FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1.

Identitas/Data Biografis Pasien

a. Nama

: Ny. A

b. Umur

: 80 tahun

c. Pendidikan terakhir

: SD

d. Agama

: Islam

e. Status perkawinan

: Sudah menikah

f. Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 lebaksiu

g. Telepon

: -

h. Jenis kelamin

: Perempuan

i. Orang yang paling dekat dihubungi

: Ny. S

j. Hubungan dengan usila

: Anak Usila

k. Alamat
l.
2.

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

Jenis kelamin keluarga

: Perempuan

Riwayat Keluarga

a. Pasangan
1). Nama

: Tn. S

2). Umur

: 83 tahun

3). Pekerjaan

: Pengangguran

4). Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

5). Hidup/mati

: Hidup

6). Kesehatan

: Mempunyai penyakit hipertensi dan saluran pernafasan

b. Anak
1). Nama

: Ny. S

2). Alamat

: Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu

3). Hidup/mati

: Hidup

3.

Riwayat Pekerjaan
Klien mengatakan saat masih muda bekerja sebagai petani dengan suami, sekarang ini klien
hanya tinggal dirumah tidak bekerja seperti sebelumnya dikarenakan kondisi fisiknya yang
semakin melemah serta faktor usia yang semakin tua.

4.

Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di Desa Jatimulya, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela,
kamar pasien cukup bersih, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat pembuangan
sampah.

5.

Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan suami serta anak dan cucunya yang tinggal di depan
rumahnya.

6.

Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke Bidan karena merupakan salah
satu pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumahnya.

7.

Kebiasaan Ritual
Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang ikut puasa di bulan Ramadhan dengan penuh,
klien juga ikut pengajian setiap minggunya jika kondisinya sehat.

8.

Status Kesehatan Saat Ini

a. Obat-obatan
klien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan tertentu, jika klien sakit klien berobat ke
Bidan.
b. Status Imunisasi
Status imunisasi klien lengkap
c. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
d. Penyakit yang diderita

Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), pusing dirasakan saat
beraktivitas dan hampir sering. Klien mengatakan seperti dipukul-pukul dan menunjukan
skala nyeri 2. Pasien sering memegang kepalanya yang sakit dan tampak lemah. Pandangan
kabur saat jalan, kepala seperti berputar-putar dan terkadang seperti akan jatuh sehingga
klien sangat berhati-hati saat akan berjalan. Klien mempunyai penyakit hipertensi.
e. Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan hanya habis porsi dengan nasi, lauk pauk
dan terkadang tanpa sayuran.
9.

Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya mengeluhkan
pusing, pandangan kabur saat jalan dan terkadang seperti akan jatuh. Hal ini dirasakan 2
tahun yang lalu.

10.
1.
a.
b.
c.

Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem
Keadaan umum
Kesadaran
TTV
Suhu : 37OC
d. Integumen
e. Kepala
f. Mata
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Payudara
Paru-paru

: Baik
: Compos mentis
: TD : 160/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 22 kali/menit
: CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit sawo matang, kriput
: Mesochepal, tidak ada kelainan
: Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris,
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
: Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
: Bentuk simetris, tidak ada polip
: bentuk simetris, pengecapan normal
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: Simetris
: I : Bentuk simetris
P : Taxtil fremitus sama, pengembangan dada sama

P : Sonor
A :Vesikuler, irama teratur
m. Jantung
: I : Bentuk simetris
P : Ictus cordis teraba di ics 5 dibawah puting susu
P : Redup/ pekak
A : Reguler
n. Gastrointestinal
: I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
o. Perkemihan
: BAK klien lancar, tidak ada keluhan

p. Genetalia
q. Muskuluskeletal
r. System Syaraf Pusat
s. System endokrin
t. System immune
u. System pengecapan
v. System penciuman
w. Psikososial

: Tidak ada keluhan, sudah menopause

: Cukup kuat untuk berjalan dan membawa barang yang
tidak terlalu berat
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
: Fungsi pengecapan berkurang
: Fungsi penciuman berkurang
: Klien ramah terhadap tetangga

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a.

