LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Disusun untuk memenuhi tugas dalam Stase Maternitas

Program Profesi Ners XXXII

Disusun oleh:
Ratu Irbath Khoirun Nisa
220112160087

PROGRAM PROFESI NERS XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu
masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6
minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi
sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).
Masa nifas adalah priode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat-alat
reproduksi tengah kembali ke kondisi normal (Barbara F. Weller,2005).
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat
serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
(Saifuddin,2002).
Jadi dapat disimpulkan bahwa masa nifas atau post partum adalah masa setelah kelahiran bayi
pervagina dan berakhir setelah alat-alat kandungan kembali seperti semula tanpa adanya
komplikasi.
B. Periode Nifas
1. Periode Immediate Postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat
banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan
teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan
suhu.
2. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan,
lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta
ibu dapat menyusui dengan baik.
3. Periode Late Postpartum (1 minggu-5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta
konseling KB.
C.

Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Periode post partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi
kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang disebut puerperium
atau trimester keempat kehamilan (Bobak, 2004).
a. Perubahan Fisik
1. Sistem reproduksi
Proses involusi
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini
dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Setelah bayi

dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi
keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas
implantasi plasenta. Pada hari pertama ibu nifas TFU kira-kira 1 jari di bawah pusat
(1cm). Pada hari ke-5 nifas uterus menjadi 1/3 jarak antara symphisis ke pusat. Dan hari
ke-10 fundus sukar diraba di atas symphisis. Tinggi fundus uteri menurun 1cm setiap hari,
secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) hingga akhirnya kembali seperti
sebelum hamil. Perubahan tinggi fundus uterus (TFU) pada masa nifas dapat dilihat pada
gambar dan tabel di bawah ini:
Tabel 1. Tinggi Fundus Uterus (TFU) pada Masa Nifas
Waktu
Pada akhir
persalinan
12 jam postpartum
3 hari postpartum
Hari ke-7
Hari ke-14
Hari ke-40

TFU

Bobot

Diameter

Serviks

Setinggi pusat

900 1000 gram

12,5 cm

Lembut/lunak

450 500 gram

7,5 cm

2 cm

200 gram
60 gram

5 cm
2,5 cm

1 cm
Menyempit

Sekitar 12-13cm di
atas symphisis atau
1cm di bawah
pusat/sepusat
3 cm di bawah pusat,
selanjutnya turun 1cm
per hari
5-6 cm dari pinggir
atas symphisis atau
pusat symphisis
Tidak teraba
Normal

Gambar 1. Tinggi Fundus Uterus (TFU) pada Masa Nifas

Adapun pengurangan dalam berat dan ukuran uterus merupakan tanda yang dapat diamati
pada proses involusi uterus, yaitu perubahan keseluruhan alat genitalia ke bentuk sebelum hamil, yang
meliputi reorganisasi dan pengeluaran desidua/endometrium dan eksfoliasi tempat perlekatan
plasenta.
Proses involusi dapat terjadi secara abnormal. Ciri-ciri involusi uterus yang abnormal di
antaranya:
-

tidak progresif dalam pengembalian ukuran uterus;

uterus teraba lunak dan kontraksi buruk;

sakit pada punggung atau nyeri pada pelvik yang konsisten;
perdarahan pervaginam abnormal seperti perdarahan segar;
lokia rubra (cairan sekret dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas) bervolume

banyak, persisten, dan berbau busuk.

Kontraksi
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi
uterus, mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. Salama 1-2 jam pertama
pasca partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Untuk
mempertahankan kontraksi uterus, suntikan oksitosin secara intravena atau intramuskuler

diberikan segera setelah plasenta lahir.

Tempat plasenta
Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vaskular dan trombus
menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur.
Pertumbuhan endometrium ke atas menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik dan
mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuha luka.
Regenerasi endometrum, selesai pada akhir minggu ketiga masa pasca partum, kecuali

pada bekas tempat plasenta.

