Capitulo 3 Evaluacion de la voz: valoracién perceptual y actstica 3.1 Evaluacién perceptual de la funcién vocal 3.1.1 Anamnesis Al llegar el paciente a consulta efectuaremos la historia clinica, Realiza- remos el interrogatorio o anamncsis habitual vastamente descripto cn la bibliografia de consulta (Jackson Menaldi, Morrison, Aronson, Colton & Casper, Behlau & Pontes, etc.)". Incluiré datos personales (nombre, edad, sexo, ocupacién 0 profesién), descripcién del problema y sus (posibles) causas, antecedentes de otros episodios de disfonfa, antecedentes familia- res, la informacién médica general (enfermedades, cirugias, tratamientos médicos) y los contextos fénicos en los que se maneja el paciente (dfa vo- cal). Sus respuestas iran guiando nuestra percepcién acerca de cémo se ori- giné la disfonfa. Mientras el consultante va respondiendo puedo recabar otro tipo de in- formacién muy rica y es la concerniente al uso que va haciendo de su voz. Considero (y sugiero fervientemente) como entrenamiento clinico impor- tante tratar de “inferir” por la voz que escuchamos cul es la patologfa en cuestiOn. Hirano (1975) dice: “Los clinicos bien entrenados son capaces de 17 Oportunamente citados.68 Dra. Parricia G. Farias determinar la patologia que subyace a una voz anormal basdndose en su impresion psicoacistica”’. Sabemos que la situacién ideal es que el examen clinico e instrumental sea realizado en forma conjunta por el profesional otorrinolaringélogo y el profesional fonoaudidlogo o clfnico vocal. Esto suele ser posible en el mar- co hospitalario o de clinicas especializadas. Pero también suele ocurrir que muchas de las terapias vocales son efectuadas por el fonoaudidlogo espe- cialista en voz en un espacio fisico no compartido con el ORL que sugiere la rehabilitacion. El laringélogo envia al paciente a rehabilitacién consignan- do el diagnéstico en cuestién. Cuando no hay lesién, dos son los diagndsti- cos t{picos: hiatus y disfonfa funcional. El fonoaudidlogo realizar su propia evaluacion en cuanto a la dindmica fonatoria y rehabilitara en consecuen- cia. En estos casos es atin mas importante la comunicacién con el laringélogo, que especificara los detalles de su estudio laringol6gico o facilitaré una cin- ta de video con la imagen laringea obtenida mediante fibroscopia o estroboscopfa"”, La situacién ideal de evaluacién es la del equipo multidisciplinario. El fonoaudidlogo o clinico vocal evaluara la funcién vocal efectuando lo siguiente: a. Anamnesis. b. Examen estomatognatico y evaluacién corporal. ¢. Evaluacién respiratoria (tipo y modo, ver capitulo 1). 4. Grabacién digital de 1a voz del paciente (vocales sostenidas y habla conectada), filmacién si fuera posible. Se repetiran las grabaciones a mitad (control) y fin del tratamiento. Evaluaci6n perceptual y actistica de parametros vocales. f. Evaluacién de la habilidad fonatoria. 2 Al evaluar al paciente disf6nico debe determinarse: a. La causa del desorden vocal. b. El grado de severidad del desorden vocal. c. Posible programa terapéutico. . Pronéstico. 18 Hirano (1981) Clinical Examination of Voice. Cap 6: Psycho-Acoustic Evaluation of Voice, pp. 81. 19 Nota del autor: El presente libty ny incluiré descripcién de evaluacién ORL (fbroscopia, estroboscopfa), como asi tampoco estudios aerodinémicos (flujo, volumen, etc.), electroglotografia y electromiografia. Se hard referencia a los estudios efectuados de rutina por el fonoaudisiogo en Argentina: perceptuales y actisticos.EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL. 69 El fonoaudidlogo capacitado en clinica vocal puede encarar el tratamiento en forma exitosa efectuando permanentemente una terapia diagnéstica que lo llevaré al siguiente esquema: Cambio de terapia 5.a. No modifica | a alteraciones 1.O0RL——~ 2.Dx—+ 3.FGO——+ 4.Eval. y terapia 7 5.b. Mejoria vocal Fig. 3.1 Esquema Es importante destacar que no puede trabajarse sobre lo que no se cono- ce. Es prioritaria la formacién clinica en fisiologia y fisiopatologia vocal ha- biendo visto pacientes con toda la diversidad de patologfa que nos ofrece el marco hospitalario. La valoracién de los pacientes con trastornos de voz debe incluir méto- dos que contemplen el estudio perceptual, visual, auditivo y actistico. Segiin el Protocolo Basico del Comité de Foniatria de la Sociedad Laringolégica Europea (ELS) se incluirén los siguientes estudios en la valo- racién de todo problema vocal: videoestroboscopfa, andlisis perceptual, efi- ciencia aerodindmica, andlisis actistico, y valoracién subjetiva del propio paciente. 3.1.2 Examen estomatognitico Evaluacién de las estructuras de fonacién: labios, lengua, dientes y oclu- si6n, paladar duro, velo de paladar, mandibula y laringe. Se buscan posibles alteraciones de forma o tonicidad que puedan interferir en la dinamica de la fonacién. Se observa en reposo y durante el habla. Las alteraciones posibles son: Labios hipot6nicos, respiraci6n bucal. Lengua en reposo fuera de la boca, hipoténica o hiperténica en sus Falta de piezas dentarias, prétesis, alteraciones oclusales, mordida apretada. Paladar duro ojival o muy plano.70 Dra. Patricia G. FARIAS ‘Velo corto o largo en reposo, falta de cierre velofaringeo en sonidos orales. Mandibula sin movilidad, articulacién temporomandibular (ATM) disfuncionante (DTM). Posicién de laringe en reposo inadecuada en cuanto a su posicién vertical o desplazada a un lateral, posici6n fija en fonaci6n o con mo- vimientos ascendentes. En funciones reflejas vegetativas: observar los movimientos de los 6rganos mencionados en succi6n, masticacién y deglucién (deglucién atipica). 3.1.3 Evaluacién corporal Postura, gestos, forma de expresarse (pocos gestos, rigidez corporal y mfmica o gesticulacién excesiva compensatoria del trastomo_vo- cal) Misculos de cintura escapular, laringe, cara y pecho. Observacién y palpacién (btisqueda de contracturas en cuello, laringe, evaluacién de bascula laringea y craqueo laringeo, hiperextensién cervical, miis- culos faciales tensos, hombros encogidos, postura encorvada, lordo- sis, cifosis, etc.). Una postura corporal desviada, especialmente un incremento de la lordosis lumbar con la consecuente distorsién cervi- cal (Iwarsson, 2001), reduce la flexibilidad de los patrones respirato- rios y resulta en una reduccién y compresién del tracto vocal. 3.1.4 Pardmetros vcocales Pardmetros actsticos perceptibles por el Pardmetros fisicos Evaluaci6n perceptual receptor humano Intensidad habitual Intensidad Amplitud utllizada: - normal - suave - fuerte Variabilidad posible Gama tonal (hz)-tono habitual de voz hablada. Variabilidad posible- Altura 0 Tono Frecuencia entonacién. Extensién tonal (tonos posibles del més grave al mas agudo)EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 1 Tiempo maximo de Fonacién (TMF) fal i hd Duracion Tiempo Biclenciafonators con Cantidad de palabras ppor minuto Fluidez Timbre claro, velado, ated a ronco. “ = Resonancia laringea, facial, nasal, pectoral ‘Tabla. El cuadro resume los parémetros a evaluar (Farias en Diamante, 2004), 3.2 Evaluacion de habilidad fonatoria Determinaremos la habilidad fonatoria del paciente estimada por (Hirano, 1981): El tiempo que puede sostener una fonacién. El rango de frecuencias que puede emitir. El control de registros vocales. El rango de intensidades que puede producir. Y la eficiencia para convertir la energia aerodinmica en aciistica. 3.2.1 Tiempo maximo de fonacién (TMF) Se le pide al paciente (posici6n: preferentemente de pie, aunque puede hacerse sentado) que con una inspiracién profunda sostenga una vocal /a/ todo lo que sea posible. La fonacién se efectia en un nivel de frecuencia fundamental e intensidad confortables. En algunos casos, como en cantan- tes, se debe controlar dicho nivel. La duracién de la maxima fonacién soste- nida es llamada TME: La medimos con cronémetro. Se efectia 3 veces to- mando como valor de referencia el maximo obtenido. Ademas de la /a/ po- demos medir la /V/ y la AV (vértices de triéngulo de Helwag). El tiempo posible de emisién sostenida nos da informacién sobre a efi- ciencia del cierre glético y el control respiratorio. Valor normal en hombres: 25 a 35 seg. Valor normal en mujeres: 15 a 25 seg, Se consideran anormales valores menores a 10 seg. Hirano cita a Shigemori (1977) que investig6 que en chicos el 'TMF se incrementa con la edad, y que la diferencia entre nifios y niftas no es significativa excepto a partir de 7mo grado (pubertad).2 Dra. Patricia G. Farts El tiempo aproximado en nifios es de 10 seg, este valor varia segtin la edad (Wilson, 1973,1979). Hirano reporta que el TMF decrece el algunas patologias especialmente en casos de cierre glotal incompleto. Se acorta particularmente en pardlisis recurrencial. También en pélipo cordal sésil, nédulos grandes, Obviamente el TMF se debe incrementar postratamiento quirdrgico 0 logopédico. Segtin mi experiencia el TMF puede verse incrementado en hiperfunciones o en un cuadro disténico, por ser bajo el flujo aéreo transglotal y por prolongacién del tiempo de cierre. 