Asuhan keperawatan

Pada tn.D dengan gangguan system pencernaan: diare akut

Di ruangan kencana RST Ciremai Cirebon

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
: Tn.D
Umur
: laki-laki
Jenis kelamin
: 57tahun
Pendidikan
: PT
Pekerjaan
: PNS
Status marital
: Kawin
Tanggal masuk
: 20 juni 2010
Tanggal pengkajian
: 22 juni 2010
Diagnose medis : diare akut
No.medrek
: 080695
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Ny.R
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Hubungan dengan klien
: anak klien
Alamat
: jl.aster kel.kalijaga RT.05/11 harja mukti
cirebon
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri perut pada bagian bawah kanan
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah kanan. Nyeri bertambah dalam posisi bergerak dan
berkurang pada saat terlentang. Klien merasa masih mules, nyeri
yang dirasakan klien adalah melilit-lilit, skala nyeri klien 2 ( 0-5 )
dan nyeri dirasakan kadang-kadang dan timbul secara tiba-tiba.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
diare akut, tapi klien pernah dirawat di RS plumbon tanggal 3 juni
2010 dengan diagnose DM.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti klien yang diderita sekarang. Dalam
keluarga ada yang menderita penyakit DM yaitu ibu nya Tn.D.
6. Genogram
7. Keburtuhan dasar
a. Rasa nyaman dan kebersihan
Klien mengatakan mengalami gangguan rasa nyaman karena
adanya nyeri pada perut bawah kanan dan masih mules. BAB 1x/
hari, klien berbaring di tempat tidur, klien tampak lemah. Tangan
kiri terpasang infuse NS 20tetesx / menit
b. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak sesak, frekuensi nafas 20x /menit
c. Keselamatan dan keamanan
Dengan adanya pelayanan kesehatan di RS, klien mengatakan
tidak ada gangguan keselamatan dan keamanan
d. Peran seksual
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada peran seksual
e. Psikososial
- Hubungan klien dan keluarga sangat dekat, hal ini dibuktikan
-

dengan banyaknya keluarga yang menjenguk klien.

Hubungan klien dengan perawat dan dokter baik hal ini di
buktikan klien dapat diajak kerjasama dalam melakukan

perawatan.
f. Pola aktifitas sehari-hari
N
o
1.

Aktifitas
Nutrisi
-frekuensi

Di rumah

Di RS

3x /hari

3x /hari

-jenis

Nasi, sayuran,
daging, buah-buahan
1 porsi

Bubur, telur,
sayur,
daging,pisang
ambon
porsi

8-10 gelas /hari

Air putih, the

8 gelas /hari
Air putih

7-8 x/hari
Kuning jernih
Khas

6-7 x/hari
Kuning jernih
Khas

1x /hari

Saat di kaji
klien BAB
1x/hari
Kuning
Khas
Lembek
12x /menit

2.
-jumlah
3.

4.
5.

Cairan
-frekuensi
-jenis
Eliminasi
a.BAK
-frekuensi
-warna
-bau
b.BAB
-frekuensi
-warna
-bau
-konsistensi
-bising usus

Kuning
Khas
Lembek
-

7-8 jam /hari

-

6.
Istirahat
-frekuensi
-keluhan
Personal hygiene
a.mandi
-frekuensi

b.gosok gigi
-frekuensi
c.cuci rambut
-frekuensi

2x /hari dengan
menggunakan sabun
dan air bersih
2x /hari
3x /minggu

7jam /hari
-

2x /hari,
diseka oleh
keluarga
dengan air
hangat
1x /hari

Ekstermitas atas dan

bawah tidak ada
gangguan

Pernah cuci
rambut

Aksi gerak

Tangan kiri
terpasang
infus

8. Pemeriksaa fisik
a. Penampilan umum
1. Keadaan umum : klien tampak masih lemah, klien
mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah kanan,
nyeri dirasakan seperti melilit-lilit, nyeri timbul secara tibatiba skala nyeri 2. Tangan kiri terpasang infuse NS 20tetesx
/menit
2. Tingkat kesadaran
- Kualitatif
: komposmentis
- Kuantitatif : nilai GCS 15, E = 4: membuka mata
spontan
M = 6: klien mampu mengikuti
perintah
V = 5: klien berbicara baik dan
orientasi
penuh
3. Tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmhg
N = 80x /menit
R = 20x /menit
S = 36,5c
4. Kepala dan wajah
Bentuk kepala simetris, rambut beruban lurus dan pendek,
tidak ada nyeri tekan dan lesi. Bentuk wajah lonjong, tidak
ada nyeri tekan dan lesi
5. Mata

Bentuk simetris, kelopak mata tidak cekung, konjungtiva

anemis, kelopak mata dapat membuka dan menutup, sclera
an ikterik, replek pupil terhadap cahaya baik, bola mata dapat
digerakan ke segala arah, fungsi penglihatan baik.
6. Telinga
Bentuk simetris, daun telinga kuat dapat digerakan jika di
tekuk ke depan, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat
serumen pada telinga.
7. Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung ada 2, fungsi penciuman baik,
tidak terdapat secret dan polip, pola nafas efektif.
8. Mulut dan kerongkongan
Bibir lembab, jumlah gigi tidak lengkap, fungsi pengecapan
baik, lidah bersih, klien mengatakan nafsu makan.
9. Leher
Pergerakan leher bebas terbukti klien dapat menengok ke kiri
dank e kanan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
10. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada normal, tidak ada nyeri
tekan dan lesi.
11. Jantung dan paru
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan,
nadi 80x /menit, frekuensi nafas 20x /menit, irama paru
normal, tidak ada suara tambahan.
12. Abdomen
Bentuk simetris, masih terasa nyeri pada perut bagian bawah
kanan, bising usus 12x /menit, ada kram abdomen, tidak ada
pembesaran hepar.
13.

Ginjal

Tidak terdapat pembesaran ginjal, frekuensi BAK 6-7 x/hari,

warna urine kuning jernih.
14.

Ekstremitas
- Tangan : tangan kiri tearpasang infuse NS 20 tetesx
/menit, turgor kulit baik : 3/detik, jumlah jari lengkap
-

ada 10, kuku bersih, pergerakan tangan normal.

Kaki : pergerakan kaki normal, kuku kaki bersih.

15. Punggung
Tidak terdapat iritasi kulit dan tidak ada nyeri
16. Rektum
Anus tidak terasa nyeri dan tidak lecet. BAB 1x /hari
17. Genitalia
Tidak terdapat kelainan pada genitalia.
9. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium tanggal 20 juni 2010

No

Jenis
pemeriksaan

hasil

.
1.

Haemoglobin

10,7 gr %

2.

Leukosit

9200 mm

3.

Haemotokrit

32,9 %

4.

Trombosit

222.000mm

5.

SGOT

38,0 U/I

6.

SGPT

45,2 U/I

b. Radiologi tanggal 20 juni 2010

Abdomen foto
Tidak ada kelainan pada abdomen

Nilai normal
Laki-laki: 14-18gr%
Wanita: 12-16gr%
4000-10000mm
Laki-laki: 37-43%
Wanita : 40-48%
150.000-390.000
Laki-laki : 0-41 U/I
Wanita : 0-31 U/I
Laki-laki : 0-41 U/I
Wanita : 0-31 U/I

10. Pengobatan tanggal 20 juni 2010

a. Infuse NS 30tetes x/menit

b. Obat-obatan
Nama obat
Cepotaxim
Ondansentro
n
Braqidin
Adazide
Glicab
Zypraz
ranitidin

Dosis pemberian
2x 200mg
2x4mg
3x1 tablet
1x1 tablet
1x1/2 tablet
1x1 tablet
3x100mg

Cara pemberian
IV
IV
Oral
Oral
Oral
Oral
IV

B. Analisa data
No
.
1.

data

etiologi

Ds:
-klien
mengatakanma
sih nyeri pada
perut bagian
bawah kanan.
Skala nyeri 2
( 0-5 ).
-klien
mengatakan
masih muls.

Invasi bakteri pada usus

Peradangan usus

Keram otot abdomen

Merangsang pengeluaran
bahan kimia ( bradikinin,
histamine, serotonin,
prostaglandin )

Menghantarkan infuls
nyeri ke medulla spinalis
melalui radiks dorsalis

Penghantaran imfuls
nyeri ke hipotalamus

Do :
-klien masih
lemah
-klien tampak
berbaring di

masalah
Gangguan rasa
nyaman : nyeri

tempat tidur
TD:
120/80mmhg
S : 36,5c
R : 20x /menit
N : 80x /menit

Diterima lobus parietal ke

cortexs cerebri

Nyeri di persepsikan

2.

3.

Ds :
-klien sering
bertanya
tentang
penyakit diare.
Do :
-klien tampak
belum
mengerti
tentang
penyakit diare.
Ds :
-klien
mengatakan
merasa haus.
Do :
-klien tampak
masih lemah
-mukosa bibir
lembab
-turgor kulit
normal 3/detik

Diare

Perubahan status
kesehatan

Kondisi krisis

Kurang informasi tentang

penyakit diare

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

Diare
Resiko kekurangan

cairan dan elektrolit

Invasi bakteri pada usus

Peradangan usus

Cairan intraluminal naik

dan peningkatan motilitas
usus

Merangsang peristaltic
usus dan peristaltic usus
meningkat

Absorpsi makanan
terganggu

Kehilangan cairan
berlebihan

Kekurangan cairan dan

elektrolit

C. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan keram otot
abdomen dan mules.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit diare.
3. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan dehidrasi.
D. Perencanaan keperawatan
No Diagnosa
. keperawat
an
1.

DX I

tujuan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x 24
jam rasa nyeri
berkurang
dengan criteria :
-klien
mengatakan
nyeri berkurang
-skala nyeri 1-0
-ekspresi klien
rileks
-klien tampak
tenang
TD =
120/80mmhg
N =60-100x
/menit
R = 16-24x
/menit
S = 36-37c

Perencanaan

intervensi
- kaji skala
nyeri,lokasi
dan
karakteristik
nyeri

-ukur ttv

- atur posisi
tidur
senyaman
mungkin
-anjurkan klien
tirah baring
- lakukan
manajemen
nyeri untuk
memberikan
rasa nyaman
seperti
masase

Rasional
-membantu
menentukan
intervensi dan
memberikan
dasar untuk
perbandingan
evaluasi
terhadap therafi
-memantau
perubahan yang
terjadi pada
klien dan
melanjutkan
intervensi
-menurunkan
kram abdomen
dan mengurangi
nyeri
-Imobilisasi dini
-meningkatkan
relaksasi,
mengalihkan
focus perhatian
klien dan
meningkatkan

punggung dan
perut
- ajarkan teknik
relaksasi

- berikan
penjelasan
tentang nyeri
-kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
analgetik

2.

3.

DX II

DX III

Setelah
- kaji tingkat
dilakukan
pengetahuan
tindakankeperaw
klien tentang
atan selama
penyakit diare
-berikan
2x24jam
kesempatan
pengetahuan
klien untuk
klien bertambah
dengan kriteria : bertanya
-berikan penkes
-klien mengerti
tentang penyakit tentang diare
-kolaborasi
diare
pemberian
-pengetahuan
klien bertambah informasi
tentang
penyakit diare

Setelah

-kaji tanda-

kemampuan
koping
-dapat
mengurangi
ketegangan
pada otot-otot
yang dapat
menurunkan
ambang nyeri
-dapat
menambah
wawasan
pengetahuabn
klien
-analgetik
mengurangi
nyeri karna
mengurangi
ambang rasa
nyeri
- mengetahui
sejauh mana
pengetahuan
klien
-mengetahui
perasaan klien
-dapat
menambah
pengetahuan
klien
-informasi
tentang penyakit
dapat
menambah
pengetahuan
klien
-dapat

dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24jam
kebutuhan cairan
dan elektrolit
terpenuhi
dengan criteria :
-BAB 1x/hari
-BAB konsistensi
peses lembek
-tidak terdapat
tanda-tanda
dehidrasi
-bising usus
normal 812x/menit

tanda
dehidrasi
-kaji status
hidrasi

-ukur ttv

-monitor intake
dan output
cairan
-anjurkan
minum
8gelas /hari
-kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
sesuai indikasi

melanjutkan
pemberian
cairan
-dengan
mengkaji status
hidrasi dapat
membantu
dalam
menegakan
diagnose
-membantu
dalam evaluasi
derajat defisit
cairan
/keefektifan
penggantian
therafi cairan
dan respon
terhadap
pengobatan
-menunjukan
status hidrasi
keseluruhan
-mempercepat
pemulihan
dalam
kekurangan
cairan
- menilai status
hidrasi

E. Implementasi
No
.
1.

tanggal

22-062010

Diagnose
keperawat
an
DX I

implementasi

Jam 15.00 wib

T : mengkaji skala nyeri

paraf

dengan skala 0-5

R : klien mengatakan masih
nyeri dan masih muls pada
perut bagian bawah kanan
dengan skala nyeri 2
T : melakukan pemeriksaan
fisik dan mengukur TTV
R : klien bersedia
TD: 120/80mmhg
N : 80x/menit
S : 36,5C
R : 20x/menit
T : membantu klien dalam
posisi nyaman
R : klien merasa nyaman
dengan posisi semi powler
T : menjelaskan tentang nyeri
R : klien mengerti tentang
nyeri

2.

DX II

3.

DX III

T : melakukan manajemen
nyeri : masase perut dan
punggung
R : klien merasa nyaman
dengan masase perut dan
punggung menggunakan
kayu putih
Jam 17.00 wib
T : mengkaji tingkat
pengetahuan klien tentang
diare
R : klien mengatakan belum tau
banyak tentang penyakit
diare
Jam 17.10 wib
T : mengkaji tanda-tanda
dehidrasi
R : bibir lembab, kelopak mata

tidak cekung, turgor kulit

baik.

1.

23-062010

2.

DX I

DX II

T : menghitung cairan infuse

R : NS 20tetesx/menit
Jam 15.30 wib
T : mengkaji skala nyeri
dengan skala 0-5
R : klien mengatakan nyeri
berkurang dan tidak mulas
T : mengajarkanteknik
relaksasi
R : klien mengatakan rasa
nyeri berkurang
Jam 15.45 wib
T: memberikan penkes tentang
diare
R : klien mengerti tentang
diare

3.

DX III

T : memberikan kesempatan
pada klien untuk bertanya
R : klien bertanya
Jam 16.30 wib
T : menganjurkan banyak
minum
R : klien minum 8gelas /hari

F. Catatan perkembangan
Nama pasien
: Tn.D
Diagnose medis : diare akut
Ruangan
: kencana
No
.
1.

tanggal

22-062010

Diagnosa
keperawat
an
DX I

Catatan perkembangan

S : klien mengatakan masih

nyeri dan muls berkurang
O : skala nyeri 2

paraf

DX II

DX II

BAB 1x /hari
Ada kram abdomen
Klen tampak tenang
Bising usus 12x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi dan
lanjutkan
Mengajarkan teknik relaksasi
S : klien mengatakan belum tau
banyak tentang diare
O : klien banyak bertanya
Ekspresi klien rileks
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi dan
lanjutkan
Penkes tentang diare
S : klien mengatakan BAB tidak
mencret
O : BAB 1x /hari
BAB konsistensi lembek
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Klien masih lemah
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi dan
lanjutkan
Menganjurkan banyak minum

2.

23-062010

DX I

DX II

S : klien mengatakan nyeri

berkurang
O : skala nyeri 1
Klien tampak tenang
Klien tampak segar
Tidak terdapat kram
abdomen
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi dan
lanjutkan
S : klien mengatakan mengerti
tentang penyakt diare
O : klien tampak tenang

DX III

Pengetahuan klien
bertambah
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
S : klien mengatakan tidak haus
O : klien minum 8gelas/hari
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
BAB 1x /hari
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi