Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

DER-13: MICOSIS SUPERFICIALES. CANDIDIASIS

MUCOCUTANEAS.
1. INTRODUCCION.
Pocas especies de hongos son patgenas para el hombre, pero la patologa causada por estos
microorganismos representa el 5-6 % de los motivos de consulta en dermatologa.
Podemos distinguir tres tipos de micosis en funcin de la extensin de la infeccin:
a) Micosis superficiales: el hongo invade solamente la piel, el pelo y las uas. La
invasin de la dermis es excepcionalmente rara.
b) Micosis profundas: la lesin se produce en el lugar de inoculacin, existiendo una
respuesta granulomatosa de la piel y del tejido subcutneo; generalmente no existe
afectacin de rganos internos.
c) Micosis sistmicas: la infeccin primaria por el hongo se produce en a mucosa o en
rganos internos, generalmente en el pulmn, y secundariamente se produce la afectacin
de la piel.
Segn su habitat los hongos se clasifican en:
-Hongos geoflicos: especies halladas en el suelo.
-Hongos zooflicos: especies halladas en asociacin con animales domsticos.
-Hongos antrpoflicos: slo encontrados en relacin con el ser humano.
2. MICOSIS SUPERFICIALES.
ETIOLOGIA.
Las micosis superficiales o dermatomicosis estn causadas por un grupo de especies de
hongos capaces de colonizar tejidos con queratina (queratinoflicos), que reciben el nombre de
dermatofitos. La infeccin causad por estos microorganismos es conocida como tia (tinea en
latn), y los distintos cuadros clnicos dependen de la localizacin de la infeccin. As tenemos:
-Tia de la cabeza.
-Tia de la barba.
-Tia del cuerpo.
-Tia inguinal.
-Tia de la mano.
-Tia de las uas.
Clasificacin de los dermatofitos.
Gnero Microsporum

Gnero Trichophyton

M. gypseum.
M. nanum
M. persicolor.
M. canis.
M. cookei

T. mentagrophytes
T. mentagrophytes.
T. ajelloi.

Gnero Epidermophyton

PATOGENIA.
Las dermatofitosis o tias se inician con la colonizacin de la capa crnea, pelo o uas, por
alguna de las especies de dermatofito.
Aunque la queratina no es un nutriente fundamental para el crecimiento del hongo, siempre
se encuentran parasitando estructuras queratinizadas ( que contienen inhibidores de agentes
erosivos del suero), ya que los dermatofitos no pueden sobrevivir en presencia de factores
inhibidores del suero y por este motivo no invaden, normalmente, capas profundas.

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

La capacidad de las diferentes especies de dermatofitos para invadir diferentes tipos de
queratina vara de unas especies a otras, mientras que todos pueden invadir la piel, slo algunos
invaden el pelo o las uas.
Existen adems factores que favorecen el desarrollo de la infeccin:
-Humedad o aumento de la hidratacin de la piel con maceracin.
-Existencia de solucin de continuidad en la epidermis (herida).
-Aumento de la temperatura.
-Alteraciones de la inmunidad en el husped: VIH, tratamiento inmunosupresor
DIAGNOSTICO.
1. Clnico: siempre que sea posible es til confirmar el diagnstico clnico de micosis
superficial con pruebas de laboratorio: microscopa y cultivo son las ms comnmente
utilizadas.
2. Microscopa: la microscopa directa, cuando es positiva, es un mtodo rpido para
confirmar el diagnstico clnico. Las muestras de pelo, piel y uas, obtenidas del borde activo
de la lesin mediante raspado, se depositan en un portaobjetos y se coloca un cubreobjetos sobre
el material obtenido, junto con una solucin de hidrxido potsico (KOH) al 10%; en una
preparacin positiva se observan los hongos, en forma de hifas tabicadas y ramificadas.
3. Cultivo.
4 Luz Wood: el pelo infectado por ciertos dermatofitos produce una fluorescencia
caracterstica cuando incide sobre l luz ultravioleta filtrada a travs de un cristal Wood Slo
algn dermatofito capaz de invadir el pelo produce fluorescencia. El pelo infectado por las
especies del gnero Microsporum (M. canis., M audouinii) produce una fluorescencia verde
brillante, fcilmente reconocible en la oscuridad. T. schoenleinii produce una fluorescencia ms
plida.
CUADROS CLINICOS.
A. Tia del cuero cabelludo o Tia capitis.
El hecho ms caracterstico es la parasitacin del tallo piloso.
Etiologa.
Agente ms frecuente: -M. canis en Espaa y Europa.
-T. Tonsurans en EEUU y Centroamrica.
Los individuos ms frecuentemente afectados son los nios, de 2-14 aos, siendo ms rara
en el adulto. Los mecanismos de infeccin son:-persona a persona.
fmites (peines,sombreros).
Patogenia.
El primer paso antes de la invasin del pelo sera la invasin del estrato crneo de la
piel del cuero cabelludo. Despus de un perodo de 3 semanas aproximadamente, puede
demostrarse la invasin del tallo ploso. La infeccin se extendera posteriormente a los
folculos cercanos durante un tiempo variable. Finalmente se produce una fase de regresin,
siendo la enfermedad autolimitada; raramente se prolonga ms all de la pubertad.
Existen varios tipos de invasin del pelo:
a) Ectothrix: las esporas estn fuera del tallo piloso.
b) Endothrix: las esporas estn dentro del tallo piloso, el pelo se hace muy frgil y se
rompe muy cerca de la superficie del cuero cabelludo, no existiendo fluorescencia.
c) Fvica: producido por T. schoenleinnii, en el tallo se observan hifas y espacios de
aire, pero no hay esporas en el pelo, que permanece largo, se observa fluorescencia gris verdosa.
2

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

Clnica y diagnstico diferencial.
Las caractersticas clnicas de las tias del cuero cabelludo pueden variar desde una
ligera descamacin blanco-griscea hasta una intensa reaccin inflamatoria con exudacin
purulenta.
a) Tias no inflamatorias o tonsurantes.
Tias microscpicas: los agentes causales ms frecuentes son M. audouinii y M.
canis. Producen invasin ectothrix. Comienza como una pequea placa ligeramente eritematosa,
sin pelo, que va creciendo de forma excntrica. En toda la placa se observa una fina
descamacin griscea caracterstica. Dentro de la placa puede verse algn pelo roto, de
coloracin griscea y sin brillo, ya que est parasitados. El pelo infectado se desprende sin
dolor. Las infecciones por estos microorganismos producen una fluorescencia verdosa con luz
Wood.
Tias tricoiticas: T. tonsurans y T. violaceum son las especies ms frecuentes.
Producen invasin endothrix. Debido a la localizacin de las esporas, los pelos se rompen a
nivel del cuero cabelludo. El resto del pelo, que permanece en el folculo infectado, muestra el
aspecto de punto negro. La infeccin no afecta a todos los pelos, pudiendo quedar pelos sanos
en el interior de la placa ( afectacin parcheada). La sintomatologa es discreta, a veces ligero
picor.
b) Tias inflamatorias.
Querin de Celso: son las ms frecuentes en la infancia. Se caracterizan por una
lesin inflamatoria, circunscrita, que se cubre por lesiones pustulosas. Espontneamente o a la
presin deja salir abundante pus verdoso o hemorrgico en varios puntos, en espumadera. El
pelo infectado se desprende sin dolor. La zona afectada suele ser limitada, pero pueden surgir
placas mltiples que al crecer se hacen confluentes, pudiendo afectar a gran parte del cuero
cabelludo.
El proceso puede acompaarse de adenopatas regionales, fiebre y malestar general. Es
frecuente que quede una cicatriz residual.
Tia fvica: causada por T. schoenleinii es actualmente excepcional en nuestro
medio. La infeccin suele comenzar en la infancia y puede persistir hasta la edad adulta, si no
ha sido tratada. En los primeros das slo se observa una ligera descamacin perifolicular.
Posteriormente se forman alrededor del orificio folicular costras amarillentas, por acmulo de
micelios que son conocidos como cazoletas fvicas. Cuando estas costras se desprenden queda
una lesin eritematosa erosiva. Al regresar las lesiones se producen zonas de alopecia cicatricial
que alternan con zonas activas, encontrndose dentro de la zona afectada tanto pelos sanos
como pelos parasitados.
Tia de la barba: los agentes causales ms frecuentes son T. verrucosum y T.
mentagrophytes y su patogenia similar a la de la tia capitis: invasin ectothrix de esporas
grandes que se agrupan en cadena. La infeccin se produce generalmente en trabajadores en
contacto con animales. Se produce una inflamacin aguda, en ocasiones muy intensa, con
formacin de lesiones ppulo-pustulosas que rodean los pelos de barba y bigote. Exudacin
abundante y formacin de costras. El dolor acompaa normalmente a estas manifestaciones
clnicas. Tienen tendencia a regresar espontneamente, aunque pueden durar varios meses sin
tratamiento.
Tratamiento.
El tratamiento debe ser oral, siendo de similar eficacia:
3

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

-Itraconazol: 200mg/d
-Griseofulvina: 5-10 mg/kg/dia en 2 dosis (muy eficaz).
La duracin del tratamiento es aproximadamente de 6 semanas.
B. Tia del cuerpo o Herpes circinado.
Incluye todas las infecciones por dermatofitos que se localizan en la piel lampia, con
excepcin de las infecciones localizadas en sitios especficos, palmas, plantas y zonas
inguinales.
Etiologa.
Todas las especies de dermatofitos pertenecientes a los gneros Trichophyton,
Microsporum o Epidermophyton son capaces de provocar tia del cuerpo.
Patogenia.
La infeccin se produce cuando los dermatofitos se depositan en la suprficie de la piel
de un sujeto susceptible. Despus de un perodo de incubacin que vara entre 1 y 3 semanas, la
infeccin se extiende de una forma centrfuga a travs de las clulas de la capa crnea.
La fuente de contagio es habitualmente una lesin activa (animales o sujetos enfermos)
y suele producirse por contacto directo, aunque tambin puede transmitirse por fmites.
La historia de la enfermedad es muy variable. Algunas infecciones no tratadas pueden
durar muchos aos y otras, generalmente con inflamacin intensa, pueden resolverse
espontneamente.
Clnica
Puede aparecer en cualquier zona del cuerpo, aunque se localiza generalmente en zonas
descubiertas. Se caracteriza por la presencia de 1 o ms placas eritematosas, con borde
escamoso-vesiculoso y crecimiento centrfugo. Las placas pueden confluir unas con otras,
formando placas de gran tamao y bordes policclicos. No tienen tendencia a la curacin
espontnea.
Cuando es tratada con corticoides pierde sus caractersticas clnicas propias y se
denomina entonces tia incgnito. Su diagnstico es ms difcil y debe recurrirse a la histologa
(microscopio ptico).
Diagnstico.
- Toma de escamas en el borde de la lesin para examen KOH.
- Cultivo de material en medios adecuados.
- Histologa.
Un paciente joven con antecedentes familiares es muy sugestivo.
Diagnstico diferencial.
- Eczema (este es intensamente pruriginoso).
- Psoriasis.
- Pitiriasis rosada.
- Parapsoriasis en placas.
- Sfilis 2 y 3.
- Dermatitis seborreica.
C. Tia de las manos.
Se reserva este trmino para las lesiones que afectan a las palmas o pliegues interdigitales,
ya que la infeccin del dorso de la mano no presenta ningn rasgo especfico y es considerada
como un herpes circinado.
Etiologa.
4

