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* . l e r C O N G R E S O PORTUGUES DE E P ID E M IO L O G IA
. FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE OPORTO

HACIA UNA TRANSFORMACION DE L EPIDEMIOLOGO:

AVANCES CONCEPTUALES Y METODOLOGICOS
JAIME BREILI-I
CENTRO DE ESTUDIOS Y ASESORIA EN SALUD (CEAS)

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OPORTO, PORTUGAL .
OCTUBRE de 1996

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HACIA UNA TRANSFORMACION DE LA EPIDEMIOLOGIA

AVANCES CONCEPTUALES Y METODOLOGICOS*
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Jaime Breilh
Centro de Estudios y Asesora eu Salud (Ecuador)
R ESU M EN : El movimiento para la consolidacin de la epidemiologa como una
ciencia bsica de la Salud Pblica y como una herramienta de humanizacin de la
sociedad es un proceso en espiral en el cpie se encuentran el rigor cientfico y la
sensibilidad humana, el trabajo especializado y la experiencia de la gente, en el que
convergen experiencias especializadas de distintos mbitos y en el que se propende
a la construccin de poder y humanizacin en la diversidad de lo local, pero a la
vez, se mantiene la unidad de las grandes metas colectivas.
El trabajo analiza la crisis del viejo paradigma de la Epidemiologa y los elementos
tericos y tcnicos que se han propuesto para el desarrollo de un nuevo modelo
conceptual, metodolgico y prctico para esta disciplina.

Palabras Clave: Epidemiologa-, Determinacin; Mtodo Epidemiolgico;

Tcnicas Cualitativas y Cuantitativas; Triangulacin; Gnero; Etna-nacin.

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Tanto no desenvolvimento polilico como

ito cientfico, o sentimento de funcionamento
defeituoso, que pode levar crise,
um pr-requisito para a revoiufo. "
Thomas Kuhn
( A Estrutura das Revoluges Cientficas")

LA CRISIS DEL PAJRADIGMA EPIDEM IOLOGICO

El trabajo de muchas generaciones de epidemilogos, realizado desde contextos muy variados

y con enfoques tericos distintos, acumul una experiencia cientGca muy rica que lleg a
convertir a la epidemiologa -sobre todo desde la dcada del 70-, en u,na herramienta crucial
para la defensa de la vida y la promocin de la salud. Al punto que, en la actualidad no se
admite una -propuesta seria de gestin en salud que no pase por un conocimiento
epidemiolgico integral de la realidad.

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Pero los xitos obtenidos bajo Ids paradigm as "clsicos", no deben oscurecer el hecho
evidente de que aquellos contienen errores conceptuales bsicos, explicaciones fallidas, y
propuestas fracasadas para la accin. Las victorias parciales del pasado, por tanto, no deben
cegarnos, ante las innovaciones del pensamiento epuhmiolgi.:w que pueden constituirse en
instrumentos mejores para el desarrollo de la salud. Es decir, tenemos que abrir nuestra mente
a la posibilidad de nuevas formas, de pensamiento y accin, de lo contrario, cuando el saber
cientifico-tcnico se asume acriticamenle, este se empobrece y se convierte en un proceso de
repeticin-aplicacin de conocimientos adquiridos, en un movimiento cerrado en s mismo, en
el que siempre se busca obtener los mismos resultados considerados corno provechosos denlro

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Breilh, J. hacia una Transformacin Je la Epidemiologa (Jer. Congreso Portugus)

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del paradigma oficial o hegemnico, un hacer bien que ya presupone saber como deben ser,
Hechas las cosas, lo cual refuerza esa dimensin conservadora de tas tcnicas que "aprisionA
el pensamiento en los modos corrientes de hacer, de pensar, de producir oponindose a la libr<(
iniciativa de la creacin original" y a las-nuevas posibilidades de la realidad.1
^
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La O posicin Histrica de Paradigmas

La acumulacin cientfica del trabajo de varias generaciones de epidemilogos se plasm e n f

modelos o paradigm as epidem iolgicos que bar variado notablemente desde el Siglo XIX. ^
Pero la historia de nuestra' disciplina no es una secuencia lineal y armnica de modelos .
propuestos por epidemilogos o grupos iluminados, la historia dela epidemiologa se ha dado '
enre/vegos, en medio del conflicto y el debate permanentes. Es a-si porque la epidemiologa^
como toda otra ciencia se halla profundamente inserta en la vida social y sujeta a (
condicionamientos y presiones, tanto "externos" del medio histrico social circundante, cuanto (
"internos" de los planteamientos conceptuales y m etodolgicos que se hacen posibles en cada .
poca y que los sustentan grupos diferentes.
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. En el marco de esas tensiones se desenvuelve la ciencia y ocurren las. crisis de los viejos (
paradigmas y la emergencia de teoras nuevas. Tilomas Kuhu explic magistralmente dichas
crisis y cambios denominndolos-i,revoluciones cientficas, entendiendo que la transformacin
de una disciplina cientfica no es el resultado de una simple acumulacin de descbriiientos,
no es un simple proceso acumulativo, sino que implica la oposicin y lucha de paradigmas,
viejos y nuevos.
.

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Entonces para explicar los cambios de una ciencia no debemos slo describir una secuencia de
descubrimientos y tcnicas sino analizar los saltos cualitativos ocurridos, con sustitucin
profunda de conceptos y mtodos en el marco de una realidad concreta con sus conflictos de
intereses y enfoques. En una determinada poca, coexisten deas que podramos llamarlas
clsicas o convencionales y otras nuevas que se les oponen. Las primeras hegeraooizan el
pensamiento de los miembros de la comunidad cientfica por un tiempo, mientras las segundas
permanecen "invisibles" para la mayora. La nueva y ms consistente teora puede estar ah,
pero debido a su menor poder permanece invisible para muchos.-El caso de la postergacin en
dos siglos de la Teora Hemodinmica de Harvey, que siendo el fundamento de la fisiologa
moderna, permaneci abandonada por largo tiempo y sufri severas crticas es un ejemplo
-sobresaliente de la "invisibilidad del paradigma nuevo por la supremaca y mayor poder del
paradigma viejo. Un paradigma cientfico en cualquier campo de la ciencia es dominante
cuando recibe un apoyo de las fuerzas de poder hegemnicas y cuando logra atraer un nmero
suficiente y estable-de adeptos -en la comunidad cientfica, que lo acogen porque resuelve los
problemas asumidos como prioritarios en dicha poca. Slo cuando las nuevas explicaciones
cientficas y propuestas tcnicas acumulan un nmero suficiente de argumentos, de
informacin demostrativa y recursos tcnicos propios, es cuando se dan condiciones para una
revolucin cientfica.

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1 Viera Pinto, A. Ciencia c Existencia (problemas Filosficos da Pesquisa Cientfica). Rio de Janeiro: Paz e
lcrra; 1979.
' Kuhn. Thornas.- A Estrutura das Rcvolu^ocs Cientficas- Sao Paulo, Editora Perspectiva, 1995.

Brcilh, J. lacia una Transformacin de la Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

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u n hecho que confunde mucho d debate es que el viejo paradigma, aunque se sustente en
ideas cientficas equivocadas puede ser aplicado con xitos parciales porque puede encarnar
predicciones aceptables y tiles con las que se puede actuar. El ejemplo clsico que se analiza
en muchos tratados de cienciologia es el propuesto por el propio Kuhn acerca de la Teora
Astronmica de Ptolomeo, que pese a fundamentarse en la explicacin radicalmente errnea
de la Tierra como, centro del Universo, permiti establecer predicciones tiles sobre la
posicin de las estrellas y planetas'y confeccionar canas de navegacin. Slo la confluencia de
fracasos en predicciones ms ajinadas, la irrupcin de la teora revolucionaria de Copniico, el
invento del telescopio y la presin social para la reforma del calendario, lograron la calda total
de paradigma ptoloateico dominante.
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No debe extraarnos, por tanto, que en el desarrollo de la epidemiologa ocurran debates y

que slo un tipo de visin se imponga, mientras las explicaciones contrahegemnicas tengan
un menor terreno. Por eso, el desarrollo epidemiolgico tambin se ha caracterizado por
debates y oposiciones, por avances y retrocesos que describen una tendencia sinuosa o en
espiral. A ratos tendencias de un asceaso innovador y, en otros, regresiones marcadamente
conservadoras y reduccionistas,3 en unas pocas avanzan condiciones facilitadoras a la
innovacin y en otras se presentan frenos, tanto estructurales y polticos, como culturales e
ideolgicos -obstculos epistemolgicos en el sentido bachelardiano-, pues en el acto mismo
de conocer aparecen confusiones u_obcecamenos, lo que cree saberse ofusca lo que debera
saberse/

En estas pginas, tratar de resumir algo de este proceso y arribar a una propuesta de
innovacin que alimente la construccin de un paradigma nuevo para la epidemiologa-, uiia
visin nueva que la Iteraos estado trabajando tambin en varios ncleos latinoamericanos desde
fines de los setenta. Cuestiones que las asumo, como una manera de responder al reto
insinuado por el lema del 1er Congreso Portugus de Epidemiologa de constituir una
disciplina que se convierta en tina lgica para los desafos modernos de la salud.

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R EFLEX IO N ES CR ITIC A S SO BRE LA EPIDEM IOLOGIA CLASICA

Cuando realizamos trabajo epidemiolgico, asumimos abierta o implcitamente un paradigma
especfico: un conjuato de concepciones sobre la realidad y la produccin de la salud; una
metodologa y formas propias de usar e interpretar las tcnicas de produccin de
conocimiento; y formas de accin correspondientes,
Una mirada crtica de la historia de la epidemiologa nos muestra en distintas pocas la
confrontacin de modelos epidemiolgicos .que se ubicaron en cada momento, como versiones
' conservadoras y progresistas enfrentadas (ver esquema M 1 ) / 6

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4 Breilh," Jaime. -Epidemiologa: Economa, Poltica e Sade.- Sao Paulo, Editora HIJCITEC e UNESP, 199J.
(Traduccin de las ediciones mexicanas de 1986 a 39)
J Bachelard. Gastn. La Formacin del Espritu Cientfico. Mxico: Siglo XX3, 198 1 (9na ed.).
s fbidem.

4Tcsh, Sylvia.-Hiddcn Argumcnts- New Brunswick, Rutgcrs Unvcrsily Press, 1988.

Bfetlh, J. Hacia una Traixsformacin de la Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

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Esquema N 1 PA RAD IG M A S EPID EM IO L O G IC O S CO NTRA PUESTO S

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= X X (a)

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PA R A D IG M A VIEJO
T. C O N T A G IO N IS T A
(PETER FRANK)

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PA R A D IG M A NUEVO
T. DEL M IA SM A
(VERCHOW; CHADWICK;
VILLERME; NEUMANN)

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T . UNI C A U SA L
(PASTEUR; HENDERSON)

T . SO C IA L IN IC IA L
(SIGERJST; STERJ')

T . MULT1 C A U SA L
(MACMAHON; LEAVELL-CLARK)

T . C IE N T IF IC O -SO C IA L
(VARIOS AUTORES: A. LATINA;
EUROPA y NORTEAMERICA)

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c.
En el siglo actual, y sobre todo desde los aos 50, el modelo clnico predominante,
frecuentemente ligado a concepciones reduccionistas de causalidad -unicausalismo' y
multicausaJismo-, hegemoniz sin mayor rplica el saber y la accin en el campo de la salud.
Incluso en el terreno de la Salud Pblica las versiones convencionales de la epidemiologa se
constituyeron a la sombra del paradigma curativo-biolgico-individual, girando com o un
ap^ndice.de la .lgica biomdica y el. modelo asistencialjsta, circunscrito a la reparacin y .,
prevencin etiolgica individuales. Hecho histrico que, como lo explica Terris, no slo afecta
a la epidemiologa como subdisciplina, sino al conjunto de la Salud Pblica, subordinada, a lo
mdico bajo distintos membretes (i.e medicina comunitaria; medicina social; y medicina
preventiva), y otorgndole, en la prctica y ms all de los discursos, menor fiuanciamiento,
prestigio e influencia poltica.7

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03

En los momentos actuales se ha difundido en el mundo el preconceplo del fracaso para la

salud de los modelos institucionales y solidarios, de los sistemas socializados, a los cuales se
busca anteponer la frmula, supuestamente ventajosa y eficiente, de los sistemas privatizados y
las propuestas de la competencia gerenciada ("inanagcd compeliliou). En este escenario la
Salud Pblica en general y la Epidemiologa especficamente han perdido ms terreno an, con
serio riesgo no slo de uria crisis mayor de sus recursos convencionales, sino con la
proliferacin de las tendencias conservadoras.
Pero, por otro lado, el drstico impacto epidemiolgico del modelo de ajuste estructural,
conocido com o neoliberalisino, en todas las regiones del mundo, ha favorecido la visualizacin
de. las falencias de la salud pblica y la-epidemiologa convencionales. Tanto en el llamado
Primer Mundo, como en las.sociedades de Europa del Este, asi com o en el denominado Tercer
Mundo, a la par que la expansin-transnacional del movimiento econmico se ha producido
una verdadera globaliiacin epidmica.
.
En efecto, la globalizacin del poder monopolice acentu la inequidad en todo el mundo y
afect los recursos de proteccin-social y de solidaridad humana gravemente, imprimiendo una
Terris, Milln. Dinrenees Bcnvcc Public licallh and ComiiuXnily, Social and Prcvcnvc Medicine. Journal
ofP u jiic Health Policy 6; 4J5-I39, 1983.
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DreiUt, I. Hacia una Transformacin Je la Epidemiologa (Jer. Congreso Partuguis)

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Ese es el complejo espacio social en el que unos buscan reproducir las nociones reduccionistas
del paradigma epidemiolgico convencional y otros anhelamos explorar la mayor riqueza y
potencial de las nuevas propuestas.

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huella liinesta en la salud de las poblaciones. Una de las consecuencias ha sido el que las
heterogeneidades entre la riqueza y la pobreza-'"se lian entremezclado producindose ahora
grandes conglomerados de pobreza an en el Primer Mundo, pues amplias poblaciones de los
pases ms ricos experimentaron una cada del nivel de vida, con reduccin de los salarios
reales, grave deterioro de los servicios pblicos, y el desate de inseguridad y violencia,
cruzadas con la intrusin de formas segregaciooistas y neofascistas8, una epidemia de violencia
y agresin que afecta a grandes conglomerados humanos. De la misma forma, hay enclaves de
Primer Mundo en las sociedades ms pobres y un acentuamiento de las diferencias de ingreso
entre los grupos de mayor poder econmico y los de menores ingresos.9

Las Versiones de Reduccionism o en el Viejo Paradigm a

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Como sabemos, el reduccionismo es una forma de explicacin cientfica del mundo fsico y
social que interpreta las propiedades .de los conjuntos ms complejos en trminos de sus
unidades componentes.10 En el caso de la epidemiologa su punto de partida es asumir los
procesos biolgicos-naturales^como base (reduccionismo ontolgico), luego eso se traduce en
una bsqueda de'explicaciones para los fenmenos de la salud en los niveles'inferiores y
asociaciones empricas (reduccionismo metodolgico), lo cual lleva a la idea de que-la teoria
epidemiolgica es un caso especial, una mera ampliacin de la teora clnico-biolgica
(reduccionismo epistemolgico).