Lochea
Rabas uterus yang keluar setelah bayi lahir, mula-mula berwarna merah, kemudian
menjadi merah tua atau merah coklat. Lochea rubra terutama mengandung darah dan
debris desidua dan debris trofoblastik. Aliran menyembur menjadi merah setelah 2-4 hari.
Lochea serosa terdiri dari darah lama, serum, leukosit dan denrus jaringan. Sekitar 10 hari
setelah bayi lahir, cairan berwarna kuning atau putih. Lochea alba mengandung leukosit,
desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri. Lochea alba bisa bertahan 2-6 minggu

setelah bayi lahir.

Serviks
Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan.18 jam pasca partum, serviks
memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula.
Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh selama beberapa

hari setelah ibu melahirkan.

Vagina dan perineum
Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum
hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu

keempat, walaupun tidak akan semenonjol pada wanita multipara.

2. Sistem endokrin
Hormon plasenta
Penurunan hormon human plasental lactogen, esterogen dankortisol, serta placental
enzyme insulinase membalik efekdiabetagenik kehamilan. Sehingga kadar gula darah
menurunsecara yang bermakna pada masa puerperium. Kadar esterogendan progesteron

menurun secara mencolok setelah plasentakeluar, penurunan kadar esterogen berkaitan

denganpembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstra selulerberlebih yang

terakumulasi selama masa hamil.

Hormon hipofisis
Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui
berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan
dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-stimulating hormone terbukti sama pada
wanita menyusui dan tidak menyusui di simpulkan ovarium tidak berespon terhadap

stimulasi FSH ketika kadar prolaktin meningkat (Bowes, 1991).

3. Abdomen
Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan,abdomenya akan menonjol dan
membuat wanita tersebut tampakseperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6 minggu untuk
dindingabdomen kembali ke keadaan sebelum hami.
4. Sistem urinarius
Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelahwanita melahirkan. Diperlukan
kira-kira dua smpai 8 minggu supayahipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis
ginjalkembali ke keadaan sebelum hamil (Cunningham, dkk ; 1993).
5. Sistem pencernaan
Nafsu makan
Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anestesia, dankeletihan, ibu merasa sangat

lapar
Mortilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cernamenetap selam waktu yang
singkat setelah bayi lahir.

Defekasi
Buang air besar secara spontan bias tertunda selama dua sampaitiga hari setelah ibu

melahirkan.
6. Payudara
Konsentrasi hormon yang menstimulasai perkembangan payudara selama wanita hamil
(esterogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, krotison, dan insulin)
menurun dengan cepatsetelah bayi lahir.
Ibu tidak menyusui
Kadar prolaktin akan menurun dengan cepat pada wanita yangtidak menyusui. Pada
jaringan payudara beberapa wanita, saatpalpasi dailakukan pada hari kedua dan ketiga.
Pada hari ketigaatau keempat pasca partum bisa terjadi pembengkakan. Payudarateregang

keras, nyeri bila ditekan, dan hangat jika di raba.

Ibu yang menyusui
Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairankekuningan, yakni
kolostrum. Setelah laktasi dimula, payudarateraba hangat dan keras ketika disentuh. Rasa
nyeri akan menetapselama sekitar 48 jam. Susu putih kebiruan dapat dikeluarkan

dariputing susu.
7. Sistem Perkemihan

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu
bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema,
seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.
8. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir.
Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi
tidak hilang seluruhnya.
b. Perubahan Psikologis
Adaptasi psikologis post partum menurut teori rubin dibagi dalam 3 periode yaitu sebagai
berikut ;
1. Periode Taking In

Berlangsung 1-2 hari setelah melahirkan

Ibu pasif terhadap lingkungan. Oleh karena itu, perlu menjaga komunikasi yang

baik.
Ibu menjadi sangat tergantung pada orang lain, mengharapkan segala sesuatru

kebutuhan dapat dipenuhi orang lain.

Perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan perubahan tubuhnya
Ibu mungkin akan bercerita tentang pengalamannya ketika melahirkan secara

berulang-ulang
Diperlukan lingkungan yang kondusif agar ibu dapat tidur dengan tenang untuk

memulihkan keadaan tubuhnya seperti sediakala.

