arritmias.
Peticiones:
Hemograma, coagulacin, dmero D, gasometra arterial.
Manejo:
Administrar oxgeno y remitir a la paciente a Urgencias Generales.
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