Pengkajian Status Fungsional

SKORE
A
B

C
D
E

INDEKS KATZ
KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke kamar
tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah, dan
G
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F
Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor
No.
Pertanyaan
Jawaban
+
Tanggal berapa hari ini?
19 Februari 2014
+
Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
Sabtu
+
Apa nama tempat ini?
Jatimulya
Berapa nomor telpon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak
mempunyai telepon)
+
Berapa umur Anda?
80 tahun
Kapan Anda lahir?
1935
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Susilo
Bamb
Yudhoyono

Siapa presiden sebelumnya?

Megawati Soekarno P
Siapa nama kecil ibu Anda?
Siti Saniyah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka 17, 14, 11, 8, 5, 2
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
7
Berdasarkan
data,
maka
Ny. A memperoleh
skor A.
Maka
lansia
tsb
mempunyai Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Penilaian SPMSQ
Kesalahan 5 - 7 : fungsi intelektual sedang
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh kesalahan 6. Maka lansia tsb mempunyai fungsi
intelektual sedang.
c. Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi Yessavage

Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)
4. Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu ya
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda daripada
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11. Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (tidak)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons yang
cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 3. Maka lansia tsb tidak mengalami depresi.
d. Pengkajian Status Sosial
No.
1.

Fungsi
Adaptasi

APGAR keluarga
Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk

2.
3.

Hubungan
Pertumbuhan

4.

Afeksi

5.

Pemecahan

membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 8. Maka lansia tsb mempunyai fungsi sosial
norma
PENGKAJIAN FISIK PADA LANSIA
2.1 Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
2.1.1 Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang
langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,
dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1.

Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2.

Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau semangat hidup

(life support)
3.
tepat

Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang

4.

Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimal

2.1.3 Fokus Keperawatan Lanjut Usia

1.

Peningkatankesehatan(healthpromotion)

2.

Pencegahanpenyakit(preventif)

3.

Mengoptimalkanfungsimental

4.

Mengatasigangguankesehatanyang umum

2.1.4 Pendekatan Perawatan Lanjut Usia

1.

Komponen pendekatan fisik

Pernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan ,

tidur, menjaga sikap, duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat,
personal hygiene, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu
badan, melindungi kulit dan kecelakaan
2.

Pendekatan psikis memegang prinsip " Triple S", yaitu sabar,

simpatik dan service.

3.

Pendekatan social diskusi, tukarpikiran,danbercerita

4.

Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam

hubungannya denganTuhan atau agama yang dianutnya dalam keadaan

sakit atau mendeteksi kematian.
2.2 Pengertian Pengkajian Fisik
Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses
pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses

keperawatan, meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan

diagnosis kperawatan. Tujuan pengkajian yaitu
1.

Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2.

Melengkapin dasar rencana perawatan individu

3.

Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

4.

Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

2.3 Prinsip Pengkajian

1.

Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

2.

Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu

3.

Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien

4.

Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.

2.4 Keterampilan Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
Saat klien memasuki ruangan, perhatian penampilan umum, postur, dan
cara berjalan. Saat menjabat tangan perhatikan genggaman, mobilitas, kontak
mata, bicara, pola pernapasan, warna kulit, dan pakaian. Observasi cepat dan
hati-hati menunjukan integritas sistem neurologis dan muskuloskeletal, sistem
mental dan emosional, serta minat dan kemampuan untuk perawatan mandiri.

Inspeksi berlanjut melalui wawancara dan pengkajian fisik dengan

berpedoman pada hal-hal berikut ini.
1.

Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran, tekstur,

dan mobilitas.
2.

Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan tubuh.

3.

Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh sebaliknya.

4.

Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.

5.

Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver untuk

memperoleh data kemampuan fungsional.

Deteksi terhadap bau adalah bagian dari inspeksi. Bau badan tidak sedap dapat
terjadi akibat higiene yang buruk dan penyakit.
Bau parfum yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman.
Perawat waspada terhadap bahaya keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi
gas/rokok.
Tabel 3.1 Pengkajian umum pada inspeksi.
Langkah
Inspeksi

Temuan Norma/Variasi Individu/Penyimpangan

klien

cara

dan Manuver

masuk ruangan.

aman

dan

bertujuan

dalam

klien lingkungan.

menyesuaikan
lingkungan

dengan

saat

Penyimapngan :
Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan
gerakan agresif.