3.2.2 Indice s/z Este findice fue sugerido por Boone en 1971. Es el cociente entre el TMF para la/s/y el TMF para la /2/: en nuestro idioma implica el sonido de una *y” prestando atencién a que se efectte en forma sonora y no sorda (sorda se escucharia como “sh”). Precisamente la eficacia de la prueba se basa en contraponer un sonido sordo a uno sonoro para relacionar las funciones pulmonar y laringea. Se considera como valor normal 1, es decir, tiempos iguales de /s/ y de /2/ (ejemplo: /s/ 20 seg, /2/ 20 seg, por lo que s/z=1). Boone (1989) obtiene valores levemente mayores de /z/ y dice que la posible causa es que el agregado del valvulaje laringeo inhibe el flujo aéreo, contribuyen- do al aumento de duracién. Sila eficiencia glotica est4 disminuida se reduciré la capacidad de soste- ner la fonacién pero no disminuiré la espiracién -el numerador /s/ tendré un valor mayor que el denominador /z/- el indice seré mayor a 1. Se considera patologia laringea un indice igual o mayor a 1.2. Los resultados menores a I no tienen significancia clinica. Si considera- mos lo explicado sobre el TMF en hiperfunciones severas, podriamos tener algtin paciente con /s/ normal y // alargada por sobrecierre, caso en el cual el indice seria menor a 1; pero el resultado obtenido frecuentemente es de un indice patolégico mayor que 1. Cobeta Marco y Mate Bayon (en Tapia y Cobeta, 1996) lo nombran tam- bién como indice s/a, por ser lo que realmente se usa en idiomas latinos; si el numerador permanece igual (/s/) y el denominador disminuye (/a/) se obten- drén indices anormalmente altos. Segtin los autores el limite de la normali- dad es de 1,5. Por la dificultad de emisién del fonema /z/ en nuestro idioma Schvartz y cols. (1994) proponen en Argentina el cociente s/e. Leén Quiroga (1999) eva- lué con este cociente a 102 sujetos adultos normales y 50 sujetos disfénicos, obteniendo el mismo valor normativo standard que s/z, y una media patol6- gica de 1.6. Vemos como esta media patolégica es muy aproximada a la cita- da por Cobeta que también utiliza una vocal, Se podria inferir que al reemplazar el denominador /2/ por denominadorEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL, 3 vocal, el valor diagnéstico de la prueba podria variar, por no ser la vocal de fuente fricativa. Analicemos la produccién de los dos indices: ambos cocientes reflejan actividades distintas del tracto: en s/z se trata de dos sonidos fricativos lo que aumenta la presién intraoral, siendo la tinica variable la sonoridad dada. por /z/ a través de fuente glotica (/s/ es sorda); en s/e (o en s/a) un sonido es fricativo y el otro es un sonido vocilico (glético) con pérdida de presién intraoral por la apertura de la boca, por lo que se agrega otra variable, es decir ademas de la oposicién sordo-sonoro se suma la oposicién presion intraoral-ausencia de presién. Considero al comparar los indices, que el he- cho de que en el indice s/vocal haya dos variables en juego (sordo versus sonoro, y fricativo versus gl6tico) a diferencia del indice s/z donde la varia- ble es solo una (sordo versus sonoro), serfa el posible determinante de la diferencia de valores normativos y patolégicos entre ambos indices. No obs- tante ambos {indices serian validos si tenemos en cuenta que comparando voces normales con patolégicas los valores se modifican; lo que se contem- pla en forma distintiva es el limite de normalidad y patologia que es mas alto en el indice s/vocal. Por otra parte en cualquier tipo de evaluacién, es esen- cial que sea de ejecuci6n sencilla para el paciente, por lo que se tomaran en cuenta las diferencias idiométicas. La /z/ es ideal para el inglés mientras que para el espaiiol y otros idiomas latinos la vocal seria mas adecuada. Precia- do y cols. (2005) realizaron una investigaci6n clinica en la que evaluaron docentes con el indice s/a (entre otras pruebas). Si bien también midieron el ‘TMF de la /e/ dicen no haber encontrado que la vocal /e/ sea més util en el diagnéstico de la patologfa vocal ni que la correlacién entre Ja valoracién subjetiva de la voz y el andlisis actistico sea mayor para la vocal /e/ que para la vocal /a/. 3.2.3 Rango de frecuencias de fonacién -extensién tonal Se refiere a la cantidad de tonos que el paciente puede emitir desde el tono més bajo en registro modal hasta el tono més alto en falsetto (no se incluye el registro pulso). Generalmente se describe en semitonos. Para obtener este rango podemos utilizar un instrumento musical e ins- truimos al paciente para que cante ascendiendo en la escala tonal a partir de un tono grave comodo en registro modal (acompaiiamos con el instrumen- to). Consignamos cudl es el tono més alto o agudo que puede producir y cual €s el mas bajo o grave (canta la escala descendente) y lo consignamos en su ficha con la cantidad de semitonos que abarca. Otra forma de notacién es en hertz, buscando la correspondencia entre nota musical y hz. en la tabla, 0 utilizando un medidor digital que nos indique el valor de Fo en hertz. Hirano (1981) menciona el rango de frecuencias de fonacién fisiolégico (RFF) y el rango de frecuencias musical (RFM). El musical se evaltia espe-4 Dra. Patricia G. FARIAS cialmente en cantantes y se refiere a los semitonos que puede abarcar cada cuerda (soprano, mezzo, etc.). El promedio normal de RFF para hombres y mujeres es de 2 octavas y media a 3 octavas (36 semitonos). Se estabiliza desde la adolescencia y se mantiene aproximadamente hasta los 60 afios, edad a partir de la cual em- pieza a disminuir. La patologia vocal tiende a acortar este rango (¢j.: pardlisis, surco, etc.) y a desplazario (ej.: edema de Reinke desplazado hacia graves, surco despla- zado hacia agudos). Observacion clinica: Si un sujeto posee una gama tonal hablada (fi- sioldgica) acortada y al vocatizar (gama tonal musical) cuando le damos los tonos en el piano para que los reproduzca no varia el acortamiento podemos inferir una deficiencia orgénica. El sujeto con una disfonia fun- cional suele tener una gama fisioldgica acortada y al vocalizar produce muchos mds tonos de los que usa al hablar, lo que me permite inferir que su cuerdas vocales estén lo suficientemente indemnes como para lograr la produccién fonica adecuada, que ha dejado de ser habitual, 3.2.4 Frecuencia fundamental (Fo) Enel hablala frecuencia fundamental varfa con los patrones entonativos. Este rango, Hamado rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 0 5 tonos, siendo uno de ellos el més usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la voz. del sujeto. Si bien la medi- cidn de la Fo es un test vocal de valor clinico, no guarda relacién con la habilidad fonatoria. Podemos medir la Fo en el habla habitual en conversacién, en lectura, contando 0 en una vocal sostenida. El clinico vocal entrenado (obviamente con ofdo musical) puede obtener la Fo mientras realiza la historia clinica, cotejando el tono que escucha con el teclado; considero esta forma como la més eficaz, ya que en emisiones no espontaneas como lo son Ja lectura 0 el sostén de una vocal el paciente suele modificar su Fo. Cuando encontramos con el teclado el tono correspondiente a la Fo del paciente podemos consig- narlo en hertz buscando el valor en la tabla. También puede obtenerse me- diante histogramas de frecuencia obtenidos por computadora. La Fo promedio habitual es de 190 a 262 hz en mujeres y de 100 hz a 165, hz en hombres (Jackson Menaldi, 2002). Koishi, Tsuji y cols. (2003) encuentran una FO promedio habitual de 209,34 hz en mujeres y 138,80 hz en hombres que se desplazan en intensidad eleva- da a 238,60 hz y 223,44 hz, respectivamente. La Fo es més aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausiaEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL % D0 |Do #0| Reo |Re #0] Mio| Fad| Fa#0|Sol0 |Sol #0] Lao |La#0] SiO Dot |Do#1| Re1|Re#1| Mi1| Fa1|Fa#1|Sol1|Sol#i] Lat |Law1| Sit es | 69 | 73 | 78 | 82| a7 | 92 | 98 | 104] 110] 117] 123 Do2|D0#2| Re2|Re#2| Mi2| Fa2|Fa#2| Sol2|sol#2| La2|La#2| siz 131 | 139 | 147 | 158 | 165] 175 | 185 | 196 | 208 | 220 | 233 | 247 Do3 | Do #3] Re3|Re #3] Mi3 | Fa3| Fa#3| Sol3 [Sol #3] Lad|La# 3] Sis 262 | 277 | 204) 311 | 330] 349] 370 | 392 | 415 | 440 | 466 | 494 Do 4 | Do #4] Re 4 |Re #4] Mi4|Fa4|Fa#4] Sol4|Sol #4] Lad |La#4) Sia 623 | 654 | 587 | 622 | 659 | 698 | 740 | 784 | 831 | 880 | 932 | 988 Dos |Do#s| ReS|Re#5| MiS| Fa5| Fa#5| Sols |Sol#5| Las |La#s| SiS 1047 | 1109 | 1175] 1245 | 1319] 1397] 1480 | 1968 | 1661 | 1760 | 1865 | 1976 Do 6 |Do #6] Re 6 |Re #6] Mie | Fa6| Fa#6| Sol6 [Sol #6| Las |La# 6] SiG 2093 | 2218 | 2349 | 2489 | 2637| 2794] 2980 | 3136 | aaze | a5z0 | 3729 | 3951 Do7 |Do #7] Re7 |Re#7| mi7 | Fa7| Fa#7| Sol7 |sol #7] La7 |La#7|Sol7 4186 | 4435 | 4699 | 4978 | 5274) 5588] 5920 | 6272 | Geas | 7040 | 7459 | 7902 ‘Tabla. Notas musicales y sus equivalentes frecuencias en hertz. Escala temperada La 3 = 440 hz. se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (mas de 50 afios). El pro- medio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada. En voces patolégicas se observa generalmente un descenso de Fo ya que la presencia de masa (nédulos, pélipo, edema, etc.) disminuye la vibracién cordal, lo mismo pasa en disfonfas sin lesion cordal en las que el aire se escapa sin lograr hacer vibrar las cuerdas 0 haciéndolas vibrar mucho me- nos de lo esperable. Observacién clinica: en ocasiones el habla, por largos pertodos en un tono mds bajo que el esperable sein edad y sexo, va produciendo acos- tumbramiento al nuevo tono y la aparicién de lesion posterior; en otros76 Dra. Patricia G. FARIS casos abusos vocales reiterados (gritos, habla excesiva, etc.) causan una lesion en cuerdas vocales que determina la disminucién de vibracion cor dal con el descenso de tono correspondiente. Es decir que no siempre sabe- ‘mos cual es el mecanismo de desenvolvimiento de la disfonta, a veces lo descubrimos junto al paciente en el proceso terapéutico, y otras, nunca Uegamos a descifrarto. En sulcus se observa ascenso de Fo, al igual que en toda patologia que presente como caracteristica una cuerda vocal fibrotica (cuerdas cicatrizales, adherencias, etc.), también puede haber Fo agudizada en disfonia mutacional, en disfonfa psicégena (con posicién alta de laringe) y como voz compensatoria de paralisis recurrencial. Observacién clinica: es habitual que el paciente disfinico no modifi- que su Fo (monotonia) a pesar de estar frente a diferentes contextos comunicacionales, mantiene la misma frecuencia fundamental para afir- ‘mar, para preguntar, para exclamar, etc.; es lo tipico en los docentes que al intentar proyectar la voz elevan la intensidad manteniendo un tono gra- ve, por lo que incrementan la presién subglotica sobre una cuerda vocal que no se clonga (se elongaria al ascender el tono) generando un impacto mecdnico que Ueva a ta lesion. Biisqueda del tono 6ptimo: Prater & Swift (1986) citan a Fairbanks® como el autor que sugiri6 un método estdndar para calcular el tono éptimo a partir de la extensién tonal del paciente. Se cuentan todos los tonos de modal y falsete. El tono dptimo para hombres adultos esta a \4 parte desde el tono més grave. El tono éptimo para las mujeres esta varias notas més abajo que la cuarta parte de la extensién tonal total. Podemos corroborarlo midiendo el tono de una voz normal que seré por ser la voz normal el tono éptimo. Una vez que lo medimos (ej.: la 2), toma- mos la extensién tonal hacia los graves y veremos que el limite inferior est4 4.05 tonos por debajo del tono medido (en el ejemplo citado: re 2). El pa- ciente disfénico no suele fonar en su tono éptimo, por lo general su Fo se halla agravada. En este caso una de las formas de encontrarlo seria pedirle que diga “uhm-uhm’, como asintiendo a una pregunta, y ese tono en el cual asiente suele ser el adecuado. Cuando el tono habitual y el tono éptimo no 20 Fairbanks G. Voice and Articulation Drillbook 2" Ed, Harper and Brothers, New York, 1960, citado en Prater & Swift Manual de Terapéutica de la Voz. Masson Salvat. Barcelona, Espatia, 1986, pp. 52.EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 7 coinciden, una de las metas serd el cambio del tono habitual. Esto se puede Jograr en forma indirecta trabajando sobre el timbre o en forma directa con recursos que se focalizan en el cambio deliberado de la Fo. Este tema se abordara en el capitulo de terapia vocal. Otra caracteristica que puede registrarse en cuanto al tono es una voz bitonal o una voz diplofénica. La primera consiste en una Fo altenante, tipica del perfodo premutacional del adolescente. La diplofonia consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultnea. Estas dos vibraciones pueden darse en tres casos distintos: a) pardlisis recurrencial unilateral que hace que los pliegues vibren desiguales; b) vibracién de bandas y de cuer- das; c) hiperfuncién del mecanismo vocal. 3.2.5 Registros vocales Hemos mencionado en el primer capitulo los tres registros vocales: re- gistro frito o pulso, registro modal y registro falsetto. Se relacionan con la frecuencia fundamental de fonaci6n, apareciendo en el orden mencionado desde la frecuencia posible més baja hasta la més alta. En algunas frecuen- cias pueden superponerse. Desde el punto de vista clinico es importante la capacidad de produccién en los distintos registros, sobre todo en modal y falsete. Las voces patoldgicas suelen tener una extensidn tonal acortada con pérdida de extremos tonales lo que implica pocos tonos de modal y a veces pocos o ningtin tono de falsete. En otras ocasiones poseen falsete pero con un “agujero tonal” entre el modal y el falsete que se da en la zona de pasaje. La cantidad de tonos que se pierden por registro (o hasta el registro entero) es.un indicador importante del grado de severidad de la disfonfa. Un pacien- te con voz disfénica que puede fonar en los tres registros serd considerado de grado de discapacidad vocal leve. Algunas patologias impedirén el falsetto, como por ejemplo el edema cordal; otras harén dificultoso el uso de un modal pleno, efectuando tonos graves que debieran sentirse “en pecho” de una forma muy liviana similar al falsete dando la impresién acéstica de una voz débil, sin cuerpo (ej.: disfonfa psicégena). Otros pacientes sentirdn que su voz no tiene proyeccién ya que fonan esponténeamente en registro pulso adoptandolo como su propia voz, y no saben cémo emitir en modal, apareciendo este tiltimo registro, a veces, con el aumento de intensidad. 3.2.6 Rango de intensidad de fonacién (RIF) La intensidad vocal debe ser medida a una distancia de 20 cm de la bocaB Dra. Paraicia G. FARIA del paciente en una cémara sonoamortiguada, y expresada en nivel de pre- sién de sonido (0.0002 dyr/cm2)"*, Para medir el RIF se sostiene una vocal, por ejemplo la /a/, en diferentes frecuencias, y medimos con decibelfmetro. El margen de la intensidad varia con la frecuencia fundamental (Damsté, 1970; Komiyama, 1972; Coleman et al, 1977, citados en Hirano, 1981). Es alta en las frecuencias medias y dismi- nuye en los tonos mas graves y en los més agudos. Puede verse afectada en patologias neurolégicas, como por ejemplo el Parkinson que posee una intensidad muy débil. Hirano refiere que segtin Coleman et al (1977) el promedio de RIF en una FO promedio es de 54.8 db en hombres y de 51 db en mujeres. Koishi, Tsuji, Imamura & Sennes (2003) estudian la variacién de la inten- sidad vocal observando la vibracién cordal mediante videoquimografia; es- tablecen como valor de intensidad sonora en condici6n habitual 63,46 db y elevada 72,55 db; ademas reportan un aumento involuntario de Fo con el aumento de intensidad a pesar del pedido expreso a los sujetos de no modi- ficar la frecuencia tonal. ‘También se evaltia la posibilidad del paciente de fonar en tres intensida- des diferentes: baja, media y alta, mediante la lectura de algtin texto. En ocasiones al pedirle mayor intensidad no lo logra por verse intimidado, en tal caso cambiamos la consigna poniendo ruido de fondo (ej.: radio con vo- lumen alto) y le pedimos que lea por encima de dicho volumen. Para evaluar su posibilidad de intensidad baja le pedimos a medida que va leyendo el texto que lo haga cada vez con menor intensidad, casi en secreto sin llegar al susurro. Observacién clinica: muchos pacientes con voces disfénicas tensas, roncas y voluminosas (dicen ellos “yo tengo un vozarrén”) utilizan et nivel elevado como nivel habitual 0 medio. Son pacientes con alta resis- tencia laringea, ya que su laringe en vez de producir quiebres o roturas vocales, produce una reacomodacién de la funcidn, volviéndose las cuer- das vocales mds cortas y gruesas por los abusos y mal usos reiterados; esto a su vez acarrea la dificultad de fonar en niveles mds bajos (desapa- rece la voz) ya que el tejido cordal modificado solo logra vibrar con una presién aérea importante. Cuando estas caracteristicas vocales datan de largo tiempo dificilmente el paciente recupere su estado anterior (Tal es el caso de docentes que consultan con estos “vozarrones” después de 20 afos de docencia). A veces, si bien son concientes de que tienen este “vozarrén” desde hace muchos aiios, la consulta obedece al miedo de generar una le- sién (el fantasma del cdncer), la informacion que le damos al respecto los 21 Segiin norma del Committee for Phonatory Function Tests of the Japan Society of Logopedics and Phoniatrics, citado por Hirano (1981) y Jackson Menaldi (1992).ESERCICTOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL, 79 tranquiliza y les es suficiente, y podemos ofrecerles consejos higiénicos que los ayudarén a manejarse en forma mds saludable para su voz. 3.2.7 Fonetograma Consiste en la obtencién de un campo vocal cruzando, desde las abscisas y las ordenadas, las frecuencias (hz) y las intensidades (db) posibles. Fue Propuesto por Damste en 1970, Es un gréfico similar al audiograma. ‘Se puede efectuar en forma manual con un teclado y un decibelimetro consignando para cada tono dado la intensidad més baja y la més alta posi- ble al emitir una vocal /a/. También puede hacerse con programas de com- putadora disefiados para tales fines. Obviamente el paciente disfénico poseers un campo vocal achicado que se ampliar4 postratamiento, por lo que aporta informacién muy valiosa y facil de visualizar al realizar el informe correspondiente. 3.2.8 Otras mediciones Puede realizarse también la valoracién aerodindmica, efectuada en el ‘equipo multidisciplinario por el profesional neumonélogo. Se mide la capa- cidad vital y puede entonces obtenerse el cociente fonatorio (PQ) que resul- ta de dividir esta por el tiempo méiximo de fonacién: PQ=CV/TMF Se considera normal un valor de 145 mi/seg en hombres y 137 mU/seg en mujeres. Medidas de un PQ por debajo de 69 m/seg o por encima de 307 ml/seg para los hombres y un PQ menor a 78 mi/seg 0 mayor a 241 ml/seg para las mujeres son consideradas anormales (Hirano, 1981; Prater & Swift, 1986), Los problemas més comunes encontrados segiin Jackson Menaldi (1992) son enfisemas, asma, bloqueamientos nasales, neoplasmas laringeos, ‘sinequias laringeas, paresias de abductores Y pardlisis de cuerdas vocales. ‘También puede medirse el flujo medio del aire con un neumotacdgrafo. Se llama flujo medio de aire a la proporcién de flujo de aire durante la fonacién y se mide en mnvseg, 3.3 Dicci6n y articulacién Las alteraciones articulatorias influirén en los ajustes motores necesa-80 Dra. Parnicta G. Farias rios para el logro de una emisién equilibrada. Es habitual en pacientes disfénicos la produccién de una articulacién cerrada (dientes apretados) que genera un modelo fonacional tenso. En cuanto a la diccién podemos encontrar distintas alteraciones, algu- nas vinculadas a la estructura estomatognatica propia, y otras vinculadas a modismos regionales. Asf observaremos sustitucién de fonemas y dislalias tales como el ceceo (que suele asociarse a respiraci6n bucal y deglucién atfpica), y algo muy frecuente en nuestros “portefios”: el yefsmo (reemplazo de la /y/ sonora por el fonema sordo escuchdndose “sh”) que debe ser corre- gido ya que genera un cierre del tracto vocal con un empuje permanente del aire y ascenso laringeo. 3.4 Ritmo, duracién y velocidad del habla Estos parimetros se vinculan intimamente con la articulacion. El exceso de velocidad en el habla es habitual en pacientes disfénicos, asociado con una articulaci6n desdibujada y alteraci6n ritmica, Por ende se genera una incoordinacién fonorespiratoria, menor inteligibilidad, y un aumento de ten- sién general, y particular del 6rgano fonador. Se considera una gama critica de ritmo normal a 140/180 palabras por minuto, Alteraciones del ritmo y de la velocidad también son frecuentes en disfonfas neurolégicas (ej: Parkinson) y se evaliian mediante diadococinesias emitiendo una secuencia de vocales con staccato (diadococinesia laringea) y una secuencia de sflabas con sonidos plosivos (diadococinesias de habla) ‘en un perfodo de 7 segundos (Behlau & Pontes, 1995). 3.5 Evaluacién del timbre La bibliografia describe miiltiples adjetivos para caracterizar la cualidad vocal: ronca, 4spera, soplada, raspada, etc. utilizandose mas de cien térmi- nos distintos (Boone, 1997)". Aun hoy la definicién de estos términos es controversial y no comin a todos los vocélogos. Actisticamente el timbre se define por el espectro. De- pende de la forma, el tamaiio y la longitud del tracto vocal. Se hace necesa- ria la unificacién de términos a emplear y la estandarizacién de la evalua- cién psicoaciistica de la voz patolégica, y establecer un consenso entre el Juzgamiento auditivo y su correlato fisiolégico y acéistico. Evaluar la calidad vocal implica consignar las alteraciones que percibi- 22 Boone D. Is your voice telling on you? How to find and use your natural voice. 2" Ed ‘San Diego, Singular, 1997 pp 5. El cuadro con los 100 términos descriptivos fue adaptado por Behlau & Pontes en Avaliagao e Tratamento das Disfontas. Ed Lovise, San Pablo, 1995 pp213.ESERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL. 81 ‘mos (voz ronca, gutural, velada, etc.) y si estas son estables o limitadas a determinados sonidos. Los trastornos pueden originarse por sefiales actisti- cas defectuosas desde la glotis o por acoplamiento resonancial defectuoso. Los trastornos originados en glotis suelen dar una cualidad vocal defectuo- sa pareja, mientras que los originados desde el acoplamiento resonancial inadecuado se limitan a aquellos sonidos que se producen vinculados a di- chos acoples. Estos tiltimos serdn abordados en el capftulo de patologias especificas. En cuanto a los primeros, dada la dificultad de catalogarlos se propusie- ron distintas escalas a tales fines: 3.6 Escalas GRBAS y RASAT En la literatura mundial se presentaron varias propuestas de evaluacién vocal perceptiva (Hisshiki, 1966; Isshiki et al, 1969; Hiroto, 1969; Takahashi y Koike, 1976, Yoshida, 1979)" . Una de las escalas de evaluacién vocal perceptiva mas difundida es la escala GRBAS, creada por el Comité para Tests de la Funcién Fonatoria de la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatria en 1969, para evaluar la ron- quera (hoarseness). Consiste en cinco escalas: grade-grado (G), rough-aspe- reza (R), breathy-soplosidad (B), asthenic-astenia (A) y strained-tensién (S), Cada escala se mide con cuatro puntos: “0” normal, “1” leve, “2” modera- do, y “3” severo. G: Representa el grado de ronquera, grado general de desvio de la vor. R: Representa la impresién psicoactistica de irregularidad vibratoria se corresponde con fluctuaciones irregulares en Fo y/o amplitud del sonido de fuente glotal. B; Representa la impresi6n psicoactistica de aumento del escape de aire a través de glotis. Es relativo a la turbulencia. A: Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armé- nicos agudos y la Fo y la amplitud se vuelven inestables. S: Representa la impresién psicoactistica de un estado de fonacion hiperfuncional. Se correlaciona con una Fo anormalmente alta, pre- sencia de ruido en altas frecuencias. 23 Citados en Hirano M. Clinical Examination of Voice. Springer-Verlag, New York, 1981. ‘Cap 6 Psycho- Acoustic Evaluation of Voice pp 81-84.82 Dra. Patricia G. FARIAS Pinho & Pontes (2002) consideran necesario distinguir entre ronquera y aspereza basdndose en los siguientes conceptos: Para Isshiki (1980) la ronquera se corresponde con la irregularidad vibratoria de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonacién por: - Presencia aislada de hendidura glética mayor o igual a 0,5 mm. - Presencia aislada de alteracién orgénica en la mucosa vibratoria. - Hendidura de cualquier dimensién asociada a la presencia de altera- cion orgéinica de la mucosa vibratoria. Los cuadros comunes de ronquera son los nédulos cordales, hiperemias y edemas. Esto genera ruidos adventicios en bajas frecuencias. La voz es irregular con un ruido similar al sonido de una bandera temblando frente a un viento fuerte. Laaspereza se relaciona con la rigidez de mucosa, la que también causa irregularidad vibratoria que depende de la presencia o ausencia de hendidu- ra glotica y de la asociacién con otras alteraciones laringeas como el ede- ma. La voz aspera (que impresiona seca y sin proyecciOn) se caracteriza actsticamente por la presencia de ruido en altas frecuencias, tal vez por el exceso de aire necesario para iniciar la vibracién de la mucosa rigida, lo que favoreceria la visualizacién de los arm6nicos inferiores. Un ejemplo tipico serfa la voz éspera por rigidez de mucosa en sulcus, sinequias. Segtin Prater & Swift (1986) la voz 4spera se caracteriza por aperiodicidad del tono larfngeo y la ronquera consiste en la combinacién de soplo més voz 4spera. De tal forma la ronquera varia segtin la contribucién relativa de los componentes de soplo y aspereza. Pinho & Pontes (2002) adaptan la escala a Brasil y la nombran RASAT, siendo: ronquera aspereza soplosidad astenia tension 4porn Se utiliza el mismo puntaje propuesto en GRBAS: 0, 1, 2 y 3. RASAT no presenta controversias con el GRBAS en cuanto ala soplosidad, la astenia y la tensi6n; pero reemplaza grado de ronquera (G) por ronquera (R), distinguiéndolo del segundo parémetro (A) aspereza. Se sugiere evaluar estas escalas mediante vocales sostenidas(/a/- /e/) y habla encadenada.‘EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL. 83 Las alteraciones que se midan con estas escalas deben corresponderse con alteraciones laringeas que las justifiquen. 3.6.1 Andlisis de la evaluacién perceptual desde un punto de vista clinico Haremos un anéilisis de la informacién que podemos obtener sobre el paciente, vinculéndola a su implicancia clinica. Se intenta exponer segiin escala de severidad desde lo mas leve a lo més severo (algunas modalidades se combinan influyendo esto en la severidad): Efectia inspiraciones bucales forzadas y ruidosas. Esta modalidad causa un estrujamiento y ascenso laringeo en el momento inspiratorio, con aumento de la sequedad de mucosa por la aspiracién de aire frio y comienzo de emisi6n con laringe seca y cerrada. Efecttia pocas respiraciones por unidades de habla (seguir mas alla. del aire). Se acostumbra a decir frases largas con poco aire por lo que aumenta la fuerza de aducci6n cordal para poder continuar, tornén- dose Ja frase una estructura con pendiente de Fo en descenso, a me- dida que las cuerdas van teniendo més dificultad para mantener la vibraci6n. La frase es seguida de una toma de aire brusca, como la descripta mas arriba, y se vuelve absolutamente necesaria dada la carrera contra el tiempo por no tomar aire mucho antes, La oxtensién tonal esté desplazada hacia los graves o hacia lus agu- dos pero es una buena extensién (dos octavas). Si no se perdieron tonos y s6lo el rango sufrié un desplazamiento (habitualmente hacia graves) podemos pensar en algiin factor externo que haya causado el desplazamiento (¢j.: factor hormonal, medicaci6n, nicotina, ete.). Alteraciones vinculadas a un aumento de flujo del pasaje de aire. Se dan diferentes situaciones: se escucha voz + aire, se relaciona con aumento de pasaje de aire a nivel transglético por deficiencias mus- culares/falta de presiGn subglotica o presencia de masa; empuja las consonantes al hablar (defecto tipico: yeismo) por prevalencia de fuente fricativa sorda sobre fricativa sonora y sobre fuente glética; empuja en zona diafragmética en vez de sostener; en ejercicios vibratorios labiales y/o linguales se escucha vibracién aireada, por contacto cordal débil y escape de aire. El aumento de flujo de aire ala vez puede generar con el tiempo, un desplazamiento de la posicion. vertical de laringe en reposo hacia una posicién més alta.Daa, Patricia G. FARIAS Alteraciones vinculadas a la disminucién de flujo de pasaje de aire. Si el paciente hiperaduce las cuerdas vocales, el flujo de aire se reduciré, escuchéndose un sonido tenso, apretado. Cuando traslade esta mo- dalidad a cada ejercicio se notaré la reduccién de aire; por ejemplo, en el caso del ejercicio vibratorio se escuchar una vibracién forzada, pesada, que el paciente dice percibir como de tonalidad mas grave que la del modelo del terapeuta, cuando en realidad si bien efectiia el mismo tono, aprieta labios o lengua al igual que su vibracién cordal, lo que se registra acompafiado de una hipercontraccién abdominal. Puede vers¢ vn casos hiperfuncionales como también en distonias. Alteraciones vinculadas a bascula laringea. Predominan los movimien- tos de ascenso (en tos, carraspeo, inspiraciGn, habla y agudos) lo que se acompafiard de algunos o mas de los defectos vocales que se des- cribirén mas abajo, vinculados entonces con un desajuste muscular funcional o ascenso compensatorio en presencia de lesiér/masa; tam- bién puede ocurrir que en el intento de bajar laringe (llevando base lingual hacia atras o bostezando) el descenso sea reemplazado por una hipercontraccién con engrosamiento lateral de misculos ante- riores cervicales. Modalidad adoptada al ascender altura tonal en una escala. Puede cortarse la voz (analizado en punto siguiente), salir voz + aire (anali- zado en aumento de flujo) o aumentar la intensidad. Si logra el agudo a expensas de mayor intensidad, le pedimos que la disminuya. Se dan dos situaciones: que el aumento de intensidad sea una accién refleja pero que ante la consigna de disminuir intensidad, lo logre (“pianos”), o que el aumento de intensidad pretenda mediante el incremento de presi6n de aire lograr la vibracién cordal, que el paciente no logra con la corriente aérea transglotal minima necesaria para el “piano”, por lo que la intensidad est enmascarando un defecto vibratorio. Aparecen quiebres en la voz. En habla espontdnea o en intento de vocalizar algunos tonos no se pierden atin, pero se presentan con in- terrupciones. Toman tres modalidades: cortes 0 voz dfona en el inicio (en ataque) del intento fonatorio, o cortes en el medio (en cuerpo) de un sonido, o interrupcién brusca de la emisién (en filatura). Se rela- ciona con el comienzo de un desbalance muscular vinculado a pre- sencia de masa o a disfuncién muscular (alteracién del tono con des- plazamiento de protagonismo en la accién hacia misculos acceso- ios).EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 85 La extensi6n tonal esta acortada. La pérdida de tonos se correlaciona con una imposibilidad muscular para vibrar en dichos tonos, debida a presencia de masa o por disfuncién (hiper o hipo) muscular. Segtin se trate de tonos graves 0 de tonos agudos se relacionara con el TA 0 con el CT, respectivamente. Reemplazo