C.

Perencanaan Keperawatan
Menurut Nurarif (2013) dalam Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC, beberapa
intervensi yang bisa dilakukan pada pasien dengan penyakit sirosis hati/chirosis hepatis, yaitu :
No.
1

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Definisi : Penurunan sirkulasi
darah ke perifer yang dapat
menganggu kesehatan.
Batasan Karakteristik :
- Tidak ada nadi
- Perubahan fungsi motorik
- Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi,
suhu)
- Indeks ankle-brakhial < 0,90
- Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
- Waktu pengisian kapiler > 3

Tujuan

Intervensi

NOC :
Circulation Status
Tissue Perfusion : Cerebral
Kritria hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan:
a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang
yang diharapkan.
b. Tidak ada ortostatik hipertensi.
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg).
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
a. Berkomuniakasi dengan jelas adn sesuai
dengan kemampuan.
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi.
c. Memproses informasi.
d. Membuat keputusan dengan benar.
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang

NIC :
Peripheral Sensation Management
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul.
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lesi atau laserasi.
3. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung.
4. Monitor kemampuan BAB.
5. Kolaborasi pemberian analgetik.
6. Monitor adanya tromboplebitis.
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.

16

detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali ke
tungkai saat tungkai
diturunkan
Kelambatan penyembuhan
luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan
enam menit
Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji
berjalan enam menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada

gerakan-gerakan involunter.

Faktor yang Berhubungan :

- Kurang penegtahuan tentang
faktor pemberat (mis.
merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,

17

asupan garam, imobilitas)

- Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis. diabetes,
hiperlipidemia)
- Diabetes melitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
Ketidakefektifan pola napas
NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Respiratory Status : Airway Patency
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
adekuat.
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan Karakteristik :
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Penurunan tekanan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
pursed lips).
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
tambahan
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Nasal flaring
suara nafas abnormal).
- Dyspnea
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
- Orthopnea
(tekanan darah, nadi, pernafasan).
- Perubahan penyimpangan

18

NIC :
Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
2. Pasang urin kateter jika diperlukan.
3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin).
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP.
5. Monitor vital sign.
6. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena leher, asites).
7. Kaji lokasi dan luas edema.
8. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori harian.
9. Monitor status nutrisi.
10. Berikan diuretik sesuai intruksi.
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l.

dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk.
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
2. Tentukan kemungkinan faktor risiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll.).
3. Monitor serum dan elektrolit urine.
4. Monitor serum dan osmilalitas urine.
5. Monitor BP, HR, dan RR.
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung.
7. Monitor parameter hemodinamik infasif.
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB.
9. Monitor tanda dan gejala dari edema.

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada

19

- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskuloskeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas neurologis
Kelebihan volume cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat.
Batasan Karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis

NOC :
Electrolit and Acid Base Balance
Fluid Balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara.
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/
ortopneu.
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+).
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal.

20

NIC :
Fluid Management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan.
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
3. Pasang urin kateter jika diperlukan.
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urine).
5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP.
6. Monitor vital sign.
7. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles,
CVP, edema, distensi vena leher, asites).

berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau

kebingungan.
Menjelaskan indikator kelebihan cairan.

8. Kaji lokasi dan luas edema.

9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
10.
11.
12.
13.

kalori harian.
Monitor status nutrisi.
Berikan diuretik sesuai intruksi.
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l.
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk.

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll.).
3. Monitor berat badan.
4. Monitor serum dan elektrolit urine.
5. Monitor serum dan osmilalitas urine.
6. Monitor BP, HR, dan RR.
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung.
8. Monitor parameter hemodinamik infasif.
9. Catat secara akurat intake dan output.

Faktor yang Berhubungan :

- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan

21

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

NOC :
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak
Adanya peningkatan berat badan sesuai
cukup untuk keperluan
dengan tujuan.
metabolisme tubuh.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
Batasan Karakteristik :
Tidak ada tanda tanda malnutrisi.
- Berat badan 20 % atau lebih di
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
bawah ideal
berarti.
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,

22

10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, edema perifer

dan penambahan BB.
11. Monitor tanda dan gejala dari edema.
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C.
5. Berikan substansi gula.
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi).
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan.
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal.

sesaat setelah mengunyah

makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

23

Monitor adanya penurunan berat badan.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan.
Monitor lingkungan selama makan.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi.
Monitor turgor kulit.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah.
Monitor mual dan muntah.
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht.
Monitor makanan kesukaan.
Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

misinformasi

Faktor yang Berhubungan :

- Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
Intoleransi aktivitas

NOC :
Energy Conservation
Definisi : Ketidakcukupan energi Self Care : Adls
secara fisiologis maupun
Kriteria Hasil :
psikologis untuk meneruskan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
atau menyelesaikan aktivitas
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
yang diminta atau aktivitas
RR.
sehari hari.
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri.
Batasan Karakteristik :
- Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
- Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktivitas

24

NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas.
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan.
3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan.
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas.
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien.
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

- Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau
iskemia
- Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor yang Berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan
kebutuhan
- Gaya hidup yang
dipertahankan

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera (ms.
biologi, kimia, fisik,
psikologis).

dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial.
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek.
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang.
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas.
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas.
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan.
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang Pain Management (140)
dengan kriteria hasil :
1. Kaji tingkat nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik,
Pain Control/Kontrol Nyeri (1605)
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
1. Mengenal faktor penyebab (160501).
intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi.

25

2. Mengenal reaksi serangan nyeri (160502).

3. Mengenali gejala nyeri (1605009).
4. Melaporkan nyeri terkontrol (1605011).
Pain Level/Tingkat Nyeri (2021)
1. Frekuensi nyeri (210203).
2. Ekspresi akibat nyeri (210206).
Keterangan Penilaian NOC
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan

26

2.
3.
4.

Istirahatkan pasien dalam batas yang nyaman dan

ditoleransi pasien.
Berikan informasi tentang nyeri, meliputi faktor-faktor
yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri.

Ajarkan tentang teknik non farmakologi (mis.

relaksasi napas dalam atau teknik distraksi).
5. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri.
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
7. Ukur TTV.
8. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan.
9. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
meningkatkan nyeri.
10. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri.
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil.
Analgetik Administration (2210)
12. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat.
13. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
14. Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep.
15. Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang

Nyeri kronik berhubungan

dengan ketidakmampuan fisik
kronis, ketidakmampuan
psikososial kronis.

ditimbulkan.
16. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang Pain Management (140)
dengan kriteria hasil :
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi, karakteristik, dan
Pain Control/Kontrol Nyeri (1605)
onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
1. Mengenal faktor penyebab (160501).
nyeri, faktor-faktor presipitasi.
2. Mengenal reaksi serangan nyeri (160502).
2. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
3. Mengenali gejala nyeri (1605009).
mempengaruhi respon pasien terhadap
4. Melaporkan nyeri terkontrol (1605011).
ketidaknyamanan.
Pain Level/Tingkat Nyeri (2021)
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi
1. Frekuensi nyeri (210203).
nyeri (relaksasi, distraksi).
2. Ekspresi akibat nyeri (210206).
4. Perhatikan tipe dan sumber nyeri.
Keterangan Penilaian NOC
5. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
1. Tidak dilakukan sama sekali
meningkatkan nyeri.
2. Jarang dilakukan
6. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri.
3. Kadang dilakukan
7. Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi
4. Sering dilakukan
manajemen nyeri.
5. Selalu dilakukan
Analgetik Administration (2210)
1. Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik.
2. Cek riwayat alergi obat.
3. Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat apabila
lebih satu analgetik yang diresepkan.
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

27

Ansietas berhubungan dengan

perubahan dalam status
kesehatan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama .....x24 jam diharapakan kecemasan
menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria
:
Anxiety Self-control/Kontrol Cemas (1402)
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan (140202).
2. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika
cemas (140203).
3. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas (140207).
4. Melaporkan penurunan kebutuhan tidur
adekuat (140214).
5. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
(140216).
Coping/Koping (1302)
1. Memanajemen masalah (130205).
2. Mengekspresikan persaan dan kebebasan
emosinal (130206).
3. Memelihara kestabilan finansial (130214).
4. Menggunakan suport sosial (130218).
Keterangan Penilaian NOC
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan

28

pemberian analgesik.
NIC :
Anxiety Reduction/Penurunan Kecemasan (5820)
1. Tenangkan klien.
2. Berusaha memahami keadaan klien.
3. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis, dan
tindakan.
4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat
kecemasan.
5. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi)
verbalisasi.
6. Temani klien untuk mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut.
7. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi.
8. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas
dengan cara yang tepat.
Coping Enhancement/Peningkatan Koping (5230)
1. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit.
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan
jaminan.
3. Sediakan informasi aktual tentang diagnosa,
penanganan dan prognosis.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang
tepat.

4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
9

Defisiensi pengetahun
berhubungan dengan kurang
pajanan.

5.

NOC :
Knowledge : Disease Process
Knowledge : Health Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar.
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan.

29

Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif

untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya
hidup atau perubahan peran.
NIC :
Teaching : Disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat.
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat.
6. Hindari jaminan kosong.
7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat.

12. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

10

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan
penurunan sirkulasi.

NOC :
Tissue integrity : skin and mucous
membranes
Hemodyalisis akses
Kriteria hasil
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensai, elastisitas, temperature, hidrasi,
pigmentasi).
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit.
c. Perfusi jaringan baik.
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang.
e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit perawatan alami.

30

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,

dengan cara yang tepat.
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar.
2. Hindari kerutan pada tempat tidur.
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali.
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan.
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
8. Monitor status nutrisi pasien.
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
Insision Site Care
1. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples.
2. Monitor proses kesembuhan area insisi.
3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi.
4. Bersihkan area sekitar jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas steril.
5. Gunakan preparat antiseptic sesuai program.

6.

11

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan kurang
kontrol tidur.

NOC :
Anxiety Reduction
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extern and Pattern
Sleep : Extent and Pattern
Kriteria Hasil :
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam
perhari.
2. Pola tidur, kualitas dalam batas normal.
3. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat.
4. Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur.

12

Konstipasi

NOC :
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-

Definisi : Penurunan pada

frekuensi normal defekasi yang

31

Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau

biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program.
Dialysis Acces Maintenance
NIC
Sleep Enhancement
1.
Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur.
2.
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
3.
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca).
4.
Ciptakan lingkungan yang nyaman.
5.
Kolaborasi pemberian obat tidur.
6.
Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien.
7.
Instruksikan untuk memonitor tidur
pasien.
8.
Monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur.
Monitor atau catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
dan jam.
NIC :
Constipation/Impaction Management
1. Monitor tanda dan gejala konstipasi.
2. Monitor bising usus.

disertai oleh kesulitan atau

pengeluaran tidak lengkap feses
dan/atau pengeluaran feses yang
keras, kering dan banyak.

3 hari.
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi.
Mengidentifikasi indikator untuk mencegah
konstipasi.
Feses lunak dan berbentuk.

Batasan Karakteristik :
- Nyeri abdomen
- Nyeri tekan abdomen dengan
teraba resistensi otot
- Nyeri tekan abdomen tanpa
teraba resistensi otot
- Anoreksia
- Penampilan tidak khas pada
lansia (mis : perubahan pada
status mental, inkontinensia
urinarius, jatuh yang tidak
penyebabnya, peningkatan
suhu tubuh)
- Borborigmi
- Darah merah pada feses
- Perubahan pada pola defekasi
- Penurunan frekuensi
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Rasa rektal penuh
- Rasa tekanan rektal

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

32

Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume.

Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus.
Monitor tanda dan gejala rupture usus/peritonitis.
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien.
Identifikasi faktor penyebab dan konstribusi
konstipasi.
Dukung intake cairan.
Kolaborasi pemberian laksatif.
Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi.
Memantau gerakan usus, termasuk konsistensi
frekuensi, bentuk, volume dan warna.
Memantau bising usus.
Konsultasikan dengan dokter tentang
penurunan/kenaikan frekuensi bising usus.
Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus dan/
peritonitis.
Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuk
tindakan untuk pasien.
Menyusun jadwal ke toilet.
Mendorong meningkatkan asupan cairan, kecuali
dikontraindikasi.
Evaluasi profil obat untuk efek samping
gastrointestinal.
Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.

Keletihan umum
Feses keras dan berbentuk
Sakit kepala
Bising usus hiperaktif
Bising usus hipoaktif
Peningkatan tekanan abdomen
Tidak dapat makan
Mual
Rembesan feses cair
Nyeri pada saat defekasi
Massa abdomen yang dapat
diraba
Massa rektal yang dapat
diraba
Adanya feses lunak, seperti
pasta di dalam rektum
Perkusi abdomen pekak
Sering flatus
Mengenja pada saat defekasi
Tidak dapat mengeluarkan
feses
Muntah

20. Ajarkan pasien atau keluarga bagaimana untuk

menjaga buku harian makanan.
21. Anjurkaan pasien atau keluarga untuk diet tinggi
serat.
22. Anjurkan pasien atau keluarga pada penggunaan
yang tepat dari obat pencahar.
23. Anjurkan pasien atau keluarga pada hubungan
asupan diet, olahraga dan cairan sembelit atau
impaksi.
24. Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan
dokter jika sembelit atau impaksi terus ada.
25. Menginformasikan pasien prosedur penghapusan
manual dari tinja, jika perlu.
26. Lepaskan impaksi tinja secara manual dari tinja, jika
perlu.
27. Timbang pasien secara teratur.
28. Ajarkan pasien atau keluarga tentang proses
pencernaan yang normal.
29. Ajarkan pasien atau keluarga tentang kerangkan
waktu untuk resolusi sembelit.

Faktor yang Berhubungan :

Fungsional
- Kelemahan otot abdomen
- Mengabaikan kebiasaan

33

dorongan untuk defekasi

- Ketidakadekuatan toileting
(mis : jadwal waktu, posisi
defekasi, privasi)
- Kurang aktivitas fisik
- Kebiasaan defekasi tidak
teratur
- Perubahan lingkungan baru
Psikologis
- Depresi
- Stres emosi
- Konfusi mental
Fisiologis
- Perubahan pola makan
- Perubahan makanan
- Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
- Dehidrasi
- Ketidakadekuatan gigi geligi
- Ketidakadekuatan higiene oral
- Asupan serat tidak cukup
- Asupan cairan tidak cukup
- Kebiasaan makan buruk
Farmakologis
- Antasida mengandung
aluminium
- Antikolinergik

34

Antikonvulsan
Antidepresan
Agens antilipemik
Garam bismuth
Kalsium karbonat
Penyekat saluran kalsium
Diuretik
Garam besi
Penyalahgunaan laksatif
Agens antiinflamasi
nonsteroid
- Opiat
- Fenotiazid
- Sedatif
- Simpatomimetik
Mekanis
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Hemoroid
- Penyakit Hirschsprung
- Gangguan neurologis
- Obesitas
- Obstruksi pasca-bedah
- Kehamilan
- Pembesaran prostat
- Abses rektal
- Fisura anal rektal
- Striktur anal rektal
- Prolaps rektal

35

13

- Ulkus rektal
- Rektokel
- Tumor
Risiko perdarahan
Definisi : Risiko menurunnya
volume darah yang mungkin
mempengaruhi status kesehatan.
Faktor Risiko :
- Aneurisma
- Sirkumsisi
- Kurang pengetahuan
- Koagulopati intravascular
- Riwayat jatuh
- Gangguan gastrointestinal
(contoh: penyakit gastric
ulcer, polip, varises)
- Gangguan fungsi hati (contoh:
sirosis dan depatitis)
- Koagulopati yang melekat
(contoh: trombositopenia)
- Komplikasi postpartum
(contoh: atoni postpartum,
plasenta yang tertahan)

NOC :
Blood Lose Severity
Blood Coagulation
Kriteria Hasil :
1. Tidak ada hematuria dan hematemesis,
kehilangan darah yang terlihat.
2. Tekanan darah sistole dan diastole dalam
batas normal.
3. Tidak ada perdarahan pervagina.
4. Tidak ada distensi abdominal.
5. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas
normal.
6. Plasma, PT, PTT dalam batas normal.

NIC :
Bleeding Precautions
1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan.
3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT,
trombosit.
4. Monitor TTV ortostatik.
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif.
6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet
atau fresh frozen plasma).
7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan.
8. Hindari mengukur suhu lewat rectal.
9. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant.
10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
makanan yang banyak mengandung vitamin K.
11. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan
untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
dan pelembut feses.
Bleeding Reduction

36

- Komplikasi kehamilan
(contoh: plasenta previa,
kehamilan
mola, ruptur plasenta)
- Trauma
- Efek samping pengobatan
(pembedahan, pengobatan,
pemberian platelet karena
kekurangan produksi darah,
kemoterapi)

1. Identifikasi penyebab perdarahan.

2. Monitor trend tekanan darah dan parameter

hemodinamik (CVP, pulmonary capillary/artery

wedge pressure)..
3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan
output.
4. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan
(PaO2, SaO2 dan level Hb dan cardiac output).
5. Pertahankan patensi IV line.
Bleeding Reduction : Wound
1. Lakukan manual pressure (tekanan) pada area
perdarahan.
2. Gunakan ice pack pada area perdarahan.
3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan)
pada area luka.
4. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan.
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma.
6. Monitor nadi distal dari area yang luka atau
perdarahan.
7. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada
saat bersin atau batuk.
8. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas.
Bleeding Reduction : Gastrointestinal

37

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

38

Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh:

emesis, feces, urine, residu lambung, dan drainase
luka.
Monitor complete blood count dan leukosit.
Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau
vasopressin.
Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi
dan perdarahan lambung.
Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin.
Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik
feses.
Hindari pH lambung yang ekstrem dengan
kolaborasi pemberian antacids atau histamine
blocking agent.
Kurangi faktor stres.
Pertahankan jalan napas.
Hindari penggunaan anticoagulant.
Monitor status nutrisi pasien.
Berikan cairan intra vena.
Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen.