FORMATO HOJA DE NOTIFICACIN DE RIESGOS

LABORALES Y EQUIPOS DE PROTECCIN REQUERIDOS Y

OBLIGATORIOS
Hoy, _______ del mes de ____________________ del ao _________, dando fiel
cumplimiento a deberes establecidos en la ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo, se le informa al trabajador descrito a continuacin, de
los riesgos a que podra estar expuesto en el desempeo de su actividad laboral, a fin de
que extreme las medidas de precaucin, colaborando de esa forma, con el empeo de la
Empresa, en preservar la salud y el bienestar de sus colaboradores, igualmente, se le
describe los equipos de proteccin que debe utilizar en TODO momento, mientras se
encuentra
laborando,
para
la
Empresa:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________RIF.: J-__________________
TRABAJADOR:
Apellidos:
Cargo:

Nombre:
Supervisor:

C.I.N:
Antigedad en aos:

Riesgo: La probabilidad de ocurrencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad

profesional, durante el desempeo de sus funciones laborales.
RIESGOS COMUNES Y/O ESPECIFICOS
* QUMICOS
* FISICOS
O Lquidos/ Gases / polvos inflamables
O Ruidos
O Sustancias explosivas
O Vibraciones
O Sustancias pirofricas
O Temperaturas extremas
O Reacciones Exotrmicas
O Radiaciones
O Sustancias custicas /cidas
O Presiones anormales
O Sustancias cancergenas
O Cada a nivel y/o desnivel
O Lquidos sobre su temperatura de auto-ignicin O Contacto / inhalacin sust. qumicas
O Sustancias asfixiantes
O Incendio/ explosin
O Sustancias txicas
O Partes mecnicas en movimiento
O Otro: ____________________________
O Cortaduras / desgarres / laceraciones
O Otro: ____________________________
O Trabajos adyacentes
O Otro: ____________________________
O Trabajos en altura
O Izamiento de Cargas
* ERGONOMICOS / MENTALES
O Excavaciones
O Soolencia
O Golpes / aprisionamiento
O Tnel Carpiano
O Voltaje mayor a 30 voltios
O Envejecimiento Prematuro
O Electricidad esttica
O Desempeo de pie
O Espacios Confinados
O Stress por trabajo bajo presin
O Lneas elctricas areas
O Humedad o ventilacin
O Transito de vehculos en predios
O Stress calrico
O Picaduras / mordeduras
O Levantamiento manual de cargas
O Asfixia mecnica
O Iluminacin
O Atrapado en / entre
O Inadecuado espacio de trabajo
O Otro: ____________________________
O Otro: ____________________________
O Otro: ____________________________
O Otro: ____________________________
Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:___________________________________
Huella digital:

* BIOLGICOS
O Hongos
O Bacterias
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________

* EXPOSICIONES
O Sulfuro de Hidrgeno H2S
O Monxido de carbono CO
O Radiaciones ionizantes
O Radiaciones No ionizantes
O Qumicos / catalizadores
O Alta temperatura
O Baja temperatura
O Deficiencia de Oxigeno
O Polvo / partculas en suspensin
O Plomo
O Nitrgeno / Argn / CO2
O Cloro
O Benceno / Tolueno / Fenol
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________

EQUIPOS DE PROTECCIN REQUERIDOS Y OBLIGATORIOS

PROTECCIN PARA OJOS Y CARA
O Lentes de seguridad
O Caretas protectoras [impacto / radiacin]
O Lentes oxicorte
O Otro:_____________________________

PROTECCIN PARA LOS PIES

O Botas de seguridad
O Botas media caa
O Botas caa completa
O Botas dielctricas
O Otro:__________________________

PROTECCIN AUDITIVA
O Tapones de odo
O Protectores tipo copa
O Otro:_____________________________

PROTECCIN RESPIRATORIA
O Respiradores con filtros mecnicos
O Respiradores con filtros qumicos
O Equipos de aire auto contenido
O Mascarillas
O Otro:__________________________

PROTECCIN PARA EL CUERPO

O Trajes encapsulados
O Pantaln y camisa en algodn
O Braga de algodn
O Ropa resistente al fuego
O Ropa impermeable
O Otro:_____________________________

PROTECCIN GENERAL
O Chaleco salvavidas flotador
O Detector de gases individual
O Eslingas / arns
O Fajas rgidas / elsticas
O Chaleco reflector / luminiscente
O Otro:__________________________

Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:___________________________________
Huella digital:

PROTECCIN PARA LAS MANOS

O Guantes de carnaza
O Guantes de neopreno
O Guantes de soldar
O Almohadilla de Computadora para la mano
O Otro:_____________________________

PROTECCIN PARA LA CABEZA

O Casco de seguridad
O Gorra con / sin visera
O Otro:__________________________

Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:_________________________________
Huella digital: