Professional Documents
Culture Documents
: 453585
: 14112016
: PI/III E
Data Umum
1.
Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tgl. MRS
2.
: Ny.I
: 23
: Perempuan
: ibu rumah
tangga
: palangga
: 12/11/2016
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Agama
Gol. Darah
Suku
Sumber Info.
: M/BM/J/D
: SMA
: Islam
:0
: Makassar
:Klien dan Keluarga
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. N
Pendidikan terakhir : SD
Hub. Dgn klien : ibu klien
Alamat
: Palangga
Umur
: 40Tahun
Pekerjaan
:IRT
Alasan MRS
: Klien mengatakan batuk + muntah darah , sejak 2 hari yang lalu , karna
B.Riwayat penyakit :
Provocative
: Klien merasa sesak napas setelah berbaring/invasi kuman mycobacterium
tubercolusis.
Quality
kadang-
2.
makanan.
3. Riwayat imunisasi
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
45
terhadap
bebas
23
40
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
X
: Meninggal
: Klien
G1
: Kakek dan nenek klien sudah meninggal karena lansia, tidak ada
riwayat
G2
menderita
penyakit TB.
G3
: Klien tinggal serumah bersama orang tua dam sodara klien
D. Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
1. Pola koping : Klien mengatakan bila ada masalah selalu menyelesaikannya dengan keluarga.
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien sangat berharap agar cepat sembuh.
3. Faktor stressor : Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya.
4. Konsep diri : Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan rendah diri dengan penyakitnya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya sehingga
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
diwajibkan berusaha.
E. Kebutuhan Dasar/Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Makanan
Sebelum masuk RS
: Klien makan 3x/hari, komposisi: nasi, lauk,
makan baik.
Setelah masuk RS
nafsu
porsi sedikit tapi
muntah
2.
3.
Minum
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
gelas/hari.
: Klien minum 6 gels/hari, klien minum banyak
atas
anjuran.
Tidur
Sebelum masuk RS
klien
4.
5.
tidur.
Setelah masuk RS
Eliminasi BAB
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
Eliminasi BAK
karena batuk.
6.
7.
F.
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
Aktivitas/latihan`
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
Personal Hygiene
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kelemahan
lelap
dan
tekan.
Mata/penglihatan
Bentuk mata simetris kiri kanan, posisi normal, sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, tidak
d.
e.
f.
napas.
Leher
Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Tidak adanya kekuatan
g.
h.
jantung.
Abdomen
Bentuk abdomen cekung, turgor kurang baik, gerakkan abdomen Nampak mengikuti gerakkan
napas, tidak terdapat masa dan nyeri tekan.
Ekstremitas atas dan bawah
Tampak infus terpasang pada lengan kanan, tidak ada nyeri tekan.
3. Pengkajian data focus
Sistem respirasi:
I
: Bentuk dada simetris kiri kanan
Frekuensi : 30x/i
P
: Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
P
: Sonor
A : Bunyi napas vascular, ronchi (+)
4. Pemeriksaan diagnostic
Radiologi hari minggu 14/11/16
- Foto Thorax
: Bronchopneumonia spesifik
- Teoritis bilateral
- COR aorta biasa
- Kedua diafrakma baik
5. Penatalaksanaan medic
IVFD RL 20 tpm
Inj. Aminophilin IV, Drips
Inj. Ranitidine IV/12 jam
Ambroxol 3 x 1
Molaneun 2x1
Vit k 2x1
i.
Klasifikasi Data
Data subjektif
a. Klien mengatakan batuk berlendir
b. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan makan sedikit
c. Klien mengatakan susah tidur karena batuk
2. Data objektif
a. Tampak keluar lendir saat batuk
b. Pernapasan 24 x/i
c. tampak porsi makan klien tidak dihabiskan
d. Klien tampak lemas
e. Tampak kongjutiva anemis
1.
Analisa Data
Masalah
No
Data
Kemungkinan Penyebab
Ds :
- Klienmengatakan batuk
mengeluarkan lendir
Mycobacterium tuberculosis
Do :
- Klien tampak batuk
mengeluarkan lendir
- Pernapasan 24x/i.
Keperawatan
Bersihan jalan napas
inefektif
Inhalasi droplet
Paru-paru
Reaksi imun menurun
Reaksi inflamasi
Limfosit spesifik TB
Penumpukan eksudat
Penyempitan lumen
Responden batuk
Ds :
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun dan
makan sedikit.
Do :
- Klien tampak lemah
- Klien
tampak
mual
muntah.
- Nampak porsi makan
klien tidak dihabiskan
Ds :
Mycrobacterium tubercolosis
Klien Mengatakan sulit
tidur akibat batuk
istirahat tidur
Reaksi inflamasi
Do :
Gangguan
pola