Perkenalan diri dan Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai
jabat tangan.

dengan

percakapan,

memperkenalkan

diri,

dan

menjulurkan tangan.
Penyimpangan :
Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari
berjabat

tangan,

tidak

menyambut

pemeriksaan

dengan ekspresi wajah bicara, atau menjabat tangan.

Posisi

diri

pada Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima

setinggi
dengan

mata komunikasi dengan anggukan, komentar pendek,

klien

jelaskan

dan anjukan pernyataan klarifikasi.

tujuan

pertemuan.

Penyimpangan :
Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan,
takut, mudah terlihat perhatiannya.

Observasi

kulit Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-

(terutama

wajah), abuan, kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan

rambut,

kecepatan dan koordinasi, penggunaan alat bantu ambulasi,

dan

kebebasan langkah kaku dan kecil dengan postur terhenti.

gerakan tubuh untuk

mendapatkan
petunjuk

Penyimpangan :

terhadap Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala

perkiraan

atau tubuh, penipisan rambut berlebihan, hirsutisme,

penampilan usia.

kaki diseret timpang, tremor, kontraktur, gerakan

asimetris, postur kaku.

Inspeksi

Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia,

perkembangan

ukuran dan bentuk tubuh simetris. Sedikit deformitas

tubuh.

sudut siku, pergelangan tangan, jari tangan, leher,

otot dan tendon lebih menonjol. Redistribusi lemak
dari ekstermitas ke tubuh.

Penyimpangan :
Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk
tubuh

asimetris,

penurunan

otot,

penggunaan
kegemukan

otot

berlebihan,

atau

penampilan

kaheksia.

Perhatikan

cara Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek, mungkin

berdandan

atau dangkal, dan rapuh. Pakaian bersih dan tepat, tidak

hygiene.

bau.
Penyimpangan :
Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar,
pakaian kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam
kombinasi, bau badan tidak sedap, napas bau busuk,
bau seperti ammonia.

Observasi

ekspresi Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh

wajah.

pikiran. Ekspresi relatif tepat terhadap percakapan.

Gambar wajah simetris.
Penyimpangan :
Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku,
lingkaran gelap di sekitar mata, menyembunyikan
mulut di belakang tangan bila bicara dan tersenyum
(tegang, takut) merintih (nyeri), pucat, berkeringat,
atau menangis, gambaran asimetris sebagai bukti
paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.

Perhatikan bicara :

a.

Pemahaman

Engikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan.

Penyimpangan :
Kesulitan

berespon

instruksi,

pemakaian

terhadap
kata

pertanyaan

terlalu

dan

banyak

dan

kecendrungan terhadap ide, mengelak berulang kali.

b.

Artikulasi

Mengucapkan

dengan

jelas.

Langkah

sedang

menyeluruh dengan variasi topic yang tepat.

Penyimpangan :
Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman
cetusan

cepat,

ragu,

gagap,

pengulangan,

atau

lambat, bicara monoton.

Perhatian
mental :
a.

Orientasi

status
Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu.
Penyimpangan :
Tidak
(nama,

mampu

memberikan

alamat,

tanggal

data

biografi

lahir),

tidak

akurat
mampu

mengidentifikasi tahun musi, tanggal.

(catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal,
tentukan petunjuk yang secara normal ada apa pada
lingkungan klien untuk orientasi).
b.

Perhatian
Konsentrasi

dan Menyebutkan
menjawab

riwayat

pertanyaan

dengan
dengan

penyimpangan dari subjek.

(catatan : peningkatan normal).

jelas,

logis

langsung

dan
tanpa

Penyimpangan :
Penurunan/perlambatan

berpikir

menyimpang

respon

dari

subjek,

(depresi),
tidak

relevan,

terfragmentasi, inkoheren, proses pikir tidak logis

(delirium) penurunan perhatian (kelelahan, ansietas,
berhubungan dengan obat),
c.

Penilaian

Respon

menunjukan

kemampuan

mengatur

diri,

interpersonal, dan aspek social dari hidup selama

wawancara.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan
reaksi yang tepat.
d.

Memori

Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu.

(catatan : pewawancara harus mempunyai akses
untuk jawaban yang benar dari sumber lain).
Penyimpangan :

Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah

beberapa menit sampai beberapa jam, ragu-ragu.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.
e.

Isi dan proses piker

Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan riwayat

dengan jelas, berurutan, dan logis.
Penyimpangan :

Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis,

ide yang meloncat-loncat (flight of ideas).
f.