Nafsu makan bertambah sehingga dibutuhkan peningkatan nutrisi, dan kurangnya
nafsu makan menandakan ketidaknormalan proses pemulihan

2. Periode Taking Hold

Berlangsung 3-10 hari setelah melahirkan

Pada fase ini ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya dalam merawat bayi
Ibu menjadi sangat sensitive, sehingga mudah tersinggung. Oleh karena itu, ibu

membutuhkan sekali dukungan dari orang-orang terdekat

Saat ini merupakan saat yang baik bagi ibu untuk menerima berbagai penyuluhan
dalam merawat diri dan bayinya. Dengan begitu ibu dapat menumbuhkan rasa

percaya dirinya.
Pada periode ini ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya,
misalkan buang air kecil atau buang air besar, mulai belajar untuk mengubah
posisi seperti duduk atau jalan, serta belajar tentang perawatan bagi diri dan

bayinya
3. Periode Letting Go
Berlangsung 10 hari setelah melahirkan.
Secara umum fase ini terjadi ketika ibu kembali ke rumah
Ibu menerima tanggung jawab sebagai ibu dan mulai menyesuaikan diri dengan
ketergantungan bayinya

Keinginan untuk merawat bayi meningkat

Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan dengan bayinya,
keadaan ini disebut baby blues

D. Perawatan Masa Nifas

a. Mobilisasi
Jelaskan bahwa latihan tertentu sangat membantu seperti :

Dengan tidur terlentang dengan lengan disamping, menarik otot perut selagi menarik
nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada : tahan satu hitungan sampai 5,

rileks dan ulangi 10 x.

Untuk memperkuat tonus otot vagina (latihan kegel).
Berdiri dengan tungkai dirapatkan kencangkan otot-otot, pantat dan pinggul dan tahan

sampai 5 hitungan kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali.

Mulai mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan setiap minggu naikkan 5 kali. Dan

pada 6 minggu setelah persalinan ibu harus mengerjakan sebanyak 30 kali.

b. Diet
Ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan kalori 500 tiap hari. Makanan harus diet
berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup. Pil besi harus
diminum minimal 40 hari pasca melahirkan. Minum sedikitnya 3 liter, minum zat besi,
minum kapsul vitamin A dengan dosis 200.000 unit.
c. Miksi
Hendaknya dapat dilakukan sendiri mungkin karena kandung kemih yang penuh dapat
menyebabkan perdarahan.
d. Defekasi
Buang air besar harus dapat dilakukan 3-4 hari pasca persalinan, bila tidak bisa maka diberi
obat peroral atau perektal atau klisma.
e. Perawatan Payudara

Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama puting susu

Menggunakan BH yang menyokong payudara

Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar puting
susu setiap kali selesai menyusui. Menyusui tetap dilakukan dari puting susu yang tidak
lecet.

Apabila lecet berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminum
dengan menggunakan sendok.

Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat minum parasetamol 1 tab setiap 4-6 jam.

Apabila payudara bengkok akibat pembendungan ASI, lakukan :

-

Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat selama 5 menit.
Urut payudara dari arah pangkal menuju puting atau menggunakan sisir untuk
mengurut arah Z pada menuju puting.

f.

Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga puting susu menjadi

lunak.
Susukan bayi setiap < 3 jam. Apabila tidak dapat menghisap seluruh ASI sisanya

dikeluarkan dengan tangan.

- Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.
Laktasi
ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna, memberi perlindungan
terhadap infeksi, selalu segar, bersih dan siap untuk diminum. Tanda ASI cukup :
Bayi kencing 6 kali dalam 24 jam.
Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan
Bayi tampak puas, sewaktu-waktu merasa lapar, bangun dan tidur cukup.
Bayi menyusui 10-11 kali dalam 24 jam.
Payudara ibu terasa lembut dan kosong setiap kali menyusui.
Ibu dapat merasakan geli karena aliran ASI.
Bayi bertambah berat badannya.
Tanda ASI tidak cukup :
Jarang disusui.
Bayi diberi makan lain.
Payudara tidak dikosongkan setiap kali habis menyusui.

g. Senggama
Secara fisik aman untuk mulai berhubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu
dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah
merah berhenti dan tidak merasakan ketidaknyamanan, aman untuk melakukan hubungan
suami istri kapan saja ibu siap.
h. Istirahat
Sarankan ibu untuk tidur siang atau tidur selagi bayi tidur. Kurang istirahat akan
mempengaruhi ibu dalam beberapa hal yaitu mengurangi jumlah ASI yang diproduksi,
memperlambat proses involusio dan memperbanyak jumlah perdarahan, menyebabkan
depresi dan ketidakmampuan merawat bayi sendiri.
i.