de registros. Habla en zona modal en forma de falsete o viceversa. Cuando en registro modal fona de una forma muy liviana (con contactos gldticos poco firmes) la impresién aciistica, a pesar de tratarse de tonos graves, es que fona mas agudo (en falsete); es una voz sin alcance sin sensaciones vibratorias en pecho y se asocia més a un trastorno emocional. Este paciente suele referir que no pue- de gritar, ya que para ello debe aumentar la presién subglética y vol- ver més firme el contacto cordal, cosa que no sabe hacer. Veremos més adelante como puede trabajarse desde lo timbrico. Cuando en falsete fona en forma de registro modal, se trata de una personalidad ‘opuesta al caso anterior: fona de manera pesada (con contactos gl6ticos firmes y espesos) a pesar de tratarse de tonos agudos, pro- longa el registro modal més alld de lo esperado (més alla del fa 3, aproximadamente). Este recurso es muy utilizado en algunos estilos de canto, pero en la rehabilitacién de disfonias procuraremos la apa- rici6n del falsete por su efecto normalizador y equilibrador muscular (capitulo 5). En otras ocasiones el reemplazo es ocasional en la voca- lizaci6n: al intentar una escala descendente no pasa al modal y conti- nia en falsete en tonos graves y cu la sola marcacién lo corrige. Es una falta leve de control muscular hasta que empieza a registrar la acomodacién muscular (abandono de elongacién) necesaria para lo- grarlo. Otros pacientes en el intento de ascender en la escala conti- nian la emisin de zona de falsete en forma de modal, también se les marca y lo modifican; a veces, con la sola consigna de suavizar la emisién logran el cambio. Tiene los registros conservados, pero presenta “agujeros tonales” en las zonas de unin. Se escucha claramente al intentar pasar del modal al falsete (alrededor de un fa 3 0 sol 3, aproximadamente)un quiebre (como saltos) y luego continia fonando. Tenemos que evaluar si el corte aparece tanto en forma ascendente como descendente. Podria aparecer solo en forma ascendente (sintoma més leve); esto se vincu- Ja con la dificultad muscular (por disfuncién o presencia de masa- lesin pequefia) de efectuar una elongacién gradual (pasar de con- traccién isomeétrica a isoténica), mientras que lo logra en forma des- cendente (comenzando en falsete) porque tiene conservada la con- traccién isoténica (CT), y el paso de ella hacia la contracciénDra. Parnicia G. Farias isométrica (TA) es mucho més sencillo de lograr, ya que no se trata de clongar al misculo sino de relajario o “abandonarlo”. Pero si el aguje- ro tonal aparece tanto en forma ascendente como descendente en la zona de uni6n del modal y el falsete, es probable la presencia de masa que impide la vibracién. Una vez evaluado cuando se trabaja esto terapéuticamente y logra mejorarse el sintoma (aparece voz) nos orien- tamos a pensar en una disfuncién muscular o hacia lesién nodular remisible; si el agujero tonal a pesar del trabajo siempre es el mismo y en el mismo lugar, nos orientamos a pensar en lesion no remisible (nédulos fibrosos), Pérdida entera de un registro. Puede no tener falsete, frito o modal. La evaluacién correcta depende de la habilidad del terapeuta ya que no siempre logran estas emnisiones a la simple imitaci6n 0 consigna, vinculado esto con un factor inhibitorio. Si el falsete 0 registro agudo est perdido puede tratarse de una patologfa de origen funcional (@}.: nédulos) que al prolongarse en el tiempo volvié orgénica a la lesién presente (nédulos grandes 0 fibrosos), las cuerdas vocales pueden estar engrosadas y acortadas (por la lesién nodular mencionada en un estadio muy avanzado, por lesiGn polipoidea o edema), también se pierde el falsete en pardlisis del laringeo superior. Otro caso que pue- de darse es que no tenga falsete pero tenga hiperagudos que lo reem- plazan: al intentar un tono agudo (sol 3 en adelante) el paciente estru- {ja'su laringe (y la eleva) y consigue una emisi6n, una octava por enci- ‘ma de la esperada (entre un mi 4 y un sol 4); esta emisién escapa a su control pero puede sacdrsele provecho partiendo de la misma e in- tentar un descenso tonal gradual que legue al modal sin saltearse el falsete. La consigna no sera que descienda, ya dijimos antes que se puede modificar el tono desde el timbre, la consigna seré que intente “abrir” ese agudo apretado con redondeo exagerado de cavidades, como en el bostezo, y gradualmente podrén ir apareciendo tonos agu- dos mas bajos. Si el modal est perdido y fona en falsete (exceptuando el falsete mutacional que es bien caracteristico e identificable), las inferencias diagnésticas son tres (Farias, 2004 a): que se trate de un cuadro orgé- nico (surco cordal, quiste, sinequia, etc.) en el que la onda mucosa se ve afectada porque la cantidad de mucosa libre para vibrar es reduci- da generando una emisién més aguda; que se trate de una secuela quirdrgica por lesién de la cobertura mucosa generando una fibrosis que impide la vibracién libre de mucosa dando emisién de falsete; que se trate de una disfonia psicégena en la que la produccién en falsete se corresponde con un ascenso brusco laringeo en el intentoEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 87 fonatorio. Si el frito est perdido se relaciona con un cuadro tensional que se caracteriza por un tono muscular aumentado del tiroaritenoideo, con imposibilidad de reduccién del mismo; de tal forma baja en regis- tro modal con dificultad hasta aproximadamente un re 2 (en el caso de una mujer) siendo emisiones débiles sin cuerpo, hasta que no hay més sonido (re bemol 2 0 do 2). El frito puede también perderse en casos de fibrosis. Las observaciones realizadas son producto de mi experiencia personal en la atencién de pacientes con disfonfas; basada en esta experiencia, la sintomatologfa se fue ordenando en una escala de severidad que resumiré en el siguiente cuadro: Leve Moderado Severo TMF De 10a 15 ‘Alrededor de 10 “Menor de 10 segundos segundos segundos Bficiencia de Levernente Mayor falta de Ineficiencia cierre glético y ineficiente cierre y escape | _absoluta de cierre respiratoria de aire slético y de control respiratorio Relacion $7 Cociente 10 Cociente Cociente elevado, més ligeramente aumentado, 1.2 de 12,0 aumentado (1.1) menor al Efecto Kayser Alteracién ‘Ataque y filatura | Ataque, cuerpo inestable de alterados; cuerpo y fllatura muy ‘ataque 3/0 sin alteracién 0 alterados (golpe ‘Mlatura ccon leve inicio de | glético, temblor, alteracién cortes, cese brusco de emisién, etc.) Frecuencia ‘Adecuada 0 Desplazada 1, Desplazada mas fundamental desplazada por 1.02 tonos de dos tonos ‘momentos Presencia de | Conservados, con | Conservados pero | Pérdida de alguno registros posible soplo en ‘con cortes, © més registros: agudos, 0 reemplazo | agujeros tonales, | de frito y de falsete, (modificable) de dificuttades 0 de falsete, tonos de modal por de pasaje © de frito y modal falsete y viceversa Intensidad Regulacion Se regula con ‘Se pierde en conservada dificultad, se forma permanente dificulta Ia a emision en emisién en pianos | pianos o en fortes een fortes Timbre ‘Adecuaio o | Alteracién timbrica | Alteracién timbrica levemente fuera de | modificable con | — permanente que foco (ej: nasal) estimulacién | influye en la falta de inteligibilidad$8 Dra. Patricia G. FARIS Ligados en escala ‘Conservado ‘Aparecen Pérdida de ligado dificultades intermitentes Ruidos en la voz Ninguno “Aparicién Presencia de intermitente de | ruidos permanente: aspereza, ‘voz pera y ronca diplofonta, ‘con pérdida de tensién, cortes musicalidad Fatigabilidad al | Ninguna omuy leve | Aparece después | Aparece enseguida examen ‘Tabla. Por otra parte es importante considerar que esta gradacién o severidad sintomatoldgica influird en el pronéstico asf como también influiran la anti- giiedad de la disfonia y el tiempo de recuperacién de los estados criticos. 3.7 Analisis acistico de la voz “ Para obtener un registro actistico de la voz del paciente debemos reali- zar una grabacién digital, para luego efectuar el andlisis acistico de dicha voz. Utilizamos un micréfono unidireccional que capte la gama de frecuen- cias de sonidos det habla (0 hz. a 20 khz) conectado a la grabadora digital 0 directamente a la computadora. Se coloca a 10 cm de la boca del paciente. Una vez grabada la voz del paciente tendremos registrados archivos wav de vocales sostenidas (/a/, //, /w) y habla conectada. En la vocal sostenida descartaremos el ataque y la filatura de la emisiGn. Estos archivos wav son ondas sonoras que analizaremos con programas disefiados a tales fines (ANAGRAF, CSL, Doctor Speech, Praat, etc.)® obteniendo las siguientes mediciones: Quisiera mencionar que Barzola (2006) cita en su tesis doctoral una escala de gradacién de severidad de patologia vocal similar (con leves diferencias terminol6gicas y cuantitativas pero no conceptuales), ensefiada en la cétedra de Ortofonfa Il, Licenciatura en Fonoandiolog{a, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad del Aconcagua, Provincia de Mendoza, por la Lic. Ana Gloria Ortega, profesora Adjunta e Investigadora de Ia mencionada institucién aca- démica, 24 Nota de la autora: se pretende describir significaciones clfnicas de las mediciones pero nose detallarén conceptos bisicos tales como onda sonora, perfodos, ciclos, andlisis de Fourier, etc para lo que se remite al lector al Manual de Fonética Acistica de Borsone de Manrique, Ed. Hachette, Buenos Aires, 1980,EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 89 3.7.1 Frecuencia fundamental o altura tonal o periodo fundamental Fo promedio en una emisién sostenida. Rango de frecuencias de fonacién en habla conectada. Contomo de pitch. Fluctuacién en una emisi6n sostenida: periodicidad o aperiodicidad de la sefial ciclo a ciclo: jitter. porP 3.7.2. Intensidad 0 presién sonora o amplitud a. Intensidad promedio en una emisi6n sostenida. b. Rango de intensidad de fonacién en habla conectada. ¢. Contorno de energia. 4. Fluctuacién en una emisiGn sostenida: periodicidad o aperiodicidad ciclo a ciclo: shimmer. 