No

.
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan pertukaran gas

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x NIC

(NIC)

Batasan Karakteristik :

24 jam diharapkan hasil AGD pasien dalam Acid Base Management

Diaforesis

batas normal dengan kriteria hasil :

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Dispnea

NOC:

Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi

Gangguan pengelihatan

Respiratory status: Gas Exchange

PO2 dalam batas normal (80-100

Gas darah arteri abnormal

Gelisah

mmHg)
PCO2 dalam batas normal (35-45

Hiperkapnia
Hipoksemia

mmHg)

yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan tinggikan

kepala dari tempat tidur)
Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3
darah melalui hasil AGD
Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi akibat

Hipoksia

pH normal (7,35-7,45)

kompensasi metabolisme, respirasi atau keduanya

Iritabilitas

SaO2 normal (95-100%)

atau tidak adanya kompensasi

Konfusi

Tidak ada sianosis

Monitor tanda-tanda gagal napas

Nafas cuping hidung

Tidak ada penurunan kesadaran

Monitor status neurologis

Penurunan karbon dioksida

Monitor status pernapasan dan status oksigenasi

pH arteri abnormal

klien

Pola pernafasan abnormal (mis.,

kecepatan, irama, kedalaman)
Sakit kepala saat bangun

Atur intake cairan

Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas
tambahan (ronchi, wheezing, krekels, dll)

Sianosis

Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan

Somnolen

Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.

Takikardia
Warna

kulit

abnormal

pucat, kehitaman )

(mis.,

Faktor yang berhubungan :

Ketidakseimbangan

ventilasi-

perfusi
Perubahan

alveolar-

membran

kapiler
Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x

NIC

Batasan Karakteristik :

24 jam diharapkan pola nafas pasien teratur

Oxygen Therapy

Bradipnea

dengan kriteria :

Dispnea

NOC :

Fase ekspirasi memanjang

Respiratory status : Ventilation

Ortopnea

Respirasi dalam batas normal (bayi:

Penggunaan otot bantu pernafasan

Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anteriorposterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis., irama,
frekuensi, kedalaman)
Takipnea

30-40x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal (sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada kiri

dan dada kanan

Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi pasien
Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah

diberikan
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan

kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat

ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x NIC
kebutuhan tubuh

24

jam

diharapkan

kebutuhan

asupan

Batasan Karakteristik:

makanan tercukupi dengan kriteria hasil :

Berat badan 20% atau lebih di NOC:

bawah rentang berat badan ideal
Ketidakmampuan
makanan
Bising usus hiperaktif

Nutrition Management
Kolaborasi dengan dokter anak untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Nutritional Status :

Monitor intake nutrisi dan kandungan kalori

mencerna Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control

Kerapuhan kapiler

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Kesalahan persepsi

Menunjukkan

peningkatan

fungsi

 Kelemahan otot pengunyah

pengecapan dari menelan

Kelemahan otot untuk menelan

Faktor yang berhubungan
Faktor biologis
Gangguan psikologis
Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan

mencerna

makanan
Ketidakmampuan

mengabsorpsi

nutrient
Kurang asupan makanan