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Para los fines de esta conferencia, nos interesa destacar que desde una mirada reduccionista el
conocimiento epidemiolgico se reduce a la identificacin de variables y a su asociacin bajo
un modelo formal matemtico -sea este de contingencia, de asociacin y correlacin o de
anlisis factorial. Si bien esos son aspectos innegablemente importantes de muchas
investigaciones, la circunscripcin a esos niveles del pensamiento tiene varias consecuencias
deplorables:
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a) no permiten establecer por s solos la explicacin de. las condiciones esenciales o

determinantes de la salud, con lo cual el saber queda reducido a las manifestaciones empricas
o positivas de la realidad y sus nexos parciales y externos;
b) dificultan seriamente una reflexin profunda sobre la prevencin, pues fijan la atencin en
factores aislados, perdiendo de vista las conexiones y movimiento de stos en la realidad; y,
c) el reduccionismo. ya., estrechamente ..ligado :a .la visin biologicista que prescinde
frecuentemente del estudio de ios procesos sociales o en el mejor de los casos los Introduce
como una .variable ms del esquema emprico; de esa forma aspectos como las relaciones

8 Dnvis, Mlkc. Fortaleza Los Angeles: La Militarizacin cid Espacio Urbano. Mxico: Revista Coyuntura 26 de
Julio: 21-27, 1992
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7 Breilh, Jaime. Globalizacin y Condiciones de Vida y Salud en Amrica Latina y el Mundo. Sao Paulo:
Ponencia al -)8 Congreso Brasileo de Enfermera, Octubre de 1996.
10 Lewontin, Richard; Rose, Stcvcn and Kaoln, L. Not in Our Genes Biology, Idcology and Human Nature.
New York, Ranchean Books, 198L

Oreilh, J. Ifacia una Transformacin Je la Epidemiologa (lcr. Congreso Portugus)

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sociales de clase, las de gnero y las relaciones etno-nacionales que son bsicas para
entender la calidad de vida, quedan reducidas a expresiones mnimas como estrato por
ingreso, sexo o raza, respectivamente.
1

Y es que el enfoque reduccionista en el campo de las Ciencias de la Salud est generalmq- 'e
ligado al paradigma ms amplio positivista, que considera a la realidad como regida por leyes
naturales mecnicas de causalidad lineal y que sostiene la distancia o independencia necesaria
entre objeto y sujeto del conocimiento como condicin de objetividad, con lo cual otorga tL
primada absoluta a los procedimientos cuantitativos como requisito del saber, dejando de |a( j
la enorme potencialidad d e -las tcnicas ms llamadas "cualitativas" como lo veremos n^'s
adelante.
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Hada ms para ofrecer un ejemplo de la distorsin positiva y btologicisla -y de L sconsecuencias de ese abordaje para la Salud Publica, podemos tomar el caso de la explicaci( ,
y actitud oficial en Chile sobre la emergencia actual de las enfermedades transmisibles. El ca( >
chileno es importante porque antes del advenimiento del rgimen neoliberal Chile tenia los
mejores perfiles epidemiolgicos de Amrica Latina, con una declinacin sustancial de los
Indices de morbilidad de las entidades infecciosas, por ejemplo. Cuando en la dcada anteriofvy
aun en aos recientes se produce una grave epidemia por fiebre tifoidea, la. explicaci(
reduccionista oficial' se enuncia con una serie de argumentos -ninguno de los cuales se pui^',
comprobar por la investigacin- como l. aumento de los portadores crnicos, la falta de
control de alimentos y las fluctuaciones de las lasas de inmunoprofilaxis. Es decir, bajo W
camisa de fuerza de un paradigma reduccionista no se pudo desentraar hechos clave qiL.1
otros investigadores desde una ptica distinta pusieron en evidencia, todos vinculados
deterioro integral de las condiciones de vida: el despunte del desempleo, la calda de lf
ingresos reales, el incremento del hacinamiento urbano, el drstico deterioro del acceso (b
agua potable por suspensin debida a imposibilidad de pago, la degradacin del ambiente
urbano y la cancelacin de programas preventivos (Ver grfico M 1).H
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Asi por el estilo, han fracasado los argumentos del paradigma biologioista en l caso d('
clera, pues mientras sus impulsores centran lodo anlisis de la emergencia de esta enfermed^J
-en Chile, por ejemplo, retoma luego de TOO aos, de ausencia- en la simple presencia del
vibrio cholera o por la aparicin de formas mulantes y cambios genticos molecularescomo
los del nuevo antgeno en la variedad VC 0I19, desde una visin ms objetiva se reconoce qiL
los citados "Temenos biolgicos p e r se no explican nada. El clera no alcanz un(Y
diseminacin epidmica en Espaa y Portugal pese a la presencia del vibrio detectada en lo(
aos 70, n Brasil se observ una latencia de 13 aos desde la deteccin d elVCOl (1978^
hasta la aparicin de los primeros casos (1991) y, lo que es ms interesante, lo que si ocurre es
una franca correlacin de la incidencia y prevalencia de la entidad con los ndices d i
empobrecimiento de 1a poblacin afectada.
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11 Cabello, Felipe y Springcr,' Alan, Fiebre Tifaifdca, en Chile 1977-1990: Una Enfermedad Emergente^
Santiago. Rcv.isia Mdica de Chile (en prensa), 1996,24 p.
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Breillt, J. Hacia una Transformacin Je la Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

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Esquema N I

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CORRELACION ENTRE LA MOR.BILLDAD POR FIERRE TIFOIDEA

EN EL CRAN SANTIAGO Y DESEMPLEO EN CHILE (1973-IW)
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Fu ent e; Cabello, F. y Spring.cf, A~- F i i b r e Tifoidea en Chile

El viejo paradigm a est construido de elementos tericos y propuestas tcnicas cuya

obsolescencia est siendo aclarada por la investigacin y presionada por la prctica:12

La Teora de la tvlulticausalidad;
La Teora del Riesgo;
La Teora de la Transicin Epidemiolgica;

La sobrevaJoracin de la prevencin etiolgicafej. vacunas); .

La coucepcin emprica funcionaJista del comportamiento de la salud
y concepciones psico-culturalistas como la de los estilos de vida
("victim blaming").

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Bajo esos esquemas explicativos la epidemiologa clsica pierde la perspectiva integral y

dinmica de la salud, puesto que soslaya el estudio profundo de los determinantes de la calidad
de vida; no comprende la ntima conexin que existe entre Jas distintas formas de inequidad como son las de clase social, de gnero y tnica- y el comportamiento de la salud;tampoco se
preocupa del vnculo delestas formas de inequidad en cada tipo de poblacin, y de cmo se
refuerzan mutuamente como procesos destructivos que padecen los distintos grupos; as
mismo, no aborda la formacin y distribucin de recursos protectores y soportes que tienen
esos mismos grupos y su relacin dialctica con los procesos que, por el contrario, destruyen
la vida y deterioran la salud. D e la misma manera, cuando analiza la dimensin del lugar, lo
asume como un simple continente ecolgico sin comprender el intenso movimiento histrico
que existe en el territorio y la sociedad que io produce y transforma.
*
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Si a esas carencias interpretativas que apenas hemos enunciado, aadimos el problema del
predominio de una metodologa positivista que restringe el conocimiento vlido a las
observaciones extensivas y cuantitativas, siendo por tanto incapaz de incorporarla riqueza de
Para una critica ms profunda de estos esquemas puede consultarse el libro del autor: "Nuevos Conceptos y
Tcnicas de Investigacin (Quito: Ediciones CEAS, 1995, 2da cd.)

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BrciUi, J. Hacia una Transformacin Je la Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

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las observaciones imensivas y cualitativas, comprenderemos
convencional est sometida abora a una profunda revisin.

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porqu la epidemiologa
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R E TO S E IN N O V A C IO N E S CIEN TIFIC O -TEC N IC A S

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H um anizacin de un M undo de Inequidad

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Cualquier persona informada tiene conciencia de que las sociedades del mundo atraviesan por
una de las pocas ms contradictorias de la historia de la humanidad, con una hiriente
oposicin entre el despunt del conocimiento cientfico en muchos campos y el paradjico
florecimiento de una civilizacin destructiva que ha devenido en una especie ( e
anlicivilizacin.

^
Para la conciencia epidemiolgica esa contradiccin se lom a lacerante, pues la enfermedad
masiva es uno de los signos distintivos de una era en la que se agrav Ja nequidad.
.
.
.
.
.

o
La informacin epidemiolgica demuestra que los contrastes sociales son muy marcados ( i
en el "primer mundo" y que el paso del tiempo y del progreso macroeconmico de esos.paps
poderosos no.ha podido evitar que sigan reproducindose marcadas inequidades en calidad de
vida y salud, comer lo demuestran los diferenciales de mortalidd por clase social y gneu,
corho lo demuestra la persistencia de las inequidades en salud" ampliamente estudiadas
r
los informes "Black y "Whitehead", aun para una nacin como Gran Bretaa , 13
(

En esa misma direccin'seala la crisis profunda del sistema de salud en Estados Unidos
reseada por Waitzkin 14 donde uno de los mayores gastos percpita del mundo deja
desamparados a casi JO millones de seres, cubre muy limitadamente a una proporcin muy L.a
de cotizantes asegurados, y produce el ms alto despilfarro de los pases del Primer Mun(^
con nts del 25% de los recursos gastados en una descomunal burocracia privada.
' ^
.

Cuadro N l

.
MORTALIDAD. POR CLASE SOCIAL Y SEXO
1971
15-64 INGLATERRA Y GALES

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Fuente: The Black Repon', 92

p
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13 Townscnd, Petcr and Davidson, Nick. The Black Rcpott. Londan: Plngnin Books, 1992(Revised Li
updaled)
l,
Whilchcad, Margarcl. Tlic Hcnllli Divide. London: Pinguin Books. 1992 (Rcviscd and updaled)
/
H Waitzkin, Howard. la Crisis del Modelo de salud en U SA Quito: Conferencia dictada en el Congreso
(
Nacional de la repblica, Nov. 1995.
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BreiUi, J. fia d a naTrtm sfor mocin de la Epidemiologa (ler. Congreso P or ligues)

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El empobrecimiento masivo y ahondamiento de la inequidad no se han hecho esperar tambin

en los pases ex-socialistas del Europa del Este. La intrusin de una economa de mercado
agresiva slo trajo , a ms de una capa pequea de nuevos ricos, una indita pauperizacin en
la cual el gnero femenino lleva la peor parte como lo demuestran los ndices oficiales hechos
pblicos por el Centro Ruso de Opinin Pblica e Investigacin de Mercado (ver Cuadro N
2 ).13

:
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Cuadro N 2

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Fuente: Bodxova, Valentina. Wel/are Policies and Economic djustment, 1996

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Por ltimo 1 inequidad en Amrica Latina se da en un contexto de grave desconcierto de la

vida humana; ' '
^
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i. )

Basta mirar [os resultados de un estudio comparativo efectuado por el CEAS de cerca de 40
pases de Amrica para constatar, con cifras de comienzos de los 90, el descalabro de los
niveles de calidad de /ida bsica y salud.16
'

' .
. ) '
.

El grfico N 2 muestra cmo el ndice compuesto de deterioro bsico (IBS) de los pases
andinos y el Brasil (cdigo 4 en el grfico) -calculado con la informacin de la nutricin
' percpit, el'acceso a la educacin media, la cobertura de vacunas, la cobertura de atencin
mdica y el acceso a agua segura para tomar- se ubica muy cerca del peor nivel equivalente a.l
-que fiie el que corresponde al peor pas del mundo-, y no muy distante del agobiado 'Hait
(cdigo l en el eje horizontal).
'

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u

15 Bodrova, Valenna. Welfarc Potidcs and Economic Adjustment: AJTccled Groups: Life Expectancy.
Moscow:Russian Cenler for Public Opinin and Mnrkct Reserch, 1996.

16 CEAS. Mujer, Trabajo y Salud. Quito: Ediciones CEAS, 1994.

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Ureilh, J. Hacia una Transformacin de la Epidemiologa (cr. Congreso Portugus)

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Grfico N 2

IN EQ U ID A D BA SIC A SO C IA L (IB S) EN 5 TIPOS DE PAISES

DE A M E R IC A

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En ese coiitexto tan polarizado y desigual los abismos existentes entre la calidad de vida, y el^
grado de bienestar y salud de distintas clases sociales, de los dos gneros y de los diferentes \
grupos etno-nacionales son enormes y, entonces, han surgido nuevas propuestas que apuntan^
hacia la consolidacin de un nuevo paradigm a sobre la determinacin de la salud-enfermedad (
una de cuyas versiones latinoamericanas es aquella en la que viene trabajando el autor desde la {
dcada del 70. Paradigma que podra sintetizarse en el siguiente esquema:
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Grfico N 3

SST. CONTRADICCIONES de la VIDA

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G E N E R O

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P .P R O T E C T O R E S
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G E N O T IP O

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EN FER M EDAD
S O B R E E N V E J E C .

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El acentuamicnto de la inequidad lia transformado los perfiles de reproduccin social de los L

grupos poblacionales a tal punto que la vida se ha deshumanizado. Es por eso que la lucha por Q
la humanizacin y la equidad viene a constituir el reto fundamental contra el cual debe medirse /
BrciUt, J. Hacia una Transformacin de la Epidemiologa (ler. Congreso PorUiguh)

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cualquier desarrollo de la epidemiologa como ciencia bsica de la Salud Pblica. Debemos

constituirla como herramienta que permita humanizar todas las instancias de la vida humana
que forman la calidad de vida: 17
'
o el trabajo;
= el consumo, a vida familiar;
las formas solidarias de organizacin y defensa
. los patrones culturales y formas de subjetividad;
las relaciones con la naturaleza.
'
Y para hacerlo la epidemiologa debe acoplar sus conceptos, mtodos y tcnicas para cumplir
cuatro papeles fundamenuiLis:
'

ser testigo de cargo de los procesos destructivos que ocurren en las instancias antes
meucionadas;
'
.ser una herramienta de tnonitoreo critico de la calidad de vida y la salud-; .

ser un instrumento de empoderamieno (empowerment") de la poblacin, de tai forma

que se conquiste mayor equidad social, de gnero y tnica;

ser un arma de planeacin estratgica y parlicipativa.

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En conclusin hacer una buena epidemiologa, una epidemiologa dura (hard scieoce") no
puede reducirse profundizar las tcnicas cuantitativas y los modelos matemticos bajo los
moldes obsoletos del positivismo, hay que innovar la teora y la prctica integralmente.

Los Avances de una Epidemiologa Dura

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:)

La conformacin de un nuevo paradigma para la epidemiologa y la transformacin de la

prctica epidemiolgica slo podr consolidarse alrededor del cumplimiento de esas cuatro
proyecciones ' fundamentales que fueran enunciadas como medios para defender la .vida,
conquistar la equidad y democratizar la sociedad. Pero para facilitarlo, es necesaria la
colaboracin de grupos cientficos que hasta ahora no se han complementado, e impulsar la
convergencia de tres cauces de innovacin y profndizacin metodolgicas: .

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a) por un lado la de los grupos dedicados al modelaraiento matemtico y al conocimiento de los

sistemas dinmicos lineales y no lineales ("model fitting"); b) luego, la muy importante tarea de
ncleos que impulsan el conocimiento..de los procesos microsociales (la antropologa, las tcnicas
cualitativas de anlisis del discurso); y c) por ltimo, la corriente ms ligada al estudio de los
procesos macrosociales o estructurales y superestructurales ms amplios (los enfoques de la
economa poltica y la sociologa).
.
No se trata, entonces, de escoger uno de esos caminos para el avance de la epidemiologa, porque
aquellos no corresponden a paradigmas distintos de entre los que se deba optar, sino que son ms
bien.tcnicas diferentes, todas tiles para distintos aspectos de |a observacin de un problema
epidemiolgico, las cirales si bien pudieron haberse forjado histricamente bajo diferentes modelos

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17 Un opcracionalizacn ms detallada de los mbitos dondv. ckbc trabajarse se encuentra en: Brcilh, Jaime. L'a
Epidemiologa en la Humanizacin de la Vida. Salvador (Brasil):' III Congreso Brasileo de Epidemiologa,,
abr. 1995.
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Brcilh, j . [Inda una Transformacin tic La Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

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de interpcetadu, en el avance de un paradigma integrador recuperan su unidad. Un ejempio, puede '

aclarar mejor este argumento.
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Si se traa, por acaso, de actuar sobre las enfermedades infecciosas infantiles de una .poblacin, el
conocimiento de las caractersticas estructurales y de las contradicciones sociales que producen
inequidad y llevan al deterioro de la calidad de vida de los infantes y sus familias, determinando una
transmisividad-vulnerabilidad-agresividad mayores, se requiere estudiarlos con tcnicas como las de
la economa, sociologa,. demografa, geografa, etc., que permiten comprender los- procesos
globales de dicho deterioro; en cambio, para el conocimiento de ios comportamientos familiares, de
las concepciones y relaciones culturales, las prcticas domsticas y las actitudes y comportamientos
tipicos -de clase, de gnero y tnicos- vinculados a la produccin y-distribucin de enfermedades
infantiles, se requieren tcnicas- como las de la antropologa; mientras que, para conocer los
patrones de comportamiento epidmico; con sus expresiones dinmicas regulares estocaslicas, as
como los procesos irregulares, se requieren los conocimientos de modelacin matemtica, sean
modelos como los multivariados, o los diferenciales como el SEIR. de Anderson -susceptiblesexpuestos-infectados -recuperados-, o caticos y no lineales como los que sirven para explicar los
cambios espordicos, las series o tendencias seculares ruidosas.18

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Si bien hasta ahora eso diferentes tipos de desarrollo se han dado en escenarios distintos,
enfocando problema? y praxis diferentes, y bajo modelos interpretativos no siempre compatibles, es
factible aseverar ahora que el avance alcanzado por las propuestas integradoras y, sobre todo, la
complejidad de los problemas que se eafrentan, presionarn hacia un desarrollo convergente de esas
corrientes. Las distancias actuales son. finio de un trabajo todava incompleto de construccin del
objeto epidemiolgico, son resultado tambin de nuestra incapacidad para dominar e integrar o
triangular las tcnicas de distintos campos y, en el fondo de lo anterior, son el producto de una
desarticulacin de la prctica poltica, que atomiza el trabajo y bloquea la discusin de propuestas
integradas alrededor de un mismo gran objeto: un proyecto humano y democrtico para la
sociedad donde pueda florecer la salud.

