ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM RESPIRASI
DI RSUD PRINGSEWU
Ruang

: Isolasi RPD Wanita

No. Medical Record : 28 76 08

Tanggal Pengkajian

: 29 Desember 2016

Pukul

: 12.10

A. PENGKAJIAN
a. Data Demograf
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. A
Usia
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Alamat
: Gd. Tataan
Tanggal Masuk RS
: 23 Desember 2016
Diagnosa Medis
: TB Paru
2. Identitas Penangung Jawab
Nama
: Sutarti
Umur
: 32 tahun
Hubungan dengan Klien
: Kakak
Alamat
: Kedondong
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke RSUD Pringsewu melalui IGD. Dengan keluhan
utama batuk lebih kurang sudah 3bulan, nyeri pada perut dan dada,
sesak nafas dan mencret lebih kurang 3bulan
b. Saat Dilakukan Pengkajian
Keluhan Utama : sesak nafas
Klien mengatakan batuk sudah 3 bulan klien merasakan sesak hingga
dada terasa sakit , klien sesak lebih parah pada saat malam hari dan

saat melakukan aktivitas yang berlebih, klien merasakan sesak 3hari

sebelum masuk Rumah Sakit
Keluhan Penyerta : klien mengatakan nyeri pada dada, batuk disertai
dengan dahak, saat pengkajian nafas klien tampak pendek dan cepat
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita sakit yang parah dan baru
pertama kali dirawat di Rumah Sakit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kakak klien mengidap asma dan tidak ada riwayat
TB Paru di dalam keluarga klien
e. Pengetahuan Klien dan Keluarga
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya, klien
mengira hanya terkena penyakit biasa.
f. Lingkungan
Klien mengatakan lingkungan klien padat penduduk, lantai rumah
klien jarang dipel. Rumah klien kurang masuk sinar matahari.
g. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Klien mengatakan suami klien prokok aktif. Setiap hari klien
menghirup asap rokok. Klien termasuk prokok pasif.
h. Pola pemenuhan nutrisi dan cairan
-pola nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien hanya menghabiskan 3-4
sendok saja, klien makan 3 kali sehari. Klien tidakpernah makan
makanan selain yang diberikan dari rumah sakit.klien mengatankan
berat badan klien terus turun, klien mengatakan berat badan sebelum
sakit 52 kg, berat badan klien saat ini 36 kg.
Berat badan ideal: 46 kg.
-pola cairan
Klien mengatakan minum hanya 3 gelas sehari, klien sebelum sakit
biasa menghabiskan 8- 10 gelas sehari. Klien terpasang infus dengan
cairan RL 20 tetes permenit.
i. Pola eliminasi
-BAK
Klien mengatakan BAK setiap bangun tidur di pagi hari dan saat mau
tidur di malam hari, tidak terjadi keluhan saat BAK. Klien mengatakan
urin klien berwarna kuning pekat dan tidak berbau khas yang
menyengat. Jumlah urin klien perhari lebih kurang 750cc.
-BAB
Klien mengatakan BAB setiap habis makan, BAB klien cair, klien
BAB 5-6 kali sehari, klien mengatakan BAB berbau khas menyengat.

Klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat untuk pencahar

BAB.
j. Pola personal hygiene
-sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari
(pagi dan malam hari), klien mengatakan mencuci rambut sebanyak
satu kali sehari.
-saat sakit
Klien mengatakan baru sekali mandi selama dirawat, klien hanya dilap
dengan menggunakan handuk basah, klien mengatakan belum
menggosok gigi dan hanya mencuci rambut/tidak pernah mencuci
rambut, kuku dari rambut klien tampak kotor.
k. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan susah tidur dimalam hari akibat batuk yang sangat
sering dan nyeri pada saat batuk. Klien tidak pernah tidur disiang hari,
klien mengatakan tidur dimalam hari hanya sekitar 5jam karena sering
terbangun.
l. Pola aktifitas dan latihan
-sebelum sakit
Klien mengatakan selalu melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga.
-Saat sakit
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Klien
hanya terbaring ditempat tidur dan dibantu keluarga saat akan kekamar
mandi.
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
-Kesadaran : kompesmetis
-TTV
:
-Nadi
: 84x/menit
-Suhu
: 37,1 oC
-TD
: 130/70 mmhg
-RR
: 28x/menit
-BB
: 36 kg
-GCS
:
-Verbal : 5
-Motorik: 6
-Eye: 4
2. Pengkajian persistem
a. Sistem penglihatan

Saat dilakukan inspeksi posisi mata klien simetris, keadaan mata

klien normal, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
respon pupil klien saat diberi cahaya pupil mengecil dan saat
dimatikan pupil klien membesar. Konjung tiva klien berwarna merah
muda. Tidak terdapat tanda terjadi peradangan.

b. Sistem pendengaran
Saat dilakukan infeksi telinga klien tampak simetris antara kiri dan
kanan, bentuk
Telinga klien berbentuk normal. Saat dilakukan palpasi dengan
telunjuk tidak ada tanda lesi pada telinga klien. Fungsi pendengaran
klien sangat baik, saat dipanggil klien langsung merespon panggilan
dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Sistem wicara
Saat dilakukan pengkajian klien tidak ada gangguan berbicara.
d. Sistem pernapasan
Saat dilakukan pengukuran RR klien 38x/menit, nafas klien cepat
dan dangkal , saat dilakukan infeksi dada klien simetris dan normal
tidak tampak pembengkakan, saat auskultrasi dada, klien berbunyi
weezing. Klien batuk disertai sputum. Pada klien dilakukan terapi
oksigenasi 2 liter. Klien mengatakan nafas sesak jika setelah
melakukan aktifitas yang berat.
e. Sistem kardiovaskular
Saat dilakukan pengukuran TD klien 130/70 mmhg, nadi klien
84x/menit. Tidak ada pembengkakan pada venajugularis dan distensi
vena tidak meningkat. Tidak ada bunyi abnormal, bunyi jantung I
dan II. Klien mengatakan jantung tidak berdebar-debar.
f. Sistem neurologis

Saat dilakukan pengkajian GCS klien E: 5 ; M: 6 ; V:4, tingkat

kesadaran klien komposmestis. Tidak ada peningkatan tekanan
intrakranial, tidak ada gangguan pada N.I N.XII

g. Sistem pencernaan
Saat dilakukan pengkajian mukosa bibir klien tampak kering, warna
mulut klien merah muda dan tidak tampak kebiruan. Gigi klien
tampak kuning dan kotor. Tidak terdapat pendarahan pada gusi klien.
Saat dilakukan auskultrasi bising usus klien 7xmenit. Tidak ada
pembengkakan pada abdomen klien.
h. Sistem imunologi
Saat dilakukan pengkajian tidak ada pembesaran pada kelenjar getah
bening.
i. Sistem endokrin
Saat dilakukan pengkajian nafas klien tidak barbau keton, kadar gula
klien normal dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
j. Sistem integumen
Saat dilakukan pengkajian rambut klien tamapak kotor, kekuatan
rambut tidak mudah rontok, warna rambut klien hitam. Kuku klien
tampak kotor dan kuning. Kulit klien, turgor kulit tidak elastis, tidak
ada luka atau radang pada kulit klien.
k. Sistem Urogenital
Saat dilakukan pengkajian palpasi daerah kandung kemih tidak ada
disfensi dan terdapat nyeri tekan.
l. Sistem reproduksi

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan pada

mamae, klien menstruasi 1 kali sebulan dan tidak terdapat keputihan
berlebih.

m. Sistem muskuloskeletal
Saat dilakukan pengkajian kekuatan otot klien nilai 3. Terjadi
atropi. Fungsi gerak klien kurang baik klien sulit bergerak karena
lemah pada tubuh klien.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Nama Pemeriksaan
Wbl
Neu %
Lym %
Mon %
Eos %
Bas %
Rbc
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

Hasil
15,14x10 3/ul
87,1 %
7,2 %
3,7 %
1,9 %
0,1 %
3,15 x10 ^ G/ul
7,2 g/dl
24,2 %
76,9 fl
22,9 pg
29,7 g/dl
16,6 %53,6 fl
53,6 fl
287x10^ 3/ul
7.0 fl
15,8
0,20 %

Normal
4.00-10.00
50.0-70.0
20.0-40.0
9.00-12.05
0.5-5.0
0.0-1.0
3.50-5,00
11.0-15.0
37.0-47.0
80.0-100.0
27.0-34.0
32.0-36.0
11.8-16.0
35.0-56.0
150-450
6.5-12.0
9.8-17.0
0.108-0.282

Pemeriksaan radiologis.

E. PENATALAKSANAAN
1. Pemasangan infuse RL 20 tpm
2. Rifampisin, dengan dosis 5 (4-6) untuk dosis perhari dan 10 (8-10) untuk
3x seminggu
3. Isoniazid, dengan dosis 5 (4-6) untuk dosis perhari dan 30 (25-35) untuk
3x seminggu
4. Ethambutol, dengan dosis 15 (15-20) untuk dosis perhari dan 30 (25-35)
untuk 3x seminggu
5. Pyrazinamid, dengan dosis 25 (20-30) untuk dosis perhari dan 35 (30-40)
untuk 3x seminggu
6. Streptomisin, dengan dosis 15 (12-18) untuk dosis perhari dan 15 (12-18)
untuk 3x seminggu
7. Melakukan foto thorax
8. Melakukan pemeriksaan laboratorium
F. DATA FOKUS
Ds:

- klien mengatakan batuk sudah 3 bulan

-Klien mengatakan sesak napas
-klien mengatakan tidak nafsu makan
-klien mengatakan nyeri pada dada saat batuk
-klien mengatakan selalu BAB setelah makan
-klien mengatakan BB sebelum sakit 52 kg
-klien mengatakan batuk disertai sputum
-klien mengatakan sesak napas ketika melakukan aktivitas berat
-klien mengatakan BAB 5-6 kali sehari dan cair

DO:

- nadi

: 84 x/menit

-suhu

: 37,1 C

-TD

: 130/70 mmhg

-RR

: 28x/menit

- BB

: 36 kg

- kesadaran

: komposmetis

-GCS
Verbal: 5
Motorik : 6
Eye : 4
-klien tampak lemah
-tubuh klien tampak kurus
-bentuk dada klien barel chest
-tampak napas cuping hidung
- napas klien tampak cepat
-ada sputum
-bunyi napas wheezing

G. ANALISA DATA
N
O

Data

Masalah (P)

Etiologi (E)

Ds:

Bersihan jalan nafas

Adanya produksi

-Klien mengatakan batuk

tidak efektif

sputum atau sekret

Ds:

Ketidakefektifan

Hiperventilasi

-Klien mengatakan batuk

pola napas

sudah 3 bulan
-Klien mengatakan batuk
disertai sputum
-Klien mengatakan sesak
napas
-Klien mengatakan nyeri
pada dada saat batuk
Do:
-RR : 28x/menit
-Bentuk dada barel chest
-Ada sputum
-Napas klien tampak cepat

sudah 3 bulan
-Klien mengatakan batuk
disertai sputum
-Klien mengatakan sesak
napas
-klien mengatakan sesak
napas ketika melakukan
aktivitas berat
-Klien mengatakan nyeri
pada saat batuk
Do:
-RR : 28x/menit
-Ada sputum
-Napas tampak cepat

-Tampak napas cuping

hidung
-Bunyi napas wheezing

Ds:

Perubahan nutrisi

-klien mengatakan tidak

kurang dari

nafsu makan

kebutuhan tubuh

-klien mengatakan selalu

BAB setelah makan
-klien mengatakan BAB 5-6
kali sehari dan cair
-klien mengatakan BB
sebelum sakit 52 kg
Do:
-BB : 36 kg
-tubuh tampa lemah
-tubuh tampak kurus