Alam perasaan dan Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama

afek

wawancara, ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek

sesuai dengan subjek yang didiskusikan.
Penyimpangan :
Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar,
atau afek tidak tepat.

Palpasi
Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman, dan
gerakan dibedakan dengan bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung jari
paling sensitive untuk menyentuh, dengan sensitivitas yang ditingkatkan
menggunakan gerakan sedikit memutar. Telapak tangan dan permukaan dorsal
digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan suhu.
Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk
kenyamanaan klien. Posisi klien relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area
yang diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi terakhir.
Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan
kontinu dan berat jari tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi pada
awalnya. Palpasi dalam untuk memeriksa isi abdomen, tekanan yang berlebilhan
akan menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan ujung jari saat susunan
jari pertama melakukan palpasi.
Teknik bimanual dengan kedua tangan untuk menekan organmasa antara
ujung jari untuk mengkaji ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik
palpasi yang digunakan untuk mengevalusi konsistensi organ atau tegangan

cairan dengan gerakan ujung jari yang kuat mengetuk. Tekanan digunakan
dengan ujung jari, sementara ujung jari pendeteksi mengkaji kekuatan.
1.

Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam,

panas/dingin, dan nyeri tekan

2.

Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi

yang jelas serta dekat untuk pemahaman adekuat.

3.

Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi

kartilago dan ligament. Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri dan
melelahkan saat palpasi.
4.

Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan

peningkatan keriput.
5.

Penebalan

dinding

arteri

dan

penurunan

elastisitas

mengakibatkan

penurunan nadi pada palpasi.

Perkusi
Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar.
Perkusi terdiri atas ketukan tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang
bunyi lanjut. Gelombang bunyi terdengar seperti nada perkusi, perkusi mengkaji
adanya udara, cairan serta materi padat dan struktur dasar.
Metode perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara
langsung dengan satu/dua jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering
digunakan dan paling umum. Teknik ini dilakukan dengan menempatkan falang
distal dari jari tengah (pleksimeter) tangan nondominan mendatar terhadap area
yang deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target
pukulan adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal
pada persendian tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan

tangan. Pukulan harus tajam dan cepat, tarik kembali pergelangan dengan
cepat. Kuku jari harus pendek.
Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik
dan nada yang dihasilkan, dari yang paling keras sampai yang paling lembut.
Karena sensasi taktil tumpul pada lansia, palpasi dalam penting untuk
mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.

Table 3.2 Bunyi dan sipat perkusi

Variasi
Bunyi
perkusi

Intentitas
atau

Contoh
Tinggi nada

Berhubung
an

lokasi

kualitas

Dengan
usia

Timpani

Keras, seperti

Kualitas

Gelembung

Bunyi

darm.

musik tinggi.

udara gaster,

Bervariasi

usus.

tergantung
isi usus
(pekak
sampai
datar).

Hiperesonan

Keras,

Sangat

Emfisiema

booming

rendah.

paru.

Hiperesonan
pada klien
yang sangat

kurus,
lansia.

Resona
Keras, gaung.

Rendah.

Paru normal.

Sedang,

Tinggi.

Hepar.

Tinggi.

Paha.

Pekak

seperti
gedebuk.
Datar

Lembut
pekak.

Auskultasi
Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh organ
dan jaringan tubuh. Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantun,g paru, leher,
dan abdomen.
Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas, kualitas, dan
durasi. Tinggi nada adalah ukuran gelombang per detik, makin banyak
gelombang

maka

akan

menghasilkan

frekuensi

dan

tinggi

nada

lebih

tinggi.intentitas adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan dan

direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas adalah
sifat bunyi yang ditentukan oleh nadanya, yang membedakan bunyi tertentu dari
bunyi lainnya yang memiliki tinggi nada dan intentitas yang sama. Durasi adalah
ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir.

Auskultasi membutuhkan lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk

mengidentifikasi bunyi akurat serta karakteristik.
2.5 Aspek Pengkajian Meliputi
1.

Fisik

a.