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La convergencia de-los tres tipos de potencialidades enunciados implica, entre otras cosas, una
. (rian^ ilacin de tcnicas de varios tipos, pero principalmente la complenientacin de las
llamadas tcnicas cuantitativas -prefiero llamarlas extensivas- y las que generalmente se
denominan tcnicas cualitativas -prefiero llamarlas intensivas.
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Como se argument antes, no se trata aqu de combinar paradigmas o construcciones distintas

de la realidad, porque no pueden haber varios paradigmas simultneamente vlidos sobre el
mismo objeto. Lo que sucede es que los problemas que necesitamos explicar y transformar
tienen diversidades aunque mantengan algunos vnculos bsicos que les dan unidad y, esa
diversidad de la realidad en dominios particulares, requiere para su estudio de una diversidad
de tcnicas.
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18 Plilippc. Picrrc. Chaos, Populado Biology, and Ppidcniiology: .Sonic Research hnplications. Detroit:
Human Biology 65 (4): 525-546, aug. 199J.

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DreiUi, J. fia d a una Traiufurrnadtlri ile la Ei>i<leinolagla (ler. Cangreja 1otUtgu.t)

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---- iin-c c o n c e p tu a l: las Nuevas Categoras

En el marco de los argumentos antes esbozados, aparece la necesidad de una construccin
ntcgradora y dinmica del objeto de la .epidemiologa, ua trabajo que contrarreste las
distorsiones ahora empujadas por las dos corrientes que Alraeida-Filho registra como
hegemnicas en la investigacin avanzada: la tendencia a biologizar la disciplina, hasta el
punto de hablar ahora incluso de una "epidemiologa molecular -forma extrema de
reduccionismo- y la tendencia a fusionar la epidemiologa y la biocstadslica en la perspectiva
de una matematizacin total de nuestro campo".19

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Esa construccin innovadora depender, entre otras cosas, del grado de transformacin que se
logre en las ciencias bsicas que'se integran en la epidemiologa: las ciencia^ -sociales, las
ciencias naturales y las matemticas.

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En el campo de las ciencias sociales es indispensable rescatar toda la riqueza del anlisis
econmico estructural que permite conocer los procesos determinantes generales, sus
relaciones y; lo que es muy importante en el anlisis epidemiolgico, comprender las form as
de reproduccin so cia l de los grupos socioeconmicos caractersticos, sus. condiciones
.laborales, de consumo, sus formas y recursos organizativos y de defensa, sus caractersticas y
formas culturales y sus modos de relacionarse en el territorio y frente a la naturaleza (ecologa
poltica), los determinantes globales de la configuracin familiar.

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Un eje del conocimiento epidemiolgico general-es el estudio de las relaciones sociales que
producen y condicionan la inequidad, pues de stas depende la calidad de vida y las formas de
oposicin entre los procesos protectores y destructivos que enfrenta cada tipo de poblacin y
estrato en su vida. En esta medida, una lnea fundamental de trabajo es la de gnero y la
investigacin etno-cullura!, en su interrelacin con las relaciones sociales de clase. En todas
dichas dimensiones el acceso a una mayor o peor cdidad de vida depende del acceso al poder.
Por eso, la epidemiologa debe desentraar las relaciones de poder subordinantes y liberadoras
que una poblacin padece y busca. En otras palabras, si la calidad de vida y la salud dependen
de esa oposicin permanente inequidad-equidad que viven los grupos humanos, entonces las
ciencias sociales aplicadas a la epidemiologa tienen como una de sus tareas fundamentales la
comprensin de esas cambiantes relaciones de poder.

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Por eso, la nueva epidemiologa est avanzando al penetrar en la comprensin de dichos

procesos y no slo al integrar esas dimensiones del anlisis, superando el reduccionismo que
convierte al gnero y a lo etno-nacional en meras variables asociables. Al hacerlo la
construccin del nuevo paradigma evita reducir la mirada al plano de los fenmenos o hechos
empricos que la epidemiologa convencional los maneja como simples "riesgos" formales y
meros recursos de estratificacin. 20 21

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ls Almcida-Filho, Naornar. Les Dfis de LEpidcmioIogie Sodale Lalino-ainricalne. MonLral: Ruptores, revue
(ransdisciplinairc en sam, 2 (I): x-x, 1995.
" Brcilh, jaime. Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin, op, cil.
l Ayrcs,. Jos. Aijo Comunicativa e Conhcciniento Cientfico cm Epidemiologa: Otigcns e Significado do
Concedo de Risco. Sao Paulo: Tcsisi de Domoramcnlo en mediana, 1995.

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Breillt, J. Hacia una Transformacin de la Epidemiologa (ler, Congreso Portugus)

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Las relaciones de clase, gnero y lnicas son procesos particulares que participan en definir la
vida, su calidad, las perspectivas de la gente y sus opciones de cambio; son mediaciones cl4,e
de la reproduccin social, es decir, son mediaciones decisivas para el desarrollo y( i
especificacin de las condiciones de vida y sus contradicciones, las cuales'son propias de c ^ i
espacio social.
Las relaciones de clase son relaciones de poder econmico, que conglomeran a la poblaciLa
de acuerdo a la propiedad y capacidad de usufructo de bienes, se definen por tanto en prin r
lugar en la estructura econmica y complementariamente se reproducen por las otras forn^ -
de poder.

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Las relaciones de gnero son bsicamente relaciones de poder cultural surgidas alrededor We
la diferencia por sexos. Aunque se remonta su origen a la apropiacin econmica desigual, s. i
esencialmente relaciones de poder cultural que producen formas de sutordinacih-domii^' 1
social en todos los mbitos de la vida humana (trabajo, consumo, poltica, cultura, ecolog^'
delimitan los patrones de socializacin, producen construcciones ideolgicas; determinan Ips
papeles productivos, culturales y privados distintos; establecen las opciones de desarrollo be
hombres y mujeres; y definen las formas de sexualidad y las opciones frente a las mismas. C.j
ahi la enorme importancia de estudiarlas epidemiolgicamente.
(

}
Las relaciones etno-nacionales son bsicamente relacioues polticas y culturales
construcciones histricas sobre la base de las diferencias raciales. Parlen tambiLi
histricamente de la apropiacin estratgica del poder por ciertas razas, en distintos sitios. L y
grupos etno-nacionales que se han ubicado estratgicamente mejor, adquieren mayor pod(
para expandir su cultura y definir la subjetividad. Por tanto, son aspectos definitorios de 1^
condiciones de vida para el anlisis y la accin en epidemiologa.
^
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30

De tal manera que el aporte de las ciencias sociales en el nuevo paradigma no se reduce a C
tipificacin de los llamados estilos de vida saludables o n egativos. -reduccionisn
psicoculturalista que se presta para la inversin del "viclim blaming. Por el contrario, 1( ,
ciencias sociales permiten penetrar en el conocimiento de la produccin y distribucin de
relaciones sociales, dando pie de esa forma, a la renovacin de jos sistemas de estratificacin
poblacional empricos que emplea la epidemiologa clsica, la cual al trabajar slo en el planu
fenomnico o de las expresiones puntuales de las personas crea agregaciones arbitrariL
basadas en clasificaciones a priori, basadas en simples variables convencionales, que (
manejan aisladas o combinadas en ndices compuestos.
,
Otra de las ciencias sociales cuya transformacin aporta para avances logrados en la
epidemiologa es la geografa moderna, la cual al dejar su pasado descriptivo y esttic,
aporta ahora con una visin dinmica de la relacin de los grupos y procesos hislric<( :
cafacteristicos con el'territorio, bu el paradigma clsico, la geografa se piensa como t ^
espacio bstfic que existe nicamente como una inmensa base natural de la vida social, ligada
a sta slo por relaciones externas, ecolgicas y sobre la cual puede distribuirse fsicamente
la enfermedad. Una visin de esc tipo condena a la geografa a la condicin de una cien cL '
descriptiva para e mapeo. En e| nuevo paradigma, el medio geogrfico" y la sociedacf
tienen espacio y tiempo y se transforman continuamente. El medio geogrfico es una parte
,

Breilh, J. H ada una Transform ad Jrt Je la Epidemiologa (ler. Congreso Portugur)

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la naturaleza no sujeto solamente a las propias leyes de los fenmenos sicos y biolgicos,
sino a la creciente accin de la sociedad humana. Al aparecer la vida social, el medio
geogrfico se vuelve un medio transformado socialmente, humanizado. Los elementos de la
.naturaleza que nos rodean participan en la generacin de importantes relaciones y efectos
bioecolgicos, delimitados y condicionados por las leyes histricas de lo social, pero a la vez
contribuyen a mediar los impactos de la Vida social sobre la salud. La contradiccin entre el
carcter benfico o destructivo que pueden tener los elementos geoecolgicos expresa, por
tanto, las contradicciones de orden social. En ese sentido, por ejemplo, ni el agua, ni la
humedad, ni el calor, ni los rayos solares, ni los microorganismos y mosquitos son en s
epidemiolgicamente destructivos. Aspectos de stos slo se tornan contra la vida humana
cuandoios perfiles de reproduccin social y los elementos de larinequidad los convierten en
procesos agresores. 22 Si agregamos ahora la disponibilidad de modernos sistemas de anlisis
geogrfico (SIG o GIS) computarizndo, se puede lograr una poderosa anua analtica.

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Las ciencias biolgicas son otro campo de innovacin de enorme importancia para la
epidemiologa. Podran citarse varios ejemplos de esto, pero destacaremos las innovaciones
sobre la biologa bsica impulsados por Levins y Lewontin23 24, o las importantes
reformulacioncs de la gentica y su papel determinante y cambiante en la vida social23 .
Tambin debe llamarse la atencin sobre otros campos de renovacin terica en el rea de las
ciencias bsicas como son la nueva fsica de Powers, las nuevas corrientes interpretativas de la
antropologa y la vida cotidiana 26 27, las innovadoras propuestas en el campo de la psicologa
social aplicada i la epidemiologa28, las visiones nuevas de lo demogrfico29 y, muchas otras
aportaciones que aqui no se han mencionado pero que estn transformando los componentes
del bagaje terico de la epidemiologa.

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Mencin destacada merece la revolucin de las matemticas que empieza a abarcar la

comprensin de los sistemas dinmicos no lineales mediante la investigacin del movimiento
catico y sobre la base de la geometra no-euclidiana.30 El paradigma convencional reduce el
anlisis cualitativo al empleo de modelos estocslicos multivariados bajo la concepcin
multifactoriaJ de la causalidad que habamos mencionado. La suposiciones bsicas que
subyacen son:
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~---------------------------------------

brcilh, J.; Campaa, Arturo y Granda, Edmundo. Aproximacin a la geografa de las Condiciones de Salud

-Enfermedad en el Ecuador. Quito: Geografa Bsica del Ecuador (Tomo II), 1991, p. 92-110.
'J Lfcvins, Richard, and Lcwontin, Richard. "The Dialcciical Biologist". Cambridge, Harward Universily Press

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4 Lewomin. Richard; Rose. Stcvcn and Kanun. Len. Nol in Our Genes: Biology, Ideology and Human naure.
New York; Paniheon Books, 1984.
*s Penchaszandch, V. Genrica, Individuo y Sociedad: Ponencia al 6io. Congreso Latinoamericano de Medicina
Social. Guadnlnjarn, Marzo 1994
4 Hcllcr, Agncs. "Sociologa de In Vida Cotidiana". Barcelona, Pennsula, I f7.
" Hcllcr, Agncs. La Revolucin De La Vida Cotidiana. Barcelona, Pennsula, 199-4 (2da. ed.)
"3 Campaa. Arturo. Salud Mental: Conciencia vs. Seduccin por la Locura. Quito: Ediciones CEAS, 1995.
Seccombe, Wnlly. Marxismo y Demografa. Cuadernos Polticos. 40: 5-24,1984.
)0Cosla, Sueli y Santos. Sandra ( Geometras Nao Euclidianas. Rio dejanciro: Ciencia Hoje, 1 1 (65): 15-23,
1990.) explican la ruptura n a los postulados bsicos de Euclides, sobre todo a partir de la critica al
paralelismo sustentado en el 5o axianma.

Brcilh, J. Hacia una Transformacin de la Epidemiologa (cr. Congreso Portugus)

'

1) que la determinacin fundamental a comprender en el anlisis epidemiolgico seria la cCl;

explicaciones de variacin cuantitativa;
(
2) que la variacin no explicada por las correlaciones y comportamientos factoriales ( 1<
modelo se debera a factores de riesgo independientes no indentificados; y
'
3) que el avance y profundizacin dei conocimiento epidemiolgico consistira en e
descubrimiento de esos factores an no identificados que, como lo anota Pliilippe31, paravau
ni
sustentadores se dan debido a que su efecto es muy pequeo, a que no son ideolific. a,
temporalmente o a que no tiene covaracin'con las variables estudiadas. Pero la nt^ f;
investigacin de los sistemas no lineales ha demostrado que no se trata de esperar simplemente
y de que, con el tiempo y nueva tecnologa sern descubiertos esos factores anSoc
identificados, sino que se trata de fenmenos distintos, tales como, los brotes espordicos / .a s
series "ruidosas, que requieren nuevas tcnicas matemticas para ser estudiados.
(

c
Nosotros no creemos que estos avances constituyan un nuevo paradigma causal como, -j
sostiene el antes mencionado Philippe; es una nueva tcnica de observacin de procesos qe
comportamiento catico que son parle del objeto epidemiolgico. Una tcnica que eL
revolucionando los conceptos sobre error, requiere menos parmetros para la modelaciC ,
permite otras formas de prediccin y esl muy influido por las condiciones iniciales y pequeq ,
alteraciones de las mismas.
,
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Al analizar lodos esos avances y desafios tericos en mltiples disciplinas dentro de L f
paradigma integral podemos concluir que la constitucin de la epidemiologa como cientv.
dura, no depende solamente, como lo sostendra Micllinen . de su fortalecimiento formal, i .
la verificabilidad cuantitativa de factores empricos, es ms bien un proceso integral
maduracin conceptual y metodolgica
que se ntegra amplia y vitalmente con lar ,
perspectivas de la construccin de una sociedad ms humana y equitativa y cuya
direccionadad debe sujetarse al movimiento cambiante de la demanda social por equidad ^
bienestar.
(

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Innovaciones M elodolgico-T ccnicas

El paradigma epidemiolgico positivista, como lo liemos- sostenido antes, descans

pesadamente en el causalismo en sus mltiples formas y en la aplicacin de construcciones,
matemtico-formales como la asociacin y correlacin, simple o mltiple de variables^
manejando un concepto de objetividad restrictivo y formal. Por otro lado, desde la orilla del^
antirrealismo surge la propuesta de un paradigma que se presenta como una critica tanto aT
reduccionistno cuantitativista y a la dependencia de la objetividad matemtica formal, mediante^
la revaloracin de procedimientos cualitativos, una critica tambin a la expresa distancia que(
plaritea el positivismo entre sujeto y objeto, medanle la integracin de los dos en formas(
particpativas y, finalmente, una critica a. las generalizaciones del naturalismo positivista,^
mediante la idea de que el conocimiento es un proceso esencialmente local n m^ividuai .y que
(
las constiuccioncs ms amplias del saber se dan por una espiral de acumulacin de saberes
especficos c irrepetibles.
(

_____________ _______ .

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Philippe. Picrrc. Chaos. Populado Biology, and P.pidciniology: Sonic Research implications. Op. cit.
C11 Micuincn. O. Thcorclical Cpidcniiology, Principies o Ocurrcncc Research in Epidcmolon Medicine. Wcw
York: John Wiicy & Sons, 1985.
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Itreilh, J. Hacia una Transformacin ile la Epidemiologa (ier. Congreso Porugut)

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Si.

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Dos vertientes confluyen a esta tendencia; por un lado la fenomenologa -la egologia de
Husserl para la cual el conocimiento es una intuicin individual- y el constructivismo
psicoculturalsta -para el que todo conocimiento es una construccin mental, frente a lo cual
no se pueden establecer leyes generales y por tanto los conocimientos son esencialmente
locales, pudiendo entonces coexistir mltiples construcciones al mismo tiempo.
Debido a esta ltima suposicin esta escuela sostiene que lo que se triangula son mtodos,
cuestin totalmente inaceptable si se parte de la unidad objetiva de la realidad. Cmo se
puede combinar distintas perspectivas histricas, distintas cosmovisiones, diferentes formas
' lgicas y comprensiones de la praxis? Lo que si se puede y se debe hacer es captar distintos
saberes bajo un mismo plan metdico. Por ejemplo, no slo es factible sino necesario asimilar
y contrastar el saber acadmico y popular sobre un problema epidemiolgico, cada uno aporta
sus fortalezas al anlisis, pero su integracin para comprender la realidad y transformarla tiene
que darse bajo un proceso de construccin dialctica,, que va de los general a lo particular, de
lo emprico a lo terico, como un proceso donde lo que tiene que triangularse para poder
captar distintas expresiones y facetas particulares dl problema son las tcnicas extensivas e
intensivas.
Sostenemos por tanto la complementncin de saberes y la triangulacin de tcnicas, pero bajo
la unidad del mtodo.
Sino, la necesaria critica al positivismo, con la que estamos de acuerdo, deviene en una nueva
forma de idealizacin de la realidad y se pasa d e j a fetichizacin del dato numrico del
positivismo a la fetichizacin del texto, como lo discutimos ampliamente en e-1 libro ,rNuevos
Conceptos y Tcnicas de Investigacin". No se trata, por consiguiente de la oposicin entre
"medir y comprobar" vs. "observar, escuchar e interpretar, el debate no consiste en la
oposicin radical de las tcnicas de- anlisis de variables y las que se emplean para analizar el
discurso, se requiere.de las dos en diferentes momentos de la investigacin, y con las dos se
puede distorsionar la realidad. Tampoco se trata de secuenciar los dos tipos de tcnicas, como
si fuera de medir primero (fase cuantitativa) y comprender'despus (fase cualitativa) o
viceversa, lo que sucede es que los dos procesos se interconectan dinmicamente,
Pero por todo lo dicho antes, el trabajo con un paradigma nuevo requiere de una triangulacin
de tcnicas y es en ese punto que destacamos la importancia de la complementacin de
tcnicas extensivas ("cuantitativas") e intensivas.("cualitativas").

Sin duda, la existencia actual de un amplio desarrollo de las redes electrnicas como Internet y
sus diferentes recursos especializados, sea para la comunicacin cientfica por medio del
correo electrnico, para la comunicacin por medio de las listas y eventos electrnicos, sea
para la transferencia .de arcivos por el sistema FTP o sea para el establecimiento de pginas
de red (homepages") de entidades y grupos que trabajan en la investigacin y la accin
epidemiolgica, es una apoyo importante al que debe buscrsele las mismas direccionalidades
y desafros que hemos comentado para la epidemiologa en general.
.

Dreilh, J, lacia una Transformacin 1c la Epidemiologa (ler. Congreso Portugus)

La I n v e stig a c i n y ia A cci n

La prctica de la epidemiologa convencional est muy frecuentemente ligada al quehacer d

los servicios institucionales y muy poco a los espacios de reflexin y actividad de la-pobladun

'

En los momentos actuales desde la sociedad civil hay una presin tanto para demooratizp t
Estado como para fortalecer los espacios de participacin , sea dentro o fuera del a p ^ t i
estatal, siendo las finalidades de ese movimiento el enipoderar la gente, el combatir 1
inequidad, el potenciar la combinacin creativa de los saberes acadmico y popula/; e
favorecer el desarrollo de una prevencin profunda y una modernizacin administrativa y <C 1:
informacin en salud.
\
( ;
Frente a todas y cada una de esas metas la epidemiologa constituye una poderosa herramient;
de trabajo, pero siempre a condicin de que deje los moldes obsoletos y las actit/ue:
tecnocrticas.
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.
.

O.
En dicha linea de desarrollo aparecen innovaciones importantes que se han comenzacj^ <
ensayar desde hace algn tiempo: el monitoreo estratgico participativo como sustitucin dt
la vieja vigilancia epidemiolgica; la epiclemioioga comunitaria o popular que se ha ensayiuc
en varios, pases como forma de autogestin epidemiolgica, algunas veces combinada con(. r
tcnicas RAP de evaluacin rpida, y el modelo obrero en epidemiologa laboral. En muc( )s
de estos casos se adelanta en el diseo de instrumentos simplificados para la auloevaluac^n
participativa de la poblacin. Tambin, muchas de aquellas experiencias tienen un nexo con la
refomia-y descentralizacin del sistema de salud donde hay un amplia campo para el concurso
de la epidemiologa Erente a la planeacin seccional y la renovacin de los s is te m a s te
informacin en salud, con miras al desarrollo de sistemas' integrados de informad' n
participativa.
^
En todas esas expresiones se adelanta una discusin sobre las relaciones entre el saber popular
y el acadmico, sin pretender que ninguno de stos valide al otro, pues tienen su riquezL y
condiciones propias. Bajo unidad, el saber popular y acadmico se complementan cxplotaj( Q
al mximo sus capacidades y activando la creatividad de todo el conjunto social.
(
En sntesis, el movimiento para la consolidacin de la epidemiologa como una ciencia bsica
de la Salud Pblica y corno una herramienta de humanizacin de la sociedad es un p r o c e s o t i
espiral en el que se encuentran el rigor cientfico y la sensibilidad humana, el trabl j
especializado y la experiencia de la gente, en el que convergen experiencias especializadas( :
distintos mbitos y en el que se-propende a la construccin de poder y humanizacin eri^'a
diversidad de lo local, pero a la vez, se mantiene la unidad de las grandes metas colectivas.

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DreiUi, J. Hacia una Transformacin de la Epidemiologa (fer. Congreso Portugus)

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C a p t u lo V I I

De la epidemiologa lineal a la epidemiologa

dialctica

del concepto de riesgo como categora para la

descripcin cientfica en- la salud se pone de manifiesto, no slo porque
los ms connotados epidemilogos crticos de Latinoamrica persisten en su
uso como elemento importante de sus moelos interpretativos, sino incluso
-en el hecho de que recientes obras la emplean para caracterizar a la sociedad
en su conjunto como sociedad del riesgo [Beck 1998], queriendo decir socie- dad de destruccin-generalizada.
En tales circunstancias la verdad es que no queda tan claro si el desarro
llo histrico del conjunto de concepciones y operaciones que rodean a la cate
gora riesgo, llega a constituir apenas un modelo de pensamiento epidemio
lgico sobre el riesgo o si por el contrario, dado su grado de expansin e in
fluencia, se ha convertido en una gran matriz disciplinar de la Epidemiolo
ga, que copa el- campo y abarca todo el sistema de valores, creencias, cons
trucciones simhlicas y modelos que se dan en nuestra ciencia. Para los fines
de este texto, asumiremos esta segunda acepcin, y la designaremos paradig
ma de riesgo, en el entendido d que un paradigma menor puede estar com
prendido en uno ms amplio como es, en este caso, el paradigma del causalismo positivista.
,
'
La epidemiologa critica latinoamericana viene trabajando desde la dca
da anterior en el anlisis de este paradigma de riesgo, estudiando el surgi
miento y transformacin de la categora riesgo como eje vertebradondel-dis
curso d-e la epidemiologa en su relacin con las prcticas mdico-sanitarias.
Una vez reconocida la emergencia de dicho paradigma como un rasgo caraeterizador de la consolidacin de 1 epidemiologa en su conjunto [Almeda
1992c], se ha vuelto la mirada al anlisis sobre la historia de las ideas epide
miolgicas buscando una interpretacin del origen de dicho paradigma y de
sus acepciones actuales. Y anteriormente Rosen haba explicado en su cl
sica Historia de la Salud Pblica de que manera primaba en los siglos XVI
a notoriedad actual

(\j

198

J aime B eeilh

y XVII la teora de la constitucin epidmica que otorgaba primaca a esa

constelacin de estados climticos y locales ligados a la morbilidad de la po
ca, y tambin la teora del contagio, desde entonces referida a esa nocin di
fusa de simientes qumicas o fermentos que se suponan provocar la en
fermedad [Rosen 1958/1994].

.
Pero el desarrollo de la observacin cientfica hizo posible la constitucin
disciplinar de la Epidemiologa, medante un proceso que Ayres sintetiza en
su valioso ensayo [Ayres 1997].
'
i- Primero, el perodo constitutivo de la epidemiologa ocurri entre 1872
con el nacimento de la Asociacin Americana de Salud Pblica hasta el ihici de los aos de depresin en 1929. El nacimiento de la American- Public
Health Association, es el producto de la influencia del pensamiento huma
nitario como reaccin al proyecto socialmente despreocupado del liberalismo industrial posterior a la guerra de secesin. En este perodo el sanitarismo
norteamericano se mueve entre tres corrientes: ambientalista, articulada a
la Universidad de Harvard y la preocupacin de cientficos como WilliamSedgwick por el saneamiento del medio externo; luego una corriente socio- .
poltica, vinculada a la Universidad de Columbia, trabajos como los de Winslow y las propuestas de reforma legislativa y cambio de los modos de vida; y
c) una corriente biomdica ligada a la Universidad da Johns Hopkins y la in
fluencia de cientficos como el biomdico Henry Welch, inspirado en la higie
ne cientfica alemana que propugnaba el nfasis biolgico experimental, -la
aplicacin de la biometra y los modelos estadsticos ms rigurosos, a lo que
sumaba la corriente pedaggica del flexnerianismo y la influencia de la Fun
dacin Rockefeller, que concluy en la formacin -de la Escuela de Higiene y
Salud Pblica. Este modelo Hopkins acab por imppnerse. El gran modelo
inspirador de esa corriente fue el alemn Pettenkofer, que reclamaba la hi- '
giene como una ciencia experimental, usaba el concepto de medio como he
. rramienta para pensar el contagio. Pettenkofer liga la economa fsico-qu
mica del organismo individual con la economa del medio. Su posicin se ubi
ca entre los extremos del contagionismo y del anticontagionismo, sostenien
do que para que ocurra el producto Z de un veneno como el del clera, era
indispensable que se junten el factor x del germen, con el llamado factor y
que sera el sustrato de tiempo y espacio que confiere a los- agentes su mani
festacin epidmica. Winslow modific la frmula como una relacin:
A(a1,a2...ax) - B(b1,b2...bx) = C; siendo A: el poder del germen; a1,a2...ax: los
variados factores que aumentan la transmisividad; y b 1,b2...bx: los variados
factores que aumentan la resistencia del husped. En esta etapa los procedi
mientos matemticos tuvieron un lugar subordinado. Pero con el tiempo el
nfasis va girando hacia x y alegndose del factor y y las preocupaciones
del mgdio. El concepto de riesgo ira reemplazando al del medio, aunque
_en estos aos 20 todava ocupaba un lugar marginal. En dicha etapa la n<>

E pidemiologa crtica

199

_cin de riesgo est ligada a las de amenaza o peligro, mas no a las de pro
habilidad y azar, no interesa en ese momento la idea d gradacin.'Est'"im-' ~
plcito en ese momento el rescate del concepto Sydenhamiano de constitu, cin epidmica, aunque en ese momento_el.corxcepto_de riesgo.desempea.un __
papel perifrico y_de_carcter. bsicamente descriptivo._
Luego surgid segn Ayres, la etapa de la epidemiologa de la exposicin
(1930-1945). El perodo de depresin del ao 29 quiebra esueo americano
y de crisis social, frente al cual aparecen voces que denotan nueva preocupa
cin por lo social (poca del new deal) y claman por la centralizacin e intervenein estatal. El concepto de exposicin aparece en los aos 30s y 40s,
para lo cual el concepto de riesgo adquiere mayor destaque y una .dimensin
analtica; el riesgo en este caso se refiere a las condiciones de susceptibilidad
, ^"Individual que determinan el comportamiento epidmico de las enfermeda des infecciosas; el riesgo ya no chfica una condicin pqblacional sino que ih-~
dica una relacin entre fenmenos individuales y colectivos,
vFinalmente est la tercera etapa de la epidemiologa del riesgo (1946
1965). Slo luego de. la H Guerra Mundial etapa del preventivismo de pos
' guerra podr el concepto de riesgo alcanzar la plenitud de .su desarrollo, y
~Tma plp-na centralidad en "la disciplina, como parte de una concepcin tecnicista y de cuantificacin. Pasa a designar las .probabilidades de susceptibili
dad atribuibles a un individuo cualquiera de u'grupo particularizado de '
'acuerdo con su girado de exposicin a agentes de inters tcnico o cientfico. .
---- Importantes saltos conceptuales caracterizaron entonces las distintas for
mas de incorporacin del concepto de riesgo en la conformacin de la moderna epidemiologa. Las prcticas sanitarias de fines del Siglo XVIII, haban fa
cilitado los primeros sistemas de. clasificacin demogrfica de la morbilidad
que se realizaron en los albores del capitalismo de la Gran Industria, poca en
la que se despert el inters por cuantificar los fenmenos ligados con la fuer
za de trabajo y los fenmenos econmico-sociales conexos. Fue una etapa en
que la demografa y econometra comenzaron a articularse a los recuentos de
morbi-mortalidad y establecieron la relacin entre los fenmenos econmicos,
sociales con los eventos del enfermar y morir. Luego hacia mediados del Siglo
XTX cuando los procesos del mbito pblico de la vida pasaron a ser vistos_co'mohn espacio de facilitacin extrafgmcd o medi externo donde "ocu
' ljenlas causas de los fenmenos orgnicos delhieffidinterno^,Hgulo ana
liz Canguilhem, se abandon el enfoque de las relaciones generales entre
lo biolgico, lo poltico y'l "econmico, y se volc la mirada de la Epidemiolo
ga hacia esa mecnica medio interno-medio externo" sobre la que haba lla
mado la atencin Canguilhem [Ayres 1997].
En ese momento la nocin ms concreta y observable o visible de trans
misin, se coloc en el centro del saber epidemiolgico,.substituyendo a la
vaga nocin de contagio, refera a ese miedo impreciso y ligado ms bien a los

200

J aime'B reilh

sentidos de tacto y olfato [Czeresnia 1997], Y no es sino hasta mediados del

_Siglo XX que se impone la nueva racionalidad del causalismo de base'biol-'
JP^i y entonces la nocin naturalista de los fenmenos epidmicos es susti-'
_ tuida por l^nocin probabilstica de la causalidad, traducida por la nocin de
riesgo [Almeida 1989,1992c]. _ _ _ . ........ .... ~ "
Desde ese momento surge ellpara d ^ a del_ riesgo|que identifica lo posi
ble con lo probable; lo poblaeionaTcon lo mestrl; y o"poblacional con lo in
dividual. As queda inscrita una forma de reduccionismo y un camino de
constitucin formal de la cientifcidad de la epidemiologa que desvaneci los
vnculos de los fenmenos epidemiolgicos con los procesos ms generales.
En el prximo acpite pasamos revista de algunos.detallesy reflexiones
crticas sobre este crucial argumento, pero desde una perspectiva algo distin
ta. En el centro de-nuestros razonamientos colocaremos la idea de. que para el
pensamiento crtico el riesgo es una nocin desafortunada, o por lo menos li
mitante, que puede encarrilamos en una visin unilateral; una categora que
no posee el sentido progresivo que algunos autores le asignan, sino que se 'ha
lla profundamente marcada por los principios del positivismo. De todas ma
neras, y a pesar dlo escrito y dicho sobre el paradigma del riesgo, es nuestra
opinin que es aun necesario profundizar en el tema, pues hay cada vez ms
evidencias de que constituye un obstcuLq epistemolgico y prctico. En defi
nitiva, nuestro argumento s"q no se trata de' avanzar en la direccin de una
epistemologa del riesgo, sino por el contrario en su- superacin. -

201

(Epidemiologa cktica

lo individual. Con ese ejemplo, los autores cierran su cido lgico al decir que el
riesgo de ella y su hijo convenientemente medido, expresa supecesidadlUn
"cierre de campo analtico en el que los hechos aparecen descontextuMizados.
La teora tambin reconoce los llamados riesgos colectivos, comunitarios, co
mo por ejemplo el de paludismo en una regin, pero ste aparece como una en
tidad con vida propia, desprovista de una explicacin e interpretacin integral.
La hiptesis de trabajo en que se basa el concepto de riesgo se planteara
as cuando ms precisas sean las mediciones del riesgo, ms claramente se
apreciar la necesidad de ayuda y mejor (o ms eficaz) ser la respuesta. Con
~ei'argumento de que habra que hacer una discriminacin positiva, en el sen
tido de dar ms asistencia a las necesidades con ms alta probabilidad es
decir, partiendo de una cuantificacin o calificacin de la prioridad segn la
probabilidad, el criterio de priorizacin final sera: + necesidad es indicador;
+ alto % de varianza explicada tambin. La epidemiologa se hara ms cuan
titativa, ms precisa, ms cientfica, segn la lgica de sus autores. t
El modelo descrito reifica en los llamadosfactores de riesgo las causas
que la. accin debe combatir y prescribe que las respuestas se graderf'de
acuerdo a la contingencia cuantificada de esos factores (ver figura N13):
F igura N 13 Ejemplo: Curva Hipottica de Riesgos en Madres
P. de Poblacin

'

La Teora de los Factores de Riesgo como Obstculo de

la Epidemiologa
.

El tem a del libro: cmo saber cules

constituyen a, b y c

' jl-trabajo clsico y fundacional de la teora del riesgo en su. vprsn_ms

_ instrumental es l Concepto de (Riesgo en la Asistencia .Sanitaria fBacket
S Petros Barvzin 1985]. Su concepcin y argumentos tcnicos terminaron
imponindose desde hace dos dcadas en el-pensamiento epddemiolgieo-emprico contemporneo.
.
,
La tesis central de dicha teora-es la de que en cada sociedad existen comu
nidades, familias e individuos con ms probabilidades de sufrir un trastorno,
j enfermedad o problema, y que por tanto son ms vulnerables. Cuando los aui tores explican esa vulnerabilidad, la atribuyen a caractersticas esencialmen
te individuales (biolgicas, genticas, .ambientales psico-sociales, etc.) que inte
ractan entre s. Una tesis de claro guin empirista que incorpora como ele
mento interpretativo central la contingencia o probabilidad. Un ejemplo que el
propio texto muestra para explicar su fundamento terico es'el de una emba
razada con hipertensin arterial; que acarreara el riesgo de complicacin obs
ttrica. La hipertensin del embarazo aparece-corno un hecho de-origen indivi
dual al que s e pueden asociar otras probabilidades igualmente surgidas desde

riesgo

grado m s

riesgo muy

nulo
(a)

frecuente(b)

elevado
(c)

Entonces el factor de riesgo serala caracterstica individual de las perso

nas que les asocia a las mismas a sufrir un proceso cualquiera. Y puede ser
un eslabn de una cadena de asociaciones.
La asociacin causal entre factor de riesgo y resultado se estudiara por:
a ) p e s o e s ta d s tic o d e l fa cto r;
b) r e la c i n d o sis-resp u esta ;
c) e sp e c ific a c i n d e la rela ci n ;
d) r e la c i n tem p o ra l;
e) p l a u s ib ilid a d b io l g ica .

202

J aime B reilh

Antes de dejar sentados algunos cuestionamientos tericos, valga un

ejemplo de la reciente rplica que se ha antepuesto al paradigma de riesgo,
para luego formula-r conceptualmente nuestros reparos.
Un importante libro recientemente publicado por una de las ms pres
tigiosas universidades norteamericanas establece el fracaso del paradigma
^ eS iesS para enfrentar la proteccin ecolgica respecto a los'compuestos
clorinados, y en generaLaJos_gumicos bioacumulativos que son prctica
mente la totalidadQ?hornton?2000].
Segn el autor la lgica del paradigma de enfrentar uo por uno los fac
tores, admitiendo su descarga siempre y hasta cuando no excedan un ni
vel aceptable de contaminacin, parte de la falsa premisa de que los orga
nismos, incluidos los de seres humanos, pueden asimilar sin problema un
cierto grado o nivel del factor, con efectos supuestamente mnimos o negligibles. Es decir la teora de factores de riesgo trabaja con conceptos cuan
titativos como niveles' y umbrales de seguridad.
Para establecer sus umbrales aceptables o de tolerancia el paradigma de
riesgo contempla el uso de ndices ponderadores cuantitativos, a partir de
los cuales se establecen lmites de descarga permitidos. Eso se lo hace por
un proceso factor por-factor. Es con base en esos criterios'del paradigma
que las industrias, en el caso del ejemplo, son obligadas a operar mecanis
mos de control terminales (end of the pipe control devices) que capturan
los polutores y los transportan a otro lugar.
El autor del ensayo que comentamos establece cuatro tipos de motivos
para el fracaso del paradigma de riesgo:
I - Primeramente, este abordaje de riesgo es un abordaje terminal (end
. of the pipe) que invoca acciones ya en la fase final, cuando los polutores ya
han sido utilizados y estn por descargarse. Tal procedimiento fracasa por.
cuatro motivos: a). Cuando el producto mismo contiene los qumicos, los me
canismos terminales de control no sirven; b) Los mecanismos de control lo
que hacen .es simplemente sacar los -polutores de un sitio- y cambiarlos a
utro; c) Las tcnicas implcitas en los equipos de control se deterioran y
rompen; d) Los mecanismos de control estn, diseados para filtrar hasta
un punto los productos porque para un filtrado o extraccin perfectos los
costos seran altsimos.
fju.. L-r ;/
2, - En segundo lugar, los conceptos de capacidad de asimilacin y descar
ga aceptable que son los pilares del paradigma de riesgo, no sirven .para_
faetones..come.los qumicos, que persisten o que se bioacumulan. Ya veremos
ms adelante que no se trata slo de esto.

O- En tercer lugar, el concepto de ponderacin de riesgo otra herramien

ta clave del paradigma de riesgo, no sirve para sistemas tan complejos co
mo lossde organismos que viven-en ecosistemas, porque: a) No se dispone
de la mayor parte de la informacin clave para la accin preventiva; b) Las

E pidemiologa crtica

203

tcnicas de medicin disponibles son groseras, de tal forma que la inoeuidad de un umbral establecido es- muy dudosa; c) Se conoce muy poco sobre
como los organismos funcionan en su ecosistema de tal forma que es poco
lo que se puede realmente predecir sobre el impacto de un txico en ese con
texto; d) Se han dado muchas sorpresas de sustancias que fueron declara
das seguras para un cierto efecto, pero que luego se descubri otro.
4 -Finalm ente, la cuarta y poderosa razn que se acerca ms a nuestra
lnea de pensamiento es que en el mejor de los casos el paradigma de
riesgo fue concebido para manejar factores bien definidos, localizados,de_
corto tiempo de accin, pero la actuacin con esa lgica no impide que se
den procesos acumulativos generalizados. Una vez que los impactos gene
ralizados ocurren los sistemas no estn orientados ni capacitados para en.frentarlos.
.
.E l autor a la vista de los fracasos enunciados propone un paradigma altemativo que lo denomina paradigm a geolgico que asume como punto ae
' partida el reconocimiento de los lmites de la ciencia, porque la toxicologa,
,, la epidemiologa y la ecologa, nos proveen de importantes claves para la
accin, pero no estn en condiciones de predecir o diagnosticar los verdade
ros impactos de los procesos destructivos. La nica prctica ticamente v
lida es la que se basa en el principio de precaucin, que consiste en evitar
Toda prctica que tenga un potencial destructiv/a de aquellas en que l
"ceaci'ano dispone de prueba dl impacto.. Pero, adems, el principio citado
debe complementarse con los de cero descarga" (eliminacin y no toleran
: ' cia de sustancias que se bioacumulan); produccin limpia! (rediseo de
... productos y procesos para que sean limpios de txicos); y.el de reversin
. . del pagador (la carga econmica de la demostracin de la inocuidad de un
'' producto'o sustancia debe recaer en el productor y no en la colectividad).
La crtica vertida en el ejemplo anterior enfoca una mirada crtica del
' paradigma de riesgo frente al manejo de problemas de salud derivados de
. la onnf.amiri aci n._ pero hay mucho ms que decir al respecto-.
(r S tie L h a contribuido a una crtica de la categora riesgo desde la se ; miiafutilizando la nocin de cuadrado semitico (semiotic square)
. desarrollada por la semitica moderna y aplicada por Samaja a la nocin
de salud [Castiel 1997]-. Bajo dicha operacin lgica, se establece primero el
'- termino saludable Chealthy), y se busca su opuesto que sera gnfgrmg(diseased), -pero se encuentra tambin la contradiccin que sera no saluda
ble (non healthy). Ahora -bien, aplicando las relaciones lgicas se puede
. aseverar que lo no-saludable no -corresponde exactamente a lo enfermo,
pues hay condiciones de vida en las cuales, las personas no estn enfermas,-,
pero se encuentran bajo condiciones destructivas; seran personas no- salu
dables, aunque no necesariamente enfermas. De esa manera el autor am ba a la conclusin de que existe un estado de pre-enfermedad y que ha-

204

J aime B reilh

bra una epidemia de esas pre-enfermedades40. Una elaboracin de sumo

inters para el problema que nos ocupa, porque apunta en la direccin de
asumir como parte del proceso de enfermar dichas condiciones destructivas;
que slo empricamente podemos separar de la enfermedad, insina la idea
de proceso, del cual esas condiciones de pre-enfermedad formaran parte.
Castiel cita Pierce para cuestionar elreduccionismo..de la epidemiologa .
del riesgo (risk-ologic epidemiology): el Saber descuidado la comprensin de
; los procesos econmicos, sociales y culturales y cado en un visin reducida;
. reduccionismo biofsiolgico; dependencia de la biomedicina; una falta de teo; rizaein rigurosa sobre la causacin de la enfermedad; pensamiento dicot-'
/mico sobre la salud (enfermo-noenfermo); una masa de factores de riesgo;
confusin entre asociaciones empricas y causalidad; dogmatismo sobre vali{ dez de ciertos diseos epidemiolgicos; excesiva repeticin de estudios; con lo
I cual este tipo de enfoque mal utiliza recursos limitados; culpabiliza a las vc1 timas; produce una distorsin -de las polticas hacia los estilos de vida; desj contextualiza los comportamientos riesgosos; casi nunca pondra la contri bucin de procesos genticos y sociales; e incluso puede recomendar interven
aciones peHgrosas [Castiel 1999].

.
Ms all, del indudable avance epistemolgico, tico y poltico que conlle
van los aportes como-los descritos, puedeniormularse algunos.otros cuestio- '
namientos profundos de la lgica del riesgo;

Crtica del Paradigma de Riesgo desde el Modelo

Praxiolgico
La teora del riesgo comparte, en primer lugar, -todos los cuestionamientos
que hemos establecido al causalismq en el captulo III y sobre los que no vol
veremos a insistir aqu, ya que es una variante de dicha concepcin41. Pero
si cabe mencionarse en este punto el que la citada teora recorta aun ms
dentro del corpus de la causalidad, para constituirse en una variante del causalismo estrechamente ligada al funcionalismo y a la manipulacin cosmti
ca de ^factores d la realidad para introducir paleativos, atenuar los ndices
epidemiolgicos-hasta niveles tolerables'bajo un esquema de gobemabilidad.

40 A lo cual se suma la existencia de una verdadera epidemia de enfermedades construidas y

estados adictivos que indusive-se ligan a excesos por-conductas-de prevencin exageradas.
41 El causalismo eleva la relacin causa-efecto a principio organizador de toda realidad, asu
miendo las causas como fuerzas externas a los objetos y estableciendo presupuestos que se
gn Almeida (La Ciencia Tmida") implican un mundo discreto o escindido en causas y
efectos; una realidad donde sus partes, alienadas de cualquier totalidad, se conectan slo li
nealmente; y donde cualquier flujo es mirado desde la lgica formal de las conjunciones.

E pidemiologa crtica-

_______ __________ ^
________________________ 205_

Como se ha dicho con toda lucidez:

...la prevencin basada en la epidemiologa de los factores de
riesgo est gobernada por el tipo de lgica, segn el cual, la tempe
ratura de una habitacin es reducida mediante la ubicacin dS. ter
mmetro dentro de un cubo de hielo [Kuhn, H. 1997].
'
La categora de riesgo, como se dijo antes, ha merecido ya una conside
rable atencin en el campo de la epidemiologa [Almeida Filho 1992c; Breilh
1994; Ayres 1997; Castiel 1999], en campos afines como la salud ocupacional
[De Freitas 1997]; y aun en el campo general de la sociologa [Beck 199S], pe
ro persiste la necesidad de una crtica profunda, sea para controvertir cier
tas apreciaciones histrico epistemolgicas o para complementarlas, pero en
todo caso, en la tarea de evidenciar al paradigma de riesgo como un instru
ment estratgico del causalismo positivista, claramente orientado a la -instrumentalizacin de un programa de salud ligado a la gobemabilidad.
El paradigma de riesgo como toda formalizacin positivista tiene ciertas '
caractersticas que son:
1
Vaciamiento de contenido histrico; reificacin de 'factores.
Ausencia de explicacin de procesos generativos o reduccionismo proba
bilsimo.
.
Aplanamiento ontolgieo, metodolgico y praxiolgico al plano emprico,
de factores .asociados y manipulables.
.

Ambigedad interpretativa. .
La anotada ambigedad se refiere a que el modelo interpretativo-recorta
eventos de fcil identificacin emprica, focalmente prevenibles, a los que el
modelo les otorga centralidad conceptual y prcrica, a pesar de que son ape
nas procesos terminales. Si lo situamos en el modelo contemporneo de Rothman [Rothman & Greenland 1998, -p.ll] en factor de riesgo-es aquel que
muestra alta prevalencia de su complemento causal4^. La causa suficiente se
ra aquella que acarrea un mecanismo causal completo, es decir, aquella que
rene un conjunto mnimo de condiciones para desencadenar la enfermedad.
El concepto riesgo centraliza etimolgicamente la idea de contingencia
d s los eventos causales, a los que se les considera como esencialmente'probables. Pero la rigidez de la nocin de contingencia no permite distinguir
que en. la generacin de condiciones de salud algunos procesos operan de mo
do estructural o permanente, otros lo hacen de modo diario aunque no per42 En- dicha terminologa, el complemento causal es la condicin necesaria y suficiente para que
un factor produzca la enfermedad. Un factor aparece como de alto poder de efecto cuando su
complemento causal es comn. A la inversa, un factor con un complemento causal raro, apa
rece como de un dbil efecto.

206

J aime B reilh

manente, y otros, son de carcter eventual. En el caso ilustrativo sobre epi

demiologa de la intoxicacin que cierra este captulo vemos la importancia
de distinguir en el anlisis epidemiolgico, por ejemplo, los patrones de expo
sicin eventual, aquellos de exposicin crnica y los patrones de exposicin
permanente o invariable, a los que preferimos designar como imposicin.
En elmareo del paradigma de riesgo, todos los procesos a los que se alude
con la designacin de riesgos, .seran apenas probablemente destructivos; su
nocividad sera apenas contingente. Y al serlo de esa manera, se termina acep
tando que en una sociedad como la nuestra, en la que se reproduce estructurlmente la inequidad, y en la que bay una supeditacin de lo humano a lo
productivo y mercantil, s habra cabida para la plena reproduccin de la sa
lud o por lo menos para tener esperanza en esa posibilidad, ya que los
riesgos que operan en ella seran apenas probables; es decir seran variables
que podrames dominar con slo controlar la variacin de cada una de ellas
hasta niveles tolerables. El paradigma de riesgo nos encasilla de esa forma en
un mundo atomizado, donde los factores de riesgo son variables y su variacin
es, contingente; ninguno de ellos sera parte de algo permanente ni.tendra la
permanencia como una de sus cualidades, pues entonces dejara de ser un
riesgo para convertirse en un hecho destructivo. En definitiva, en este tipo
de concepciones lo contingente sustituye lo determinado, en lugar de conside
rar lo contingente-y lo regular como polos de un movimiento dialctico.
Si aplicamos por ejemplo la doctrina de riesgo a un proceso de salud ocu
rrido en un escenario productivo de explotacin monopliea y rigurosa lgica
productivista como la actual agroindustria de flores cortadas para exporta
cin, y si enfocamos bajo ese mreo interpretativo los que seran riesgos la
borales, estaramos implicando que procesos como la triplicacin de las exi
gencias de trabajo para suplir la demanda incrementada en millones de tallos
de flores perfectas para exportacin, es apenas un riesgo para la salud, un
hecho de carcter eventual, cuando en verdad nada tiene de eventual esa ca
racterstica del trbajo, pues es un proceso inscrito en la estructura misma de
esa-produccin.. Estaramos igualmente implicando, por ejemplo, que el pago
de la-fuerza de trabajo por debajo de su valor de reproduccin en condiciones
saludables es un riesgo de salud, en lugar de conocerlo como una forma eco
nmica permanente que hace parte del modo de vida deteriorante de los obre
ros. En sntesis, estaramos convirtiendo en riesgos o eventualidades, los
que son procesos destructivos de carcter permanente; y estaramos adems
desconectando esos riesgos de la totalidad que los reproduce y explica.
De igual forma bajo la alquimia de la teora de riesgos y para el caso de
los ejemplos antes enunciados, estaramos convirtiendo procesos como la so
brecarga de exigencias en el trabajo, o como la remuneracin por debajo de
su val01en riesgos, es decir en hechos externos a la vida misma de los tra
bajadores y.que slo eventualmente pueden agredirlos, cuando en verdad son

E pidemiologa crtica

___

207

. inherentes al modo de vida de esa poblacin laboral y por tanto forman par
te orgnica de su sistema de reproduccin social.
Finalmente, y siguiendo con los procesos del ejemplo, estaramos implipando una concepcin epidemiolgica de relacin lineal de causa/efeeto
. entre dichos riesgos y las variables relacionadas con la salud, con lo cual re
duciramos la explicacin a una contingencia o asociacin emprica demos
. trable, cuando en realidad son procesos que al desmembrarlos del movimien
to global del modo de vida su explicacin bsica y quedan automticamente
reifieados en entidades desconectadas y abstractas (o factores de riesgo), que
.pierden as sus relaciones generativas.
A este tipo de conclusiones y crticas hemos arribado investigadores de varos campos. De la misma forma quelo constatamos en el ejemplo .antes ex
. puesto acerca de la investigacin ecolgica de los qumicos bioacumulables,
as mismo llegamos a esas conclusiones desde la Epidemiologa. Las falacias
del paradigma de riesgo que enunciamos al referimos a la ecologa de los pro
ductos qumicos, se vuelven a presentar cundo analizamos epidemiolgica__ mente los procesos del modo de vida, laborales, de la vida de consumo coti diano, de relaciones polticas, culturales y ecolgicas caracterizadas por una
profunda inequidad y discriminacin social, inequidad de gnero e inequidad
etno-cultural. Y por ser procesos basados en la inequidad, son procesos res
tringidos a formas de remuneracin injustas y plagados de estresores, de so-_
brecargas fsicas, de exposicin a peligros, a todos-los cuales el paradigma
- que aqu cuestionamos los interpretara como factores de riesgo, es decir
fragmentos contingentes de probable destructividad, y cuyos efectos podra
- mos apenas atenuar o controlar, en lugar de organizar nuestras acciones pa
ra suprimirlos, cambiando la estructura misma o la lgica esencial que los
genera. Planteado esto en los trminos de una contraposicin de visiones, el
. paradigma de riesgo,viene a ser el paradigma del poder y la adaptacin
. funcional de una vida estructuralmente insalubre, mientras que el paradig
ma dialctico de la epidemiologa crtica se construye como una visin contrahegemnica que pretende modificar las bases mismas de la vida social es
tructuralmente propicia al desarrollo de la salud colectiva e individual.
La construccin de un modelo de riesgos no es otra cosa, entonces, que un
proceso de mistificacin que esconde la permanencia fie la destructividad del
conjunto- y. descontextualiza a sus componentes.
..
Las premisas establecidas -en los prrafos anteriores hacen caer por su pro
pio peso los conceptos de umbral y nivel permisible, tanto como el de contingen
cia de riesgo. En los centros laborales concretos donde desenvolvemos nuestra
actividad los epidemilogos encontramos casi siempre a los empresarios defen
diendo la contingencia y la posibilidad de conservar umbrales seguros, justifi
cando la persistencia de salarios en niveles inferiores al valor de la fuerza de
trabajo y, en definitiva, argumentando -a favor de umbrales y condiciones po-

208

Epidemiologa crtica

J aime B eeilh

_____________ _____________209

!
I

sibles en el marco de un esquema de rentabilidad; mientras que los investigadores y la poblacin afectada los denunciarnos como procesos destructivos
que sealan a necesidades permanentes de proteccin de la vida, cuya insatisfaccin crea grandes problemas de salud. Dos miradas que no slo traducen
distintas aproximaciones conceptuales, sino distintos intereses histricos.
Adems, como ,consecuencia lgica de su concepcin empricista y su estructura formal asociativa, el paradigma de riesgo con su modelo de anlisis,
^reduce la realidad a un solo plano, el de los fenmenos empricos y, dentro de
ese marco- unidimensional, asigna prioridad a distintos factores causales
segn el criterio probabilsimo, cuando en la realidad esa prioridad slo podra ser entendida bajo un abordaje integral, que analice las condiciones objetivas-subjetivas de la poblacin como espacio social.con su complejidad.
La lgica del paradigma del riesgo es vertical, con -una racionalidad centrada en el presente factorial, un presente desconectado de los procesos histricos de gnesis (pasado) y de emancipacin (utopa), por eso es una teora
d enorme utilidad a los modelos de gerencia neoliberal y a la manipulacin
de la hegemona en salud. Es la base de una epidemiologa sin memoria y sin
sueos de emancipacin, atada a la dictadura de un presente, cuya persistencia se logra mediante cambios de forma a los que hemos llamado cambios cos
mticos, que dejan intocada la estructura insalubre.
Son motivos ms que suficientes para ocupamos de una crtica profunda
de dicha teora, desde la ptica de la emancipacin y la construccin de una
contrahegemona.
!i\o
Pertenece tambin a la crtica del paradigma de riesgo, el problema de l
superacin de la negatividad del enfoque de la salud como ausencia de enfermedad que ya discutimos en la Introduccin y el correspondiente desconoci
v ^ miento del carcter dialctico y multidimensional de la salud; y sobre todo en
lo que tiene que ver con la contradiccin permanente entre los procesos des
tructivos y los procesos protectores que explica la gnesis de las condiciones de
salud y su reproduccin, punto este, que abordaremos en la prxima seccin.

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Procesos Protectores y Destructivos

El desafio central de la epidemiologa crtica es tonarse un instrumento de.
deiarrollo humano y romper el molde empirista. Una tarea clave en esa direccin e sla de mirarJa salud en su intgridad y como proceso, para lo cual es
indispensable-superar tanto la visin unidimensional de la vieja epidemiologa,
como su visin fragmentada y esttica de los factores. La epidemiologa tiene
que aproximarse al espacio con otra mirada y recuperar la dimensin temporal
histrica, que no es la simple secuencia de imgenes en varios tiempos.
Precisamente por su estructura lgica que mira la realidad como atomi
zada y esttica, es decir centrada en un eterno presente, es que el paradigma

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de riesgos es un instrumento requerido por la gerencia funcionalista. Salir de

ese presente lineal y congelado_en asociaciones,con sus conjunciones consta r ite s^ g sslo posible med ante lina ruptura epistemolgica que incorpore
la complejidad y el movimiento; realidad como proceso, con un psado (base
histrica) y con una nocin instrumentad "de futuro (utopa) articulada a -una
concepcin clara del modelo humano.
.
La ruptura de l nocin de factor hada la nocin de proceso conlleva la
ruptura con el principio de identidad y la incorporacin del principio de mo
vimiento, cambi que recae en gran medida en el reconocimiento de la naturalez_a_contradictoria de los fenmenos de la realidad.
' Los modos de'devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un
conjunto de procesos. Esos procesos adquieren proyeccin distinta firente_ a la saf
lud, de acuerdo'als condicionamientos socipes dqca&a espaci y tiempo, es delarcf acuerdo a las relacionessociales en que se desarrollan condiciones que
pueden ser de construccin de equidad, mantenimiento y perfeccionamiento, o
que por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privacin y dete
rioro. Entonces los procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de
vida grupales adquieren propiedades protectoras/benficas (saludables) o pro
piedades destructivas/deteriorantes (insalubres). Cuando un proceso se toma
beneficioso,, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimu
la una direecionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en
ese caso lo llamamos proceso protector o benfico; mientras que cuando ese pro
ceso se toma un elemento desttocSvo, provoca privacin o deterioro de la vida
humana individual o colectiva, lo llamamos proceso destructivo. Se comprende
que un proceso puede corresponder a diferentes dimensiones y dominios de la
reproduccin social, y adems puede tomarse protector o destructivo segn las
condiciones histricas en que se desenvuelva la colectividad correspondiente.
Los procesos epidemiolgicamente activos se desarrollan en el seno de
una formacin social y enmarcados por las posibilidades reales de cada mo
do -de vida y sus relaciones, pero se concretan en el movimiento concreto de
un estilo de vida. No se trata de que haya procesos-protectores y destructivos
separadamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la re
produccin social adquieren facetas o formas protectoras o facetas- y formas
destructivas, segn que su operacin desencadene mecanismos de uno o de
otro tipo en los genotipos y fenotipos humanos del grupo involucrado. La ope
racin en uno u otro sentido puede tener, as mismo, carcter permanente y
no modificarse "hasta que el modo de vida no sufra una transformacin de
fondo, o puede tener mi carcter contingente o incluso intermitente, cuando
hayan momentos en que su proyeccin sea de una o de otra naturaleza. Los
procesos segn su importancia en la definicin del carcter de la vida y su
-peso en el modo de vida correspondiente, pueden provocar alteraciones de
mayor o menor significacin en el desarrollo epidemiolgico.

210

J aime B reilh

As por ejemplo, el proceso de trabajo, por ser un proceso que afecta conside
rablemente el patrn de vida tiene un impacto considerable en la conformacin
del modo de vida, y cuando adquiere facetas o formas destructivas suele provo
car-cambios negativos profundos en la salud, mientras que por otro lado, ese
mismo proceso de trabajo, desencadena consecuencias protectoras importantes
y eso, aun cuando se desarrolla bajo condiciones destructivas. Es decir que un .
proceso puede desencadenar eventos de los dos tipos simultneamente. El pro
ceso de trabajo nos sirve para ilustrar el carcter contradictorio de la vida so
cial frente a la salud: en un caso hipottico, a la par que podra ser mal remu
nerado y estarse realizando bajo condiciones estresantes, sobrecarga postura! f
sica y exposicin crnica a sustancias txicas (facetas destructivas), al mismo
tiempo contribuye'como todo trabajo a la organizacin del tiempo, al aprendiza
je, a la construccin de algn sentido para la vida, a la obtencin de un valor de
cambio de la fuerza de trabajo (facetas protectoras).
.
Cuales facetas se expresan con ms fuerza o se hacen ms ostensibles en
el-perfil epidemiolgico depende del modo de vida y de la lgica que opera en
la formacin-social correspondiente. Siempre existe ese movimiento de proteecin/destruccin en un grupo determinado, es decir siempre estn en mar
cha los momentos de proteccin o destruccin de la reproduccin social, pero
el hecho de que estos se expresan en una u otra direccin en un grupo deter
minado, y en un momento determinado depende del carcter o lgica bajo la
que opera la reproduccin social.
'
La investigacin epidemiolgica debe destacar algunos de los procesos del
perfil epidemiolgico como de mayor importancia estratgica para la accin, sea
en el sentido de evitar o contrarrestar los procesos o facetas destructivas (pre
vencin) o se en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras (pro
mocin-de la salud); esos procesos seleccionados por su importancia para la in
tervencin y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sustentables en el modo de vida, los podemos denominar procesos crticos. Como en
toda contradiccin, el hecho de que uno u-otro polo no se haga notar o na sea em
pricamente observable, no significa que no exista, sino solamente que en ese
momento del desarrollo est atenuado o dominado. Ese tipo de constataciones
las hacemos los epidemilogos a cada rato cuando nos enfrentamos a nuestro
trabajo sea en los campos de la epidemiologa laboral, o sea cuando lo hacemos
en el terreno de los problemas del consumo o tambin cuando se trata de proce
sos ecolgicos. No hay que olvidar que a diferencia de la prevencin etiolgica
(como es el caso de las vacunaciones o la educacin preventiva individual) la
prevencin epidemiolgica profunda no necesariamente _acta con personas si
no con procesos, y si cambiamos un proceso aunque no hayamos visto ni tocado
una sola persona, creamos cambios e impactos de enorme trascendencia para la
salud. La1influencia de la lgica clnica o asistencia!, hace que muchas veces se
descuiden estas acciones de mayor trascendencia o se invisibilicen los aspectos
,

E pidemiologa citica

211

ms importantes de la salud, aquellos que tienen un impacto destructor o pro

tector importantes, es decir aquellos que siendo determinantes claves de la sa
lud, no son tomados en cuenta porque se mira la realidad en un solo plano y no
""aprendemos a descubrir los' procesos generativos que subyacen.
. La Epidemiologa emprica y el paradigma de factores de riesgo al redu
cir la realidad al plano emprico, l detener el movimiento'y fraccionar esa
realidad, no pueden conocer ni el movimiento de la determinacin ni la cone
xin de los procesos con la vida social en su conjunto, y tanto la una como la
otra limitacin tienen consecuencias importantes en el quehacer epidemiol
gico. El hecho de no permitir la comprensin de la gnesis de los procesos y
reducirse a los fenmenos terminales es'un grave obstculo como lo vimos
en la epidemiologa ecolgica; el hecho de no articular diagnsticos que inte
gren las determinaciones de la salud, lleva a una lgica de focalizacinqu
contradice una visin de la salud colectiva cmo mbito'emancipador.
. L' categora perfil 'epidemiolgico' esarrolla-da. por el autor [Breilh 1979,.
1997], es en grTmedida un recurso para sistematizar, de acuerdo con las
.mltiples dimensiones de la reproduccin social, los procesos protectores y
destructivos que participan en la definicin del modo de devenir de la salud.
En las versiones originales de nuestro planteamiento epidemiolgico
[Breilh 1979] optamos por designar a esas dimensiones protectoras y destruc
tivas de los procesos como valores y contravalores respectivamente, para
implicar la conexin entre el carcter benfico o'destructivo de los procesos
con su calidad como valores de uso (bienes que responden a la necesidad hu
mana) o su negacin, conexin que coloca un nfasis especial en la dependen
cia de tales caractersticas con la economa poltica de la reproduccin social.
En este punto deben aun fortalecerse la comprensin de lo protector y des
tructivo, pero sobre todo, debe realizarse un esfuerzo metodolgico en la operacionalizacin de esta renovacin dialctica.
En el terreno de las propuestas alternativas de planeadn en salud, hemos im
pulsado la articulacin de la Epidemiologa Crtica con la-planeadn estratgica
y en ese terreno la categora proceso c r t ic o es de gran utilidad [Breilh 2000].

Reflexiones sobre la Categora Exposicin

El cuestionamiento de los fundamentos terico y metodolgicos de la Epi
demiologa emprica y sobre todo del recorte reduccionista que lleva a dar to
tal preeminencia a la s conjunciones.constantes (asodaciones.empricas ms43
43 Objeto dinmico de transformacin de -una gestin de salud, que se define o concreta en'la
confluencia de un territorio o espacio social, dimensiones destacadas del perfil epidemiolgi. co, aplicados a grupos sociales claves, todo -lo cual implica enfocar con preeminencia ciertos
procesos particulares.

212

E pidemiologa cktica

J aime B eeilh

estables), se tiene proyectar tambin a una crtica de la categora exposi

cin; piedra angular del pensamiento emprico de la causalidad.
En la Epidemiologa empricoranaltica se incorpora sin restricciones la
categora exposicin que etimolgicamente tiene dos acepciones [Diccionario
de la Lengua]:
.
. .
Colocar una cosa para que reciba accin de uh agente o influencia
Arriesgar, poner una cosa en contingencia.
'
En cada acepcin se destacan respectivamente los conceptos de: accin
externa y arriesgar, que constituyen a nuestro modo de ver los puentes se
mnticos con el paradigma de riesgo y la concepcin causalista. _..
.
J_5" En efecto, la accin de exponer es vlida para la s;cciones externas,l'im_' plica una relacin externa de un factor que opera desde fuera. Con esa ca
tegora se pueden describir acciones externas, como por ejemplo l accin de
una causa suficiente sobre un receptor de esa accin. La exposicin a un resido txico de plaguicida de un trabajador de cultivo en invernadero es, a pri
mera vista, exclusivamente una relacin de un txico externo con un organis
mo del trabajador expuesto. Pero no debemos olvidar que esa conexin causaefecto no es sino una de las muchas formas de conexin o relacin de los pro
cesos en ese escenario,,y ese vnculo de exposicin no es aislado ni sucede por
simple contingencia, sino que esfalscrito^eijnm^patror^htdHcacin, el
cuaTa su'vez adquiere 'suforma y'contuhdencia epidemiolgica'xfl'seo fie'
uunodo d^"dargpairE-Tparadigma mpficooliacen FTtlriss"otras
"categoras para marcar la relacin porque por definicin el paradigma slo to
ma en cuenta las relaciones asociativas y causales. Pero cuando se parte del
v
paradigma de la epidemiologa crtica (realismo dialctico), entonces ese con
cepto se muestra como lo que es: una rgida y reduccionista camisa d fuerza
que impide expresar relaciones no conjuntivas y formas no contingentes.
Los procesos destructivos no son necesariamente externos, ni en el nivel indi
vidual ni en el niyei colectivo; su materialidad destructiva no se ejerce siempre,
como una noxa o agresor que viene de fuera,, sino que es producto del modo de
.
devenir contradictorio, inherente o intemo, donde las contradicciones pueden
operar sin requerir mediaciones o momentos de eXtemalidad. Es decir, si el mo
do de conocimiento o sea el modo de describir para conocer no comienza seg
mentando, personas y entorno, expuestosy factores, sino que articula explieaciones integrales en cuyo movimiento_pueden establecer entidadeqempricas, en~tonces pueden comprenderse las relaciones internas derconjunto y en su seno
""ubicar l movimiento de'aquefls entidades mpricai. En l caso del ejemplo, la
"relacin entre l tmeoy los trabajadores no es''xtrnalidad, sino una rela
cin inherente al modo de vida y a los patrones tpicos de exposicin, en cuyo mo
vimiento, eso s, la investigacin puede reconocer asociaciones formales.
'

213

Una segunda restriccin que aparece al analizar crticamente la categora

exposicin es que si no desagregamos algunas posibilidades pued reducir
nuestro espectro de anlisis a lo que se nos- expone como- contingencia. Los
procesos no slo se nos exponen, sino que se nos imponen. Es-decir, si bien
existen procesos destructivos que uno se arriesga a sufrir como problema
contingente., es decir condicin que puede o no darse, misma crtica que se
puede hacer a la categora riesgo, existen en cambio modos de devenir (for
mas de determinacin) que no se nos exponen como eventualidad, sino que se
nos imponen con permanencia; en estos casos, que son adems la abrumado
ra mayora de las situaciones epidemiolgicas, no hay-absoluta contingencia;
no se trata por consiguiente de saber si es que intercurre, tal o cual evento
aislado o riesgo, que desencadena el proceso destructivo con algn.grado de libertad probabilstica, pues aqu estamos hablando de 0 grados de libertad,
o mejor dicho estamos hablando de procesos destructivos permanentes, o que
si no son absolutamente permanentes., por lo menos las contingencias que
manifiestan son negligibles. De ah resulta la necesidad de distinguir entr"
la exposicin como un proceso eventual, la exposicin como un proceso crni
co o diario y la exposicin (en este caso mjor imposicin) como un proceso . .
permanente, continuo o inherente al modo d devenir.
La distincin entre esas tres formas de exposicin, o mejor, entre las formas-
de"exposclcafiventual y crnica, con respecto a la imposicin (o exposicin per- '
manente o inherente) es importante pues permite separar aquellos procesos
que son contingentes y^SSirmigfM"d"pfo)abilidd d~qu5llos procsoi
"que somhretFal' modo de vida y que Aperan demodTo invariable, y"qu"pr
"cosfginIfe^ienB^ll3"s de libertad. Estos ltimos para ser mcEficdosT-o"
"mjor retirados- como determinantes epidemiolgicos,-requieren una transfor
macin del modo de vida, pues los ajustes o reformas superficiales no terminan
su impacto. Volviendo al ejemplo de-la floricultura en fincas de produccin y ex
portacin de flores cortadas, debemos-separar esos distintos mecanismos de ex
posicin. La exposicin eventual a un plaguicida mediante un mecanismo no li
gado al modo de vida de un grupo es decir a un patrn de trabajo o de-consu
mo, ni tampoco a un estilo de vida cotidiano, y que podra ocurm; por ejem- .
po, cuando un vendedor ambulante se expusiera al -acercarse vntealmente a
n'na finca en que se est fumigando. La exposicin crnica es aquella que ad
quiere un patrn repetitivo pjjr'pft Inscrito en un modo de vida grupal, es de
cir implica regularidad y Cotidianidad; es el caso de una trabajadora de-flores
que se expone a un conjunto de plaguicidas cada vez que reingresa diariamen
te al invernadero a realizar sus tareas de cultivo. Y finalmente, la imposicin.0
exppmiHSn inherente o permanente se reflejara, por ejemplo, en.el padecimien
to"de las eonsecuncias de un'salario por debajo del valor de reproduccin de la
fuerza de trabajo y la obligada extensin de la jomada de trabajo necesario; lo
..cual es una caracterstica estructural que est en el fondo de un modo de vida

214

J aime B reilh

grupal y el correspondiente sistema de contratacin obrera, el cual acarrea todo

un cortejo permanente de procesos destructivos que deterioran la vida de los
miembros de un grupo, como la desnutricin, el dficit de descanso, la falta de
una recreacin y ejercicio adecuado a las tareas, la imposibilidad de perfecciona
miento ampliado fsico e intelectual, etc. Ese tipo de modo de vida conlleva una
forma de reproduccin social insalubre, y sus condiciones conforman un verda
dero patrn que incluye adems otros problemas como la falta de control sobre
el proceso productivo, que acarrean una alta vulnerabilidad epidemiolgica.
Por todo lo que venimos argumentando, podemos comprender que en el pa
radigma de riesgo, la concepcin unilateral de exposicin juega un papel deci
sivo para completar una visin reduccionista. Como tambin se podr colegir
que este cuestionamiento de la preeminencia de las nociones de riesgo y ex
posicin no significa que no puedan existir riesgos y exposiciones en el de
curso de la vida de la misma manera de que existen causas tambin, pero
algo muy distinto es elevar esas nociones al estatuto de principio explicativo de
toda la pidemiologa, o por lo menos, de su parte sustancial.

Determinacin Epidemiolgica e Inequidad

Las condiciones parada vida_se._producen colectivamente .y en ese mismo
proceso de produccin se generan las relaciones sociales y de poder que deter
minan la distribucin del sistema de bienes de los que depende la reproduccin
social. La produccin de los procesos para la vida (protectores y destructivos)
determina, a su vez, la forma de distribucin de los mismos, la cuota de bienes
tar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus
carencias o contravalores. Es por eso que el conocimiento epidemiolgico, para
comprender los procesos generativos de la salud aquellos que se producen en
los escenarios del trabajo,-en la esfera l consumo, n los espacios organizativo.-polticos,- en el dominio de la vida cultural y en las relaciones .ecolgicas,
tieilg necesariamente que estudiar las relaciones socio-estructurales.
En cS.da formacin social existen una diversidad de grupos- que mantienen
relaciones efit-re s, las cuales son determinantes de sus modos de vida. En el
seno-de los modos e vida grupales ocurren-estilos de vida singulares o indi-.
viduales44. Las relaciones de poder su Jas que discriminan los grandes eon^ V ie ira mira estas relaciones desde el punto de Bourdie que las entoC2 ms bien come mt-eracciones de los individuos, en medio de una trada espacio social campo - habitas y obser
va las Tenciones entre las posiciones de los individuos en el espacio social, las interacciones
con otros individuos que participan en un mismo campo,de interacciones de sus estilos S vi
da, que seran producto de su habitas. El habitas sera un principio generador de prcticas
objetivamente reconocibles y a la vez un sistema de segregacin de dichas prcticas, y sobre
esas dos caractersticas es que se constituira el murado social representado, es decir el espa
cio de los estos de vida fVieira 1999).
'

E pidemiologa crtica

215

trastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos socia
les de una sociedad, as como la capacidad de produccin y negociacin que los
grupos tienen para la reproduccin de su vida en condiciones determinadas.
Para estudiar la distribucin d modos y estilos de vida (realmente exis
tentes), que tanta importancia tienen para la Epidemiologa, una categora
nodal es la de inequidad, que se explica ms adelante. Y para la cabal com
prensin de sta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad, no s
lo por la necesidad cognitiva de aclarar su distinto significado, sino porque
son elementos interrelacionados.
Las sociedades inequitativas son aquellas donde existe n proceso de dis
tribucin desigual del poder. No slo del poder que controla la propiedad y el
uso de las riquezas materiales, sino-del'poder, que se requiere para definir y
expandir la identidad, los proyectos y las aspiraciones de utopas.
La Epidemiologa Crtica es una discipllna-que se define como contrahegemnica y eso significa que dispone su arsenal conceptual y prctico al ser
vicio de los sin poder, que lo emplaza para luchar en contra de la inequidad,
se coloca al servicio del robustecimiento o empoderamiento (empowerment) de la subjetividad de los subalternos y explotados, y de los planes, for
mas organizativas y culturales que responden a sus anhelos histricos.
Lo que queremos situar con la figura de los sin poderes ese estado predo
minante de subordinacin o de menor poder queafecta a la maybr'prfeTe
un grupo dhlase, tnico y de gnero que impide su dominio sobre la pro
piedad de los bienes y riquezas, sobre las formas de convocatoria de la colec
tividad en su conjunto hacia los intereses propios, sobre la posibilidad real de
modelar la cultura y las formas de subjetividad, sobre el manejo del saber y,
como consecuencia, sobre el acceso autrquico al bienestar y libertad plenos.
La opcin de la Epidemiologa Crtica por los sin poder, no es solamente
un acto-poltico sanitario, es tambin un acto epistemolgico. El punto de vis
ta de los sin poder tiene mayor penetracin en la realidad ya que, como lo di
jramos hace muchos aos, necesitan utilizar al mximo grado posible la ca
pacidad de autoconocimiento de su sociedad para transformar una situacin
que los afecta [Breilh 1979].
En varios -trabajos anteriores he formulado -propuestas' de interpretacin
de estas categoras indispensables para el conocimiento epidemiolgico como
diversidad, inequidad,-desigualdad y diferencia, as como una interpretacin
-de la manera en que estas se desarrollan en -el marco de una estructura de
poder, en la que convergen las situaciones de clase, de gnero y etno-naciona les. [Breilh 1996,1999e].
La diversidad de los atributos humanos, naturales y sociales de distintos
grupsleuasbciedad, es rma caracterstica consustancial de la vida huma
na y nos ayuda a explicar el modo de devenir o la gnesis de la variacin de
caractersticas. S concreta en procesos como los de diferenciacin de gnero,

216

J aime B reilh

tnicos y culturales. Los distintos gneros, -etnias y grupos de edad que La

cen parte de la diversidad surgen de diferencias biolgicas, como el sexo, la
raza y la.edad biolgica, alrededor de las cuales se dan construcciones cultu
rales y de poder.
. '
'
En una sociedad equitativa, lo diverso fructifica como una caracterstica
eimqeciSbfay se'constituye en'potenciafavorable,,porque las relaciones in"fii^iaSfq'mteftnics y entr'edabs, son solidarias y cooperativas, puesto
que no bay una estructura de poder que las rompa y que se abmente de su
ruptura. Es decir, el carcter heterogneo de la realidad y su.movimiento es
un principio que hace parte de la esencia humana, donde los vnculos y deter
minaciones mutuas entreds grupos ocurren por la interdependencia y por-,
que, a la par que existe la diversidad, tambin existen concatenaciones pro
fundas que explican el principio de unidad entre los procesos humanos socia
les. La diversidad y la unidad se mueven e interrelacionan dinmicamente.
Pero cuando aparece histricamente la inequidad, es decir la apropiacin
de poder y la concentracin del mismo en determinadas clases, en uno.de los
gneros y en algunas etnias, entonces la diversidad, en lugar de ser fuente de
avance humano, pasa a ser un vehculo de explotacin y subordinacin.
La inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y jicceso, sino_aT
. proceso mtmsb~que la genera. La inequidad alude alparcter y modo de
h e ^ 5 F3e=ua~sbcied:^^u determina el reparto y acceso desiguales (desi:
gualdad social) que es su consecuencia. Esta distincin es muy importante
porque si nuestro anbiis estratgico se queda en el nivel de la desigualdad,
estaramos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de
enfocar sus determinantes.
.
La desigualdad, como queda expbcado, es ms bien una expresin observa
ble tpica y grupal de la inequidad. Expresa_un contraste - de una' caracters
tica o medida-producida por la inequidad. Es el caso de la desigualdad de sa
lario entre clases sociales o entre gneros, que corresponde a la inequidaden
el proceso de produccin y distribucin econmica; o es el caso de la desigual
dad de acceso a un servicio de salud apropiado entre dichas clases, entre gru
pos etno-nacionales o entre los varones y mujeres, que corresponde a la inequi
dad del mercado o del comportamiento distributivo del Estado. Entonces, la ca
tegora desigualdad es la expresin observable de una inequidad social.
La mequidad^s~es~\xn.a. categora analtica que da cuenta de la esencia del
problema, mientras que la desigualdad es una evidencia emprica que se ha
ce ostensible en los agregados estadsticos, para cuya adecuada comprensin
es necesario desentraar la inequidad que la produce.'La desigualdad es una
injusticia o iniquidad (i.e. con ) en el acceso, una exclusin producida frente45
45 En realidad la categora inequidad es un anglicismo, porque en castellano slo existe ini
quidad que- corresponde a injusticia o desigualdad. Pero se adopta el anglicismo porque s
un trmino de amplio uso y central en el debate contemporneo.
.

E pidemiologa crtica

. 217

al-disfrute, una disparidad de la cabdad de vida, mientras que la inequidad

(i.e. con e) es la falta de equidad, es decir la caracterstica inherenteauna so
ciedad que impide el bien comn, e instituye la inviabibdad de un reparto
humano que .otorgue a cada quien segn su necesidad y "le permit aportar
plenamente segn su capacidad (ver Figura N 14).
Por otro lado, al margen de su uso general nosotros hemos designado co
mo diferencia al producto combinado de la' diversidad y la inequidad, que a
su vez participa eTa gnesis de la inequidad y. desigualdad, y que se expre1
sa eh el dominio de la vida individual, y biolgica. Para el caso del estudio
comparativo de la vida y a salud entre los gneros, es importante compren
der que las diferencias observables que llegan a registrarse son producto de
la combinacin de una distinta configuracin del genotipo y fenotipo que se
desarrolla en las personas y sus cuerpos, as -como de las formas de deterioro
experimentadas.

Figura N 14. Categoras Bsicas para la Distribucin de Condiciones Epi

demiolgicas en Tipos Opuestos de Contexto Social
CONTEXTO
(Oposicin Bsica)

SOLIDARIO

P R O C E S O G E N E T IC O
(Modo de devenir)-

DIVERSIDAD-

E X PR ESIO N .
P artic u lar
Individual

IGUALDAD
(En medio de la
diversidad)

CONCENTRADOR
(Acumulacin de
Poder)

INEQUIDAD

DESIGUALDAD

DIFERENCIAS
Configuracin
diferente de las
mejores
potencialidades
del Geno-fenotipo
DIFERENCIAS
por Deterioro
Desigual

Hay diferencias de gnero para procesos semejantes la regulacin de la

hemoglobina sangunea y losmiveles consecuentes de anemia entre varones
y mujeres as. como existen diferencias de gnero entre procesos que son
distintos- en los cuerpos eon diferente_geno-fenotipo, como son las del apara
to reproductor.
'
Cada'fenotipo tiene ventajas y desventajas.
La incorporacin de las categoras gnero y etnia nos est permitiendo
-perfeccionar la investigacin del perfil epidemiolgico y tomar conciencia de
que no slo existen sustanciales contrastes entre los modos y estilos de vida
de miembros de diferentes clases sociales, sino que las modahdades de .dete-

218

J aime B eeilh

rioro, las vulnerabilidades y las formas de respuesta o actitud frente a la ac

cin son muy distintas entre gneros y grupos etnoculturales.
.
Ahora bien cada una de esas categoras se puede desdoblar en subcatego
ras que la investigacin epidemiolgica puede echar mano para profundizar
en las determinaciones correspondientes.
.

Tienen el Mismo Estatuto Jerrquico la Clase Social, el Gnero

y lo Etno Nacional?
.
La salud colectiva latinoamericana trabaj intensamente la categora clase
social como herramienta de anlisis epidemiolgico,-produciendo trabajos de
enorme valor aplicados a diversos contextos46. El propio autor la insumi en su
propuesta original del perfil epidemiolgico de-clase. Pero en aos recientes
nuestra investigacin nos ha llevado a articular una propuesta algo distinta
que, sin relegar la categora clase social, incorpora las de etnia y gnero como
dominios que, junto con la clase social explican la estructura de relaciones de
poder de una sociedad, de las que depende la distribucin epidemiolgica.
Esta propuesta comporta no pocas dificultades e incomprensiones y, de he
cho, est cruzada por. la polmica entre distintas perspectivas que buscan dar
primaca a una de lastres categoras de anlisis sobre la-fuente principal de
inequidad: la clase social; el gnero; y la condicin tnica. A manera de ilustra
cin e incurriendo en una cierta simplificacin del problema se podra decir que
en los escenarios polticos de la izquierda convencional, la centralidad la ten
dra la oposicin entre clases situadas en puntos opuestos del sistema de pro
piedad; en los espacios de lucha tnica el centro lo tendra l tema del poder t
nico y las correspondientes relaciones de subordinacin; y en los terrenos de la
lucha feminista, adquieren primaca la perspectiva y paradigma de gnero co
n o explicacin de las inequidades bsicas de nuestra sociedad. En la prctica
las cosas no son tan simples, pues cada una de esas fuentes de inequidad no se
desarrolla aisladamente, pero la verdad es que los nfasis unilaterales han
. creado un grado de confusin y un enfrentamiento estril, tanto acadmica co46 Luego de los primeros aportes desde la demografa crtica y la mvestigacion de la mortalidad
diferencial como los de Hugo Behm y Rosero; los estudios sobre mortalidad hospitalaria_diferericial de Ceb's y Nava en Mxico; los.trabajos tericos sobre clases sociales y modos de repro
duccin social de .Wim Dierrxckxsens (Costa Rica); los aportes epidemiolgicos iniciales de
Cristina Laurell (Morbilidad de Dos Pueblos Mexicanos), los de Vasco Uribe (Colombia) y Ja
contribucin pionera del autor a la redefinicin de la categora- clase social y a sus primeras
operacionalizaciones para la investigacin (varios estudios del CEAS en Ecuador) todos es
tos surgidos en la-dcada del 70; comenzaron a acumularse en'la dcada posterior contribu
ciones importantes como las de Jimnez y Minujn (1984) y Bronfinan-Tuirn (1984) en Mxi. co, las deGarca en Colombia, las de Bloch-Belmartino-Troncoso y Torrado en Argentina y va
rias del CEAS en Ecuador que perfeccionaron para sus contextos de investigacin las opera
cionalizaciones necesarias para una concepcin no.empirista de la- estratificacin social.

E pidemiologa crtica

219

mo polticamente. Nosotros presentamos en otro trabajo una argumentacin

ms detenida sobre dicha polmica [Breilh 1996], caben aqu algunos argumentos que guardan estrecha relacin con el tan necesario replanteamiento de
la distribucin epidemiolgica y los procedimientos de estratificacin poblacional que deb operacionalizar la Epidemiologa Crtica.
.- t - El primer contraste que nuestro planteamiento ostenta respecto a otras
interpretaciones sobre el asunto es el de que los tres procesos de inequidad
cl-ase, gnero y tnico guardan unidad ^movimiento entre s, sin impli
car con eso de manera alguna que las antes enunciadas categoras ostenten
el mismo estatuto jerrquico en l conocimiento d nuestra realidad. Esta te
sis es importante para contrarrestar la inadecuada fragmentacin de los
anlisis convencionales que manejan dichas categoras separadamente, des
membrando elementos que forman la unidad de una estructura de -poder, y
que s i bien implican formas diversas de concentracin y dominacin, conser
van una estrecha interrelacin en su movimiento [Breilh 1979,1994,1996].
Un aspecto bsico para aproximamos a dicha problemtica, que es como un
punto de partida para el anlisis, es distinguir entre inequidad, o proceso que
'posibilita la concentracin de poder, y desigualdad, que es una manifestacin
emprica de la inequidad, una resultante apenas. Lamentablemente muchos es
tudios de gnero y epidemiolgicos son estudios sobre la desigualdad!-esultanJ e , pero desconectados del anlisis d la inequidad que la genera. Por eso debe
mos tomar conciencia de que una investigacin de la desigualdad sin anlisis de
la inequidad recae en el mismo error de reducir la realidad l plano emprico o
fenomnico, sin ligarlo al plano de los procesos generativos o determinantes.
. -En segund lugar, las tres fuentes de inequidad clase, tnica y gnero
-no son procesos desligados!Es as, primeramente, porque los tres procesos
comparten una misma raz germinal que es la acumulacin y concentracin
'"dpodf j-segundo porque los mecanismos de reproduccin social de los tres"
" tiposdeinequidad se interrelacionan, p e la misma forma en que la inequ'"dad d gnero produce efectos de injusticia para las propias mujeres, simul
tneamente alimenta relaciones subordinantes que contribuyen a reproducir
las otras dos formas de concentracin del poder e introduce en las ms varia
das formas de la cotidianidad, un campo de adaptacin y-aceptacin de la ine
quidad como modo de vivir natural; as mismo, la concentracin de la propie
dad-sobre la riqueza, que determina y mantiene las clases sociales, es en l
tima instancia una concentracin de poder para dominar, y el dominar no es
slo cuestin de despojar a los/as subordinado/as -de los bienes y riqueza, si
no que para sustentarse requiere siempre ser un proceso de hegemona y
aceptacin del dominio, mecanismo en el que participan las relaciones cultu
rales de dominacin de gnero y tnicas. Es el juego entre explotacin y he
gemona que descubriera Gramsci el que nos permite comprender esa inter
dependencia entre las tres fuentes de inequidad. En otras palabras la domi-

220

J aime B reilh

joacin no es slo clasista, sino que forma una estructura de poder, atravesa
da y reproducida tanto por relaciones de apropiacin y expropiacin econmi-_
cuanto como por relaciones de subordinacin tnica y de gnero. _ Este' abordaje nuestro~comc&e-tambin con el de vanas luchadoras del movi
miento feminista. La afro-norteamericana Patricia Hill Collins denomina matriz
de dominacin a esta estructura de poder y triple inequidad [Hill Collins 1991],
y aunqu dicha autora no explica las bases' de esa unidad entre lo econmico, lo
cultural y lo poltico, compartimos su anhelo de mirar los niveles, segn ella, en
que la dominacin se reproduce: el de las historias de vida personales, el de las re
laciones comunitarias y el de las instituciones generales del sistema social, y don
de, aunque partiendo de otro tipo de categorizacin, esta pensadora del movimien
to feminista tambin descubre la necesidad de articular dichos niveles y formas
. de reproduccin de la dominacin social, destacando que el poder no solamente se
estructura de arriba hacia abajo, sino que tambin hay espacio para la construc
cin de un contrapoder un movimiento que en trminos gramscianos se deno
.
minara contrahegemona. El hecho de que dicha autora ubica la citada constraccin contracorriente como un fenmeno individual y no del orden colectivo, no
disminuye la concordancia de su trabajo con nuestra lnea de bsqueda..
JLa fuente primigenia de toda inequidad., como lo hemos dicho, es la apro
piacin d poder: la apropiacin privada de la riqueza que dio origen a las
clases sociales; la apropiacin patriarcal de poder; y la apropiacin de poder
por parte de grupos tnicos histricamente situados en ventaja estratgica.
Durante algunos aos existi confusin en las ciencias sociales y la inves
tigacin histrica sobre los procesos preeminentes y precedentes en la cons
truccin de poder. Parte de dicha confusin se debi al desconocimiento de
f \ _dos planos del anlisis que deben diferenciarse: el orden histrico (cronolgi-' \y co) en que se dieron los eventos; y .el orden o jerarqua en la determinacin
"social de-los"misinos: 'Si'afianzamos dicha diferencia; pdmos damos-cuenta"
de que fenmenos como la apropiacin de gnero y su consecuencia la-domi
nacin patriarcal, como proceso ampliamente instituido fue anterior a las
otras dos. formas de subordinacin, y a su vez, la apropiacin de poder por.
ciertos grupos tnicos precedi histricamente a la formacin, extendida de
clases sociales. Pero ese orden histrico no implica primaca-o-mayor jerarqua-en la determinacin de los modos de vida de dichos fenmenos ms an
tiguos sobre el proceso econmico de la concentracin de poder. Es as, prime
ramente, porque para que exista acumulacin de poder, incluso la de gnero
o la tnica, tuvo que darse la materia bsica aunque no suficiente "de dicha
concentracin "de .poder que es a apropiacin d excedente econmico acum-u'TOd47TMak en segundo lugar, el orden histrico antes descrito no implica pri-"

47 Sabemos que. la apropiacin de trabajo pretrito social acumulado, puede darse por atesora
miento de riqueza material ostensible o por acumulacin de trabajo pretrito en el saber, pe
ro bsicamente lo primero.
'

E pidemiologa critica

___

_____

221

maca o estatuto separado en la determinacin, pues la historia ha demostra

do que los procesos culturales y las formas de poder simblico no se estruc
turan por separado con respecto las formas de dominacin econmica.
" El poder econmico se expresa en una estructura de clases. Aun<$ie la eta
pa clasista de la historia para construirse necesit pasar por'fenmenos de
gnero como la divisin sexual del trabajo o la dominacin tnica mediante
la guerra, el hecho es que lo que permiti su consolidacin efectiva fue la eco
noma privada y la apropiacin econmica de'los grupos que pasaran a for
mar las clases dominantes. Esa estructura se reproduce directamente me
diante la institucionalizacin de un sistema de propiedad, pero para legiti
marse requiere de condiciones de gnero y dominacin cultural propicias. El
poder patriarcal (de gnero) se reproduce mediante la traduccin de un po
der econmico y poltico en poder simblico, lo mismo sucede con el poder t
nico. No puede haber un poder de gnero o tnico, sustentados exclusivamen
te en elementos simblicos o relaciones culturales, sino que tiene que haber
de jpor medio la concentracin econmica y el dominio poltico. De hecho, po
damos ilustrar ese tipo de relaciones con un ejemplo. En la regin de Otavalo en la Sierra Norte de Ecuador, donde cohabitan bajo relaciones intertnicas
desde pocas coloniales los indios Otavaleos con los mestizos. Hasta hace
unas tres dcadas el control de la propiedad de la tierra y del comercio por par
te de los mestizos, determinaba su dominacin sobre los pueblos indios; una do
minacin que se expresaba en urna estructura de clases, donde la burguesa y
la pequea burguesa eran casi exclusivamente mestizas y los indios consti
tuan la fuerza de trabajo baj relaciones salariales o de subasalariamiento. En
esa etapa el dominio de. los aparatos polticos y culturales del Estado y del go
bierno local por parte de los mestizos era total. Pero en cuanto se revertieron
las relaciones de propiedad y surgi una burguesa indgena que atesor me
diante el comercio, pasando a controlar la propiedad de la tierra, algn sec
tor de la industria, el comercio, las propiedades urbanas, entonces empeza
ron a cambiar radicalmente las relaciones de poder poltico y cultural de la
regin. Es decir, entre el poder econmico y el poder simblico (en trminos
de Bourdieu) existe un movimiento dialctico y ese movimiento se expresa
tambin en la relacin entre la estructura de clases y las relaciones de poder
tnico, o de gnero. El poder econmico se concentra en ciertas clases socia
les y se expresa en una estructura de clases, pero la dominacin econmica
requiere de relaciones culturales y una estructura simblica adecuadas, que
viabizan la hegemona. En el orden individual esas relaciones no siempre se hacen visibles y mu
chas veces aparecen enmascaradas bajo relaciones culturales.
Desde el punto de vista de la Epidemiologa, y del conocimiento de la deter_ minacdn de la reproduccin social y la salud, no se trata entonces de escoger
ua categora central y tomar partido por la clase, el gnero o la etnia co-'

222

J aime B reilh

mo categora privilegiada en el sistema de anlisis, sino de entender su' rico

'movminto y relaciones dialcticas como prte_deTm\strctpx-de-poder.
_o dbelidems confundirse centralidad en el anlisis con jerarqua en la .
determinacin. Desde nuestraiperspectiva, ia base ontolgica primordial de
todo poder es la acumulacin de riqueza como ya lo hemos explicado, pero si
se est estudiando la epidemiologa de gnero, la categora especificadora es
gnero, si se est .conociendo los procesos epidemiolgicos ligados a-lo etnonacional y cultural, la categora especificadora que se principaliza en el an
lisis es etnia, si se est conociendo los procesos particulares .de la salud del
adolescente, la categora especificador preeminente es edad, pero todcr eso
no quiere decir que ni el gnero, en el primer caso, ni la etnia en e lsegundo,
ni la edad en el tercero, sean exclusivas ni principales en la explicacin del
movimiento de esas particulares poblaciones, porque ellas no conforman en
s mismas un grupo cerrado a las relaciones con la 'soeiedad en su conjunto,
y porque la comprensin de los procesos culturales, del saber, y de los modos
de vida no puede lograrse sin concatenarlos con los procesos del conjunto- y
con la base econmica, que son los que rigen la reproduccin social. "Por ese
mismo carcter dialctico, las relaciones de gnero o tnicas, no son jams un
simple reflejo de la estructura, pues mantienen con respecto a ella una auto
noma relativa y posean adems la capacidad para inducir cambios en aquelia totalidad [Breilh 1996].

.
.
.
Dicho ltimo argumento nos refiere al punto ya comentado del movimiento
en sentido inverso y concatenado que el anlisis dialctico nos permite recono
cer entre la gnesis, que va de lo particular a lo general y la reproduccin que
va de lo particulara lo general (vqr figura N 15 para el tema que nos ocupa).
Figura N 15. Dominios de la Estructura de Poder Determinantes de la Dis
tribucin Epidemiolgica
~
D O M IN IO

GENERO

D E T E R M IN A C IO N E S
M O D O -de R E P R O D U C C IO N
M O D O d e G E N E S IS
Relaciones- econmicas de base.
P ro c e so biolgico social de
formacin de la sexualidad
- P ro c e so s ideolgicos y poder
de reproduccin del poder
P ro c e so econmico-de" divisin
sexual del trabajo y apropiacin simblico
de excedente (poder econmico) !Procesos polticos
Proceso poltico: acum ulacin de
' poder.
* Proceso cultural: relaciones y
construcciones dom inantes sobre
la vida sexual

E pidemiologa

crtica

223

ETNIA

Proceso biolgico social de divisin

racial
P ro c e s o econmico de divisin
tn ica del trabajo y apropiacin
(poder econmico)
P ro c e s o poltico: ubicacin
estratg ica y acum ulacin de
poder.
'P ro ceso cultural: relaciones y
construcciones dom inantes sobre
las caracterstica y papel de las
raz as
'
.

^Relaciones econmicas de base.

P ro c e so s ideolgicos y poder
de reproduccin del poder
simblico
P ro c e so s polticos

CLASE

P ro c eso econmico e stru c tu ra l

de insercin en el ap a rato
productivo, control de la
propiedad, formacin de relaciones
sociales de produccin y acceso a
una-cuota de la distribucin social

^ E stru ctu ra de la propiedad.

P ro c e so s ideolgicos y poder
reproduccin del poder
simblico.
P ro c e so s polticos.

En esa medida y como ya lo explicramos antes, el orden macro y micro

juegan en ese movimiento. La lgica productiva de una formacin social per
mite y facilita el desarrollo de modos de vida grupales, y en el seno de stos
surgen estilos de vida cotidianos de las personas y sus familias. Esa lgica
productiva se desarrolla de cara a una estructura tnica. Cuando se abre pa' so en una espacio social donde existe exclusivamente un grupo tnico, el pro
blema es esencialmente un problema econmico y de subordinacin de gne
ro, pero donde existe una estructura tnica que implica una lucha por el po
der o un movimiento contrahegemnico por parte de un grupo tnico contra
el que domina,-entonces el-problema econmico, y aun el-de gnero, tienen que
pasar por la mediacin de las relaciones intrtnicas. As mismo, cuando en
una formacin social hay una estructura patriarcal las-relaciones econmicas
y tnicas se construyen tambin de cara a esas demandas de poder de gne
ro, ms aun si ha surgido un proceso- d empoderamiento de gnerocontestatario. En todo caso,-opera ese rico movimiento de las relciones de clase, de
gnero y tnicas. Claro que esta5: relaciones forman patrones distintos segn
las combinaciones entre diferentes situaciones de clase social, de gnero y t. nicas, cuestin que muestra una .gran complejidad en sociedades donde la es
tructura de clases es compleja, son abigarradas las relaciones intertnicas y
se la lucha de gnero se encuentra en un estado de desarrollo desigual.
- Por ltimo es cierto que los espacios donde se produce y reproduc el po
der en general y los -poderes patriarcal y tnico especficamente, abarcan tan

224

J aime B reilh

to la prctica productiva, la prctica social domstica y cotidiana, la prctica

de gestin colectiva. En una sociedad concreta hay relaciones especficas en
tre esas modalidades de prctica, relaciones cuyo contenido, sentido, y posi
bilidad est determinado en gran medida por las relaciones de clase que de
terminan los modos de vida y por medi de estos, las condiciones epistmicas
del saber, como hemos visto antes. Por eso, un anlisis epidemiolgico de g
nero o de determinacin tnica que se efecte al margen de las relaciones de
clase, est condenado, a ser incompleto y sesgado. Pero, de igual manera, una .
visin .de clase que no- reconozca las determinaciones especficas de gnero y
tnicas, y las disuelva en simples relaciones econmico polticas, implica
igualmente una distorsin y redueeionismo.
La opresin de una mujer obrera (categora estructural econmica), mujer
negra, hispana o indgena (categora nacional tnica) o mujer musulmana, ca
tlica, budista o lesbiana u homosexual para el caso (categora cultural),
no est solamente enmarcada en una relacin machista, sino en las condicio
nes de poder en que se desarrolla y reproduce esa relacin intergenrica.
Clase, Gneroy
Etnia-y el Perfeccionamiento de la Matriz
de Procesos Crticos

La propuesta conceptual que hemos pretendido desarrollar en esta parte

tiene implicaciones decisivas para el trabajo de investigacin y la planeacin
de acciones.
'
Requerimos una nueva-forma de trabajar el anlisis de la distribucin
epidemiolgica y las formas de estratificacin derivadas. La idea central,se
ra la de que en el plano fenomnico la Epidemiologa constata y contrasta
desigualdades ligadas a la determinacin de la calidad de vida y de salud, pe
ro esas operaciones empricas deben articularse al anlisis de la estructura
de inequidad que las explica para,generar interpretaciones y resultados que
impliquen un proceso emancipador integral; de lo contrario la Epidemiologa
reconoce slo contrastes-superficiales y secundarios que slo inspiran opera
ciones cosmticas y medidas funcionalistas, con las cuales no se alteran -el
sistema social y la determinacin epidemiolgica en su conjunto.

Proyecto Ilustrativo: Neohumanismo Popular

en Accin
6
(Avances en la Epidemiologa Crtica dl a.
Intoxicacin por Plaguicidas48)

OS ARGUMENTOS PARA UNA EPIDEMIOLOGA CRTICA Son ms que el simple

resultado de un trabajo de reflexin terica. En nuestro caso, los avan
ces logrados se han construido ms bienialrededor de desafos prcticos sur
gidos en los programas del CEAS que establecieron un conjunto de relacio
nes con diversas organizaciones sociales del campo y la ciudad, siempre con
miras a generar un conocimiento orgnico para aquellas, apoyar su conquis
ta de alguna necesidad estratgica y el avance de sus proyectos.
A lo largo de los 24 aos de existencia de nuestro centro han sido mlti
ples las reas de compromiso y numerosas las organizaciones fraternas, pe
ro hay dos lneas de trabajo que han alcanzado alguna preeminencia debido
a la necesidad de instrumentos para la lucha cont-rahegemnica, el impulso
y negociacin de propuestas innovadoras: el campo de los estudios epidemio
lgicos y, dentro de ste, el de la epidemiologa laboral.
No ha sido fortuito dicho nfasis, en la epidemiologa del trabajo, puesto
que las polticas de salud en Amrica Latina evidencian un descuido inten
cional de esta problemtica, como parte de una poltica de Estado que prote
ge los intereses econmicos de las empresas mediante una estrategia de in
tangibilidad o .permisividad en lo que atae al cuidado de una de sus ms
preciadas mercancas: la fuerza de trabajo; descuido institucionalizado que
desprotege o protege defectuosamente a la poblacin de trabajadores de los
efectos negativos de los procesos productivos dainos y contrarios a la salud.
Generalmente las normas jurdicas limitan adems el acceso a los centros la
borales -de asesores tcnicos de las universidades o centros de investigacin
y-de los propios organismos del Estado; habindose consagrado un derecho a

48 Basado en documento preparado por el autor para el Taller de un Programa de Estandarizacifi y Automatizacin del Sistema de Monitoreo de la Salud de Dahajadores {as de Flores
Cortadas, Quito-Agosto 2001.

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