3.7.8 Espectro a. De banda ancha (LPC)* -Formantes. b. De banda angosta (FFT) -Arménicos. cc. Envolvente espectral. d. Proporciones de la sefial respecto al ruido (HINR). 1 jitter, el shimmer y la proporcién de arménicos versus ruido, son los indices de estabilidad de la sefial actistica de un periodo al siguiente, es decir, reflejan la estabilidad fonatoria a corto plazo, y se miden obviamente en vocales sostenidas. A partir del espectro actstico podemos valorar la calidad de la voz: so- plada, spera, ronca, etcétera. 3.7.4 Clasificacién de ronquera segiin Yangihara En base al andlisis espectrografico de voces disf6nicas, Yanagihara (1967) 25 Bl lector por encontrar una resetia de los programas de andlisis de la voz y et habla 26 LPC sigla de Linear Predictive Code o Cédigo de prediccién linear. 27 FET sigla de Fast Fourier Transform o Transformada répida de Fourier.A ate Propone una clasificacién de la ronquera en cuatro tipos (el andlisis espectrografico normal se considera Tipo 0): Tipo I: existe una mezcla sutil entre los componentes arménicos de las vocales y componentes de ruido principalmente en la zona de los formantes de las vocales. ‘Tipo TI: Los componentes de ruido en el segundo formante de /e/ y de fi/ predominan sobre los componentes arménicos y aparecen compo- nentes de ruido adicional en altas frecuencias alrededor de 3000 hz en dichas vocales. Tipo MIL: El segundo formante de /e/ y de // es totalmente reemplaza- do por componentes de ruido y se incrementan los componentes de ruido adicional alrededor de 3000 hz. Tipo IV: El segundo formante de /a/, de /e/ y de /V/ es reemplazado por componentes de ruido, ¢ incluso el primer formante de todas las vo- cales a menudo pierde sus componentes arménicos siendo reempla- zados por componentes de ruido. Se suman componentes de ruido atin mayores en altas frecuencias. Las mediciones mencionadas son las basicas de todos los programas. Segtin el programa con el que se efectie el andlisis se agregarén otras medi- das tales como distintos tipos de jitter (factor, ppq, rap, etc.), distintos tipos de shimmer (local, apq, local db,etc.), el indice de turbulencia vocal (VTD, ntimero de quiebres vocales (NVB), energia de ruido normalizado (NNE), etcétera, Al comparar la situacién previa y posterior al tratamiento, ademés del uso del mismo programa, es importante controlar los factores de intensidad y frecuencia de la produccién vocal, ya que influyen en los grados de pertur- bacién y ruido (Morrison, 1994, 1996). Los programas de andlisis acistico también difieren en el empleo de algoritmos (f6rmulas matemiticas). De estas ecuaciones dependen las me- didas clinicas que se obtendrén como resultado. La data normativa utilizada con la que se comparan los datos clinicos debe basarse en el empleo de los mismos aparatos, programas y funciones. Habria que plantearse cémo se obtiene en las investigaciones un grupo control (de supuesta voz normal) para comparar con los grupos patolégi- cos. Segtin distintos autores de los tiltimos afios se considera que un sujeto ¢s el més préximo a tener una voz normal si cumple los siguientes requisi- tos: no fumador, sin historia previa de trastono vocal, sin problemas respi- ratorios, neurolégicos, nasosinusales y faringolaringeos previos, sin antece- dentes de alergia, audicién normal y sin uso profesional de la voz (Casado Morente y cols., 2001).ESERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL, a1 En el campo del andlisis de disfonias, el estudio que nos dara mayor in- formacién es el estudio de las vocales, ya que lo que nos interesa en una disfonfa es la alteracin de la fuente glética. El estudio del habla en contex- to nos da informaci6n adicional en cuanto a promedios de frecuencia e in- tensidad utilizados, asf como la influencia de la coarticulacién sobre la fuente de emisién. 3.7.5 Clasificacién de voces segtin el National Center for Voice and Speech No siempre es posible realizar los andlisis actisticos, dependiendo esto de lo caética que pueda resultar la emisin. El National Center for Voice and Speech (Titze, 1995) recomendé que la evaluacién de la voz patolégica debe comenzar con la realizacién de un andlisis espectrografico para clasificarla con el fin de determinar los métodos de estudio mds idéneos para ese caso en particular. Clasfica las voces en tes niveles Tipo 1: Voz normal y voz patolégica con vibraciones casi periédicas. Deberfa ser analizada por medio de los pardmetros de perturbacion a corto plazo (fitter, shimmer , NNE y HNR). Tipo 2: Voces patol6gicas con subarménicos y modulaciones. Pertur- baciGn mayor del 5%. No puede ser analizada de forma fiable con los pardmetros antes mencionados. Se estudiaré mediante algin método perceptual como el GRBAS y por medio de un método visual como el espectrograma. Tipo 3: Voces ca6ticas o random. Solo pueden ser estudiadas median- te métodos perceptuales (GRBAS). Asf como los resultados de la valoracién perceptual (independientemen- te de la escala utilizada) deben coincidir con los hallazgos laringol6gicos, es necesario que tanto los primeros como los segundos se correspondan con los hallazgos clfnicos actisticos. 3.7.6 Correlacién ente pardmetros actsticos y perceptuales Néifiez Batalla y cols. (2004 a) investigan la correlacién entre los pardmetros actisticos y la escala GRBAS en 107 voces patolégicas utilizan- do el MDVP Correlacionan: jitter con R (aspereza); shimmer con B (soplosidad); HNR con G (grado de ronquera). Resaltan la nula influencia de los subarménicos en la percepcién de aspereza de la voz, explicandolo de la siguiente manera: 28 Multi Dimentional Voice Program.92 Dra. Parnicia G. FARIAS la energfa relativa de los trazados subarménicos determina la percepcién actistica de los mismos, mientras no se alcance una intensidad cercana a los trazados arménicos se percibiré aspereza. Si la intensidad de los mismos alcanza valores cercanos a los arménicos se deja de percibir la aspereza para cambiar el tono o intensidad de la voz. El parémetro B se correlaciona con bajos HNR combinados con menor jitter y mayor shimmer, y se ha encontrado paraddjicamente grados mayo- res de severidad con HNR asociado a jitter bajo. La percepcién de la voz asténica se relaciona con falta de arménicos. La variable “falta de arménicos” es inversamente proporcional a la percepeién de tensién vocal de los cuadros de hiperfuncién. Segan Ferrer y Hernéndez Diaz (2001) el jitter factor (JF) es un indica- dor confiable de aspereza en voces patolégicas en la misma medida en que lo son las valoraciones subjetivas. Las caracteristicas espectrales de la voz aérea (con escape de aire) son (Nuffiez Batalla, Corte Santos y cols., 2004 b): un alto nivel relativo del pri- mer arménico con respecto al segundo o a la banda que comprende el pri- mer formante; un elevado nivel relativo en las bandas frecuenciales superio- res a5 khz debido a un excesivo ruido de turbulencia generado cerca de la glotis durante la fase cerrada del ciclo gldtico; una cafda en el espectro com- prendido por encima de los dos primeros formantes y por debajo de la ban- da de ruido de turbulencia en las frecuencias altas, cuya pendiente se rela- ciona estrechamente con la velocidad de cierre de la glotis; un cierre lentoy a veces insuficiente que determina una pendiente pronunciada que excede los 12 db por octava; por tiltimo, una relacion arm6nico-ruido relativamente alta en las bandas frecuenciales que cubren los arménicos més bajos y un HNR relativamente bajo en las bandas frecuenciales situadas por encima de los 2 khz, atribuible a la pérdida de energia arménica acompafiada de un aumento del nivel de los componentes de ruido turbulento. En este trabajo los autores hacen una salvedad importante: existen vo- ces que no sustituyen las Iineas arménicas por ruido en el espectro, es decir, exhiben vacio de sefial en el espectro. Obviamente, la causa no es un mal funcionamiento de los resonadores, sino la pobre produccién de arménicos enla glotis, bien por falta de energfa en la vocalizacién, o bien por imposil lidad anatémica de hacerlo. En el otro extremo esti el esfuerzo vocal: la sobreaducci6n cordal y supraglética generaré ima voz pobre en arménicos de alta frecuencia pero rica en ruidos, especialmente entre 2 y 6 kh, ruidos que seran amplificados con éxito por los resonadores. La hipofuncién se caracterizaré por un nivel espectral pobre, sobre todo en la banda 2 a 5 Kkhz. Pontes, Vieira y cols. (2002) comparan seis voces roncas con seis voces speras y seis voces normales seleccionadas en forma perceptual y obtie-EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 93 nen los siguientes resultados actisticos: las voces roncas tienen Fo més gra- ve y las ésperas Fo més aguda en comparacién a voces normales; conside- rando el espectrograma de 0 a 5,4 khz el valor medio de frecuencia que alcanzé el arménico més alto fue 4555 hz en normales, 2125 hz en voces Asperas y 1147 hz en voces roncas; el trazado de arménicos en las voces roncas fue menos definido que en los otros dos tipos de voces y con mayor cantidad de ruido entre y encima de los arménicos. Casado Morente y cols. (2001) hacen referencia a las perturbaciones de la sefial actistica: jitter y shimmer. Varios investigadores intentaron usar las medidas de estas perturbaciones para discriminar patologfas laringeas. Desa- fortunadamente, hay mucha diversidad entre ellos en la forma de definir y medir los distintos parametros (uso de diferentes instrumentos de graba- cién, diferencias en el proceso de conversién de la sefial analégica a sefial digital, software diferentes y algoritmos distintos en el andlisis de la sefial actistica). Por ello se hace muy dificil comparar resultados. En general se observa que las voces patolégicas de adultos tienen valores mas altos de Jitter y de shimmer que las voces normales. En disfonfas infantiles no siempre ocurre lo mismo. Steffen y Moschetti (1997)miden el jitter y el shimmer en 248 nifios (131 normalesy 117 disf6nicos perceptualmente) de 6 a 10 afios con el software Dr. Speech. Demuestran que los limites considerados normales para adultos segtin este programa (jitter = 0,5 y shiramer =3,0) no fueron efectivos para discriminar la voz nor- mal de la patol6gica. La falta de valor clinico de estas medidas en nifios son atribuidas por estos autores a que la laringe se halla atin en desarrollo. Quisiera concluir el tema de andlisis acistico realizando algunas reflexiones Ningtin sistema por més sofisticado que sea reemplaza al ofdo entrena- do, por lo que una herramienta como la que proveen los programas computarizados de andlisis actistico vocal no seré de utilidad en manos de un terapeuta sin experiencia en trastornos vocales. Los datos que obtene- mos mediante el andlisis acistico complementan el diagnéstico y se cotejan con los datos perceptuales y visuales. La interpretacién de los datos obteni- dos estaré tefiida de la experiencia clinica del vocélogo que efectiia el anali- sis. No obstante, hoy es necesario establecer protocolos de cuantificacién y objetivacién de las caracteristicas actisticas de la voz como complemento diagnéstico, como seguimiento de un tratamiento y como dato de un traba- jo de investigacién (Femandez Gonzalez, en Garefa Tapia-Cobeta Marco, 1996). Clinicos e investigadores deben evaluar criticamente la informacién obtenida. Las medidas actisticas pueden tener ventajas sobre las perceptuales para4 Dra. Patricia G. FARIS la discriminacién entre voces normales, mientras que las perceptuales au- mentan su credibilidad con la severidad de la patologia (Rabinov y cols., 1996, citado también en Piftero, 2002). En el mercado existen programas de andlisis actistico nacionales y ex- tranjeros de diferentes precios, asi como programas gratuitos con los que el profesional inexperto en el tema puede comenzar. Coincido con Jackson Menaldi (2002) en que lo importante a tener en cuenta, en el tipo de progra- ma elegido para un laboratorio de voz, es la posibilidad de contar con una comunicacién constante con los que desarrollaron el programa para poder adaptarlo a las necesidades de cada usuario. 3.8 Resistencia vocal La resistencia vocal es la que permite a un sujeto el uso de su voz en forma intensa por un determinado perfodo de tiempo sin que aparezca la fatiga y manteniendo la calidad de voz inicial. Behlau (1995) propone eva- luarla pidiéndole al paciente que cuente del 100 al 1 (mayor elaboracién mental) y consignar si mantiene la calidad de voz, la dinémica respiratoria, la articulacién, la velocidad, la frecuencia, la intensidad y la resonancia ori- ginal. Si damos a leer un texto es habitual que el paciente refiera la aparicion de fatiga, aproximadamente alrededor de las 180 palabras (pérrafo de 20 Iineas). Cuanto mas severa es la disfonfa, antes aparece el cansancio vocal. No olvidemos grabar todas las muestras de habla para su comparacién con muestras posteriores. Si bien la patologia influiré en la aparicin de fatiga, independientemente de este factor, hay laringes més resistentes que otras constitucionalmente. 3.8.1 Factores de riesgo para la aparicién de fatiga Segiin Titze (2003, 2004, 2005 b) la fatiga vocal puede ser de los mtisculos © del tejido de la lamina propia. El “dosaje vibratorio” (cantidad) depende de la amplitud, la frecuencia y la duracién de la vibracion. Considera los si- guientes factores de riesgo en la vocalizacién: - Sobredosis vibratoria. - Falta de tiempo de recuperacién. — Debilidad del tejido (posible influencia de medicacién, falta de hidratacién). - Economia vocal deficiente. — Tejido débil genéticamente.EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 95 Factores genéticos — Engrosamiento de mucosa. — Aspereza de epitelio; composicién fquida. — Geometria de la cuerda vocal (longitud, delgadez, simetria). Factores ambientales — Medio tisular pobre por deshidratacién (cigarrillos, quimicos, polen, drogas). — Nutricién inadecuada. 3.8.2 Dosimetria Titze se pregunta: Después del uso prolongado vocal, {Qué pasa con res- pecto al perfodo de recuperaciéi El autor utiliza la llamada “dosimetrfa vocal”, que consiste en un medidor de voz, dosimetro, que lleva colocado el sujeto en el cuello durante todo el dia para medir sus emisiones. Sus estudios se basan en la respuesta que nos dan las industrias acerca de cuénta vibracién es posible (datos acerca de vibracién del cuerpo entero, masa, aceleracién, tiempo, frecuencia, etc.). Menciona que en la transmisién de vibracién a manos hay 3 formas que aparecen como alteracién: a) hormigueo, b) insensibilidad, ¢) palidez 0 co- lor blanquecino (Griffin, 1990). Colocando el dosimetro a docentes, en 1 dfa refiere los siguientes resul- tados: — Mas de 20.000 ataques (comparado con 10,000 movimientos que pue- de efectuar un dactilégrafo). — Ms de 20,000 descansos, 0 pausas entre un uso de voz y otro de 0,1. a 1 segundo. — Varios niveles de descanso mayores a 3 segundos. - Alrededor de 100 descansos vocales de mas de 1 minuto. ~ La fonacién acumulada equivale a2 0 3 horas continuas de uso. ~ La mayor acumulaci6n de voz es de 0,3 a 1 segundo durante el habla teniendo en cuenta la continuidad en sonidos sonoros. - A 150 hz promedio de Fo se producen unos 1,3 millones de ciclos por dia, - Laacumulacién del silencio (sin considerar suefio noctumo) es de 13 a 14 horas. A su vez se le pide al docente que autocalifique cada 2 horas la posibili-96 Dra. Parnicia G. FARIS. dad de medir voz suave, mediante emisiones de staccato con “i” y cantando el feliz cumpleafios a intensidad baja (piano). Segiin Titze al quejarse un sujeto de fatiga vocal se daran tres situacio- nes: 1. Si el “dosaje vocal” (uso vocal medido) es bajo, el problema no se relaciona con fatiga. 2. Si el “dosaje vocal” es alto y se recupera diariamente de su disfonfa, el problema se relaciona con fatiga muscular. 3. Siel “dosaje vocal” es alto y no se recupera diariamente, nos orienta a pensar en fatiga de la lamina propia. Segiin el juzgamiento clinico del terapeuta si el cansancio vocal ha lleva- do auna voz débil y baja de intensidad, se efectuard una terapia de adminis- tracién de la economia; si la voz resultante es de intensidad alta se reducira la intensidad con técnica vocal, higiene y amplificacién electrénica. 3.8.3 Evaluacién del riesgo vocal ¢Podemos determinar o inferirla salud vocal de una persona? Y més atin, geual es el riesgo que tiene esa persona de desarrollar una patologia vocal? Segiin la Organizacién Mundial de la Salud -OMS- la salud es un estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solo la ausencia de enferme- dad o dolencia (1947). La época actual (aproximadamente, desde1941 hasta ahora) es la de la tecnificacién (aparatologfa) y de la colectivizaci6n de la medicina. Desde la década de los ‘80 se presté mayor atencién a desarrollar méto- dos holisticos para el seguimiento de la enfermedad y los consecuentes re- sultados terapéuticos. Surge de tal forma en la medicina contemporénea el concepto de medi- cina preventiva. Los objetivos actuales de la medicina son: prevenci6n, curacién, rehabilitacion 0 adaptacién, y promocién de la salud. Se hacen necesarios métodos mas especificos para el seguimiento de los desérdenes vocales. Desde los ‘0 se centra la atencién en la medicién vocal objetiva a través del desarrollo del andlisis computarizado actistico y aerodindmico. Esto fue acompafiado por la evolucién en la obtencién de imagenes laringeas mediante la estroboscopia, utilizada a nivel mundial para el seguimiento de la funci6n vocal pre y post tratamiento. En el mundo de hoy nos hallamos expuestos a tal grado de contamina- ci6n sonora que sobreexigimos a nuestro aparato vocal a los fines de lograr un rendimiento mayor. Por otro lado, la competitividad creciente en el mer cado en funcién del incremento de oferta ha generado el desarrollo de mo-EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 97 delos de venta basados en un “speech” preciso, Agil y répido que pretende aumentar la demanda del consumidor, tal es el caso, por ejemplo, de lo que les ocurre a los telemarketers. En consecuencia las enfermedades vincula- das al uso de la voz se han acrecentado. 3.8.4 Disposiciones legislativas argentinas: Ley sobre riesgos del trabajo Se aprueba esta ley, la n° 24557, publicada en el Boletin Oficial el 4 de octubre de 1995. Los objetivos de esta ley se declaran en el articulo 1, inciso 2, que dice: «Art. 1 ine. 2. Son objetivos de la Ley de Riesgos del Trabajo (LRT): a) Reducir la siniestralidad laboral a través de la prevencién de los ries- 0s derivadlos del trabajo; b) Reparar los dafios derivados de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, incluyendo la rehabilitacién del trabajador darnnifica- do; ©) Promover la recalificacién y la recolocacién de los trabajadores dam- nificados; 4) Promover la negociacién colectiva laboral para la mejora de las medi- das de prevencién y de las prestaciones reparadoras». Las enfermedades profesionales son «aquellas que se encuentran inclui- das en el listado de enfermedades profesionales que elaborard y revisard el Poder Ejecutivo anualmente...» aclarando que «cl listado identificaré agen- te de riesgo, cuadros clinicos y actividades, en capacidad de determinar por si la enfermedad profesional». El listado de enfermedades profesionales, previsto en el artfculo 6., inci- 02, de la Ley N° 24567 se aprueba como Anexo I, formando parte del Decre- to 658/96 con fecha en febrero de 1996. Se identificarén los agentes de ries- 80 y las enfermedades que se pueden generar. Dentro del listado encontramos como agente casual de enfermedad pro- visional vinculada al aparato fonatorio, ala sobrecarga de voz, transcribimos en parrafo”: 29 Fuente: http//dsostenible.com.ar/amblablegisMegislaboral.html98 Dra. Parricia G. FARIAS AGENTE: SOBRECARGA DEL USO DE LA VOZ ENFERMEDADES LEGISLACION -Disfonta que se intensifica durante la jomada de trabajo y que recu- | LABORAL re parcial o totalmente durante los periodos de reposo o vacaciones, | NACIONAL sin compromiso anatémico de las cuerdas vocales. Disfonta persistente que no remite con el repaso y que se acompaiia de edema de cuerdas vocales. = Nédulos de las cuerdas vocales. ACTIVIDADES LABORALES QUE PUEDEN GENERAR EXPOSICION -Maestros o profesores de educacién bésica, media o universitaria. -Actores profesionales, cantantes y otros trabajadores de las artes © espectaculos. -Telefonistas. La ley de Riesgos del Trabajo pretende reorientar los costos laborales en seguros, indemnizaciones por accidentes y enfermedades, ausentismo, etc. destinando una parte de los gastos a inversiones y medidas efectivas de prevencién. Para ello se crean compaiifas de seguro lamadas Aseguradoras de Riesgos de Trabajo (ART) que no sélo cumplen la funcién de reparar los dafios derivados de accidentes o enfermedades laborales, sino que actéan como una especie de entes auditores de las condiciones de higiene y seguri- dad (articulos 4.4 y 31.1), asi como prestadores de servicios de asesoramiento, capacitaci6n, ete. (articulo 31.2). Las ART, salvo caso de dolo, pasan a asu- mir todas las responsabilidades civiles ante los trabajadores frente a even- tuales accidentes de trabajo o enfermedades profesionales (articulo 39 inci- 80 5), que consisten en las prestaciones en especie (asistencia médica y far macéutica, protesis y ortopedia, rehabilitacién, etc. [art. 20]) y las prestacio- nes dinerarias. 3.8.5 Valoracién en escala sugerida por la autora para determinar el riesgo vocal Ante las posibles demandas laborales por parte de los empleados y de las ART, las empresas pretenden evaluar el posible riesgo vocal en forma previa al contrato del empleado. A tales fines se solicita dentro de los exémenes preocupacionales un examen ORL y una “espectrometria” (tal es el nombre ‘que utilizan las empresas para denominar a la evaluacién actistica que efec- tiia el fonoaudidlogo capacitado) Si una empresa pretende evaluar el posi- ble riesgo vocal de un sujeto ante la eventual exigencia laboral, sugiero la 30 Miyara F. “Anilisis de la legislacién sobre ruido y vibraciones": www.eie.fceia.unredu.ary -acustica/biblio/egis/pafEJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL. 9 evaluaci6n por parte de un fonoaudidlogo y médico ORL completando las siguientes fichas: 1. Informacién del paciente - Apellido, Nombre: = Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: - N° de paciente: - Antecedentes: (reflujo, alergias, alcohol, tabaco, etc.) - Fecha del examen ORL: Dx: (detallado) - Fecha del examen fonoaudiolégico: Dx: (detallado) 2. Planilla de voleado de datos N°DEPACIENTE | Ex ORL | Eval Perceptual | Espectrometria | Resultados Explicacién: En la ficha 1 se detallan los informes médico y fonistrico. En la planilla se consignan solo resultados numéricos cuyo gradacién se explica en el siguiente cuadro. Valoracién en escala del examen ORL: O equivale a laringe normal. 1 equivale a alteracién funcional sin lesién en cuerdas vocales (@}: hiatus, cierre de constriccién supraglética, ete). 2 equal a exec funclonl con lena en ner vocals Guile, eoone de nédulos, engrosamiento). 3 equivale a lesién orgénica (pétipo, surco, edema, quiste) Valoracién en escala del examen perceptual y espectrometria O equivale a voz normal. 1 equivale a alteracién vocal leve. 2 equivale a disfonia de grado moderado. 3 equivale a disfonia de grado severo. De tal manera los 0 y 1 se considerarian aptos, siempre que 1 sea controlado. 2y 3 no serfan aptos. Demis esta decir que debe haber una concordancia entre los resultados: un paciente no puede obtener un 0-2-1 (Ex ORL, perceptual y espectro res- pectivamente).100 Dra. Patricia G. Farias 3.8.6 Indice de discapacidad vocal Mas alla de la evaluacién por parte del profesional capacitado, se hace necesaria una evaluaci6n de la funcién vocal global por parte del paciente. ‘Su percepcién de la disfonfa nos informaré acerca del deterioro en su cali- dad de vida. Las expectativas y necesidades vocales varfan de un individuo a otro y no pueden conocerse en profundidad a través del examen conven- cional. En 1997 Jacobson y cols. proponen el Voice Handicap Index (VHI) 0 indice de Discapacidad Vocal. Consiste en 30 items igualmente distribuidos en 3 dominios: funcional, fisico y emocional, que contemplan las percepcio- nes del paciente. Lo transcribimos a continuacién: Instrucciones: las siguientes son afirmaciones que mucha gente utili- za para describir su voz y los efectos de ella en su vida cotidiana. Marque con un circulo las respuestas que indican con qué frecuencia Ud. tuvo una experiencia similar. Puntuaci6n: 0 = Nunca; 1 = Casi Nunca; 2 = A Veces; 3 = Casi Siempre; = Siempre. Parte I: Funcional 1. Ala gente le resulta dificil ofr mi voz. 2. La gente tiene dificultad para ofrme donde hay ruido. 3. Mi familia tiene dificultad para ofrme cuando los llamo adentro del hogar. 4. Yo utilizo el teléfono menos de lo que me gustarfa. 5. Yo tiendo a evitar la conversacién en grupo debido a mi voz. 6. Yo hablo poco con amigos, vecinos o parientes debido a mi voz. 7. La gente me hace repetir cuando hablamos cara a cara. 8. Mi voz restringe mi vida personal y social. 9. Debido a mi voz me siento fuera de las conversaciones. 10. Mi problema de voz me leva a perder ingresos. Parte Il: Fisica 1. Me quedo sin aire al hablar. 2. El sonido de mi voz varfa a lo largo del da. 3. La gente me pregunta zqué pasa con tu voz? 4, Mi voz suena seca y quebradiza. 5. Siento que tengo que ponerme tenso para generar la voz. 6. La claridad de mi voz es impredecible. 7. ‘Trato de cambiar mi voz para tener otro sonido,EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL 101 8, Hago un gran esfuerzo para hablar. 9. Mi voz empeora a lo largo del dia. 10. Mi voz se reciente en la mitad de la conversaci6n. Parte III: Emocional ._Debido a mi voz me pongo tenso al hablar con los demés. La gente parece irritarse con mi voz. Pienso que la gente no entiende mi problema con la voz. ‘Mi problema con la voz me supera. Salgo menos debido a mi problema de voz. Mi voz me hace sentir disminuido. Me siento incémodo cuando la gente me hace repetir. . Me siento anulado cuando la gente me hace repetir. Mi voz me hace sentir incompetente. (0. Estoy avergonzado debido a mi problema con la voz. PRN AAR wr En cada ftem la puntuacién maxima que se puede obtener es de 40 pun- tos y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 20 puntos), incapa- cidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (més de 30 puntos). ‘Sumando las tres escalas, la puntuacién maxima obtenible es de 120 puntos; y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (1-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos). Los autores dicen que el indice puede ser utilizado para evaluar la efec- tividad de técnicas de tratamiento especificas como los ejercicios de fun- cién vocal, o el método del acento, etc., y terapias médicas o quinirgicas. Sefiaris Gonzdlez y cols. (2006) estudian la relaci6n del indice con otros pardmetros y concluyen: la puntuacién del VHI se relaciona con la relacion arménico-ruido (HNR) y con los pardmetros B y S del sistema GRBAS. Las subescalas funcional y emocional son las que contribuyen a dicha relacién, pero no la fisica, por lo que esta subescala del VHI es independiente de los pardmetros analizados. Rosen y cols. en el afio 2004 proponen una forma més corta del VHI para el seguimiento de la funcién vocal en la evaluacién inicial y de control de los pacientes con desérdenes vocales: 3.8.7 Voice Handicap Index-10 (Rosen y cols., 2004) (puntuaci6n: 0 n-1 cn-2 av-3 cs-4 s) Ful Ala gente le resulta dificil ofr mi voz. Fu2 La gente tiene dificultad para ofrme donde hay ruido. Fu Mi voz restringe mi vida personal y social. Fud Debido a mi voz me siento fuera de las conversaciones.102 Dra. Patricia G. Farias. Fuld Mi problema de voz me lleva a perder ingresos. Fi6 Siento que tengo que ponerme tenso para generar la voz. FiG La claridad de mi voz es impredecible. 4 Mi problema con la voz me supera. E6 Mi voz me hace sentir disminuido. Fi3,_La gente me pregunta ,qué pasa con tu voz? La ventaja de la forma corta del indice es que puede ser administrado y evaluado répidamente. Los autores que lo proponen demostraron mediante andlisis estadisticos diferencias no significativas entre la aplicacién de un indice o el otro. Concluyen diciendo que el VEI-10 es una poderosa repre- sentacién del VHI que le toma menos tiempo al paciente para ser completa- da, sin perder por ello validez y eficacia diagnéstica. 3.8.8 Indice de discapacidad vocal, Adaptado de Koschkee Jackson Menaldi (2002 b) cita el siguiente indice de discapacidad vocal adaptado de Koschkee (1993) que ayuda a determinar el grado de discapacidad percibida por el individuo en su casa, trabajo y vida social. La autora lo utiliza para determinar la discapacidad pre y post tratamiento: indice de Discapacidad Vocal Apellido. Fecha. ‘Trabajo Mis problemas afectan mi trabajo 7 6 5 4 3 2 1 Normal Minimo Suave _Moderado _Significante Severo _Profundd Vida Social: Actividades de placer Mis problemas vocales afectan mi vida social 7 6 5 4 3 2 1 Normal Minimo Suave Moderado _Significante Severo _Profunda Vida familiar: Responsabilidad en el hogar Mis problemas vocales afectan mi vida familiarResponsabilidades hogarefias 7 6 5 4 3 2 1 Normal Minimo Suave _Moderado _Significante_Severo__Profundd Adaptado de Koschkee (1993) Disability Scale, Psychiatric Clinic, University of Wisconsin. Hospital and Clinics. Madison, Wisconsin.EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCION VOCAL, 103 3.8.9 Siete niveles de calidad vocal Enel Laboratorio de Voz en donde ejerce la Dra. Jackson Menaldi (2002b) envian al paciente una ficha de control con los siete niveles de calidad vocal, para ser reenviada con comentarios del estado de su voz después de haber sido dado de alta (varios meses posteriores): Nombre del paciente: Fecha de la ultima entrevista: Por favor marque con una X su eleccion Profundo Severo Significante Moderado Suave Minimo —_ Normal 1 2 3 4 5 6 7 Nivel 1: Imposible usar la voz para comunicarse. Nivel 2: La mayoria del tiempo la voz no es funcional para comunicarse. Nivel 3: La voz es funcional para comunicarse pero es inestable ¢ interfiere con Ja comunicacién ‘Nivel 4: La voz es funcional pero algunas veces distrae al interlocutor. Nivel 5: Algunas veces la voz suena normal. La voz se modifica cuando la de- manda es alta. Nivel 6: La voz suena normal la mayorfa del tiempo. Nivel 7: La voz es normal.