Batuk, anoreksia

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan naps tidak efektif b.d adanya produksi sputum atau sekret
2. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d batuk, anoreksia

I. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx
1

Tujuan
Tujuan : jalan napas

Intervensi
1.kaji fungsi

Rasional
1.penurunan bunyi

kembali bersih dengan

pernapasan

napas dan

kriteria hasil:

2.catat kemampuan

menunjukkan

-mempertahankan jalan

untuk

etelektasis, ronchi,

napas klien

mengeluarkan

mengi menunjukkan

-mengeluarkan secret

mukosa/batuk

akumulasi

tanpa bantuan

efektif

secret/ketidakmampuan

-menuju prilaku untuk

3.berikan pasien

untuk membersihkan

memperbaiki/memperta

posisi semi fowler

jalan napas yang dapat

hankan jalan napas

tinggi, bantu pasien

menimbulkan

-berpartisipasi dalam

untuk batuk dan

penggunaan otot estasis

program pengobatan

latihan napas dalam pernafasan peningkatan

dalam tingkat

4.lembabkan

kerja pernafasan.

kemampuan/situasi

udara/oksigen

2.pengeluaran

inspirasi

sekret/sputum sulit, dan

5.beri obat-obatan

bila sputum berdarah

sesuai indikasi

kental atau cair

Kortikosferoid(pre

diakibatkan luka

dnisson)

bronchial yang dapat

Bronkodilator(oksf

menetukan

rifilin, feofilin)

evaluasi/intervensi

Agen mukolitik

lanjut

(asefilsistein)

3.posisi membantu
memaksimalkan

ekspensasi , ventilasi
memaksimalkan
membuka area
atelaktasis dan
peningkatan gerakan
sekret ke dalam jalan
napas untuk
dikeluarkan
4.mencegah
pengeringan membrane
mukosa, membantu
pengenceran sekret
5.agen mukolitik
menurunkan
kerentanan dan
perlengketan sekret
paru untuk
memudahkan
pembersihan,
bronkodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan.

Tujuan: pola

1.berikan posisi

1.untuk

pernapasan klien

semi fowler

memaksimalkan

menjadi efektif dengan

2.monitor suara

potensial ventilasi

kriteria hasil:

napas

2.mengetahui adanya

-Status pernapasan dan

3.bantu klien untuk

sumbatan pada jalan

status ventilasi tidak

melakukan batuk

napas

terganggu

efetif dan napas

3.meningkatkan

-kepatonan jalan napas

dalam

gerakan sekret ke jalan

-tidak ada

4.berikan

napas sehingga mudah

pemyimpangan TTV

fisioterapi dada

dikeluarkan

5.berkolaborasi

4.memberi kelembapan

dengan dokter

pada membran mukosa

dalam pemberian

5.membantu

expectorant

mengencerkan sekret
sehingga mudah untuk
dikeluarkan.

Tujuan: pemenuhan

1.catat status

1.berguna dalam

kebutuhan nutrisi klien

nutrisi klien

pilihan intervensi

terpenuhi ditandai

2.pastikan pola diet

selanjutnya yang tepat

dengan kriteria hasil:

biasa pasien yang

2.membantu dalam

-BB meningkat

disukai/tidak

mengidentifikasi

mencapai tujuan

disukai

kebutuhan kekuatan

dengan nilai lab normal

3.awasi

khusus

-melakukan

masukan/pengeluar

3.berguna dalam

prilaku/perubahan pola

an dan BB secara

mengukur keefektifan

hidup sehat

periodic

nutrisi dan dukungan

4.rujuk keahlian

cairan

diet untuk

4.memberi bantuan

menentukan

dalam perencanaan diet

komposisi diet

dengan nutrisi adekuat

5.konsul dengan

untuk kebutuhan

terapi pernapasan

metabolisme dan diet

untuk jadwal

5.dapat membantu

pengobatan 1-2

menurunkan insiden

jam

mual dan muntah

sebelum/setelah

sehubungan dengan

makan

obat atau efek

pengobatan pernapasan