Miska Yaumil Dasih

Irwan,GenenralAssessment.
Doc
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT PENYAKIT JANTUNG REMATIK
DI RUANG HND ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa: miska yaumil dasih
Tempat Praktik
: ruang 7 HND
NIM
Tgl Praktik
: 26-31 agustus 2012
: 06.01.0393
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
: An.I
Usia
: 12 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ds. Sumberasri RT 03 RW 03, jeblog, Blitar
No. RM
: 1224820
Tanggal MRS
: 25 agustus 2012
Tanggal Pengkajian: 26 agustus 2012

Sumber Informasi
: ayah, saudara, dan rekam medik
B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : Batuk, sesak, dan nyeri dada saat batuk
2. Keluhan saat Pengkajian : Batuk, sesak, dan nyeri dada saat batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak sebelumnya mempunyai riwayat sering mengalami nyeri saat menelan
terutama ketika batuk atau pilek sejak 2 minggu terakhir, sehingga
nafsu
makan
tradisional
klien
dengan
menurun.
kecap
dan
Saat
batuk
ayahnya
memberi
obat
jeruk
nipis.
Dengan
pemberian
obat
tradisional tidak mengalami perubahan namun bertambah parah terutama

jika pasien kelelahan yang disertai batuk berdahak, dahak berwarna
putih kental dan sesak, jika tidur ngorok (2 hari SMRS) sehingga
pasien dirujuk ke RS mitra medika dan dirawat inap selama 1 hari 1
malam, dikarenakan tidak ada perubahan pasien di rujuk ke RS Wlingi
dan dirawat selama 10 hari. Selama dirawat di RS wlingi tidak ada
perubahan namun bertambah parah sehingga di rujuk ke RSSA malang
tanggal 25 agustus.
4. Diagnosa Medis :
Irwan,GenenralAssessment.Doc
1. PJR
2. edema paru
3. dekompensata
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1.
Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya pernah
mengalami demam, batuk, pilek tetapi segera sembuh dengan diobati
secara tradisional.
2.
Kecelakaan
(Bayi/anak:
termasuk
Kecelakaan
Lahir/Persalinan,
Bila
pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :

Sekitar 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan lalu
lintas,
klien
sempat
di
rawat
di
Rumah
Sakit
welingi
karena
kecelakaan 2 tahun yang lalu. An. L lahir normal dan cukup bulan
dibantu bidan desa dengan BBL 2800 gram dan ibu klien tidak pernah
mengalami kecelakaan atau trauma saat kehamilan sampai melahirkan.
3.
Operasi (Jenis dan Waktu) : (-)
4.
Penyakit kronis/akut :
5.
Kronis
: -.
Akut
: -.
Terakhir kali MRS : sekitar 2 tahun yang lalu saat klien mengalami
kecelakaan.
6.
Imunisasi : imunisasi lengkap (BCG, hepatitis B, campak, DPT, polio).
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga :

nenek dari ayah klien menderita penyakit
jantung,
ibu
pasien
menderita penyakit kanker payudara dan ayah klien menderita darah

rendah. Sedangkan nenek dari ayah klien seudah meninggal dan ibu
klien
juga
sudah
meninggal
sekitar
tahun
2003
yang
lalu
karena
penyakit kanker payudara.

2.
Lingkungan rumah dan komunitas :

Klien tinggal di desa dengan jumlah penduduk yang padat, tinggal di
dekat areal persawahan karena ayah klien bekerja sebagai buruh tani.
Lingkungan sekitar dan keadaan rumah cukup, ventilasi juga cukup.
Klien tinggal di rumah yang tidak terlalu besar dengan ayah, kakak,
ibu tiri dan adik tirinya.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Keluarga pasien jarang berobat ke pelayanan kesehatan ketika ada
anggota keluarga yang sakit. Biasanya diobati seadanya dulu dengan
pemberian obat tradisional dengan jeruk nipis dan kecap dan jika
sudah lama tidak sembuh-sembuh baru dibawa ke dokter, mantri, ataupun

puskesmas. Ayah menolak pemasangan NGT
4.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Keluarga hanya mengetahui bahwa penyakit anaknya disebabkan karena
sebelumnya pasien kelelahan berjalan selama 3 hari dari rumah ke
sekolah dan sebaliknya. Keluarga menanyakan apakah anaknya bisa sehat
kembali
seperti
sediakala.
Serta
keluarga
menyerahkan
semua
pada
tenaga kesehatan asalkan anaknya cepat sembuh.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis
Deskripsi
diet/makanan/
Komposisi menu
Nasi,
di Rumah
telur,
ikan,
Diet
di Rumah Sakit
cair
modisco
tempe, sayur. Buah dan
200cc/8jam
susu jarang.
2 3 kali/hari
200cc/8jam setiap harinya
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
1 piring makan
Cukup
-
Diet nasi lunak