Pemeriksaan pasca persalinan, meliputi pemeriksaan umum, keadaan umum, payudara,

dinding perut, secret vagina, keadaan alat kandungan.

j.

Kebersihan
Anjurkan ibu membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air mulai depan kebelakang
yaitu dari vulva ke anus. Sarankan untuk mengganti pembalut minimal 2x sehari, sarankan
ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan alat
kelaminnya. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi sarankan untuk tidak
menyentuh luka tersebut.

k. KB
Idealnya pasangan harus menunggu 2 tahun lagi sebelum ibu hamil lagi. Pada umumnya
metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan. Sebelum menggunakan KB hal-hal

berikut sebaiknya dijelaskan yaitu bagaimana efektivitasnya, kelebihan / keuntungan, efek

samping, cara menggunakan metode itu, kapan mulai digunakan dan waktu kontrolnya.

E. Tanda Tanda Bahaya Post Partum

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dankontraksi rahim baik, dapat
dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasaldari perlukaan jalan lahir (Depkes RI, 2004).Tandatanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain :
1. Kulit perineum mulai melebar dan tegang.
2. Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3. Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekanpada mukosa vagina
F. Pemeriksaan penunjang
1. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )
2. Urine lengkap
G. Penatalaksanaan Medis
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
3. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan
payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang
senam nifas.
4. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU DENGAN POST PARTUM NORMAL
A. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Sakit perut, pendarahan, nyeri pada luka jaritan, takut bergerak.
2. Riwayat kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyertai.
3. Riwayat persalinan
a. Tempat persalinan
b. Normal/terdapat komplikasi
c. Keadaan bayi
d. Keadaan ibu
4. Riwayat nifas yang lalu
a. Pengeluaran ASI lancer atau tidak
b. BB bayi
c. Riwayat ber KB atau tidak
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Pemeriksaan TTV
2) Pengkajian tanda-tanda anemia
3) Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis
4) Pemeriksaan reflek
5) Kaji adanya varises
6) Kaji CVAT ( cortical vertebra area tenderness )
b. Payudara
1) Pengkajian daerah areola ( pecah, pendek, rata )
2) Kaji adanya abses
3) Kaji adanya nyeri tekan
4) Observasi adanya pembengkakanatau ASI terhenti
5) Kaji pengeluaran ASI
c. Abdomen atau uterus
1) Observasi posisi uterus atau tiggi fundus uteri
2) Kaji adnanya kontraksi uterus
3) Observasi ukuran kandung kemih
d. Vulva atau perineum
1) Observasi pengeluaran lokhea
2) Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomy
3) Kaji adanya pembengkakan
4) Kaji adnya luka
5) Kaji adanya hemoroid
6. Pemeriksaan psiko social
a. Respon + persepsi keluarga
b. Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi
7. Pemeriksaan penunjang
a. Darah lengkap : Hb, WBC, PLT

b. Elektrolit sesuai indikasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau
distensi efek-efek hormonal.
2. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman
sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara.
3. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan biokimia efek anastesi, profil darah
abnormal.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb,
prosedur infasive, pecah ketuban, malnutrisi.
5. Perubahan eliminasi urin berhubunagn dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema
jaringan, efek anastesi ditandai dengan distensi kantong kemih, perubahan-perubahan
jumlah/ frekuensi berkemih.
6. Risiko kekurangan volume cairan berhubunag dengan penurunan masukan atau
penggantian tidak adekuat, kehil;angan cairan berlebih ( muntah, hemoragik, peningkatan
pengeluaran urin).
7. Konstipasi behubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesterone, dehidrasi, nyeri
perineal ditandai dengan perubahan bising usus, veses kurang dari biasanya.
8. Defisiensi pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber-sumber.
C. INTERVENSI
NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
1 Nyeri
akut NOC:
NIC:
berhubungan dengan
1. Pain Level
Pain Mangement:
trauma
mekanis,
2. Pain Control
1. Lakukan pengkajian nyeri
edema
atau
3. Comfort level
secara komprehensif (PQRST)
pembesaran jaringan Kriteria Hasil:
2. Monitor vital sign
atau distensi efek-efek
1. Mampu mengontrol nyeri
3. Gunakan teknik komunikasi
hormonal.
(tahu
penyebab
terapeutik untuk mengetahui
nyeri,mampu menggunakan
pengalaman nyeri pasien
teknik non farmakologi
4. Pilih dan lakukan penanganan
untuk mengurangi nyeri,
nyeri
(Farmakologi
non
mencari bantuan)
farmakologi dan interpersonal)
2. Melaporakn bahwa nyeri Analgesic Administration
berkurang
dengan
1. Tentukan PQRST sebelum
menggunaka
manajemen
pemberian obat
nyeri
2. Tentukan pilihan analgesic
3. Mampu mengenali nyeri
tergantung tipe dan beratnya
(PQRST)
nyeri
4. Merasakan rasa nyaman
3. Evaluasi efektifitas analgesic
setalah nyeri berkurang
tanda dan gejala

Ketidakefektifan
NOC
pemberian
ASI
1. Breastfeding ineffective
berhubungan dengan
2. Bretahing pattern ineffective
tingkat pengetahuan,
3. Breasfeeding interrupted
pengalaman
Kriteria hasil:
sebelumnya, tingkat
1. Kementapan pemberian ASI:
dukungan,
Bayi: perlekatan bayi yang
karakteristik payudara.
sesuai pada dan proses
menghisap dari payudara ibu
untuk memperoleh nutrisi
selama 3 minggu pertama
pemberian ASI
2. Kemantapan
pemberian
ASI:IBU: kemantapan ibu
untuk membuat bayi melekat
dengan tepat dan menyusui
dari payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi selama 3
minggu pertama pemberian
ASI.
3. Pemeliharaan
pemberian
ASI:
keberlangsungan
pemberian
ASI
untuk
menyediakan nutrisi bagi
bayi/toddler
4. Penyapihan pemberian ASI:
Diskontinuitas
progresi
pemberian ASI
5. Pengetahuan pemberian ASI:
tigkat pemahaman yang
ditunjukan mengenai laktasi
dan pemberian makanan
bayi
melalui
proses
pemberian ASI.
6. Ibu mengenali isyarat lapar
dari bayi dengan segera
7. Ibu
mengindikasikan
kepuasan
terhadap
pemberian ASI
8. Ibu tidak mengalami nyeri
tekan pada putting
9. Mengenali
tanda-tanda
penurunan suplai ASI
Risiko
cedera NOC
berhubungan dengan 1. Risiko Kontrol
biokimia efek anastesi, Kriteria Hasil
profil darah abnormal
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan
factor risiko dari lingkungan
personal
4. Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury

NIC
Breastfeding Assistence
1. Evaluasi pola menghisap/
menelan bayi
2. Tentukan
keinginan
dan
motivasi ibu untuk mrnyusui
3. Kaji kemampuan bayi untuk
latch on dan menghisap secara
efektif
4. Pantau integritas kulit putting
ibu
5. Pantau berat badan dan pola
eliminasi bayi
Breast
examination
Lactation
suppression
1. Sediakan informasi tentang
laktasi dan teknik memompa
ASI (secara manual atau
dengan pompa elektrik) cara
mengumpulkan
dan
menyimpan ASI
2. Ajarkan
orang
tua
mempersiapkan, menyimpan,
menghangatkan
dan
kemungkinan
pemberian
tambahan susu formula
Lactation Counseling
1. Sediakan infromasi tentang
keuntungan dan kerugian
peberian ASI
2. Demonstrasikan
latihan
menghisap jika perlu
3. Diskusikan metode alternative
pemberian makan bayi

NIC
Manajemen lingkungan
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya
4. Memasang side rail tempat tidur

5. Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang ada
6. Mampu mengenali perubahan
status kesehatan

Risiko tinggi terhadap NOC

infeksi berhubungan
1.
dengan
trauma
2.
jaringan, penurunan
Hb, prosedur infasive,
3.
pecah
ketuban,
malnutrisi.