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

T. rubrum y T. mentagrophytes.
Clnica.
Existen dos formas clnicas:
a) Eritemato-escamosa (T. rubrum): eritema intenso + descamacin.
b) Exudativa (T. mentagrophytes).
En general es unilateral y no es raro que el contagio se haya producido al rascarse las
lesiones de una tia del pie contralateral.
D. Tia de los pies o tia pedi (pie de atleta).
Es la forma de dermatofitosis ms frecuente y se localiza en los pies. Afecta
fundamentalmente a adultos jvenes deportistas, principalmente en verano, puesto que utilizan
calzado oclusivo y a menudo andan descalzos por vestuarios pblicos.
Etiologa.
T. rubrum, T. interdigitale y E. flocosum.
Clnica.
Se distinguen tres formas clnicas:
a) Vesiculosa o vesculo-ampolosa: en general unilateral y caracterizada por el brote de
vesculas agrupadas sobre la base inflamatoria en la planta.
b) Intertriginosa: eritema y descamacin interdigital acompaada a menudo de
fisurizacin del fondo del pliegue. El 4 espacio interdigital es el afectado con mayor frecuencia,
hasta el punto que la afectacin de otros espacios interdigitales con preservacin del 4 debe
hacernos pensar en otro diagnstico.
c) Escamosa o hiperqueratsica: discreto eritema e hiperqueratosis que afecta a la
planta, bordes laterales y talones y que a veces se extiende al dorso de los pies adoptando una
forma en mocasn.
E. Tia crural o inguinal.
Etiloga.
Agente ms frecuente: E. flocosum (y T. rubrum).
Patogenia.
La tia crural es una afectacin frecuente, favorecida por las condiciones de hmedad,
calor y oclusin (favorecida por hiperhidrosis y uso de ropa ceida). Afecta ms a hombres que
a mujeres. La transmisin a travs de ropa y toallas es importante, especialmente entre
miembros de una misma familia. Tambien son frecuentes los autocontagios desde lesiones de
los pies.
Clnica.
El picor es el sntoma prdominante. Las lesiones comienzan por una o varias manchas
eritematosas ligeramente descamativas, que progresan de forma excntrica y dan lugar a una
plca ms grande, con borde de crecimiento activo, eritemato-escamoso y en ocasiones con
pequeas vesculas o pstulas. Puede extenderse hacia escroto, axilas o pliegues sibmamarios.
Tratamiento de B, C, D y E.
5

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

a) Tratamiento tpico: es el tratamiento de eleccin.

-Derivados imidazlicos: Ketoconazol 2 veces/ da durante dos semanas.
-Terbinafina (crema) 1 vez/ da durante dos semanas.
b) Tratamiento oral: cuando las lesiones son extensas.
-Derivados imidazlicos: Itraconazol 100 mg/ 12 24 h durante 7-10 das.
-Terbinafina 250 mg/ da durante dos semanas.
F. Tia de las uas u onicomicosis.
Etiologia.
Las especies ms frecuentes son: T. rubrum, T. interdigitale y E. flocosum.
Patogenia.
La invasin de la ua, normalmente, se produce desde los pliegues laterales o desde el
borde libre, originndose un entramado de canales que dan lugar a la opacidad de la lmina
ungueal afectada y finalmente a su destruccin. Con frecuencia se observa hiperqueratosis
subungueal. Las uas previamente traumatizadas y las de personas mayores son las que ms
frecuentemente se afectan. Los nios no suelen padecer onicomicosis.
Clnica.
Se distinguen varias formas:
a) Subungueal distal y lateral: es la ms frecuente; en ella no se produce perionixis y la
ua empieza a afectarse por su extremo libre distal y bordes laterales en forma de cambio de
color amarillento, que va progresando en sentido proximal.
b) Subungueal proximal: mucho menos frecuente; la infeccin se inicia en el pliegue
proximal t se extiende hacia el distal.
c) Leuconiquia dermatofitica o blanca superficial: rara en las uas de las manos y muy
caracterstica del SIDA.
d) Distrfica total: forma a la que evolucionan la mayora si no se tratan.
Tratamiento.
- Si slo se afecta la parte distal de la ua: tratamiento tpico
- Si se afecta ms de la parte distal: tratamiento oral itraconazol, 200 mg/12h
durante 3-4 meses, 1 semana de cada mes.
3. CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS.
Candidiasis o candidosis es la infeccin de las membranas mucosas, piel o tejidos profundos
por Candida albicans y en ocasiones otras levaduras del gnero Candida.
ETIOPATOGENIA.
Candida albicans es la especie patgena ms frecuente, seguida de C. parapsilosis, C.
glabrata, C. tropicales y C. guilliermondi. C. albicans se encuentra frecuentemente formando

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

parte de la flora normal del tracto gastro-intestinal en el hombre, sin embargo no todos los
hombres somos portadores de C. albicans.
El desarrollo de enfermedad depende de la patogenicidad del microorganismo y en gran
medida de una disminucin de las defensas del husped, dado el carcter oportunista de estos
microorganismos.
Son factores favorecedores de la candidiasis:
Factores locales: humedad, maceracin, oclusin.
Factores fisiolgicos: -lactantes y ancianos.
-embarazo y fase premenstrual del ciclo.
Factores patolgicos: -enfermedades endocrinas (diabetes, Addison,
hipoparatiroidismo).
-enfermedades hematolgicas (linfomas y leucemias)
-enfermedades debilitantes
-estados de inmunosupresin.
Factores iatrognicos: -antibiticos, corticoides, inmunosupresores, anovulatorios.
CUADROS CLINICOS.
Candidiasis oral.
a) Candidiasis aguda pseudomembranosa o muguet.
Es la forma ms frecuente y se observa principalmente en el lactante y en individuos
inmunodeprimidos. Se caracteriza por placas blanquecinas que cubren la totalidad de la mucosa
oral a modo de una membrana cremosa, que al desprenderla con la cuchilla deja una superficie
roja, congestiva y sangrante. Afecta a mucosa yugal, lengua, paladar y encas y en casos
intensos (como ocurre con el SIDA) puede afectar mucosa farngea y esofgica, con dolor
retroesternal y odinofagia intensa.
b) Candidasis aguda atrfica.
Se asocia con la administracin de antibiticos de amplio espectro. Se localiza en el
dorso de la lengua, donde se observa una placa delimitada, lisa y brillante.
c) Candidiasis atrfica crnica.
Es frecuente en pacientes con prtesis dentales y en nios con ortodoncia. Cursa con
eritema y edema en la mucosa de la enca, mrgenes de la prtesis y paladar duro. Se acompaa
de discretas molestias.
d) Boquera candidisica o queilitis angular candidisica.
No es ms que la inflamacin de las comisuras bucales, generalmente simtricas, en las
que aparece una fisura transversal en el fondo de la misma rodeada de una pequea rea
eczematosa. Es dolorosa a la apertura de la boca. Generalmente es bilateral. A veces se asocia
con lesiones dentro de la mucosa oral.
e) Candidiasis hiperplsica crnica.
Placas irregulares de aspecto blanquecino que se adhieren fuertemente a la mucosa oral
o dorso de la lengua.

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

Vulvovaginitis candidisica.
Se caracteriza por un intenso prurito vulvar con leucorrea blanquecina, espesa, de aspecto
cremoso. La mucosa vulvar y vaginal aparece roja y edematosa, en ocasiones con placas
blanquecinas en sus paredes. Puede ser recurrente y en algn caso hacerse crnica. En estos
casos la mucosa vaginal aparece adelgazada y atrfica.
Balanopostitis candidisica.
Prurito y lesiones eritemato-erosivas y pstulas superficiales en glande y prepucio,
cubiertas por una pelcula blanquecina y cercadas por un collarete de epitelio despegado. Las
lesiones pueden extenderse a escroto y regin inguinal.
Intertrigo candidisico.
Las Candidas pueden parasitar cualquier pliegue cutneo donde las condiciones de
humedad y maceracin favorezcan su crecimiento.
Las localizaciones ms frecuentes son los pliegues submamarios, zona genito-crural,
subaxilar e interdigital.
Las lesiones se caracterizan por eritema intenso, de aspecto brillante con escaso exudado
blanquecino y grumoso; en el fondo del pliegue pueden aparecer fisuras. La lesin se extiende
en la zona de contacto del pliegue. El borde es irregular, festoneado. Fuera de la placa pueden
verse lesiones satlites, ppulo-pustulosas. Estas pstulas se rompen con facilidad, dejando una
mcula eritematosa con un collarete de descamacin caracterstica.
Intertrigo candidisico del lactante: las dermatitis del paal de los lactantes pueden
tener varias etiologas, pero la Candida es la ms prevalerte en esta zona si la piel ya est
afectada por dermatitis.
Onixis y perionixis candidisica.
Frecuente en personas que tiene las manos hmedas por su ocupacin. En general se
inicia por una perionixis, es decir, inflamacin de los tejidos blandos periungueales, con dolor,
eritema y edema de dicha rea. Al apretar la zona puede observarse la salida de una gota de pus
a travs del pliegue proximal de la ua. La afectacin de la ua es secundaria y se manifiesta
por discoloracin y distrofia de la lmina ungueal.
DIAGNOSTICO.
- Clnica: bastante caracterstica, pero debe confirmarse por:
- Examen directo. Demostracin de seudohifas.
- Cultivo de material de las lesiones (escamas o contenido de pstulas).
TRATAMIENTO.
1. Eliminar los factores predisponentes.
2. Tratamiento tpico: en la mayor parte de las candidiasis cutneas basta con el
tratamiento tpico. Pueden utilizarse:
-Derivados imidazlicos.
-Nistanina.
-Anfotericina
-Ciclopiroxolamina.

Derma 13. Micosis superficiales. Candidiasis mucocutneas.

3. Tratamiento oral: es conveniente cuando una candidasis oral afecta a
inmunodeprimidos, en la onixis y perionixis y a veces en la vulvovaginitis (por su mayor
comodidad en relacin con el tratamiento tpico con vulos vaginales). Slo itraconazol y
fluconazol se han mostrado efectivos.
4. PITIRIASIS VERSICOLOR.
Es una infeccin crnica, asintomtica, de las capas ms superficiales de la piel, causada
por la Malassezia furfur.
ETIOPATOGENIA.
Los agentes responsables son el Pityroporum ovale y Pityrosporum orbiculare, hongos que
forman parte de la flora normal de la piel y que bajo circunstancias no bien determinadas se
hacen patgenos, adoptando la forma filamentosa que se conoce con el nombre de Malassezia
furfur. Su crecimiento se ve favorecido en condiciones de humedad e inmunosupresin.
El mecanismo por el que se producen las alteraciones pigmentarias no es bien conocido.
EPIDEMIOLOGIA.
- Distribucin universal, ms frecuente en pases con climas clidos y hmedos.
- Afecta a todas las razas, algo ms frecuente en los hombres.
-Mxima incidencia entre los 15-30 aos, muy rara antes de los 5 aos y despus de los 60.
- Su incidencia aumenta durante los meses estivales.
CLINICA.
-Las lesiones se distribuyen por trax, hombros, brazos, abdomen, regin lumbar y cuello,
siendo muy infrecuentes en extremidades inferiores y cara.
-Mculas redondeadas, bien definidas, con escamas finas en su superficie, fcilmente
desprendibles con el rascado (signo de la uada). Su color vara entre pardusco, rosa
anaranjado y blanco, sobre todo cuando el paciente se expone al sol, destacando ms al ponerse
morena la piel circundante. En ocasiones las mculas confluyen dando lugar a placas extensas.
-Cuando se curan la superficie es lisa, sin escamas, conservando la hipopigmentacin
durante meses y en ocasiones hasta que el paciente se expone de nuevo al sol.
-No hay sntomas subjetivos y tiene gran tendencia a la recidiva.
DIAGNOSTICO.
Clnico: fcil en presencia de las lesiones descritas, que muestran fluorescencia amarillo
plido con luz de Wood.
Examen microscpico directo: permite confirmar el diagnstico clnico mediante la
observacin de las escamas con KOH, que nos permitir observar la presencia de filamentos
cortos entremezclados con elementos levaduriformes redondos, dando una imagen caracterstica
en espaguetis y albndigas.
TRATAMIENTO.
1. Tratamiento tpico: aplicacin una vez al da de derivados azlicos o derivados de las
alilaminas o ciclopiroxolamina durante 3 das.
2. Tratamiento oral: en casos extensos, itraconazol 200 mg/ da durante 5 das.
9