Hanya diberi diet susu
Menurun
Menurun sejak anak sakit.
BB 6 bulan terakhir
Sukar menelan
Tidak
Nyeri telan
Frekuensi/pola
perhari.
F. POLA ELIMINASI
Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Deskripsi
di Rumah
di Rumah Sakit
Baik/spontan
Baik/spontan
Lembek
Kuning kecoklatan
-
Padat
Kuning kecoklatan
-
BAK
+ 5 x/hari
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Cair
Kuning jernih
-
6-7
kali/hari
menggunakan bedpan
Cair
Kuning jernih
-
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini
: 36 kg
TB
: 146 cm
BB sebelum sakit : 40 kg
Bb lahir
: 2800 gr
Pengkajian Perkembangan
Pengkajian perkembangan DDST
Anak sudah berusia 12 tahun sehingga anak tidak dilakukan uji DDST
II
Tahap Perkembangan psikososial (Erickson):

Usia klien 12 tahun memasuki fase malu vs ragu dimana saat
ini anak I berusia 12 tahun dan duduk dikelas 6SD, Untuk saat ini
AnI belum bisa menjalankan perannya lagi karena masih mengikuti
perawatan di R.7 HND RSSA Malang.
Tahap Perkembangan Psikosexual (Freud) :
Pada anak Usia 12 tahun pada tahap laten, anak I senang
berteman dengan teman yang sesama jenis maupun lawan jenis, namun
karena kondisinya anak I tidak bisa berinteraksi seperti biasanya
dengan teman sebayanya, AnI juga sudah menunjukkan rasa malu
terkait privasi dirinya.
H.
GENOGRAM
Klien : Usia 12 Tahun
Keterangan:
Perempuan
Klien
Laki-laki
meninggal
Tinggal serumah
H.
1.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum
Kesadaran
GCS
TD
Nadi
Suhu
RR
:
:
:
:
:
:
:
lemah
compos metis
456
110/70
130 x/menit
36,6oC
48 x/menit
Kepala:
Bentuk bulat, rambut tebal, persebaran rata, berwarna hitam,
terdapat masa dan lesi.
2.
Mata :
simetris, tidak ikterus, anemis, tidak ada edema palpebra.
tidak
3.
Hidung
Bentuk normal, simetris tidak ada lesi, warna sama dengan wajah,
tidak ada pengeluaran sekret, menggunakan oksigen masker.
4.
Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir kering, terdapat lesi, lidah kotor.
5.
Telinga
Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran sekret.
leher
Warna kulit merata, tiroid berada di tengah, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid.
6.
Dada
Inspeksi
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
Auskultasi Paru
Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
Normal, simetris, terdapat retraksi dinding dada.

Pergerakan dada simetris antara dextra dan sinistra
Menurun pada D/S
Sonor
Deskripsi
Normal
Normal
Ke-2
lapang
Suara Ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
Suara Tambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction
Batuk dan sputum
paru
ronchi
Dextra
Sinistra
Sulit dievaluasi
Dextra
Sinistra
Ronchi basah
Ronchi basah
halus di
halus di
bagian basal
bagian basal
paru dengan
paru dengan
suara
suara
vesikuler
vesikuler
diperlemah.
Ada
batuk
diperlemah.
tanpa sputum
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Area tricuspid-Ventrikel kanan
Letak Ictus Cordis
Perkusi
Batas jantung
ICS
Pulsasi: tidak ada

Pulsasi: tidak ada
Ictus cordis tidak nampak
2 sternalis kiri-kanan
ICS 4 sternalis kiri

ICS 5 midclavicula kiri
ICS 3 sternalis kiri
Suara
Auskultasi
Resonan
terdapat
Bunyi Jantung
Bunyi Jantung
Bunyi Jantung
Bunyi Jantung
Keluhan
7.
I
II
III
IV
(+) tunggal
(+) tunggal
(+) murmur
(-)
(-)
Punggung :
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada tanda iritasi, tidak ada massa.
Mamae dan Axila:
Tidak ada benjolan/massa dan nyeri (-).
Abdomen
8.
9.
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain
Cekung
BU (+) 7x /menit
Tidak teraba adanya massa.
Timpani
-
11. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian, klien menolak karena malu
12 Ekstremitas
Lesi
Atas
Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri
Clubbing finger
Pruritus (-), scar (-) ,edema( -),nyeri tekan (-), clubing
finger (-) terpasang infus di tangan kanan.
Tidak ada lesi, kaki kiri dan kanan rentang geraknya bebas
Bawah
Kekuatan
Ekstremitas Atas
5/5
Ekstremitas Bawah 5/5
Otot
13. METABOLISME/INTEGUMEN
Warna : Pucat (+), Sianotik (-), ikterik (-)
Suhu
: 36,6 C
Turgor : baik, CRT < 2 detik
Akral : hangat
Edema : (-)
Memar : (-)
Kemerahan : (-)
Pruritus : (-)
14. NEUROSENSORI
1). Reaktif pupil thd cahaya: Kanan:(+) Kiri (+)
Uraikan: saat pupil diberi cahaya senter maka pupil bereaksi
mengecil
2). Reflek-reflek ini sudah dilalui klien, klien anak usia 12 tahun
a. Menghisap
b. Menoleh
c. Menggenggam
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Ada kejang
Babinsky
Patella
Opistotonus
Kernig sign
Brudzinski
(-)
(-)
(tidak dievaluasi)
(-)
(+)
(+)
15. TERAPI
26/08/12
a. IVFD
: D 10% 490cc/24 jam 7 tpm
b. Injeksi IV :
digoxin
2 x 0,4 mg
furosemid
2 x 40 mg
ranitidin
2 x 30 mg
c. Injeksi IM : Benzathine penicillin G 1,2 juta IU s/d 10 hari (hari
ke 1)
d. Per Oral
captopril
prednison
lactulosa
KSR 3x150
Diet
e. Transfusi PRC I
:
2x10 mg
3x3 tablet
syr 2x10 cc
mg
: madisco II 3 x 200 cc
300cc + prelasik 35 mg (tgl 26/8)
16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lainlain)

- 25/08/12 pemeriksaan laboratorium di RSSA
Pemeriksaan
Kimia klinik
Analisa gas darah
PH
PCO2
PO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Metabolisme karbohidrat
GDS
Faal hati
Albumin
Elektrolit
Elektrolit serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (cl)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
7,65
32,9
135,
35,3
36,5
15,6
97,0
Mmhg
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3) (+3)
>95
93
< 200
<200
2,69
g/dl
3,5-5,5
133
3,56
90
mmol/L
mmol/L
mmol/L
136-145
3,5-5,0
98-106
Hasil
8,00 g/dl
3,62 106/mm3
15,91 103/mm3
26,80%
Nilai Rujukan
14,1-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
LED
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Urine analisis
Kekeruhan
warna
Glukosa
Protein
Imunoserologi
447 103/mm3
74,00 fL
22,10 pg
29,90 g%
16,10 %
8,2 fL
8,40 fL
13,1%
0,38%
12 mm/jam
142-242
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
0.6 %
0,1 %
88,3 %
7,7 %
3,3 %
0,4
0,1
51-67
25-33
2-5
imun
17.90
0,150-0,400
Jernih
Kuning
Negatif
Trace
< 3,0 mg/dL
Kuantitatif
Imunoserologi
ASTO
+ (positif ) : 200
< 200 IU
Pemeriksaan EKG ditemukan LAH (+)

P. mitral (+)
Pemeriksaan foro rontgen masih di baca (29/08)
keterangan CTR: 11,5 = 58,9%
19,5
Pemeriksaan Echocardiografi masih daftar
Pemeriksaan Swab tenggorokan : tidak ditemukan pertumbehan koloni kuman
(aerob).
Pemeriksaan Mantoux tanggal 29/08 dibaca tanggal 31/08
ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
DS:
klien masih batuk dan
sesak
Iritasi PMN
(eritrosit pecah)
DO:
- Edema
batuk paru
(+)
Infeksi sal pernafasan bawah

Oleh bakteri streptococcus
Ketidakefektifan
pola nafas
Peradangan jaringan parut

dan katup jantung
Terganggunya fungsi
- Sesak
(+)
Penurunan
ekspansi
dan
- RR: 48 x / menit
jantung
paru
-komplier
Retraksi
dinding
dadadi(+)
Surfaktan
alveoli
Reaksi autoimun
- HGB: 8,00 gr/dL
- CTR
: 58,9%
Penurunan
suplai
oksigen
- Pernafasan cepat dan
Perlengketan dan stenosis
Pengambilan
dangkaloksigen
katup jantung
meningkat
+
+
- Rh
+
+
Pernafasan
cepat dan
Kebocoron jantung
dangkal
Cardiac output menurun
wh
Suplai -darah
- dan oksigen
berkurang
peradangan katup mitral
klien
mengalami
Peningkatan kerja jantung
batuk, sesak dan
peningkatan sel
nyeri
saat
retikuloendoterial, sel plasma
menelan
sejak
dan limfosit
kurang lebih 2
Gangguan pola nafas

-
2.
DS:
-
minggu yang lalu
DO:
3.
HGB: 8,00 gr/dL

Retraksi dada
ASTO + 200
EKG : LAH (+)
LED :120mm/jam
TD : 110/70 mmHg
RR :48x/mnt
Suhu : 36,6
Nadi :130x/mnt
CTR : 58,9%
DS: klien kurang nafsu

makan
dan
nyeri
saat
menelan
DO:
- HGB: 8,00 g/dL
- Albumin:
2,69
-
g/dL
Limfosit:7,7%
Perfusi
jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif
stenosis katup mitral

kebocoran jantung
resiko penurunan curah jantung
Streptococcus hemoliticus B
grup A
(melepaskan endotoksin di
pharing dan tonsil)
Pharingitis dan tonsilitis
Perubahan
nutrisi
kurang
kebutuhan tubuh
dari
Bibir kering
BB MRS 36 kg
BB sebelum MRS 40
kg
Porsi
nyeri saat menelan

