TERESINA - PI

ENDCRINO COMPLICAES DO DM CRISES HIPERGLICMICAS

CETOACIDOSE DIABTICA (CAD) E ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)
As complicaes crnicas so divididas em micro e macro vasculares e atravs do controle glicmico e presso
arterial o principal meio de preveno dessas complicaes.
As micro so Retinopatia, Nefropatia e Neuropatia. Temos a neuropatia perifrica (p diabtico), a neuropatia
autonmica (trato gastro intestinal, genito-urinario, autonmico, cardiovascular).
As MACRO so a principal causa de morte nos pacientes diabticos que inclui doena coronariana, crebrovasculares e doena arterial perifrica.
Voc inicia o rastreio em diferentes etapas do diabetes tipo 1 e tipo 2. No tipo 1 como o diagnstico feito no
momento que ele est abrindo o quadro, a gnt inicia s depois de 5 anos de doena. No tipo 2 iniciamos no
momento do diagnostico, porque ele j vem assintomtico h alguns anos, naquela fase pr-clnica de glicemia
de jejum(GJ) alterada, j vem se arrastando por mais tempo, ento quando damos o diagnstico do tipo 2, ele j
tem a doena h algum tempo, ento o rastreio feito j no momento do diagnostico.
Como seria o rastreio? 1x por ano a gente pede MICROalbuminuria, para investigar NEFROPATIA, que o
estado inicial. Uma vez identificado micro, nos intensificamos o controle glicmico, controle pressrico, controle
de lipides, porque nessa fase ainda podemos retardar a progresso para doena renal terminal. Dosagem de
creatinina para calcular o clearance de creatinina para avaliar a perda de funo renal e para fazer ajustes nas
medicaes (tanto as orais quanto a insulina precisam de ajuste de acordo com reduo do clearance do paciente
e sabendo disso vamos poder fazer esse ajuste.
Fundo de olho 1x por ano tambm, para avaliao da retinopatia, no ambulatrio a gente faz o encaminhamento
pro oftalmo e coloca Pc diabtico, solicito avaliao do fundo de olho. Se der normal, pode ficar fzd s uma vez
por ano. Se der alterado, j tiver retinopatia no proliferativa ou proliferativa, se tiver que fazer laser, tratamento,
j fica fazendo em menos tempo (3 em 3/6 em 6 meses) o oftalmo que vai determinar o tempo de
acompanhamento.
Exames dos ps e presena de hipotenso postural que sinal de neuropatia autonmica. Ento neuropatia
autonmica um dos sinais hipotenso postural no exame fsico, voc avalia a presso arterial dele deitado e
em p aps 1 a 5 min dele em p e se houver uma queda MAIOR de 20mm da sistlica entre as duas posies
significa que ele tem hipotenso postural, um sinal de neuropatia autonmica.
E diante de qualquer complicao microvascular, geralmente tem complicao macrovascular associado ento
tem que fazer exame cardiovascular, mesmo que ele seja assintomtico. Ento proteinria positiva, fundo de
olho alterado, hipotenso postural positiva no exame fsico, mesmo que ele seja assintomtico, sinal de que
ele possa ter alguma doena macrovascular associado ai tem que fazer avaliao cardiovascular.

