FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal e Evoluo da Doena Atual :

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Questionrio de Sade
Sofre de alguma doena: ( ) Sim ( ) No - Qual(is)______________________________________________________
Est em tratamento mdico atualmente? ( ) Sim ( ) No.
Gravidez: Sim ( ) No ( ).
Est fazendo uso de alguma Medicao? ( ) Sim ( ) No -Qual(is)?
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Nome do Mdico Assistente/telefone:_______________________________________________________________
Teve alergia? ( ) Sim ( ) No -Qual(is)? _____________________________________________________________
J foi operado? ( ) Sim ( ) No -Qual(is)?____________________________________________________________
Teve problemas com a cicatrizao? Sim ( ) No ( ).
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) No ( ).
Problemas Cardacos: Sim ( ) No ( );
Problemas Gstricos: Sim ( ) No ( );
Problemas Alrgicos: Sim ( ) No ( );
Diabetes: Sim ( ) No ( )

Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) No ( ).

Febre Reumtica: Sim ( ) No ( );
Problemas Renais: Sim ( ) No ( )
Problemas Respiratrios: Sim ( ) No ( );
Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) No ( );
Hipertenso Arterial: Sim ( ) No ( );

Hbitos: ______________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
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Outras observaes importantes:
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Declaro que as informaes acima prestadas so totalmente verdadeiras.
Local:_________________________, Data: ____/____/____.
Assinatura do Paciente ou seu Responsvel Legal: ____________________________________________________

Cirurgio-Dentista

Consultrio Odontolgico
Avenida Baro de Moreno, N xx, Vila Rica, Jaboato dos Guararapes PE.
Telefone: xxxxxxxx