Dilakukan pemasangan NGT
yang
diberikan
tidak
habis,
klien
hanya
antibody berlebihan dan

Kurang pengetahuan
tidak dapat membedakan

antibody dan antigen
Penolakan pemasangan NGT
menghabiskan
lauknya saja.
Kerja lambung meningkat
Perubahan nutrisi kurang

4.
DS: pasien kurang nafsu
Streptococcus hemoliticus B
makan karena nyeri saat
grup A
menelan
DO:
- HGB: 8,00 g/dL
- Albumin:
2,69
(melepaskan endotoksin di
5.
DS:
g/dL
Limfosit:7,7%
Bibir kering
Skala nyeri 5-6
TD : 110/70 mmHg
RR :48x/mnt
Suhu : 36,6
Nadi :130x/mnt
penyakit
klien
disebabkan karena
sebelumnya
klien
kelelahan
berjalan selama 3
hari
ke
-
dari
sekolah
sebaliknya.
Penolakan
rumah
dan
dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut
pharing dan tonsil)

Pharingitis dan tonsilitis
nyeri saat menelan
nyeri akut
Pasien sesak dan batuk

Ayah menganggap disebabkan
kelelahan
Penolakan pemasangan NGT
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
pemasangan NGT
DO:
-
6.
DS:DO:
-
Tampak
NGT tidak
terpasang
HB: 8,00 gr/dL
CTR: 5,89%
Albumin: 2,96
Penyakit jantung rematik
Bedrest
total
selama 6 minggu
Bibir kering
Rambut
terlihat
kotor
Keadaan
kelemahan
HB: 8,00 gr/dL
CTR: 5,89%
Albumin: 2,96
umum:
Defisit
perawatan
diri
Penurunan cardiac output
Suplai darah dan oksigen
berkurang
Peningkatan kerja jantung
Nafas cepat dan dangkal
Intoleransi aktivitas
Bedrest selama 6 minggu
Defisit perawatan diri
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen karena
penurunan ekspansi dan komplier paru karena adanya sulfaktan di alveoli
2. perfusi jaringan cardiopulmonal tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan kerja jantung
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri
saat menelan, penolakan pemasangan NGT dan kurangnya intake nutrisi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri saat menelan,proses inflamasi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan prognosis penyakit dan penolakan
pemasangan NGT
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan bedrest total dan peningkatan
kerja jantung
INTERVENSI
DX1.KEP
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan compliance

paru
Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi selama 1x24 jam pasca terapi

Kriteria Hasil :
-
Frekuensi nafas dan kedalaman dalam rentang normal
RR 16-24 x/mnt
Retraksi dinding dada (-)
Intervensi
Rasional
Mandiri
1. Kaji frekuensi,
Anak
dengan
sangat
kedalaman pernafasan
mudah
perubahan
dan ekspansi dada,

catat pernafasan/upaya pernafasan
kelainan
morfologi
berpotensi
ekstrim
dalam
jantung
mengalami
memenuhi
oksigenasi tubuh.
Adanya suara tambahan (ronchi basah dan
kasar), dapat mengindikasikan edema paru
2. Auskultasi bunyi nafas -
sekunder akibat dekompensasi jantung

Posisi ini melibatkan gaya gravitasi
dan catat bunyi nafas
memungkinkan daya kembang lebih leluasa
3. Tinggikan kepala dan
yang diperberat dengan kondisi fisik anak
bantu mengubah posisi

4. Ciptakan ventilasi
ruangan yang memadai
menghambat ventilasi pernafasan.

Adekuasi periode istirahat menurunkan
kebutuhan oksigen inspirasi

Meningkatkan kewaspadaan perawat
merespon
5. Tingkatkan fase
manifestasi
klinis
dalam
penyakit
anak.
istirahat anak selama

sesak
dan menurunkan tekanan balik vena.

Kondisi ruangan yang kurang ventilasi
Kombinasi
ini
dimaksudkan
untuk
mengurangi beban volume dan beban tekanan

6. Catat adanya tandatanda hipoksia dan
laporkan bila
pernafasan.
ditemukan
7. Kolaborasi medik : O2
inhalasi 8lpm NRBM dan
digoxin 0,4 mg/12 jam,
cek BGA, lasik 40 mg/8
jam.
DX2.KEP
Resiko
penurunan
cardiac
kontraktilitas miokard
Tujuan : penurunan cardiac
output
output
berhubungan
tidak
menjadi
dengan
aktual
gangguan
selama
masa
perawatan
Kriteria hasil :
-
MAP dalam batas normal

Tidak ada tambahan Bunyi jantung
Nyeri dada dan diaforesis (-)
Intervensi
1. Auskultasi suara
Rasional
-
jantung tambahan
2. Observasi perubahan ECG
mengindikasikan
Perpanjangan interval P-R

Status
cairan
dapat
mempengaruhi
elektrolit
mempengaruhi
dapat
manifestasi
klinis
penyakit
anak
Tidak mengejan saat BAB enurunkan kerja
jantung
Retensi
cairan
berlebihan
dapat
dimanifestasikan oleh pembendungan vena
tidak mengejan saat BAB

-
dan pembentukan edema

Anak dengan kelainan morfologi jantung
sangat
7. Pantau pernapasan,
laboratorium, contoh:
yang
irama jantung dan kontraktilitas

Meningkatkan kewaspadaan perawat dalam
merespon
4. Monitor TTV
catat kerja pernapasan.

8. Pantau data
sekunder
6. Kaji tanda edema.
paru
akibat dekompensasi jantung

ECG
pada
PJR
akan
menunjukkan
dan elektrolit
kelemahan dan kelelahan

Beri penjelasan untuk
edema
3. Monitor status cairan
5. Monitor peningkatan
Adanya suara tambahan (murmur), dapat
perubahan
-
mudah
berpotensi
ekstrim
dalam
mengalami
memenuhi
oksigenasi tubuh
Meningkatkan kewaspadaan perawat dalam
merespon
manifestasi
klinis
penyakit
HGB, Albumin
9. Tingkatkan istirahat
anak
Istirahat
memadai
diperlukan
untuk
(batasi pengunjung,
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung
kontrol stimulasi
dan
lingkungan)
Kolaborasi
10.
pemberian
a. IVFD: D 10% 490cc/24 jam 7
menurunkan konsumsi O2
dan kerja
jantung berlebihan
Kombinasi
ini
dimaksudkan
untuk
mengurangi
beban
beban
volume
dan
tekanan kerja jantung
tpm
b. Injeksi IV
:
digoxin
2 x 0,4 mg
furosemid
2 x 40 mg
ranitidin
2 x 30 mg
c. Injeksi IM
: Benzathine
penicillin G 1,2 juta IU s/d
10 hari (hari ke 1)
d. Per Oral
:
captopril 2x10 mg
prednison 3x3 tablet
lactulosa syr 2x10 cc
KSR 3x150 mg
Diet
: madisco II 3 x
200 cc
f. Transfusi
PRC
300cc
prelasik 35 mg (tgl 26/8)
DX3.KEP
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
nyeri saat menelan, penolakan pemasangan NGT dan kurangnya intake

nutrisi.
Tujuan : menunjukkan peningkatan intake peroral dibuktikan peningkatan

berat badan 0,5 kg dalam seminggu.
Kriteria Hasil :
-
menunjukan peningkatan BB dalam batas normal

porsi yang disediakan dapat dihabiskan
Intervensi
Mandiri
Rasional
a. Pasien PJR sering nyeri saat menelan

dan nafsu makan menurun karena
a. Awasi konsumsi makanan /
pernafasan cepat dan dangkal, meskipun
cairan
kegagalan pernafasan membuat status
b. Perhatikan kesukaran
hipermetabolik dengan peningkatan
menelan
kebutuhan kalori
b. Gejala yang menyertai akumulasi toksin
c. Berikan makanan lunak
endogen yang dapat mengubah atau
sedikit tapi sering
menurunkan pemasukan dan memerlukan
d. Berikan perawatan mulut
intervensi
c. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan
sering
e. Berikan advis pada klien
masukan makanan
d. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis
dan klg tentang

pentingnya support
oral dan rasa tak disukai dalam mulut
makanan untuk proses
yang dapat mempengaruhi masukan
penyembuhan
makanan
e. Adanya support dapat meningkatkan
f. Kolaborasi:
-
semangat dan rasa percaya diri klien
Pemberian cairan IV
Diet
dalam proses penyembuhan

f. Kombinasi ini dimaksudkan untuk
mengurangi beban volume dan beban
tekanan kerja jantung
DX4.KEP
Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi/infeksi pada katup dan
tenggorokan
Tujuan : menunjukkan toleransi dan adaptasi terhadap nyeri dibuktikan
dengan penurunan skala dari 5 ke 4-0 dalam waktu 2-4 jam setelah
pemberian
Kriteria Hasil :
-
Menunjukkan penurunan Skala nyeri menjadi 4-0

Menunjukkan toleransi dan adaptasi terhadap nyeri
Intervensi
Rasional
Mandiri
1
Pantau
catat
Anak dengan kelainan morfologi jantung

sangat mudah berpotensi mengalami nyeri
menelan pasien : lokasi, -
dan inflamsi dalam tubuh.

Meningkatkan kewaspadaan
radius, durasi, kualitas,
merespon
dan
anak
karakteristik
nyeri
faktor-faktor
saat
yang
manifestasi
perawat
klinis
dalam
penyakit
mempengaruhi.
2
Ukur
dan
catat
tanda
Anjurkan
dan
dibutuhkan
konsumsi
O2
untuk
miokard
dan
meningkatkan supply O2 jaringan, teknik

bimbing
distribusi
dan
imajinasi
pasien untuk tarik nafas
mengalihkan
focus
perhatian
dalam (teknik relaksisi),
nyeri.
Stressor dari luar diminimalkan sehingga
teknik
dan -
distraksi,
Ciptakan
lingkungan
membantu
dari
rasa
kebutuhan O2 miokard berkurang
bimbingan imajinasi.
4
relaksisi
meminimalkan
vital tiap jam.

3
Teknik
yang
tenang
DX5.KEP
Kurangnya
kebutuhan
belajar
tentang
proses,
prognosis
penyakit
dan
pengobatan berhubungan dengan miskonsepsi

Tujuan : menunjukkan perubahan perilaku terkait penyakit anak setelah
diberikan edukasi.
Criteria hasil:
1.
Mengekspresikan pemahaman tentang penyakit anak.
2.
Secara aktif menunjukkan sikap kooperatif selama proses

keperawatan.
Intervensi
Mandiri
Rasional
- Mengetahui
sejauh
mana
pengetahuan
yang
dimiliki keluarga dan kebenaran informasi

-
Kaji tingkat pengetahuan

keluarga
Beri penjelasan kepada

keluarga sebab penyakit
Jelaskan setiap tindakan

perawatan yang akan
dilakukan
yang didapat.
- penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat
membantu menambah wawasan keluarga
- agar
keluarga
mengetahui
tujuan
setiap
tindakan perawatan dan kooperatif terhadap

semua tindakan keperawatan dan medis yang
diberikan
DX6.KEP
Defisit perawatan diri berhubungan dengan bedrest total dan peningkatan
kerja jantung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, defisit perawatan
diri teratasi
Criteria hasil:
-
klien terbebas dari bau
menyatakan kenyamanan
Intervensi
Rasional
- membantu
Mandiri
dalam
merencanakan
monitor kebutuhan klien
mengantisipasi
pemenuhan
kebutuhan
diberikan
bermanfaat
atau
secara
untuk alat-alat bantu
individual
- bantuan
yang
untuk perawatan diri
mencegah
sediakan bantuan sampai
harga diri dan meningkatkan pemulihan
frustasi,
untuk
dalam
mempertahankan
pasien bedrest selesai

IMPLEMENTASI
TGL,
Dx.
No
JAM
27
Kep
I
agustus
2012
Pukul
13.00
4
Tindakan Keperawatan
Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi

dada, catat pernafasan/upaya pernafasan
Mengauskultasi bunyi nafas dan catat bunyi nafas
Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Menciptakan ventilasi ruangan yang memadai
5
6
7
Meningkatkan fase istirahat anak selama sesak

Mencatat adanya tanda-tanda hipoksia dan laporkan bila
ditemukan
Kolaborasi medik : O2 inhalasi 8lpm NRBM dan digoxin
0,4 mg/12 jam, cek BGA, lasik 40 mg/8 jam.
27
II
agustus
2012
Pukul
11.00
5
6
Auskultasi suara jantung tambahan

Monitor TTV
Monitor peningkatan kelemahan dan kelelahan
Kaji tanda edema.
Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Pemberian transfusi PRC II + durantelasix 36 mg
Paraf
1.
a. IVFD
: D 10% 800cc/24 jam 33 cc/jam
b. Injeksi IM :PPC 1,2 juta iv s/d 10 hari
c. Injeksi IV: Digoksin 2x0,4 mg
furosemid 2x40 mg
Per Oral
:
Captopril :2x12,5 mg
Prednison :3x15 mg
Lactulosa :2x10cc
KSR
:3x15 mg
d. Diet : madisco II 3 x 200 cc
Mengawasi dan observasi konsumsi makanan / cairan
agustus
2.
Perhatikan kesukaran menelan
2012
3.
memberikan makanan lunak sedikit tapi sering
pukul
4.
memberikan perawatan mulut sering
12.00
5.
menganjurkan pada klien dan klg tentang pentingnya
27
III
support makanan untuk proses penyembuhan
27
IV
6.
Kolaborasi:
1.
a. IVFD
: D 10% 800cc/24 jam 25 cc/jam
b. diet modisco II: 3x200 cc/ hari
nasi lunak 3 x 1/4 1/2 porsi
memantau / mencatat karakteristik nyeri saat menelan
agustus
pasien : lokasi, radius, durasi, kualitas, dan faktor-
2012
faktor yang mempengaruhi.
pukul
2.
mengukur dan catat tanda vital tiap jam.
12.15
3.
memberikan posisi semifowler
4.
memberikan O2 8Lpm dengan NRBM
5.
menganjurkan dan membimbing pasien untuk tarik nafas

dalam
(teknik
relaksisi),
teknik
distraksi,
dan
27
agustus
6.
1.
menciptakan lingkungan yang tenang

Mengkaji serta menanyakan tingkat pengetahuan keluarga
2.
memberi penjelasan kepada keluarga sebab penyakit dan
2012
prognosis penyakit yang dialami klien
pukul
12.15
27
VI
3.
memberi
1.
perawatan yang akan dilakukan

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
agustus
penjelasan
kepada
keluarga
setiap
tindakan
perawatan diri
2012
2.
sediakan bantuan sampai pasien bedrest selesai
pukul
12.15
28
1.
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada,
agustus
2012
2.
Pukul
13.00
3.
catat pernafasan/upaya pernafasan

Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi nafas
4.
Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
5.
Ciptakan ventilasi ruangan yang memadai
6.
Tingkatkan fase istirahat anak selama sesak
7.
Catat adanya tanda-tanda hipoksia dan laporkan bila

ditemukan
Kolaborasi medik : O2 inhalasi 8lpm NRBM dan digoxin
0,4 mg/12 jam, cek BGA, lasik 40 mg/8 jam.
28
II
1.
agustus
2.
2012
3.
pukul
4.
11.00
5.
Auskultasi suara jantung tambahan

Monitor TTV
Monitor peningkatan kelemahan dan kelelahan
Kaji tanda edema.
Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
1.
stimulasi lingkungan)
a. IVFD
: D 10% 800cc/24 jam 25 cc/jam
b. Injeksi IM :PPC 1,2 juta iv s/d 10 hari
c. Injeksi IV: Digoksin 2x0,4 mg
furosemid 2x40 mg
Per Oral
:
Captopril :2x12,5 mg
Prednison :3x15 mg
Lactulosa :2x10cc
KSR
:3x15 mg
d. Diet : madisco II 3 x 200 cc
Mengawasi dan observasi konsumsi makanan / cairan
agustus
2.
Perhatikan kesukaran menelan
2012
3.
memberikan makanan lunak sedikit tapi sering
4.
memberikan perawatan mulut sering
5.
menganjurkan pada klien dan klg tentang pentingnya
6.
7.
28
III
support makanan untuk proses penyembuhan

6.
Kolaborasi:
a. IVFD
: D 10% 800cc/24 jam 25 cc/jam
b. diet modisco II: 3x200 cc/ hari
28
IV
1.
agustus
memantau / mencatat karakteristik nyeri saat menelan

pasien : lokasi, radius, durasi, kualitas, dan faktor-
2012
faktor yang mempengaruhi.

2.
mengukur dan catat tanda vital tiap jam.
3.
memberikan posisi semifowler
4.
memberikan O2 8Lpm dengan NRBM
5.
menganjurkan dan membimbing pasien untuk tarik nafas
dalam
(teknik
relaksisi),
teknik
distraksi,
dan
28
agustus
6.
1.
menciptakan lingkungan yang tenang

Mengkaji serta menanyakan tingkat pengetahuan keluarga
2.
memberi penjelasan kepada keluarga sebab penyakit dan
2012
28
prognosis penyakit yang dialami klien
VI
3.
memberi penjelasan kepada keluarga setiap tindakan
1.
perawatan yang akan dilakukan

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
agustus
2012
perawatan diri
2.
sediakan bantuan sampai pasien bedrest selesai
EVALUASI
TGL
28
DX.KEP
CATATAN
pasien tidak sesak dan agak lebih baik dari
S :
agustus
kemarin
2012
O : penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Batuk (+) jarang2
Sesak (+)
RR : 40x/mnt
+
+
-
Rh
+
+
-
A : retraksi dinding dada disebabkan peningkatan kerja

jantung dan adanya edema paru
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4
S: batuk mulai berkurang, jarang-jarang dan masih
nyeri saat batuk
O: HGB: 11,60
LED: 76 mm/jam
Retraksi dinding dada (+)
Batuk (+)
28
agustus
Sesak (+)
II
TD : 110/60 mmHg
2012
RR : 40x/mnt
Suhu : 37,5
Nadi :140x/mnt
A
retraksi
dinding
dada
disebabkan
peningkatan
kerja jantung, suplai darah dan oksigen berkurang dan

cardiac output menurun
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
S: pasien mengahabiskan makanan yang dijadwalkan (1/2
porsi nasi lunak)
O:
28
agustus
2012
III
- HGB: 11,60 g/dL
- Albumin:
g/dL
- Limfosit:6,0%
- Bibir kering
A: nafsu makan berkurang disebabkan peningkatan kerja
lambung
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
PARAF
S: nyeri saat menelan berkurang

O: skala nyeri berkurang menjadi 3
Batuk (+)
Sesak (+)
TD : 110/60 mmHg
28
agustus
IV
2012
RR : 40x/mnt
Suhu : 37,5
Nadi :140x/mnt
Bibir kering
A: nyeri disebabkan proses inflamasi oleh bakteri
streptococcus
S: keluarga memahami yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
28
agustus
O: kelurga mampu diikutsertakan dalam proses

V
2012
keperawatan.
keluarga mentaati setiap proses keperawatan
A: kurang pengetahuan teratasi
P: intervensi di hentikan
S:O: rambut masih kotor
28
agustus
VI
2012
Personal higiene di bantu oleh keluarga

A: perawatan diri pasien teratasi
P: intervensi dihentikan dan tenaga kesehatan membantu
memandikan pasien
S : tidak sesak, masih batuk dan tidak ada dahak
29
agustus
O : penggunaan otot bantu pernafasan (+)
2012
Batuk (+) jarang2

Sesak (+)
RR : 38x/mnt
+
+
-
+
+
-
Rh
A : retraksi dinding dada disebabkan peningkatan kerja

jantung dan adanya edema paru
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4
S: ayah pasien mengatakan batuk berkurang, jarangjarang

O: HGB: 11,60
LED: 76 mm/jam
Retraksi dinding dada (+)
Batuk (+)
29
agustus
Sesak (+)
II
TD : 110/60 mmHg
2012
RR : 38x/mnt
Suhu : 37
Nadi :142x/mnt
A
retraksi
dinding
dada
disebabkan
peningkatan
kerja jantung, suplai darah dan oksigen berkurang dan

cardiac output menurun
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
S: ayah pasien mengatakan anaknya tidak mengahabiskan
makanan yang dijadwalkan (1/4 - 1/2 porsi nasi
lunak, pasien hanya menghabiskan telurnya saja.
29
agustus
O:
III
2012
- HGB: 11,60 g/dL
- Albumin:
g/dL
- Limfosit:6,0%
- Bibir kering
A: nafsu makan berkurang disebabkan peningkatan kerja
lambung
S: nyeri saat menelan berkurang
O: skala nyeri berkurang menjadi 3
Batuk (+)
Sesak (+)
TD : 110/60 mmHg
29
agustus
IV
2012
RR : 40x/mnt
Suhu : 37,5
Nadi :140x/mnt
Bibir kering
A: nyeri disebabkan proses inflamasi oleh bakteri
streptococcus
29
agustus
2012

S: keluarga memahami yang dijelaskan oleh tenaga
kesehatan
O: kelurga mampu diikutsertakan dalam proses
keperawatan.
keluarga mentaati setiap proses keperawatan
A: kurang pengetahuan teratasi
P: intervensi di hentikan
S:O: rambut masih kotor
29
agustus
2012
VI
Personal higiene di bantu oleh keluarga

A: perawatan diri pasien teratasi
P: intervensi dihentikan dan tenaga kesehatan membantu
memandikan pasien

Miska Yaumil Dasih

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Miska Yaumil Dasih

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Irwan,GenenralAssessment.

Nama Mahasiswa: miska yaumil dasih

: 26-31 agustus 2012

: Ds. Sumberasri RT 03 RW 03, jeblog, Blitar

Tanggal Pengkajian: 26 agustus 2012

: ayah, saudara, dan rekam medik

B. Status Kesehatan Saat Ini

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

tradisional tidak mengalami perubahan namun bertambah parah terutama

Penyakit yang pernah dialami

pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :

Operasi (Jenis dan Waktu) : (-)

Imunisasi : imunisasi lengkap (BCG, hepatitis B, campak, DPT, polio).

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

menderita penyakit kanker payudara dan ayah klien menderita darah

penyakit kanker payudara.

Lingkungan rumah dan komunitas :

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

sudah lama tidak sembuh-sembuh baru dibawa ke dokter, mantri, ataupun

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

tenaga kesehatan asalkan anaknya cepat sembuh.

tempe, sayur. Buah dan

200cc/8jam setiap harinya

Diet nasi lunak

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Tahap Perkembangan psikososial (Erickson):

Klien : Usia 12 Tahun

Mulut dan Tenggorokan

Normal, simetris, terdapat retraksi dinding dada.

Batuk dan sputum

Pulsasi: tidak ada

ICS 4 sternalis kiri

Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri

Ekstremitas Bawah 5/5

16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lainlain)

Pemeriksaan EKG ditemukan LAH (+)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Infeksi sal pernafasan bawah

Peradangan jaringan parut

Gangguan pola nafas

minggu yang lalu

HGB: 8,00 gr/dL

DS: klien kurang nafsu

stenosis katup mitral

nyeri saat menelan

antibody berlebihan dan

tidak dapat membedakan

Penolakan pemasangan NGT

Kerja lambung meningkat

Perubahan nutrisi kurang

DS: pasien kurang nafsu

makan karena nyeri saat

dari kebutuhan tubuh

pharing dan tonsil)

Pasien sesak dan batuk

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan compliance

Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi selama 1x24 jam pasca terapi

Frekuensi nafas dan kedalaman dalam rentang normal

Retraksi dinding dada (-)

dan ekspansi dada,

2. Auskultasi bunyi nafas -