ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

MA DENGAN BKB+BBLSR+
SMK+RESPIRATORY DISTRESS ET CAUSA HYALIN MEMBRAN
DISEASE GRADE III+ SUSPEK SEPSIS NEONATAL
AWITAN DINI DI RUANG NICU RSUP SANGLAH
TANGGAL 31 OKTOBER-3 NOVEMBER 2016

OLEH :

NAMA

: IDA AYU ARI ADNYANI

NIM

: P07120213038

PRODI

: DIV KEPERAWATAN TINGKAT IV SMT. VII

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. MA DENGAN BKB+BBLSR+

SMK+RESPIRATORY DISTRESS ET CAUSA HYALIN MEMBRAN
DISEASE GRADE III+ SUSPEK SEPSIS NEONATAL
AWITAN DINI DI RUANG NICU RSUP SANGLAH
TANGGAL 31 OKTOBER-3 NOVEMBER 2016

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
No. MR
Diagnosa Medis

: By. MA
: 0 hari
: Perempuan
: Hindu
: Br. Wanasari Belodan, Desa Wanasari, Tabanan
: 31 Oktober 2016
: 16047111
:Bkb+Bblsr+ Smk+Respiratory Distress Et Causa Hyalin

Membran Disease Grade III+ Suspek Sepsis Neonatal Awitan Dini

B. KELUHAN UTAMA
Ayah bayi mengatakan bayinya lahir premature, belum cukup bulan, berat
bayi lahir rendah dan mengalami sesak napas sehingga harus dirawat di ruang
perawatan intensif. Berdasarkan catatan medis pasien, bayi harus dirawat
karena bayi belum cukup bulan, berat bayi lahir sangat rendah, dan suspek
Hyalin Membran Disease.
C. PENGKAJIAN PRIMER
Airway

Pasien bernafas melalui alat bantu pernafasan yaitu

Ventilator. Sekret (-). Tidak ada sumbatan benda asing di

Breathing

jalan nafas, tidak ada sisa muntahan di rongga mulut.

Jalan nafas tidak paten dan tidak bisa bernafas dengan
spontan, menggunakan alat bantu pernafasan ventilator
mode NIV CPAP FiO2 25%. Pola nafas pasien tidak teratur
dengan RR= 44 x/menit. Alat bantu otot dada pernafasan

Circulation

(+), SpO2 : 98%.

Tidak tampak perdarahan eksternal/internal. Nadi kuat,
CRT <2 detik, Sianosis (-), Turgor kulit baik. Nadi=

Disability

140xmenit, S= 36,80 C
Tingkat kesadaran compos mentis, pergerakan ekstremitas

lemah, Respon Pupil Isokor, Reflek +/+.

Tidak dicurigai mengalami cedera

Eksposure

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ayah bayi mengatakan bayinya lahir premature sehingga banyak
komplikasi yang terjadi. Berdasarkan catatan medis pasien. diagnosa
penyakitnya adalah bayi belum cukup bulan, berat bayi lahir sangat rendah
(1100 gr), dan mengalami sesak napas.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah di derita
Bayi MA lahir dengan spontan di RSUP Sanglah. Ayah bayi
mengatakan istrinya (Ibu bayi) rajin mengontrol kandungannya di
dokter kandungan, riwayat kehamilan ibu: riwayat keputihan (+).
Apgar Score
1

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiration

Total

b) Alergi obat atau makanan

Ayah bayi mengatakan belum mengetahui bayinya alergi terhadap
obat dan makanan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah bayi mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
maupun menular.
4. Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Bayi MA tampak bersih, compos mentis, pergerakan
lemah, postur tubuh tegak lurus.
Kepala

Normocephali. UUB & UUK tampak terbuka datar. tidak

Mata

adanya kelainan
Bentuk bola mata normal. pergerakannya simetris, reflek

Mulut

pupil (+/+), tidak pucat, ikterik (-)

Kelainan (-), terpasang orogastrik tube, O2 Ventilator NIV

Leher

CPAP
Pembesaran kelenjar tiroid (-). bendungan vena jugularis (-).

Thorak

kaku kuduk (-). pergerakkan leher baik.

Bentuk dada simetris. irama pernafasan cepat. tarikan otot

Abdomen
Ekstremitas

bantu pernafasan (+). RR 44x/menit

Distensi abdomen (-), bising usus normal
Kelainan bentuk (-), pergerakan (+), reflek lutut (+),
edema(-), akral hangat, sianosis (-), terpasang PICC di paha

Integumen

kanan, IFVD di tangan kanan.

CRT <3 detik, warna kulit : kemerahan, turgir kulit : baik,

udema (-)
Antropometri :
BB : 1100 kg
PB : 35 cm
LK : 26 cm
LD : 22 cm
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI MEDIS
1. Radiologi
a) Pemeriksaan Thorax AP tanggal 1 November 2016
COR : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tampak infiltrat retikulogranuler pada kedua lapang paru, sinus
pleura kanan kiri tajam, diafragma kanan kiri tajam
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Terpasang PICC dengan tip setinggi di ICS 2 kanan
Kesan : sesuai gambaran HMD
Terpasang PICC dengan tip setinggi di ICS 2 kanan
Tidak tampak gambaran pneumotorak
2. Laboratorium Darah
a) Pemeriksaan Hematologi tanggal 22 Oktober 2016
PARAMETER
WBC
-NE%
-LY%
-MO%
-BA%
-NE#
-LY#
-MO#

HASIL
7.93
53.09
18.26
20.40
4.86
4.21
1.45
1.62

SATUAN
10^3/ul
%
%
%
%

10 3/l
103/l
103/l

NILAI RUJUKAN
9.10-34.0
65.90-69.10
27.40-30.80
0.0-10.30
0.0-1.10
6.00-23.50
2.50-10.50
0.00-3.50

-EO#
-BA#
RBC
HGB
HCT
RDW
PLT

103/l
103/l
106/l
g/dL
%
%

10 3/l

0.27
0.39
2.99
8.98
26.68
16.35
216.90

0.00-2.00
0.0-0.4
4.0-6.6
14.5-22.5
45.0-67.0
14.9-18.7
140-440

b) Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 02 November 2016

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

pH

7.27

pCO2

44.5

mmHg

35.00-45.00

pO2

54.10

mmHg

80.00-100.00

BEecf

-6.7

mmol/L

-2 2

HCO3-

20.20

mmol/L

22.00 26.00

SO2

98

95% - 100%

TCO2

21.60

mmol/L

24.00 30.00

7.35-7.45

3. Pemeriksaan Lain
4. Terapi Medis
a) Metropenem 32 mg tiap 8 jam intravena (06 - 14 22)
b) Aminofusin 3,2 mg tiap 12 jam intravena (10 22)
Tanggal 25 Oktober :
c) Paracetamol 8 mg tiap 6 jam intravena ( 19 01 07- 13)
d) Fluconazole 12 mg tiap 72 jam tanggal 25 Oktober selanjutnya
tanggal 28 Oktober 2016 jam 11.00
5. Nutrisi
6. Parenteral
a) Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5
ml + Aminofusin 22 ml (4 ml/jam GIR 4,4)
b) Drip heparin 0,1 ml/jam

Nama
Usia
Jenis Kelamin
No. MR
Diagnosa medis

: By. MA
: 0 hari
: Perempuan
: 16047111
: Bkb+Bblsr+ Smk+Respiratory Distress Et Causa Hyalin Membran Disease Grade III+ Suspek Sepsis

Neonatal Awitan Dini

Tgl/jam Subjektif
Senin,
-

Objektif
Assesment
Pasien tampak kesulitan Gangguan pertukaran gas

Plan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam

31

saat

diharapkan hasil AGD pasien dalam batas normal

Oktober

napas)

bernafas

(sesak

dengan kriteria hasil :

2016
Pukul
22.00
Wita

N= 140x/menit
Ph = 7.48
PCO2 = 44.5
PO2 = 54.10
SaO2 = 98
HCO3- = 20.20

NOC:
Respiratory status: Gas Exchange
PaO2 dalam batas normal (80-100 mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
pH normal (7,35-7,45)
SaO2 normal (95-100%)
Tidak ada sianosis
Tidak ada penurunan kesadaran
NIC :
Acid Base Management
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan

pasien

untuk

mendapatkan

ventilasi yang adekuat (mis: buka jalan

nafas dan tinggikan kepala dari tempat tidur)
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan
HCO3 darah melalui hasil AGD
Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi
akibat kompensasi metabolisme, respirasi
atau

keduanya

atau

tidak

adanya

kompensasi
Monitor tanda-tanda gagal napas
Monitor status neurologis
Monitor

status

pernapasan

dan

status

oksigenasi klien
Atur intake cairan
Auskultasi bunyi napas dan adanya suara
napas tambahan (ronchi, wheezing, krekels,
dll)
Kolaborasi

pemberian

nebulizer,

jika

pemberian

oksigen,

jika

diperlukan
Kolaborasi
Senin,

31
Oktober
2016
Pukul
22.05

Pasien tampak kesulitan Ketidakefektifan pola nafas

diperlukan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam

saat

diharapkan pola nafas pasien teratur dengan

bernafas

(sesak

napas)
Adanya penggunaan otot

bantu nafas
RR= 40x/menit
Pasien
terpasang

kriteria:
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respirasi dalam batas normal (bayi: 30-

Wita

ventilator

mode

NIV

CPAP

40x/menit)
Irama pernafasan teratur
Suara perkusi dada normal (sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada kiri dan

dada kanan
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
NIC:
Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi pasien
Monitor volume aliran oksigen dan jenis

canul yang digunakan.

Monitor keefektifan terapi oksigen yang
telah diberikan
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor tingkat kecemasan pasien yang
Senin,

Berat badan bayi 1100 Ketidakseimbangan

kemungkinan diberikan terapi O2

nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam

31
Oktober
2016

gram.
-

kurang dari kebutuhan tubuh

diharapkan kebutuhan asupan makanan tercukupi

Ketidakmampuan

dengan kriteria hasil :

mencerna makanan

NOC:

Pukul

Nutritional Status :

22.10

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Wita

Nutritional Status : nutrient Intake

Weight control
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan

peningkatan

fungsi

pencernaan makanan
NIC:
Nutrition Management
Kolaborasi

dengan

dokter

anak

untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.
Monitor intake nutrisi dan kandungan kalori

Denpasar,
Mengetahui
Pembimbing Praktik

November 2016
Mahasiswa

_______________________________
NIP.

Ida Ayu Ari Adnyani

NIM. P07120213038

Mengetahui
Pembimbing Akademik

N.L.K. Sulisnadewi, M.Kep.,Ns.Sp.,Kep.An.

NIP. 197406221998032001

Denpasar,
Mengetahui
Pembimbing Praktik

_______________________________
NIP.

November 2016
Mahasiswa

Ida Ayu Ari Adnyani

NIM. P07120213038

Mengetahui
Pembimbing Akademik

N.L.K. Sulisnadewi, M.Kep.,Ns.Sp.,Kep.An.

NIP. 197406221998032001