TERESINA - PI

No exame dos PS importante fazer como em qualquer exame fsico, fazemos inspeo, avaliar se tem
rachaduras, leses interdigitais, qualquer sinal de eroso, lcera, mal perfurante plantar, calosidades que
sinal de apoio errado da planta do p e fazer a pesquisa do MONOFILAMENTO para avaliao da perda da
sensibilidade protetora plantar. So avaliados 6 pontos (o preconizado obrigatrio so 4, ele mostra no slide, diz
esses 3 aqui mais o dedo), mas tambm podemos fazer essas duas avaliaes; fazendo os 6 pontos. Se tiver
2/6 alterados, ele j tem sinal de perda de sensibilidade protetora plantar e voc vai orientar sobre p
diabtico, no andar descalo, evitar sapato fechado ou apertado. A questo de sapato especifico para
diabtico, nessa fase voc j poderia indicar, se ele no tiver nada, ele no precisa, pode usar qualquer sapato,
sapato normal como qualquer pessoa. Mas se tiver alterado, o ideal seria sapato de sola rgida, pode mandar
fazer ou se voc for comprar feito, testar o solado, v se no um solado que encurva fcil, um solado rgido.
Avaliar a meia que vai usar, se costura no muito tensa a ponto de machucar o p, se lavar p com agua
quente avaliar a temperatura da agua para no queimar o p, na hora de cortar a unha evitar os cantos. Temos
que ensinar todos esses cuidados para ele. Esse exame feito com o monofilamento. O OBRIGATRIO AGORA
so s 4 PONTOS, mas se tiver prova pratica na residncia, faam os 6. Antes eram 9 pontos.
Vamos falar agora das COMPLICAES AGUDAS, das CRISES HIPERGLICMICAS:
Em relao as crises hiperglicmicas (CH), separamos em 2 principais cetoacidose diabtica (CAD) e estado
hiperglicmico hiperosmolar(EHH).
A CAD prevalece no DM1, mas pode ocorrer tambm no DM 2, mas mais raro j que h certa produo de
insulina ai eles acabam no produzindo corpos cetnicos diante de uma elevao da glicemia. Ento no tipo 2 o
mais comum o EHH.
A mortalidade bem alta na cetoacidose, mas hoje em dia, com tratamento e diagnstico precoce acabou
reduzindo mortalidade para 5%. E no estado hiperosmolar ainda elevada, est em torno de 15% por conta da
desidratao, so pacientes idosos demoram mais para procurar atendimento o que contribui para mortalidade
mais elevada nesses casos.
A FISIOPATOGENIA da doena ela se explica por diminuio da insulina e aumento do glucagon e outros
hormnios contrareguladores da insulina (cortisol, GH, catecolaminas), isso acaba provocando aumento da
glicemia por gliconeognese, glicogenlise heptica e tambm no caso da cetoacidose, produo de corpos
cetnicos pela liplise e protelise.
No estado hiperosmolar(EHH), essa cetogenese no acentuada, no fazem cetoacidose por conta que a queda
da insulina no chega a ser to elevada como ocorre no tipo 1. Eles vo ter principalmente a gliconeognese e
a glicogenlise, por isso eles tem principalmente uma hiperglicemia acentuada.
FATORES PRECIPITANTES: o que acontece pro paciente entrar em cetoacidose ou em estado hiperosmolar?
A maioria dos casos acaba no tendo diagnostico, ento voc sempre tem que investigar principalmente

TERESINA - PI

INFECO (28%). Dentro delas a principal seria trato respiratrio[PNM] e trato urinrio), outras causas so
infartos e AVC. Ento infarto uma causa, voc sempre deve avaliar questo cardaca, fazer ECG mesmo em
paciente assintomtico. Falha teraputica, muitas vezes pc omite a dose de insulina, pc tipo 1 que criana,
adolescente acaba no fazendo o uso correto da medicao ou est em alguma situao que precisa fazer um
ajuste da dose, aumentar a dose e acaba no fazendo isso ou est numa situao de estresse metablico e no
ajusta a dose, pode abrir cetoacidose. Pc em bomba de insulina quando cateter obstrui pode entrar em
cetoacidose.
Como feito o diagnstico? Muitas vezes o pc j sabidamente diabtico, mas muitas vezes pode ser feito o
diagnostico com um quadro de cetoacidose (principalmente no tipo 1), ento o diagnostico pode ser feito naquele
momento da complicao. Alguns exames so feitos para fazer o diagnostico e outros so solicitados para
investigar o fator precipitante.
Clinicamente o pc vai ter exacerbao dos sintomas tpicos do diabetes (em ambos os casos, CAD e EHH),
seriam aqueles sintomas como as polis (polifagia, polidipsia e poliria, exacerbao deles), emagrecimento
inexplicado (ele vai referir perda de peso, mas como quaro agudo ele vai queixar mais sobre as polis mesmo).
Na respirao ele ter HIPERpnia e no caso da cetoacidose ele pode vim com respirao de Kussmal
(inspirao rpida e profunda seguida de pausa e expirao sbita). Pela poliria ele acaba perdendo glicose
com gua, a ele desidrata e como a glicose est indo embora, ele acaba perdendo peso.
Como os sintomas da cetoacidose e do diabetes sero os mesmos, foi perguntado como saber se a gnt ta
diagnosticando s um caso de diabetes ou uma complicao. Para ter certeza s fazendo uma gasometria para
ver o pH e o HCO3, se voc tiver duvida. Se clinicamente ele estiver bem, voc no estiver suspeitando, no tiver
hlito cetnico, HIPERpneia, sinais de desidratao (mucosas, pele), taquicardia (nos casos mais avanados),
pele mida e fria, mucosas secas. Voc acha que ele no est com suspeita de cetoacidose, tudo bem, mas
qualquer suspeita voc tem que colher gasometria, pesquisar cetonemia(sangue) ou cetonria (urina) para voc
afastar o diagnostico. Veremos os critrios e um deles HIPERglicemia, acima de 250. Ento se ele abre quadro
com glicemia de 300, mas esta clinicamente bem, voc no precisaria obrigatoriamente pesquisar. Mas se ele
tem glicemia de 250 com gasometria alterada, cetonuria, cetonemia ele j est em cetoacidose. Ento para
diferenciar voc precisaria de exame complementar, se voc estiver na dvida. Mas ele clinicamente estvel, a
clnica soberana, ento no precisaria internar, poderia tratar ambulatorialmente!
Hlito cetnico em pacientes com cetoacidose estar presente tambm. Viso borrada, poliuria, glicosuria. A
poliuria a principal responsvel pela desidratao.

No estado hiperglicmico (EHH) eles tem glicemia bem maior que na cetoacidose,

acima de 600. Ento

geralmente eles esto bem mais desidratados, por conta da desidratao eles tem alterao no SNC mais

TERESINA - PI

acentuado, ento eles esto mais torporosos (ausncia de respostas a estmulos comuns), podem ter confuso
mental associado.
Abdominal por conta da desidratao eles podem ter dor abdominal, nuseas, vmitos e confundir com
abdome agudo. Se chegar com dor abdominal, suspeitar de CETOACIDOSE!!!
Exames precisa desses exames para diagnosticar CAD e EHH, mas no disse quais exames eram. A glicemia
que entra como critrio diagnostico a glicemia plasmtica. A capilar serve para levantar suspeita, se ela vier
elevada, voc solicita a venosa e junto com isso pedimos a gasometria (para avaliar pH e bicarbonato, pode ser
a venosa), eletrlitos e, se tiver disponvel no servio, cetonemia (a maioria no tem) ento voc acaba pedindo
para avaliar a cetonuria.
A OSMOLARIDADE PLASMTICA importante para o diagnostico do EHH que leva em conta elevao dessa
osmolaridade e ela calculada a partir do sdio e da glicose. Esse sdio o sdio corrigido. Ento acaba que
na hiperglicemia o sdio vem falsamente baixo, por conta da desidratao celular com passagem de liquido do
intra pro extracelular. Ento voc precisa fazer a correo. Essa correo : para cada glicemia acima de 100
voc acrescenta 1.6 pro sdio, ento se glicemia esta 400, voc iria acrescentar 3x16 , ento se sdio veio 128
voce soma e o valor encontrado seria sdio real. Muitas vezes voce pensa que ele esta com hiponatremia, mas
uma falsa hiponatremia por conta da hiperglicemia. Lembrar de fazer essa correo e ser esse valor que
ser usado no clculo da osmolaridade.
Os outros exames so para avaliar o fator precipitante. O principal seria o infeccioso, mas no HMG poderia vim
leucocitose por conta da doena, ento leucocitose isolada no seria critrio para diagnostico de infeco. Para
isso voc pode solicitar outros exames como PCR, pode solicitar culturas como urocultura, RX de trax (a
principal causa infecciosa seria respiratria como uma pneumonia) e ECG para avaliar arritmias e infartos que
so fatores precipitantes tb.
Critrios seriam:

glicemia > 250,

pH 7,3

HCO3 < 18 (algumas fontes < 15).

Ento seria glicemia elevada, pH e bicarbonato baixos. Cetonuria fortemente positiva ou cetonemia tb so
critrios pro diagnostico, ento obrigatrio avaliao do exame de urina, geralmente no tem disponvel a
cetonemia.
No EHH, a gnt tem:
glicemia > 600

TERESINA - PI

pH > 7.3
osmolaridade plasmtica > 320.

Tratamento:
1 devemos restaurar o volume circulatrio e a perfuso tecidual.
Depois vamos tentar reduo gradual da glicemia (ento no precisa meter insulina para tentar regular glicemia
de uma hora para outra) e da osmolaridade plasmtica. Correo do desequilbrio eletroltico, geralmente eles
tem alterao do potssio, sdio. E na cetoacidose, reduo da cetose. Se possvel e identificado, tratar o fator
precipitante.
A HIDRATAO (20ml/kg) A PRINCIPAL MEDIDA quando pcte chega (no administrar insulina). ANTES
de administrar insulina ainda devemos verificar o potssio ANTES porque isso vai influenciar na deciso de dar
insulina naquele momento ou no. Ento O PRINCIPAL HIDRATAR e colher os exames para voce definir,
com cuidado, a sua conduta. No vamos sair dando insulina num 1 momento.
A HIDRATAO COMEA com 20ml/kg, geralmente uns 2 litros, voc pode correr rpido e colher exames para
avaliar administrao da insulina depois.
Dos exames colhidos seriam: glicemia (pode ser a casual, no precisa ser a de jejum), eletrlitos (verificar o
sdio para calcular a osmolaridade plasmatica e potssio para decidir se dar insulina naquele momento ou no)
e gasometria (pH e bicarbonato para confirmar cetoacidose ou no). So esses 3.
Na fase de hidratao temos a expanso rpida que voce vai administrar o soro e colher exames, depois voc
tem fase de manuteno q uma fase que voce vai deixar por 24-48h. E a fase de evitar a hipoglicemia, depois
que voc administrou insulina, voce vai dar soro glicosado para evitar glicemia baixa demais porque isso tambm
prejudicial pro tratamento dele.
Hidratao Insulina SG
Insulina depois da hidratao seria o pilar do tratamento dos 2 casos(CAD e EHH), essa insulina ser iniciado
de imediato, exceto nos casos de hipocalemia (potssio baixo, menor que 3.3). Nessa situao de potssio
baixo, voc ir 1 repor o potssio para depois administrar a insulina. Porque a insulina leva potssio do
extra pro intra celular, ento voce pode fazer uma queda rpida do potssio e causar arritimia grave e at morte
do pc. Ento voce corrige potssio baixo, ai depois administra insulina junto com potssio para ele no voltar a
cair.

TERESINA - PI

Insulina o ideal seria administrar com bomba de insulina. Essa bomba ir administrar insulina de hora em hora.
O clculo inicial feito baseado em 0.1UI/kg/hr de insulina. Ento voce coloca 100 UI de insulina regular e 100
ml de soro fisiolgico, ento voc tem 1 ui para cada ml de soro. Se vc quer administrar 0,1 unidade por kg para
pc de 60 kg, voc da 6 unidades por hora, ou seja, 6 ml de soro por hr, ai voce coloca isso na bomba. A cada hr
voce avalia a queda da glicemia, de 2 em 2 hr em relao aos eletrlitos, pH e bicarbonato para saber quando
a hora de diminuir a infuso ou aumentar ou desligar a bomba. A queda ideal da glicemia no pc seria de 50-70
mg/dL/hr da glicemia. Ento se ele ta com 400 e caiu para 300 em 1 h, caiu 100, era para ser at 70, ento voc
diminui a infuso, se tava 6 ml/hr voc diminui para 3ml/hr. e ai fica avaliando de hora em hora at a queda ficar
nessa faixa de 50 a 70. E ai de duas em duas horas voce avalia potssio, pH e bicarbonato. Quando normalizasse
glicemia, pH e bicarbonato desligaria a bomba.
OBS:Se potssio tiver baixo, voc repe. Se tiver normal voc pode repor junto com a insulina e se tiver alto,
voc da s insulina, no da potssio, seria a nica situao que vc no daria potssio junto com insulina.
Bicarbonato voce so da excepcionalmente, so em casos de cetoacidose grave que seria aquela com pH < 7. E
potssio ela so cobra: se tiver baixo, repe primeiro e depois da insulina com potassio, se tiver normal da insulina
com potssio e se tiver alto da so insulina. Mesmo normal da o potssio junto com insulina, pq a tendncia ele
cair quando voce da insulina, pois ela coloca potssio para dentro da clula, ento numa veia vai insulina e em
outra vai soro com ampola de KCL dentro. E fica monitorando a cada 2h por conta do alto risco de hipocalemia.
O pc no ir fazer hipercalemia devido essa reposio de 1 ampola de potssio em 1-2 litros de soro para correr
em 3h, sendo que voce ira avaliar o potssio daqui a pouco, o risco HIPOcalemia com ARRITMIA.
Ela disse que no tem costume de cobrar doses, nem da insulina, so voce ter noo que no sai de cara dando
insulina..Ele pede os exames, critrios diagnsticos baseados no Villar.
MONITORAO DO TRATAMENTO:
Tem papel na beira do leito que anota os parmetros clnicos, PA, FC, taxa de infuso da bomba, quanto de
queda por hora, ultima gasometria e potssio. Quando normalizar a glicemia, daremos junto com o soro
fisiolgico, o soro glicosado e se j tiver normalizado tambm o pH e bicarbonato, desliga a bomba. Antes de
desligar a bomba voce administra insulina regular subcutnea. De hora em hora avalia glicemia para ver a queda
e de 2-4h fica avaliando gasometria (pH, bic e K).
Desliga bomba com normalizao da glicemia, pH e bic e se tiver controlado o fator precipitante e antes de
desligar a bomba, administra 1h antes insulina regular no subcutneo, 10 unidades e libera alimentao VO se
ele tiver apto.
COMPLICAES POSSVEIS do tratamento:

TERESINA - PI

Hipoglicemia (taxa acentuada de queda ou deixou bomba ligada em valor elevado), hipocalemia (ficar de olho
no potssio), edema cerebral ( raro, mas pode ocorrer pela hidratao) e sd do desconforto respiratrio agudo
tb pela hidratao.
Resumindo:
CAD acomete populao mais jovem (DM 1, idade 20 anos), EHH pc geralmente tem mais de 40 anos. Instalao
da CAD rpida, em horas e do EHH progressivo, pc vem queixando h vrios dias. Sintomas so exacerbao
dos sintomas do diabetes (polis e perda de peso). Rebaixamento do SN mais comum no EHH por conta do
nvel glicmico mais elevado(>600), ai eles tem mais desidratao e tem alterao mais comum mesmo o
rebaixamento do nvel de conscincia.
Sinais:
Na CAD hlito cetnico, taquipneia, respirao de kussmal (devido cetoacidose).
No EHH temos principalmente sinais de desidratao.
Princpios do tratamento: procurar e tratar fatores precipitantes (ento alm de glicemia, eletrlitos e gasometria
tb pediramos HMG, RX de trax, culturas, ECG para avaliar FP e trata-lo). Corrigir a desidratao que o
principal, pc chegou j pode hidratar, so hidratando a glicemia j cai em torno de 25%. Corrigir hiperglicemia com
insulinoterapia (bomba de infuso, se no tiver fica fzd dose de hora em hora no subcutneo do pc). Se tiver
vaga de UTI, o ideal seria o pcte ir para l.
Respondendo a uma pergunta feita: Os fatores precipitantes so aqueles que vimos, muitas vezes no
identificamos o fator ou ento pcte acha que no vai melhorar ai para de tomar os remdios e ai abre infeco
urinaria ou pneumonia ai acaba evoluindo pro estado hiperosmolar. Ento no da so em idosos malcuidados, ele
pode est sendo bem cuidado, ai pegou uma infeco e desenvolveu o estado hiperosmolar.
Lembrar do potssio e s repor bicarbonato no caso de cetoacidose grave.
Caso clinico: Pc feminino, 20 anos, chega no PS com queixa de poliuria, polidipsia, dor abdominal, nuseas
e vmitos, no tinha diagnsticos prvios, o que faramos com ela na entrada?
MOV (acho que o acesso venoso), ai colheria na veia a glicemia, gasometria, eletrlitos e urina (para ver se
cetonuria esta fortemente positiva). Pelo quadro suspeitamos de cetoacidose, faramos o Testo onde iriamos ver
glicemia aumentada (acima de 250) e confirmaria com exames que pedimos. Pediramos tb RAIOX, HMG, VHS,
culturas.
Confirmado diagnostico (pH menor que 7.3, glicemia 250, bic baixo, cetonuria positiva). Iniciaramos hidratado e
(1)olhando o potssio. Ai iniciaramos insulinoterapia com insulina REGULAR em bomba de infuso

TERESINA - PI

0.1unidade/kg/h. avaliando glicemia de hora em hora. Gasometria e potssio de duas em duas horas. A queda
esperada da glicemia seria 60?
Se continua pH 7.2, bic 15, glicemia 200, o que faramos? Desliga a bomba? Ele tava so no soro fisiolgico,
glicemia caiu para menor de 250, associa o soro glicosado ento da soro glico-fisiologico (500 ml de SF e
500 ml SG) fazendo infuso mista e evitando queda potencial da glicemia, ai mantem a bomba naquela taxa de
50-70, mas com soro glico-fisiologico (no entendi, pq se for manter taxa de queda de 50-70, mesmo dando soro
glicosado, iria cair para 150 -100 50. Para mim que o soro glicosado seria justamente para manter glicemia
estvel, sem aumento, mas tb sem taxa de queda).
Agora glicemia ta 200, pH 7.4 e bic 19, e agora? Da insulina subcutnea (10 unidades) e daqui 1 hr desligamos
a bomba. Desligado a bomba, deixamos esquema de NPH com regular calculo igual foi ensinado aula passada.
Caso clinico 2:
Pc de 67 anos com quadro de confuso mental, sintomas de desidratao no exame fsico (hipotenso,
taquicardia, sonolncia). Geralmente nesses casos pc j sabe que diabtica, no tipo 1 pode chegar com
cetoacidose e sem diagnostico ainda. Diabtica h 5 anos. Diagnostico? EHH. Confirmar pedindo os mesmos
exames do passado (glicemia, eletrlitos, gasometria, exame de urina). Os critrios seriam glicemia > 600, pH e
bic normais (pH maior que 7.3) e osmolaridade acima de 320 (2x o sdio corrigido mais glicose dividido por 18).
Que outros exames pedir? Fator precipitante, HMG, VHS, PCR, RX , ECG.
Iniciar o tratamento com hidratao, voce tem o MOV onde j colheu o sangue e j da hidratao com soro
fisiolgico (soro glicosado so quando glicemia abaixo de 250). Ve o potssio e da a insulina baseado no potssio
como j foi falado.