CATATAN KEPERAWATAN

No
1

Tanggal/jam
31/10/2016
Pk. 22.10 Wita

No.
Dx
1,2

31/10/2016
Pk. 22.15 Wita

1,2

31/10/2016
Pk. 22.20 Wita
31/10/2016
Pk.22.30 Wita

1,2

31/10/2016
Pk.22.50 Wita

31/10/2016
Pk.23.00 Wita
31/10/2016
Pk.23.10 Wita

9
11
12

Identifikasi pasien perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,

Implementasi

1,2

31/10/2016

1,2

1,2

DS : DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2

25%
Ventilator)
Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : DO : pasien dalam posisi supinasi
ventilasi
Monitor RR dan status oksigenasi
DS :
DO : RR= 44x/menit, SaO2 = 98 %
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
DO : Ph = 7.27
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 44.5
- PO2 = 54.10
- SaO2 = 98
- HCO3- = 20.20
Monitor status neurologis
DS :
DO : gerak lemah, gerak tangis lemah
Delegatif pemberian D10% 4 ml/jam

31/10/2016
Pk.23.15 Wita
31/10/2016
Pk.23.20 Wita

Evaluasi

DS :
DO : D10% 4ml (+)
- Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
DO : Suhu= 36,80 C. BAK (+), BAB (+)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien
Kolaboratif tindakan Intubasi
DS:DO: pasien terintubasi
Monitor status pernapasan dan status DS :
DO : RR= 44 x/menit, SaO2= 95%
oksigenasi
Posisikan pasien untuk mendapatkan DS :

Nama/TTD

Pk.23.40 Wita

ventilasi yang adekuat

DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala

lebih tinggi, leher tidak menekuk

untuk DS :DO : Pasien dipuasakan, riwayat OGT kecoklatan.
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

31/10/2016
Pk.23.50 Wita

Berkolaborasi

13

31/10/2016
Pk.00.00 Wita

1,2

dibutuhkan pasien
- Monitor suhu pasien

16

01/11/2016
Pk.06.00 Wita

01/11/2016
Pk.06.30 Wita
17
30
18

dr.

anak

DS :
DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,80 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS : DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi
(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam
Membaca hasil pemeriksaan Thorax AP

01/11/2016
Pk.07.00 Wita
01/11/2016
Pk.12.00 Wita
01/11/2016
Pk.12.10 Wita

dengan

DS : DO : hasil pemeriksaan Thorax AP = kesan : sesuai

gambaran HMD
Delegatif pemeriksaan GDS
DS:DO: GDS= 95 mg/dL
Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Delegatif pemberian nutrisi parenteral
DS:Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl DO: nutrisi masuk
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin
22 ml (4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1
ml/jam

19

01/11/2016
Pk. 12.20 Wita

20

22

01/11/2016
Pk. 12.25 Wita
01/11/2016
Pk. 12.30 Wita

1,2

1,2

kanan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,

23

01/11/2016
Pk. 12.50 Wita

1,2

26

01/11/2016
Pk. 13.00 Wita
01/11/2016
Pk.13.30 Wita

1,2

29

01/11/2016
Pk.13.30 Wita

30

01/11/2016
Pk.14.00 Wita

31

01/11/2016
Pk.14.30 Wita

27

Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :

DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,80 C
Kolaboratif tindakan pemasangan DS:
DO: PICC terpasang, sample telah diambil
PICC dengan tip setinggi di ICS 2

DS : DO : pasien terpasang ventilator PCAC FiO2 50%

Ventilator)
Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : DO : pasien dalam posisi terlentang
ventilasi
Monitor RR dan status oksigenasi
DS :
DO : RR= 48x/menit, SaO2 = 98.6
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
- DO : Ph = 7.48
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 40.5
- PO2 = 119.70
- SaO2 = 98.6
- HCO3- = 29.30
Monitor status neurologis
DS :
DO : gerak lemah, gerak tangis lemah
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
- Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
DO : Suhu= 36,80 C. BAK (+), BAB (-)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien

35

01/11/2016
Pk.18.00 Wita

1,2

Monitor

status

pernapasan

36

01/11/2016
Pk.19.00 Wita

1,2

oksigenasi
Posisikan pasien

37

01/11/2016
Pk.21.00 Wita

1,2

30

01/11/2016
Pk.00.00 Wita

40

02/11/2016
Pk.06.00 Wita

43

02/11/2016
Pk.08.00 Wita

untuk

ventilasi yang adekuat

dan

status DS :
DO : RR= 48 x/menit, SaO2= 95%

mendapatkan DS :
DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala

lebih tinggi, leher tidak menekuk

DS :
DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,80 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Berkolaborasi dengan dr. anak untuk DS : DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi
(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam
-

Monitor suhu pasien

Delegatif pemberian nutrisi parenteral

DS:- Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m DO: nutrisi masuk
+ KCl 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml +
Aminofusin 22 ml (4 ml/jam GIR

44

02/11/2016
Pk. 08.30 Wita

46

02/11/2016
Pk. 11.00 Wita

4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
- Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,80 C
Identifikasi pasien perlunya pemasangan
DS : DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2
alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,
-

1,2

47

02/11/2016
Pk. 11.30 Wita

30

01/11/2016
Pk.12.00 Wita

30

01/11/2016
Pk.12.30 Wita

48

02/11/2016
Pk. 13.00 Wita
02/11/2016
Pk.13.30 Wita

49

1,2

1,2
1

52

02/11/2016
Pk.14.30 Wita

55

02/11/2016
Pk.18.00 Wita

1,2

56

02/11/2016
Pk.19.00 Wita

1,2

57

02/11/2016
Pk.21.00 Wita

1,2

30

02/11/2016
Pk.00.00 Wita

Ventilator)
25%
Posisikan pasien untuk memaksimalkan DS : DO : pasien dalam posisi terlentang
ventilasi
Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Monitor RR dan status oksigenasi
DS :
DO : RR= 48x/menit, SaO2 = 98.6
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
- DO : Ph = 7.27
HCO3 darah melalui hasil AGD
- PCO2 = 45.2
- PO2 = 55.70
- SaO2 = 84.8
- HCO3- = 20.20
- Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
DO : Suhu= 36,40 C. BAK (+), BAB (-)
dan hipotermi
- Personal hygine pasien
Monitor status pernapasan dan status DS :
DO : RR= 48 x/menit, SaO2= 93%
oksigenasi
Posisikan pasien untuk mendapatkan DS :
DO : pasien menggunakan ventilator, posisi kepala
ventilasi yang adekuat
lebih tinggi, leher tidak menekuk
- Monitor suhu pasien
DS :
DO :
- Monitor tanda-tanda gagal napas
Suhu pasien: 36,40 C
O2 Ventilator NIV CPAP FiO2 25%
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi

60

03/11/2016
Pk.06.00 Wita

IV
Berkolaborasi

dengan

dr.

anak

untuk DS : -

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang DO : Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m + KCl
dibutuhkan pasien sesuai dengan instruksi

1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml + Aminofusin 22 ml

(4 ml/jam GIR 4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

30

03/11/2016
Pk.12.00 Wita

30

03/11/2016
Pk.12.05 Wita

63

03/11/2016
Pk.12.10 Wita

Delegatif pemberian obat Amikacin 8 mg DS :

DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
Delegatif pemberian nutrisi parenteral
DS:- Dextrose 10% 69 ml + NaCl 3% 5 m DO: nutrisi masuk
+ KCl 1,5 ml+ Ca Glukonas 1,5 ml +
Aminofusin 22 ml (4 ml/jam GIR

64

03/11/2016
Pk. 13.30 Wita

66

03/11/2016
Pk.15.30 Wita

67

03/11/2016

1,2

4,4), Drip heparin 0,1 ml/jam

- Memonitor tanda-tanda hipertermi DS :
DO :
dan hipotermi
- pasien tampak menangis saat dimandikan
- Memandikan pasien, personal hygine
- tidak ada tanda-tanda hiper/hipotermi
S= 36,40 C
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan DS :
DO :
HCO3 darah melalui hasil AGD
- Ph = 7.33
- PCO2 = 44.0 mmHg
- PO2 = 152.70 mmHg
- SaO2 = 98 %
- HCO3- = 22.50 mmol/L
Identifikasi pasien perlunya pemasangan
DS : -

Pk. 18.00 Wita

alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,

30

03/11/2016
Pk.22.10 Wita

Ventilator)
25%
Delegatif pemberian obat Ampicillin 55 mg DS :
DO : obat masuk tidak ada tanda-tanda infeksi
IV
CATATAN PERKEMBANGAN

No

Tanggal/jam

03/11/2016
Pk.
22.15

No.
Dx
1

Wita

DO : pasien terpasang ventilator NIV CPAP FiO2

Evaluasi
S:
O:
-

Monitoring Gas Darah

Ph = 7.33
PCO2 = 44.0 mmHg
PO2 = 152.70 mmHg
SaO2 = 98 %
HCO3- = 22.50 mmol/L
Sianosis (-)
Pasien compos mentis

A: Masalah Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian

2

03/11/2016
2
Pk.
22.20
Wita

P: Tingkatkan kondisi pasien, lanjutkan intervensi

S:
O:
- N = 140 x/menit
- Adanya penggunaan otot bantu nafas
- RR= 50x/menit
- Retraksi dada (+)
- Saturasi : 98 %
- Penggunaan ventilator NIV CPAP FiO2 25%
A: Masalah Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Nama/TTD

03/11/2016
3
Pk.
22.25
Wita

Oxigen therapy

S:
O:
-

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak ada penurunan berat badan

A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-

Nutrition Management