ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN

ADENOTONSILEKTOMI PADA PASIEN An. S DENGAN

ADENOTONSILITISDI RUANG IBS RSUD DR. LOEKMONO HADI
KUDUS
Nama perawat

: Ria Magdalena

Tanggal pengkajian

: 29 Februari 2016

Ruang

: IBS RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

A. Pengkajian Umum
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Nomor Rekam Medis
5. Ruang
6. Diagnosa Keperawatan
7. Tindakan Operasi
8. Jenis Anestesi
9. Kamar Operasi
10. Dokter Bedah
11. Ahli Anastesi
12. Perawat Anastesi
13. Scrub Nurse
14. Waktu

: An. S
: 14 Tahun
: Mijen, Demak
: 757600
: Anggrek 2
: Adenotonsilitis
: Adenotonsilektomi
: General Anestesi
: Ruang OK IV
: Dr. Afif, Sp.THT
: Dr. Noor, Sp.An
: Teguh, AMK
: Agus Setiyawan, AMK
: 29 Februari 2016

B. Pengkajian Pre Operasi

1. Data Subjektif
An. S mengeluh nyeri saat menelan. Dari hasil pengkajian nyeri
dengan PQRST didapatkan hasil P (nyeri saat menelan), Q (nyeri seperti
ditusuk tusuk), R (nyeri pada bagian leher dantidak menyebar), S (skala
nyeri 5), T (nyeri hilang timbul, kadang menetap). An. S mengatakan
merasa khawatir karena akan menjalani operasi dan klien tidak mengerti
tentang prosedur operasi, klien menanyakan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
2. Data Objektif
An. S terlihat cemas dan takut. Klien terlihat meringis kesakitan
dan memegangi daerah yang nyeri.
3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Seminggu yang lalu An. S mengatakan merasakan nyeri pada
bagian leher dan kesusahan untuk menelan dan disertai demam.
Keluhan tersebut terjadi setelah pasien minum es setelah pulang
sekolah. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Dr. Loekmono Hadi
Kudus pada tanggal 27 Februari kemudian didiagnosa adenotonsilitis
dengan pembesaran tonsil T3 pada sisi kanan dan kiri. Kemudian klien
di rawat inap di ruang Anggrek 2 dan hari ini akan dilakukan tindaakn
pembedahan adenotonsilektomi.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
An S mengatakan sudah lama mengalami tonsillitis dan sering
kambuh apabila minum es, namun tidak segera diobati hingga menjadi
tambah parah. Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga An S tidak ada yang mengalami hipertensi,
diabetes mellitus maupun penyakit menular lainnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis (baik)
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
: 110/70 mmHg
2) Heart rate
: 80 kali/menit
3) Respiratory rate
: 20 kali/menit
4) Suhu
: 36,4oC
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan
di kepala, tidak ada laserasi di kepala, rambut kusam; lurus;
tipis;sedikit botak
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
3) Mata
Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret pada mata.
4) Hidung
Rongga hidung bersih,, tidak terdapat nafas cuping hidung.
5) Telinga

Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih tidak
ada secret, tulang rawan belum terbentuk sempurna.
6) Mulut
Mukosa mulut tidak kering, terdapat peradangan pada kedua
tonsilnya (tonsil palatina membesar diameter 2 cm), tidak ada
stomatitis, tidak tampak tanda-tanda sianosis
7) Dada
a) Paru
Inspeksi

: napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat

inspirasi maupun ekspirasi simetris, RR 20 x/mnt

Palpasi

: tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien

Perkusi

: terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru

Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun

wheezing
b) Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak pada intercosta keIV-V, pada

mid clavicula
Palpasi

: ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5

Perkusi

: letak jantung dalam batas normal bersuara redup

Auskultasi : terdengan suara jantung S1 dan S2

8) Abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar, tidak ada distensi

Auskultasi

: suara gerakan peristaltic 4x/menit,

Palpasi

: tidak ada pembesaran hati dan limpa

Perkusi

: suara timpani pada bagian abdomen

9) Ekstermitas
Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik,
tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill
kembali < 2detik

Bawah

: kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik,

tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill
kembali < 2detik
10) Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis kulit bersih
5. Data Penunjang
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai normal

14,9

g/dL

14 18

5,21
42

10^6/ ul
%

4,4 5,9
40 52

369

10^3/ul

150 400

Leukosit

10,6

10^3/ul

4,0 12

Netrofil

43,1

50 70

Limfosit

47,9

25 40

Monosit

5,7

28

Eosinophil

1,8

24

Basofil

0,5

01

MCH

28,6

pg

27 31

MCHC

35,5

g/dl

33 37

MCV

80,6

fl

79 99

RDW

12,4

10 15

MPV

10

fl

6,5 11

PDW

10,9

fl

10 15

Waktu Perdarahan

200

15

Waktu Pembekuan

530

26

Kimia Klinik
SGOT

14

u/L

0 50

SGPT

19

u/L

0 50

Imunologi
HbsAg
HIV

Negatif

Negatif

Non reaktif

Non reaktif

6. Premedikasi
Klien mendapatkan terapi Ceftriaxone 1x2 gr, Ketorolac 3x30 mg dan
Ranitidine 3x25 mg.

7. Daftar Masalah
No

Tanggal

Jam
29/02/16
08.00

29/02/16
08.15

Data
Fokus

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan
Nyeri kronis

Teratasi

TTD

DS :
P (nyeri saat menelan), Q
b.d agen injury
(nyeri seperti ditusuk tusuk),
R (nyeri pada bagian leher
biologi
dantidak menyebar), S (skala
nyeri 4), T (nyeri hilang
timbul, kadang menetap).
DO :
Klien terlihat sulit dalam
berbicara, terlihat hati-hati
ketika berbicara TD : 110/70
mmHg, dan N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, suhu : 36,40C.
DS
Klien kurang paham tentang
prosedur tindakan operasi.
Klien menanyakan tentang
tindakan yang akan dilakukan
DO
Klien terlihat cemas dan

Cemas b.d.
Kurang
Pengetahuan
Tentang
Tindakan
Pembedahan

ketakutan
TD : 110/ 70 mmHg
8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b.d agen injuri biologi.
b. Cemas b.d. Kurang pengetahuan tentang tindakan pembedahan
9. Intervensi Keperawatan
No

Tanggal
Jam

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

TTD

29/02/16

Nyeri kronik

Setelah dilakukan

08.00

b.d agen

asuhan dan

pengkajian nyeri

injuri biologi

tindakan

secara

keperawatan

komprehensif

diharapkan:
Klien mampu

menggunakan

mengontrol nyeri
Klien mampu
mampu
menggunakan
tehnik relaksasi

1. Lakukan

PQRST
2. Observasi reaksi

non verbal dari

ketidaknyamanan
3. Gunakan tehnik
komunikasi
terapeutik.
4. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas
dalam.

29/02/16

Cemas b.d.

Setelah dilakukan

1. Jelaskan semua

08.15

Kurang

tindakan

prosedur dan apa

Pengetahuan

keperawatan

yang dirasakan

Tentang

diharapkan

selama prosedur.

Tindakan

kecemasan klien

Pembedahan

teratasi dengan

untuk memberikan

kriteria hasil :

keamanan dan

Klien mampu

mengurangi takut

2. Temani pasien

mengungkapkan

3. Instruksikan pada

dan menunjukkan

pasien untuk

tehnik untuk

menggunakan

mengontol cemas

tehnik relaksasi

Vital sign dalam

4. Dorong pasien

batas normal

untuk

Postur tubuh,

mengungkapkan

ekspresi wajah,

perasaan,

bahasa tubuh dan

ketakutan, persepsi

tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

10. Implementasi Keperawatan

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan
Nyeri kronik

jam
29/02/16

b.d agen

08.00

injuri biologi

Implementasi
1. Mendampingi

Respon Klien
klien Klien terlihat tenang

dan bina hubungan dan komunikatif

saling percaya

ketika diberi
pertanyaan dan ketika
bercerita.

08.10

2. Mengkaji nyeri

P (nyeri saat

secara komprehensif

menelan), Q
(nyeri seperti ditusuk
tusuk),
R (nyeri pada bagian
leher
dantidak menyebar),
S (skala
nyeri 4), T (nyeri
hilang
timbul, kadang
menetap).

08.15

TD : 110/70 mmHg,
N : 80 x/menit,
3. Mengobservasi tanda RR : 20 x/menit
Suhu : 36,40C.
tanda vital.
Klien mampu
melakukan relaksasi
4. mengajarkan

teknik

relaksasi nafas dalam

nafas dalam seperti

yang diinstruksikan

TTD

08.20
Cemas

b.d. 29/02/16

Kurang

oleh perawat
1. Menjelelaskan

08.20

Klien mengatakan

semua prosedur dan paham tentang apa

Pengetahuan

apa yang dirasakan yang dijelaskan

Tentang

selama prosedur

Tindakan

08.25

2. Menemani

Pembedahan

untuk

Klien masih terlihat

klien

keamanan

dan

mengurangi takut
08.30

takut

memberikan

3. Menginstruksikan

Klien melakukan
teknik relaksasi
dengan baik

pada pasien untuk

menggunakan tehnik

karena belum pernah

relaksasi
08.35

Klien merasa takut

4. Dorong klien untuk

mengungkapkan

menjalani tindakan
operasi sebelumnya

perasaan, ketakutan,
persepsi
11. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa

Tanggal

Keperawatan
Nyeri kronik

Jam
29/02/16

b.d agen injuri

08.40

biologi

Evaluasi
S: klien menyatakan nyeri berkurang
-P: nyeri saat menelan
-Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-R: nyeri pada leher.
-S: skala nyeri 3
-T: nyeri hilang timbul, kadang menetap.
O:-Raut wajah nampak rileks
-Klien nampak tenang.
A: masalah belum teratasi.

Cemas

b.d.

29/02/16

P: lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan masih merasa takut

TTD

Kurang
Pengetahuan
Tentang

10.45

walaupun sudah dijelaskan tentang

prosedur operasi.
O : klien masih terlihat cemas
A : masalah belum teratasi

Tindakan
Pembedahan

P : lanjutkan intervensi

II. Asuhan Keperawatan Intra Operatif

1. Tanggal Operasi
: 29 Februari 2016
2. Waktu
: 08. 00 WIB
3. Posisi saat Operasi : Supinasi
4. Jumlah instrument
:
a. Sebelum operasi : 25
b. Sesudah operasi : 25
5. Jenis Anastesi
: General Anastesi
6. Intravena Terapi
: RL
7. Inhalasi
: Sevoflurane 40 cc, N2O 120lt/mnt, Recovol 100,
Recolax , ET 6,5
8. Induksi
:9. Balanca Cairan
:
a. Intake
: Infus RL : 500 cc
b. Output
: perdarahan : 150 cc
10. Penyulit Operasi
: tidak ada
11. Daftar Masalah
No
1

Tanggal
Jam
08.30

08.40

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

TTD

Teratasi
DS Resiko perubahan suhu
DO
tubuh hipotermi b. d
badan klien teraba sedikit
penggunaan obat anastesi
dingin, S : 360C.
dan pemajanan
lingkungan operasi.
Resiko kekurangan

DS DO
volume cairan b.d output
terjadi pengeluaran darah
yang berlebihan.
selama proses operasi,
cairan keluar 150 cc

12. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan penggunaan obat anastesi

dan pemajanan lingkungan operasi.

b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang
berlebih
13. Intervensi Keperawatan
No
1

Tanggal

Diagnosa

Tujuan

jam
Keperawatan
29/02/16 Resti hipotermi Setelah dilakukan
08.30

berhubungan

tindakan dan asuhan

dengan

keperawatan

penggunaan obat diharapkan:

a) Suhu tubuh dalam
anastesi
dan
rentang normal
pemajanan
b) Nadi dan RR
lingkungan
dalam rentang
operasi.
normal

Intervensi
1. Monitor suhu
tubuh
2. Monitor TD,
nadi, RR
3. Selimuti
pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
4. Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban

29/02/16 Resiko
08.35
kekurangan

Setelah dilakukan

1.

kulit
Ukur intake

tindakan dan asuhan

dan

volume cairan

keperawatan

dengan

berhubungan

diharapkan:
a) Mempertahankan

dengan otput
yang berlebih.

2.

output

akurat.
Monitor

urine output sesuai

masukan

dengan usia dan

cairan
Monitor

BB, BJ urine

3.

membrane

normal
b) Tidak ada tanda

mukosa dan

tanda dehidrasi,
turgor kulit baik,

4.

turgor kulit.
Monitor

TTD

membrane mukosa

tanda-tanda

lembab, tidak ada

rasa haus yang

5.

vital
Kolaborasi
pemberian

berlebihan.
c) Tekanan darah,

cairan

nadi, suhu tubuh

parenteral.

dalam batas
normal
14. Implementasi Keperawatan
Diagnosa

Tanggal

Keperawatan
Resti hipotermi

jam
29/02/16

berhubungan

08.30

Implementasi
1. Memonitor

Respon Klien
suhu Suhu tubuh klien

tubuh

dalam masih dalam

dengan

rentang normal

penggunaan obat

S : 36 C
2. Memonitor Tekanan

anastesi dan
pemajanan

08.35

Darah , Nadi, RR

lingkungan

TD : 120/90
S : 36C

operasi.

3. Menyelimuti pasien
untuk

mencegah

Nadi : 70x/menit
SpO2 : 98%

hilangnya
08.40

RR : 20x/menit

Klien
terpasang
kehangatan tubuh
4. Memonitor warna, selimut hangat
dan

kelembaban

kulit
Tidak ada sianosis,
Resiko

08.45
29/02/16

kekurangan

08.30

volume cairan
berhubungan

08.30

1. Mengukur

CTR < 2 detik

intake output sebanyak

dan output dengan 150cc

akurat.
2. Memonitor masukan

klien terpasang

TTD

dengan otput

cairan.
3. Memonitor

yang berlebih.

membrane

infus RL 60 tpm
Mukosa sedikit
mukosa

kering, turgor kulit

dan turgor kulit

baik, CTR < 2 detik
4. Memonitor
tandaTD : 120/90
tanda vital
S : 36C

08.35

RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 98%

15. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa

Tanggal

Evaluasi

Keperawatan
Jam
Resti
29/02/16

S:-

hipotermi

O : klien tidak mengalami hipotermi,

08.40

berhubungan

CTR < 2 detik

dengan

TD : 120/90

penggunaan

S : 36C

obat anastesi

RR : 20x/menit

dan

Nadi : 70x/menit

pemajanan

SpO2 : 98%

lingkungan

A : masalah belum teratasi

operasi.

P : pertahankan intervensi

Resiko

29/02/16

S:-

kekurangan

08.45

O : tidak terjadi kekurangan cairan pada

volume

klien, CTR < 2 detik, pasien terlihat tidak

cairan

terjadi sianosis, output yang keluar 150

berhubungan

cc.

dengan otput

TD : 120/90

yang

S : 36C

TTD

berlebih.

RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

III. Asuhan Keperawatan Post Operatif

1. Data Subjektif
Klien merasakan badannya lemas dan masih mengantuk setelah dilakukan
operasi.
2. Data Objektif
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E: 4 V: 5 M: 6
Bibir nampak kering
Tanda-tanda vital
: TD: 150/74mmHg, N: 98x/menit, RR: 22 x/menit,
S: 36,6 0C, SaO2 = 100%.
CRT
: < 2 detik
Perdarahan
: 150cc
Data lain
: Turgor kulit baik
3. Standart Score
Penilaian Aldert Score
No

Aldret score

1.

Warna kulit

2.

3.

Motorik

Pernapasan

4.
Sirkulasi
5.

Kesadaran

Kriteria
Merah/ normal
Pucat
Sianosis
Gerak 4 anggota gerak tubuh
Gerak 2 anggota gerak tubuh
Tidak ada gerak
Napas dalam, batuk dan
tangis kuat
Napas dangkal tidak adekuat
Napas apneu tidak adekuat
20 mmHg dari pre ops
20 mmHg dari pre ops
50 mmHg dari pre ops
Sadar penuh jika dipanggil
Bangun jika dipanggil
Unresponsive

nilai
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Pasien boleh kembali ke ruang dengan skor > 8

Pasien pada skor : 8
4. Daftar Masalah
No

Tanggal

1.

Jam
09.10

Data
Fokus

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan
Resti cedera jatuh

teratasi

DS : DO
b.d penurunan
Klien belum sadar penuh,

TTD

masih

dalam

pengaruh kesadaran, proses

anestesi general
Klien masih mengantuk
Aldert Score : 8
GCS : E: 4 V: 5 M: 6

pemindahan
pasien.

5. Diagnosa Keperawatan
a. Resti cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, proses
pemindahan pasien.
6. Intervensi Keperawatan
No

Tanggal

Diagnosa

1.

Jam
Keperawatan
29/02/16 Resti cedera :
09.10
jatuh

Tujuan
Setelah
dilakukan

berhubungan

tindakan dan

dengan

asuhan

penurunan

keperawatan

kesadaran, proses diharapkan:

Pasien terbebas
pemindahan
dari cedera.
pasien.

Intervensi

TTD

1. Pindahkan
pasien dengan
aman
2. Sediakan
lingkungan
yang aman
untuk pasien
3. Pasang side
rail tempat
tidur

7. Implementasi Keperawatan
Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

Resti cedera

29/02/16 1. Memindahkan

jatuh

09.10

klien Petugas

dengan aman

memindahkan

berhubungan

klien dengan aman

dengan

tanpa

penurunan
kesadaran,
proses

menimbulkan

2. Menyediakan
lingkungan yang aman
09.15

pemindahan

untuk klien
3. Memasang side

pasien.

cedera
Side rail terpasang

rail

tempat tidur
09.20

Side rail sudah

terpasang dengan
benar.

8. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa

Tanggal

Evaluasi

Keperawatan
Resti cedera :

Jam
29/02/16

S:-

jatuh

09.30

O : klien tidak mengalami cedera tambahan

berhubungan

di ruang operasi

dengan

A : masalah teratasi

penurunan

P : hentikan intervensi

kesadaran,
proses
pemindahan
pasien.

TTD

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN

ADENOTONSILEKTOMI PADA PASIEN An. S DENGAN
ADENOTONSILITIS DI RUANG IBS RSUD DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

Oleh :
Ria Magdalena
P.17420113026

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016