RSU BHAKTI ASIH

Jln. Raden Saleh no: 10, Karang Tengah , Tangerang

PERMINTAAN & JAWABAN KONSULTASI

PERMINTAAN KONSULTASI
Kepada Yth

Spesialisasi

Nama

No RM

Biasa / Cito

Dengan Hormat,
Mohon bantuan Sejawat atas pasien ini untuk::
1. Konsultasi /tindakan masalah medis saat ini
2. Mengambil alih kasus ini untuk selanjutnya
3. Perawatan bersama untuk selanjutnya
Keterangan klinik:

Diagnose kerja :

Terima Kasih, Salam Sejawat

Diketahui oleh *Pasien /*keluarga

Wasalam, Tgl

Nama:
*Suami/*Istri/*Ayah/*Ibu/*anak/

(dr:)
Spesialisasi:

JAWABAN KONSULTASI
Dengan Hormat,
Sesuai dengan permohonan konsultasim pada kasus ini dijumpai:

Saran tindakan medik/pengobatan:

Tindakan khusus

:
Terima Kasih Salam Sejawat
Wasalam
(dr:)
Spesialisasi:

1,2,3. Lingkari pada kalimat yang digunakan

*Coret yang tidak perlu