Professional Documents
Culture Documents
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
1. Introduo
O estudo de problemas hospitalares no campo da Pesquisa Operacional envolve, geralmente, o
dimensionamento de equipes mdicas ou de fluxo de pacientes, cuja soluo geralmente muito
complexa. Dentre as tcnicas existentes para resolver esses problemas esto a Teoria das Filas e a
Simulao (De Oliveira, 1999; Arajo Filho et al., 2004; Moraes et al., 2002; Lagergren, 1998;
Gaba, 2004). Na Teoria das Filas o problema solucionado por meio de frmulas matemticas e
costuma ser eficazmente usado quando se deseja observar grandes diferenas entre os sistemas.
Entretanto, possui vrias limitaes como supor em grande parte das suas formulaes que os
processos de chegada e de atendimento seguem a distribuio exponencial, o que pode ser
totalmente inadequado. Na Simulao imita-se o funcionamento do sistema real, o que possibilita
ao analista responder questes do tipo O que aconteceria se, sem que o sistema de interesse
XXXIX SBPO
[2506]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
seja perturbado. Isso permite que a modelagem possa ser implementada sem muitas
simplificaes.
importante dizer que durante um processo de simulao, geralmente, colaboram diversos
participantes de especialidades variadas como engenheiros, mdicos e administradores. Em
alguns casos, esses profissionais podem estar geograficamente distantes, ocasionando, assim,
grandes custos para a sua realizao. Por isso, ambientes de simulao que permitem a
colaborao entre os diversos participantes de um projeto por meio da Internet, como o Groupsim
(Araujo Filho et al., 2004), so cada vez mais estudados nos dias atuais.
A equipe de Simulao Interativa Visual na rea de Sade da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ), vem desde o final dos anos 90 apresentando projetos referentes rea de
simulao visual 3D. Um dos primeiros trabalhos foi proposto por De Oliveira (1999), que
desenvolveu uma plataforma em 3D que simulava algumas possveis situaes de atendimento no
Instituto de Doenas do Trax (IDT). Outro trabalho foi a criao da simulao multiusurio que
uma nova abordagem de simulao que integra a simulao visual 3D com os ambientes
virtuais multiusurios (AVM);
Um AVM permite que mltiplos usurios, em diferentes localidades, interajam em tempo-real
num espao sinttico, interativo, imersivo, multisensorial e tridimensional (Matijasevic, 1997). O
mtodo criado por Moraes et al. (2002) para fazer uma simulao neste ambiente uma extenso
natural do mtodo apresentado por De Oliveira (1999) e permite que seus usurios, atravs de sua
representao virtual chamada de avatar, possam assumir o papel de entidades como pacientes e
enfermeiros durante um atendimento hospitalar de emergncia. O experimento permitiu que essas
pessoas tivessem a sensao de estar num processo de admisso hospitalar ao assumir o papel
dessas entidades durante a simulao.
O presente trabalho apresenta uma aplicao da simulao 3D num ambiente multiusurio em
que os profissionais tm a oportunidade de interagir uns com os outros distncia contribuindo
na modelagem do sistema. Essa plataforma permitiu dimensionar o nmero de leitos de um um
setor de emergncia por severidade pela Internet. Com este fim, foi criado um cenrio num
ambiente virtual no qual os usurios puderam simular um sistema de classificao de risco com
cinco nveis de severidade que pretende ser implantado no departamento de emergncia do
Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP), localizado em Niteri, Rio de Janeiro.
2. A emergncia do HUAP
O setor de emergncia do HUAP tem como meta atender aos casos de emergncia de alta
complexidade da Regio Metropolitana II do Rio de Janeiro. Atualmente, entretanto, feito todo
tipo de atendimento mdico a qualquer paciente que esteja passando mal, mesmo que ele no seja
da sua regio de abrangncia. O setor de emergncia tem as seguintes reas: Porta de Entrada,
Recepo, Trauma, Triagem, Box e as Especialidades Mdicas, como Ortopedia, Oftalmologia
Cardiologia, entre outras.
O atendimento na rea de emergncia feito diariamente na parte da manh e da tarde. Os
pacientes podem chegar andando ou de ambulncia. Em mdia se atende diariamente cerca de
175 pessoas nesse setor. Na tabela 1 est a proporo, aproximada, dos pacientes que chegam
procurando atendimento mdico de emergncia.
Tabela 1: Proporo de atendimento no setor de emergncia
Homens
30%
XXXIX SBPO
Mulheres
30%
Crianas
40%
[2507]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
XXXIX SBPO
[2508]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
XXXIX SBPO
[2509]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
4. O modelo de simulao
Estabelecemos que o paciente ao entrar pela Porta de Entrada deve ser diretamente atendido pelas
enfermeiras que usam o algoritmo da figura 1 para classific-lo em um dos cinco nveis de
severidade do ESI. Estimou-se (Mahapatra et al., 2003; Magalhes, 2006) que as percentagens
dirias por nvel de severidade so de 1.25% para o nvel 1, 23.61 para o nvel 2, e 25.05 para os
nveis 3,4 e 5. Tentou-se aproveitar o mximo de recursos j disponveis no hospital, por isso os
leitos dos boxes e do trauma foram distribudos por nveis de severidade. A figura 2 apresenta o
sistema de admisso em cinco nveis para o departamento de emergncia do HUAP.
XXXIX SBPO
[2510]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
5. Simulao em um AVM
A metodologia da simulao multiusurio incorpora o know-how adquirido pela equipe de
pesquisa em Simulao Interativa Visual com o uso da plataforma para simulao visual em 3D e
incorpora novas tecnologias e tendncias apontadas no campo da modelagem de simulao. Os
principais passos para sua implementao que foram utilizados nesse trabalho so:
Simulao discreta: O Mtodo por Eventos, introduzido por Markowitz em 1963, foi usado
para fazer a simulao do modelo. Ressalta-se que este mtodo se mostrou o mais adequado
para fazer o controle de entrada e sada das entidades num AVM.
Experimentos no cenrio 3D: Usou a Lista de Eventos Futuros (LEF) gerada por um
programa de simulao para controlar todos os eventos programados para acontecer no
presente e no futuro (Law e Kelton, 1999), principalmente, a entrada e sada dos robs que
representam as entidades na simulao.
XXXIX SBPO
[2511]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
XXXIX SBPO
[2512]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
XXXIX SBPO
[2513]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
XXXIX SBPO
[2514]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
Simulao
1
2
3
4
5
6
7
8
Enfermeira
Triagem
2
2
2
2
2
2
2
2
Nvel 1
4
3
2
3
3
3
3
3
Numero de leitos
Nvel 2
Nvel 3
4
12
5
12
6
12
7
10
8
9
9
8
9
9
9
10
Nvel 4
4
4
4
4
4
4
3
2
Mdico
Nvel 5
1
1
1
1
1
1
1
1
Considerando que os tempos de espera na fila devem ser inversamente proporcionais ao nvel de
severidade, simularam-se diversas combinaes de leitos por severidade. Os resultadoa so
mostrados na figura 7. Na primeira simulao usou-se o dimensionamento utilizado atualmente
no HUAP. O resultado foi um tempo na fila muito alto para os pacientes do nvel 2, que
esperariam mais de uma hora por um atendimento. As simulaes 2 e 3 transferiram os leitos do
nvel 1 para o nvel 2 at o tempo de espera do paciente do nvel 1 ser maior do que zero, o que
aconteceu na simulao 3. Como o paciente do nvel 1 requer atendimento imediato e o tempo de
espera do paciente do nvel 2 continuou alto, estudou-se a transferncia dos leitos do nvel 3 para
o nvel 2 nas simulaes 4, 5 e 6. Na simulao 6 o tempo de espera do nvel 2 ficou prximo
dos 8 minutos, o que est abaixo do tempo estabelecido no sistema de Manchester, por exemplo,
que de 10 minutos. Por isso, tentou-se nas simulaes 7 e 8 transferir os leitos do nvel 4 para o
nvel 3, j que o tempo na fila para estes pacientes ficou sendo o maior de todos. A configurao
da simulao 7 mostrou-se como a mais adequada, j que na simulao 8 o tempo de espera dos
pacientes do nvel 4 ficou maior que o do nvel 5.
XXXIX SBPO
[2515]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
Tempo (min)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Triagem
Nvel 1
Nvel 2
Nvel 3
Nvel 4
Nvel 5
Simulao
XXXIX SBPO
[2516]
X X X I X SBPO
28 a 31/08/07 Fortaleza, CE
[ 6 ] Gilboy, N., Tanabe, P., Travers, D.A., Rosenau, A.M. & Eitel, D.R. (2005). Emergency
Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
[ 7 ] Lagergren, M. (1998). What is the role and contribution of models to management and
research in the health services? A view from Europe. European Journal of Operational
Research, 105, 257-266.
[ 8 ] Law, A.M. & Kelton, W.D. (1999). Simulation Modeling and Analysis, McGraw-Hill , 3
edition.
[ 9 ] Magalhes, M.S. (2006). Simulao do sistema de admisso de emergncia do Hospital
Universitrio Antnio Pedro. Tese de M. Sc., COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
[ 10 ] Mahapatra, S., Koelling, C.P., Patvivatsiri, L., Fraticelli, B., Eitel, D. & Grove, L. (2003).
Pairing emergency severity index5-level triage data with computer aided system design to
improve emergency department access and throughput. Proceedings of Winter Simulation
Conference.
[ 11 ] Matijasevic, M. (1997). A Review of Networked Multi-User Virtual Environments. In:
Tech. Rep. TR97-8-1, Center for Advanced Computer Studies, Virtual Reality and
Multimedia Laboratory, University of Southwestern Lousiana, USA.
[ 12 ] Moraes, A.B., Oliveira, M.J.F., Esposito, S.M. & Bordalo, S.M. (2002). A Multi-User
Simulation of a Hospital Queue. In: Mario Jorge Ferreira de Oliveira (Ed.) Accessibility
and Quality of Health Services, Peter Lang, 207-221.
[ 13 ] Pidd, M. (1998). Computer simulation in management science, Ed. John Wiley & Sons,
Inc, 4 edition.
[ 14 ] Toulson, K., Laskowski-Jones, L. & McConnell, L. (2005). Implementation of the FiveLevel Emergency Severity Index in a Level I Trauma Center Emergency Department with
a Three-Tiered Triage Scheme, Journal of Emergency Nursing, 31, 259-264.
XXXIX SBPO
[2517]