ASUHAN KEPERAWATAN SECARA UMUM

1. PENGKAJIAN
a. Keadaan umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran
kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.
b. Tanda-tanda vital
Meliputi pemeriksaan :
1. Tekanan darah : sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji
tekanan nadi, dan kondisi patologis.
2. Pulse rate
3. Respiratory rate
4. Suhu
c. Keluhan utama
Dikaji Awitan (perjalanan penyakit), durasi, kualitas dan karakteristik,
tingkat keparahan. Lokasi, faktor pencetus, manifestasi yang
berhubungan :
1. Keluhan tipikal (esofagus) : heartburn, regurgitasi, dan disfagia.
2. Keluhan atipikal (eskstraesofagus) : batuk kronik, suara serak,
pneumonia, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak.
3. Keluhan lain : penurunan berat badan, anemia, hematemesis atau
melena, odinofagia.
d. Riwayat kesehatan dahulu
1. Penyakit gastrointestinal lain
2. Obat-obatan yang mempengaruhi asam lambung
3. Alergi/reaksi respon imun
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pola Fungsi Keperawatan
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif : Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri
di daerah epigastrium, seperti terbakar.
Data obyektif : Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran; Tidak
terjadi perubahan tonus otot.
2. Sirkulasi
Data Subyektif : Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam.
Data Obyekti f: Suhu tubuh normal (36,5-37,5oC); Kadar WBC
meningkat.
3. Eliminasi
Data Subyektif : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
eliminasi.
Data obyektif : Bising usus menurun (<12x/menit)
4. Makan/ minum
Data Subyektif : Klien mengatakan mengalami mual muntah; Klien
mengatakan tidak nafsu makan; Klien mengatakan susah menelan;
Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data Obyektif : Klien tampak tidak memakan makanan yang
disediakan.
5. Sensori neural
1

Data Subyektif : Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.

Data obyektif : Status mental baik.
6. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah
epigastrium.
P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh
cairan refluks.
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar
R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium.
S : klien mengatakan skala nyeri 1-10.
T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan.
Nyeri pada dada menetap.
Data Obyektif : Klien tampak meringis kesakitan; Klien tampak
memegang bagian yang nyeri; Tekanan darah klien meningkat; Klien
tampak gelisah
7. Respirasi
Data Subyektif : Klien mengatakan bahwa ia mengalami sesak napas;
Klien mengatakan mengalami batuk
Data obyektif : Terlihat ada sesak napas; Terdapat penggunaan otot
bantu napas; Frekuensi tidak berada pada batas normal yaitu pada bayi
>30 40 x/mnt dan pada anak-anak > 20-26 x/menit; Klien terlihat
batuk.
8. Keamanan
Data Subyektif : Klien mengatakan merasa cemas
Data obyektif : Klien tampak gelisah
9. Interaksi sosial
Data Subyektif : Klien mengatakan suaranya serak; Klien mengatakan
agak susah berbicara dengan orang lain karena suaranya tidak jelas
terdengar.
Data obyektif : Suara klien terdengar serak; Suara klien tidak terdengar
jelas.
g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan
sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat
meliputi penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis,
somnolent, sopor, koma dan delirium.
2. Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas),
tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola
pernafasan) dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening. Kulit : Warna
(meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dan lain-lain),
turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema. Rambut : Dapat
dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain. Kelenjar
getah bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang
yang dapat dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan
retroaurikuler.
2

4. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Dapat dinilai dari bentuk dan
ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-ubun (fontanel),
wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan, mata dilihat dari
visus, palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil, lensa, pada
bagian telinga dapat dinilai pada daun telinga, liang telinga, membran
timpani, mastoid, ketajaman pendengaran, hidung dan mulut ada
tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada tidaknya
tanda radang, lidah, salivasi. Leher : Kaku kuduk, ada tidaknya massa
di leher, dengan ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan ada
tidaknya nyeri telan
5. Pemeriksaan dada : Yang diperiksa pada pemeriksaan dada adalah
organ paru dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya,
keadaan paru yang meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan nafas,
ada/tidaknya fremitus suara, krepitasi serta dapat dilihat batas pada saat
perkusi didapatkan bunyi perkusinya, bagaimana(hipersonor atau
timpani), apabila udara di paru atau pleura bertambah, redup atau
pekak, apabila terjadi konsolidasi jarngan paru, dan lain-lain serta pada
saat auskultasi paru dapat ditentukan suara nafas normal atau tambahan
seperti ronchi, basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan dan lain-lai
pada daerah lobus kanan atas, lobus kiri bawah, kemudian pada
pemeriksaan jantung dapat diperiksa tentang denyut apeks/iktus kordis
dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thriil), bunyi jantung, atau
bising jantung dan lain-lain
6. Pemeriksaan abdomen : data yang dikumpulkan adalah data
pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising
usus, adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan serta
dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing yang
ditentukan ada tidaknya dan pembesaran pada organ tersebut,
kemudian pemeriksaan pada daerah anus, rektum serta genetalianya.
7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : diperiksa adanya rentang
gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otot kaki,
dan lain-lain.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refluks
laring dan glotis terhadap cairan refluks.
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual
dan muntah / pengeluaran yang berlebihan.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual, muntah.
3

d. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.

e. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke
laring dan tenggorokan.
f. Gangguan menelan berhubungan dengan penyempitan/striktur pada
esophagus akibat gastroesofageal reflux disease.
g. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan,
penurunan refleks laring dan glotis terhadap cairan refluks.
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
b. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu
melakukan oral hygiene
c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
INTERVENSI
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan.
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan.
Potong makanan kecil kecil.

Hindari makan kalau residu masih

banyak

RASIONAL TINDAKAN
Meningkatkan ekspansi paru maksimal
dan alat pembersihan jalan napas.
Meningkatkan pengisian udara seluruh
segmen paru, memobilisasi dan
mengeluarkan sekret.
Menghindari terjadinya risiko aspirasi
yang terlalu tinggi.
Dapat membatasi ekspansi
gastroesofagus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual dan
muntah / pengeluaran yang berlebihan.
Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisial dan atau interseluler.
Mengarah ke dehidrasi kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium.
Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia BB, BJ urine normal
b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik dan tidak ada
rasa haus yang berlebihan
c. Berat badan stabil
d. Hematokrit menurun
e. Tidak ada ascites
INTERVENSI
Monitor status hidrasi.

RASIONAL TINDAKAN
Perubahan pada kapasitas gaster dan
mual sangat mempengaruhi masukan dan
4

Kaji tanda vital, catat perubahan TD,

takikardi, turgor kulit dan kelembaban
membran mukosa.
Berikan cairan tambahan IV sesuai
indikasi

Dorong masukan oral bila mampu

kebutuahan cairan, peningkatan risiko

dehidrasi.
Indikator dehidrasi/hipovolemia,
keadekuatan penggantian cairan
Menggantikan kehilangan cairan dan
memperbaiki keseimbangan cairan dalam
fase segera dan pasien mampu memenuhi
cairan per oral.
Memungkinkan penghentian tindakan
dukungan cairan infasif dan kembali ke
normal.

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake kurang akibat mual dan muntah.
Definisi: intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Kriteria Hasil :
a. Peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
c. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti
d. Stamina dan energi meningkat
INTERVENSI
Diskusikan pada pasien makanan yang
disukainya dan makanan yang tidak
disukainya.
Buat jadwal masukan tiap jam.
Anjurkan mengukur cairan/makanan
dan minum sedikit demi sedikit atau
makan secara perlahan.
Beritahu pasien untuk duduk saat
makan/minum.
Tekankan pentingnya menyadari
kenyang dan menghentikan masukan.
Timbang berat badan tiap hari. Buat
jadwal teratur setelah pulang.
Kolaborasi dengan ahli gizi

RASIONAL TINDAKAN
Dengan memilih makanan yang disukai
pasien maka selera makan si pasien
akan bertambah dan dapat mengurangi
rasa mual dan muntah.
Setelah tindakan pembagian, kapasitas
gaster menurun kurang dari 50 ml,
sehingga perlu makan sedikit/sering.
Menurunkan kemungkinan aspirasi.
Makan berlebihan dapat
mengakibatkan mual dan muntah
Pengawasan kehilangan dan alat
pengkajian kebutuhan nutrisi
Perlu bantuan dalam perencanaan diet
yang memenuhi kebutuhan nutrisi

4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus

Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
5

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
d. Tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI
Kurangi faktor presipitasi nyeri

Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang, dan antisipasi
ketidaknyamanan prosedur.
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
seperti teknik relaksasi nafas dalam,
distraksi dan kompres hangat/dingin.
Berikan analgesik untuk mengurangi
nyeri

RASIONAL TINDAKAN
Dengan berkurangnya faktor pencetus
nyeri maka pasien tidak terlalu
merasakan intensitas nyeri.
Menurunkan tegangan abdomen dan
meningkatkan rasa kontrol.
Pemberian informasi yang berulang
dapat mengurangi rasa kecemasan pasien
terhadap rasa nyerinya.
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan
kembali perhatian dan meningkatkan
kemampuan koping.
Perlu penanganan obat untuk
memudahkan istirahat adekuat dan
penyembuhan

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke

laring dan tenggorokan
Kriteria Hasil :
a. Jalan nafas yang paten (tidak tercekik, irama nafas dan pola nafas dalam
rentang normal)
INTERVENSI
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.

RASIONAL TINDAKAN
Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernapasan
dengan menggunakan gravitasi.
Fisioterapi dada dapat mengeluarkan
sisa sekret yang masih tertinggal.
Keseimbangan akan stabil apabila
antara pemasukan dan pengeluaran
diatur

6. Gangguan Menelan berhubungan dengan penyempitan/strikture pada

esophagus akibat gastroesophegal reflux disease
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat menelan makanan dengan sempurna
b. Klien tidak merasa nyeri dan kesulitan menelan

INTERVENSI
Bantu pasien dengan mengontrol kepala

Letakkan pasien pada posisi

duduk/tegak selama dan setelah makan.
Berikan makan perlahan pada
lingkungan yang tenang

RASIONAL TINDAKAN
Menetralkan hiperekstensi , membantu
mencegah aspirasi dan meningkatkan
kemampuan untuk menelan.
Menggunakan gravitasi untuk
memudahkan proses menelan.
Pasien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adnya
gangguan distraksi dari luar

7. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit

Kriteria Hasil :
a. Menyingkirkan tanda kecemasan
b. Mampu membuat strategi koping
c. Intensitas kecemasan berkurang
d. Mencari informasi untuk menurunkan cemas
INTERVENSI
Dorong pasien untuk mengungkapkan
pikiran dan perasaan.

RASIONAL TINDAKAN
Memberikan kesempatan untuk
memeriksa rasa takut realistis serta
kesalahan konsep tentang diagnosis.
Berikan informasi yang dapat dipercaya Memungkinkan untuk interaksi
dan konsisten dan dukungan untuk
interpersonal lebih baik dan
orang terdekat.
menurunkan rasa ansietas dan rasa
takut.
Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan Memudahkan istirahat, menghemat
tenang.
energi dan meningkatkan kemampuan
koping.
Pertahankan kontak sering dengan
Memberikan keyakinan bahwa pasien
pasien, bicara dengan menyentuh bila
tidak sendiri atau ditolak,
tepat.
mengembangkan kepercayaan.

4. EVALUASI
a. Risiko aspirasi pada klien dapat diatasi
b. Defisit volume cairan dapat diatasi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi pada pasien GERD dapat ditangani.
d. Nyeri akut pada pasien dapat diatasi.
e. Bersihan jalan nafas efektif.
f. Gangguan menelan pada klien dapat diatasi
g. Ansietas pada pasien dapat diatasi

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS
KASUS : Ny. Y datang ke IRD dengan keluhan mual muntah yang terus menerus,
rasa terbakar di dada, dari 2 hari kemarin, terdapat tanda-tanda dehidrasi, konjungtiva
anemis, mukosa bibir kering, CRT 4 detik.
1. PENGKAJIAN
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik dan didapatkan
data : Ny. Y datang ke IRD dengan keluhan mual muntah yang terus menerus,
rasa terbakar di dada, dari 2 hari kemarin, terdapat tanda-tanda dehidrasi,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, CRT 4 detik
a.

Keadaan Umum ( tidak ada data )

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran
kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.

b.

Tanda-tanda Vital ( tidak ada data )

Meliputi pemeriksaan:
Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji
tekanan nadi, dan kondisi patologis.
Pulse rate
Respiratory rate
Suhu

c.

Riwayat penyakit sebelumnya ( tidak ada data )

Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita penyakit paru yang
dapat menjadi predisposisi GERD.

d.

Pola Fungsi Keperawatan Menurut Gordon

1) Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan ( tidak ada data )
Deskipsi pasien ttg status kesehatan umum, riwayat sakit yg
lalu, operasi, dirawat di rumah sakit, persepsi penyebab sakit saat ini
dan upaya yg dilakukan untuk mengatasi penyakitnya.
2) Nutrisi metabolic
Data subjektif : Ny. Y mengeluh mual muntah yang terus
menerus sejak 2 hari kemarin
Data objektif : tanda tanda dehidrasi (+) , konjungtiva anemis,
mukosa bibir kering, CRT 4 detik.
3) Eliminasi ( tidak ada data )

Kaji Pola BAB, BAK, fungsi ekskresi kulit, penggunaan alat

untuk eliminasi frekwensi karakter BAB, BAB terakhir frekwensi,
karakteristik ekskresi urin, kesulitan BAK.
4) Aktivitas latihan ( tidak ada data )
Kaji Pola latihan, ADL, aktifitas waktu luang, / rekreasi,
keseimbangan energi, focus pada aktifitas yg penting Status
kardiopulmonal dan pengaruhnya terhadap aktifitas
5) Istirahat tidur ( tidak ada data )
Frekwensi dan durasi periode istirahat tidur, penggunaan obat
tidur, kondisi lingkungan saat tidur
6) Kognitif perceptual
Kaji fungsi sensori ( pendengaran: nyeri pada telinga,
penglihatan, perasa, pembau, perabaan ) kenyamanan dan nyeri, fungsi
kognitif ( bahasa, memori, penilaian, pengambilan keputusan )
Data subjektif : Ny. Y datang dengan mengeluh nyeri seperti
rasa terbakar di dada dari 2 hari kemarin
Data objektif : 7) Persepsi diri / konsep diri ( tidak ada data )
Kaji perasaan harga diri secara umum, sikap tentang dirinya,
identitas diri, pola emosional umum
8) Peran hubungan ( tidak ada data )
Kaji peran kelurga dan peran social, kepuasan dan
ketidakpuasan dengan peran, persepsi terhadap peran yg terbesar
dalam hidup
9) Seksual reproduksi ( tidak ada data )
Focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan dengan
seks, pola reproduksi ; menstruasi
10) Koping toleransi stress ( tidak ada data )
Kaji metode untuk mengatasi atau kooping thd stress,
mendefinisakan stressor, toleransi thd stress, efektifitas kooping
11) Nilai kepercayaan ( tidak ada data )
Kaji Nilai, tujuan, dan kepercayaan berhubungan dengan
pilihan, atau membuat keputusan, kepercayaan spiritual, issu ttg hidup
yg penting, hubungan antara pola nilai kepercayaan dengan masalah
dan praktek kesehatan
e.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
1) Tampak tanda- tanda dehidrasi.
2) Tampak konjuntiva anemis
3) Tampak mukosa bibir kering.
Palpasi :
9

1)
f.

CRT 4 detik.

Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang ( tidak ada data )

10

2. WOC DAN MASALAH KEPERAWATAN

faktor defensive dari esofagus

faktor opensif dari bahan refluksat

GERD

Perubahan status kesehatan

Informasi
Waktu
anak
klg,&anak
Frekkurang
kontak mukosa dgn asam meningkat

Rangsang Medola Oblongata

Ansietas

Resiko Aspirasi

Kerusakan Mukosa Esofagus

Regurgitasi

Respon peradangan lokal

Refluk ke Air way

Metaplasia epitel
Kurang Pengetahuan
Hipersaliva
Barret Desease

Pita Su
Inflamasi saluranPeradangan
nafas
Disfagia, Odinofagia
Peradangan Esofageal
Nyeri Epigastrik

Anoreksia
PK Keganasan

Pola Nafas TakHambatan

Efektif
komunikas

Nyeri
Inefektif breast feeding
Gangguan Menelan
Intake menurun

Kekurangan
Ketidakseimbangan
volume cairan nutrisi kurang
dari kebutuhan
Keterlambatan
tumbuh kembang

11

PK Perdarahan

12

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan aktif ditandai dengan Ny. Y mengeluh mual muntah
sejak 2 hari kemarin , tanda- tanda dehidrasi (+), konjungtiva anemis,
mukosa bibir kering, CRT 4 detik.
b.
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
biologis ( peradangan ) ditandai dengan Ny. Y mengeluh nyeri seperti rasa
terbakar di dada

13

4. PERENCANAAN (NNN)
No
1

Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Kekurangan
Volume
Cairan NOC:
berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif ditandai dengan Ny. Y mengeluh Fluid balance
Hydration
mual muntah sejak 2 hari kemarin ,
tanda-tanda dehidrasi (+), konjungtiva Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
anemis, mukosa bibir kering, CRT 4
Nausea and vomiting control
detik.
Kriteria Hasil :
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan pada natrium

NIC :
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
urine normal, HT normal
hitung intake kalori harian
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Kolaborasi pemberian cairan IV
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, Berikan cairan
membran mukosa lembab, tidak Berikan diuretik sesuai interuksi
ada rasa haus yang berlebihan,
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
CRT normal.
Dorong masukan oral
Mual dan muntah dapat diatasi.
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan

14

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Nausea management

15

Kaji mual terkait frekuensi, durasi,

keparahan dan faktor pencetus munculnya
mual
Observasi
secara
nonverbal
ketidaknyamanan
Kaji riwayat diet makanan, yang disukai,
tidak disukai, dan budaya makan
Identifikasi faktor terkait obat dan
prosedur yang mungkin sebagai penyebab
mual.
Kolaborasi pemberian obat antiemetic
untuk mencegah mual.
Kontrol faktor lingkungan yang mungkin
memicu mual ( stimulasi suara atau
cahaya.
Kurangi dan hindari faktor personal yang
mungkin mencetus mual ( takut, cemas,
lelah ).
Identifikasi strategi yg berhasil mengatasi

Nyeri akut berhubungan dengan agens NOC :

cedera biologis ( peradangan ) ditandai

Pain Level,
dengan Ny. Y mengeluh nyeri seperti

Pain control,
rasa terbakar di dada
Kriteria Hasil :
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
( International Association for the Study
of Pain ); awitan yang tiba tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat

mual.
Promosikan istirahat dan tidur yang cukup
untuk mengurangi mual.
Makan porsi kecil tapi sering.
Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak.
Monitor kecukupan nutrisi dan kalori.

NIC :
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
penyebab
nyeri,
mampu
ketidaknyamanan
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
mengurangi
nyeri,
mencari
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berkurang dengan menggunakan Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
manajemen nyeri
masa lampau
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

16

diantisipasi atau diprediksi dan

berlangsung < 6 bulan.

nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

17

menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor
penerimaan
pasien
tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi

18

Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

1. EVALUASI
a. Diagnosa I :
S : Ny Y mengatakan mual muntah sudah hilang
O : tanda-tanda dehidrasi (-), konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, CRT <
2 detik, tanda- tanda vital normal
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intake dan output cairan.

b. Diagnosa II :
S : Ny Y mengatakan nyeri seperti rasa terbakar di dada sudah hilang
O : tanda vital dalam batas normal
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi

19