Immune Status
Knowledge:
control
Risk control

Infection

Gangguan eliminasi NOC

urie
berhubunagn
1. Urinary elimination
dengan efek hormonal,
2. Urinary continuence
trauma
mekanis, Kriteria hasil
edema jaringan, efek
1. Kandung kemih kosong
anastesi
ditandai
secara penuh
dengan
distensi
2. Tidak ada residu urine >100kantong
kemih,
200 cc
perubahan-perubahan
3. Intake cairan dalam rentang
jumlah/
frekuensi
normal
berkemih.
4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme bladder
6. Balance cairan seimbang

Risiko
kekurangan NOC:
volume
cairan
1. Fluid Balance
berhubunag
dengan
2. Hydration
penurunan masukan
3. Nutrisional Status: Food and
atau penggantian tidak
Fluid intake
adekuat, kehil;angan Kriteria Hasil :

5. Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih
6. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
7. Memindahkan
barang-barang
yang dapat membahayakan
8. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan dan penyebab penyakit.
NIC
Infection control (control infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai lat pelindung
4. Pertahankan
lingkungan
aseptic selama pemsangan alat
5. Monitor tanda gejala infeksi
sistemik dan local
6. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
7. Pertahankan teknik asepsis
pada pasien yang berisiko
8. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
NIC
Urinary retention care
1. Lakukan penilaian kemih yang
komprehensif berfokus pada
inkontinensia
(misalnya,
output urin, pola berkemih,
fungsi kognitif dan masalah
kencing raeksisten)
2. Merangsang reflex kandung
kemih
kemih
dengan
menerapkan dingin untuk
perut, membelai tinggi batin
atau air.
3. Sediakan waktu yang cukup
untuk pengosongan kandung
kemih (10 menit)
4. Memantau
asupan
dan
keluaran
5. Memantau tingka distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
NIC
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
2. Monitor
status
hidrasi
(kelembaban
membrane

cairan
berlebih
( muntah, hemoragik,
peningkatan
pengeluaran urin).

1. Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ, urine normal,
HT normal.
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan

Konstipasi
NOC
behubungan dengan
1. Bowel Elimination
penurunan tonus otot,
2. Hydration
efek
progesterone, Kriteria Hasil:
dehidrasi,
nyeri
1. Mempertahankan
bentuk
perineal
ditandai
feses lunak setiap 1-3 hari
dengan
perubahan
2. Bebas dari ketidaknyamanan
bising usus, veses
dan konstipasi
kurang dari biasanya.
3. Mengidentifikasi indicator
untuk mencegah konstipasi
4. Feses lunak dan berbentuk

Defisiensi
NOC
pengetahuan
1. Knowledge: disease process
(kebutuhan
belajar)
2. Konowledge:
health
mengenai perawatan
behavior
diri
dan
bayi Kriteria hasil:
berhubungan dengan
1. Pasien
dan
keluarga
kurang pemahaman,
menyatakan
pemahaman
salah interpretasi tidak
tentang penyakit kondisi,
tahu sumber-sumber.
prognosis, dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/ tim
kesehatan lainnya.

mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah
ortostatik)
jika
diperlukan
3. Monitor vital sign
4. Monitor
masukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
5. Monitor status nutrisi
Hypopolemia Management :
1. Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan.
2. Monitor BB
3. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
4. Monitor adanya tanda gagal
ginjal
NIC
Constipation/Impaction Management
1. Monitor tanda dan gejala
konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Monitor feses : frekuensi,
konsistensi dan volume
4. Identifikasi factor penyebab
dan knstribusi konstipasi
5. Dukung intake cairan
6. Kolaborasi pemberian laksatif
7. Pantau tanda-tanda dan gejala
konstipasi
8. Anjurkan
pasien/keluarga
mencatat
warna,
volume,
ferkuensi, dan konstipasi tinja
9. Ajarkan
pasien/
keluarga
tentang kerangka waktu untuk
resolusi sembelit
NIC
Teaching: Disease Process
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul dengan
cara tepat
3. Hindari jaminan yang kosong
4. Sediakan bagi keluarga atau
SO
informasi
tentang
kemajuan pasien dengn cara
yang tepat
5. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
6. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

DAFTAR PUSTAKA
Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Jakarta: EGC Kedokteran.
Bobak, dkk. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Doengoes M. E. 2001.Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
NANDA Edisi 9. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika.