Ponto de vista

Sobreanoodecausalidadenamedicina:aproximandoAustinBradfordHilleJohn
L. Mackie
On the notion of causality in medicine: addressing Austin Bradford Hill and John L. Mackie
Lus Fernando S. C. de Arajo1, Paulo Dalgalarrondo1, Cludio E. M. Banzato1
1

Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), Brasil.

Recebido: 23/10/2014 Aceito: 12/5/2014

DOI: 10.1590/0101-60830000000010

Resumo
H quase 50 anos era publicado o artigo seminal de Austin Bradford Hill, no qual ele apresenta parmetros para inferncia de causas com base em associaes
estatsticas, que ficaram conhecidas como critrios causais de Hill. Aquele foi um marco para a renovao da ideia de causa na medicina. Nosso trabalho
revisita suas ideias, articulando-as com o trabalho do filsofo australiano John L. Mackie, tambm autor de importante obra sobre causalidade, mas que teve
uma audincia distinta da que Hill alcanou. Sugerimos que tanto o epidemiologista britnico quanto o filsofo australiano tm em comum o fato de que
ambos procuram articular determinismo probabilstico e multicausalidade, o primeiro com um modelo predominantemente probabilista e o segundo com
uma abordagem analtica. Este artigo explora as possveis consequncias da aproximao desses dois autores no que diz respeito a inferncias causais na
medicina, com foco particular nos transtornos mentais.
Arajo LFSC, et al. / Rev Psiq Cln. 2014;41(2):56-61
Palavras-chave: Causalidade, transtornos mentais, esquizofrenia, doena de Alzheimer.

Abstract
Almost 50 years ago appeared the seminal article by Austin Bradford Hill where he presented parameters for inferring causes from statistical associations,
which became known as Hills causal criteria. This was a milestone for the renewal of the idea of cause in medicine. Our article revisits his contribution in light
of the ideas from the Australian philosopher John L. Mackie, whose important works on causality reached an audience distinct from Hills. We suggest that
both the British epidemiologist and the Australian philosopher share the purpose of articulating probabilistic determinism and multi-causality, the first with
a predominantly probabilistic model and the second with an analytical approach. This article explores the possible consequences of addressing these authors
jointly in regard to causal inferences in medicine, especially in respect to mental disorders.
Arajo LFSC, et al. / Rev Psiq Cln. 2014;41(2):56-61
Keywords: Causality, mental disorders, schizophrenia, Alzheimers disease.

Introduo
O artigo seminal de Bradford Hill O Ambiente e a Doena: Associao ou Causao? foi publicado h quase 50 anos. Sua publicao
um marco no entendimento da ideia de causalidade na medicina,
ultrapassando a influente viso de Robert Koch (Tabela 1) e introduzindo definitivamente as relaes indeterminsticas (ou probabilsticas) na medicina, particularmente na anlise de doenas crnicas1-3.
Tabela 1. Postulados de Koch (Susser, 1991)
1. O micro-organismo deve sempre ser encontrado com a doena
2. O germe deve ser isolado em cultura
3. O germe deve estar distribudo de acordo com as leses
4. O germe, aps o cultivo, deve ser capaz de produzir a doena em
experimentos com animais

Esse trabalho surge aps a investigao que Bradford Hill e seu

colega Richard Doll fizeram sobre os aspectos mdicos do tabagismo.
Havia, na primeira metade do sculo XX, pouco consenso sobre se o
hbito de fumar produzia efeitos adversos na sade. Mas o aumento
de casos de cncer de pulmo tanto na Inglaterra quanto nos Estados
Unidos levou necessidade de determinar a origem daquela epidemia. Movidos pelo interesse de estabelecer a etiologia daqueles casos
de cncer, Bradford Hill e Richard Doll iniciaram uma investigao4
que terminou por demonstrar a associao do tabagismo no apenas

com o cncer pulmonar, mas tambm com outras doenas como infarto agudo do miocrdio, hipertenso, enfisema e bronquite crnica.
Em 1965, Bradford Hill publica O Ambiente e a Doena3, que
vem a se tornar um dos artigos mais citados na histria das cincias
da sade. Isso aconteceu em grande parte em virtude da importncia
em se tentar estabelecer padres para a interpretao dos achados
estatsticos que diminussem a confuso sobre o que e o que no
causal na medicina. Seu objetivo naquele artigo era tentar determinar
quais caractersticas das associaes estatsticas serviriam como bons
indicadores de que o que se observa estatisticamente a expresso
de uma relao causal subjacente. razoavelmente aceito que ele
tenha dado respostas a duas importantes questes para a medicina
da poca, uma resposta que se encontra explcita no seu trabalho e
outra velada, mas igualmente relevante. Vamos primeira.
Ele aborda explicitamente uma questo prtica. Muito embora
reconhecesse que o conceito de causa um conceito disputado e que
varia de acordo com o enquadre epistemolgico, ele se perguntava:
quanta informao estatstica era necessria antes de chamarmos a
relao encontrada de relao causal? Precisamos dar um veredicto
de causalidade para certa relao antes de passarmos para a ao?
No artigo ele menciona sua preocupao com doenas ocupacionais
identificadas na poca e que provas seriam necessrias para a tomada
de atitude com relao exposio aos fatores supostamente causadores daquelas doenas. Para Bradford Hill, no necessrio que se
conheam todos os elos da cadeia de causalidade, mas associaes

Endereoparacorrespondncia:LusFernandoS.C.deArajoRuaTessliaVieiradeCamargo,126CidadeUniversitriaZeferinoVazBaroGeraldoGeraldo13083-887Campinas,SP,Brasil.
E-mail: luis.nando@gmail.com

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(desde que demonstradas seguindo certos parmetros) poderiam

ser utilizadas como fatores disparadores da ao mdica. A questo
principal identificar nas associaes quais seriam os indicativos
de causalidade. Para isso ele estabelece uma lista de parmetros que
sugeririam causalidade subjacente, e foi essa lista que posteriormente veio a ser conhecida como os critrios causais de Bradford
Hill (Tabela 2).
Implicitamente, aquele seu artigo tambm dava uma resposta a
outro problema: como articular os postulados de R. Koch5 (Tabela 1)
com os recentes desenvolvimentos em estatstica mdica. No modelo
de Koch, a relao entre causa e efeito se dava de modo puramente determinstico, no sentido de que um germe seria responsvel por uma
doena, mas esse tipo de afirmao mostrava grande dificuldade em
se manter verdadeira quando tentamos aplic-la s doenas crnicas,
cujos determinantes provavelmente seriam mltiplos e complexos.
Bradford Hill, entretanto, no pretendia abandonar completamente
a possibilidade de que, em algumas circunstncias, relaes determinsticas possam existir na medicina. Sua proposta de incluir relaes
probabilsticas na equao causal permite a acomodao de relaes
no modelo dos postulados de Koch, mas abarca tambm eventos
biolgicos que se comportam de modo indeterminstico.
Pelo fato de satisfazer ambas as posies sobre determinao na
medicina, o programa de Bradford Hill teve grande reconhecimento. Ele toca, mesmo que implicitamente, um problema filosfico
revigorado no incio daquele sculo com a fsica quntica e que se
colocava com fora em sua poca: como conciliar um mundo em que
certos fenmenos se comportam de modo determinstico e outros
se comportam de modo indeterminstico?
Bradford Hill, contudo, anuncia que aquele no se tratava de um
trabalho filosfico. Modestamente, ele admitia no ter vontade ou capacidade de embarcar em uma discusso filosfica sobre o significado
de causao3. E, de fato, filsofos e mdicos tm enfoques distintos:
enquanto estes ltimos se preocupam com questes de ordem prtica,
relacionadas com a tomada de decises em polticas pblicas e em
intervenes baseadas nos dados que extraem com seus trabalhos, os
filsofos esto mais preocupados com questes como a nossa relao
com a realidade, a possibilidade do conhecimento em sentido geral e a
anlise conceitual rigorosa. Um autor em particular, pouco conhecido
da comunidade mdica, talvez um pouco mais lido entre estatsticos,
fez um esforo na tentativa de aproximar a ideia cientfica de causa
com a ideia de causa utilizada no dia a dia. John L. Mackie, um filsofo
australiano, posteriormente radicado na Inglaterra, props que a ideia
de causa quase sempre inclui diversos elementos que concorrem para
a produo do efeito. Assim, quando falamos que A causa E, estamos
quase sempre dizendo que A juntamente com elementos positivos
(X) ou negativos (Y) que produzem o efeito E. Causa quase sempre
implica uma conjuno de elementos causais, tanto com participao
positiva quanto negativa na gerao do efeito6,7.
Sugerimos que Bradford Hill e John L. Mackie tm em comum o
fato de que ambos procuram articular determinismo probabilstico
e multicausalidade. O primeiro, com um modelo misto, predomi-

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nantemente probabilista, e o segundo com uma abordagem analtica,

lgica. Este artigo enfoca justamente as possveis consequncias da
aproximao desses dois autores no tratamento da investigao causal
dos transtornos mentais.
O sculo passado, chamado por alguns autores de sculo das
doenas crnicas, viu aumentar o interesse tanto da comunidade
cientfica quanto do pblico leigo por reas como psiquiatria, sade
ocupacional e ambiental, e condies complexas como, por exemplo,
obesidade, alimentao, uso de substncias, estilo de vida e doenas.
No entanto, a descoberta das causas dos transtornos mentais (e de
condies complexas anlogas) tem representado um desafio cientfico
considervel. Talvez a ideia de causas fortes, com grande capacidade
isolada de causar efeitos, atrapalhe. Afinal, na maioria das doenas crnicas, lidamos com uma mirade de fatores causais que atuam de forma
conjugada. Tudo indica que esse seja tambm o caso dos transtornos
mentais. Tomando um transtorno mental a esquizofrenia como
exemplo, faremos uma breve anlise das contribuies dos dois autores
mencionados, procurando mostrar o quanto uma abordagem analtica
pode contribuir para a discusso sobre a causalidade.

Origens do pensamento causal em Hill e Mackie

O fundador de uma filosofia moderna da causalidade foi o filsofo
David Hume, que acreditava que causa um evento seguido de outro
e que se o primeiro no tivesse acontecido, o segundo tambm no
ocorreria8. Essa definio funda uma forma de entendimento sobre
causas habitualmente chamada de regularismo. Tanto Bradford Hill
quanto John L. Mackie so tambm regularistas, e o primeiro tambm
estava preocupado com a relao material que pode ocorrer entre
dois eventos, portanto uma noo newtoniana. Para Newton, causa
era definida como uma relao entre dois objetos, entre os quais
operava alguma fora, como quando uma bola de bilhar provoca o
deslocamento de uma segunda bola8,9.
Bradford Hill pretendia dar conta tanto das relaes materiais
que se davam em alguns dos processos biolgicos quanto da indeterminao que ocorre em outros. De um lado, ele queria oferecer uma
tese que desse conta, por exemplo, da causalidade subjacente relao
material que existe entre o asbesto e a leso pulmonar, passando pela
inflamao que o primeiro causa no tecido do segundo; de outro
lado, ele queria dar conta da causalidade subjacente em relaes
incompletas, como quando um sujeito submetido ou se submete
ao tabaco e desenvolve cncer de pulmo. O termo incompleto tem
a o sentido de que nem todo tabagista desenvolve cncer, mas h
uma associao que se comprova por meio de uma dependncia
estatstica entre as duas variveis (tabaco e cncer).
De acordo com Thygesen, podemos organizar as propostas de
Hill entre esses dois tipos filosficos da seguinte maneira: Os elementos fora, especificidade, consistncia, experimentao e gradiente
biolgico so herana da tradio regularista fundamentada por
David Hume, enquanto coerncia, plausibilidade e analogia esto
relacionadas tradio material desde Aristteles, passando por

Tabela 2. Caractersticas que representam possveis relaes causais, segundo Bradford Hill18
Fora

Tantomaisforteserumaassociao,quantomaisdistantedozeroamedidadoefeitoestudado.Aideiaaquiconsiderarqueassociaes
fortes tm mais chances de serem causais
Consistncia
Ao se repetirem os achados em diferentes populaes, encontra-se resultado semelhante
Especificidade
Se a presena da causa necessria para o aparecimento do efeito
Este item no obrigatrio pelo conhecido carter multietiolgico das doenas
Temporalidade
O efeito deve sempre ser temporalmente posterior causa
Gradiente biolgico
Quando ocorre fenmeno de dose-resposta. Assim, ao se aumentar a causa (hipottica), aumenta-se o efeito
Plausibilidade
Se a relao que se est estudando plausvel diante do conhecimento biolgico vigente, haver mais chance de que aquela relao
observada seja do tipo causal
Coerncia
A interpretao causal a ser estabelecida no deve conflitar com o conhecimento na poca da investigao
Evidncia experimental Relaes causais so mais bem demonstradas mediante evidncias experimentais de aumento da frequncia do efeito
Analogia
Como no exemplo: espera-se, por analogia, que outras infeces virais provoquem doena na infncia, pois j sabemos que isso ocorre no
caso da rubola. E essa analogia fortalece a chance de a associao observada ser do tipo causal

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Newton e por Robert Koch2. Em outras palavras, Bradford Hill no

se posicionou com o radicalismo, por exemplo, presente em E. Mayr,
que afirmava que relaes indeterminsticas esto obrigatoriamente
presentes em todos os eventos biolgicos10, mas aceitou a introduo
de ideias de causalidade de outra ordem, relacionadas s relaes
presentes na fsica newtoniana. assim que, por exemplo, a ideia que
o achado epidemiolgico deva estar coerente com o conhecimento
na poca dos achados, bem como que eles devem ser plausveis
tomada uma certa hiptese de como as coisas se do , e que
tambm haja alguma analogia possvel com eventos j encontrados
na medicina, pode ser includa em sua listagem. Assim, coerncia
e plausibilidade se apoiam na ideia de que j se conceba uma via
(fisiopatolgica) entre a causa e seu efeito, ou seja, a metfora visual
de engrenagens em um relgio ou das bolas de bilhar para Newton.

Complementando a teoria de Hill

Hill estava mais preocupado com as implicaes prticas do processo
de inferncia causal. Embora reconhecesse que associaes pressupem desconhecimento de alguns dos elos causais, como ele mesmo
afirma em seu artigo, ele no desenvolveu esse aspecto de sua teoria.
A pergunta sobre qual a participao dos elementos desconhecidos
na reflexo sobre causalidade na medicina ficou sem resposta, mas
foi desenvolvida por outros autores.
Muito embora John L. Mackie no se dirigisse a uma audincia
mdica em sua obra, ele prope uma teoria que complementa a
ideia de Hill. A diferena, no seu caso, que ele enfatiza as influn
cias causais fracas e tambm contempla aqueles elos causais em
que h uma relao negativa, bem como os elos causais ainda
desconhecidos.
John L. Mackie constri uma teoria para dar conta de todos os
ingredientes da causao. Para isso ele funda o conceito de condio
INUS (do acrnimo em ingls: Insufficient but Necessary part of a
condition which is itself Unnecessary but Sufficient; uma parte insuficiente, mas necessria, de uma condio que no necessria, mas
suficiente). Ele usa o exemplo de um incndio provocado por um
curto-circuito, para argumentar que o curto-circuito no em si isoladamente suficiente, nem isoladamente necessrio para o incndio.
No era necessrio, pois poderia ter acontecido em outro lugar, ou
ter sido provocado dolosamente; no foi suficiente, pois na ausncia
de oxignio ou na presena de um sprinkler eficiente (borrifador
automtico para o combate de incndio) o efeito no aconteceria11.
Para falarmos de causa, devemos considerar a possibilidade de que
no saibamos todos os componentes da causa, portanto causa um
conjunto de coisas que isoladamente no so nem necessrias nem
so suficientes para o efeito. Existe uma noo de necessidade, mas
essa se d apenas em certo contexto ou estado de coisas. Quando um
dos componentes necessrio para o conjunto suficiente de elementos, ento estamos diante de uma condio INUS. A abordagem que
John L. Mackie usa analtica e ele representa uma condio INUS
da seguinte maneira:
(i) elemento causal A efeito E
ou
(ii) elemento causal A + elementos causais desconhecidos X
efeito E
ou
(iii) elemento causal A + (elementos causais desconhecidos X
ou elementos anticausais Y) efeito E
A circunstncia (i) pretende dar conta das relaes causais do
tipo que Koch previa: A o nico elemento responsvel pelo efeito
E (neste caso podemos falar que A necessrio para E, mas na maior
parte das vezes no assim que as coisas se do). Em (ii) ele admite
que A seja dependente de elementos causais desconhecidos X, e (iii)
parece representar melhor as circunstncias no mundo, quando no
conhecemos todos os elementos participantes da relao causal e
suponha-se que alguns deles competem contra o aparecimento do
efeito E, ali representado por Y7.

A difcil relao entre associaes e causalidade

Um dos itens na agenda de Hill era discutir o quanto de evidncia
(neste caso, dado estatstico) necessrio para a ao mdica. Existe
em seu texto alguma contradio, no sentido de que ele inicialmente
pretende encontrar os parmetros que definem uma boa associao, ou seja, aquelas associaes que representam uma causalidade
subjacente; mas, ao mesmo tempo, ele termina seu artigo sugerindo
que no podemos depender do veredicto de causalidade para a passagem interveno. Independentemente de qual seja o seu propsito,
novamente seu trabalho levanta veladamente uma questo filosfica.
possvel equalizar associaes a causas?
Associaes mudam a depender de como nveis explicativos
diferentes so analisados estatisticamente. Por exemplo, associaes
podem mudar sua direo variando caso estudamos populaes,
subpopulaes, indivduos ou mudanas intraindividuais ao longo
do tempo12,13. Aproveitando um exemplo da filsofa Nancy Cartwright, habitualmente aceitamos que a frequncia de doena cardaca
aumenta com o tabagismo e diminui com atividade fsica. Assim,
em uma populao de tabagistas sedentrios encontraremos uma
tendncia de aumento de frequncia de cardiopatia. No entanto, se
nos deparamos com uma subpopulao daquela mesma amostra em
que todos se exercitem de tal modo que o efeito do tabagismo no se
manifeste, ento teremos que a associao entre tabagismo e cncer
no surgir naquela determinada subpopulao. No estamos simplesmente apontando para o problema de variveis confundidoras,
que podem ser abordadas por anlise multivariada, mas para uma
caracterstica de qualquer estudo com agregao de dados no qual
um padro da relao estatstica pode ser diminudo ou mudar completamente a sua direcionalidade a depender do nvel explicativo que
se est analisando. Essa uma caracterstica conhecida da agregao
de dados e que pode levar a concluses incorretas. Parafraseando N.
Cartwright, qualquer associao entre duas variveis em uma dada
populao pode ser revertida em uma subpopulao se encontrarmos
uma terceira varivel que seja correlacionada com ambas as primeiras
variveis. A esse fenmeno dado o nome de paradoxo de Simpson, e
com base nesse fenmeno que Cartwright estabelece uma distino
entre o que ela chama de leis causais e leis de associao, de modo
que as primeiras no podem ser reduzidas s ltimas14.
Uma das formas de resolver essa questo aparece no projeto
de Mackie. Ele propunha que, quando falamos de causa, estamos
levando em conta alguma relao de necessidade. Para Hume, a necessidade era uma propriedade psquica (o hbito), ou seja, quando
vemos um evento, nossa mente j nos leva a pensar em seu efeito.
Mackie achava, por outro lado, que a necessidade estava relacionada
aos eventos circundantes (e no a uma propriedade psquica como
o hbito), o que chamou de necessidade-nas-circunstncias, que era
para ele o elemento distintivo da causalidade.
Mackie tambm alerta, citando Bertrand Russel, que, ao falarmos
de causa, tendemos a valorizar elementos ativos, em lugar dos passivos. Por exemplo, se Joo causou o incndio ao jogar o cigarro no
feno, normalmente no consideramos que o causador a presena de
oxignio, mas o cigarro jogado. Contudo, sem oxignio ou sem feno,
no h lugar para uma discusso sobre causas. A ideia de condio
INUS tenta abordar essa caracterstica afirmando que elementos
negativos ou passivos fazem parte do complexo e devem ser levados
em considerao. Para isso, ele utiliza uma anlise de necessidade
e suficincia, assim, por exemplo, o cigarro de Joo um elemento
necessrio em um conjunto de coisas suficientes, como a presena do
feno e oxignio, a ausncia de chuva etc.7,15. O cigarro arremessado ,
portanto, uma condio INUS para ele: um ingrediente insuficiente,
mas necessrio de um conjunto suficiente.
H uma dimenso iminentemente prtica para a sade pblica
nessa discusso. Bradford Hill enfatizava em seu artigo que a descrio de uma associao suficiente para que se possam tomar aes.
Lembremos que ele estava mais preocupado com pneumoconioses e
com o cncer de pulmo, que se mostraram fortemente relacionados
com exposio a certos ps ou fibras e ao tabaco, respectivamente.
Entretanto, basear-se em correlaes estatsticas para a tomada de

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medidas preventivas sempre foi uma ideia controversa. H uma

discusso recente resultante da percepo de que a identificao
precoce de certos tipos de cncer no diminuiu o nmero de pessoas
em estgio avanado de doena nem a mortalidade16. Portanto, nem
sempre a existncia de correlao suficiente para que uma medida
em nvel populacional seja eficiente.

A formao de redes causais complexas

Ademais, falar de associao tem pouco poder explicativo sobre o
fenmeno em investigao. Quaisquer itens no campo causal podem
ser tomados como variveis a serem comparadas, por outro lado as
ideias de Mackie (INUS) permitem alguma explicao diretamente
no nvel da anlise sobre causalidade. Posso aproveitar um exemplo
dado pelo epidemiologista Kenneth Rothman: quando um sujeito se
expe a um determinado germe, digamos, o bacilo da tuberculose,
at o aparecimento dos sintomas, h a necessidade de que outros elementos se acumulem em conjuno com aquela exposio. Isto , se
o sujeito passa a apresentar prejuzo nutricional ou imunodeficincia,
estaria se configurando uma condio minimamente suficiente para
a qual a exposio do bacilo um elemento necessrio. O tempo
de latncia j estaria explicado no prprio enquadre conceitual das
condies INUS, e isso incluiria tambm elementos positivos; digamos que o sujeito seja perfeitamente nutrido, nesse caso o perodo
de latncia pode se alongar ou at mesmo no haver a formao de
um conjunto minimamente suficiente para o efeito17. Trazendo a
discusso para a psiquiatria, pensemos, por exemplo, no caso da
doena de Alzheimer. O acmulo de beta-amiloide, a fosforilao da
protena tau e a degenerao neurocelular podem formar condies
minimamente suficientes, em que o acmulo de beta-amiloide um
elemento necessrio para o conjunto (Figura 2). O envelhecimento
acompanhado dessas mesmas alteraes, com avano em ritmos
diferentes em sujeitos diferentes, portanto a longa latncia para o
aparecimento dos primeiros sintomas cognitivos j esto includos no
enquadre terico oferecido pela ideia de condio INUS. Essa uma
vantagem com relao ao modo de abordagem de Bradford Hill, aqui
no sendo necessrio apelar para diferentes modelos de causalidade
(como modelo material e probabilstico), mas o argumento j se
encontra conceitualmente ligado s condies INUS.

Campo causal

Figura1.Representaovisualdoargumentoanalticodeumacondio
INUSdeacordocomMackie.Emumdadocampocausaltodasascondiesadjacenteseredundantesrelacionadasaoefeito(P),hcondies
minimamentesuficientes(aquirepresentadascomoABc,DEf,GHi),formadas
por uma conjuno de elementos positivos (B, E, H; ou, por exemplo, a
presenadematerialinflamvel,oxignioetc.)eelementosnegativos(c,
f, i; ou a ausncia de um sprinkler apropriado etc.). Uma condio INUS
ocorrequandoumdoselementosnecessrioparaaconjuno(nocaso,
A necessrio para a conjuno ABc, ou quando D necessrio para DEf
ouGparaGHi),equandoessaconjuno,porsuavez,necessriaparao
efeito(P).Umaconjunonoprecisaserlimitadaaapenastrselementos.Mackiepermitequenumerososelementostomemlugarnacondio
minimamente suficiente; apenas reduzimos as conjunes para fins de
clareza. No exemplo de Mackie, o curto-circuito (A) necessrio para a
conjunoformadapelosoutroselementoscomoapresenadeoxignio
(B) ou a ausncia de um sprinkler adequado (c). Assim, se A necessrio
para ABc e ABc necessrio para o efeito (P), temos uma condio INUS.

A
Forforilao de
protena Tau

Degeneraoneurocelular

Fora causal
No h critrio mais precioso para o epidemiologista que o de fora
da associao. Talvez at por motivos histricos, uma vez que foi
a fora da relao entre tabagismo e cncer que contribuiu para
o desdobramento dos parmetros definidos por Hill. Contudo,
Thygesen, ao analisar a medida da fora de associao levando em
considerao a presena de fatores positivos e negativos conforme a
teoria de condio INUS, encontra que a fora de um fator causal A
dependente da prevalncia de seus componentes X e Y, o que est de
acordo, segundo eles, com a ideia de que o efeito de um fator depende
da prevalncia dos seus componentes. Assim, se um componente
negativo Y for suficientemente prevalente, pode resultar que A seja
fraco com relao ao efeito, muito embora em outras condies em
que Y no seja to prevalente, a fora de A se torna mais evidente.
Dessa forma, a fora de uma associao dependente da ocorrncia dos fatores complementares, que aqui representamos como X e
Y2,18. Isso quer dizer que, ao utilizarmos conceitos mais amplos para
analisar associaes entre eventos, teremos, como consequncia, que
ajustar a interpretao de conceitos centrais para a epidemiologia, de
modo que a interpretao represente melhor as circunstncias sob
observao (Figura 3).
Alm disso, a ideia de fora tem pouca capacidade explicativa.
De acordo com Rothman, embora os fatores de risco possam ser
caracterizados como fortes ou fracos, tal caracterizao no pode ser
tomada universalmente. Novamente, apelo para um exemplo dado
pelo autor: em uma sociedade em que a maior parte das pessoas se
alimenta com dieta rica em fenilalanina, a herana do gene PKU seria

DA

Acmulo de beta-amiloide
B
Urbanicidade

Idade paterna elevada

Ez

Abuso de maconha

Figura2.TomemoscomoexemploocasodaDA:oacmulodebeta-amiloide,fosforilaodaprotenatauedegeneraoneurocelularpodemformar
condiesminimamentesuficientes,ondeoacmulodebeta-amiloideum
elementonecessrioparaoconjuntoe,portanto,umacondioINUS(A).Um
segundoexemplo(B)podeserfeitocomaesquizofrenia(Ez),doenapara
aqualjsoconhecidosinmeroselementosqueparticipamdareceita
causal,entreeleshoabusodemaconha,idadepaternaelevada,urbanicidade;umacondioINUSpodeseracombinaoemqueesteselementos
estejamenvolvidoseemqueoabusodemaconhasejanecessrioparao
conjunto de elementos11.

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CAUSA TOTAL

Figura 3.Tomando-se dois experimentos diferentes, a fora causal pode

semantersemelhantedependendodaparticipaodecadaumdosseus
componentes. Em ambos os casos o mesmo efeito E produzido26.
um fator de risco forte para o retardo mental; se, por outro lado, a
populao estudada tiver elevada presena do gene, mas ningum se
alimentar de dieta rica daquela substncia, ento a herana do gene
ser um risco fraco e a dieta ser um fator de risco forte. De modo que,
por mais importante que a ideia de fator de risco seja para medidas
de sade pblica, ela isoladamente, em termos epidemiolgicos, tem
pouco poder explicativo17.
Fora, portanto, se expressa com dependncia dos elementos
causais participantes. O estudo da relao entre tabagismo e cncer
de pulmo tornou a discusso mais simples em virtude do poder
particularmente elevado de carcinognese do tabaco, mas mesmo
ali h outros elementos participantes como a herana de genes, a
intensidade do tabagismo, o tempo de exposio etc.
Enquanto seja menos evidente a vantagem desse tipo de anlise
em doenas infecciosas, nas doenas crnicas e, particularmente,
para os transtornos psiquitricos, tal modelo pode explicar parte da
dificuldade em se abordar o tema etiologia em doenas psiquitricas.
Pensemos, por exemplo, no caso da esquizofrenia: h uma infinidade
de fatores participando da causao dessa doena11,19. Entre eles, h
o abuso de maconha (A), idade paterna elevada (X), migrao (Y),
urbanicidade (Z); uma condio INUS pode ser a combinao em
que esses elementos estejam envolvidos e em que o abuso de maconha, naquelas circunstncias, seja necessrio para o aparecimento
do efeito esquizofrenia. Perceba-se que essa forma de anlise exige
significativa modificao das anlises estatsticas e modifica o foco de
relaes biunvocas para passarmos a pensar em causa como formada
por conjuntos de mltiplos elementos (nem todos eles conhecidos).
luz do modelo INUS, os critrios de Hill devem ser vistos com
mais cautela. No se trata de diminuir a importncia de conceitos
como gradiente biolgico, evidncia experimental ou fora, mas de
perceber que os operadores estatsticos decorrentes dessas ideias
(FR, odds ratio, p) sofrem limitaes, as quais devemos conhecer. H
relaes lgicas que ocorrem em nvel inferior de anlise sobre causas,
e essas relaes no podem, por definio, ser captadas por mtodos
estatsticos. Entretanto, precisamos da aplicao de princpios estatsticos para raciocnios inferenciais entre dois eventos. Sugerimos,
portanto, que a proposta seminal de Bradford Hill pode ser refinada
luz dos conceitos de campo causal e necessidade-nas-circunstncias
de Mackie, com a incorporao s anlises probabilsticas de noes
como influncias causais fracas, condies INUS, fatores competidores (isto , preventivos de um efeito), conjuntos de fatores associados
(em que todos elementos nem sempre so conhecidos).

Ademais, importante perceber que essa anlise filosoficamente

informada apenas abordou as contribuies de Bradford Hill e Mackie. Neste artigo a expresso redes causais complexas foi usada
simplesmente para indicar que numerosos elementos tiveram papel
na produo de um dado efeito. Claro que h ainda muito mais a
ser apresentado sobre o estudo de causas complexas, mas abordar
outras propostas estava alm do nosso escopo aqui. Podemos brevemente mencionar que outros autores desenvolveram teorias usando
conceitos dos campos da econometria e da inteligncia artificial para
lidar com o mesmo problema, mas com diferentes perspectivas, e isso
resultou em numerosas publicaes na literatura cientfica. Por exemplo, tcnicas de modelagem de redes foram utilizadas para abordar a
relao entre achados psicopatolgicos e as categorias diagnsticas
do DSM-IV20; tal estudo mostrou que, de uma perspectiva de anlise
de redes, improvvel que possamos reduzir as categorias diagnsticas apenas com base em etiologia. Alm disso, estudos que usaram
tcnicas derivadas do teste de causalidade de Granger (batizada com
o nome do vencedor do prmio Nobel de economia em 2003) foram
aplicados em neuroimagem para localizar conexes entre circuitos
neurais21; o teorema de Bayes tem sido utilizado para a anlise de
redes causais complexas22 e como base de uma teoria da percepo
por meio da ideia de minimizao de predio de erros23-25.

Concluso
Associaes no implicam necessariamente relaes causais, embora
haja uma longa histria de tentativas de equalizar os dois conceitos.
O trabalho de Bradford Hill est na vanguarda da sua poca e abriu
caminho para novas formas de estudo das doenas crnicas com
grande sucesso. Modelos como o de J. L. Mackie podem complementar o trabalho de Hill, estabelecendo bases tericas mais firmes
para a estatstica mdica. Essa aproximao com a filosofia analtica
contribui para o melhor entendimento do que a estatstica pode
ou no oferecer por meio de conceitos como fora, consistncia,
especificidade e plausibilidade. Alm do aspecto de esclarecimento
terico, tais modelos oferecem ganhos para a psiquiatria, especialmente em virtude da capacidade explicativa implcita nas condies
INUS. Causalidade um tema precioso para a psiquiatria, afinal
estabelecer etiologia significa tambm abrir o horizonte para a possibilidade de interveno e tratamento. Avanos robustos requerem
embasamento terico rigoroso, e precisamente nisso que modelos
filosficos podem contribuir para as cincias, sendo nesse sentido
que consideramos importante aproximar autores como Mackie de
Bradford Hill e incorporar essa dimenso de multicausalidade
anlise estatstica.

Referncias
1. Phillips C V, Goodman KJ. The missed lessons of Sir Austin Bradford
Hill. Epidemiol Perspect Innov. 2004;1(1):3.
2. Thygesen LC, Andersen GS, Andersen H. A philosophical analysis of the
Hill criteria. J Epidemiol Community Health. 2005;59(6):512-6.
3. Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R
Soc Med. 1965;58:295-300.
4. Doll R, Hill A. The mortality of doctors in relation to their smoking
habits. BMJ. 1954;328:1529-33.
5. Susser M. What is a cause and how do we know one? A grammar for
pragmatic epidemiology. Am J Epidemiol. 1991;133(7):635-48.
6. Mackie JL. The concept of causation Conditional analyses. In: Mackie
JL. The cement of the universe: a study of causation. New York: Oxford
University Press; 1980. p. 29.
7. Mackie JL. Causes and conditions. In: Kim J, Sosa E, editors. Metaphysics:
an anthology. Oxford: Blackwell; 1999. p. 413-27.
8. Hume D. Tratado da natureza humana. 2nd ed. Editor: Danowski D. So
Paulo: Editora Unesp; 2000.
9. Berrios GE. Historical development of ideas about psychiatric aetiology.
In: Gelder M, Andreasen N, Lopez-Ibor J, Geddes J, editors. New Oxford
Textbook of Psychiatry. New York: Oxford University Press; 2009.
10. Mayr E. Cause and effect in biology. Science. 1961;134:1501-6.

Arajo LFSC, et al. / Rev Psiq Cln. 2014;41(2):56-61

11. Castro-de-Araujo LFS. Weak causes and complex causal nets in psychiatry. Rev Latinoam Psicopatol Fundam. 2014;17(1):14-27.
12. Kievit R, Frankenhuis W. Simpsons paradox in psychological science: a
practical guide. Front Psychol. 2013;4:1-14.
13. Russo F, Williamson J. Generic versus single-case causality: the case of
autopsy. Eur J Philos Sci. 2010:1-22.
14. Cartwright N. Causal laws and effective strategies. Nos. 1979;13(4):419-37.
15. Mackie JL. The cement of the universe: a study of causation. paperback.
Editor: Cohen LJ. New York: Oxford University Press; 1980.
16. Esserman LJ, Thompson IM Jr,Reid B. Overdiagnosis and overtreatment
in cancer an opportunity for improvement. JAMA. 2013;310(8):797-8.
17. Rothman KJ. Causes. J Epidemiol. 1976;141(2):587-92.
18. Luiz RR, Struchiner CJ. Inferncia causal em epidemiologia: o modelo
de respostas potenciais. 1st ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002.
19. Tandon R, Keshavan MS, Nasrallah HA. Schizophrenia, just the facts
what we know in 2008. 2. Epidemiology and etiology. Schizophr Res.
2008;102(1-3):1-18.

61

20. Borsboom D, Cramer AOJ, Schmittmann VD, Epskamp S, Waldorp

LJ. The small world of psychopathology. PLoS One. 2011;6(11):e27407.
21. Friston K, Moran R, Seth AK. Analysing connectivity with Granger
causality and dynamic causal modelling. Curr Opin Neurobiol.
2013;23:172-8.
22. Russo F, Williamson J. Interpreting probability in causal models for
cancer. In: Russo F, Williamson J, editors. Causality and probability in
the sciences, Texts in Philosophy (5). London, UK: College Publications;
2007. p. 217-42.
23. Frith C, Friston K. False perceptions and false beliefs: understanding
schizophrenia. Neurosci Hum Pers New Perspect Hum Act. 2013;1-15.
24. Howy J. The predictive mind. 1st ed. Oxford: OUP; 2013.
25. Moore JW, Obhi SS. Intentional binding and the sense of agency: a review.
Conscious Cogn. 2012;21(1):546-61.
26. LaMorte WW. Causal Inference [Internet]. Boston University School of Public Health. 2013 [cited 2013 Jul 9]. p. 1-4. Available from: <http://sph.bu.edu/
otlt/MPH-Modules/EP/EP713_Causality/EP713_Causality_print.html>.