FORMULARIO IVE-IR-01

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

- Persona o Empresa Individual -

1.

LUGAR:

3.
3.1
3.2

DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

Razn Social y Nombre Comercial:
FINANCIERA DE OCCIDENTE, S.A.
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:
3.2.1 Cdigo de agencia o s
OFICINAS CENTRALES
01

4.
4.1

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Primer apellido:
Segundo apellido:
Escobar
Lpez
Primer nombre:
Segundo nombre:
Jorge
Mario
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):
4.3 Nacionalidad:
4.4 Otra nacionalidad:
guatemalteco
8/10/1967
Condicin migratoria:
Residente Temporal
Residente Permanente
(Cuando aplique)
Turista o visitante
Permiso de trabajo
Otra (especifique):
Gnero:
4.8 Estado Civil:
4.9 Profesin u oficio:
M
F
Casado
Tipo de identificacin:
4.10.1 Nmero:
4.10.2 Lugar de emisin:

4.2
4.6

4.7
4.10

GUATEMALA

DPI
4.11
4.15

1636 65141 1304

2. FECHA (dd/mm/aaaa):

Huehuetenango

Apellido de casada:
Otros nombres:

4.5 Lugar de nacimiento:

Cuilco, Huehue
Persona en trnsito
Permiso consular o similar

Ingeniero Agronomo

Cuilco

Nmero de identificacin tributaria (NIT):

4.12 Telfono (lnea fija):
4.13 Celular / Mvil:
772940-5
66461202
52990803
Direccin particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
15 calle A, 13-74, Residenciales Prados del Tabacal 2

5 Guatemala
4.16

12/22/20

4.14 Correo electrnico / e-

jescobarlo@ya

Villa Nueva

El solicitante acta en nombre propio:

SI

4.16.1 Si la respuesta anterior es negativa, proporcionar informacin de la persona en nombre de quien acta:
4.16.1.1 Nombre completo de la persona y/o razn social de la entidad:
Primer apellido:
Segundo apellido:
N.A.
N.A.
Primer nombre:
Segundo nombre:
N.A.
N.A.
Razn Social/Nombre Comercial:
4.16.1.2 Fecha de nacimiento, creacin o constitucin (dd/mm/aaaa):
N.A.
4.16.1.5 Tipo de identificacin:
4.16.1.5.1 Nmero:
N.A.

N.A.

Apellido de casada:
N.A.
Otros nombres:
N.A.
4.16.1.3 Pas de Constitucin/Nacionalidad:
N.A.
4.16.1.5.2 Lugar de emisin:
N.A.

4.16.1.6 Nmero de identificacin tributaria (NIT): (Cuando aplique)

4.16.1.7 Telfono (lnea fija):
N.A.
N.A.
4.17 El solicitante es Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
SI
PEP: Quien desempee o haya desempeado un cargo pblico relevante en Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, d
de partidos polticos nacionales o de otro pas.
4.18 Tiene parentesco con una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
SI
4.19

Es asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:

SI

*/ Si la respuesta es positiva, proporcionar informacin segn lo indicado en el Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP).

5.
5.1

5.2

REFERENCIAS DEL SOLICITANTE

Laborales: (nombre de los dos ltimos patronos)
Facultad de Agronoma USAC
Colegio de Ingenieros Agnomos
Personales: (nombres de dos personas que no sean familiares)
Ing. Giovanni Echeverra
Lic. Manolo Castillo

Telfono (lnea fija):

2418-9300
2504-2929
Telfono (lnea fija):

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FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

- Persona o Empresa Individual -

6.
6.1
6.2

INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

Relacin de dependencia (ir a numeral 6.2)
Negocio propio (ir a numeral 6.3)
Fuentes de ingreso:
Nombre de la empresa o institucin donde trabaja:
N.A.
6.2.2 Puesto que desempea:
6.2.1 Telfonos
N.A.
N.A.
6.2.3 Direccin completa de la empresa o institucin: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
N.A.
Zona:

Departamento:
Municipio:
N.A.
N.A.
N.A.
6.2.4 Actividad econmica en que la empresa o institucin se desarrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

N.A.

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FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

- Persona o Empresa Individual -

6.
6.3

-ContinuacinNombre del negocio del solicitante:

N.A.
6.3.1 Telfonos:
N.A.
6.3.3 Fecha de inicio de operaciones:
N.A.
6.3.5 Patente del negocio:
No.:

Folio:

N.A.

INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

6.3.2 Nmero de identificacin tributaria (NIT):

N.A.
6.3.4 Tipo u objeto del negocio:
N.A.

N.A.

Libro:

No. de Exp.:

N.A.

N.A.

6.3.6 Direccin completa del negocio: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
N.A.
Zona:

Departamento:
Municipio:
N.A.
N.A.
N.A.
6.3.7 Actividad econmica en que el negocio del solicitante se desarrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

N.A.
6.3.8 Pas de ubicacin de los principales proveedores y clientes:
Proveedores

Clientes

N.A.

N.A.

6.4

Otras fuentes o ingreso adicionales: (remesas, servicios profesionales, arrendamiento de inmuebles, docencia, -especificar-)
Servicios prestados a favor del Fideicomiso de Apoyo a la Planificacion Urbana

6.5

Ingresos mensuales aproximados del solicitante:

Rango (seleccionar uno)

6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:

Indicar moneda

Rango (seleccionar uno)

0.00 - 3,000.00

0.00 - 3,000.00

3,000.01 - 10,000.00

3,000.01 - 10,000.00

10,000.01 - 25,000.00

10,000.01 - 25,000.00

25,000.01 - 50,000.00

25,000.01 - 50,000.00

50,000.01 - en adelante

50,000.01 - en adelante

7.
DOCUMENTOS
QUE
SE la
DEBEN
ANEXAR
AL FORMULARIO
INICIO
RELACIONES
Cuando el espacio del formulario sea insuficiente,
srvase
incluir
informacin
en hojas
por separado,PARA
indicando
el DE
numeral
al que corresponde.
7.1
7.2 Anexar al presente formulario la siguiente documentacin:
7.2.1 Anexo A.I de productos y servicios.
7.2.2 Anexo A.II de otros firmantes, Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP) y Anexo A.IV de beneficiarios, cuando apliquen.
7.2.3 Fotocopia de los documentos de identificacin de los firmantes de la cuenta, producto o servicio.
7.2.4 En caso de ser extranjeros, una fotocopia de su documento de identificacin y del documento que acredite su condicin migratoria, cuando ap
de visitante, pase especial de viaje, etc.).
7.2.5 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o telfono u otro servicio similar, u otro documento similar, que registre la direccin de la residencia
solicitante (s).
7.2.6 En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del formulario de inscripcin en la SAT o carn.
8.
8.1

8.2

OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE

Me comprometo a informar de inmediato a la Persona Obligada cuando se produzca cambio en la informacin personal consignada en este formulario
un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. Para el efecto, por cambio significativo en el movimiento de fondos se entende
reportada aumente o disminuya con respecto al valor indicado inicialmente en los numerales 6.5 y 6.6.
Autorizo a la Persona Obligada a verificar la informacin proporcionada en este formulario.

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FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

- Persona o Empresa Individual -

Firma del solicitante

Firma y cdigo del empleado que asisti en

consignar la informacin del formulario

Firma y cdigo del empleado responsable de la

verificacin de la informacin

Firma y cdigo de quien auto

BASE LEGAL: Artculo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en A
118-2002, de la Presidencia de la Repblica y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.

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Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

na o Empresa Individual -

12/22/2014

OS DE LA PERSONA OBLIGADA
FINANCIERA DE OCCIDENTE, S.A.
3.2.1 Cdigo de agencia o sucursal:
01

S PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellido de casada:

4.5 Lugar de nacimiento:

Cuilco, Huehuetenango
Persona en trnsito
Permiso consular o similar

Ingeniero Agronomo
Guatemala

4.14 Correo electrnico / e-mail:

jescobarlo@yahoo.com

4, Residenciales Prados del Tabacal 2

Pas:

NO

Apellido de casada:
N.A.
Gnero:
M

4.16.1.4 Otra nacionalidad:

N.A.
Pas:

N.A.

4.16.1.8 Celular / Mvil:

N.A.
NO
Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, dirigentes
NO
NO

Celular / Mvil:

Celular / Mvil:
59780007
40743947
Hoja 5 de 8

Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

na o Empresa Individual -

Otras (ir a numeral 6.4)

N.A.
o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Pas:

N.A.

arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

N.A.

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Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

na o Empresa Individual -

-Continuacin-

N.A.

No. de Exp.:

N.A.

de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)

Pas:

N.A.

arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

Clientes
N.A.

del Fideicomiso de Apoyo a la Planificacion Urbana

6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:
Indicar moneda

N
ANEXAR
AL FORMULARIO
INICIO
RELACIONES
macin
en hojas
por separado,PARA
indicando
el DE
numeral
al que corresponde.

entificacin y del documento que acredite su condicin migratoria, cuando aplique (pasaporte, tarjeta
similar, u otro documento similar, que registre la direccin de la residencia reportada por el (o los)

LIGACIONES DEL SOLICITANTE

se produzca cambio en la informacin personal consignada en este formulario y cuando se produzca
el efecto, por cambio significativo en el movimiento de fondos se entender cuando la cantidad
nte en los numerales 6.5 y 6.6.

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Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

na o Empresa Individual -

Firma y cdigo de quien autoriza la operacin

eto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Nmero
nir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.

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