Wawancara:

Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya

Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia

Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri

Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran

Kebiasaan makan, minum, istirahat atau tidur, BAB, atau BAK

Kebiasaan berat badan atau olahraga atau senam lanjut usia

Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan

Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam

minum obat

Masalah seksual yang dirasakan

b.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi untuk mengetahui perubahan fungsi sistem tubuh

Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe

(dari ujung kepala sampai ujung kaki) dan sistem tubuh

2.

Psikologis

a.

Apakah mengenal masalah utamanya

b.

Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan

c.

Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak

d.

Apakah memandang kehidupan dengan optimis

e.

Bagai mana mengatasi stres yang di alami

f.

Apakah mudah dalam menyesuaikan diri

g.

Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan

h.

Apakah harapan pada saat ini dan akan datang

i.

Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses fikir, alam

perasaan, orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah

3.

Sosial ekonomi

a.

Sumber keuangan lanjut usia

b.

Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang

c.

Dengan siapa ia tinggal

d.

Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia

e.

Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f.

Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah

g.

Siapa saja yang bisa mengunjungi

h.

Seberapa besar ketergantungannya

i.

Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang

ada.
4.

Spiritual

a.

Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan

agamanya
b.

Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan

keagamaan
c.

Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa

d.

Apakah lanjut usia terlihat sabar atau tawakal

2.6 Pengkajian Dasar

Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat
mendasar pada proses menua yang meliputi seluruh organ tubuh, dalam
melakukan pengkajian, perawat melakukan pertimbangan khusus. pengkajian
harus di lakukan terhadap fungsi semua sistem, status gizi, dan aspek
psikososialnya.
1.

Temperatur/suhu tubuh

a.

Mungkin (hipotermia) 355C

b.

Lebih teliti di periksa di sublingual

2.

Denyut nadi

a.

Kecepatan, irama, volume.

b.

Apikal, radial, pedal

3.

Respirasi ( pernapasan)

a.

Kecepatan, irama, dan kedalaman

b.

Pernafasan tidak teratur

4.

Tekanan darah

a.

Saat berbaring, duduk, berdiri

b.

Hipotensi akibat posisi tubuh

5.

Berat badan perlahan hilangpada beberapa tahun terakhir

6.

Tingkat orientasi

7.

Memori ( ingatan )

8.

Pola tidur

9.

Penyesuaian psikososial

Sistem persyarafan
1.

Kesimetrisan raut wajah

2.

Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak

a.

Tidak semua orang senil

b.

Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

3.

Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak

4.

Pupil : kesamaan, dilatasi

5.

Ketajaman penglihatan menurun karena menua:

a.

Jangan di uji di depan jendela

b.

Gunakan gambar atau tangan

c.

Cek kondisi kacamata

6.

Gangguan sensori

7.

Ketajaman pendengaran

a.

Apakah menggunakan alat bantu dengar

b.

Tinitus

c.

Serumen telinga bagian luar jangan di bersihkan

8.

Adanya rasa sakit atau nyeri

Sistem kardiovaskular
1.

Sirkulari perifer warna, dan kehangatan

2.

Auskultasi denytut nadi apikal

3.

Periksa adanya pembengkakan vena jugularis

4.

Pusing

5.

Sakit/nyeri

6.

Edema

Sistem Gatrointestinal
1.

Status Gizi

2.

Asupan Diet

3.

Anoreksia, tidak dapat mencerna,mual, muntah

4.

Status Gizi

5.

Asupan Diet

6.

Anoreksia, Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut

7.

Auskultasi bising usus

8.

Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon

9.

Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, inkontinensia alvi

Sistem Genitourinaria
1.

Urine (warna dan bau)

2.

Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang

air kecil)
3.

Frekuensi, tekanan, atau desakan

4.

Pemasukan dan pengeluaran cairan

5.

Disuria

Sistem Reproduksi
Seksualitas
a.

Kurang minat melakukan seks

b.

Adanya disfungsi seksual

c.

Gangguan ereksi

d.

Dorongan/daya seks menurun

e.

Hilangnya kekuatan dai gairah seksualitas

f.

Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Integument
1.

Kulit

a.

Temperatur, tingkat kelembaban

b.

Keutuhan kulit: luka, luka terbuka, robekan

c.

Turgor (kekenyalan kulit)

d.

Perubahan pigmen

2.

Adanya jaringan parut

3.

Keadaan kuku

4.

Keadaan rambut

5.

Adanya gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal
1.

Kontraktur

a.

Atrofi otot

b.

Tendon mengecil

c.

Ketidakadekuatangerakan sendi

2.

Tingkat mobilisasi

a.

Aambulasi dengan atau tanpa bantuan peralatan

b.

Keterbatasan gerak

c.

Kekuatan otot

d.

Kemampuan melangkah atau berjalan

3.

Gerakan sendi

4.

Paralisis

5.

Kifosis

Psikososial
1.

Menunjukkan tanda meningkatnya ketergantungan

2.

Fokus pada diri bertambah

3.

Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian

4.

Membutuhkan bukti nyata rasa kasih sayang yang berlebihan

2.8 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

2.7.1 Psikososial
Klien mampu berkomunikasi dengan semua orang yang tinggal serumah
dengan klien
Klien merasa puas dengan sosialisasi yang dilakukannya
Klien mempunyai sikap yang terbuka dan ramah terhadap orang lain, klien
menerima mahasiswa keperawatan dengan tersenyum dan sapaan hangat
2.7.2 Emosional
Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari/sama dengan 1 jawaban Ya

Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak

Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya: masalah emosional positif (+)
Interpretasi Hasil:
Klien tidak mengalami gangguan emosional.
2.7.3 Spiritual
Klien beragama Islam
Kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu solat dan mengaji
Klien mengatakan dahulu sebelum sakitnya bertambah parah, klien biasa
melakukan ibadah di mesjid ataupun mengikuti pengajian, namun semenjak
sakit bertambah parah klien menjadi jarang keluar rumah dan mengikuti
kegiatan-kegiatan di lingkungan sekitar rumah.
2.7.4 Pengkajian Fungsional
Barthel Indeks

No

Kriteria

Makan

Dengan
Bantuan

Mandiri

Keteranga

Frekuensi : 3 kali/hari
10

Jumlah: 1 porsi/1 kal

Jenis : nasi, lauk pau

2

Minum

10

Frekuensi : 6-8gelas/

Jumlah : 1500 cc

Jenis : air putih, teh t

3

Berpindah dari kursi roda ke

10

tempat tidur, sebaliknya

4

Personal toilet (cuci muka,

10

menyisir rambut, gosok gigi)

5

Frekuensi : setiap ha

Keluar masuk toilet (membuka

pakaian, menyeka tubuh,

10

menyiram)
6

Mandi

10

Jalan di permukaan datar

Naik turun tangga

10

Mengenakan pakaian

10

10

Kontrol bowel (BAB)

Frekuensi : 1 2 kal

Frekuensi:1 kali/hari
10

Konsistensi: normal (
11

Kontrol bladder (BAK)

Frekuensi: 8-10 kali/h

10

Warna: normal (kunin

12

Olah raga/Latihan

Frekuensi: 5
Jenis: -

13

Rekreasi/pemanfaatan waktu

Kadang-kadang
10

luang

Jenis: jalan-jalan
Total

120

Interpretasi Hasil : 120 = Ketergantungan sebagian

Keterangan :
130

: Mandiri

60-125

: Ketergantungan sebagian

55

: Ketergantungan total

2.7.5 Pengkajian Status Mental Gerontik

SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )

BENAR

Interpretasi hasil : Salah 1 = fungsi intelektual utuh

MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO
1

Orientasi

Bahasa

TOTAL NIL

Interpretasi hasil: 30 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan:
> 23

: aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

2.7.6 Pengkajian Keseimbangan

KRITERIA

a.

NIL
AI

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

terbuka

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata

tertutup

tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup

menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka

menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata

tertutup

klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya
perputaran leher (klien sambil berdiri)

menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki:

keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
gerakan mengapai sesuatu

tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil

memegang sesuatu untuk dukungan

Membungkuk

tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun

b.

komponen gaya berjalan atau pergerakan

minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan

ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

ketinggian langkah kaki

kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki

setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah

langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit

penyimpangan jalur pada saat berjalan

tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

berbalik

berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,

memegang objek untuk dukungan

Interpretasi hasil: 2 = resiko jatuh rendah

Keterangan:
0 5 resiko jatuh rendah
6 10 resiko jatuh sedang
11 15 resiko jatuh tinggi

2.8 Sistematika Dan Pendekatan Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik dengan fokus masalah utama yang aktual dilakukan
setelah riwayat kesehatan. Pendekatan sistematis dan tidak Tergesa-gesa
memungkinkan perawat untuk (1) menentukan kekuatan, kemampuan, dan
keterbatasan, (2) peningkatan dukungan objektif untuk data objektif.
Urutan untuk melakukan pemeriksaan fisik pada pendekatan ini adalah
individual. Perawat harus mengembangkan metode dan menggunakan secara
konsisten secara konsisten untuk meningkatkan penugasaan.
2.8.1 Pendoman Umum
Perinsip dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah sebsgai berikut.
1.

Waspadai tingkat energi kilien lanjut usia. Jika memungkinkan, lengkapi

pemeriksaan pada waktu lain

2.

Hormati klien, juga privasi selama mengganti baju. Pertahankan klien

mengenakan baju dengan nyaman pada waktu lain.

3.

Urutkan pemeriksaan untuk gerak dan kekuatan memerlukan bantuan.

4.

Kembangkan urutan pemerikasaan yang efisien untuk meminimalkan gerak

perawat dan klien. Bekerja dari salah satu sisi klien (sisi kanan) untuk
meningkatkan efisiensi.

5.

Pertahankan

kenyamanan

klien.

Berikan

selimut

untuk

menambah

kehangatan dan bantal untuk membuat posisi yang nyaman.

6.

Jelaskan setiap langkah dengan istilah sederhana. Bersikaplah hati-hati.

7.

Beritahu hasil temuan pada klien untuk menenangkan hati jika mungkin.
Dorong klien untuk mengajukan pertanyaan.

8.

Tunjukan kehangatan, ketulusan hati, dan perhatian pada klien.

9.

Kembangkan format standar untuk mencatat temuan.

Berikut adalah peralatan untuk pemeriksaan fisik.

Spigmomanometer.
1.

Stetoskop dengan diafragma dan bel.

2.

Thermometer.

3.

Garpu tala frekuensi 500-1000 cps.

4.

Otoskop.

5.

Spekulum telinga dan hidung.

6.

Oftalmoskop.

7.

Palu perkusi.

8.

Pena lampu.

9.

Meteran (180-200 cm).

10. Penggaris fleksibel, transparan 10 cm.

11. Peralatan penguji tajam dan tumpul.

12. Pulpen penanda.
13. Spetel lidah.
14. Sendok serum.
15. Zat penguji olfaktorius.
16. Zat penguji rasa.
17. Sarung tangan.
18. Aplikator berujung kapas.
19. Kapas.
20. Peta skrining ketajaman penglihatan.
21. Timbangan dengan pengukur tinggi badan.
22. Kertas tisu.

Alat yang digunakan dalam pengambilan specimen adalah sebagai berikut.

1.

Media kultur.

2.

Materi penguji samar darah.

3.

Speculum vagina.

4.

Spatula Pap smear.

5.

Aplikator berujung kapas steril.

6.

Kaca mikroskop.

7.

Perekat/fiksasi.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pengertian Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung
diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam
upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan,
berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan,
dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia

1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan.

2. Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau
semangat hidup (life support)
3. Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan
diagnosa yang tepat

4. Mempertahankan/memelihara kemandirian secara

maksimal
Pengkajian
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesionalharus
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses
pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis
kperawatan. Tujuan pengkajian yaitu
5.

Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri

6.

Melengkapin dasar rencana perawatan individu

7.

Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien

8.

Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Keterampilan pengkajian Fisik ada 4 diantaranya

adalah

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pengkajian yang perlu dilakukan pada pasien lansia

yaitu
1. Pengkajian Fungsional
2. Pengkajian Status Mental Gerontik
3. Pengkajian Keseimbangan

3.2 Saran
Kita

sebagai

mahasiswa

keperawatan

sebaiknya

mempelajari

mengenai

pengkajian gerontik karena saat kita akan melakukan asuhan keperawatan

gerontik maka kita harus mengetahui cara pengkajian pada pasien lanjut usia.

DAFTAR PUSTAKA

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan.

Yogyakarta : Nuha Medika
Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis.
Edisi ke-6. Jakarta : EGC
Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2.
Jakarta : EGC
Maryam Siti, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta ;
Salemba Medika.
Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC
Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta : Salemba Medika

Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC